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HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
Dra. Pilar Hevia Juricic
Nefróloga infantil
Hospital San Juan de Dios
Clínica Santa María
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Hipertensión arterial
Prevalencia 1-3% de población pediátrica
En niños, está asociada con mayor frecuencia a causas secundarias (principalmente renales)
La HTA esencial está aumentando en escolares mayores y adolescentes por:
↑↑ obesidad
Programas de screening poblacional
Mejor educación médica.
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Hipertensión arterial
Alto porcentaje de subdiagnóstico:
En 14.187 niños (Cleveland EEUU): solo 1 de 4 niños con HTA fue correctamente diagnosticado por los médicos
Revisión de 14.200 historias médicas (JAMA):
507 niños reunían criterio para dg de HTA pero solo era reconocido el 26%
Prehipertensión sólo se reconocía en el 11%
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Presión arterial en niños
La PA ↑ con la edad: ↑ rápido 1er año 5 años a la pubertad: PAS ↑ 1-2 mmHg / año PAD ↑ 0.5-1mmHg / año Mínima diferencia entre
hombres y mujeres
13 a 18 años ↑ masrápido, > en hombreque mujeres (> masacorporal)
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Definición de HTA en
pediatría (Task Force)
Se debe considerar además del sexo y edad, la masa corporal (talla).
Confección de tablas:
70.000 niños 2° Task Force (1987)
En 1996 se incorpora la talla
Debilidades de definición:
Estadístico: distribución normativa en niños sanos
Solo con una medición
Método auscultatorio de mercurio y en niños se utilizan frecuentemente oscilométrico (Dinamap)
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Definición de HTA en
pediatría (Task Force)
Normal: PAS y PAD <p90 para género, edad y talla
Prehipertensión: PAD y/o PAD entre p90 y p95 PA ≥ 120/80 mmHg en adolescentes (aún si PA < p95)
Hipertensión: PAS y/o PAD ≥p95 para género, edad y talla
en 3 ocasiones separadas
Si PA > p90 se debe repetir en la misma consulta y sacar un promedio
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Diagnóstico de HTAMedición de PA en 3 ocasiones separadas
*Screening en escolares de 8 ciudades Houston en un período de 12 meses
1er screnning*
n=2469
2° screnning
n=3233er screnning
n=87
17% 9% 7%
~60% reducción en prevalencia de HTA en 3 set de mediciones
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Estratificación de HTA
Clasificación p PAS o PAD Conducta
Normal < p90
PreHTAp90 – p95 o
PA >120/80 Reevaluar en 6 m
HTA Etapa 1p95 – p99
+ 5 mmHg
Reevaluar en 1-2 sem o antes si es sintomático. Si persiste PA ↑en 2 ocasiones más iniciar evaluación o derivar especialista
HTA Etapa 2> p99
+ 5 mmHg
Iniciar evaluación o derivar especialista
En HTA sintomática, secundaria, daño de órgano blanco, diabetes se debe manejar como una categoría más alta a la que corresponde por los valores de PA
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Medición de la presión arterial
Niño tranquilo (5 min) – sentado – espalda apoyada – pies enel suelo – brazo derecho – fosa cubital a nivel de corazón
Preferir método auscultatorio (anaeroide requiere calibración) Método oscilométrico en RN, lactantes y UCI. Mediciones >
p90 confirmar con método auscultatorio. PAS: 1er ruido de Korotkoff - PAD: 5º ruido de Korotkoff Tamaño apropiado del manguito para el brazo del niño PA elevada debe ser confirmada en visitas repetidas
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Medición de la presión arterial
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Edad Ancho cm Largo cmCircunferencia
brazo cm
RN 4 8 10
lactante 6 12 15
escolar 9 18 22
Adolescente o Adulto pequeño
10 24 26
Adulto 13 30 34
Adulto grande 16 38 44
Muslo 20 42 52
Manguitos recomendados
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Medición de PA en niños
A todo niño > 3 años en cada control de salud. A niños < 3 años con antecedentes de: Prematurez, MBPN, RN que requirió UCI Cardiopatía congénita ITU, hematuria, proteinuria, enf. renal o urológica conocida Historia familiar de enfermedad renal congénita Trasplante de órganos sólidos, enfermedades malignas,
TMO Tratamiento con drogas que aumenten PA Enfermedades sistémicas asociadas a HTA (neurofibrom.) Evidencia de hipertensión intracraneana
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Monitoreo ambulatorio de PA
Hipertensión de delantal blanco
Resistencia a tratamiento
Síntomas hipotensión con drogas antihipertensivas
Cuando se requiere mayor información: HTA episódica
Enfermedad renal crónica - trasplante
Diabetes
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HTA de delantal blanco
PAS y/o PAD > p95 en consulta o clínica pero PA < p90 fuera de ambiente médico
Prevalencia: 1-44%, más frecuente en obesos
Pronóstico incierto, se asocia a aumento riesgo CV
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HTA enmascarada
PAS y/o PAD < p90 en consulta o clínica pero PA > p95 fuera de ambiente médico
Prevalencia: 10 %
Dg con MAPA
Se asocia a HVI y aumento grosor íntima-media
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HTA esencial
Es identificable en niños y adolescentes
Características:
Prehipertensión o HTA etapa 1
Historia familiar positiva de HTA o enfermedad CV
Paciente sobrepeso u obeso (30% si IMC> p95)
Requiere evaluación de otros factores de riesgo CV:
Glicemia en ayunas, TTG
Perfil lipídico
Polisomnografía
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Prevalencia de HTA por IMC
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HTA secundaria
Mayor frecuencia que en adulto
Características:
Menor edad
HTA etapa 2
Signos clínicos de enfermedad sistémica que se asocie a HTA
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Etiología de la HTA
Sabiduría convencional
“En general, mientras menor sea el niño y más alta la PA,es más probable que se identifique una causa secundaria de HTA”
Falkner B y col. Am J Hypertens 1995
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HTA secundaria
Enfermedad del parénquima renal 78%
Enfermedad renovascular 12%
Coartación de la aorta 2%
Feocromocitoma 0,5%
Otros 7,5%
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Situación clínica derivada de un alza brusca de PA a rangos que son peligrosos para el paciente
Emergencia hipertensiva: elevación severa de la PA que se acompaña de síntomas y signos de compromiso agudo de órganos blanco
Urgencia hipertensiva: no hay compromiso de órganos blanco (puede haber cefalea y náuseas)
La ocurrencia de crisis HT se correlaciona con mayor frecuencia con causas secundarias de HTA, en especial con causas renovasculares
Crisis hipertensiva
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HTA resistente
Falta de control de PA pese a tto con 3 drogas (incluido diurético) y Δ estilo de vida
Causas:
HTA secundaria
Mala adherencia al tratamiento
Aumento de peso
Uso de drogas que ↑ la PA
Sindrome de apnea obstructiva severa
Sobrecarga de volumen persistente
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Causas de HTA según edad
Recién NacidoLactante y
pre-escolarEscolar Adolescente
Trombosis VR
Coartación Ao
Enf renales estruct.
