DR RICARDO VARGAS BRIULETCLINICA ALEMANA P VARAS.UNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN PUERTO MONTT

HIPERTENSIÓN

• En este breve lapso de tiempo, pretendo humildemente entregarles algunos trucos sobre el tratamiento de la Hipertensión, dependiendo de donde estén trabajando, y con qué pacientes estén enfrentados.

• Este año cumplo cincuenta años de tratar hipertensos, desde los lejanos tiempos de la Reserpina, los Mercuriales y la Acetazolamida, hasta nuestros días, en que tenemos más de 100 medicamentos antihipertensivos, algunos muy buenos ….

• Pero en los consultorios externos, ¿ qué tenemos ?• Losartan. • Enalaprilo • Nifedipino de acción corta • Nitrendipino • Propanolol • Atenolol• Y MetilDopa • No es mucho, es lo que hay, y no es ninguna maravilla, pero vamos

a ver qué se puede hacer con esta cazuela…..• NORMALMENTE , TRATAMOS PRIMERO CON IECA O ARA 2

PeroPero• Porqué, Porqué …….Porqué ??????????:• Hay pacientes en los que el tratamiento inicial con IECA o ARA2, con o

sin diurético, funciona bien, y luego noooo…• Hay dos problemas con los tratamientos con IECAs o

ARA 2s, en la Hipertensión:• 1. Cuando se bloquea la unión Angiotensina 2 con los receptores AT1,

mediante los IECA o los ARA 2, se provoca un sistema de retroalimentación, que estimula la sobre producción de renina.

• Por ello, las dosis de IECA o ARA 2 son insuficientes o no funcionan• 2. Normalmente, ( se supone ) , la Angiotensina 1-10, se transforma

directamente en Angiotensina 2, por acción de la ECA 1. • Pero: la Angiotensina 1-10. puede transformarse en Angiotensina

1-9, al perder un aminoácido por acción de otra ECA, la ECA2, y luego transformarse DIRECTAMENTE EN ANGIOTENSINA 2….

• Desgracia peor que los parientes de Santiago que llegan sin aviso por dos semanas en el verano.

• VEAMOS ESTOS DOS PUNTOS PROBLEMATICOS :• CON UN SIMPATICO REPASITO DE FISIOPATOLOGIA

• 1. SISTEMA DE RETROALIMENTACION….

Efecto a largo plazo de enalapril (20 mg) en niveles plasmáticos de ECA y angiotensina II

Bloquea la ECA por meses pero se le dispara la Angiotensina 2!Por eso, pacientes que responden hoy a Enalaprilo después , no

responden

********0

20406080

100

*

0

10

20

30

Placebo 24 h 2 4 6

Plasma ECA(nmol/mL/min)

Plasma Ang II(pg/mL)

Hospital meses

Modificado Biollaz J et al. Cardiovasc Pharmacol. 1982;4:966-972.

angiotensinogeno

+Renina

Eca 1

Angiotensina 2

retroalimentacion

+++++ renina

El Aliskiren, al bloquear la unión de Renina con Angiotensinógen no está afecto al fenómeno de retroalimentación del sistema Renina Angiotensina

Angiotensina 1

2. OTRAS ANGIOTENSINAS QUE LLEGARON A COMPLICAR EL SISTEMA

ALISKIREN

ANGIOTENSINOGENO RENINA

ANGIOTENSINA 1

ANGIOTENSINA 1-9ECA 1

ANGIOTENSINA 2

ANGIOTENSINA 3

ANGIOTENSINA 4

ANGIOTENSINA 3-7

ANGIOTENSINA 1-7DESASPANGIOTENSINA 1

ECA 2

PEPTIDOS INACTIVOS

APARATOYUXTAGLOM

ANGIOTENSINA 1-5

ANGIOTENSINA 1-12

++

2. ANGIOTENSINAS 1-9 Y 1-12

AGARRATE CATALINA QUE VAMOS A GALOPIEAR…..!!

Y PARA MAS REMATE, AHORA TENEMOS DESDE HACE POCO Y PARA MAS REMATE, AHORA TENEMOS DESDE HACE POCO OTRA INVITADA AL BAILE: LA ANGIOTENSINA 1-12OTRA INVITADA AL BAILE: LA ANGIOTENSINA 1-12

LA Ang 1-12 es formada DIRECTAMENTE por clivajedel Angiotensinógeno y forma por una ECA 2, Angiotensina 1-7, la que Actúa sobre un receptor AT1-7.La angio 1-7 atenúa el efecto Pro inflamatorio y fibróticoDel receptor AT-1, Inhibiendo las MAP kinasas,Inhibierndo los COX – 2, Estimula las fosfatasasCelulares, y promueve Síntesis del Oxido Nitrico

! Una belleza !!!

