Hipertensión arterial sistólica aislada en personas de ...

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

MÁSTER EN GERONTOLOXÍA

ESPECIALIDAD: CLÍNICA

Curso académico 2014-2015

TRABAJO DE FIN DE MÁSTER

Hipertensión arterial sistólica aislada en

personas de edad avanzada: Revisión

sistemática sobre las recomendaciones para

su manejo terapéutico

Susana Naveiras Villasuso

16/01/2015

2 HSA, manejo terapéutico en personas de edad avanzada: Revisión sistemática


Tutor: Miguel Pérez Fontán


Índice

Índice .........................................................................................................5

Resumen ...................................................................................................6

Abstract .....................................................................................................7

1. Introducción ...........................................................................................8

2. Hipótesis y objetivos ............................................................................14

3. Metodología .........................................................................................15

4. Resultados y discusión ........................................................................17

4.1. Intervención no farmacológica .......................................................20

4.2. Intervención farmacológica ............................................................23

4.2.1. Monoterapia ............................................................................26

4.2.2. Combinaciones de fármacos ...................................................32

5. Conclusiones .......................................................................................44

6. Agradecimientos ..................................................................................45

7. Bibliografía ...........................................................................................46


Resumen Introducción: La hipertensión sistólica aislada (HSA) es la situación

clínica de la hipertensión (HTA) más frecuente en la población hipertensa

anciana, en la que la presión arterial sistólica (PAS) no se acompaña de

un incremento de la presión arterial diastólica (PAD), la cual permanece

en límites normales y óptimos. Se asocia con un incremento del riesgo y

de la mortalidad cardiovascular (CV).

Objetivos: revisar los criterios actuales de definición de la HSA en el

paciente anciano; analizar las recomendaciones actuales para el manejo

terapéutico de esta entidad; valorar los resultados de los diferentes

abordajes, farmacológicos y no farmacológicos, de tratamiento de la HSA

en el anciano, tanto en cuanto a su eficacia como a su perfil de seguridad.

Material y métodos: se realizó una revisión sistemática en las bases de

datos Web of Science, Pubmed y Scopus referida a todos los estudios

publicados entre los años 2010 y 2014 que tratasen sobre el tratamiento

de la HSA y su manejo terapéutico en personas mayores.

Resultados: las intervenciones no farmacológicas pueden tener efectos

significativos en la disminución de la PA y pueden ser complementos

importantes de la terapia farmacológica. Todas las clases de fármacos

antihipertensivos, a excepción de los betabloqueantes (BBs), tienen

efectos positivos similares en la reducción de eventos CV, de mortalidad y

morbilidad, así como en la reducción de la PA.

Conclusiones: las recomendaciones actuales aconsejan como ingerir

bloqueantes de los canales del calcio (BCCs) o diuréticos tiazídicos como

drogas de primera línea; en un segundo paso, tomar antagonistas de los

receptores de angiotensina (ARAs), inhibidores de la encima convertidora

de angiotensina (IECAs) o BCCs o tiazidas, (si los IECAs o ARAs se usan

como primera línea) y, en tercer lugar, la combinación de BCCs más

IECAs o ARAs más un diurético tiazídico.

Palabras clave: hipertensión sistólica aislada, personas mayores,

tratamiento.


Abstract

Introduction: Isolated systolic hypertension (ISH) is the most usual

clinical situation of hypertension (HTN) in the elderly hypertensive

population, in which the systolic blood pressure (SBP) is not accompanied

by an increase in the diastolic blood pressure (DBP), which remains in

normal and optimal limits. It is associated with an increase of

cardiovascular (CV) risk and mortality.

Objectives: review the current criteria for defining the ISH in the elderly;

analyze current recommendations for the treatment of this entity; assess

the results of the different approaches, pharmacological and non

pharmacological treatment of SAH in the elderly, both in terms of its

effectiveness and its safety profile.

Methods: A systematic review was conducted on Web of Science,

Pubmed and Scopus databases, about all studies published between

2010 and 2014 that discuss the treatment of ISH and therapeutic

management in older people and its therapeutic management in older

people.

Results: nonpharmacological interventions can have significant effects in

BP reduction and can be important complements to drug therapy. All

classes of antihypertensive drugs, with the exception of beta-blockers

(BBs), have similar positive effects in cardiovascular events (CV)

reduction, mortality and morbidity as well as in lowering BP.

Conclusion: current guidelines recommend consuming BCCs or thiazide

diuretics as first-line drugs; in a second step, taking ARBs, or CCBs or

thiazide IACES, (if IACES or ARBs are used as first line) and, as a third

step, the combination of IACES BCCs or ARBs plus a thiazide diuretic.

Keywords: isolated systolic hypertension, elderly, treatment.


1. Introducción La Enfermedad Cardiovascular (ECV) constituye la primera causa de

muerte y hospitalización en los países del primer mundo. Su mortalidad

aumenta con la edad concentrándose el 80% de las muertes en personas

mayores de 65 años. En España, según las previsiones, más del 23% de

la población se encontrará por encima de esta edad en 2025. En el grupo

de mayores de 70 años, la tasa de mortalidad cardiovascular es superior

a 1000 casos por 100.000 habitantes. De ahí la importancia del control de

los factores de riesgo cardiovascular (CV) en la población anciana, en

especial la hipertensión arterial (HTA) tanto por su prevalencia, que

supera el 65% en mayores de 60 años, como por la posibilidad de ser

modificado mediante intervención terapéutica. La HTA supone el 6% de

consultas médicas y el 18% de consultas por afecciones crónicas, siendo

el motivo de consulta más frecuente en atención primaria1 y es una de las

principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo y su

importancia como problema de salud pública a nivel mundial se

incrementará hacia el 20202. La prevalencia de HTA en mayores de 60

años en España es de un 68.3% siendo ligeramente superior en mujeres

(70%) que en hombres (66%)1.

Se puede observar en los datos anteriores que la HTA afecta en mayor

medida a las personas de edad avanzada, por tanto, es conveniente

establecer los datos demográficos, en el ámbito nacional, de este grupo

de población para observar la importancia que puede llegar a alcanzar

esta enfermedad; a continuación se exponen:

Según las cifras de población del Instituto Nacional de Estadística (INE)

actualmente hay en España más de 8.000.000 de personas mayores de

65 años3. En las sociedades desarrolladas, y sobre todo en Europa,

estamos asistiendo en los últimos años a un rápido y progresivo

envejecimiento de la población. Este envejecimiento de la población,

especialmente grave en España, condiciona no sólo una elevada


prevalencia de HTA, sino también el aumento en la incidencia de

patologías que frecuentemente cursan con HTA4.

Durante mucho tiempo se pensó que la presión arterial (PA) aumentaba

con la edad y que el incremento progresivo de la presión arterial sistólica

(PAS) era un hecho sin trascendencia y no era un problema de salud para

el individuo anciano. Históricamente, el aumento de las resistencias

vasculares periféricas se consideró el paradigma hemodinámico que

definía la HTA esencial y, en consecuencia, al ser la presión arterial

diastólica (PAD) un mejor marcador de resistencia a nivel arterial que la

PAS, era un indicador superior del riesgo cardiovascular en el sujeto

hipertenso. Sin embargo, en la década de 1990, a raíz de la publicación

de los resultados de dos grandes estudios epidemiológicos, se estableció

que la PAD ya no era el principal determinante de las complicaciones

cardiovasculares de la HTA. Así, estas enfermedades estaban más

relacionadas con la PAS para todos los grupos de edad, tanto en varones

como en mujeres5.

Debido a una serie de cambios propios del envejecimiento, algunos

sistemas de regulación corporales funcionan inadecuadamente,

aumentando considerablemente el riesgo para la persona mayor de sufrir

HTA y las complicaciones derivadas de un incorrecto tratamiento, o

simplemente por falta del mismo6.

El envejecimiento y los hábitos de vida no cardiosaludables favorecen el

desarrollo del proceso arterioesclerótico; con la edad, aparecen

modificaciones en la función y estructura del árbol vascular arterial, con

hipertrofia e hiperplasia de las células musculares lisas, depósito de

colágeno y pérdida de elasticidad. La pérdida de distensibilidad de la

aorta con el envejecimiento hace que el volumen de eyección cardíaco se

transmita casi íntegramente hacia la periferia, con el consiguiente

aumento de la PAS y disminución de la PAD, lo que contribuye al

incremento de la PA diferencial (PAS-PAD) o presión del pulso (PP). A

parte de la pared arterial, el órgano que más sufre las consecuencias de


la HTA es el corazón con desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda

(HVI) y disfunción diastólica5. Entre los 50-55 años de edad la PAS

comienza a aumentar, mientras que la PAD disminuye. Con el

envejecimiento las grandes arterias desarrollan cambios importantes: las

paredes arteriales se endurecen debido a la disminución de elastina y el

contenido de colágeno no extensible, con un incremento de la poscarga,

el resultado es un aumento de la velocidad de onda de pulso, que causa

un aumento de la PAS y mejora la demanda de oxígeno del miocardio.

