100REV SANID MILIT MEX 2012; 66(2): 100-104

Jorge Dante Medina-Vázquez y cols.

Caso clínico

Rev Sanid Milit Mex 2012; 66(2) Mar.-Abr: 100-104

Hepatotoxicidad, suplementos naturistas.Presentación de dos casos clínicos

Mayor M.C. Jorge Dante Medina-Vázquez,*M.C. Dulce María Aguilar-Mata,* M.C. Carlos Fernando Almanza-Méndez*

Hospital Militar Regional de Irapuato. Gto.

* Médicos Internos del Hospital Militar Regional de Irapuato. Gto.

CorrespondenciaDr. Jorge Dante Medina-VázquezGastroenterólogo clínico adscrito a la planta del Hospital Militar Regional de Irapuato, Guanajuato, Hospital Militar Regional. BlvdSolidaridad 8169 Irapuato, Gto. Tel. (01462) 6261234.Correo electrónico: dante_medinav@hotmail.com

Recibido: Julio 27, 2010.Aceptado: Noviembre 10, 2011.

RESUMENSe presentan casos clínicos de pacientes con síndrome ictérico

como diagnóstico de ingreso, considerados secundarios a litiasis devesícula y a hepatitis, respectivamente. En ambos casos se realizóbúsqueda de virus hepatotrofos, la cual fue negativa para virusABC, efectuado segundo interrogatorio encontrando antecedentemediato de ingesta de “suplemento alimenticio naturista” del “po-len de abeja” y “Herbalife”, respectivamente. Bioquímicamente lospacientes presentaron datos que sugerían hepatotoxicidad. Se rea-lizó revisión de casos en la literatura internacional, donde se re-porta presencia de eventos similares al empleo de productos “na-turistas”, ofertados como suplementos alimenticios y que se hanconsiderado como probable origen de hepatotoxicidad en diferen-tes países. Existe información que debe mantener alerta a la comu-nidad médica sobre la posibilidad de hepatotoxicidad en pacientescon ingesta de suplementos dietéticos de “tipo naturista”. No esposible establecer una relación de causa absoluta entre los produc-tos ofertados como naturistas y la hepatotoxicidad, pero existendatos clínicos que sugieren podría haberla. El empleo de productosnaturistas es de uso indiscriminado y sin supervisión sanitaria,productos utilizados frecuentemente como arte del tratamiento parareducción de peso entre los pacientes.

Palabras clave: Hepatotoxicidad, suplemento alimenticio na-turista, herbalife.

Hepatotoxicity, herbal supplements.Presentation of two cases

SUMMARYWe present clinical case of patients with icteric syndrome as

admission diagnosis, considered secondary to litiasis and hepatitisrespectively. In both cases, the virus searches hepatotrophic witchwas negative for virus ABC, made history by finding second inte-rrogation mediate intake of natural dietary supplement in “beepollen” and “Herbalife” respectively. The biochemical data thatsuggested patients had hepatotoxicity. A review of cases in theliterature, where reports of events similar to the use of “natural”,and offered as dietary supplements that have been considered as alikely source of hepatotoxicity in different countries. There is in-formation that must remain alert to the medical community aboutthe possibility of hepatotoxicity in patients with intake of dietarysupplements from “natural rate”. It is not possible to establish andabsolute causal relationship between the products offered as natu-ral and hepatotoxicity, but clinical data suggest that there may be.The use of natural products is indiscriminate and unsupervised usesanitary products used frequently as part of treatment for weightreduction among patients.

Key words: Hepatotoxicity, natural food supplement, herbalife.

Introducción

En relación con los conceptos establecemos las siguien-tes definiciones:

• Hepatotoxicidad: Daño hepático causado por fármaco yotros químicos.

• Reacciones adversas a fármacos: Efectos adversos nodeseados que se presentan con dosis profilácticas o tera-péuticas.

• Respuesta adaptativa: Medicación de pruebas de fun-ción hepática por efectos de fármacos.

• Concepto de enfermedad hepática inducida por fárma-cos: Daño hepático confirmado histológicamente.

101REV SANID MILIT MEX 2012; 66(2): 100-104

Hepatotoxicidad, suplementos naturistas. Presentación de dos casos clínicos

La hepatotoxicidad representa 5% de casos de hepatitisaguda y 10% de casos de hepatitis severa, su presentaciónes en una variedad de síndromes clínicos que pueden serproducidos con un solo fármaco. Se conocen hasta el mo-mento factores que predisponen como: Edad, género, fac-tores genéticos, reacciones farmacológicas previas, usoconcomitante de otros fármacos, además de factores indivi-duales para desarrollar patología hepática por fármacos comoetilismo, enfermedad hepática preexistente y las enfermeda-des crónicas concomitantes.1

La toxicidad causada por diferentes sustancias con fre-cuencia se debe a su transformación en matabolitos reacti-vos tóxicos (principalmente por el citocromo P450 hepáti-cos). Por lo general, estos metabolitos reactivos pueden serfácilmente destoxificados por diferentes sistemas de protec-ción, en particular la conjugación conglutatión y las epoxi-dohidrolasas. Cuando estos mecanismos son insuficientes,los metabolitos reactivos pueden unirse de forma covalentecon determinados constituyentes de los hepatocitos y pro-vocar la muerte celular, al interferir en la homeostasis celularo al desencadenar reacciones inmunológicas, con la consi-guiente aparición de hepatitis tóxicas. La forma de afecciónse divide en tres formas según el daño hepático:

• La afección hepática aguda citolítica.• La afección hepática aguda colestásica.• La afección hepática aguda mixta.