ECA2

Como ven:Como ven:• Podemos tener a un Hipertenso :• 1. Por un problema del noble riñón, con retención hidrosalina • 2. Por entusiasmo del Sistema Nervioso Simpático, en formaq

directa en la arteria o estimulando el aparato yuxta glomerular• 3. Por Problemas en la producción de ON • 4. Por exceso de Aldosterona • 5. por cuadros de hipertensión secundaria • 6. por etc etc etc • Y POR EL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA • En el cual, si las cosas van bien, el riñón produce exceso de

renina por causa x, para no demorar mi intervención, esta se une al angiotensinógeno, produciendo Angiotensina 1-10, la cual es convertida a Angiotensina 2 por la ECA 1, y la angiotensina 2, se une al receptor AT1 del vaso para provocar vasoconstricción, estimulación de Aldosterona, etc…. Etc… etc…

• Vamos bien, como dijo el bienamado Bielsa…

Como vemos, la cascada Renina Angiotensina es mucho Como vemos, la cascada Renina Angiotensina es mucho pero muy requete muchisísimo más compleja de lo que se pero muy requete muchisísimo más compleja de lo que se

pensabapensaba

• Se inicia la cascada con la producción de Pro-Renina, ( que es inactiva), y es 2 a 5 veces más abundante que la renina activa. La Pro-Renina es producida por dos vías, una regulada y almacenada en gránulos secretarios en el aparato yuxtaglomerular, y la otra constitutiva en la que la Pro Renina es inmediatamente secretada al plasma.

• La Pro renina es convertida a Renina mediante la remoción de 434 aminoácidos y su producción responde a estímulos nerviosos, hemodinámicos y hormonales, ya que aumenta hasta 10 veces en el embarazo y bajo influencia de hormonas con la LH y la FSH.

• La Renina es una proteína glicosilada de 40 MDalton, que es primordialmente producida en el riñón, pero también es formada en forma constitutiva en el Corazón y arterias.

• Los efectos benéficos de los IECA o ARA2 en la remodelación post infarto y en la ICC se han atribuído a su bloqueo de la cascada de la renina-angiotensina

Angiotensinógeno y Angiotensinas 1Angiotensinógeno y Angiotensinas 1• El Angiotensinógeno es una compleja proteína de gran tamaño,

producida esencialmente en el hígado, de 452 aminoácidos, y que es clivado por la Renina activa, transformándose en la Angiotensina 1-10, que está constituída por sólo 10 aminoácidos..

• Porqué el organismo se toma la molestia de sintetizar una compleja proteína de 452 aminoácidos, para utilizar sólo 10 de ellos

• ¿ PORQUÉ? ¿ PORQUÉ ? • Además: LA ANGIOTENSINA 1-10 NO ESTÁ SOLA EN ESTE

VALLE DE LÁGRIMAS:• PUEDE TRANSFORMARSE EN ANGIOTENSINA 1-9

( PERDIENDO 1 AMINOÁCIDO ), EN ANGIOTENSINA 1-7 (PERDIENDO 3 AMINOÁCIDOS; ) EN ANGIOTENSINA 1-5, ( PERDIENDO 5 AMINOÁCIDOS , O EN DES ASP ANGIOTENSINA 1, PERDIENDO UN ATOMO DE H Y UN AMINOACIDO. (ASPARTIL)¿ PARA QUÉ? , ¿ PARA QUÉ ?

ALISKIREN¡ CO

MP

LE

JO E

L S

IST

EM

ITA

ES

TE

…

…

¿Qué hacen las angiotensinas 1X?¿Qué hacen las angiotensinas 1X?• ANGIOTENSINA 1-9: ES UNA VIA DE FORMACION DE

ANGIOTENSINA 2, SORTEANDO LA ECA 1, PERO ES PROCESADA POR LA ECA2. ACTUA MAS A NIVEL DE CORAZÓN, VASOS Y CEREBRO. PUEDE FORMAR ANGIOTENSINA 7 ADEMAS DE LA ANGIOTENSINA 2.

• DESASPARTIL-ANGIOTENSINA : ES DEGRADADA POR LA ECA, Y TIENE UN EFECTO MODERADOR DE LA HIPERTROFIA CARDIACA.

• ANGIOTENSINA 1-7: PRODUCIDA A PARTIR DE LA ANGIOTENSINA I O II, POR ENDOPEPTIDASAS. ESTA ANGIOTENSINA ES BONACHONA, ES VASODILATADORA , EN ESPECIAL EN ARTERIOLAS AFERENTES, Y PRESERVA LA FUNCION ENDOTELIAL EN EL IAM, SI SE INYECTA POR VIA EV.

• ANGIOTENSINA 1-5. ES INTRA TISULAR, NO TIENE FUNCION CONOCIDA EN LA HIPERTENSION, NO SE ENCUENTRA EN EL PLASMA, Y PARECE TENER EFECTO EN PROCESOS DE APRENDIZAJE Y MEMORIA A NIVEL NEURONAL

ENZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINAENZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA • LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA, ES UN POLIPEPTIDO

TRANSMEMBRANAL, Y SU ACCION ES LA DE CONVERTIR LA ANGIOTENSINA 1, ( INACTIVA), EN LA ANGIOTENSINA 2, Y AL MISMO TIEMPO, DEGRADAR EL POLIPEPTIDO VASODILATADOR BRADICININA.

• SE ENCUENTRA EN EL ENDOTELIO, EPITELIOS, MONONUCLEARES , ORINA, LIQUIDO AMNIOTICO Y LCR

• ES MUCHO MAS ABUNDANTE EN EL NIÑO Y SU CUANTIA VA DECRECIENDO CON LA EDAD, SE IGNORA PORQUÉ. TIENE GRAN POLIMORFISMO LO QUE HA IMPEDIDO DESRROLLAR ANTAGONISTAS ESPECIFICOS

• EXISTEN DOS FORMAS DE ECA: • UNA DE ALTO PESO MOLECULAR, (180 KD), ECA 1,

• Y OTRA DE BAJO PESO MOLECULAR, ( 90 KD). ECA 2

• NO SE CONOCE LA SINTESIS DE ECA.

