Heridas de la mano

S. Barbary, F. Dap, G. Dautel

Cada año se producen numerosos traumatismos que afectan a la mano, de los que unaelevada proporción son abiertos. Alrededor de un tercio son especialmente graves yconllevan un riesgo elevado de secuelas. El impacto socioeconómico es inmenso ymuchas de las secuelas podrían evitarse mediante la exploración sistemática de heridasaparentemente benignas y el traslado a un centro especializado en cirugía de la manoacreditado por la Federación Europea de Servicios de Urgencias de la Mano (FESUM). Losconocimientos anatómicos del miembro superior son indispensables para que al final dela exploración física una primera evaluación permita determinar tres líneas de actuación:cicatrización dirigida en caso de herida pulpar o de dermoabrasiones sin exposición deelementos nobles; exploración-sutura bajo anestesia local (en la consulta) para laspequeñas heridas dorsales a distancia de las articulaciones y de los ejes vasculonerviosos;exploración en el quirófano bajo anestesia locorregional para todas las demás heridas.Los autores de este artículo consideran que hay cuatro urgencias absolutas que requierenun tratamiento inmediato en un centro especializado y acreditado por la FESUM:desvascularizaciones, reimplantaciones, inyecciones a presión y mutilaciones graves. Elpronóstico funcional depende de la calidad de la reparación tisular, para la que seutilizan técnicas microquirúrgicas que deben dominarse a la perfección. La segundaetapa, que también es fundamental, consiste en el uso de ortesis y la rehabilitación, quedebe comenzar lo antes posible.© 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Microcirugía; Reimplantación; Tendón

Plan

¶ Datos epidemiológicos 1

¶ Reseña anatómica práctica 2Vascularización 2Inervación 2Tendones flexores de los dedos y de la muñeca 3Tendones extensores 3

¶ Exploración física 5Anamnesis 5Mecanismo lesional 5Exploración de la mano 5Estudio radiográfico 6

¶ Estudio lesional 7

¶ Técnica quirúrgica 7Anestesia 7Incisiones 7Reparación tendinosa 8Reparación vascular 9Reparación nerviosa 9Cobertura cutánea 10Vendaje 10

¶ Casos especiales 10Mordeduras 10Amputación digital 11Heridas por inyección a presión 12Caso especial de los niños 12

¶ Secuelas de las heridas de la mano 13Cutáneas y estéticas 13Funcionales 13Sensitivas 13Algodistrofia o síndrome doloroso regional complejode tipo I (SDRC I) 13

■ Datos epidemiológicosEn Francia, por ejemplo, el Livre blanc [1] editado en

1998 recoge 1.400.000 traumatismos de la mano anua-les, de los que 620.000 se clasifican como graves.Alrededor de 600.000 son traumatismos abiertos. Losaccidentes de la vida diaria representan 950.000 casos,de los que 400.000 son graves. El estudio de la Federa-ción Europea de los Servicios de Urgencias de la Mano(FESUM) [2] de junio de 2002 confirma la distribución deun tercio de accidentes relacionados con el trabajo y dostercios relacionados con la vida diaria. La FESUM es una

¶ E – 14-717

1Aparato locomotor

federación de centros especializados en el tratamientode las urgencias de la mano. Reagrupa a 47 centros enFrancia (27 privados y 20 públicos), así como sietecentros en Bélgica, cinco en Suiza y uno en Luxem-burgo. Los centros acreditados por la FESUM constan deal menos tres cirujanos que cuentan con una formaciónvalidada teórica y práctica de cirugía de la mano y demicrocirugía. Los centros están disponibles las 24 horasdel día, los 7 días de la semana y pueden garantizar lavigilancia y el seguimiento postoperatorios, así como loscuidados de rehabilitación y de ortesis. En Francia, porejemplo, sólo 120.000 pacientes anuales [3] con trauma-tismos de la mano (es decir, menos del 10%) recibentratamiento en un centro de la FESUM, mientras queconstituyen el primer motivo de baja laboral y dedeclaración de incapacidad parcial permanente en dichopaís [4]. Según este mismo estudio [2], los pacientesingresados en un centro de la FESUM requieren unprocedimiento microquirúrgico en el 15% de los casos(suturas primarias de arterias o nervios y reimplantacio-nes). Entre las amputaciones, las condiciones localespermiten una reimplantación tan sólo en el 18% de loscasos. Sin embargo, la literatura [5] recoge una tasa deéxito del 40-75% cuando se intenta esta técnica.

■ Reseña anatómica práctica

Vascularización (Fig. 1)

Las arterias radial y cubital son los dos ejes vascularesprincipales de la mano. La maniobra de Allen permiteevaluar su dominancia y sus conexiones con los dosarcos vasculares superficial y profundo. La arteria radialpasa de la cara anterior de la muñeca a la cara posteriordel 1.er espacio interóseo dando origen a una ramaradiopalmar, que cruza bajo los tendones de la taba-quera anatómica (abductor largo, extensor corto yextensor largo del pulgar) para pasar del canal del pulsoa la cara dorsal de la mano. La arteria cubital pasa porel canal de Guyon y a continuación discurre por encimade los tendones flexores para formar el arco palmarsuperficial uniéndose a la arteria radiopalmar, rama dela arteria radial. De este arco nacen las arterias interdi-gitales que se dividen en arterias colaterales de losdedos. El arco palmar profundo está formado por laanastomosis terminoterminal de la arteria radial y de lacubitopalmar (procedente de la arteria cubital y acom-pañada por el ramo motor del nervio cubital).

Inervación (Fig. 2)

El nervio mediano pasa por el túnel carpiano y seramifica para dar lugar a los nervios colaterales de lostres primeros dedos y al nervio colateral radial del 4.°dedo, así como al ramo motor que atraviesa el liga-mento retinacular de los flexores para proporcionar unaparte de la motricidad intrínseca del pulgar (oposición,abducción). El ramo cutáneo palmar del nervio medianonace a unos 5 cm en sentido proximal respecto alpliegue de flexión de la muñeca, discurre sobre el bordecubital del flexor radial del carpo e inerva la piel de laeminencia tenar.

El nervio cubital en la muñeca da origen a un ramocutáneo dorsal que rodea el extremo inferior del cúbito,para ramificarse en la cara dorsal de los radios 4.° y 5.°.Después de su paso por el canal de Guyon, el nerviocubital se divide en un ramo motor profundo para la

1

2

3

4

5

6

7

Figura 1. Vascularización de la mano. 1. Arteria radial;2. arteria cubital; 3. arteria radiopalmar; 4. arteria cubitopalmar;5. arco palmar profundo; 6. arco palmar superficial; 7. arteriascolaterales digitales.

3

2

2

1

1

Figura 2. Inervación de la mano, cara palmar. 1. Nervio cubital; 2. nervio mediano; 3. nervio radial.

