Hernias Ventrales

Otras secciones deeste sitio:

ndice de este nmero Ms revistas Bsqueda

Others sections inthis web site:

Contents of this number More journals Search

Artculo:

Hernias ventrales

Derechos reservados, Copyright 2005:Asociacin Mexicana de Ciruga General, A. C.

Cirujano GeneralNmeroNumber 4

Octubre-DiciembreOctober-December 2 0 0 5VolumenVolume 2 7

edigraphic.com

312 Cirujano General

edigraphic.com

:rop odarobale FDPVC ed AS, cidemihparG

arap

acidmoiB arutaretiL :cihpargideM

sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c

ARTCULO DE REVISIN

Cirujano General Vol. 27 Nm. 4 - 2005

* Jefe de Ciruga de Paredes AbdominalesHospital I. Pirovano. Buenos Aires, Argentina.

Miembro Emrito de la American Hernia SocietyRecibido para publicacin: 30 de julio de 2005

Aceptado para publicacin: 30 de agosto de 2005Correspondencia: Avenida Santa Fe 3256 1 B. Capital Federal.

Bs.As. Argentina. C.P. 1425Tel/fax: 54-11-4-372-9632

e-mail: [email protected]

AbstractIntroduction: We present the most relevant aspectsof the etiology, characteristics, and different han-dling strategies of ventral hernias.Material and methods: Five references and sevensurgery books were reviewed, complementing withstatistical data from the cases at our hospital.Conclusions: Ventral hernias epigastric, umbilical,ventro-lateral, and lumbar constitute a chapter ofabdominal wall surgery of a not too frequent pa-thology, corresponding to: Epigastric, 0.7% (morefrequent in men); umbilical, 2.4% (more frequent inwomen); ventro-lateral, 0.3%; of all the hernias op-erated by our group. Their etiology and pathogene-sis is anatomo-congenital and their solution is sur-gical with or without prosthesis, according to eachcase. Following this behavior, our recurrence in-dex has been of 0.3%.

Key words: Ventral hernias, surgical foundations, hernio-plasty.Cir Gen 2005;27:312-317

Hernias ventralesVentral hernias

Dr. Len Herszage*

ResumenIntroduccin: Presentamos los aspectos ms rele-vantes de la etiologa, caractersticas y diferentesestrategias de manejo de las hernias ventrales.Material y mtodos: Se revisan 5 referencias biblio-grficas y 7 artculos de libros de ciruga, comple-mentando con datos estadsticos de la casusticaen nuestro hospital.Conclusiones: Las hernias ventralesepigstricas,umbilicales, ventro-laterales, y lumbares, constitu-yen un captulo de la ciruga de la pared del abdo-men de patologa no muy frecuente. En nuestracasustica: Epigstricas 0.7% (ms frecuentes engnero masculino); Umbilicales: 2.4% (ms frecuen-tes en gnero femenino); Ventrolaterales: 0.3%, detodas las hernias operadas por nosotros. Su etio-patogenia es anatomo-congnita, y su solucin qui-rrgica con o sin prtesis, de acuerdo a cada caso.Con esta conducta nuestro ndice de recidivas esdel 0.3%.

Palabras clave: Hernias ventrales, fundamentos qui-rrgicos, hernioplasta.Cir Gen 2005;27:312-317

IntroduccinSon hernias, los defectos de la pared del abdomen quese evidencian en zonas de debilidad natural anatmi-ca, protruya o no alguna estructura de la cavidad abdo-minal. Anatomopatolgicamente presentan en muchoscasos un saco que es peritoneal o grasa pre-perito-neal, que incluye o arrastra cualquier vscera mvil yprotruye por un orificio con anillo formado por las es-tructuras de la pared donde se halla implantado. Hayque destacar que las eventraciones se producen en

zonas debilitadas por una causa mdica (infecciones,necrosis vasculares, etc.) o traumtica (accidentales,quirrgicas, etc.) y que en ellas el saco nunca es peri-toneal, sino cicatriz distendida y metaplasiada a tejidopavimentoso estratificado simulando peritoneo. Estosdos hechos diferencian ambas patologas.