• LA GRACIA DE LA ECA 2, PRESENTE EN RIÑON CORAZON Y TESTICULOS ES QUE PUEDE FORMAR ANGIOTENSINA 2, VIA ANGIOTENSINA 1-9, SIN SER BLOQUEADA POR LOS IECA, POR ELLO HAY PACIENTES QUE NO RESPONDEN A LOS IECAS

ANGIOTENSINA 2. ANGIOTENSINA 2. • CONVERTIDA POR LA ACCION DE LA ECA 1, DESDE LA

ANGIOTENSINA 1, TIENE VARIOS ROLES EN LA HIPERTENSION :

• 1. PROVOCAR VASOCONSTRICCIÓN ARTERIAL AL ACTUAR EN LOS RECEPTORES AT1,

• 2. PROVOCA AUMENTO DE LA SECRECIÓN DE ALDOSTERONA, PRODUCIENDO ASÍ RETENCIÓN DE SODIO Y AGUA Y AUMENTO DEL VOLUMEN CIRCULANTE.

• 3. PROVOCA UN AUMENTO EN LA LIBERACION DE NORADRENALINA POR ACCION DIRECTA SOBRE LAS NEURONAS SIMPATICAS POST GANGLIONARES

• 4. PROVOCA UNA CONTRACCION DE LAS CELULAS MESANGIALES RENALES, DISMINUYENDO LA VELOCIDAD DE FILTRACION

• 5. Y ADEMAS, AUMENTA LA SECRECION DE VASOPRESINA EN EL ENDOTELIO Y LA INGESTA DE AGUA PROVOCANDO SED¡ ES MAS PELIGROSA QUE UNA SUEGRA ENOJADA ! !

ANGIOTENSINOGENO

RENINA +

ANGIOTENSINA

ANGIOTENSINA 1-10

ANGIOTENSINA 2ANGIOTENSINA 1-9

AT-1

BETA

Na

FNA

ON

ALISKIREN

ECA 2

ECA 1

IECAS

ARA2

NEBIVOLOL

DIURETICOS

HIPOT. ACCION CENTRAL

BETA BLOQ

DILAT. DIRECTOS

ESPIRONOLACTONA

ANGIOTENSINOGENO

RENINA

ANGIOTENSINA 1

ANGIOTENSINA 2

ANGIOT 1-9

+

¿ Y qué hacemos ?¿ Y qué hacemos ?• 1. Contra la vil Angiotensina 1-9, no hay nada que hacer, no hay

bloqueadores de su ECA-2, o sea, sólo cambiar de droga, si suponemos que este es el problema .

• 2. Contra la retroalimentación que sobreproduce la renina, SÍ PODEMOS HACER…., ( con ciertas drogas )

• ( Pero No en los consultorios )…• El Aliskiren, ( Rasilez), que bloquea la unión de la Renina con el

Angiotensinógeno, y que no está influenciado por la retroalimentación de Angiotensina 2 a Renina .

• Es una excelente droga, sin efectos secundarios, salvo el precio que nos impide recetarlo en los consultorios .

• !!! EN UN ENSAYO RECIENTE, DISMINUYÓ UN 48% LA ALBUMINURIA EN PACIENTES DIABETICOS !!!!!!!

• ADEMAS: AL DEJAR LIBRE EL ANGIOTENSINOGENO, EL ALISKIREN PROMUEVE LA PRODUCCION DE LA ANGIOTENSINA 1-12 Y POR

ELLO, LA ANGIOTENSINA 1-7…. • Y ADEMAS: COMO LA ANGIOTENSINA 1-7 PROMUEVE LA

EXCRECION DE OXIDO NITRICO LA combinacion aliskiren Nebilet es muy pero muy buena …..

• Si no tenemos Aliskiren, qué podemos hacer ….????

• Antes de los trucos, veremos qué hacer con los medicamentos que tenemos en los consultorios, y cuales podemos emplear .

• 1. Tenemos en este momento :• A. Losartan. La primera droga en el mercado ARA 2. Es una Pro-

Droga, debe metabolizarse en el hígado, es ,de acción ultra corta por ello, DEBE indicarse 2 veces al día

• B. Enalaprilo. IECA Pro Droga, de acción ultra corta, indicada 2 veces al día, a veces en dosis increíbles cuando no se consigue acción adecuada como hipotensora. Induce con rapidez retroalimentación . Se convierte por hidrólisis en Enalaprilato, que es la Droga activa.

• Existe un Ester del Enalaprilo con Lisina, el Lisinoprilo, que no es pro droga, de acción larga, QUE PERMITE DARLA UNA VEZ AL DIA , Y PRODUCE POCA TOS.( ACERDIL O ACERDIL D…… )

• ¿PORQUÉ NO TENEMOS EN LOS CONSULTORIOS ACERDIL EN VEZ DE ENALAPRIL ?

• C. Atenolol. NO debiera usarse, salvo para inducir una exquisita impotencia en maridos enamorados de lo ajeno.