.1

E – 14-717 ¶ Heridas de la mano

2 Aparato locomotor

inervación de los interóseos y lumbricales y un ramosensitivo para la yema del 5.° dedo y la mitad cubital dela yema del 4.° dedo.

El ramo sensitivo del nervio radial acompaña a laarteria radial en la cara palmar del antebrazo y despuéscruza el borde externo del radio para salir por la caraexterna y superficial de la muñeca. Pasa por la pinzaformada por el extensor corto del pulgar y los tendonesextensores radiales del carpo, tras lo que discurre por latabaquera anatómica y se ramifica en el vértice de laprimera comisura.

Por tanto, existe un territorio sensitivo autónomopara cada nervio:• la yema del índice para el nervio mediano;• la yema del 5.° dedo para el nervio cubital;• la cara dorsal de la primera comisura para el nervio

radial.

Tendones flexores de los dedosy de la muñeca

Según la clasificación de la Federación Internacionalde las Sociedades de Cirugía de la Mano (FISCM) [6], lacara palmar de la mano y de la muñeca se divide encinco zonas para los dedos largos y en tres para elpulgar (Fig. 3).

Las masas musculares de los flexores profundos seinsertan en la membrana interósea y en el cúbito. Launión musculotendinosa se sitúa en el tercio inferior delantebrazo. Los tendones discurren por el túnel carpianoy después bajo las poleas digitales para insertarse en labase de la falange distal.

Las masas musculares de los flexores superficiales seinsertan en una zona más proximal en el antebrazo. Sutrayecto es similar al de los tendones flexores profundos,pero se insertan en la 2.a falange después de separarseen dos bandeletas que rodean al tendón flexor pro-fundo. Esta zona de cruce corresponde a la zona II de laFISCM, cuya denominación antigua era «tierra denadie». La reparación tendinosa es difícil desde el puntode vista técnico y los resultados funcionales erandecepcionantes con frecuencia, porque solían formarseadherencias tendinosas antes de los progresos de larehabilitación postoperatoria.

El tendón palmar largo se inserta a nivel proximal enel epicóndilo medial y a nivel distal mediante su expan-sión sobre la aponeurosis palmar. Este tendón sueleutilizarse como injerto (reconstrucción de los flexores enel túnel digital o para reconstruir las poleas).

El tendón flexor radial del carpo se inserta a nivelproximal en el epicóndilo medial, cruza la cara anteriordel antebrazo, tiene una vaina propia en la muñeca,pasa por delante del tubérculo del escafoides, rodea eltúnel carpiano y se inserta en la base del 2.°metacarpiano.

El flexor cubital del carpo se inserta en las tres cuartaspartes proximales del cubito y su tendón rodea alpisiforme antes de terminar en la base del 5.°metacarpiano.

El compartimento tenar está constituido:• de la superficie hacia la profundidad, por los múscu-

los abductor corto, oponente, fascículo superficial delflexor corto y aductor del pulgar;

• por el ramo tenar del nervio mediano (responsable dela oposición).El compartimento hipotenar está constituido:

• por los músculos aductor, flexor corto y oponente del5.° dedo;

• por el pedículo vasculonervioso cubital, que propor-ciona un ramo superficial sensitivo puro (D4 + D5) yun ramo profundo motor (compartimento hipotenary músculos interóseos).

Tendones extensores (Fig. 4)

Hay seis compartimentos en la cara dorsal de lamuñeca. De radial a cubital son:• el 1.er compartimento contiene el abductor largo y el

extensor corto del pulgar. A este nivel se manifiesta latendinitis de De Quervain por un conflicto entre lostendones y la vaina fibrosa que los recubre;

• el 2.° compartimento contiene los tendones extenso-res radiales del carpo: extensor radial largo del carpo,que se origina en el borde externo de la paleta hume-ral y se inserta en la cara dorsal del 2.° metacarpiano;extensor radial corto del carpo, que se origina en elborde externo de la paleta humeral y se inserta en lacara dorsal del 3.er metacarpiano;

1

2

3

4

5

A

I

I II

I

II

II II II

II

III

III

IV

V

B

Figura 3. Topografía de los tendones flexores (A, B). 1. Flexor profundo; 2. polea A4; 3. polea A2; 4. flexor superficial; 5. ligamentoretinacular anterior (túnel carpiano).

Heridas de la mano ¶ E – 14-717

3Aparato locomotor

• el 3.er compartimento contiene el extensor largo delpulgar, que rodea al tubérculo de Lister;

• el 4.° compartimento contiene los tendones extenso-res comunes de los dedos y extensor propio delíndice;

• el 5.° compartimento contiene el extensor propio del5.° dedo;

• el 6.° compartimento contiene el extensor cubital delcarpo, que se origina en la cresta cubital y se insertaen la cara dorsal de la base del 5.° metacarpiano.La extensión de las articulaciones interfalángicas

depende de los músculos intrínsecos de la mano y laextensión de las metacarpofalángicas depende de losmúsculos extrínsecos. Por tanto, en caso de afectación

1

2

3

4

5

A

7

8

9

6

B C

7

8

9

10

12

13

6

11

D

10

9

Figura 4. Aparato extensor de los dedos largos y del pulgar (A a D).1. Extensores radiales largo y corto del carpo; 2. extensor largo delpulgar; 3. abductor largo del pulgar; 4. unión tendinosa; 5. extensorcomún de los dedos; 6. bandeleta lateral; 7. bandeleta terminal,8. bandeleta medial; 9. refuerzo de los interóseos; 10. bandeleta sagital;11. ligamento retinacular; 12. lumbrical; 13. interóseos.

E – 14-717 ¶ Heridas de la mano

4 Aparato locomotor

del nervio cubital en la muñeca, la extensión completade las interfalángicas es imposible, incluso en ausenciade alteración de los músculos extensores de los dedos.Asimismo, la sección de un extensor en la cara dorsal dela muñeca no altera la extensión de las interfalángicas,pero provoca una caída del dedo a nivel de la articula-ción metacarpofalángica.

■ Exploración física

AnamnesisHay que mencionar algunos datos esenciales:

• la edad, el sexo y la profesión (manual o intelectual);• un accidente laboral;• el lado dominante;• el retraso del tratamiento (antes o después de 6 horas

para las desvascularizaciones);• el carné vacunal (vacuna antitetánica);• las alergias (en caso de prescripción de antibióticos,

sobre todo), los antecedentes médicos y quirúrgicos(diabetes, vasculares, cirugía de la mano, etc.);

• los tratamientos (sobre todo anticoagulantes);• hay que preguntar si el paciente está en ayunas.

Mecanismo lesional• Aplastamiento: herida contusa con riesgo de necrosis

tisular extensa.• Sección limpia: por un cristal, a menudo «profunda

hasta el hueso» (Fig. 5).• Quemadura térmica o eléctrica, que provoca lesiones

tisulares profundas y que no se pueden sospechar aprimera vista.