(displasia, RPQ)
Displasia BP
Endocrinológicas
(HPSC/hiperaldost)
Medicamentos
Neurológicas
Dolor
Coartación Ao
Enf parénquima renal Wilms/neuroblastom
Renovascular
Endocrinológicas
(hiperaldost/hipertir)
Medicamentos
Esencial
Enf parénq. renal
Renovascular
Esencial
Endocrinológicas
(hiperald/hipertir)
Feocromocitoma
Medicamentos
Esencial
Enf. parénq. renal
Renovascular
Endocrinológicas
(hiperaldo/hipertir)
Feocromocitoma
Medicamentos /Drogas
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Evaluación paciente con HTA
Confirmar y determinar nivel de HTA
Evaluar compromiso de órganos blancos
Evaluar causas secundarias de HTA
Investigar otros factores de riesgo cardiovascular y condiciones clínicas agravantes
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Evaluación de daño de órganos
blanco
La HTA es una enfermedad del endotelio, independiente de su etiología
Hipertrofia ventricular/índice de masa del VI
Fondo de ojo
Microalbuminuria
Grosor de la pared de arteria carótida
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Evaluación HTA: fase 1
Anamnesis
Hábitos de sueño
Antecedentes familiares
Factores de riesgo
Dieta
Hábitos: tabaco, alcohol
Examen físico:
IMC
PA y pulso en las 4 extremidades (coartación aórtica)
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Evaluación HTA: fase 1
Laboratorio:
Creatinina, NU, ELP
Glicemia en ayunas
Perfil lipídico
Hemograma
Orina completa, urocultivo
Eco renal
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Evaluación HTA: fase 1
Daño órganos blanco: con PA > p95 y en niños con prehipertensión y comorbilidades
Ecocardiograma
Fondo ojo
Microalbuminuria
Engrosamiento íntima/media de la carótida
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Evaluación HTA: fase 2
Renina plasmática
Imagenología renovascular:
Cintigrama pre/post captopril
Angioresonancia / angioTAC
Angiografía por sustracción digital o clásica
Catecolaminas en orina / plasma
Hormonas tiroideas, esteroides, etc.
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Tratamiento no farmacológico: para todos los pacientes con HTA
Bajar de peso: 10% IMC PA en 8 a 10 mmHg
mejora dislipidemia, resistencia insulínica
↓ sensibilidad a la sal
Ejercicio 30-60 min diario (restricción ejercicio competitivo solo HTA etapa 2 no controlada)
Restricción sedentarismo (TV, computador < 2 horas)
Dieta rica vegetales, fruta, fibra y pobre en sodio
Reducción del stress
Evitar sustancias presoras: cafeína, pseudoefedrina
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Terapia farmacológica en HTA
HTA sintomática
HTA secundaria
HTA con daño en órgano blanco
Diabetes tipo 1 y 2
HTA persistente a pesar de medidas no farmacológicas
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Cuándo iniciar terapia
farmacológica
PA normal-alta Hipertensión Crisis HTA
Tto no farmacológico Tto farmacológico
Una o más de las siguientes condiciones:sintomáticasecundaria
daño órgano blancodiabetes
SíNo
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Terapia farmacológica en HTA
Objetivo del tratamiento Reducción PA < p90 ERC sin proteinuria : PA < p75 ERC con proteinuria: PA < p50
Iniciar una droga a dosis baja, aumentar dosis a las 4-8 semanas hasta dosis máxima si no hay buen efecto.
Si no se logra buen control de PA o hay efectos secundarios, cambiar o agregar 2da droga de distinta clase.
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Terapia farmacológica en HTA
Drogas aceptadas en los niños: Inhibidores ECA Bloqueadores receptores angiotensina β bloqueadores Bloqueadores de calcio Diuréticos
Monitorización periódica Evaluar posibilidad de suspender tratamiento
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Drogas recomendadas en
niños
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Algoritmo de manejoPAS y/o PAD
< p90
Normotensión
> p90
Repetir mediciones
< p90 p90-95 > p95
Normotensión Seguimiento Hipertensión
Repetir
mediciones
Evaluación para
etiología y daño
órganos blanco
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Algoritmo de manejo
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