• D. Nifedipino de acción corta. Conocida su peor respuesta frente a placebo o medicamentos de acción larga por > mortalidad.

• NO debiera usarse ninguno de estos dos

• D. AMLODIPINO . Al fin una droga buena. Fuera del edema de tobillos, que puede minimizarse si se da en la noche, es bien tolerado, es útil en coronarios , y puede combinarse con IECAs o ARA2s, CON BETA BLOQUEADORES , Y DIURÉTICOS

• Actualmente, hay varias versiones de combinación de Amlodipino con Valsartan, ( ej: Ex Forge y otras copias ), o con Olmesartan.

• E. NITRENDIPINO. Su efecto es menor que el del Amlodipino.• Los efectos secundarios son los mismos, y es menos útil en casos de

coronarios • F. METILDOPA . Es LA DROGA a emplear en embarazadas con

Hipertensión, pero tiene efectos colaterales y es potencialmente hepatotóxica.

• F. DIURETICOS .• En los Consultorios existe solamente la Hidroclorotiazida, la

Furosemida y la Espironolactona. • NO DEBEN USARSE EN EMBARAZADAS • Debe preferirse la Hidroclorotiazida a la Furosemida por ser esta de

acción muy corta y eliminar Potasio y Magnesio.

• Paso a continuación a explicar en breves momentos porqué no debemos emplear Atenolol o Nifedipino de acción corta en el tratamiento de la Hipertensión…

• 1. Veremos resultados de estudios de comparación de Atenolol con placebo y otras drogas , y

• Después, veremos otros estudios que nos permiten emplear con tranquilidad los Bloqueadores de Calcio de acción prolongada, ( Amlodipino, Felodipino, y Nifedipino Oros ), en el tratamiento de hipertensos, ya que los malos resultados de estudios con Nifedipino de acción corta produjeron muchas incertidumbres en la seguridad de los bloqueadores como un tipo de droga en general..

Atenolol in hypertension: is it a wise choice?Bo Carlberg, Ola Samuelsson, Lars Hjalmar Lindholm

SummaryBackground Atenolol is one of the most widely used blockers clinically,

and has often been used as a reference drug in randomised controlled trials of hypertension. However, questions have been raised about atenolol as the best reference drug for comparisons with other antihypertensives. Thus, our aim was to systematically review the

effect of atenolol on cardiovascular morbidity and mortality in hypertensive patients. Methods Reports were identified through searches of The Cochrane Library, MEDLINE, relevant textbooks, and bypersonal communication with established researchers in hypertension. Randomised controlled trials thatassessed the effect of atenolol on cardiovascular morbidity or mortality in patients with primary hypertensionwere included.

Findings We identified four studies that compared atenolol with placebo or no treatment, and five that comparedatenolol with other antihypertensive drugs. Despite major differences in blood pressure lowering, there were no outcome differences between atenolol and placebo in the four studies, comprising 6825 patients, who were

followed up for a mean of 4·6 years on all-cause mortality (relative risk 1·01 [95% CI 0·89–1·15]), cardiovascularmortality (0·99 [0·83–1·18]), or myocardial infarction (0·99 [0·83–1·19]).

When atenolol was compared with other antihypertensives, there were no major differences

in blood pressure lowering between the treatment arms. Our meta-analysis showed a significantly higher mortality (1·13 [1·02–1·25]) with atenolol treatment than with other active treatment, in the five studies comprising 17 671 patients who were followed up for a mean of 4·6 years.

Moreover, cardiovascular mortality also tended to be higher with atenolol treatment than with other

antihypertensive treatment. Stroke was also more frequent with atenolol treatment.

Interpretation Our results cast doubts on atenolol as a suitable drug

for hypertensive patients. Moreover, they

challenge the use of atenolol as a reference drug in outcome trials in hypertension.

• About the ASCOT Study • ATENOLOL VS AMLODIPINO

• The antihypertensive arm of the multi-national, randomized, ASCOT study compared the ability of two different treatment regimens to reduce a composite endpoint of nonfatal myocardial infarction and fatal coronary heart disease in more than 19,000 hypertensive patients.

• Patients were randomized to receive either a treatment regimen of the beta blocker atenolol and the diuretic bendroflumethiazide or a treatment regimen of the calcium channel blocker amlodipine and the ACE inhibitor perindopril.

• The study’s steering committee stopped the study early after observing significant benefit in the

amlodipine plus perindopril arm.

Intention-to-treat

LIFE Study New-Onset Diabetes. Atenolol vs LosartanLIFE Study New-Onset Diabetes. Atenolol vs Losartan

Losartan

Atenolol

Pro

port

ion

of

pati

en

ts

wit

h fi

rst

even

t (%

)10

Adjusted risk reduction 25%, P=0·001Unadjusted risk reduction 25%, P=0·001

Study MonthDahlof B, et al. Lancet. 2002;359:995-1003.Presented by B Dahlof at the American College of Cardiology Scientific Sessions Late-Breaking Clinical Trials III, 2002.

www.hypertensiononline.org

0 6 12 18 24 36 42 48 54 60 6630

1

2

3

4

5

6

7

8

9

LIFE Study Primary Composite EndpointLIFE Study Primary Composite Endpoint

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66Losartan (n) 4605 4524 4460 4392 4312 4247 4189 4112 4047 3897 1889 901Atenolol (n) 4588 4494 4414 4349 4289 4205 4135 4066 3992 3821 1854 876Dahlof B, et al. Lancet. 2002;359:995-1003.Reprinted with permission from Elsevier Science.