Mientras tanto, la PAD disminuye, lo que produce un aumento de la PP,

fuerte factor de riesgo coronario en personas de edad avanzada7.

El uso del término tensión arterial (TA) expresa la presión que ejerce la

sangre sobre las arterias por las que viaja. La edad es un factor

importante en esta patología, ya que la tensión aumenta gradualmente al

hacernos mayores. Superados los 60 años, la resistencia vascular

periférica aumenta a razón de 1 por 100 anual, lo que en ancianos eleva

los valores sobre los que se podría diagnosticar HTA6.

La PAS o fase de bombeo establece sus márgenes entre 14 mm/Hg. y 9

mm/Hg, mientras que en la PAD se comprende como normal si no

desciende más de los 5 mm/Hg. ni supera los 9 mm/Hg6.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la HTA,

también conocida como tensión alta o elevada, es un trastorno en el que

los vasos sanguíneos tienen una tensión persistentemente alta8. Detectar

la hipertensión requiere diferentes pruebas, destacándose como su

principal forma de diagnóstico, la medición de la PA en las siguientes

circunstancias: tres semanas distintas bajo las mismas condiciones físicas

y psíquicas; por la mañana a la misma hora, con el paciente en reposo y

en buen estado emocional sin sobresaltos previos a la realización de la

prueba. Tras estas tomas, si los resultados obtenidos son iguales o

superiores a los 90 mm/Hg en la PAD y a los 140 mm/Hg en la PAS, se

podría diagnosticar HTA6. La definición establece que las cifras han de ser

persistentes en ausencia de tratamiento antihipertensor9.


El 30-45% de la población general es hipertensa con un claro incremento

relacionado con la edad. La mortalidad por ictus, en claro aumento en los

países del Este de Europa y muy relacionada con los niveles

poblacionales de PA, se ha propuesto como una de las variables a

considerar en el control de la HTA. Los países de Europa occidental

muestran una tendencia a la baja, en contraste con los países de Europa

oriental, en los que se observa un incremento en las tasas de mortalidad

por ictus10.

Actualmente, se consideran los dos componentes de la PA (PAS y PAD)

a la hora de definir y clasificar las diferentes situaciones de la HTA, con

una situación clínica, más frecuente en la población hipertensa anciana,

en la que el aumento de la PAS no se acompaña de un incremento de la

PAD, la cual permanece en límites normales y óptimos. Esta entidad se

conoce como hipertensión sistólica aislada (HSA) y se define como una

situación de PAS mayor o igual a 140 mmHg y PAD menor a 90 mmHg5.

La prevalencia de la HSA aumenta con la edad, es más frecuente en el

sexo femenino y las cifras varían, desde un 10-12% en los sujetos de

mediana edad, hasta un 30-40 % en sujetos mayores de 60 años5. Es la

forma de HTA más común en ancianos4,5 y su prevalencia puede

aumentar en pacientes que toman medicación antihipertensiva, por un

mejor control de la PAD que de la PAS5, y que además se asocia a un

aumento del riesgo CV, tanto de infarto de miocardio (IM), como de

accidente cerebrovascular (ACV), o de mortalidad CV4,9.

La PA medida en consulta conlleva una relación continua e independiente

entre la incidencia de complicaciones CV graves2,6 (ictus, IM, enfermedad

arterial periférica, entre otras), así como con la enfermedad renal (ERC)

en estadio terminal en todas las edades y grupos étnicos10.

En los últimos años se ha prestado una mayor atención a la relación

existente entre PP y mortalidad, así como con el riesgo CV4. La PP es

importante en los sujetos de mediana edad y en ancianos, donde los


componentes sistólico y diastólico de la PA adquieren un patrón

divergente, con el consiguiente aumento de la PP o PA diferencial2.

La PAS es un predictor de complicaciones más potente que la PAD a

partir de los 50 años de edad, y se ha señalado que en ancianos la PP

(diferencia entre PAS y PAD) tiene un papel pronóstico adicional. Esto

parece también indicado por el riesgo CV particularmente elevado que se

observan en pacientes con PAS alta y PAD normal o baja (HSA)10.

La relación entre la PA y la morbimortalidad CV se modifica con la

presencia de otros factores de riesgo CV. Los factores de riesgo

metabólico cuando la PA es alta, son más frecuentes que con PA baja10.

Sólo un pequeño porcentaje de la población hipertensa presenta

únicamente PA elevada, mientras que la gran mayoría tiene factores de

riesgo CV adicionales. Además, cuando coexisten la PA y otros factores

de riesgo CV pueden potenciarse mutuamente, lo que resulta en un riesgo

CV total mayor que la suma de sus componentes individuales10.

Las causas que producen HTA se dividen en dos tipos fundamentales:

una se denomina esencial o de origen desconocido y la otra es

denominada hipertensión secundaria a patología. En la primera, no existe

una clara relación causa-efecto, pero sí unos factores de riesgo que a

continuación se detallan: antecedentes familiares, niveles anormales de

sodio y retención de agua, sensibilidad al sistema renina-angiotensina

(regulador de la vasoconstricción y de la retención de sodio), obesidad,

hipercolesterolemia y aumento de triglicéridos séricos, tabaco y

alteraciones emocionales; la HTA secundaria se desencadena por la

influencia directa de alguna de las siguientes enfermedades:

enfermedades de origen endocrino, de riñón, estenosis, fallo renal, HTA

provocada por alteraciones emocionales, consumo de tabaco y sustancias

tóxicas, coartación de aorta, aumento de la presión intracraneal debido a

tumores y traumas, entre otras6.

LA HTA se presenta junto a molestias de carácter leve como son

hormigueos, cefaleas, hemorragias nasales (epistaxis), congestión facial,


visión borrosa, pitidos en los oídos (acúfenos), náuseas y vómitos,

sudoración fría, síntomas de afectación cardíaca del tipo de la taquicardia,

palpitaciones o extrasístoles, entre otros6,9.

Clasificación:

Categoría Sistólica Diastólica

Óptima < 120 <80

Normal 120-129 80-84

Normal alta 130-139 85-89

HTA de grado I 140-159 90-99

HTA de grado II 160-179 100-109

HTA de grado III ≥ 180 ≥ 110

HTA sistólica aislada ≥ 140 < 90

Tabla I. Clasificación de la HTA


2. Hipótesis y objetivos

Teniendo en cuenta como hipótesis de trabajo, que la intervención

farmacológica y no farmacológica podría producir efectos positivos sobre

el control de la PA y sobre la reducción de eventos CV y de

morbimortalidad, en la HSA en personas de edad avanzada, se plantean

los siguientes objetivos:

- Revisar los criterios actuales de definición de la HSA en el paciente

anciano.

- Analizar las recomendaciones actuales para el manejo terapéutico

de esta entidad.

- Valorar los resultados de los diferentes abordajes, farmacológicos y

no farmacológicos, de tratamiento de la HSA en el anciano, tanto

en cuanto a su eficacia como a su perfil de seguridad.


3. Metodología Se realizó una revisión sistemática acerca de la literatura científica actual

que allegue información específica y relevante sobre aspectos

relacionados con la HSA en personas de edad avanzada.

Se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusión y exclusión para

la selección de los estudios en la presente revisión:

Estudios que tratasen sobre el tratamiento de la HSA en personas

de edad avanzada (≥ 55 años).

Se utilizó como límite temporal el período comprendido entre 2010-

2014, dado que ofrece información actualizada sobre un tema en

constante evolución.

Se incluyeron artículos escritos en inglés o castellano.

Se incluyeron metaanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos

clínicos de cohortes y de casos y controles, documentos de

consenso y guías clínicas.

Se excluyeron los artículos de opinión, cartas al director y estudios

de casos.

Se excluyeron artículos en los que se realizase investigación con

animales.

Con el objetivo de dar a conocer la evidencia científica actual con relación

al tema en cuestión, se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de

datos de ámbito internacional Web of Science, Pubmed y Scopus.

Las palabras clave utilizadas fueron: “isolated systolic hypertension”,

“(elder* or old* age or ageing or aging)”, “treatment”. Se utilizaron los

operadores booleanos “AND” y “OR”.


Búsqueda inicial

Web of science, Pubmed, Scopus

Figura 1. Proceso de selección de estudios

76 referencias tras excluir

duplicados.

