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MANUAL de CIRUGÍA 2012 PLUS MEDIC A www.plus-medica.com

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DefiniciónSe denomina hernia abdominal externa a la

protrusión anormal de uno o más de los órganoscontenidos en la cavidad abdominal o de una partede ellos a través de orificios congénitos o

adquiridos en las capas músculo-fascio-aponeuróticas de la pared abdomino pélvica, quepuede legar a perder la capacidad de mantenerlos en

su lugar.

1. Hernia epigástrica 2. Umbilical 3. Inguinal indirecta

4. De la línea alba infraumbilical5. Inguinal directa 6.

Crural 7. Obturatri 8. Perineal 9. Cistocele 10.

Enterocele 11. Hiatal 12. Lumbar lateral superior 13.

Lumbar lateral inferior

EpidemiologíaEn un estudio multicéntrico se encontró que lahernia más frecuente era la inguinal (70%), seguida

de las incisionales (12%), crurales (9%) y umbilicales

(7%).

La hernia inguinal es más frecuente en el hombre y> 50 años.

En las hernias crurales la proporción esH: M (1:3)

EtiologíaFactores congénitos : trastornos hereditarios yembriológicos (falta de obliteración del conducto

peritoneo vaginal).

Disminución de la hidroxiprolina (principalamioácido de la sustancia colágena)

Adquuiridos:-Tabaquismo: mayor actividad elastolítica por ladisminución de la alfa 1 antitripsina.

-Enfermedades que aumentan la presión abdominal.

Partes de las hernias abdominales externasSe forman por 3 elementos:

-La zona herniaria o punto débil (anillo) -Saco herniario o continente

-Contenido (cualquier víscera o tejido intra-

abdominal)

Partes de un hernia abdominal

Conducto inguinal

Estructura tubular de aproximadamente 4 cm de

longitud, en situación oblícua, dirigida de arriba hacia

abajo y consta de:

4 paredes:

-Anterior

-Superior

-Inferior

-Posterior o lecho inguinal

HERNIASPLUS MEDIC


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2 orificios-Anillo superficial

-Anillo profundo

Fig. Este triángulo formado es la r egión inguino-abdominal derecha de un hombre, donde seencuentra el conducto inguinal y dentro de esteel cordón espermático.

El músculo Oblicuo mayor (oblicuo externo) anivel de la región inguinoabdominal seconvierte en aponeurótico.

La aponeurosis del músculo oblicuo mayor es unaaponeurosis de inserción en esta región. Se inserta enla espina ilíaca anterosuperior y en el pubis formandoel ligamento inguinal que tiene concavidad superiordonde descansa el cordón espermático.

Fig. La pared posterior, no es sinónimo de fasciatransversalis, ya que consta de dos capas comose ilustra, una más superficial, que es laaponeurosis del músculo transverso del

abdomen (ATA) y por debajo la fasciatransversalis (FT).

Conceptos generales en la hernia inguinal y

crural

Desde siempre, conocemos la existencia de hernias

inguinales en los lactantes y niños; por eso se

hablaba de hernias congénitas y hernias adquiridas si

aparecían en el adulto, aunque estas últimas, pueden

estar relacionadas, si son indirectas, con las

anteriores.

Hernia inguinal congénita

(Hernia inguinal indirecta)

Está vinculada con el descenso de los testículos y la

formación del proceso vaginal.

A partir del tercer mes de vida intrauterina descienden desde el retroperitoneo, siguiendo el

curso marcado por el gubernaculum testis en elvarón.


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En las niñas, el mesonefros involuciona, por lo que

hay poco desarrollo del gubernaculum y tambiénpoco estímulo para la entrada del conducto vaginal en la ingle; el canal inguinal es estrecho y un

pequeño divertículo de peritoneo puede persistir

denominándose conducto de Nuck.

El conducto de Nuckdesaparece entre el séptimo u octavo mes de vida

intrauterina, pero en ocasiones persiste y

permanece abierto extendiéndose hasta los labios

mayores en la mujer, que serían los homólogos del

escroto en el hombre.

Todas las demás estructuras involucionan a

excepción del ligamento redondo que ingresa en elconducto inguinal en la mujer, siendo en el varón el

conducto deferente, si se compara el proceso.