www.hypertensiononline.org

Study Month

Pro

port

ion

of

pati

en

ts

wit

h fi

rst

even

t (%

)Intention-to-treat

Losartan

Atenolol

2

4

6

8

10

12

14

16

Adjusted risk reduction 13·0%, P=0·021Unadjusted risk reduction 14·6%, P=0·009

Intention-to-treat

LIFE Study Fatal and Non-Fatal StrokeLIFE Study Fatal and Non-Fatal Stroke

Losartan

Atenolol

Adjusted risk reduction 24·9%, P=0·001Unadjusted risk reduction 25·8%, P=0·0006

Study Month

Pro

port

ion

of

pati

en

ts

wit

h fi

rst

even

t (%

)

1

2

3

4

5

6

7

8

0 6 12 18 24 36 42 48 54 60 6630

Dahlof B, et al. Lancet. 2002;359:995-1003.Reprinted with permission from Elsevier Science.

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LIFE Study ConclusionsLIFE Study Conclusions• Losartan reduced the combined risk of cardiovascular

morbidity and mortality compared to atenolol with benefits not explained by blood pressure reduction

• Losartan reduced the rate of new-onset diabetes • Losartan was significantly better tolerated than atenolol• Among diabetics, losartan reduced cardiovascular

morbidity and mortality

• Y para aclarar el punto de los bloqueadores de Calcio, hay un excelente meta-análisis que aclara el punto …

• Veamos ….

Dahlof B, et al. Lancet. 2002;359:995-1003. Lindholm LH, et al. Lancet. 2002;359:1004-1010.

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Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" Bloqueadores del calcio. Un problema actual

Dr. Luis Carlos Núñez Díaz, Dr. Manuel D. Pérez Caballero, Dr. Andrés González Montero RESUMEN

El propósito de este trabajo fue revisar 3 artículos que de forma implícita condenaban el uso de los bloqueadores del calcio, los hacían responsables de un significativo aumento de la mortalidad cardiovascular. Se discutieron los artículos, se compararon con otros resultados de investigaciones realizadas en relación con estos fármacos y se demostró que lo encontrado con la nifedipina de acción corta no es aplicable a otros bloqueadores de los canales del calcio. Se concluyó con proposiciones de drogas, de este grupo farmacológico, más eficaces y seguras. Aquí los modelos a mostrar son amlodipino, y felodipino.

• Amlodipino tiene magnífica absorción oral, con un efecto de primer paso menos intenso y lento, por lo que su biodisponibilidad es de un 60-85 %. Se une en un 98 % a las proteínas plasmáticas. Su alta fijación a las proteínas del plasma y su lento aclaramiento renal explican su larga semivida de eliminación. Su efecto vasodilatador es lento y progresivo, con un pico máximo a las 6-10 h, lo que se corresponde con el ritmo circadiano de la TA.15-17

• Felodipino tiene una absorción oral del 100 % y su liberación se retrasa hasta 12 h, no obstante alcanza concentraciones plasmáticas máximas a las 5 h. Aunque su biodisponibilidad no es tan alta (15 %), tiene una gran unión a las proteínas del plasma (99 %), sin que ello signifique reacción de desplazamiento de otros fármacos. Tiene marcada vasoselectividad, adosándose a las membranas de las células diana, por lo que su efectividad no guarda relación con el volumen de distribución o su concentración plasmática. Posee además efecto natriurético, lo que confiere carácter nefroprotector.

¿ Y qué hacemos entonces ? ¿ Y qué hacemos entonces ? • EN CONSULTORIOS , si tenemos que recetar lo que hay :• 1. Emplear Enalaprilo o Losartan, en dosis múltiples de dos o incluso

tres veces al día, si el paciente entiende porqué…• 2. En caso de tos con Enalaprilo, cambiar a Losartan, 2 dosis diarias.• 3. Agregar Hidroclorotiazida en dosis baja, si no hay repuesta

adecuada, o cuando se observa que la droga ya no responde por retroalimentación, con o sin Espironolactona

• 4. Si aún no hay respuesta, es muy útil agregar Amlodipino, en los consultorios que lo tienen, o por último Nitrendipino.

• 5. Si aún no hay respuesta, pueden intentar con MetilDopa o con Propanolol, que en todo caso, es muchísimo más seguro que el Atenolol, pero requiere de dosis múltiples por su acción corta y si son suertudos agregar Carvedilol

• PERO:• SI EL PACIENTE PUEDE INVERTIR ALGUNOS PESITOS EN SU

SALUD, RECOMIENDO QUE INDIQUEN LOS MEDICAMENTOS QUE NO SON DE CONSULTORIO.

Ahora, si podemos recetar Ahora, si podemos recetar • 1. Iniciar la terapia con un IECA o con un ARA 2, combinado o

no con diurético, en dosis baja. PERO :• LOS ARA 2 NO SON IGUALES.