Web of Science: 31;

Pubmed: 6; Scopus: 39

Revisión de títulos y resúmenes.

N= 49 no elegibles

4 estudios en animales

4 estudios de casos

8 estudios referidos a personas

menores de 55 años

1 estudio escrito en chino

3 artículos hacen referencia a

PAD

21 artículos no tratan sobre el

tema objeto de estudio

8 estudios no accesibles

27 elegibles

10 revisiones sistemáticas

5 revisión bibliográfica

3 ensayos clínicos controlados con placebo

3 ensayos clínicos aleatorios prospectivos

1 estudio clínico retrospectivo

2 estudios clínicos de cohortes históricas

1 estudio de prevalencia transversal

1 estudio prospectivo de cohortes

1 metaanálisis


4. Resultados y discusión Sobre los artículos seleccionados (27), se realiza un análisis de los

aspectos más relevantes (Tabla II):

Tabla II. Estudios de investigación seleccionados

AUTOR PRINCIPAL

DISEÑO

CONTRIBUCIONES

Gasowski J 2010

Revisión sistemática Discute la evidencia disponible que apoya el tratamiento de HTA en ancianos.

Kithas PA 2010

Revisión sistemática Recomendaciones para el tratamiento de HTA en pacientes mayores.

Ogihara T 2010

Ensayo clínico aleatorio Establece si el control estricto de la PA es superior al control moderado de la PA en la reducción de la mortalidad y morbilidad CV en pacientes de edad avanzada con HSA.

Elliott HL 2011

Análisis retrospectivo de un ensayo clínico aleatorio

Evaluación de la eficacia de nifedipino con sistema terapéutico gastrointestinal en combinación con bloqueantes del sistema renina angiotensina (RAS) y en pacientes con HSA.

Franklin SS 2011

Estudio de prevalencia transversal, observacional y descriptivo

Determina las características de la HSA, asociada con riesgo de ECV cuando se acompaña de PAD baja.

Kostis JB 2011

Seguimiento a largo plazo de un ensayo aleatorizado, controlado con placebo

Estudio de la ganancia en esperanza de vida de participantes aleatorizados a terapia activa a los 22 años de seguimiento.

Kramoh KE 2011

Estudio clínico de cohortes históricas

Evaluación del manejo de HTA en personas mayores.

Little MO 2011

Revisión bibliográfica Revisión genérica de las estrategias de tratamiento de la HSA.

Logan AG 2011

Revisión bibliográfica Epidemiología, patofisiología,


diagnóstico, tratamiento, objetivos terapéuticos de la PA en personas mayores con HTA.

Mazza A 2011

Revisión bibliográfica La reducción de PA se asocia con un decremento en ACV y otros eventos CV. El beneficio en la disminución de PAD entre 80 y 90 mmHg está bien establecido, mientras que la reducción de PAS por debajo de 140 mmHg requiere de nuevas confirmaciones.

Petrella RJ 2011

Estudio clínico de cohortes históricas

Examina la influencia de eprosartán sobre el funcionamiento cognitivo en pacientes con HTA difícil de tratar.

Schall P 2011

Metaanálisis Análisis de los acontecimientos cardiovasculares y cerebrovasculares en participantes mayores de 75 años.

Borghi C 2012

Revisión sistemática Tratamiento farmacológico y no farmacológico existente.

Bulpitt CJ 2012

Ensayo clínico controlado con placebo

Analizar el efecto de indapamida como monoterapia y en combinación con distintas dosis de perindopril.

Burnier M 2012

Revisión sistemática Olmesartán Medoxomil demuestra alta eficacia en la reducción de la PA, confirmada en personas mayores con HTA y HSA.

Franklin SS 2012

Revisión sistemática Análisis de la diferencia de HTA en personas mayores en comparación con adultos jóvenes.

Germino FW 2012

Estudio prospectivo de cohortes

Analizar la eficacia de olmesartán medoxomilo en combinación a dosis fija con HCTZ en pacientes mayores con HTA de estadío 1 y 2 e HSA.

Mukhtar O Revisión bibliográfica La evidencia existente


2012 para el tratamiento de la HTA en adultos mayores sugiere que los beneficios superan a los riesgos.

Périard D 2012

Ensayo clínico aleatorizado

Evalúa si un control estricto de PA afecta a la autorregulación cerebral en pacientes con HSA crónica y se compara un régimen basado en valsartán con un régimen de no inhibición del RAS.

Pinna G 2012

Revisión sistemática Reflexiones del documento de consenso ACCF/AHA sobre los principales tipos de HTA en el anciano y principales patologías asociadas para diversos tratamientos y órganos relacionados.

Schafer H-H 2012

Revisión sistemática Compara seis guías internacionales, así como el documento de consenso de la ACCF/AHA en términos de sus recomendaciones farmacológicas, los valores de PA deseada y el uso de la terapia combinada.

Denker MG 2013

Revisión sistemática Recomendaciones para el tratamiento de la HTA y establecimiento de los objetivos apropiados de PA en personas mayores.

Hackam DG 2013

Revisión sistemática Actualización de las recomendaciones basadas en la evidencia para el diagnóstico, evaluación, prevención y tratamiento de la HTA en adultos en 2013.

Na JO 2013

Ensayo clínico aleatorio Comparación del efecto de lacidipino y amlodipino besilato sobre la PAS y la PAD y la tolerabilidad.

Witham MD 2013

Ensayo aleatorio controlado con placebo

Comprueba si altas dosis de suplementos de colecalciferol reducen la PA en pacientes mayores


con HSA.

Kaiser EA 2014

Revisión sistemática Investigación de la PA óptima y de las sustancias de tratamiento de elección.

Neki NS 2013

Revisión bibliográfica Tratamiento farmacológico y no farmacológico de la HTA.

4.1. Intervención no farmacológica Las intervenciones no farmacológicas o del estilo de vida pueden tener

efectos significativos en la disminución de la PA y pueden ser

complementos importantes de la terapia farmacológica. Debido a que el

perfil fisiológico típico de los individuos de edad avanzada con HTA

incluye obesidad, sensibilidad a la sal y falta de ejercicio, las

intervenciones dirigidas a corregir estas características, pueden tener un

importante impacto. La reducción de peso, el ejercicio aeróbico, y la

disminución en la ingesta de sodio y de alcohol puede dar como resultado

una disminución de hasta 10 mmHg en la PAS, lo cual es equivalente a la

conseguida con monoterapia. En un ensayo de intervención no

farmacológica se estudió una disminución de sodio en la dieta y pérdida

de peso, lo cual se asoció a un decremento del 30% en la necesidad de

reiniciar terapia antihipertensiva11.

La reducción de la PA es más importante que el agente utilizado para

llegar a esa meta. Las modificaciones del estilo de vida, incluyendo el

ejercicio, la restricción de sodio en la dieta, la limitación del consumo de

alcohol y la pérdida de peso en caso necesario, reducen la PA en la HTA

y se recomiendan en los pacientes de edad avanzada12,13.

El ejercicio ejerce numerosos efectos beneficiosos y es considerado

vasoprotector, probablemente, a través de la mejora de la función

endotelial y la reducción de inflamación12.

El JNC- 7 (Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,

Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure )

recomienda la aplicación de modificaciones del estilo de vida cuando se


detecta por primera vez PA alta, con independencia de la decisión de

iniciar la terapia con medicamentos13. Otras intervenciones no

farmacológicas han demostrado ser de beneficio en la reducción de la PA,

mediante el decremento de la rigidez arterial. Las medidas dietéticas que

pueden aminorar este cambio arterial incluyen: ajo en polvo14, ácido alfa

linoleico, aceite de pescado e isoflavonas. Se debe de tener precaución al

recomendar restricciones en la dieta o pérdida de peso en los pacientes

mayores, especialmente en aquellos en riesgo de fragilidad u

osteoporosis15.

La modificación del estilo de vida está considerada como un buen punto

de partida en el tratamiento de pacientes hipertensos. El aumento de la

actividad física puede disminuir la PA en personas sedentarias, aunque su

efecto es menos claro en los sujetos de mayor edad16. La calidad de la

dieta, es también una importante consideración en el envejecimiento,

dado que normalmente las personas mayores consumen una dieta

nutricionalmente inadecuada.

En el ensayo DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), se

asignaron al azar y se compararon individuos que comieron una dieta de

alta calidad con otros que consumieron dieta americana, y la PA se redujo

significativamente en el primer grupo17. Por otro parte, la disminución

dramática de la PA fue independiente de los cambios en el peso corporal

y el consumo de sal, que se mantuvieron sin cambios durante el estudio.