En los niños, el gubernaculum crece y pasa a travésdel anillo inguinal profundo agrandando el conducto

inguinal y se forma un divertículo de peritoneo.

El proceso vaginalque sigue al gubernaculum y a los testículospor el conducto a partir del séptimo mes de vida

intrauterina llega a su destino final, el escroto.

Este diver –tículo peritoneal en el 90% de los ca -

involuciona y se cierra, dejando un remanente

pegado a los testículos que es la túnica vaginal.

Las diversas situaciones de un deficiente cierre de

estos divertículos peritoneales en el hombre y en

la mujer tendrán, como consecuencia inmediata,

o con el tiempo, la aparición de una hernia

inguinal indirecta.

En LOS jóvenes hablamos de hernias indirectas con

persistencia del conducto peritoneovaginal y en las

jovencitas nos referimos a persistencias del conductode Nuck.

Para recordar:

Las hernias indirectas se forman por PERSISTENCIA

de:

Peritoneo vaginal

Conducto de Nuck

Hernia inguinal INDIRECTA

Sale de la cavidad abdomino-pélvica a través del

anillo inguinal profundo

-Por fuera de los vasos epigástricos , por lo que

también es llamada oblícua externa.

-Desciende por el canal inguinal :-Con los elementos del cordón espermático(ENAM 09-A)-Envuelta por el músculo cremáster en el hombre y

ligamento redondo en la mujer.

Anillo profundo o fascial: llamado así con relación alos planos anatómicos y porque es un orificio de la

fascia transversalis (en situación lateral con relación ala línea media del cuerpo).

Fig. La hernia inguinal indirecta desciende con loselementos del cordón espermático y en relación

íntima con el cremáster que lo envuelve con sufascias.


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La hernia inguinal directa emerge en la pared

posterior en el triángulo de Hesselbach.

La hernia crural emerge por debajo de la arcada

crural y por dentro de los vasos femorales.

OF: La hernia inguinal indirecta ocurre por

a. Debilidad de la pared posterior

b. Persistencia del conducto peritoneovaginal

c. Inserción anormalmente alta de1 tendón

conjunto

d. Esfuerzos repetidos

e. Estreñimiento

Rpta. B

OF: ¿Cuál de las siguientes es una hernia

congénita?

a) Inguinal directa

b) Epigástrica

c) Inguinal indirecta

d) Crural

e) Obturatriz

Rpta. C

OF: ¿Cuál de las siguientes hernias sigue el

camino del cordón espermático con el músculo

cremáster?

a. Hernia femoral

b. Hernia inguinal directa

c. Hernia de Spiegel

d. Hernia intersticiale. Hernia inguinal indirecta

Rpta. E

Hernias adquiridas

Concepto que engloba al resto de las hernias de la

región inguinocrural en los adultos y, sobre todo,a las hernias directas del anciano.

EsSalud 06: La hernia del anciano es de tipo:

a. Directa

b. Indirecta

c. Littre

d. Indirecta

Rpta. A

Hernia inguinal DIRECTA

Sale por la pared posterior que es considerada la

zona débil de la región inguinal llamada triángulo deHesselbach, cuyos límites son:

-Por arriba: vasos epigástricos

-Por dentro: borde externo del tendón conjunto o

el músculo recto anterior del abdomen.

-Por fuera: la arcada crural.

La hernia directa sale por: -Dentro de los vasos epigástricos -Sigue su trayecto desde atrás hacia adelante pordetrás del cordón espermático- Sin involucrar al anillo inguinal profundo.

OF: Paciente varón de 60 años de edad, con

diagnóstico de hernia inguinal directa. ¿Cuál es laestructura anatómica afectada?A.- Anillo inguinal profundo.

B.- Tendón conjunto.

C.- Musculo cremáster.D.- Músculo oblicuo mayor.

E.- Fascia transversalis.

Rpta. D

Examen del conducto inguinalen el hombre

Muchas veces la simple inspección de la zona es

suficiente para el diagnóstico, relieves en la piel o

asimetrías, que aparecen tanto en reposo como

haciendo toser al paciente. Conviene inspeccionar yexplorar al paciente de pie.