Las hernias ventrales epigstricas, umbilicales, ven-tro-laterales, y lumbares, constituyen un captulo de laciruga de la pared del abdomen de patologa no muyfrecuente. En nuestra casustica las epigstricas ocu-

Hernias ventrales

313Volumen 27, Nm. 4 Octubre-Diciembre 2005 MG

edigraphic.com

sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.ccihpargidemedodaborpan el 0.7% (ms frecuentes en gnero masculino);umbilicales: 2.4% (ms frecuentes en sexo femenino)y ventrolaterales: 0.3%. Su etiopatogenia es anatomo-congnita, y su solucin es quirrgica con o sin prte-sis, de acuerdo a cada caso. Con esta conducta nues-tro ndice de recidivas es del 0.3%.

La tarea quirrgica ante una hernia tiene una clarabase anatmica, que a su vez condiciona a la funcin,de modo que el mayor logro es restituir la condicinanatomo-funcional correspondiente. Merecen comen-tarios especiales nuestros principios esenciales queguan nuestra conducta quirrgica.

1. Los seres vivos y el hombre, son organismos au-topoyticos,1 es decir que estn estructurados pararesponder a toda agresin y repararla naturalmen-te (inmunidad).

2. La ciruga es una agresin, por lo que a mayor n-mero de maniobras de seccin, hemostasia, sutu-ra, etc., mayor ser la morbilidad postoperatoria(respuesta orgnica normal).

3. Por lo tanto, nuestra ciruga es lo ms simple posi-ble, pero sin simplificar, pues esto ltimo conducea fracasos.2

4. Preferimos operar dentro del protocolo de cirugaambulatoria, con anestesia local, sin reposo pre opostoperatorio y retorno a la actividad inmediata(98% de hernias y 30% de las eventraciones ennuestra prctica habitual desde 1990).3 El nicoanimal de sangre caliente para quien la herida sig-nifica reposo es el humano por razones culturales,pero equivocadamente desde el punto de vista dela biologa.

5. No hay buena reparacin de una herida sin ten-sin. Free tensin (libre de tensin) debera serFree of excesive tensin para cumplir con la bio-loga de reparacin.4

6. El ideal es usar la menor cantidad de material he-terlogo posible (mallas, suturas, etc.).

7. Cada paciente tiene una constitucin anatomo-fun-cional particular, por lo que nosotros decidimos latcnica a utilizar durante el acto operatorio.

8. Como en toda patologa parietal, no se puedenadaptar todos los pacientes a una sola tcnica,sino utilizar la tcnica correspondiente a cada caso.Como queda dicho, el objeto es la reconstruccinanatmica y funcional con tensin normal.

9. La sobreposicin de varias capas de tejidos, porsutura o desplazamiento, no tiene por objeto apor-tar colgeno biolgicamente apto, sino regular latensin protegiendo la primera lnea de sutura quecierra el defecto.

10. Cicatrizan con colgeno de mejor calidad las heri-das cruentas que las romas, pero los cirujanos sa-bemos que el paso de una aguja, respetando lasindicaciones tcnicas, deja, con visin microsc-pica, una lesin cruenta que genera buen tejido dereparacin.

11. Una vez disecado en su cuello, reintroducidas lasvsceras, con reseccin o conservacin del saco

y expuesto el anillo que limita la lesin orificial pa-rietal de cualquier defecto (Hernias, eventracioneso lesiones traumticas), ste ser reparado deacuerdo a la tcnica elegida.5

12. En toda reparacin parietal, preferimos operar conanestesia local (Xilocana) diluida (0.5%) bicarbo-natada6 y en forma ambulatoria, sin reposo, conreincorporacin inmediata a las actividades habi-tuales sin limitaciones, luego de comprobar la efi-ciencia de la reparacin implementada, pidiendo alpaciente la realizacin del mximo esfuerzo du-rante el acto operatorio, antes de suturar la piel.Los casos de gran envergadura son tratados conanestesia peridural con catter, combinados, parapoder controlar la aptitud abdomino-respiratoriadurante el acto quirrgico. El dolor postoperatorio,si lo hubiera, es controlado con diclofenaco 150 mgde liberacin prolongada (Hexal).

Consideraciones especiales biolgicas y tcnicas1. Nuestra actitud tiene en cuenta dos pilares:

a. El biolgico (inmunolgico del paciente: respues-ta a la infeccin, escasa morbilidad, reparacin ci-catrizal adecuada; todo en el terreno de la biologamolecular), totalmente dependiente del paciente.b. El tcnico (uso de antibiticos, maniobras quirr-gicas, material a utilizar, etc.), totalmente responsa-bilidad del cirujano.