Varios estudios han demostrado que el aumento de sensibilidad a la sal

con la edad, especialmente entre pacientes hipertensos y la reducción de

la ingesta de sal en la dieta, parece ser eficaz en la reducción de PA en

pacientes mayores hipertensos18.

Las medidas de control rutinario de la PA son necesarias para saber

cómo evoluciona la HTA, así como cuándo y cómo se deben establecer

pautas de intervención19. Las medidas de control de la hipotensión

postural también son importantes para el posible descarte o mejor control

de HTA20

.


Con el objetivo de mejorar el control de la PA, la combinación de un

enfoque multidisciplinario, la monitorización ambulatoria de la PA y la

educación del paciente han demostrado ser muy eficaces21.

El hecho de que no hay cura para esta enfermedad crónica y que es

esencialmente asintomática, engendra pobre adherencia a los cambios de

estilo de vida recomendados y a la terapia farmacológica21.

Las nuevas guías de la European Society of Cardiology (ESC) realizan

una gran cantidad de recomendaciones del estilo de vida para reducir la

PA. Recomiendan un consumo de sal de aproximadamente 5-6 g/ día, en

contraste con una ingesta típica de 9-12 g/ día. Una reducción a 5 g/día

puede disminuir la PAS alrededor de 4-5 mmHg en pacientes hipertensos.

Con respecto al índice de masa corporal (IMC), las directrices

recomiendan obtener un IMC hasta 25 kg/m2 y la reducción de la

circunferencia de la cintura hasta < 102 cm en hombres y <88 cm en

mujeres. La pérdida de unos 5 kg puede reducir la PAS hasta 4 mmHg,

mientras que el entrenamiento de resistencia aeróbica en estos pacientes

puede reducir la PAS 7 mmHg22. La ingesta de 400 g/ día de frutas y

vegetales puede ser una medida protectora23. Se aconsejan las

legumbres y el pescado rico en potasio y magnesio, así como un aumento

de la actividad física y la pérdida de peso para el control de la PA22.

La limitación de la ingesta de sodio en la dieta es más eficaz en el control

de HTA en personas mayores que en jóvenes24.

Dos ensayos mostraron que el aumento de la ingesta de potasio

disminuye significativamente la PA entre las personas mayores con

HTA25.

Los suplementos de calcio y magnesio no modifican la PA y no existe

evidencia de que las vitaminas, la fibra o los suplementos herbarios

influyan en la PA de personas de edad avanzada16.

Las personas mayores con HTA se pueden beneficiar del cese de fumar y

de la actividad física16.


En la tabla III se muestran las modificaciones no farmacológicas

necesarias para el control de la HTA:

Tabla III. Modificación del estilo de vida para controlar la HTA26

Modificación

Recomendación

Rango de reducción PAS aproximado

Reducción del peso Mantener IMC (18.5-24.9 kg/m2

5-20 mmHg/ 10 kg pérdida de peso

Adoptar un plan de alimentación DASH (Dietary Approaches to

Stop Hypertension)

Consumir dieta rica en frutas, vegetales y productos lácteos bajos en grasas con un contenido reducido de grasas saturadas y totales

8-14 mmHg

Reducción de sodio en la dieta

Reducir la ingesta de sodio en la dieta a no más de 100 mEq/L (2.4 g sodio o 6 g de cloruro de sodio

2-8 mmHg

Actividad física Realizar actividad física aeróbica regular, como caminar a paso ligero (al menos 30 min/d, la mayor parte de la semana)

4-9 mmHg

Moderación de alcohol Limitar el consumo a no más de 2 bebidas/d ( 1 oz o 30 ml de etanol) en hombres y no más de 1 bebida/d en mujeres y personas de peso ligero

2-4 mmHg

Meditación, ejercicios de respiración y yoga

30-60 min diarios 2-3 mmHg

4.2. Intervención farmacológica Cuando las medidas del estilo de vida no disminuyen la PA hasta la meta,

debe instituirse la farmacoterapia27.

El tratamiento farmacológico de la HTA en pacientes de edad avanzada

es un reto debido al riesgo de hipotensión ortostática, interacciones

medicamentosas, reacciones adversas a los medicamentos, condiciones

médicas coexistentes, o barreras a la adherencia (incluida la pérdida de

memoria o costo del medicamento). Además, el riesgo de hipoperfusión


cerebral a través de la reducción de la PA se ve agravada por la

capacidad de autorregulación CV afectada en pacientes hipertensos de

edad avanzada28.

La edad es un factor de riesgo significativo para la inercia clínica en el

tratamiento de la HTA, con una mayor reticencia por parte de los médicos

de intensificar el tratamiento cuando es requerido en comparación con los

pacientes más jóvenes29.

Un enfoque general del tratamiento farmacológico incluye la baja dosis de

diuréticos en la HTA no complicada, empezar la dosis a la mitad de la

usual e ir incrementándola paulatinamente, centrarse en la PAS, evitando

la disminución excesiva de la PAD y teniendo en cuenta los objetivos

individuales del paciente30.

La mayoría de los pacientes con HTA requieren de dos o más agentes

antihipertensivos para el control de la PA. La terapia de combinación que

utiliza medicamentos con mecanismos de acción complementarios puede

lograr mayores reducciones de la PA con dosis más bajas, mejorando así

la tolerancia y la adherencia al tratamiento31.

La elección del agente antihipertensivo debe ajustarse individualmente

según la tolerabilidad de los medicamentos correspondientes y

comorbilidades subyacentes. Un tratamiento antihipertensivo exitoso sin

efectos secundarios debería mantenerse principalmente cuando los

pacientes se hacen mayores, pero modificarlo de acuerdo a la etapa de

envejecimiento con el fin de mantener los objetivos de PAS < 140 mmHg

en pacientes < 80 años y 140-145 mmHg en pacientes > 80 años11 según

el Documento de Consenso sobre la HTA en el anciano de la Asociación

Americana del corazón. La terapia con medicamentos se debería de

iniciar si la PA es ≥140/90 mmHg o si la PAS es > 140 mmHg32.

La disminución del número de comprimidos puede mejorar la adherencia

al tratamiento y la prescripción de combinaciones puede ser útil en la

reducción de efectos secundarios y en el alcance del objetivo33.


Las cuatro clases de fármacos básicos, a saber IECAs (inhibidores de la

encima convertidora de angiotensina), ARAs (antagonistas de los

receptores de angiotensina), BCCs (calcioantagonistas) y los diuréticos,

son adecuados como tratamiento de primera línea en la HTA de los

ancianos mayores de 65 años y en los mayores de 80 años22.

Aunque la absorción oral de fármacos no se ve significativamente

afectada por el envejecimiento, la distribución de drogas puede estar

influenciada por la masa magra corporal y la disminución de la proporción

de agua en el cuerpo. El tiempo de vida media y la excreción de la

medicación pueden verse perturbadas por el hígado y el deterioro

funcional del riñón. Además, los efectos farmacodinámicos se vuelven

relevantes debido a cambios en la capacidad de respuesta de los órganos

diana (disminución de la sensibilidad de los barorreceptores que

conducen a la hipotensión ortostática) y puede limitar el uso de

vasodilatadores. Un análisis reciente mostró que el riesgo de

interacciones adversas a medicamentos en pacientes hipertensos

aumenta con la edad. Los betabloqueantes (BBs) pueden causar

descompensación cardíaca aguda en pacientes ancianos con

insuficiencia cardíaca congestiva, claudicación intermitente en pacientes

con enfermedad vascular periférica y broncoconstricción en pacientes con

enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Los agentes que aumentan el

efecto antihipertensivo de los BBs y los antagonistas del calcio (BCCs),

incluyendo cimetidina, antifúngicos, y el jugo de pomelo, se deben tratar

con cuidado. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs),

corticoides, eritropoyetina, anfetaminas, ergotamina, y esteroides

anabólicos pueden aumentar aún más la PA en pacientes de edad

avanzada34.

Ensayos aleatorios han demostrado que todas las clases de fármacos

antihipertensivos tienen efectos similares en la reducción de eventos CV y

ACV para una determinada reducción de PA. Por lo tanto, ningún

medicamento ha sido consistentemente superior a cualquier otro.

Únicamente, los BBs (atenolol) y los alfa bloqueantes no deben de ser


fármacos de primera elección cuando no son superiores a cualquier otro

tipo de droga en ninguno de sus resultados35.

4.2.1. Monoterapia

Diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida (HCTZ), clortalidona e

indapamida):

Se recomiendan para iniciar el tratamiento y son generalmente bien

tolerados36. Los diuréticos controlan la hipertensión mediante la inhibición

de la reabsorción de iones de sodio y cloruro en los túbulos del riñón.

