Hiperlactatemia

Sebastián Betancur Londoño

Residente

Medicina de Urgencias

Historia

• Uno de los primeros ácidos descubiertos

• Siglo XVIII

• Carl Wilhelm Scheele– Descubrió O2 y N

• Descubierto en la leche (lactis)

• Acido orgánico – carboxílico

• Desde 1964 se conoce su correlación con morbilidad y mortalidad

Fisiología

• Producto del metabolismo anaerobio

• Producción de 15 – 20 mmol/Kg (Acido)

• Acido es regulado por el HCO3 (Lactato)

• Lactato es metabolizado a Piruvato

– 80% catalizado por Piruvato Deshidrogenasa

• Piruvato CO2 + H2O

– 20% Catalizado por la Piruvato carboxilasa

• Piruvato Glucosa

Lactate homeostasis and lactic acidosis Ann Intern Med. 1980;92(2 Pt 1):227

Lactic acidemia and mitochondrial disease. Mol Genet Metab. 2006;89(1-2):3-13.

Clasificación

Tipo A: “Aumento en la producción”• Actividad muscular anaerobia• Hipoperfusión tisular• Hipoxia tisular

Tipo B:

• Medicamentos• Toxinas• Enfermedades de base (Falla renal o Hepatica)• Defectos innatos del metabolismo

J Intensive Care Med 2010 25: 286

Precelular – Tipo A

Hiperlactatemia transitoria:

• Aumento en la actividad muscular

– Actividad física intensa

– Convulsiones

Depuración del lactato en 3 – 5 horasNo implicaciones clínicas de importancia

Lactic acidosis in critical illness. Crit Care Med. 1992;20(1):80-93.

Precelular – Tipo A…

Condiciones fisiológicas de estrés

Catecolaminas

GlicolisisHiper

lactatemia

Hipo perfusión

HipoxemiaHiper

lactatemia

Don’t take vitals, take a lactate. Intensive Care Med. 2007;33(11):1863-1865.

Precelular – Tipo A…

Sepsis

• Hiperlactatemia > Riesgo de morir

• Lactato solo se asocia con mayor tasa de mortalidad

• Predice mortalidad temprana y tardía en sepsis

• Lactato > 3.5 – 5: Predictor independiente de mortalidad

• Incremento en la mortalidad del 10 al 90% con aumento del Lactato de 2 a 8*

J Intensive Care Med 2010 25: 286*Lancet.1998;352(9132):921-922.

• Estudio cohorte

• 830 pacientes con sepsis severa

• Nivel del lactato sérico en pacientes en Emergencias y mortalidad a 28 días– Bajo < 2

– Intermedio 2 – 3.9

– Alto >4

Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5

Mortalidad 28 díasGrupo de no shock• Intermedio: OR 2.05, p 0.024• Alto: OR 4.87, p < 0.001

Grupo Shock• Intermedio: OR 3.27, p 0.022• Alto OR 4.87, p 0.001

El lactato serico inicial en Urgencias se asocia con mayor mortalidad independiente de la

apariencia clinica

• Estudio observacional prospectivo

• Cohorte de pacientes con sepsis severa (111 pacientes)

• Se inicio terapia en urgencias

– LEV, CVC, Antibioticos, Inotropicos/vasopresores

• Medición: Signos vitales, Laboratorio, APACHE II al ingreso, 6 horas y 72 horas. – Porcentaje de disminución del lactato de la hora 0 a la 6

Crit Care Med 2004; 32:1637–1642

• Mortalidad global 42.3%

• APACHE basal 20.2 +/- 6.8

• Lactato basal 6.8 +/- 4.6

• Depuración del lactato: 38.1+/- 34.6 en sobrevivientes Vs 12.0 +/- 51.6% en los no sobrevivientes

• Disminución de la mortalidad de 11% porcada 10% de depuración del lactato

• Mayor disminución del APACHE II en pacientes con depuración de lactato > 10% a las 72 horas y menor mortalidad a 60 dias (p 0.007)

Depuración del lactato indica resolución de la hipoxia tisular y se asocia con disminución en la mortalidad.

Pacientes con depuración del lactato en las 6 horas tienen mejordescelnace

Precelular – Tipo A…

Trauma y cirugía

• Lactato es superior para sospechar lesiones ocultas en trauma

• La capacidad de depurar el lactato se relaciona con la sobrevida

• Niveles de lactato se relacionan con sobrevida en pacientes quemados

• Lactato > 2 al ingreso: Mayor mortalidadIntensive Care Med (2003) 29:1300–1305Indian J. Anaesth. 2004; 48 (2) : 138-141

Celular – tipo B 2

Toxicos y medicamentos

• Interferencia de la oxidacion mitocondrial

• Disminucion de la gluconeogenesis

• Multiples medicamentos relacionados

– Aun en dosis terapeuticas

– Mas asociados la metformina y HAART

– Simpaticomimeticos y catecolaminas

– Alcoholes por uso de NAD+

Metformina

A dosis terapeuticas• NO evidencia de mayor incidencia de acidosis

lactica que con otros hipoglicemiantes• Incidencia es de 8.1 / 100.000 • No hay aumento significativo del lactato

comparado con otros hipoglicemiantes

Sobredosis• Principalmente reportes de casos• Acidosis lactica se asocio a mortalidad del 50%

Arch Intern Med. 2003;163(21):2594-2602Pediatr Crit Care Med. 2005;6(5):598-601

HAART

Didanosina y estavudina(NRTIs)

• Lesión mitocondrial e inhiben la síntesis de enzimas mitocondriales

• Factores de riesgo:

Mujeres Africanos

Enfermedad avanzada Esteatosis hepatica

• Mortalidad: 50% a 7 días (Acidosis láctica)

J Acquir Immune Defic Syndr. 2007; 46(3):318-322AIDS. 2007;21(18): 2455-2464

Postcelular – B1

Falla Hepatica

• 80% Hiperlactatemia

• Falla en el metabolismo hepático del lactato

– Compromete la depuración

• Asociado a falla hepatica fulminante

– Pobre pronostico

– Hiperlactatemia en las primeras 12 horas se asocia con mayor mortalidad

World J Gastroenterol. 2006;12(12):1949-1953.

• Intoxicación por acetaminofen o postreanimación: Lactato > 2-4: Mortalidad 50%

Lactato > 4: mortalidad cercana al 100%

• Niveles mas altos en paciente con falla hepática y shock– Se asocia a mayor mortalidad

• Falla hepatica crónica no hay un nivel que se correlacione con mayor mortalidad

Crit Care Med. 2006;34(2):337-343Am J Med. 1987;83(1):77-82

Conclusiones

• La hiperlactatemia, independiente del escenario se asocia con peor pronostico

• Lactato sérico se considera un buen marcador de severidad en el choque

• En sepsis la depuración del lactato se correlaciona con la sobrevida

• La hiperlactatemia tipo A (Precelular) es un marcador de mortalidad importante

• Hiperlactatemia celular (Tipo B2) debe correlacionarse con la etiología– Se considera marcador de mortalidad

• No hay evidencia de acidosis láctica en dosis terapéuticas de metformina

• La severidad de la falla hepatica aguda se correlaciona con niveles de lactato