Hipertensión arterial

Hipertensión Arterial

Constanza Molina del RíoDocente: Dr. Rurico Montalva

Clínica Integral del Adulto 2014Universidad de Chile


Definición

• Elevación anormal de la presión sanguínea arterial que es determinada por cuánta sangre bombea el corazón (gasto cardíaco) y por la resistencia a la circulación sanguínea en el sistema vascular.

• Es consecutiva ya sea a una rigidez o estrechez arterial, una elevada frecuencia cardiaca, un incremento en el volumen sanguíneo, contracciones cardiacas más poderosas o cualquier combinación de las anteriores.


Definición

• Presión sanguínea no es constante• Alcanza un máximo inmediatamente después de la contracción

ventricular (sístole) y un mínimo cuando se rellenan los ventrículos de sangre (diástole)

• Presión sanguínea sistólica sostenida ≥ 140 mm Hg y una presión sanguínea diastólica sostenida ≥ 90 mm Hg


Definición

• La PA tiene una relación muy estrecha, continua y graduada con el desarrollo de ECV, infarto agudo del miocardio (IAM), insuficiencia renal, enfermedad arterial periférica y todas las causas de muerte cardiovascular.

• La relación continua de presión arterial y riesgo cardiovascular aumenta progresivamente, de tal manera que el valor óptimo de presión arterial sería 115/75 mm Hg (Minsal)


Definición PAS PAD

Normal Menor a 120 Menor a 80

Pre-hipertensión 120-139 80-89

Grado 1 140-159 90-99

Grado 2 Mayor o igual a 160 Mayor o igual a 100

Clasificación basada en la medida de 2 o más lecturas de presión sanguínea medidas correctamente en cada una de 2 o más visitas médicas


Síntomas:

• Dolor occipital• Hormigueo de manos y pies• Mareo y confusión mental• Rubor facial• Alteración de la visión• Dolor torácico• Hematuria• Epistaxis• Palpitaciones cardiacas• Sensación de cansancio generalizado• Debilidad• Enfriamiento de las piernas• Zumbido de oídos


Clasificación

• Hipertensión esencial, primaria o idiopática• Hipertensión Secundaria• Hipertensión Lábil• Hipertensión Maligna


Hipertensión Esencial

• 90% aprox. De los casos de Hipertensión• No es posible determinar la causa de la elevación tensional• Se plantea que corresponde a una alteración poligénica multifactorial, siendo importante

la interacción entre sí de diversos genes y de estos con el medio ambiente• Se sugiere que estos genes incluyen aquellos que afectan distintos componentes del

sistema renina-angiotensina, sistema calicreina-cinninas y el sistema nervioso simpático.


Hipertensión Secundaria

• 10% aprox. De los casos de hipertensión• Se pueden identificar causas específicas de la hipertensión• Se estima que la causa más frecuente de hipertensión secundaria corresponde a

la enfermedad renal crónica (5%), luego la siguen la hipertensión renovascular, coartación de la aorta, Síndrome de Cushing, feocromocitoma, apnea del sueño.

• También puede ser causada por factores ambientales: nutrición, alcohol, consumo excesivo de sal, obesidad y actividad física reducida.


Fisiopatología

• La presión arterial es producto del gasto cardiaco y la resistencia vascular sistémica• Los factores determinantes de la HTA son factores que afectan al gasto cardíaco y a la fisiología y

estructura de las arteriolas• El aumento de la viscosidad de la sangre tiene efectos significativos sobre el trabajo necesario para

bombear una cantidad dada de sangre y puede dar lugar a un aumento persistente de la presión arterial.

• Las condiciones de maleabilidad de la pared de los vasos sanguíneos (componentes pulsátiles) afectan la velocidad del flujo sanguíneo, por lo que también tienen una potencial relevancia en lo que respecta a la regulación de la presión arterial


Fisiopatología

• La mayoría de los mecanismos asociados a la hipertensión secundaria son generalmente evidentes y se entienden bien. Sin embargo, aquellos relacionados con la hipertensión esencial (primaria) son mucho menos comprendidos. Lo que se sabe es que el gasto cardíaco se eleva a principio del curso natural de la enfermedad, con una resistencia periférica total normal. Con el tiempo, disminuye el gasto cardíaco hasta niveles normales, pero se incrementa la RPT. Tres teorías han sido propuestas para explicar este fenómeno


Fisiopatología

• La incapacidad de los riñones para excretar sodio• Un sistema renina-angiotensina hiperactivo que conlleva a

una vasoconstricción y la consecuente retención de sodio y agua. El aumento reflejo del volumen sanguíneo conduce a la hipertensión arterial.

