Herpes Zóster en ancianos

Dr. José luis López Estebaranz

Madrid, 11 de Abril 2018

ALGO DE HISTORIA

1768: Heberden distinguió la varicela de la viruela

1888: Von Bokay relaciona varicela y VVZ

1922 (Kundratiz) y 1932 (Bruusgarrd) demostraron

la relación.

Weller y cols. Lo identificaron in vitro

Caso clínico:

Varón de 78 años,

refiere prurito en

espalda de 2-4 días y

lesiones rojizas. Refiere

relación con picadura

araña o insecto

Cuando se le informa

que es un herpes zóster

o culebrilla se pregunta

¿Cómo lo he cogido?

Epidemiología

20% desarrollan zóster a lo largo de la vida

50% en inmunodeprimidos

Mayor riesgo si varicela menor de un año

Inmunidad de la varicela 20 años

Incidencia: 3-5 ‰ person years (Europe, Asia, USA in 2014)

6-8 ‰ person year at 60 years of age51 y 79 años

8-12 ‰ person year en mayores de 80 años

La incidencia está aumentando

Mayor esperanza de vida

Vacunación varicela

Inmunosupresión (VIH, biológicos, inmunosupresores…)

10-20% herpes zóster oftálmico

Kawai K, et al. BMJ Open 2014;4:e004833

Epidemiología

Variaciones anuales en incidencia

Igual en hombres y mujeres

> incidencia en inmunodeprimidos

Neoplasias hematológicas y TX de médula ósea o

receptores de stem cells (43 ‰ personas año)

VIH 29 ‰ personas año

Cáncer de órgano sólido 14.9 ‰

Enf inmunológicas, LES, AR, IBD, Psoriasis

Chen SY et al. Infection 2014;42:325-34

Etiopatogenia El virus de la varicela zoster

es miembro de la familia Herpesviridae (8 tipos).

Su cápside tiene simetría icosapentaédrica y su genoma contiene ADN de doble cadena.

El ADN contiene 120.000 pares de bases y codifica unas 75 proteínas.

Es un virus con envoltura lipídica con espículas de glucoproteinas. Su tamaño es de 150-200 nm.

Etiopatogenia

Afecta a niños produciendo Varicela

Diseminación vía aérea y por contacto

Altamente contagiosa (61-100% de los contactos lo

desarrollaran)

Diseminación virus a torrente sanguíneo, piel mucosas,

ganglios linfáticos y rash generalizado

Etiopatogenia

•Human αherpesvirus-3 (DNA)

Dermatomos

CLÍNICA

1. Pródromos: dolor, disestesias, prurito… (2-3 días

de duración)

2. Aparición del rash y vesículas.

3. Ruptura de las ampollas (al 5º-6º día) y formación

de costras

4. Curación en menos de 3-4 semanas

Presentación clínica

Clásica

Clásica con lesiones en dermatomos adyacentes(1-3),<20 lesiones

Diseminado pero no inmunodeprimido

Duplex bilateralis?

Diseminado

Zóster sine herpete

>50% truncal

10-15% V-

Complicaciones

Neuralgia Postherpética

Dolor asociado al

herpes zóster que

persiste más de 3-6

meses tras la aparición

del rash o dolor que

dura tras cicatrización y

curación completa

lesiones cutáneas

Neuralgia Postherpética (22%)

Alteración sensorial nerviosa y deaferenciación Replicación vírica en ganglios basales = dolor en dermatomo

Frecuencia torácico>lumbar/cervical>sacro

Dolor (≥3/10) que persiste tras inicio rash

10-50% riesgo Mayor riesgo con edad, dolor inicial intenso o rash intenso, muchas lesiones,

mujer , afectación ocular

Alodinia (dolor con estímulos no dolorosos), hiperpatia(gran dolor con estímulos apenas dolorosos), disesthesia (sensación anormal sin estímulos)

1-6 dura de media 1-6 meses, pero posible mayor

2% de todos los zóster tienen NPH de más de 5 años

Zóster Facial

Parálisis de Bell (facial)

Signo de Ramsay-Hunt Trigémino, con afecta ótica, vértigo

Parálisis facial unilateral, sordera

Signo de Hutchinson Vesículas en punta y lateral nasal

V-1 del trigémino

Probabilidad de afecta ocular (76%)

Si lesiones en párpado (afec ocular)

Herpes Zóster oftálmico

En 10-20% de los pacientes. Riesgo a lo largo de la vida

del 1%

Blefaritis, conjuntivitis, keratitis epitelial y estromal,

queratopatía neurotropa

Uveitis, episcleritis, escleritis

Necrosis aguda retiniana

Síndrome necrosis progresiva capa externa de la retina

(en VIH e inmunodeprimidos)

Posible Recurrencia de complicaciones oftalmológicas

hasta 10 años tras el herpes zóster oftálmico.