• EJ: EL TELMISARTAN , NADA QUE VER CON EL LOSARTAN• El nivel de eficacia de un ARA2 depende de su grado de unión

al receptor AT1 de la arteria, ( binding). Y SU VIDA MEDIA• Mientras mayor sea el binding, menos receptor quedará libre, y

se produce menos retroalimentación. • El Candesartan, y el Telmisartan tienen un muy alto binding,

cerrcano al 100% • Los siguen el Olmesartan con 70%• Luego, está el Valsartan, con 60% y ifnalmente, el Losartan,

con un muy bajo binding de 10%.• Por ello, no se extrañen de que con Losartan la eficacia

hipotensora se pierde con el tiempo.• El Aliskiren está ajeno a esto, por lo que puede ser droga de

primera línea, con una dosis al día, con o sin diurético, en dosis de 150 0 300 mgrs diarios. Mayor dosis no mejora el efecto.

• Siempre conviene en tratamiento con ARAs 2, partir con una dosis intermedia: Ej:

• Tareg. ( Valsartan ), 160 mgrs y no 80 mgrs.• Atacand, (Candesartan), 8 o 16 mgrs, • Micardis (Telmisartan), 40 mgrs, • y Cardioplus (Olmesartan), 20 mgrs.• Si fuera necesario, pueden agregar diurético o

indicar ARA2 + diurético ( todos tienen droga + HCT ), o disminuir la dosis , según la respuesta inicial

• Pueden combinar el ARA 2 con un IECA, o con Aliskiren, si fuera necesario, o usar los combinados con Bloqueador de Calcio, como el Ex Forge, ( Valsartan y Amlodipino ) sobre todo en hipertensiones severas

• NO usar IECAs o ARAS2 en embarazadas, o en pacientes juveniles sin primero descartar estenosis de arterias renales bilaterales en estos últimos.

• ¿ y qué hacemos en casos con Hipertensión severa , ( ej: 210/120 mm Hg

en reposo ?• Estos pacientes son de Ligas Mayores. • Descartando con exámenes apropiados

complicaciones externas que produzcan esta Hipertensión tan elevada, veamos

qué hacer:

• CELIPROLOL . ( Selectol ). Estupendo betabloqueador , con mejor efecto metabólico que el Carvedilol , extraordinariamente bien tolerado. Reduce la resistencia a la insulina y el Colesterol . 200 mgrs/día

• no recuerdo pacientes que no lo hayan tolerado• METOPROLOL SUCCINATO ( Betaloc ZOK). 50 mgrs Muy

buen betabloqueador muy bien tolerado, no tiene los problemas del antiguo Metoprolol TARTRATO.

• Es muy ien tolerado también • ACEBUTOLOL (Grifobutol). 200 mgrs. Muy bueno para

arritmias, menos efectivo para la Hipertensión. EL MAS CARDIOSELECTIVO JUNTO AL BISOPROLOL

• Excelente en doncellas con taquicardias y PVM • Y el viejito PROPANOLOL, que viejito será, pero que

todavía nos saca de apuro muchas veces…. , para la Hipertensión, arritmias y Coronarias

• Aquí, el chaleco debe ser tejido a la medida del usuario…

• 1. Se debe considerar siempre terapia mixta, ya sea con IECAs y ARAs 2 con Bloqueadores de Calcio, Beta Bloqueadores , diuréticos, o con Aliskiren

• Ejemplo: Ex Forge 5/160, o 10/ 160 o 10/320 :

• ( 5, 0 10 mgrs de Amlodipino, combinado con 80, 160, 0 320 mgrs de Valsartan ).

• Es muy efectivo, darlo en la noche para evitar en lo posible el molesto edema de tobillos x Amlodipino.

• Y HABLANDO DE BETA BLOQUEADORES…….• 2. Considerar CIERTOS Beta Bloqueadores, ya que

no todos tienen la misma efectividad y tienen menos efectos secundarios y contraindicaciones, en pacientes con Hipertonía simpática

• El Betabloqueador más efectivo en hipertensos, severos mejor tolerado y que se puede indicar como monoterapia, es el Viskaldix.

• ( Pindolol con diurético , Clopamida ). Tiene un efecto ISA leve, que lo hace muy bien tolerado, es muy muy efectivo, y de acción larga.

• No eleva el Colesterol . (Desgraciadamente, no existe en el mercado nacional como Pindolol solo, sin diurético . ) Dosis: 1 o 1 ½ al día, o dividido en dos dosis . Por su potencia, empezar con ½ al día .

• Los otros Betabloqueadores que son útiles son • BISOPROLOL, ( Concor, como droga única, y ZIAC ,

con HCT). Es el de mayor cardioselectividad de todos los betabloqueadores

• Muy bien tolerado, en dosis de 2.5 a 10 mgrs, una vez al día

• CARVEDILOL. ( Dilatrend ) 6.25 a 25 mgrs. Tiene efecto doble por lo que es vasodilatador directo, pero no es bien tolerado si se emplea de partida en la dosis requerida para ser hipotensor,

• Por eso hay de 6,25 mgrs hasta 25 mgrs o más . Contraindicado en rinitis alérgica y asma, produce cansancio, sudoración y taquicardias luego de su ingestión. Lo sé porque a mí me pasó….Tiene efecto antioxidante más que la Vit E

• No lo empleo para Hipertensión, sí en insuficiencia cardíaca y coronaria

¿ Y creían que eran todos iguales ? . ¿Eh?¿ Y creían que eran todos iguales ? . ¿Eh?