• Quemadura química: hay que prestar atención espe-cial al ácido fluorhídrico, que cada vez se utiliza máspara decapar metales como el aluminio (utilizadopara limpiar los motores de camiones, el decapado dehornos y parqués, así como para blanquear la maderay evitar el ennegrecimiento):C dolor diferido hasta varias horas; piel de color

rosado o blanquecino, intacta durante 2 o 3 horas,evolución hacia la flictena o la necrosis local;

C riesgo de hipocalcemia si la zona de contacto essuperior a 100 cm2;

C riesgo de descalcificación ósea en las afectaciones

graves de las manos, con última falange difusa enla radiografía y necrosis subungueal.Tratamiento: lavar abundantemente con aguadurante 10 minutos; aplicar gel de gluconatocálcico (disponible en los hospitales); hay queextender una gruesa capa, que se repetirá cada6 horas el 1.er día y después a diario durante5-7 días. Permite retrasar lo más posible una inter-vención quirúrgica de exéresis, que es muy infre-cuente desde que se utiliza este tratamiento. Suelenquedar cicatrices. Si la zona de contacto es amplia,se debe aplicar por vía oral, dependiendo de lacalcemia, y mantener al paciente en observaciónhospitalaria.

• Inoculación: herida puntiforme por mordedura degato, espina de rosa. Suele evolucionar a un abscesosubcutáneo, sinovitis, artritis o sinovitis.

• Inyección a presión (Fig. 6): el pronóstico es muynegativo y el desbridamiento quirúrgico debe reali-zarse con extrema urgencia.

• Avulsión: el pronóstico es muy malo. La reimplanta-ción está muy comprometida; suele ser necesaria unaderivación. Es el clásico dedo en anillo (cf infra).

Exploración de la mano

Zona topográfica

Las heridas de la cara palmar deben explorarse siste-máticamente en el quirófano. Las de la cara dorsal(Fig. 7), en las que debe sospecharse una lesión de lostendones extensores o una ruptura de la cápsula articu-lar, deben explorarse bajo anestesia local. El tratamientode la herida pulpar suele ser la cicatrización dirigida,salvo si hay pérdidas de sustancia que expongan lafalange.

Figura 5. Ausencia de correlación entre el tamaño de la heriday las lesiones subcutáneas. En este caso, sección de los dostendones flexores después de una herida por un cristal en la basedel dedo.

Figura 6. Inyección a presión de disolvente.

Figura 7. Sección del extensor con abertura articular.

Heridas de la mano ¶ E – 14-717

5Aparato locomotor

Vascularización digital

Hay que explorar el color de la yema y el tiempo derecoloración, que se debe comparar con los otros dedos;se debe verificar la hemorragia que se produce mediantela escarificación en caso de duda. La isquemia es una delas únicas urgencias absolutas en cirugía de la mano yrequiere una revascularización en un plazo de 4-6 horas.Se deben quitar todos los anillos antes de que aparezcael edema (Fig. 8).

Sensibilidad

Debe explorarse de forma comparativa y en cadahemipulpa (parestesia, hipoestesia o anestesia) (Fig. 9);hay que evaluar los territorios sensitivos autónomos.• Nervio mediano: yema del índice.• Nervio cubital: yema del 5.° dedo.• Nervio radial: cara dorsal de la primera comisura.

Movilidad

Se debe explorar:• el flexor profundo, manteniendo las metacarpofalán-

gicas y las interfalángicas proximales en extensión. Sesolicita al paciente que flexione la interfalángica distaly se controla el efecto de tenodesis (Fig. 10): durantela extensión de la muñeca, los dedos se flexionanrespetando una armonía decreciente de la flexión (esdecir, el 5.° dedo está más flexionado que el 4.°, éstemás que el 3.°, etc.: es la cascada de los dedos).Cuando este orden no se respeta, se debe sospecharuna lesión de un tendón flexor profundo. Sinembargo, en caso de herida parcial, incluso del 90%del tendón, la movilidad activa está respetada y eldiagnóstico clínico es imposible sin realizar unaexploración;

• el flexor superficial, manteniendo los dedos enextensión; el explorador solicita al paciente queflexione el dedo evaluado, que se deja libre;

• los tendones extensores: la exploración suele ser pocofiable. Hay que recordar que una lesión del extensoren una zona proximal a la metacarpofalángica noprovoca un déficit activo de la extensión de lasinterfalángicas, porque estas dependen de los múscu-los intrínsecos. Además, las secciones tendinosasparciales son frecuentes y engañosas;

• los músculos intrínsecos de la mano dependen delnervio cubital: son los músculos interóseos, cuyaafectación provoca:C una garra cubital, es decir, una imposibilidad de

extensión completa de las interfalángicas quepredomina en los dedos 4.° y 5.°, con compensa-ción en hiperextensión de las metacarpofalángicas;

C un signo de Wartenberg (es decir, una abducciónparadójica del 5.° dedo por la acción del extensorpropio del V);

C un signo de Froment (pérdida de la fuerza en lapinza entre el pulgar y el índice por parálisis delaductor del pulgar y del 1.er interóseo dorsal,compensada por el flexor largo del pulgar);

• los músculos intrínsecos de la mano que dependendel nervio mediano: músculos de la eminencia tenarque permiten la oposición del pulgar.

Estudio radiográficoCualquier traumatismo violento requiere que se

realice una radiografía, al igual que las heridas por

Figura 8. Isquemia digital por un anillo

A

Figura 9. Evaluación sensitiva (A, B). Discriminación táctilentre dos puntos = prueba de Weber.

Figura 10. Efecto de tenodesis alterada sobre el 4.° dedo porruptura del flexor profundo.

.2

.3

E – 14-717 ¶ Heridas de la mano

6 Aparato locomotor

proyección (fragmento de cristal, esquirla metálica) ypor inyección a alta presión para buscar cuerpos extra-ños radiopacos. Asimismo, una herida limpia en unniño puede seccionar con facilidad una falange.

■ Estudio lesionalLa anamnesis, la exploración de la herida y el estudio

radiográfico permiten determinar tres estrategias tera-péuticas:• cicatrización dirigida: en caso de pequeña pérdida de

sustancia cutánea sin exposición de elementos nobles;• exploración y sutura cutánea bajo anestesia local en

urgencias o en la consulta: en las heridas limitadas ala cara dorsal, para asegurarse de que no hay lesióndel aparato extensor ni abertura articular. Hay queprestar atención a la cara dorsal de la tabaqueraanatómica y de la primera comisura inervada por elramo sensitivo del nervio radial, que requiere unareparación microquirúrgica;

• exploración en quirófano: para todas las demásheridas, aunque no haya una lesión tendinosa, arti-cular o nerviosa demostrada. Sólo la exploración enquirófano permite establece el diagnóstico de laslesiones parciales.