Modo de explorar al paciente y diferenciaruna hernia inguinal directa de unaindirecta

Nos ocuparemos, en primer lugar, del examen

físico en el hombre, cuya exploración es más

sencilla por la constitución anatómica de la región.

El dedo del examinador, mejor con el paciente de

pie, aunque puede hacerse en decúbito supino, se

coloca en la parte más baja del escroto en el

La hernia inguinal indirecta

en su mayoría se debe a la persistencia del conductoperitoneo vaginal por lo quese considera congénita.(Essalud 07 ; 03)


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hombre, invaginando el mismo hacia el conducto

inguinal. Si se ha invaginado lo suficiente, podemos

llegar a través del anillo inguinal externo a palpar

en ocasiones el interno, haciendo en ese momento

que el paciente haga fuerza con su vientre.

Con un dedo invaginamos el escroto desde su

porción más caudal en dirección al pubis localizando

el anillo superficial y sobrepasándolo si es posible.

Entramos en el conducto inguinal y mandamos al

paciente a toser:

-Si sentimos el impulso del contenido herniario en la

punta del dedo es una hernia indirecta .

-Si esto se produce en su dorso es directa.

OF: Una hernia inguinal directa es aquella que

emerge por el: A.- Triángulo de Calot.

B.- Anillo inguinal profundo.

C.- Anillo inguinal superficial.

D.- Anillo crural.

E.- Triángulo de Hesselbach.Rpta. E

Clasificación según la forma depresentación clínica

Hernia primariaLa que presenta el paciente por primera vez, como

primera manifestación.

Hernia recidivada o reproducida

Aquella que ya ha sido intervenida y que se ha vuelto

a producir. Referiremos el número de recidivas, si

las herniorrafias fueran más de una sobre el mismo

lado.

Las hernias primaria y recidivada pueden tenerademás variaciones y combinacionescomplementándose con otros conceptos declasificación.

Por ejemplo podemos encontrar una herniareproducida y estrangulada o una hernia primariaincarcerada, deslizada, entre otras comnbinaciones.

Hernia reductible

Se define así a toda aquella que se puede

reintroducir con facilidad en la cavidad abdominal;

es libre y puede protruir y salir sin dificultad a través

del orificio herniario, reintroduciéndose hacia

dentro con mínima ayuda de nuestra mano y, a

veces, con el simple decúbito supino.

Hernia reductible

Hernia incarcerada

Es aquella que no podemos reducir , pero al

paciente no le produce un cuadro de dolor agudo, al no existir compromiso vascular de

ninguna de las estructuras del saco.

El anillo es lo suficientemente ancho como para queno produzca isquemia alguna. No es una urgencia

quirúrgica.


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Hernia incarceradaOF : Paciente de 45 años de edad, acude a

Emergencia porque en las últimas 14 horas

presenta dolor abdominal intenso y vómitos

frecuentes. Al examen físico: tumoración

umbilical. En la radiografía simple de abdomense observa dilatación de asas intestinales con

niveles hidroaéreos. ¿Cuál es el diagnóstico más

probable?:

A:Tumor de intestino delgado

B.Invaginación intestinal

C.Neoplasia de colon transverso

D.Hernia incarcerada

E.Invaginación ileocecal

Rpta. D

Hernia estrangulada

Suele aparecer bruscamente en la región

inguinocrural, tras un pequeño o gran esfuerzo que

provoca una hiperpresión abdominal y la salida a

través del orificio del saco herniario y su contenido:

las asas intestinales, el epiplón, entre otros.

No se pueden retornar a la cavidad tras la rápida

salida; muchas veces, la dilatación de esas asas por

aire y la contracción muscular por el dolor impiden lareducción, produciéndose una falta de riego y de

retorno sanguíneo con todas las

consecuencias, como la necrosis, si se prolonga la

situación en el tiempo .

Se trata de una urgencia quirúrgica inmediata sin

dilatar la espera, ya que tendríamos que resecar el

tramo intestinal afectado, aumentando la

morbilidad a la reconstrucción herniaria.

Clasificación según el contenido del saco

Hoy en día que parecen implantarse las técnicas dereparación protésica en la hernia y en las que casi

nunca se abre el saco, puede que estas definiciones

parezcan antiguas, pero creemos que es necesario su

conocimiento.