Conducen a una temprana reducción del volumen intravascular y de la

resistencia vascular periférica, produciendo una reducción de la PA12. A

bajas dosis se ha demostrado que reducen la mortalidad, ictus y eventos

CV en la población mayor. Tienen buena sinergia con agentes de

diferentes clases (IACE, ARA, BCC) y en las personas de edad avanzada

disminuyen preferentemente la PAS con respecto a la PAD37.

Betabloqueantes (BB):

Se deben de utilizar en la terapia de combinación, por lo general con

diuréticos en pacientes de edad avanzada que tienen afecciones

cardiovasculares adicionales, tales como enfermedad cardíaca coronaria

(CHD). El mecanismo de reducción de la PA se basa en la disminución

del gasto cardíaco, la inhibición de liberación de renina, disminución de la

producción de angiotensina II y el bloqueo de los receptores adrenérgicos

presinápticos que disminuyen la actividad central vasomotora38.

Se ha cuestionado la eficacia de este tipo de fármacos en personas de

edad avanzada con HTA. Parecen ser menos eficaces que dosis bajas de

diuréticos tiazídicos con respecto a la mejora de la PA y en resultados CV

como terapia inicial, y son propensos a ser interrumpidos debido a sus

efectos adversos, por lo tanto, se establece como terapia de segunda

línea21.


Bloqueadores de los canales del calcio (BCC):

Existen tres subclases de BCC que bloquean la afluencia de iones de

calcio en las células del músculo liso vascular y el tejido miocárdico

(fenilalquilaminas (verapamilo), benzotiacepinas (diltiazem), y

dihidropiridinas (nifedipina, amlodipina, y nitrendipino). Los CCBs inhiben

la contracción de las células del músculo liso arterial coronario y periférico

que son considerablemente más dependientes del calcio externo que el

corazón y el músculo esquelético. Como resultado, dilatan las arterias

coronarias y periféricas sin poner en peligro el corazón o la contractilidad

muscular. Son adecuados para el tratamiento de las arterias de refuerzo,

la angina de pecho y arritmias supraventriculares11. Una variedad de

estudios han demostrado que las dihidropiridinas pueden ser beneficiosas

en pacientes con HSA, edad elevada, diabetes, aterosclerosis, accidente

cerebrovascular y demencia39.

En un estudio se demostró la superioridad de la combinación de un IECA

y un BCC sobre la combinación de un IECA y un diurético tipo tiazida con

respecto al decremento de eventos CV a pesar de tener efectos

comparables en la disminución de la PA40.

Como resultado de cambios farmacocinéticos relacionados con la edad

(disminución del aclaramiento y aumento de los niveles plasmáticos), se

deben de utilizar dosis más bajas de BCCs en los ancianos21.

Los fármacos que influyen en el sistema renina-angiotensina-aldosterona

son los que se exponen a continuación:

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs):

Son bien tolerados y representan una terapia de primera línea alternativa

o en combinación con un diurético tipo tiazida21. Bloquean la conversión

de angiotensina I en angiotensina II vasoconstrictora, lo que lleva a una

disminución de la tensión de los vasos sanguíneos y el volumen

sanguíneo, sin afectar a la frecuencia cardíaca a través de la estimulación

refleja. Múltiples ensayos clínicos encontraron que los IECAs reducen la

PA con la misma eficacia que otros medicamentos y producen menor


morbilidad y mortalidad en personas mayores. Estos fármacos parecen

ser más eficaces en pacientes con comorbilidad, como la HVI,

insuficiencia cardíaca congestiva (IC) y diabetes, al reducir la muerte

cardiovascular, ACV e IM). A pesar de todo, los IECAs son inferiores que

los BCCs con respecto a la reducción del riesgo de ictus39.

Antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA):

No se recomienda como tratamiento de primera línea en la HTA no

complicada21. Los ARAs bloquean la activación de los receptores de

angiotensina II subtipo I. Debido a que los ARA II desencadenan menores

efectos secundarios, son alternativas cuando los eventos adversos de los

IECAs no son tolerables. En varios ensayos se ha demostrado una mejora

o un resultado similar a otros fármacos. Muestran efectos beneficiosos en

pacientes ancianos con ACV o IC39, diabetes, o enfermedad renal crónica

que tienen intolerancia a los IECAs21. Sin embargo, en personas con

enfermedad crónica del riñón y con insuficiencia cardíaca, la combinación

de IECAs y ARAs debería de ser evitada, puesto que, se han presentado

pruebas de que existe un mayor riesgo de disfunción renal e

hiperpotasemia39.

Inhibidores directos de la renina:

Aliskiren parece ser tan eficaz como los ARAs y los IECAs en la

disminución de la PA en personas mayores39. En un ensayo se concluyó

que este fármaco puede ser más eficaz y mejor tolerado que ramipril en

pacientes con HSA7,41. El principal efecto secundario es la diarrea leve. La

guía americana para el manejo de la HTA del octavo Informe del Comité

Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación y

Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC 8) no recomiendan este tipo

de medicamentos, dado que no hay estudios que demuestren sus

beneficios sobre los resultados cardiovasculares y el riñón42. Aliskiren en

combinación con otros agentes, como HCTZ, ramipril o amlodipino tiene


un mayor efecto en la reducción de PA que cualquiera de estos fármacos

administrados como monoterapia7.

Alfabloqueantes:

Aunque se ha demostrado que reducen la resistencia vascular periférica y

disminuyen la PA, el desarrollo de hipotensión postural sintomática ha

limitado su utilidad, particularmente en personas mayores21.

Antagonistas de la aldosterona:

Pueden resultar útiles como agentes de primera línea en mayores con

HTA no complicada. Al igual que lo diuréticos tiazídicos, disminuyen

preferentemente la PAS21.

Otros agentes

Bloqueantes adrenérgicos (por ejemplo, doxazosina) y de acción central,

fármacos antihipertensivos (por ejemplo, clonidina, metildopa y la

reserpina) no se recomiendan para el tratamiento de la HTA en el anciano

cuando su perfil de eficacia / efecto adverso no es beneficioso39.

La monoterapia normaliza la PA en sólo el 40-50% de los casos, y por lo

tanto, se requiere una combinación de dos o más fármacos para lograr las

metas de PA recomendada43.

En la tabla IV se exponen los efectos secundarios de las principales

clases de fármacos:


Tabla IV. Efectos secundarios más comunes relacionados con las principales clases de fármacos

39

CLASES DE FÁRMACOS

EFECTOS ADVERSOS

Diuréticos tiazídicos y de asa Hipopotasemia, hiponatremia, hipomagnesemia

Depleción de volumen e hipotensión ortostática

Insuficiencia renal(IR), hiperuricemia, gota, alteraciones lipídicas, hiperglucemia, resistencia a la insulina

AINEs reducen la potencia de tiazidas

Disfunción eréctil y posible impotencia

Reducción de la excreción de litio y toxicidad de litio precipitada

Potencial para aumentar la fatiga y el letargo

Potencial pro- diabetogénico en combinación con BBs

Incremento de frecuencia urinaria, calambres en las piernas

Disminución del flujo renal sanguíneo, aclaramiento de creatinina y tasa de filtración glomerular

Diuréticos ahorradores de potasio Hiperpotasemia, hipotensión

BBs Bradicardia sinusal, fatiga, bloqueo cardíaco, broncoespasmo, agravamiento de IC

Claudicación intermitente, confusión, hiperglucemia, DM

Modorra, letargo, alteración del sueño, alucinaciones visuales, depresión, visión borrosa, pesadillas

Efectos secundarios pulmonares y vasculares periféricos (extremidades frías), disfunción eréctil

ACEIs Tos, hiperpotasemia, edema angioneurótico, sensación del gusto alterado, IR

ARAs Hiperpotasemia, IR

BCCs (no dihidropiridinas) Bradicardia sinusal, bloqueo cardíaco, IC, estreñimiento, hiperplasia gingival

Edema de tobillo, dolor de cabeza e hipotensión postural

BCCs (dihidropiridinas) Edema periférico, IC, taquicardia

Agravamiento de la angina de pecho

Vasodilatadores directos Taquicardia, retención de líquidos, angina de pecho

Antagonistas alfa I adrenérgicos Hipotensión

Antagonistas alfa-beta adrenérgicos Hipotensión, bloqueo cardíaco, bradicardia sinusal, broncoespasmo

Sustancias de acción central Sedación, estreñimiento, sequedad de boca


Inhibidores directos de renina Diarrea leve


4.2.2. Combinaciones de fármacos

Muchas preparaciones se combinan en un solo comprimido que mejora la

facilidad de administración y de cumplimiento. Recientemente, la

evidencia comienza a demostrar que la reducción de la PA puede ser

mayor y los efectos secundarios menores con combinaciones de dosis

bajas de dos o más agentes antihipertensivos, que con un solo agente

que contenga la máxima dosis. Al no existir un acuerdo universal sobre la

terapia de combinación, estas decisiones deben basarse en las

comorbilidades del paciente sopesando las ventajas y desventajas de un

medicamento específico. Los BBs, sin indicación específica, es preferible

evitarlos en el paciente mayor hipertenso30.