Desprendimient

o de retina

HERPES OFTÁLMICO

Herpes Oftálmico

1. Famciclovir o valaciclovir vo durante 7-10 d

2. Medicación para el dolor

3. Frío en la zona (compresas húmedas)

4. Antibiótico oftálmico 2 veces al día

5. Esteroides tópicos

6. NO antivirales tópicos (inefectivos)

7. Ciclopéjicos/midriáticos

8. Antihipertensivos oculares

Otras complicaciones

Retención aguda urinaria

En ancianos e inmunodeprimidos

Por afectación medular, ganglio espinal sensorial o raíces

nerviosas sacras

Empiezan con disfunción vejiga y posteriormente

retención

Otras complicaciones Arteritis granulomatosa (tras herpes z. oftálmico)

Cefalea

Hemiplegia contralateral a la lesión por embolia

Mal pronóstico

Mielitis Más en inmunodeprimidos

Tras rash disfunción sensorial, motora y autonómica

Se puede prevenir con antivíricos incluso tras retraso diagnóstico

Paresias segmentarias Debilidad focal asimétrica afectando al miotomo correspondiente

al dermatomo afecto por HZ

Más en ancianos y más en zona torácica, facial, cervical y lumbosacra.

Si zona abdominal produce un bulto tipo pseudohernia

Suele ser autolimitado y buen pronóstico

Diagnóstico

CLÍNICO

Tomar muestra si Lesiones atípicas

Zona dudosa

Tzanck smear y M.E del raspado de la piel.(no distingue

herpes virus de vzv)

PCR

Inmunofluorescencia Directa

Cultivo virus

PEDIR VIH ?

Tratamiento agudo Análogo de la guanosina inhiben DNA polymerase vírica al

incorporarse al DNA tras la fosforilacion por la thymidinekinase vírica

Acyclovir, valacyclovir, famciclovir biodisponibilidad oral mayor para valacyclovir y famciclovir

Eas: cefalea, náusea malestar

VZV menos sensible que HSV a fármacos

Reduce el tiempo de resolución de lesiones, la diseminanción vírica y el dolor

NO disminuye la incidencia de PHN, no aprobado para prevención (Cochrane) Quizás disminuye duración e intensidad de síntomas

Curas locales individualizadas

NO uso de antivíricos tópicos

Tratamiento

Aciclovir

Famciclovir

Valaciclovir

Brivudina

Todos debe comenzarse el tratamiento en las

primeras 72h de comienzo de vesículas

Aciclovir 800 mg 5 veces al día durante 7-10 días

El primero que se utilizó

Demostrada su eficacia vs placebo

Menor biodisponibilidad que famciclovir y valaciclovir

NO DAR IV si enf. Renal

El uso de Aciclovir iv se ha asociado a fallo renal agudo

Precipitación y cristalización túbulos renales y necrosis

celular

Precio: 52€

Famciclovir y Valaciclovir

Famciclovir: 250 mg 3 veces al día durante 7 días

500 mg 3 veces al día durante 7 días (EEUU)

Precio: 65€

Valaciclovir: 1 gr 3 veces al día durante 7 días

Precio: 49€

Han demostrado superioridad a Aciclovir (mayor

biodisponibilidad)

Famciclovir reduce más el dolor agudo que

valaciclovir ( estudio japonés, Ono et al)

Brivudina

125 mg una vez al día durante una semana

No precisa ajuste en insuficiencia renal

NO DAR NUNCA JUNTO A 5-FU!!!

Ha demostrado igualdad a los anteriores

Precio: 116€

¿Cuándo y Cómo tratar?