La resección del saco, que durante muchos años erapilar fundamental en la reparación se convertía en un

auténtico problema con mayor dificultad ymorbilidad en las hernias deslizadas.

Hernia deslizadaEs aquella, por lo general de mayor tamaño, men la

que el saco está unido de tal manera a la víscera

herniada (casi siempre intestino grueso y en menosocasiones vejiga, ovarios, trompas) que hace

imposible la resección y ligadura del mismo con

facilidad.

En la actualidad, los diagnósticos más precoces y el

empleo de mallas han minimizado el problema.

El consejo ante la apertura de un saco deslizado escerrar reintroducir, si se puede, y colocar de nuevouna prótesis por encima de ese peritoneo cerradoque impida su salida.

El diagnóstico de este tipo de hernias es

intraoperatorio.

Aunque podemos sospechar de su presencia cuando

se trata de mayores con hernias inguinales grandes yantiguas que llegan al escroto, sin síntomas y no

operadas por problemas de obesidad,

bronconeumopatías o cardiopatías .

Hernia de Richter

Puede tener una aplicación clínica y puede

enmascarar cuadros de dolor abdominal y

suboclusión cuando se presenta así en la hernia

crural, sobre todo, en una mujer obesa.

Enterocele parcial

Hernia de Richter.

La estrangulación se produce sin provocar unaobstrucción y la exploración, al principio del cuadropuede resultar anodina.


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Cualquier segmento del intestino delgado o

grueso puede aparecer comprometido en una

hernia de Richter y el orificio herniario puede

estar ubicado en cualquier parte del abdomen,

aunque lo más frecuente es que aparezca en el

crural.

Para que se trate de una hernia de este tipo, solo una

parte del borde antime- sentérico del intestinodebe estar pinzado por el saco herniario y el anillo

de estrangulación , sin llegar a comprometer o aestrangular la porción completa de la

circunferencia del tubo intestinal.

La porción mesentérica del intestino herniado,

lugar de mayor aporte vascular, no participa del

contenido.

Hernia de Littre

Es de muy rara aparición y se trata de la presencia

única de un divertículo de Meckel en el saco

herniario.

OF: ¿Cuál es el contenido del saco en la hernia

de litre?

A.- Ciego.

B.- Apéndice

.C.- Vejiga.D.- Divertículo de Meckel.

E.- Sigmoides.

Rpta. D

Estadios o etapas en las hernias inguinales:

Casten definió tres estadíos:

Estadio I: Hernia indirecta con anillo inguinalinterno intacto.

Como sucede en lactantes y niños y que trataba

simplemente con la ligadura alta del saco sin ningúnotro gesto.

Estadio II: Hernia indirecta con anillo interno

aumentado de tamaño, distorsionado.

Estadio III: Hernias directas y femorales.Las operaba utilizando una reparación al

ligamento de Coope

Hernia crural

Anomalías del trayecto

Hernia pectínea o de Cloquet

Se produce por una anomalía de la inserción del

músculo pectíneo; entra primero por el conductocrural, pero cambia su trayecto; perfora la

aponeurosis pectínea y se aloja entre esta y el

músculo pectíneo simulando una hernia obturatriz.

Hernia bisacular o mulitlocular o de Astley Cooper

El saco principal acompaña al conducto crural, pero

sus lóbulos o divertículos subsidiarios van hacia el

foramen obturador, fascia cribiformis y preperitoneo.

Exploración de la región crural

La inspección de la región nos puede orientar en

pacientes delgados hacia el diagnóstico de hernia

crural, por el relieve que aparecerá en dicha zona trashacer toser al paciente.

La región crural no puede palparse tan bien como la

inguinal.

El anillo externo del conducto crural difícilmentepuede percibirse por palpación

en ausencia de hernia, pero debemos notar lapropulsión del saco en nuestros dedos con la

hiperpresión abdominal provocada, si la hay.


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La localización exacta está en relación con la

arteria femoral y el ligamento inguinal, por debajo

de este e inmediatamente a continuación de la

arteria hacia el escroto en el hombre o los labios

mayores en la mujer.

Para explorar bien la región, primero hay quedelimitar el ligamento inguinal identificando la

espina iliaca anterosuperior y la espina del pubis. A

medio camino aproximadamente entre estos dos

puntos percibiremos las pulsaciones de la arteria

femoral inmediatamente por debajo del ligamento.