• La hiperactividad del sistema nervioso simpático, dando lugar a niveles elevados de estrés.


Factor de riesgo y Epidemiología

• HTA es el principal factor de riesgo de las enfermedades cardiovasculares• La ECV es la principal causa de muerte en el mundo y en Chile es la 3ra causa de

invalidez.• Existe cada vez más evidencia de la importancia de la HTA como factor de riesgo

para enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular• Predispone a infarto al miocardio, angina de pecho, arritmia, insuficiencia

cardiaca y renal, retinopatías, entre otras.



• Factores predisponentes más importantes para HTA:• Edad• Raza• Hábitos (alcohol, tabaquismo, sedentarismo)• Factores alimentarios (obesidad)• Peso al nacer (bajo peso)• Uso de algunos fármacos (AINE, anovulatorios)• Ingesta de sal• Antecedentes genéticos• Género (masculino)



• Año 2000: número de personas con HTA a nivel mundial era de 972 millones• Se espera que aumente a 1.560 millones para el año 2025• Se encuentra con mayor frecuencia en países desarrollados• Menos de un 50% de los individuos con HTA diagnosticada están

correctamente controlados• Casi 1/3 de los pacientes toma siempre su medicación, otro 1/3 la toma a

veces, el último 1/3 no la toma nunca



• Estudios realizados a fines de la década de los 80 en la RM y en Concepción, mostraron cifras de prevalencia de HTA DE 18%

• Cifras más elevadas en poblados rurales• 1986 prevalencia de HTA era de 8.8 %• 1999 11%• 2003 25%• Aumento de un 90% en los últimos 5 años• ENS: Prevalencia de HTA de 33,4 %, mujer 30,8% y hombre 36,7%



• Prevalencia en personas mayores de 65 años: 74,6 hombres y 81.8 % mujeres• Sólo el 59,8% de los hipertensos conocía su diagnóstico, siendo

significativamente mayor el conocimiento en la mujer• 36% en tratamiento• Cifra de mujeres controladas fue mayor que en los hombres• Grado de desconocimiento sobre los factores de riesgo cardiovascular

encontrados en la población adulta chilena fue de 67%


Prevención

• Alimentación saludable. Limitar la cantidad de sodio (sal) y de alcohol que se consume. • Realizar actividades físicas. La actividad física que se realiza con regularidad puede disminuir la presión

arterial alta y el riesgo de que se presenten otros problemas de salud.• Mantener un peso saludable. Esto puede servir para controlar la presión arterial y para disminuir el

riesgo de presentar otros problemas de salud.• No fumar: El hábito de fumar puede causar daños en los vasos sanguíneos y aumentar el riesgo de tener

presión arterial alta. Además, puede empeorar los problemas de salud relacionados con la hipertensión.• Controlar el estrés y aprender a manejarlo: Aprender a controlar el estrés, relajarse y lidiar con los

problemas puede mejorar la salud emocional y física.


Tratamiento

• Objetivo es reducir al máximo las complicaciones cardiovasculares y renales

• Tiene 2 componentes reconocidos que siempre se deben cumplir: Tratamiento Farmacológico y Tratamiento No Farmacológico


Tratamiento No Farmacológico

• Estilo de vida saludable• Evitar el sobrepeso• Mantener una actividad física en forma regular: deportes, caminando, gimnasio, bicicleta,

etc.• Alimentación: disminución del sodio, aumento del consumo de potasio, reducción de las

calorías y grasas saturadas.• Eliminar consumo de cigarrillos• Disminuir ingesta de alcohol


Tratamiento Farmacológico

• Individuos con PA igual o superior a 160/100 mm Hg o con cifras inferiores a esas pero con órganos dañados deben recibir tratamiento farmacológico y consejo específico sobe el modo de vida para reducir su PA y el riesgo de ECV