Los hallazgos del ensayo EWPHE, que utilizó tratamiento activo con

diuréticos, evidenciaron una reducción no estadísticamente significativa

en la mortalidad por cualquier causa, en la mortalidad por ACV y una

reducción significativa del 27% en la mortalidad CV en el grupo de

tratamiento activo44.

En otro ensayo llamado SHEP que incluyó a pacientes con HSA, el grupo

de tratamiento activo con clortalidona y posible adición de atenolol y

reserpina, tuvo una reducción significativa en el objetivo principal, es

decir, el ACV fatal o no fatal y de eventos CV. La mortalidad total no difirió

entre grupos. En un análisis post hoc, los hallazgos sugieren que la

reducción de la PA en los ancianos es eficaz, y que puede haber un

umbral de PA por debajo del cual no hay ningún beneficio adicional45. En

un estudio posterior del presente ensayo, se concluyó que el grupo de

tratamiento se asoció con mayor esperanza de vida a los 22 años de

seguimiento46.

En el ensayo Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) se incluyeron

pacientes con HSA. El grupo de tratamiento recibió nitrendipino con la

adición de enalapril e HCTZ, que en comparación con el grupo placebo,

redujo la incidencia de ACV en un 42%, de eventos CV en un 31% y una

reducción de la mortalidad CV del 27%. El efecto del tratamiento se


pronunció en pacientes con diabetes mellitus y redujo en un 50% la

incidencia de demencia47.

En el ensayo STOP- Hypertension, el grupo de tratamiento activo recibió

uno de los siguientes fármacos: atenolol, pindolol, metoprolol o

hidroclorotiazida y amilorida. En los resultados se obtuvo una reducción

del 40% en el ACV y los eventos CV, así como una disminución en la

mortalidad del 43%12. En una continuación de este estudio, los pacientes

fueron aleatorizados en tres grupos de tratamiento para recibir tratamiento

convencional (BBs y/o diuréticos), BCCs o IECAs. No hubo diferencias

estadísticamente significativas en el riesgo de ACV fatal, IM, y otras ECV

fatales48.

En otro estudio llamado Medical Research Council los sujetos fueron

asignados a uno de tres grupos que recibían BBs (atenolol), o diurético

(HCTZ y amilorida) o placebo. Cuando los dos grupos de tratamiento

activo fueron combinados y comparados con el grupo placebo, el

tratamiento se asoció a una reducción significativa del 25% en la tasa de

ACV fatal y no fatal. El número de eventos CV descendió de forma

significativa entre los grupos de tratamiento. Cuando se compararon los

diuréticos con el placebo, los primeros se asociaron a una reducción

significativa del riesgo de ACV, eventos y muerte CV y disminución en la

mortalidad por cualquier causa. Atenolol no redujo el riesgo de los

eventos anteriores. Este ensayo favorece el uso de diuréticos en

comparación con BBs49.

Otros estudios han demostrado también que los BBs utilizados como

terapia antihipertensiva son inferiores a otros medicamentos y, por lo

tanto, no deben ser utilizados como agentes de primera línea,

especialmente en personas de edad avanzada28.

En un estudio que comparó IECAs y diuréticos, hubo una reducción

similar de la PA en ambos grupos y hubo una tendencia a la disminución

del riesgo de eventos CV y en la mortalidad por cualquier causa en el

grupo que recibió IECAs, que estuvo cerca de alcanzar significación


estadística. El tratamiento con diuréticos en combinación con IECAs

parece ser inferior a la combinación de BCC (dihidropiridina) e IECAs50.

En un estudio se analizó la eficacia de olmesartán medoxomil (OM) en

combinación con HCTZ. Se demostró que el tratamiento basado en OM

fue efectivo en el descenso y el control de la PA en personas mayores,

independientemente del estado de HTA inicial o de la presencia de HSA.

Asimismo, se confirmó que la combinación de OM con HCTZ produjo una

reducción significativa en la PA. Se concluyó que el tratamiento con un

ARA e HCTZ es efectivo y bien tolerado en pacientes mayores con HTA e

HSA. Los efectos secundarios tuvieron una incidencia muy baja, entre

ellos se incluyen mareos, hipotensión, dolor de cabeza y náuseas

Olmesartán demuestra alta eficacia en la disminución de la PA, su

eficacia se confirma en pacientes de cualquier edad y sexo en pacientes

con HTA y HSA. Numerosos ensayos han confirmado sus beneficiosos

efectos clínicos debido a su efecto hipotensor, así como su impacto

beneficioso sobre la microalbuminuria, parámetros inflamatorios y

aterosclerosis. Hay estudios que confirman que la terapia triple con

olmesartán, amlodipino e HCTZ es eficaz en la disminución de PA en

pacientes donde la terapia dual no logró alcanzar el control de HTA

saludable. Por lo tanto, los tratamientos basados en olmesartán tienen un

excelente perfil de seguridad y tolerabilidad51,52.

Para el tratamiento de la HSA, la Sociedad Europea de Hipertensión

(ESH) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC 2007) recomiendan el

uso de BCC y de diuréticos. Mientras que las directrices para el

tratamiento de la HTA (DHL 2008) sugiere el inicio del tratamiento con un

BCC. Las recomendaciones del programa de educación canadiense para

el manejo de la HTA (CHEP 2010) recomiendan iniciar el tratamiento con

diuréticos y BCC, situando a los ARA como una alternativa53. La guía

CHEP 2013 realizó las siguientes recomendaciones para las personas

con HSA: en personas mayores de 80 años el objetivo de PAS debe de

ser inferior a 150 mmHg; el tratamiento inicial debe de ser monoterapia

con un diurético tiazídico, un BCC dihidropiridínico de acción prolongada o


un ARA. Si existen efectos adversos, los fármacos de este grupo deben

ser sustituidos; se deben de utilizar dosis adicionales de medicamentos

antihipertensivos, si los niveles de PA no se logran con la dosis estándar

de monoterapia. Para añadir fármacos deben ser aquellos que

pertenezcan a los de primera línea; si la PA no se controla con la

combinación de dos o más agentes de primera línea, o hay efectos

adversos, pueden añadirse otra clase de medicamentos tales como alfa-

bloqueantes, IECAs, agentes centrales o BCCs dihidropiridínicos; los

alfabloqueantes no se recomiendan como agentes de primera línea para

la HSA no complicada, y lo BBs no se recomiendan en pacientes con HSA

mayores de 60 años como drogas de primera línea54.

En el estudio HYVET, se incluyeron pacientes de más de 80 años y se

analizó el efecto de indapamida como monoterapia y en combinación con

distintas dosis de perindopril, y al grupo control se le administró placebo.

Se observó una reducción mayor en la PAS que en la PAD en pacientes

con HSA, un descenso del 30 % en el ACV próximo a alcanzar

significación estadística, del 21 % en la mortalidad total, del 64% en IC y

del 34% en la tasa de eventos CV en el grupo de tratamiento activo55.

Estos resultados proporcionan evidencia definitiva de que la terapia

antihipertensiva en aquellos con HTA sostenida mayores de 80 años, está

asociada con beneficio y la prolongación de la vida en lugar del

incremento de la muerte56.

Périard D et al, realizaron un estudio cuyo objetivo era evaluar la eficacia

de Valsartán y de fármacos no inhibitorios del sistema renina-

angiotensina-aldosterona para modificar y restaurar la autorregulación

cerebral (AC) en pacientes mayores con HSA crónica. Se muestra una

importante reducción en la PA, y que la AC no se ve afectada por la HSA

crónica, y que no está influenciada significativamente por terapia

antihipertensiva. Se afirmó que el riesgo de ACV asociado a la HSA es

una consecuencia de cambio estructural de la pared arterial

(ateromatosis), y no debido a un deterioro de la AC del flujo sanguíneo. El

efecto protector de los medicamentos no se debe a una restauración de


AC, sino a la protección contra cambios estructurales de la pared a través

de la reducción en el estrés de la pared y la ateromatosis. Valsartán se

asoció con un beneficio potencial a través de sus efectos metabólicos

favorables y de la restauración de un mejor ciclo circadiano de PA57.