2. Los defectos herniarios pueden ser por agenesia,hipotrofia o desplazamiento de las estructuras ana-tmicas slidas que lo limitan. Las dos primerasexigen en la poca actual el uso de mallas.

3. En hernias de gran tamao, dado que la tensin de lapared abdominal es fundamental, obtenemos su re-gulacin con procedimientos pre e intra-operatorios:Pre: Neumoperitoneo progresivo de Goi Moreno.Intra: a) Incisiones de relajacin y b) Uso de mallas

NeumoperitoneoProcedimiento creado y difundido por Goi Moreno des-de 1940.7 Consiste en inyectar aire dentro de la cavidadabdominal. Las formas de aplicarlo son muy variables.Lo ms sencillo es introducir una aguja o catter en elpunto de Mc. Burney izquierdo, probar con una jeringaque no aspira lquido (en cuyo caso se ha puncionadouna vscera y se debe retirar la aguja sin mayores con-secuencias) y a continuacin introducir aire con la jerin-ga, lo cual patentiza la posicin intraperitoneal. Esto vaconectado a dos frascos bitubulados interconectados,uno de ellos lleno de lquido antisptico diluido y el otroslo con aire. El desplazamiento del lquido de un frascoal otro, impulsa el aire dentro de la cavidad, con nocinde la cantidad desplazada (Figura 1). Nosotros lo utili-zamos slo en los casos en que est indicado, pues sibien poca, presenta cierto grado de morbilidad, comotodo procedimiento invasivo. Lo mnimo de aire que in-yectamos en un caso, fueron 20 litros en 24 horas el daprevio a la ciruga y lo mximo, en otro, 105 litros duran-te 5 semanas del pre-operatorio. Cumple con 5 objeti-vos: 1) Diseccin neumtica de bridas, adherencias y

Dr. Herszage


edigraphic.com

plegamientos viscerales. 2) Distensin progresiva de lapared abdominal, para poder cerrar el defecto con la ten-sin adecuada. 3) Aumento volumtrico de la cavidadabdominal, para facilitar la reintroduccin visceral en elacto quirrgico. 4) Regularizacin de la funcin respira-toria al prestar apoyo al diafragma en sus movimientos.5) Por la irritacin peritoneal, produce una vasodilata-cin con aumento de las clulas blancas sanguneas(macrfagos y dendrticas), durante los primeros 17 dasde aplicacin, lo cual mejora indudablemente la calidadde la respuesta cicatrizal. De acuerdo a lo anterior, sepuede aplicar durante lapsos variables, de acuerdo alobjetivo a lograr: a) 1 a 7 das para desbridamiento. b) Nomenos de 15 das para mejorar la respuesta inmune delpaciente. C) De 30 a 90 das para lograr todos los objeti-vos y la distensin franca de la pared y la cavidad abdo-minal. Las aplicaciones se realizan con diferente frecuen-cia de acuerdo a cada paciente. Nosotros, insuflamosaire en cada sesin hasta que el paciente acusa suavedolorimiento local, ligera sensacin de nuseas, u omal-gia por irritacin del nervio frnico. Todos estos snto-mas son de muy corta duracin y desaparecen al movi-lizarse el paciente que contina con su vida habitual. Sevuelve a insuflar cuando la tensin de los flancos delabdomen lograda, disminuyen (1 a 5 das, habitualmen-te). En 30 aos, usndolo en aprox. 10 casos por ao(operamos 550 casos de hernias y 250 casos de even-traciones, por ao promedio) hemos asistido a los si-guientes casos mrbidos: Quistes areos inter-asa, di-seccin del celular subcutneo con enfisema crepitante,infeccin local dermo-grasa del sitio de puncin, granu-loma cicatrizal peritoneal por irritacin, paso del aire almediastino y aparicin de dilatacin pro-consular del cue-llo, diseccin neumtica del lecho vesicular, rotura delbazo, por estiramiento de bridas postoperatorias previasy un caso relatado por colegas, acusa un paro cardio-rrespiratorio tardo, en un paciente cardipata. Salvo esteltimo, los dems casos fueron solucionados satisfac-toriamente.