• Individuos con PA inferior a 160/100 mm Hg o sin órganos dañados deben recibir tratamiento farmacológico en función del riesgo cardiovascular

Fármacos Utilizados


Diuréticos

• Disminuyen la resistencia vascular periférica y el volumen sanguíneo

Bloqueadores Beta

• Reducen la frecuencia y fuerza cardiaca contráctil

Bloqueadores Beta Cardioselectivos

• Realizan su acción bloqueando los receptores Beta 1 cardíacos, evitando los receptores Beta 2 de los bronquiolos

Inhibidores de la ECA

• Retardan el sistema renina-angiotensina


Bloqueadores de Canales de Ca

• Disminuyen la resistencia vascular periférica y enlentecen la frecuencia cardiaca y la fuerza de contracción cardiaca al actuar minimizando el influjo de Ca al tejido muscular liso y cardiaco

Bloqueadores Alfa

• Impiden la acción de la norepinefrina uniéndose a receptores arteriolares, conduciendo la vasodilatación

Vasodilatadores de acción directa

• Funcionan independientes al sistema nervioso autónomo relajando el músculo liso vascular

Antagonistas de Angiotensina II

• Previenen la vasoconstricción uniéndose en sitios de la musculatura lisa anterial, promoviendo la vasodilatación

Diuréticos Tiazídicos: Clorotiazida, Clortalidona, Hidroclorotiazida, Politiazida, Indapamida, Metolazona

Diuréticos del Asa: Bumetanida, Furosemida, Torsemida

Diurético Ahorrador de Potasio: Amilorida, Triamtereno

Bloqueadores del receptor de Aldosterona: Esplerenona, Espironolactona

Bloqueadores Beta: Atenolol, Betaxolol, Bisiprolol, Metoprolol, Nadolol, Propanolol, Timolol

Bloqueador beta Cardioselectivo: Acebutolol, Penbutolol, Pindolol

Bloqueadores Alfa y Beta Adrenérgico: Carvedilol, Labetalol

Inhibidores de la Enzima Convertidora De Angiotensina: Benazepril, Captopril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril, Moexipril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Trandolapril

Antagonistas de Angiotensina II: Candesartán, Eprosartán, Irbesartrán, Losartán, Olmesartrán, Telmisartán, Valsartán

Bloqueadores de Canales de Ca: Dihidropiridina, Amlodipino,, Felodipino, Israpidino, Nicardipino, Nifedipino, Nisoldipino

Bloqueadores Alfa 1: Doxazosina, Prazosina, Terazosina

Agonista Alfa 2 central y otras drogas de acción central: Clonidina, Metildopa, Reserpina, Guanfacina

Vasodilatadores Directos: Hidralazina, Minoxidil

Efectos Adversos


Diuréticos

• Hipotensión ortoestática, discrasia sanguínea, boca seca, reacción liquenoide

Bloqueadores Beta

• Hipotensión ortoestática, discrasia sanguínea, boca seca, alteraciones del gusto, reacción liquenoide

Inhibidores de la ECA

• Hipotensión ortoestática, falla renal, neutropenia, pérdida del gusto, boca seca, ulceración, angioedema


Bloqueadores de Canales de Ca

• Hipotensión ortoestática, falla renal, agrandamiento gingival, boca seca, alteración del gusto

Bloqueadores Alfa

• Hipotensión ortoestática, boca seca

Vasodilatadores de acción directa

• Hipotensión ortoestática, discrasia sanguínea, rubor facial, posible aumento del riesgo de sangramiento e infección gingival

Antagonistas de Angiotensina II

• Tos, temblores musculares, hipotensión ortoestática, boca seca, angioedema, sinusitis, pérdida del gusto


Pronóstico

• Depende del tiempo en que haya permanecido alta la PA, la severidad del caso en particular, y si se padece de otras condiciones como diabetes.

• Tratamiento farmacológico y no farmacológico adecuado → Favorable

• Mal control → Riesgo de ECV y renales


Atención Dental

• Una de las medidas más importantes es atender con un efectivo control del dolor• Los dentistas debieran registrar la PA de sus pacientes: pacientes que

desconocen que tienen HTA• Pacientes hipertensos: registrar PA antes de cada sesión• En especial durantes cirugías orales, tratamientos rehabilitadores complicaos

largos, colocación de implantes dentales, cirugías periodontales y antes de colocar anestesia.