■ Técnica quirúrgica (a)

Anestesia• La anestesia de un dedo [6, 8] se realiza:C mediante bloqueo interdigital comisural: se inyec-

tan 1-2 ml de lidocaína al 2% de forma subcutáneaen cada comisura adyacente;

C mediante inyección de 1-1,5 ml de lidocaína al 2%de forma subcutánea palmar, a 1 cm en sentidoproximal respecto al pliegue de flexión digital,asociada a una inyección dorsal subcutánea delmismo volumen, sobre la cabeza del metacarpiano.

Se recomienda situar al paciente en decúbito paraevitar un síncope vagal, no inyectar directamente en eldedo para evitar el riesgo de isquemia digital y noolvidar nunca retirar el torniquete del dedo si se utilizauno. Además, se recomienda encarecidamente colocaruna pinza de Kelly en el torniquete para no olvidarlo:una necrosis iatrogénica sería imperdonable.• La anestesia local en los bordes de la herida sólo debe

utilizarse en las heridas de la cara dorsal de la manoo de la muñeca.

• El bloqueo pléxico [9] es la anestesia de elección encirugía de la mano por su duración (2-12 horas

dependiendo de los anestésicos utilizados), su efectovasodilatador y su menor morbilidad que la anestesiageneral en los pacientes frágiles. El anestesista debedominar a la perfección la técnica para evitar laslesiones vasculonerviosas iatrogénicas. El guiado porecografía parece ser un complemento muy útil paraesta técnica anestésica. El bloqueo axilar tambiénsuele utilizarse para las intervenciones más cortas olos bloqueos tronculares, más distales, que sóloanestesian una parte de la mano, pero que seemplean en las intervenciones rápidas y limitadas aun territorio preciso de la mano (mediano, radial ocubital).

Incisiones (Figs. 11 y 12)

Antes de todo, es indispensable realizar el desbrida-miento de los bordes, sobre todo en las heridas sucias ocontusas. Las zonas desvitalizadas se escinden paraevitar una infección secundaria. Foucher [10] indica quese trata de un «procedimiento de experiencia» y que nose debe realizar la escisión pensando ya en el cierre. Éstees el mejor medio para dejar zonas abocadas a la necro-sis o para realizar una sutura a tensión.

Cara palmar (Fig. 11)

Cualquier incisión palmar realizada en el eje delmiembro sobre una articulación crea una brida retrác-til. Por tanto, hay que adaptar la incisión para que enel cierre se logre una cicatriz perpendicular al el eje deeste miembro. La incisión palmar en zigzag de Bruner esla preferida por los autores de este artículo, porqueofrece una buena exposición y se difumina con eltiempo. Para las heridas rectilíneas situadas a todo lolargo del dedo, hay que anticiparse a la brida medianteun cierre con una o varias plastias en «Z» (Fig. 11).

(a) Este apartado no pretende ser exhaustivo, sino permitir obteneruna apreciación práctica de las distintas técnicas de reparación tisulardescritas con más detalle en otros artículos de la EMC.

▲ Atención

Urgencias absolutasExisten cuatro urgencias absolutas que requierenun tratamiento inmediato en un centroespecializado y acreditado por la FESUM [7]:• desvascularización• posible reimplantación• inyección a presión• mutilación grave

Figura 11. Incisiones palmares.

Figura 12. Incisiones dorsales.

Heridas de la mano ¶ E – 14-717

7Aparato locomotor

Cara dorsal (Fig. 12)

Hay que prever el uso de un colgajo de cobertura deavance o de retroceso de tipo Hueston mediante incisio-nes laterodigitales, que ofrecen una exposición adecuada.

Reparación tendinosa

Tendón flexorLa mayor parte de las heridas de los tendones flexores

se producen con el puño cerrado o el dedo enflexión [11].

Ahora bien, durante la exploración, el dedo está enextensión. Uno de los errores consiste en pasar por altouna herida parcial (Fig. 13) del tendón flexor, porque nose sitúa en el mismo punto que la herida cutánea, sino1 o 2 cm más distal (Fig. 14). Por tanto, siempre se debetraccionar sistemáticamente de los flexores mediante ungancho para verificar la integridad del tendón (Fig. 15).En las lesiones parciales, el tendón corre un riesgo deruptura secundaria o de provocar un dedo en resortepor bloqueo de la polea A1 del callo tendinoso o de unairregularidad tendinosa.

Recuperación del extremo tendinoso proximal

Se realiza mediante una barra de silicona o con unsimple dren de redón. A través de una contraincisiónsituada sobre la polea A1 para los dedos largos y en lamuñeca para el flexor largo del pulgar (Fig. 16), elmuñón tendinoso se une al dren o al cilindro y despuésse tracciona hasta la herida. Una aguja subcutáneapasada a través del tendón y las poleas permite evitar suretracción durante la sutura.

En las zonas 2-6

Se realiza con un punto de Tsuge [12] de polidioxanonade 4/0 o con un punto en cuadro de Kessler modificadode 4/0 (Fig. 17). En la actualidad, la tendencia es realizarun doble punto de Tsuge o un doble punto de Kess-ler [13] modificado para lograr una sutura con cuatrohilos que permite una movilización activa protegida deentrada [14]. Una sutura continua de polidioxanona de6/0 o de polipropileno de 6/0 permite una sutura másperfecta y refuerza notablemente su solidez.

El objetivo es obtener una sutura lo bastante fina paraconservar el deslizamiento bajo las poleas, pero lobastante sólido para que el dedo se movilice de formapasiva o activa sin temor a una ruptura.

En la zona 1

Se realiza una reinserción tendinosa mediante pullout [15] (Fig. 18): el muñón tendinoso se reinserta en laúltima falange con un hilo transóseo o perióseo apo-yado en la uña. Un minianclaje insertado en F3 tam-bién puede servir para la reinserción tendinosa y evitael paso transungueal.

Reparación de las poleasLas poleas se deben conservar. En ocasiones, es

necesario incidirlas para realizar la sutura tendinosa.Conviene no sacrificar nunca A2 y A4. Si el trauma-tismo inicial ha destruido estas poleas, su reconstrucciónes indispensable. Los autores de este artículo prefierenutilizar el tendón del palmar largo pasado varias vecesde forma periósea. Este método permite obtener unaspoleas anchas y sólidas de entrada, lo que da lugar auna flexión mejor del dedo con un menor riesgo deadherencia, porque la rehabilitación puede comenzar loantes posible, siempre que se evite cualquier trabajocontra resistencia.

Figura 13. Sección parcial del flexor sin ninguna repercusiónsobre la movilidad del dedo, pero con riesgo de romperse deforma secundaria.