EL CELIPROLOL ES LEJOS,

EL MEJOR BETABOQUEADOR en efectos metabólicos …..

Zavaroni et al. Prevalence of Hyperinsulinemia in Patients with high blood pressure. J. Intern. Med 1992;231: 235-40

Y LO MÁS NUEVO: EL Y LO MÁS NUEVO: EL NEBILET. (NEBIVOLOL)NEBILET. (NEBIVOLOL)• ES UN BETABLOQUEADOR DE EFECTO MUY ESPECIAL: • AUMENTA LA EXCRECIÓN DE OXIDO NITRICO EN EL ENDOTELIO,

ACTUANDO SOBRE LA OXIDO NITRICO SINTETASA, QUE TRANSFORMA LA L ARGININA EN OXIDO NITRICO

• ES UNA MEZCLA RAZEMICA DE ENANTIOMEROS SRRR NEBIVOLOL Y RSSS NEBIVOLOL, Y POR ELLO SE DIFERENCIA DE TODOS LOS DEMAS BETABLOQUEADORES, POR TENER

2 ACCIONES FARMACOLOGICAS !!!!!!!

• TIENE UNA ACCION VASODILATADORA DIRECTA DEBIDA A SU PROMOCION DE EXCRECIÓN DE OXIDO NITRICO, Y UNA PODEROSA SELECTIVIDAD B1, MAYOR QUE LA DE ATENOLOL, CELIPROLOL O CARVEDILOL. Dosis . 5 mgrs / día • SE PUEDE COMBINAR CON ARA2, IECA , BLOQUEADORES DE

CALCIO O CON ALISKIREN.• MUY MUY BIEN TOLERADO …

• Y volviendo a los bloqueadores de Calcio…• Si bien estuvieron casi en la lista negra como

Maradona o el pobre Dunga luego del mundial , eso fue por culpa de drogas que aumentaban el riesgo cardiovascular, como el Nifedipino de acción corta …

• Pero, poco a poco se fue demostrando que son útiles, ( LOS DE ACCIÓN LARGA ), y se combinan bien con IECAs, ARA2s, betabloqueadores, diuréticos , y en mi caso, con un Martini Seco en vodka….como aperitivo , tipo James Bond. ( El Vodka es antioxidante !!!!!)

• 1. El Amlodipino, ( NORVASC), ha ido entrando en los consultorios poco a poco como genérico o copia vil , y muchos pueden indicarlo, junto a IECAs o ARA2s. Les recomiendo darlo en la noche, partir con 5 mgrs, para minimizar el posible edema de tobillos, única molestia que nos traen los usuarios.

• 2.El Felodipino, ( SPLENDIL ), en 5 0 10 mgrs, tiene acción larga, igual que el Amlodipino, muy muy bien tolerado, muy pocos efectos secundarios, MUY POCºO EDEMA DE TOBILLOS , excelente para pacientes de tercera cuarta o quinta edad. $$$

• 3. El Nifedipino. Vilipendiado en su acción corta , sólo debe utilizarse como Adalat Oros , ( demasiado caro para muchos bolsillos ), pero no tiene el riesgo del Nifedipino corriente y es efectivo . $$$$$$

• El Verapamilo, ( ISOPTINA O CARDIOLEN), droga estupenda en muchos ambientes, está disponible en listados de medicamentos en Auges en Isapres, de elección en la angina variante o de Prinzmetal, Miocardiopatía Hipertrófica, y en pacientes con extrasistolías SVs frecuentes , pero recordar que es inotropo negativo, debe evitarse su uso con betabloqueadores , y su dosis para la Hipertensión bordea los 240 mgrs PARA ARRIBA Produce con cierta frecuencia estitiquez

• El Diltiazem, estupenda droga para la Cardiopatía coronaria, tiene efecto hipotensor y bradicardizante, y es inotropo negativo. Es caro, y se emplearía en casos especiales, evitando darlo junto a betabloqueadores .

• NO tenemos en Chile Bloqueadores de Calcio excelentes, como el Lecarnidipino, ( Lercadip en Argentina, antes Zanidip en Chile ) , que NO PRODUCE EDEMA, NO TIENE EFECTOS SECUNDARIOS , EXTRORDINARIA TOLERANCIA, pero hay que comprarlo en Argentina porque el laboratorio chileno no lo comercializó más, y

• El NICARDIPINO, ( Nicarel ) , y el NISOLDIPINO ( Nivas ) sin efectos secundarios, retirados del mercado chileno por baja venta.

• También existen en Argentina…..

• Ya examinamos los betabloqueadores, los ARA2 IECA, y bloqueadores de Calcio.

• Nos quedan los diuréticos , y otras yerbas. • 1. La venerable Hidroclorotiazida, (HCT),

acompaña a un sinnúmero de drogas hipotensoras en el mercado

• Funciona bien a dosis bajas, • 2.La Furosemida no debiera ser empleada

de primera línea como hipotensor, por sus características farmacológicas de tener acción muy corta y eliminar Potasio y Magnesio, pero sí en pacientes cardiópatas o renales

• 3. La Espironolactona, ( 50 mgrs) tampoco es de primera línea , pero debe ser recordada siempre que se esté empleado Furosemida por alguna causa y en cardiópatas con ICC, y muy muy lógicamente en Hipertensión por Hiperaldosteronismo primario o secundario.