Si colocamos nuestro dedo índice de la mano

derecha encima de la arteria femoral derecha del

paciente a explorar, el dedo en medio quedará

encima de la vena femoral, el anular a nivel delconducto crural, encima de la salida de la hernia.

La región inguinocrural en la mujer

La posible hernia crural se puede explorar en lamujer de la misma manera que en el hombre.

No ocurre lo mismo con la exploración de la regióninguinal en el sexo femenino; no es tan fácil comoen el hombre, porque no resulta posible invaginar

los labios, pero por palpación del ligamentoinguinal y del pubis, puede localizarse exactamenteel orificio inguinal externo con el dedo índice.

Cuando la paciente tose, y tiene una hernia, se debe

percibir el saco y a veces puede seguirse hacia

dentro del conducto.

En la mujer, una hernia indirecta incipiente resulta

muy difícil de descubrir; es útil , a veces, colocar

nuestra mano abierta a nivel del anillo interno; al

toser la enferma se puede percibir en la palma denuestra mano un impulso cuando el saco herniario

desciende a través del extremo superior del

conducto.

Esta misma maniobra resulta útil en el varón,cuando un anillo externo muy pequeño impideintroducir el dedo en el conducto.

OF: La hernia más común en mujeres adultas es:

A.- Umbilical.

B.- Inguinal directa.

C.- Femoral.

D.- Obturatriz.

E.- Inguinal indirecta.

Rpta. C

Hay que pensar, frente a un dolor en la región

inguinocrural persistente sin otros hallazgos, en la

posibilidad de que

se trate de una hernia «queaparecerá» y deberemos explorar muy bien los

orificios herniarios, además de solicitar las pruebas

radiológicas citadas.

Diagnóstico diferencial

Una buena exploración nos permitirá diferenciar

otras patologías de la región como la presencia de

ganglios linfáticos aumentados de tamaño que

pueden aparecer en afecciones hematológicas

graves, enfermedad de Hodking, metástasis, algunas

enfermedades venéreas y también como reacción a

infecciones de piel o heridas tórpidas en el miembro

inferior.

Si existe sospecha de hidrocele y dudas de herniainguinoescrotal, la transiluminación de la regióncon una linterna potente es positiva para el primeroy no veremos tras- pasar la luz en la hernia, aunquealgunas veces los dos procesos coexistan.

Tratamiento

La reparación en forma urgente se hace en los

pacientes que presentan repentinamente una hernia

no reducible o una hernia crónica incoercible que

repentinamente se pone tensa.

Estos antecedentes dan la posibilidad de impedir

una estrangulación por lo que el cirujano debe de

ser consultado inmediatamente.

Se recomienda la reparación de todas las hernias

inguinales. Las hernias inguinales se deben reparartempranamente porque cuanto más antigua, más

Debemos distinguir una posible

variante de la vena safena, que

aparecería en la exploración por

debajo del anillo crural y también

una adenopatía crural (Ganglio de

Cloquet), en ocasiones inflamado

por procesos en el miembro

inferior o de vecindad.

No se deben confundir con unahernia crural.


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difícil la reparación con mayor riesgo derecurrencia.

Las hernias femorales siempre deben de serreparados por la posibilidad de presentarestrangulación intestinal.

Es recomendable realizar el tratamiento quirúrgico

de la hernia un mes después del diagnóstico.

Las hernias asintomáticas pueden ser reparadas en forma electiva. Los pacientes adultos con bajo grado de morbilidad toleran muy bien la reparacionelectiva de la hernia. Esto no involucra a lospacientes con hernias cronicas. La oportunidad de lareparacion es determinado por los sintomas delpaciente.

La reparación urgente se debe realizar en todas las

hernias dolorosas ireducibles.

En toda clase de hernia sea inguinal o femoral se

debe reparar el defecto de la pared abdominal.

Hay tres procedimientos básicos

-Procedimiento abierto (reparación standardutilizando los propios tejidos del paciente )

-Reparación abierta “tension free” utilizandomallas para cubrir el defecto y reparación por vía

laparoscópica. Este último requiere malla y es una

reparación “tension free”.