Atención Dental

• Aquellos pacientes con presión arterial muy elevada no debieran recibir inyección de anestesia y la subsecuente atención dental invasiva

• Cuando se recibe un paciente al que se le detectan altos niveles de PA se le debe derivar para una evaluación médica y empezar un tratamiento antihipertensivo.

• El médico nos deberá indicar además la categoría en la que ha sido clasificado el paciente, la evolución de la enfermedad, los medicamentos empleados y el control de la hipertensión


Atención Dental

• Programación de citas: Se sugiere las primeras horas de la mañana• Pacientes con xerostomía: Flúor tópico, Pilocarpina, ingerir pequeños sorbos de agua varias

veces al día, masticar chicle sin azúcar• Hipotensión ortoestática: Enderezar el sillón dental lentamente y dejar al paciente sentado

de 30 a 60 segundos antes de solicitarle que se pare.• Evitar uso de antiinflamatorios no esteroidales por tiempo prolongado: al interactuar con la

mayoría de los antihipertensivos incrementan las cifras de presión arterial en hipertensos (reacción comienza a ocurrir luego de 2 a 3 semanas de uso)


Atención Dental

• Manejo de pacientes hipertensos: aplicar técnicas de relajación (sonidos, colores, olores, iluminación y la expresión de seguridad por parte del dentista)

• Otros pacientes requieren uso de ansiolíticos como óxido nitroso o sedantes orales (benzodiazepinas)


Atención Dental: Crisis Hipertensiva

• Síntomas: cefalea, cambios en el estado mental, retinopatías y fatiga• Valores típicamente encontrados en estos casos son 224/125 mm Hg y se debiese transferir

al paciente inmediatamente a un centro de urgencia• Manejo agudo por parte del odontólogo: Nifedipino de 10 a 20 mg sublingual, acción rápida

(10-15 min), duración de 3 a 6 horas, seguro.• Captopril de 25 a 50 mg, acción 30 min, duración de 12 horas (se da previamente molida)• Fracaso de Nifedipino y Captopril → Clonidina de 0,150 mg cada 6 horas con un máximo de

0,7 mg diarios.


Atención Dental

• Publicaciones hablan de un valor máximo para atender a un paciente de 180/110 mm Hg, pero podría ser un valor muy elevado para pacientes que hayan sufrido previamente daños orgánicos hipertensivos (IAM, ACV)

• Odontólogo prudente no debiera elegir atender a un paciente ASA III con valores de PA DE 175/105 mm Hg

• Prehipertensos e hipertensos etapa I: Tratamiento dental normal• Hipertensos etapa II: Sólo tratamiento no invasivo


Atención Dental: Uso de vasoconstrictores

• Muchos articulos concluyen que existirían muy pequeños cambios o no existirían con la administración de 2 o 3 tubos de anestesia con epinefrina

• El uso de vasoconstrictores en pacientes hipertensos no estaría contraindicado• La Asociación Americana del Corazón y la Asociación Dental Americana recomiendan emplear vasoconstrictores

adrenérgicos en pacientes con enfermedades cardiovasculares controladas en dosis máxima de 0,2 mg de epinefrina y 1,0 de levonordefrina

• Odontólogo debiera tratar de limitar la cantidad de epinefrina circulante limitando el número de tubos de anestesia a no más de 3 tubos

• Evitar inyección intravascular, intraligamentaria e intrapulpar• Evitar uso de hilos retractores embebidos en epinefrina


Atención Dental: Uso de vasoconstrictores

• Anestesiar máximo un cuadrante a la vez• Si se requiere anestesiar más cuadrantes entonces se deberán tomar los signos

vitales luego de haber terminado con el 1er cuadrante• Uso de anestésicos con vasoconstrictor: Disminución del dolor y ansiedad del

paciente• No existe un criterio único, el dentista debe decidir si los beneficios de

proceder con la atención sobrepasan los riesgos sistémicos

Bibliografía

Dr. Romo F., Dr. Walter D. Tópicos en odontología Integral. 1era Edición. Santiago 2011 Marzo.

Ministerio de Salud. Guía Clínica Hipertensión Arterial primaria o esencial en personas de 15 años y más. Santiago: Minsal, 2010

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