El ensayo ACTION concluyó que la inclusión de nifedipino al tratamiento

de pacientes con enfermedad arterial coronaria que recibían IECA o ARA

resultó en una reducción significativa de la morbilidad CV y la IC. Las

tasas de eventos CV más bajos tuvieron lugar en aquellos que recibieron

la combinación de IECA/ARA y nifedipino en personas que padecían

HSA58.

Witham et al realizaron un estudio en el que investigaron si la alta dosis e

intermitente de suplementos de colecalciferol o vitamina D, disminuye la

PA en pacientes mayores con HSA. Sus conclusiones muestran que no

mejora la PA ni los marcadores de salud vascular en estos pacientes de

manera significativa59.

Staessen et al han llevado a cabo una descripción cuantitativa de una

serie de ensayos aleatorios importantes y comprobó que el grupo de

tratamiento activo en pacientes mayores con HSA comparado con el

grupo placebo, redujo la mortalidad total en un 13%, la mortalidad CV en

un 18%, el ACV en un 30% y eventos coronarios en un 25%. Estos

ensayos clínicos proporcionan apoyo convincente para el tratamiento

rutinario de HSA en pacientes de edad avanzada60.

El estudio LIFE examinó los efectos de losartán (ARA) y atenolol. En los

resultados se halló un descenso del 25% en la mortalidad CV, ACV e IM

en los pacientes que recibieron el primer fármaco61.

Schall et al llegaron a la conclusión de que el tratamiento en sujetos

sanos ≥ 75 años con HTA de moderada a severa reduce el ACV no fatal,

la morbilidad y mortalidad CV y la incidencia de IC, pero no cambia la

mortalidad total62.

Ogihara et al concluyeron que la reducción del riesgo CV mediante

tratamiento antihipertensivo se relaciona con la magnitud de la


disminución de PA. En el estudio, el grupo de tratamiento recibió valsartán

y no hubo diferencias entre grupos en la reducción de mortalidad y

morbilidad CV, aunque hubo una diferencia en la PAS entre grupos de 5.6

mmHg. Afirmaron que un control moderado de PA puede ser suficiente

para reducir eventos CV en pacientes hipertensos de edad avanzada,

siendo innecesario recurrir al control estricto de la PA63.

En el estudio INVEST, los individuos tenían HTA y enfermedad arterial

coronaria (EAC) y fueron divididos aleatoriamente en un grupo que

recibió verapamil (BCC) y en otro que recibió atenolol (BB), con la opción

de añadir trandolapril o HCTZ. El tratamiento se asoció con una reducción

en la PAS, en la PAD y la PP; y los mayores de 80 años experimentaron

de forma más frecuente muerte por cualquier causa, IM o ACV no fatal64.

Logan realizó un revisión sobre los ensayos realizados sobre la HTA y

HSA y encontró que, en la mayoría de los casos, el tratamiento

antihipertensivo de primera línea fue un diurético tiazídico, BCC o BB. El

tratamiento activo reduce la mortalidad total en un 13%, la mortalidad CV

en un 26%, los ACVs en un 30% y los eventos coronarios en un 23%.

Sobre la base de estos hallazgos, las guías recomiendan el tratamiento

de pacientes hipertensos con medicamentos antihipertensivos de casi

todas las clases, aunque algunas no recomiendan BBs ni alfabloqueantes

como agentes de primera línea en la ausencia de indicaciones específicas

para su uso. El tratamiento activo de pacientes mayores, en la mayoría de

estudios de HTA, no lograron reducir la incidencia de eventos CV por

debajo del valor umbral utilizado para definir alto riesgo CV65.

El ensayo JATOS demostró que un control estricto de PA no proporciona

mayor beneficio en la reducción de ACV, enfermedad del corazón,

vascular e insuficiencia renal, e incluso mostró un resultado negativo en

los eventos CV sugiriendo un posible efecto deletéreo de un control

intensivo de PA en pacientes mayores hipertensos. A este estudio le

apoya el ensayo HOT en el que se concluyó que el objetivo de PA óptimo


para la incidencia más baja de eventos CV es de 138 mmHg para la PAS

y 83 mmHg para la PAD39.

Oh Na et al realizaron un estudio prospectivo que compara el efecto

antihipertensivo de lacidipino y amlodipino en pacientes coreanos de edad

avanzada con HTA o HSA, la reducción de la PAS en el subgrupo de

pacientes con HSA fue consistente con la de la población total, es decir,

ambos redujeron la PA de forma similar, pero la reducción de la PAD en el

subgrupo fue relativamente más baja. Por lo tanto, se concluyó que en

pacientes con HSA que tienen PAD normal, lacidipino es tan eficaz y

seguro como amlodipino66.

Se llevó a cabo un estudio retrospectivo en pacientes mayores con HTA

en el Instituto de cardiología de Abidjan, de ellos un 93.5% recibió

fármacos antihipertensivos. En aquellos que recibieron tratamiento para la

HTA, los agentes más utilizados fueron los diuréticos (63.5%), seguidos

por IECAs y ARAs (61.3%), BCCs (31.6%) y BBs (19%). Como

monoterapia, el medicamento más utilizado fueron los BCCs, seguidos de

IECAs y ARAs. En la terapia de combinación (más de dos drogas

antihipertensivas incluyendo medicamentos de combinación de dosis fija),

la combinación más común fueron los IECAs /ARAs con un diurético. La

HTA se controló mejor con múltiples fármacos. Los principales beneficios

del tratamiento antihipertensivo es la reducción de PA,

independientemente de las drogas empleadas. Los fármacos

anteriormente citados pueden disminuir adecuadamente la PA, mejorando

significativamente los resultados CV67.

En el estudio retrospectivo OSCAR, el uso de eprosartán en un grupo de

pacientes con HTA difícil de tratar, se asoció con una reducción sustancial

de la PA y con un aumento en la puntuación media del Mini Mental State

Examination (MMSE). Estas observaciones son consistentes con la

premisa de que eprosartán puede retrasar o prevenir el deterioro cognitivo

en personas con HTA68.


En un reciente metaanálisis de pacientes de 75 años o más tratados

durante al menos 12 meses, se informó que el tratamiento de sujetos

sanos de edad avanzada con HTA de moderada a severa, disminuyó el

riesgo de ACV no fatal, morbilidad y mortalidad CV e IC. Sin embargo, el

tratamiento de PA no afectó a la mortalidad total, y la media de PA

lograda al final de los estudios fue de 164/83 mmHg en el grupo placebo y

de 150/ 83 mmHg en el grupo de tratamiento. Ningún estudio logró una

PAS < 140 mmHg, es importante recalcar que el tratamiento de HSA fue

beneficioso si la PAS era > 160 mmHg7.

Se llevó a cabo un análisis de la revista National Health Nutririon

Examination (NHANES) y sus resultados muestran lo siguiente: un 58.6%

de todos los hipertensos no tratados en EE.UU. tenían HSA (PA media

154.3/73.8 mmHg). Las personas tratadas y no tratadas con HSA y PAD

inferior a 70 mmHg representaron un 30 y 35%, respectivamente, de la

población con HSA y tenía casi el doble de prevalencia de DM y ECV,

pero una menor prevalencia de síndrome metabólico. Hubo una

prevalencia, tres veces mayor, de ECV desde el estrato más alto de PAD

hasta el más bajo en pacientes no tratados con HSA. En personas con

tratamiento, una PAD baja estuvo relacionada con el sexo femenino y la

DM, pero fue independiente de la terapia antihipertensiva. Las personas

de edad con HSA no tratada y PAD inferior a 70 mmHg, tuvo mayor

prevalencia de DM y ECV que las personas con HSA en asociación con

PAD 70-89 mmHg69.

Existen dudas sobre el límite de edad a partir del cual no hay ningún

beneficio, o incluso existe un mayor riesgo para el tratamiento de HSA en

pacientes de edad avanzada. Varios aspectos relacionados con los

métodos de tratamiento pueden explicar la falta de control de la HSA,

incluida la inercia clínica y la falta de adherencia del paciente, además

existe un número considerable de pacientes con HSA que son muy

resistentes a los medicamentos actualmente disponibles, incluso cuando

se utilizan correctamente. El objetivo de PAS es más difícil de lograr con

el envejecimiento, esto se podría explicar por la presencia de rigidez de


las grandes arterias. Esta resistencia al control de la PAS puede ser el

resultado de usar medicamentos tradicionales que producen, en gran

medida, la vasodilatación en lugar de disminuir la rigidez arterial70.