A

B

Figura 14. Lesión del flexor, en función de la flexión del dedo(A, B). Según la postura de la mano en el momento del trauma-tismo (herida de la cara palmar de un dedo), el extremo distal deltendón puede estar frente a la propia herida cuando el dedoestaba en extensión (A), pero puede estar alejado de la mismasi estaba en flexión completa (B).

Figura 15. Tracción sobre el flexor para asegurarse de laausencia de lesión parcial.

.4

E – 14-717 ¶ Heridas de la mano

8 Aparato locomotor

Tendones extensoresEn la mano, los tendones extensores no se retraen o

lo hacen muy poco, a excepción del extensor largo delpulgar. En cambio, en la muñeca, su recorrido es muchomayor y en la recuperación del extremo tendinosoproximal se recurre en ocasiones a los mismos procedi-mientos técnicos que para los tendones flexores (redón

o barra de silicona), sobre todo para los extensores delpulgar (extensores largo y corto y abductor largo). Lasutura tendinosa se efectúa con un punto en cuadro oen «U» de polidioxanona de 4/0. Si se efectúa unareinserción tendinosa transósea, los autores de esteartículo utilizan con frecuencia un minianclaje, sobretodo para la bandeleta medial de los dedos largos y parael tendón extensor sobre la falange distal del pulgar. Sesuele emplear una aguja temporal para proteger estetipo de reparación. En el caso de la bandeleta medial, laarticulación interfalángica distal se rehabilita de entradapara favorecer el deslizamiento de los interóseos de cadalado de la articulación interfalángica proximal (métodode Evans).

Reparación vascular (Fig. 19)

Los autores de este artículo utilizan de forma sistemá-tica un microscopio y material microquirúrgico pararealizar una anastomosis con puntos sueltos de 10/0. Eluso de minipinzas de Tamai facilita la sutura sin provo-car un traumatismo adicional. Esta reparación se efectúade forma sistemática en todas las arterias de la mano,teniendo como límite distal el pliegue de flexión de laarticulación interfalángica distal; más allá de esa zona,sólo se lleva a cabo en caso de desvascularización deldedo. La reparación vascular mejora la calidad de laresensibilización si existe una lesión nerviosa asociada.Si hay una pérdida de sustancia extensa, se efectúa unaderivación, usando una vena del antebrazo o de lamuñeca. Para las pequeñas pérdidas de sustancia, unadisección más amplia permite ganar los milímetrosnecesarios para realizar una sutura directa.

Reparación nerviosaLa recuperación sensitiva en los adultos nunca es

completa y disminuye de forma lineal con la edad. Portanto, la reparación nerviosa en mayores de 55 años esmás relevante como prevención del neuroma dolorosoque en la recuperación sensorial.

Se realiza con la misma técnica quirúrgica que lareparación vascular. Se efectúa una sutura epineural [16]

sin tensión con hilo de 9/0 o 10/0, según el tamaño delnervio. Si hay una pérdida de sustancia nerviosa, sesigue la misma estrategia que para la reparación vascu-lar: disección amplia en caso de defecto pequeño einjerto nervioso en las pérdidas de sustancia extensas.La zona donante de elección [17] es el nervio cutáneoantebraquial lateral, que es fácil de extraer en la caraanterolateral del cuarto superior del antebrazo. Sedispone de una longitud de 5-8 cm; tiene abundantesaxones y su extremo proximal se introduce profunda-mente entre las masas musculares, lo que evita unneuroma subcutáneo doloroso, al contrario que el

Figura 16. Recuperación del tendón flexor.

B

Figura 17. Punto de Kessler modificado (A, B).

Figura 18. Pull out.

▲ Atención

• En caso de pérdida de sustancia tendinosa en elconducto digital, una trampa que debe evitarse esla realización de un injerto tendinoso corto,porque el riesgo de adherencia es muy elevado.Por tanto, se aconseja la utilización de un injertolargo del palmar largo de las zonas 1-4.• En caso de lesión local grave (defecto tendinosoy cutáneo), el riesgo de adherencias es elevado: esmejor dejar colocada una barra de silicona,cubrirla con un colgajo cutáneo local y realizaruna reconstrucción tendinosa secundaria2-3 meses después con un injerto largo.

Heridas de la mano ¶ E – 14-717

9Aparato locomotor

nervio cutáneo medial. El nervio interóseo posterior enla muñeca es de pequeño tamaño y tiene muy pocosaxones.

Cobertura cutáneaEste tema es demasiado amplio para exponerlo de

forma exhaustiva. En este artículo, sólo se detallarán laspérdidas de sustancia pulpares. Sin embargo, la expe-riencia [6, 18] muestra que con pequeños colgajos esposible solucionar la mayor parte de los problemas decobertura. El uso de un colgajo sólo debe reservarse a lacobertura de los elementos nobles. Se debe dar prioridada un injerto cutáneo de espesor delgado o gruesocuando el lecho lo permite.

Cara dorsal de los dedos (Fig. 20)

• En cualquier nivel y para defectos de hasta 1 cm:colgajo de Hueston simple o doble.

• Sobre la articulación interfalángica distal: colgajodesepidermizado-invertido.

• Hasta la mitad de F2 y para defectos que puedencorresponder a la cara dorsal de F1 + la interfalángicaproximal + la mitad proximal de F2: colgajo de lacara dorsal de la mano dependiente de las arteriascomisurales.

• Defecto dorsal extenso del pulgar: colgajo en cometade Foucher.

Cara dorsal de la mano

• Defecto pequeño: colgajo de Dufourmentel en «LLL».• Defecto amplio: colgajo pediculado del antebrazo:

interóseo posterior o chino; colgajo pediculadoinguinal en dos intervenciones.

Cara palmar de los dedos por fuerade la yema (Fig. 21)

• Defecto pequeño: colgajo de Hueston o laterodigital.• Defecto de 2-3 cm: colgajo de dedo cruzado.• Colgajo más extenso: evaluar la posibilidad de con-

servación del dedo.

Vendaje

Primer vendaje (en el quirófano)

Hay que prestar mucha atención a la realización delcolgajo, porque existen muchos riesgos asociados:• vendaje demasiado apretado, que conlleva un riesgo

de isquemia digital o cutánea;• posición de tensión elevada sobre los elementos

reparados (tendón, arteria o nervio);• colocación articular inadecuada, con un riesgo de

rigidez;• ausencia de isla de vigilancia pulpar.

Se aplica un tul procicatrizante, que no se adhiere ala herida y permite una renovación atraumática delvendaje. Después, se coloca una capa de compresas y dealgodón, que permite una distribución óptima de laspresiones de la venda. Este vendaje facilita que drene laherida, evita los hematomas y tiene una función anal-gésica por la inmovilización que proporciona. Laspulpas se dejan a la vista para verificar que la vascula-rización sea adecuada (Fig. 22).