Incisiones de relajacin:8Son un excelente procedimiento intraoperatorio paraconseguir disminuir la tensin de la pared abdomi-nal, ampliar el volumen de la cavidad abdominal yregularizar la funcin respiratoria postquirrgica. Seutilizan en casos programados, en casos agudos paraevitar un cierre parietal a tensin excesiva y aqu-llos en que se supone la posibilidad de una paresiacon distensin visceral progresiva durante los pri-meros das del postoperatorio. Para su creacin yuso, los diversos autores han tenido en cuenta que:a) El msculo oblicuo mayor (OM), tracciona haciaarriba y hacia fuera, hacia la zona axilo-costal, des-de el apndice xifoides hasta la 12 costilla, siendosu fascculo ms poderoso el 9. b) El oblicuo menor(om), tracciona fuertemente hacia la espina iliaca an-tero superior y la cresta ilaca, por lo que en la mitadsuperior del abdomen tira hacia abajo y afuera desdeel reborde costal y en la mitad inferior hacia arriba yafuera desde el pubis (Figura 2). Ambos pueden serincididos en sitios especficos con el fin de preser-var irrigacin e inervacin y lograr disminuir la ten-sin parietal. El transverso (Tr), siempre debe estarntegro y/o reconstruido por suturas o con valvas desaco, y/o mallas, pues es la cincha espiratoria delabdomen.

Pueden clasificarse por su topografa en : 1. Me-diales, (incisiones de Gibson y Clotteau-Premont)implantadas sobre la hoja anterior de la vaina delmsculo recto anterior del abdomen. 2. Laterales, (in-cisiones de Oghi, Leiro-Barbarelli, Zabaleta, Clotteau-Premont y de Koontz) implantadas sobre los mscu-los laterales OM y om, y 3. Combinadas de 1 y 2(Incisiones de Albanese).

Es importante destacar que toda incisin en algunode los planos musculares acta como una descargade la tensin que ese msculo provoca en los bordesdel defecto, cualquiera sea la continuacin de los pa-sos indicados en la tcnica elegida.

Fig. 1. Neumoperitoneo continuohabitual por inversin de frascoscolgantes.

Hernias ventrales


edigraphic.com

Uso de mallasSlo utilizamos mallas de polipropileno monofilamen-to, permanentes e inabsorbibles. Las reabsorbibles slotienen indicacin como refuerzo temporal, en contactoo no con las vsceras y en caso de abdomen abierto,contenido, por cierto tambin temporales. El declogoque hemos publicado y aqu se transcribe me eximede mayores comentarios para su uso exitoso. 1. Asep-sia integral. 2. Prtesis de calidad. 3. Tamao franca-mente mayor que el defecto parietal. 4. Sutura parafijacin monofilamento inabsorbible o del mismo mate-rial que la malla. 5. Implementacin de preferencia pro-funda. 6. Proteccin visceral. 7. Fijacin a estructurasfirmes (seas o aponeurticas). 8. Fijacin a distanciadel anillo (2 a 5 cm). 9. A tensin normal y funcional.10. Evitar pliegues y arrugas.5

Consideraciones tcnicasRespetando todas las recomendaciones anteriores,utilizamos para suturar hilos de polipropileno monofi-lamento 0 y 2/0, en forma de sutura continua, cuyoresultado es igual a la implantacin de puntos sepa-rados, pero dejando menos material heterlogo al evi-tar los nudos. Consideramos la indicacin del 4 a 1(el hilo utilizado mide 4 veces la longitud del defecto)implementando los puntos y vueltas del hilo a 0.5 cmdel borde del defecto y separados del siguiente con0.7 a 1 cm de distancia. Esta forma de reparar es tilen casos de defectos pequeos o moderados de has-ta 3 cm, pues en casos de mayor envergadura, laaplicacin de las normas ya descritas para regular latensin, sern el paso previo a la implantacin de lasutura de cierre.

Hernias ventrales

Hernias epigstricasSe presentan como una tumoracin en la lnea me-dia entre xifoides y ombligo; pueden ser: sub-xifoi-deas, para-umbilicales o centrales. Su etiopatoge-nia, luego de los trabajos de Askar,9 est claramentefundada en defectos orificiales por deficiente decu-sacin de las fibras tendino-aponeurticas de todos

los estratos de las hojas de ambas vainas rectales.Tal como lo muestran los esquemas ya clsicos, 1/3de los humanos presenta una sola lnea vertical deentrecruzamiento, mientras los 2/3 restantes poseentres lneas (Figura 3). Los primeros son los que faci-litan la aparicin de hernias epigstricas. Patolgica-mente entraan desde la aparicin de simples tumo-res lipomatosos de grasa preperitoneal hasta grandessacos con contenido visceral. Dado que la etiologaes anatomo-congnita, debe explorarse toda la lneamedia con diseccin subcutnea o preperitoneal, todavez que son abordadas. La solucin es siempre qui-rrgica y la tcnica vara desde la simple oclusindel orificio con sutura de sus bordes, hasta el uso demtodos auxiliares, para cierres con tensin contro-lados del defecto.

