HIPAA  Información  y  Formulario  de  Consentimiento  del  Paciente      Yo  entiendo  que  tengo  ciertos  derechos  de  privacidad  con  respecto  a  mi  información  de  salud  protegida.  Estos  derechos  se  otorgan  a  mí,  bajo  la  Ley  de  1996  (HIPAA)  Seguro  de  Salud  de  Portabilidad  y  Responsabilidad.  En  concreto,  hay  reglas  y  restricciones  sobre  quién  puede  ver  o  ser  notificado  de  su  información  de  salud  protegida.  Estas  restricciones  no  incluyen  el  intercambio  normal  de  información  necesaria  para  proporcionarle  servicios  de  oficina.    Información  adicional  y  una  descripción  más  completa  están  disponibles  en  el  Departamento  de  Salud  y  Servicios  Humanos  de  los  EE.UU:  www.hhs.gov  

 Entiendo  que  al  firmar  este  consentimiento  Le  autorizo  a  utilizar  y  divulgar  mi  información  protegida  de  salud  para  llevar  a  cabo  las  siguientes  funciones  y  políticas:    •  El  tratamiento  (incluyendo  el  tratamiento  directo  o  indirecto  por  otros  profesionales  de  la  salud  involucrados  en  mi  tratamiento)  •  Obtener  el  pago  de  los  pagadores  de  terceros  (es  decir,  la  compañía  de  seguros)  •  Es  la  política  de  esta  oficina  para  recordar  a  los  pacientes  de  sus  citas.  Podemos  hacer  esto  por  teléfono,  correo  electrónico,  correo  de  EE.UU.  o  por  cualquier  medio  conveniente  para  la  práctica  y  /  o  según  lo  solicitado  por  usted.  •  Las  operaciones  del  día  a  día  de  la  salud  de  nuestra  práctica  dental.  •  Proporcionar  a  los  pacientes  el  acceso  a  sus  registros  de  acuerdo  con  las  leyes  estatales  y  federales.      Yo,  _____________________________________  doy  consentimiento  y  reconozco  que  estoy  de  acuerdo  con  los  términos  establecidos  en  el  Formulario  de  Información  de  HIPAA.  Reconozco  que  este  consentimiento  permanecerá  en  vigor  a  partir  de  hoy.      ____________________________________                                                                                                    ____________________  Firma  del  Paciente  /  Padre  o  Tutor            Fecha    

Descargo  de  responsabilidad:  Podemos  cambiar,  añadir,  eliminar  o  modificar  cualquiera  de  estas  disposiciones  para  atender  mejor  las  necesidades  de  la  práctica  y  el  paciente.