La tecnica abierta de la reparación de la herniapuede ser realizada bajo anestesia local, regional o

general. La cirugia laparoscopica requiere deanestesia general

¿La cirugía laparoscópica es más coste-efectivaque la cirugía abierta?

En un estudio multicéntrico12 sobre un total de 26

hospitales en el Reino Unido e Irlanda, se aleatorizó

a un total de 928 pacientes.

Los datos de costes se combinaron con el análisis delos QALY (quality-adjusted life years) utilizando para

ello un cuestionario con 5 escalas.

Los resultados demostraron un mayor coste para la

reparación laparoscópica, especialmente en función

de un mayor tiempo quirúrgico, equipo y material

desechable, si bien la ganancia en QALY permite

concluir que existen situaciones especiales en las que

la reparación laparoscópica puede ser una alternativa

válida.

¿Cuál es la mejor técnica de hernioplastia?

El trabajo de Kingsnorth et al es un estudio

prospectivo, aleatorizado y a doble ciego, que

compara las dos técnicas de hernioplastia más

utilizadas: la técnica de Lichtenstein y la de Rutkow-Robbins.

Este estudio obtiene los siguientes resultados:

a) La duración de la cirugía es menor en la técnica de

Rutkow-Robbins que en la de Lichtenstein (5 min

menos)

b) El dolor postoperatorio es menor durante los 8

primeros días utilizando una escala visual analógica en

la técnica de Rutkow-Robbins, si bien no existen

diferencias en el consumo de analgésicos

c) El retorno a las actividades sociales y laborales es

similar en ambos grupos

d) La malla utilizada en la técnica de Rutkow-Robbins

es más cara,

e) Las series con la técnica de Lichtenstein son más

amplias en todo el mundo y su seguimiento es a más

largo plazo que las series con la técnica de Rutkow-

Robbins.

La conclusión final sería que, hasta que se

disponga de series más amplias y con un

seguimiento a más largo plazo, la hernioplastia

de Lichtenstein debería ser considerada el patrón

de las hernioplastias.

OF: : En la actualidad, ¿Cuál es la técnica

quirúrgica más recomendada para reparar

hernias inguinales directas?:

A. Halsted

B. Bassini

C. Lichtenstein

D. MacVay

E. Potensky

Rpta. C

Técnica de Lichtenstein


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-Incisión de la aponeurosis del oblicuo mayor. El flap

externo se separa del cordón.

-Se aplica una prótesis de polipropileno.

-Se realiza una incisión al extremo lateral de la

prótesis, creando dos colas : una superior, más ancha

(2/3) y una inferior, más estrecha (1/3).-El cordón queda colocado entre las dos colas de la

malla.

-El borde superior de la prótesis se sutura al oblicuo

menor mediante puntos interrumpidos.

-Se reimplanta el cordón y se cierra la aponeurosis

del oblicuo mayor.

Técnica Mc Vay

-Se reseca el segmento débil de la pared posterior.

-Se sutura el arco aponeurótico del transverso, o el

tendón conjunto cuando está presente, al ligamento

de Cooper, con 3 ó 4 puntos interrumpidos de

material irreabsorvible.

-Se continúa el cierre con los llamados puntos de

transición, del arco aponeurótico del transverso a la

vaina de los vasos femorales.

-El primer punto de transición incluye, además, el

ligamento de Cooper

OF: La técnica de reparación de la hernia

inguinal directa que utiliza el ligamento de

Cooper se denomina:

a) Bassini.

b) Ferguson.

c) Lichtenstein.

d) Mac Vay.

e) Shouldice.

Rpta. D

Técnica de Bassini

Consiste en un cierre en triple capa, que incluye:

Unión de la fascia transversales y las aponeurosis del

oblicuo menor y del transverso a la arcada crural.

Cuando existe el inconstante tendón conjunto selleva también a la arcada crural.

OF: ¿Qué tipo de hernia protruye por el

triángulo de la pared abdominal que estádelimitado lateralmente por los vasosepigástricos, medialmente por el borde lateral

del músculo recto anterior del abdomen y por elligamento inguinal inferiormente?

a) Hernia crural. b) Hernia inguinal indirecta .

c) Hernia pectínea .

d) Hernia epigástrica . e) Hernia inguinal directa

Rpta. E

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