• 4. Pero tenemos una excelente droga, la Indapamida, .. 2.5 mgrs ( INDAPRESS), que tiene efecto neutro sobre lípidos, es efectiva en hipertensión en dosis que no producen diuresis por disminuir la resistencia periférica, y tiene efecto antiarrítmico clase I y III . elimina muy poco Potasio o Magnesio y es muy bien tolerada, pudiendo darse con Bloq de Ca, beta Bloq o IECas o ARA2s.

• 5. Y RECORDAR LA METOLAZONA, (PAVEDAL ) , que es el UNICO diurético que funciona con riñones muy deteriorados cuando la Furosemida en dosis altas ya no tiene efecto, por lo que es de primera línea en pacientes con Insuficiencia renal.

• Esto se debe a que es el único diurético que bloquea la absorción de Na y K en el túbulo contorneado distal y proximal y además, en el asa ascendente de Henle, y por ello que actúa en riñones muy dañados que ya no responden a otros diuréticos.

• Cuando se emplea con Furosemnida su efecto puede ser muy muy intenso , por lo que hay que tener precaución en el dosaje

POTENCIALES EFECTOS DELETEREOS DE DIURÉTICOS: ALPOTENCIALES EFECTOS DELETEREOS DE DIURÉTICOS: ALDISMINUIR EL VOLUMEN PLASMATICO PUEDEN REDUCIR DISMINUIR EL VOLUMEN PLASMATICO PUEDEN REDUCIR

EL FLUJO PLASMATICO RENAL….EL FLUJO PLASMATICO RENAL….

Por ultimo , para casos especiales,Por ultimo , para casos especiales,medicamentos especiales medicamentos especiales

• 1. Diabéticos • Recordemos que el glomérulo del diabético se

daña por lo que se produce albuminuria, que es un indicador de daño en la función renal.

• Se ha demostrado que de los ARAs, el Valsartan en dosis alta, de 320 mgrs, protege al glomérulo, por lo que es útil en esos pacientes , aparentemente por un efecto que protege a los capilares fenestrados glomerulares

En diabéticos con retinopatíaEn diabéticos con retinopatía

• La ÚNICA droga que ha demostrado un efecto beneficioso en esta cruel patología, es el Candesartan, que en el estudio Direct de 309 centros con 5200 pacientes ( 2008), frenó la progresión de la retinopatía, e incluso produjo en algunos casos regresión de la misma

• Esto nos demuestra que algunos ARAs tienen efectos especiales en patologías especiales

EmbarazadasEmbarazadas• Hasta el 10% de embarazadas puede

presentar hipertensión gestacional.

• Cuando es necesario tratarla, se debe emplear Metil Dopa, y si no se consigue buen resultado, se puede emplear Amlodipino , Hidralazina, o Labetalol ( si lo consiguen) !!!!!!!!! .

• Saben para qué se usa el Labetalol ???

• NO emplear IECAs o ARAs en estos casos

Ahora les cuento del LabetalolAhora les cuento del Labetalol

• El Labetalol, (Trandate), es un Bloqueador alfa y beta por lo que tiene un efecto vasodilatador directo fuera del efecto bloqueador simpático.

• Es la única droga efectiva en el tratamiento del Carcinoide que produce crisis de flushing y crisis hipertensivas severas.

• Estudios en embarazadas han demostrado que no es perjudicial en estas pacientes .

• Termino para cumplir con el tiempo asignado, sólo recordando que en casos en los que las combinaciones de ARAs o IECA más diuréticos, con Betabloqueadores o Bloqueadores de Calcio, o con Aliskiren, no dan el resultado adecuado, se debe recurrir a drogas como la Hidralazina, el Minoxidil, el Cardura o el Catapresan, todos con efectos secundarios que los sitúan en tratamiento de tercera línea y con cierto riesgo. PERO…………………..

• ( RECUERDEN AL GLORIOSO VISKALDIX EN ESOS CASOS )

• No debemos olvidar tampoco, que una ayuda importante en el tratamiento de un hipertenso, y que es una terapia de primera línea, ya que debiéramos intentar con nuestros pacientes cambiarles su hábito de vida, con más ejercicio, menos sal, más potasio,

• Y además, relajarse con actividades que le liberen el stress, ( no recomiendo un carrete de fin de semana para eso…SALVO, QUE SEA CON LA PATRONA PROPIA ……………………), PERO SÍ, RECUERDEN QUE NUNCA VAN A TENER HIPERTENSION LOS CABALLEROS, QUE TENGAN UNA SEÑORA ACOMEDIDA ( que les aguante todo y sea carñosita ella, )COMO DECIMOS ALLA EN EL SUR…

BENDITOS SEAN AQUELLOS COMO ESTE CABALLERO ?? QUE BENDITOS SEAN AQUELLOS COMO ESTE CABALLERO ?? QUE SÍ CONSIGUIÓ UNA ESPOSA ACOMEDIDA. Por eso no es SÍ CONSIGUIÓ UNA ESPOSA ACOMEDIDA. Por eso no es

Hipertenso..Hipertenso..

• !!!! GRACIAS AMIGOS Y AMIGAS POR DISFRUTAR DE ESTE TEMA DE LA HIPERTENSION CON USTEDES….!!!!