Hernias umbilicales:10Los bordes del orificio umbilical se forman en la 3 se-mana de la vida fetal. El cordn umbilical queda comotal alrededor de la 5 semana. Al nacer, la obliteracindel conducto determina su cicatrizacin y contraccin.Variaciones anatomo-embriolgicas dan origen a unadebilidad en la zona orificial. Sin embargo, la aparicina veces tarda de patologa herniaria umbilical en eladulto, estara ms de acuerdo con deficiencias deentrecruzamiento de fibras, bien descrito por Askar.Dada la rigidez del anillo, se incarceran con ms fre-cuencia que en otros defectos. Hemos encontrado ungrado de asociacin notable entre hernias epigstricasy umbilicales, lo cual confirmara la teora etiolgica deAskar, y nos obliga a explorar el ombligo cada vez queoperamos patologa de la lnea alba. Todas se resuel-ven, en el adulto, quirrgicamente. Las incisiones deabordaje pueden ser verticales para-umbilicales u hori-zontales rectas o curvas. Nunca usamos las trans-umbilicales por razones de secrecin sebcea y/o con-taminacin. De acuerdo al tamao del defecto y lapresin que deber soportar, reparamos el orificio conProlene 0: a) borde a borde; b) Morestin, duplicando elcierre con un plano imbricante que protege la primerlnea de sutura; agregar al cierre incisiones de descar-ga paraumbilicales verticales a 2 cm del orificio, sobre

A B C Fig. 2. Sentido de la traccin: A)OM y om B) Tr y om C) Tr y Tr.

Dr. Herszage


edigraphic.com

la vaina del recto bilateralmente, sobrepasando conamplitud el largo del defecto; c) Rothschild, tallandodos colgajos cuadrangulares de las vainas del recto ysuperponindolos para cubrir el orificio, suturndolos;d) Mayo, tcnica que repara con el denominado chale-co sobre pantaln, es decir sobreponiendo con sutu-ras el colgajo superior sobre el inferior en unos 2 cm.Debo destacar que al anudar el primer plano, quedanespacios que permiten el reingreso de contenido abdo-minal entre las dos solapas formadas, condicionandouna pronta recidiva. Para evitarlo, cerramos minuciosa-mente el ngulo formado con una sutura continua queocluye totalmente la cavidad, y luego suturamos lasolapa sobre la cara anterior de la aponeurosis. e) Zeno,que es el Mayo invertido, pantaln sobre chaleco,cuando hay vsceras pegadas al colgajo superior, rea-lizado con las mismas precauciones; f) Con implanta-cin de un trozo de malla de polipropileno en el planopreperitoneal.

Hernias ventrolaterales:11Son las comnmente llamadas hernias de Spiegel o dela lnea semilunar. En realidad esta no es una lnea,sino una banda o zona de transformacin de musculara aponeurtica de cada uno de los tres msculos. Demodo que si se quiere tendra que llamarse Banda oZona de Spiegel y as su comprensin anatmica per-mitira entender ms fcilmente la clnica y reparacinde este defecto no muy frecuente.

Anatmicamente casi siempre se hallan cubiertas porel OM, slo algunos casos se hacen subcutneas y suetiopatogenia se sita en la separacin de los fasccu-los del Tr y el om como defecto anatmico. Por ello aveces son intersticiales, entre OM y om o entre om y Tr(Figura 4). El tumor que las constituye puede contenerslo grasa preperitoneal cubierta por fascia transversa-lis o un verdadero saco con contenido visceral que llevaen algunos casos a la estrangulacin. Las dimensionesdel defecto varan entre 2 y 10 cm. Estn ubicadas porfuera de la vaina del recto, desde el reborde costal hastala regin inguinal por encima del OIP, pudiendo clasifi-carse por su altura topogrfica en: Supraumbilicales,umbilicales e infraumbilicales. Mtodos auxiliares comola ecografa, la TAC y la REM, permiten una aproxima-cin mayor al diagnstico preoperatorio. En cuanto a lareparacin, si el defecto es pequeo y las estructurasmusculares son eutrficas, basta suturarlas siguiendola direccin de sus fibras. Si el defecto es de gran enver-gadura o sus bordes comprenden a la vaina del recto, olos msculos son francamente hipotrficos, la repara-cin con malla es la regla, respetando las normas antesenunciadas para el uso de prtesis.