En los traumatismos complejos, se utiliza una férulade yeso. Si no hay otras indicaciones obligatorias debidoa las lesiones, la posición ideal es la denominada«intrínseca plus» (Fig. 23): muñeca en dorsiflexión a45°, metacarpofalángicas flexionadas a 80°, interfalángi-cas en extensión y abertura máxima de la primeracomisura. Esta inmovilización limita la rigidez articulary dispone los dedos en una situación funcional.

Este primer vendaje se realiza en condiciones estrictasde asepsia y puede dejarse 1 semana.

Vendajes posteriores (cada 2-3 días)Son lo más delgados posibles para permitir una

movilización articular inmediata, si está autorizada. Laspulpas deben exponerse precozmente para no ocultar lamano. Esta simple precaución facilita la autorrehabilita-ción y, por tanto, el drenaje de los dedos, además depermitir evitar la exclusión digital (en especial para elíndice).

■ Casos especiales

MordedurasSon peligrosas por dos motivos:

• la contusión tisular;• la contaminación bacteriana.

Por tanto, el tratamiento siempre es quirúrgico. Eldesbridamiento desempeña un papel esencial paraeliminar los tejidos contundidos, que están abocados ala necrosis. Asimismo, el lavado de la herida (con aguaoxigenada y suero fisiológico) debe ser abundante parareducir la carga bacteriana. Sin embargo, hay queadministrar una antibioticoterapia sistemática, dirigidacontra microorganismos anaerobios, estreptococos,estafilococos y pasteurelas. Todos los especialistas enenfermedades infecciosas recomiendan las tetraciclinas,

Figura 19. Reparación vascular y nerviosa.

1

2

3

4

5

Figura 20. Colgajo de la cara dorsal de la mano. 1. DobleHueston; 2. Hueston; 3. intermetacarpiano basado en las perfo-rantes comisurales; 4. desepidermizado-invertido; 5. en cometade Foucher.

E – 14-717 ¶ Heridas de la mano

10 Aparato locomotor

pero se suele utilizar la asociación de amoxicilina yácido clavulánico en dosis de 3 g/día, debido a su mayorespectro y a su acción bactericida (al contrario que lastetraciclinas, que son bacteriostáticas).

Hay que tener una vigilancia especial con las morde-duras y arañazos de gato, que pocas veces causan unagran destrucción tisular y son falsamente tranquilizado-ras, pero que actúan por inoculación: absceso subcutá-neo, necrosis purulenta, sinovitis, celulitis y, enocasiones, artritis tórpida que empeora con una antibio-ticoterapia prescrita a ciegas sin detersión quirúrgica.

La pasteurelosis se produce 3-6 horas después de unamordedura o arañazo animal o vegetal. Existe un dolorintenso y el miembro desarrolla con rapidez edema yeritema, con un exudado seroso o purulento. La linfan-gitis (Fig. 24) acompañada de adenopatías axilares esmuy frecuente. De forma tardía, si no se instaura untratamiento, el cuadro clínico consiste en la asociaciónde artralgias, trastornos tróficos y eritema nudoso.

La enfermedad por arañazo de gato, debida a unabartonela, se produce entre 1 semana y 2 meses despuésde la contaminación. Se manifiesta por adenopatíasvoluminosas más o menos dolorosas, refractarias altratamiento antibiótico (fluoroquinolonas o rifampi-cina), que permanecen fijas varios meses y puedenfistulizarse a la piel.

Amputación digital

Acondicionamiento [19] (Fig. 25)

Hay que esforzarse por recuperar todos los fragmentosy acondicionarlos sin ningún aditivo en una bolsa deplástico hermética, que se sitúa sobre un lecho de hielo,que está a su vez en una bolsa de plástico cerrada. Elobjetivo de esto es reducir el metabolismo celular, peroevitando la congelación y el contacto con el aguahipotónica que destruye las células. A excepción deltejido muscular, un fragmento amputado bien refrige-rado puede sobrevivir después de 12 horas de isque-mia [20]. La víctima y sus allegados no deben ser presasdel pánico y han de dedicar tiempo a buscar minucio-samente el fragmento o fragmentos amputados antes deir a un centro de urgencias de la mano, para no tenerque volver al lugar del accidente. La mano del heridodebe cubrirse con un vendaje compresivo sin torni-quete, incluidas las amputaciones a nivel de la muñeca.

33

4

1

2

Figura 21. Colgajo de la cara palmar de la mano. 1. Doble Hueston palmar; 2. Hueston palmar; 3. de dedo cruzado; 4. laterodigital deColson.

Figura 22. Primer vendaje quirúrgico.

Figura 23. Posición «intrínseca plus».

Figura 24. Linfangitis secundaria a una pasteurelosis.

Heridas de la mano ¶ E – 14-717

11Aparato locomotor

Este vendaje compresivo suele ser suficiente para dete-ner la hemorragia. El torniquete, en cambio, puede sernocivo si no se afloja cada hora.

En las amputaciones parciales, no se aconseja aplicarhielo sobre el fragmento, porque causa un espasmo delos vasos restantes, además de ser muy desagradablepara el paciente.

Indicaciones de la reimplantación [21]

Se plantean dependiendo:• de la edad: siempre en los niños; deben evaluarse en

los mayores de 50 años;• del dedo afectado: siempre en el pulgar, en menos

ocasiones en el índice (riesgo de exclusión) y hay quecomentarla con el paciente para los otros radios;

• del nivel de amputación: siempre para la muñeca y lapalma, indicación excelente para las amputacionessituadas más allá de la interfalángica distal [22],indicación buena para las amputaciones situadas másallá de la inserción del flexor superficial, indicaciónmala para las amputaciones en la base del dedo, sobretodo en trabajadores manuales, salvo en caso deamputación pluridigital, para recuperar una pinzafundamental.

Secuencia técnica de la reimplantación

Está bien sistematizada [21, 22]:• disección de los vasos y los nervios;• desbridamiento (cutáneo, vascular, etc.);• osteosíntesis, precedida con mucha frecuencia de un

acortamiento óseo;• sutura de los tendones extensores y después de los

flexores;• anastomosis nerviosas y arteriales. Es fácil pasar por

alto la sutura nerviosa tras una anastomosis vasculardifícil; ahora bien, la recuperación funcional global dela mano correlaciona con la recuperación sensitivadigital. Además, es más sencillo realizar las anastomo-sis en un campo exangüe, por lo que hay que tenermucho cuidado para realizar las suturas nerviosas;

• aflojar el torniquete (después de 2 horas de isquemia,como máximo);

• anastomosis venosas;• sutura cutánea ± injerto cutáneo o colgajo de

cobertura.

Heridas por inyección a presiónProducen una falsa tranquilidad, porque el punto de

entrada es pequeño, pero su pronóstico es sombrío.Se trata de una urgencia absoluta, al igual que la

amputación, porque la inyección a presión provoca unaisquemia digital por compresión de los elementosvasculonerviosos. Además, la toxicidad tisular delproducto inyectado requiere un desbridamiento amplioy rápido para limitar al máximo la necrosis tisular(Fig. 26).