Indicaciones: Mayores de 50 años

Con dolor moderado o grave

Con rash moderado o grave

Afectación cara / ocular

Si compliaciones

Inmunodeprimidos

Inicio: en las primeras 72 horas del rash

O si siguen apareciendo lesiones

O si complicaciones

1 semana de tratamiento

I.V. Si inmunodeprimidos o complicaciones neurológicas o otras inestabilidades

Tratamiento Coadyuvante

Corticoterapia oral No ha demostrado beneficio frente a aciclovir solo

En algunos aspectos, sin embargo, parecen beneficiosos

(control dolor, afectación neurológica y oftalmológica)

Pauta??

Efectos adversos

Analgésicos ATD: Amitriptilina 25 mg día durante 3 meses, venlafaxina y

duloxetina

Opiáceos: combinados o no con AINEs

Anticonvulsivantes: gabapentina y pregabalina

Corticoides sistémicos

Recomendados para

Control agudo dolor

Sd Ramsay Hunt ( Prednisona 1 mg/kg/dia 5 días y

disminuir

Complicaciones oculares

Mayor eficacia en combinación con antivíricos

En la arteritis granulomatosas en conjunto con

antivíricos iv, dosis de 60-80 mg/8 horas 5 días

No han demostrado efecto en la prevención de la

neuralgia posthepetica (unclear)

Tratamiento Coadyuvante Bloqueo nervioso:

Inyección epidural de corticoides o anestésicos locales: alivian

el dolor agudo pero no previenen la NPH, sí las inyecciones

múltiples

Otros tratamientos: Inmunoglobulina VVZ ha disminuido la NPH

Estimulación percutánea del nervio

Capsaicina tópica 8%

Vacuna VVZ

Neuralgia postherpética: tratamiento

Estudios clínicos randomizados han mostrado una Reducción del dolor en NPH Gabapentin 600 mg/día /pregabalin (ojo en Ins Renal)

Opioides (oxycodone, morphine, methadone, tramadol)

TCAs (nortriptyline, desipramine, amitriptyline)

Combo gabapentin/TCA o gabapentin/opiate más efectivos pero más efectos adversos

Bajas dosis en ancianos por la noche

Lidocaina 5%y capsaicina tópica 8% (I sustancia P) NO son primera línea

Intrathecal therapies

Botox?

Caso Clínico

Varónde 19 años, previamente sano que acude a

urgencias por erupción de 3 días de evolución en

extremidad inferior izquierda.

Las lesiones consistían en vesículas arracimadas y

hemorrágicas sobre base eritematosas de la la ingle

a la rodilla afectando también la zona glútea,

correspondiendo a los dermatomos L1, L2 y L3.

Refería haber pasado la varicela a los 5 años

Transplantados:

Aciclovir intravenoso 10 mg/kg cada 8 horas

Cuando la infección se controla, se pasa a vo

Si no muy ID, se puede vo (Excepto Brivudina)

HIV positivos:

Aciclovir o sorivudina vía oral

Famciclovir y valaciclovir no estudiados pero buena

experiencia

Tratarse hasta que las lesiones hayan sanado

Resistencias a aciclovir

Tratamiento en Inmunodeprimidos

Resistencias a Aciclovir

Aparecen por mutación en timidin kinasa que elimina

la actividad enzimática

Uso de forcarnet y cidofovir

Foscarnet 120-200 mg/kg/día

A veces la mutación en DNA polimerasa tiene reacción

cruzada con foscarnet:

Cidofovir: análogo nucleótido monofosfato que se

convierte a difosfato activo sin necesidsda enz. vírica

Uso si resistencia a Aciclovir y foscarnet

Tratamiento en Embarazo

Aciclovir y valaciclovir pueden usarse en embarazo

Aciclovir de elección en primer trimestre, sin riesgo

malformación o prematuridad

Inmunoglobulinas en embarazadas no inmunizadas y

expuestas a varicela

También en niños inmunocomprometidos expuestos a

virus varicela o vhz

Neonatos con madre varicela o HZ 5 días antes o 2

después del parto recomendar administra

inmunoglobulinas independientemente que se le haya

dado a la madre.

Caso Clínico

Paciente con herpes zóster lumbar con lesiones

vesiculosas y costrosas de 3 días de evolución

¿Contagiará el herpes zóster a otra persona que no

lo haya pasado si contacta con sus lesiones

cutáneas?