Hernias lumbares:12De todas las hernias ventrolaterales son las menos fre-cuentes. La regin lumbar hernigena, est limitada porarriba por la 12 costilla; por abajo por la cresta iliaca;el lmite posterior est dado por el borde externo de losmsculos espinales y el anterior por una vertical quedesciende desde el extremo libre de la 12 costilla. Pre-senta 2 zonas dbiles una inferior llamada Tringulode Petit, con base en la cresta iliaca y dos bordes queconfluyen superiormente, dados por delante por el lmi-te vertical posterior del OM y por detrs por el bordedel dorsal ancho. Este espacio mide 0.6 a 2.5 cm deancho y 1 a 7 cm de altura y su piso est formado porom, Tr, y Fascia transversalis. La zona superior es lallamada Cuadriltero de Grynfelt Lesshaft y sus lmi-tes son: Postero-superior: Msculo Serrato menor pos-tero-inferior; postero-inferior: msculos espinales; an-tero-superior: Borde inferior de la 12 costilla;antero-inferior: msculo om. El piso est formado porla aponeurosis del Tr y la Fascia transversalis; su alturanunca sobrepasa los 8 a 10 cm. Pueden ser operadoscon anestesia local, en forma totalmente ambulatoria,con incisin sobre el tumor herniario. Luego de su di-seccin y reduccin y dado que siempre uno de loslmites es una estructura sea inextensible y los res-tantes son por fallas anatomo-congnitas musculares,la reparacin se hace con malla de polipropileno mo-nofilamento fijada sobre el piso del defecto.Fig. 3. Decusacin de lnea media 1 Una lnea. 2 Una anterior,tres posteriores. 3 Tres ant. y post.

A B C

Fig. 4. Hernia ventro lateralA) Intersticial B) Subapo-neurtica C) Subcutneahernia intravainal.

Hernias ventrales


edigraphic.com

Referencias

1. Maturana RH, Varela GF. El rbol del conocimiento. Ed. Uni-versitaria XII Ed. 1984 Santiago de Chile.

2. Herszage L. Hernia surgery in the South American woodlands:a surgical adventure in Argentina. Hernia 2004; 8: 306-10.

3. Herszage L, Dimasi LL, Abait JA, Damia OPA, Giuseppucci P,Mitru CB. Ambulatory surgery in abdominal wall pathology: 7years experience. Ambul Surg 1999; 7: 13-5.

4. Laurece WE. Connective tissue in wound healing. In: McCullo-ch JM, Klotz LC, Fedor JA, ed. Wound healing. 2nd ed. Philadel-phia: FA Davis pag. 23.

5. Barroetavea J, Herszage L, Tibaudin H, Barroetavea JL,Ahualli CE. Ciruga de las eventraciones. Buenos Aires: ElAteneo; 1988. p. 274.

6. Wantz GE. The Canadian repair: personal observations. WorldJ Surg 1989; 13: 516-21.

7. Herszage L. Pneumoperitoneum. Special comment. In: Nyhuse Condon Hernia. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams Wil-kins; 2002: 363-5.

8. Herszage L. Abordaje de las eventraciones de la pared. En:Mayagoitia Gonzalez JC. Hernias de la pared abdominal. Mxi-co: McGraw Hill; 2004: 201.

9. Askar OM. A new concept of the aetiology and surgical repairof paraumbilical and epigastric hernias. Ann R Coll Surg Engl1978; 60: 42-8.

10. Celdrn UA, Castell GJ. Hernia umbilical. En: Porrero JL. Ciru-ga de la pared abdominal. Barcelona, Masson, 1997: 202.

11. Barroetavea J, Herszage L, Barroetavea JL. Herniasventrolaterales. La Semana Mdica. Bs As 1988; 172(20):446-58.

12. Skandalakis J. Lumbar hernias. In: Bendavid R. Prosthesesand abdominal wall hernias. Austin Tx, RG Landes Company,1994: 533.

Hernias Ventrales

Documents

Transcript of Hernias Ventrales