Por orden decreciente de gravedad, los productosinyectados son [23, 24]:• pintura y disolventes (pistola de pulverización);• plástico y resina;• aceite (pistola de engrasado);• agua (corte industrial).

Caso especial de los niños• Cualquier herida, aunque sea mínima, debe explo-

rarse en el quirófano bajo anestesia general. Laexploración física no es lo bastante fiable y la explo-ración bajo anestesia local es incómoda (para elcirujano y para los pacientes más pequeños).

• Se deben intentar todas las reimplantaciones.• Hay que dar prioridad a los hilos cutáneos reabsorbi-

bles.• Los vendajes deben ser especialmente cuidadosos: se

deben englobar todos los dedos y reforzarlos convenda elástica adhesiva (también debe incluir elantebrazo para que no se deslice). Asimismo, si esnecesario realizar una inmovilización con yeso, esmejor incluir el codo. Este vendaje, que se realiza enquirófano, se deja 2-4 semanas según las lesionessubyacentes. Los cambios de vendajes demasiadofrecuentes e intempestivos provocan problemas(llantos, gritos, dehiscencia de la sutura tendinosa,etc.).

Figura 25. Acondicionamiento de un dedo amputado en unabolsa hermética que se coloca sobre un lecho de hielo.

Figura 26. Inyección a presión de pintura.

▲ Precaución

Procedimientos absolutamente prohibidos• anestesia local, que agrava la hiperpresión y laisquemia digital• incisión simple mínima alrededor de la puertade entradaProcedimientos que deben realizarse loantes posible• en el quirófano en un centro especializadoacreditado por la FESUM, bajo anestesia porbloqueo axilar: desbridamiento amplio de todo eldedo hasta la palma de la mano, con escisión detodos los productos tóxicos utilizando visión conaumento y conservando los nervios y vasos lomejor posible. En ocasiones, es indispensable unarevascularización por derivación.• dejar la herida abierta o cerrarla con puntos sinapretar.

E – 14-717 ¶ Heridas de la mano

12 Aparato locomotor

• En los niños pequeños (hasta 5 años) que han sufridouna herida tendinosa se deja el yeso braquioantebra-quiopalmar durante 1 mes. Si es necesario repetirloantes de este plazo, se efectúa bajo anestesia generalpara evitar una ruptura tendinosa durante los movi-mientos de retirada y de contracción del niño.

■ Secuelas de las heridasde la mano

Cutáneas y estéticasLas cicatrices queloides e hipertróficas tienen una

prevalencia global del 4,5-14% [25]. Son imprevisibles,aunque aparecen con más frecuencia en pacientesjóvenes de piel negra. Se producen a los 3-6 meses de laherida. La cicatriz queloide se caracteriza por una masaintradérmica firme que se extiende y sobrepasa amplia-mente los bordes de la herida inicial, al contrario que lacicatriz hipertrófica, que evoluciona de forma espontá-nea hacia la regresión en 1-2 años. El tratamientopreventivo consiste en la sutura sin tensión de losbordes de la herida y la profilaxis contra la infección.

El tratamiento curativo de la cicatriz queloide consisteen la asociación de corticoterapia, cirugía, presoterapiay, en ocasiones, radioterapia. La cicatriz hipertrófica setrata mediante presoterapia y prendas compresivas,asociadas o no a la aplicación de placas de silicona.

Las bridas retráctiles deben prevenirse mediante elrespeto de las líneas e incisión descritas con anterioridady se tratan con plastias en «Z», injertos cutáneos ocolgajos locales.

Funcionales

Rigidez articular

La rigidez de las cadenas digitales sigue siendo lasecuela más frecuente de los traumatismos de la mano.La movilización precoz es el mejor tratamiento preven-tivo. Si las lesiones tisulares no lo permiten, la mano sedebe inmovilizar en la posición denominada «intrínsecaplus» (Fig. 23). Las articulaciones metacarpofalángicasquedan rígidas en extensión por retracción de losligamentos laterales. Por tanto, la prevención consisteen el mantenimiento de la flexión durante el período deinmovilización. El tratamiento de estas rigideces meta-carpofalángicas depende sobre todo de las ortesis y larehabilitación. En cambio, las articulaciones interfalán-gicas quedan rígidas en flexión, por retracción de losligamentos laterales y de la placa palmar, de modo queel tratamiento preventivo consiste en mantenerlas enextensión durante la inmovilización. En caso de rigidezinterfalángica proximal, el tratamiento es inicialmenteortésico, pero a menudo hay que recurrir a la cirugía.

Adherencias tendinosas

Afectan a los extensores (defecto de movilizaciónpasiva del dedo) o los flexores (flexo irreducible deldedo o defecto de la flexión activa). El tratamientopreventivo es la movilización precoz protegida. Enocasiones, son inevitables en las lesiones graves multiti-sulares (aplastamiento, onda expansiva, etc.); su trata-miento consiste inicialmente en un período derehabilitación y de ortesis correctiva durante más de4-6 meses y, si esto fracasa, en una liberación quirúrgica(tenoartrólisis).

Rupturas tendinosas

En los tendones flexores, se producen en pocos casosdebido a un defecto técnico (sutura con tensión elevada,bloqueo de la sutura bajo las poleas, etc.), pero sobre

todo cuando no se respetan las indicaciones de rehabi-litación. El paciente no puede flexionar el dedo despuésde sentir un chasquido en la mano o el antebrazo. Lareintervención quirúrgica debe ser precoz para repetir lasutura y efectuar un injerto tendinoso en una o dosintervenciones, según las condiciones locales.

Sensitivas

Hipoestesias y parestesias

Sunderland [26] ha clasificado las lesiones nerviosas encinco estadios de gravedad creciente, desde la simplecontusión nerviosa a la sección completa. Este autorseñala que la continuidad nerviosa no descarta unamala recuperación sensitiva o motora. Ésta siempre esincompleta y empeora con la edad del paciente. Lahipoestesia es especialmente molesta en el índice,porque el riesgo de exclusión digital es elevado.

Neuromas

Se desarrollan en el extremo distal de un nervioseccionado y forman una masa redondeada dolorosa. Supercusión provoca una descarga eléctrica fulgurante. Losneuromas en un muñón de amputación digital estánespecialmente expuestos a los traumatismos. El trata-miento preventivo consiste en efectuar, durante larealización del muñón de amputación, una resecciónnerviosa proximal después de aplicar una tracciónmáxima sobre el nervio, para que su extremo quedealejado del extremo digital. El tratamiento secunda-rio [27] consiste en primer lugar en la desensibilizacióny, después, si no hay respuesta, en un restablecimientode la continuidad si es posible o, si no, en una cirugíapara enterrar el neuroma a nivel intramuscular ointraóseo.