Aislamiento y control infecciones

Virus presente tracto respiratorio o en lesiones cutáneas por contacto directo

Menos de1/3 de ‘contagiosidad’ que la varicela (16% infectividad)

Pacientes no inmunodeprimidos, presentación clásica Precauciones estándard, cubrir lesiones si es posible hasta

costras

Gotas respiratorias y contacto?

Transmisión raramente producida

Lesiones diseminadas o paciente inmunodeprimido Estandar, precauciones de contacto y aerotransportada y

aislamiento hasta lesiones costrosas

No suponga que las instuciones seguirán Guías

Conozca el mecanismo y conocerá respuestas!!

Infectividad

Transmisión del zóster por vacunas?

Casos de erupciones zosteriformes tras vacuna no fueron

por la cepa de la vacuna en los ensayos controlados

Tasa de zoster wild type post vacunación similar a

placebo

Diseminación de cepa del virus de la vacuna tras la

vacuna?

No hay casos de vaccine-strain zoster transmitidos fpor la

persona vacunada a una persona susceptible por CDC!

Caso Clínico

Mujer de 32 años, gestante de

32 semanas , 1er embarazo.

Lesiones dolorosas quemantes

en abdomen de 2 días

evolución. Las lesiones

vesiculosas en abdomen y

espalda en lado dcho. Se

dedica cuidados de pacientes

en clínica ambulatoria.

¿Qué debería hacer? ¿Se debería tratar con antivíricos orales?

Si, clínica en las 72 horas de inicio. Minimizará la diseminación, exposición laboral y disminuye la morbilidad en embarazo.

Antivirales son farmacos category B en embarazo, val/acyclovir ok if nursing!

Se la debería aislar en cualquier caso? Las zonas de piel afecta se deberían cubrir, uso de mascarilla

prar inmunodeprimidos o pacientes no inmunes a VZ.

¿Qué riesgos tiene el feto? Ninguno en particular, la madre tiene inmunidad que pasa al feto

para varicela primaria

Qué otro tratamiento se deben emplear? Medidas locales tópicas

Vacuna del Herpes Zóster

Conclusions:

HZ/su reduces the risk of HZ-associated

complications in older adults

Prevención: Vacuna para HZV

Zostavax® (Merck): vacuna virus vivo atenuado, sc o im

Oka varicela zoster virus strain

Disminuye incidencia HZ y NPZ en inmunocompetentes

>60 años.

Contraindicada en embarazo, niños e inmunodeprimidos

No dar si tto con anti TNF. Si se puede dar 14 días antes

o 1 mes tras sus suspensión.

No dar si en tto antivírico (evitaría eficacia)

Disminuye incidencia zóster 51% y neuralgia postzoster

66.5% (Oxman and Levy)

Precio 183 Euros

Vacunas HZ

Nueva Vacuna

Shingrix® (GSK)

Shingrix® se formula mediante la reconstitución de un vial liofilizado que contiene glucoproteína E (IgE, que constituye el antígeno) del virus varicela zóster asociado a un adyuvante (AS01B)

2 dosis sc (deltoides) a los 2-6 meses

Mayor eficacia 90% protección

Aprobada FDA octubre 2017

Precio 140 Dolares cada dosis

Caso clínico

Varón de 60 años con psoriasis y artritis psoriásica

en tratamiento con adalimumab (antiTNF) quiere

vacunarse con vacuna antizóster

¿Qué debe conocer?

Se puede vacunar

Madrid 2019 &2020! EADV & CILAD

Bibliografía

Cohen, J. Clinical practice: herpes zoster. N Engl J Med2013;

369(3):255-63

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Dermatology 2012; 224(3):251-6

Fashner J et al. Herpes zoster and postherpeticneuralgia: prevention

and management. Am FamPhysician 2011; 83(12):1432-7

Kawai K et al. Cost-effectiveness of vaccination againstherpes zoster

and postherpetic neuralgia: a criticalreview. Vaccine 2014; Epub

ahead of print

Zostavax® [package insert]. Whitehouse Station, NJ:Merck; 2014

Koshy E, et al. Epidemiology, treatment and preventions of herpes

zoster: a comprehensive review. Ind Journal Dermatol 2018;19:1-12