Es importante destacar que, hasta la fecha, no se han realizado ensayos

de intervención de personas mayores que utilizasen un objetivo de PAS

inferior a 140 o 150 mmHg, en su lugar se utilizan objetivos de PAS

inferiores a 160 mmHg. Sorprendentemente, directrices nacionales e

internacionales utilizan objetivos inferiores a 140 mmHg para todas las

edades, basándose en la opinión de expertos más que en el resultado de

ensayos controlados. Un nuevo consenso, confirma que el tratamiento

antihipertensivo debe iniciarse en HTA sin complicaciones en personas de

edades comprendidas entre 65-79 años con una PAS ≥ 140 mmHg o una

PAD ≥ 90 mmHg con un objetivo inferior a 140/90 mmHg; sin embargo, en

personas de 80 años y mayores, el umbral para iniciar la terapia y

alcanzar el objetivo se ha elevado a una PAS ≥150 mmHg70.

En general, los estudios muestran que el tratamiento antihipertensivo

farmacológico y no farmacológico es eficaz y tiene un buen perfil de

seguridad para tratar la HSA, dado que reduce los eventos CV, así como

la mortalidad y morbilidad CV. Asimismo, tienen efectos positivos sobre el

control de la PA. Los BBs son los únicos fármacos que no deben ser

usados como agentes de primera línea.

En las tablas V y VI se comparan los objetivos de PA y las clases de

sustancias recomendadas en las guías y consensos internacionales de

HTA:


ACCF/AHA 2011

ESH/ESC 2013

CHEP 2013

NICE 2011

Sustancias recomendadas

Tiazidas

Clortalidona

Bendrofluazida

Diuréticos

BBs

BCCs

IECAs

ARAs

HSA

Diuréticos tiazídicos

ARAs

BCC, no dihidropiridinas

Diuréticos

BCCs HSA

Combinación de diuréticos/ BCCs o diuréticos /IECAs (ARAs)

Objetivos de PA recomendados

Objetivo general: PAS< 140 mmHg.

No está claro si se debe de aplicar el mismo objetivo de PA para pacientes mayores con menos de 80 años.

Objetivo para pacientes ≥ 80 años: Si inicialmente la PA >160 mmHg: objetivo PAS 140-150 mmHg

Objetivo para pacientes < 80 años: Si inicialmente la PA > 140 mmHg: objetivo PA <140 mmHg

Objetivo para pacientes ≥ 80 años: objetivo PAS < 150 mmHg.

Objetivo para pacientes <80 años: PAS < 140 mmHg

HSA: PAS < 140 mmHg

Objetivo general: PA <150/90 mmHg

HSA: < 140/90 mmHg

Recomendaciones para su consumo

Empezar a dosis bajas y titularla.

Añadir una segunda clase si se alcanza la dosis completa de la primera droga

Establecer terapia inicial de doble droga si la PA se excede > 20/10 mmHg por encima de su objetivo.

Empezar a dosis bajas y titrate Empezar a dosis bajas y titrate

Añadir fármacos adicionales si los niveles de PA establecidos no son logrados con monoterapia

Añadir una segunda clase si se alcanza la dosis completa de la primera droga

Establecer terapia inicial de doble droga si la PA se excede > 20/10 mmHg por encima de su objetivo.

BCCs es preferible utilizarlos como sustancias adicioinales

Tabla V. Comparación de objetivos de PA recomendados y clases de sustancias en personas mayores39


1

1 ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the elderly; 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial

hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC); CHEP 2013. The 2012-2013 Canadian Hypertension Education Program (CHEP) guidelines for pharmacists: an update; NICE (National Institutes for Health and Clinical Excellence) 2011. Clinical management of primary hypertension in adulst. Abreviaciones: ACCF/AHA, American College of Cardiology Foundation/American Heart Association; IECAs, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARAs, bloqueantes receptores de angiotensina; BBs, betabloqueantes; BCCs, bloqueantes de los canales del calcio.

Comentarios adicionales

BBs no muestran beneficio convincente, sin embargo, tienen un buen ajuste para pacientes con HTA y enfermedad arterial coronaria, IC, arritmias.

Los BCCs deben ser considerados si hay evidencia de rigidez arterial, disminución de distensibilidad vascular, angina y disfunción diastólica.

Los diuréticos y BCCs deben ser considerados en pacientes con HSA

Se debe de evitar la hipopotasemia en pacientes tratados con diuréticos tiazídicos en monoterapia.

Los alfa bloqueantes no están recomendados como agentes de primera línea en la HTA no complicada.

BBs no están recomendados como terapia de primera línea para la HTA no complicada y pacientes ≥ 60 años.

Precaución en la combinación de un BCC no hidropiridínico y un BB, así como un IACE y un ARA.

Utilizar los mismos fármacos antihipertensivos para pacientes ≥ 80 años que para pacientes entre 55- 80 años.

Tener en cuenta las comorbilidades.


Tabla VI. Comparación de las últimas recomendaciones de las guías ASH/ISH 2013 y JNC8 201439

ASH/ISH 2013

JNC8 2014

Sustancias recomendadas Tiazidas

ARAs/IECAs

BCCs

Tiazidas

ARAs/IECAs

BCCs

Objetivos de PA recomendados Objetivo para pacientes ≥ 80 años:

PAS< 140/90 mmHg para pacientes > 80 años

<150/80 mmHg para algunos de los pacientes que son aún más mayores

Si los pacientes >80 años tienen enfermedad renal crónica (ERC) o diabetes mellitus (DM), PA debería de descender por debajo de 140/90 mmHg

Objetivo para pacientes ≥ 60 años:

<150/90 mmHg

Ningún beneficio para bajar PAS <140 mmHg

Si el tratamiento es bien tolerado y la PAS está por debajo de 140 mmHg, no es necesario ningún ajuste al alza

Recomendación para su consumo Primer paso: BCCs o diuréticos tiazídicos como drogas de primera línea

Segundo paso: ARAs, IECAs o ( BCCs o tiazida si los IECAs o ARAs se usan como primera línea) como segunda línea

Tercer paso: combinación de BCCs + IECAs o ARAs + diurético tiazídico

Iniciar con diurético tiazídico o BCCs, solo o en combinación en pacientes negros

Iniciar con diurético tiazídico o IECAs o ARAs o BCCs, solos o en combinación en pacientes no negros

Comentarios adicionales Consideración de etnicidad y raza

Fármacos de larga duración preferentemente

Disponibilidad y asequibilidad influencian la elección del fármaco

Diferentes estrategias de drogas posibles incluyen:

a) maximizar la primera medicación antes de añadir la segunda

b) añadir segunda medicación antes de alcanzar la máxima dosis del tratamiento de primera línea

c) empezar con dos clases de medicación de forma separada o como combinación en una misma dosis

Abreviaciones: ASH/ISH, American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension.


5. Conclusiones Un nuevo consenso internacional sobre la HTA y HSA confirma que, en

personas de 80 años y mayores, el umbral para iniciar la terapia y

alcanzar el objetivo de PA adecuado se ha elevado a una PAS ≤ 150

mmHg. Para menores de 80 años sigue siendo una PAS < 140 mmHg.

Las recomendaciones actuales para el manejo terapéutico de esta entidad

aconsejan ingerir BCCs o diuréticos tiazídicos como drogas de primera

línea. En el segundo paso, se incluirían ARAs, IECAs o BCCs o tiazidas,

(si los IECAs o ARAs se usan como primera línea) y, en tercer lugar, la

combinación de BCCs más IECAs o ARAs más un diurético tiazídico.

Las intervenciones no farmacológicas pueden tener efectos significativos

sobre el control de la PA, pueden ser complementos importantes de la

terapia farmacológica y se recomiendan, específicamente, en pacientes

de edad avanzada. Cuando estas intervenciones, por sí solas, no

disminuyen la PA hasta el objetivo, debe instituirse la farmacoterapia.

Todas las clases de fármacos antihipertensivos tienen efectos similares

en la reducción de eventos CV y ACV para una determinada reducción de

PA, así como en la disminución de la mortalidad y la morbilidad. Por lo

tanto, ningún medicamento se ha establecido como consistentemente

superior a cualquier otro. Únicamente, los BBs son inferiores a otros

fármacos, por lo que no deben ser utilizados como agentes de primera

línea, especialmente en personas de edad avanzada.

La evidencia actual comienza a demostrar que la reducción de la PA

puede ser mayor, y los efectos secundarios y la adherencia del paciente

menores, con combinaciones de dosis bajas de dos o más agentes

antihipertensivos, que con un solo agente que contenga la máxima dosis.


6. Agradecimientos

Muestro mi agradecimiento al Dr. Pérez Fontán, por su ayuda en la

elaboración de la presente revisión sistemática.


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