Algodistrofia o síndrome dolorosoregional complejo de tipo I (SDRC I)

El SDRC I [28, 29] es imprevisible, incluso después deun traumatismo mínimo. El diagnóstico se debe sospe-char ante la asociación de dolor espontáneo, continuoe intenso, desproporcionado respecto a lo que sería deesperar después de una herida. La impotencia funcional,los síntomas disautonómicos (vasomotores, sudomoto-res, edema) y sensitivos (alodinia, hiperpatía, hiper ohipoestesia) completan el cuadro. En la gammagrafía, seobserva una hipercaptación en el miembro. La fisiopa-tología no está aclarada del todo y ningún tratamientoespecífico ha demostrado ser eficaz, pero los analgésicosy la rehabilitación precoz (fisioterapia) permiten reducirlas secuelas funcionales. Los bloqueos simpáticos intra-venosos proporcionan resultados inconstantes.

■ Bibliografía[1] Raimbeau G. Livre Blanc : les unités de chirurgie de la main

en France. La Main 1998(n°spécial3):1-41.[2] Dubert T, Allieu Y, Bellemère P, Egloff D, Nonnenmacher J,

Baudet J, et al. Huit jours d’urgences mains. Rapport de l’auditréalisé dans les centres FESUM du 3 au 9 juin 2002. ChirMain 2003;22:225-32.

[3] Kenesi C, Masmejean E. Emergency treatment of handtrauma in France, an important public health challenge. BullAcad Natl Med 2004;188:793-801.

[4] Raimbeau G. Coûts des urgences mains. Chir Main 2003;22:258-63.

[5] Morrison WA, McCombe D. Digital replantation. Hand Clin2007;23:1-2.

[6] Merle M, Dautel G. La main traumatique. Vol : L’urgence.Paris: Masson; 1995 (366p).

[7] Nonnenmacher J. Responsabilité médicale en traumatologiede la main. Chir Main 2003;22:249-57.

.

Heridas de la mano ¶ E – 14-717

13Aparato locomotor

[8] Brutus JP, Baeten Y, Chahidi N, Kinnen L, Ledoux P,Moermans JP. Single injection digital block: comparisonbetween three techniques. Chir Main 2002;21:182-7.

[9] Meurice M, Schuller T, Haberer JP, Foucher G. Local andregional anesthesia of the upper limb in emergency handsurgery. Ann Chir Main Memb Super 1991;10:379-84.

[10] Foucher G. Le traitement primaire des traumatismes de lamain. Paris: Expansion Scientifique Française; 1992 (167p).

[11] Le Nen D, Hu W, Dartoy C, Guyot X, Lefèvre C. Plaies de lamain. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareillocomoteur, 14-062-A-10, 1999 : 9p.

[12] Tsuge K, Ikuta Y, Matsuishi Y. Intra-tendinous tendon suturein the hand--a new technique. Hand 1975;7:250-5.

[13] Kessler I. The ″grasping″ technique for tendon repair. Hand1973;5:253-5.

[14] Vigler M, Palti R, Goldstein R, Patel VP, Nasser P, Lee SK.Biomechanical study of cross-locked cruciate versusStrickland flexor tendon repair. J Hand Surg [Am] 2008;33:1826-33.

[15] Foucher G, Merle M, Hoang P. Suture of the deep flexortendon at the distal part of No Man’s Land. A technic used in23 cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1986;72:227-9.

[16] Merle M,Amend P, Foucher G, Michon J. Plea for the primarymicrosurgical repair of peripheral nerve lesions. Acomparative study of 150 injuries of the median or the ulnarnerve with a follow-up of more than 2 years. Chirurgie 1984;110:761-71.

[17] Bonnel F, Foucher G, Saint-Andre JM. Histologic structure ofthe palmar digital nerves of the hand and its application tonerve grafting. J Hand Surg [Am] 1989;14:874-81.

[18] Foucher G, Dury M, Boukaert M. Indications for small islandflaps in hand surgery. Ann Chir Main 1988;7:163-5.

[19] Foucher G, Sammut D. Preoperative cooling and storage ofamputated digits. J Reconstr Microsurg 1990;6:71.

[20] Foucher G, Norris RW. Distal and very distal digitalreplantations. Br J Plast Surg 1992;45:199-203.

[21] Foucher G. Replantations au niveau de la main. Paris:Expansion Scientifique Française; 1993.

[22] Dautel G. Technique for distal replantation. Tech Hand UpExtrem Surg 1999;3:80-6.

[23] Bekler H, Gokce A, Beyzadeoglu T, Parmaksizoglu F. Thesurgical treatment and outcomes of high-pressureinjection injuries of the hand. J Hand Surg [Eur] 2007;32:394-9.

[24] Obert L, Lepage D, Jeunet D, Gerard F, Garbuio P, Tropet Y.Hand injuries resulting from high-pressure injection: lesionsspecific to industrial oil. Chir Main 2002;21:343-9.

[25] Mostinckx S,Vanhooteghem O, Richert B, De la Brassinne M.Chéloïdes et cicatrice hypertrophique. Ann DermatolVenereol 2005;132:384-7.

[26] Sunderland S. A classification of peripheral nerves injuriesproducing loss of function. Brain 1951;74:491-516.

[27] Foucher G, Sammut D, Greant P, Braun FM, Ehrler S, Buch N.Indications and results of skin flaps in painful digital neuroma.J Hand Surg [Br] 1991;16:25-9.

[28] Ehrler S, Braun F, Didierjean A, Foucher G,Constantinesco A, Demangeat J, et al. A multidisciplinaryapproach to algodystrophy of the hand. Ann Chir Main 1987;6:295-8.

[29] Farcot JM, Grasser C, Foucher G, Marin-Braun F, Ehrler S,Demangeat JL, et al. Local intravenous treatment ofalgodystrophy of the hand: buflomedil versus guanethidine,long term follow-up. Ann Chir Main Memb Super1990;9:296-304.

S. Barbary, Praticien hospitalier (stephane.barbary@mac.com).F. Dap, Professeur des Universités, praticien hospitalier.G. Dautel, Professeur des Universités, praticien hospitalier.Service de chirurgie plastique et reconstructrice de l’appareil locomoteur, Hôpital Jeanne d’Arc, SINCAL-Centre hospitalier universitairede Nancy, 54201 Dommartin-lès-Toul, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Barbary S., Dap F., Dautel G. Plaies de la main. EMC(Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-062-A-10, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es

Algoritmos Ilustracionescomplementarias

Vídeos /Animaciones

Aspectoslegales

Informaciónal paciente

Informacionescomplementarias

Autoevaluación Casoclínico

E – 14-717 ¶ Heridas de la mano

14 Aparato locomotor