Aunque en ocasiones el daño es tal que puede condicio-nar hepatitis fulminante,2 las formas citolíticas son especial-mente graves y pueden evolucionar de forma insidiosa haciauna cirrosis. Se toman en cuenta criterios bioquímicos paradeterminar el tipo de daño producido, como son las activi-dades séricas de la alanino aminotransferasa, la actividadsérica de la fosfatasa alcalina y su cociente R. En el meca-nismo de daño hepático a nivel celular secundario a fárma-cos o químicos, se conoce tres vías de desarrollo, la primeraes el daño directo por hepatotoxinas y metabolitos reacti-vos, el segundo es el estrés oxidativo y un tercero dondeinvolucran mecanismos inmunológicos. Dentro de la pato-genia del daño hepático se ha señalado como activadora alas células estrelladas activadas que participan en la contrac-tilidad vascular y vasorregulación hepática por medio de la ex-presión de proteínas contráctiles del citoesqueleto, receptorespara endotelina-1, producción autocrina de endotelina-1 y otrosestímulos contráctiles: tromboxano a2, pgf2a,adrenomodulina ysubstancia p. Es de acuerdo con la respuesta inflamatorio localdesencadenada por estas citotoxinas que la manifestación clíni-ca puede variar entre cada paciente.

El abordaje diagnóstico de hepatotoxicidad se lleva a caboante la sospecha clínica, relación de temporalidad, exclusiónde otras enfermedades, pruebas de laboratorio diagnósticasespecíficas y la biopsia hepática. De esta manera docu-mentada, los doctores Schoeppfer y Etinav realizaron unseguimiento con toma de biopsia de los pacientes conhepatotoxicidad, empleando criterios internacionales para

los trastornos hepáticos inducidos por fármacos, llegando ala conclusión de casos con lesión hepática en relación defi-nitiva con hepatotoxicidad por Herbalife (con base en reac-ciones positivas de un segundo reto).3-5

Casos clínicos

Caso 1Femenino 59 años de edad, con carga genética par hiper-

tensión arterial y diabetes mellitus, residente de Guanajuato,Gto, habitación tipo urbana, alimentación buena en cantidady regular en calidad, hemotipo B+, presentó viruela durantela infancia, HAS de 10 años de diagnóstico, tratada conCaptopril 50 mg cada 12 horas, hidroclorotiazida 12.5 mg cada12 h. Metoprolol 50 mg cada 24 h insuficiencia venosa super-ficial de 10 años de diagnóstico, sin tratamiento actual, migra-ña de 20 años de diagnóstico con tratamiento sintomático de25 mg indometacina. Toxicomanías, hemotransfusiones y ci-rugías negativas. Quien presenta síndrome doloroso abdo-minal de ocho días de evolución en epigastrio que se irradiaa región lumbar, postprandial, relacionado con el consumode alimentos grasos e irritantes, acompañándose con náu-seas, vómito de contenido biliar, escalofríos, astenia y adi-namia, disminuye al administrar butilhioscina y metamizolindicado por facultativo particular al establecer diagnósticopor clínica, coledocolitiasis.

A la exploración física se encuentra con hipertensión ar-terial con tensión arterial de 150/90, ictericia de tegumento+++, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, dolora la palpación profunda en hipocondrio derecho, ruidos pe-ristálticos normales, extremidades inferiores con insuficien-cia venosa superficial.

Ultrasonido de hígado y vía biliar reporta sólo engrosa-miento de pared de vesícula sin dilatación de la vía biliar intray extrahepática.

Los estudios de laboratorio se presentan en el cuadro 1.

Caso 2Masculino de 14 años de edad, con carga genética para

diabetes mellitus e hipertensión arterial, cáncer de próstata.Residente de Irapuato, Gto. Habitación tipo urbana, alimen-tación adecuada en cantidad, deficiente en calidad, hábitoshigiénicos deficientes, inmunizaciones completas para suedad. Hace tres meses presentó síndrome ictérico diagnosti-cándole por clínica hepatitis A, sin confirmación por serolo-gía. Alergias, traumatismos, cirugías y hemotransfusionesnegativas.

Quien ingresa por presentar síndrome ictérico y síndromedoloroso abdominal de 12 días de evolución caracterizadopor vómito de contenido biliar, fiebre no cuantificada, dolorabdominal localizado en hipocondrio derecho que aumentacon la ingesta de alimentos irritantes y bebidas gaseosas ydisminuye con las evacuaciones, presencia de acolia y colu-ria, así como ictericia de tegumentos(+++).

A la exploración física se encuentra paciente obeso IMC28.98, escaleras ictéricas (+++), abdomen blando y depresi-

102REV SANID MILIT MEX 2012; 66(2): 100-104

Jorge Dante Medina-Vázquez y cols.

ble, doloroso a la palpación media de marco cólico, hígadopalpable 3 cm por debajo del reborde costal derecho, ruidosperistálticos normales en intensidad y disminuidos en fre-cuencia.

El ultrasonido de hígado y vía biliar sin alteraciones eviden-tes. Los estudios de laboratorio se presentan en el cuadro 2.

Análisis de casos

Se inicia el estudio de padecimiento de cada caso abor-dando como síndrome ictérico. Se inició la depuración de lalista de posibles causas en cada caso en particular. En elcaso de la primera paciente se buscó intencionadamente li-tiasis vesicular, por el diagnóstico proporcionado previa-mente a la paciente fuera de este hospital. En el otro caso serealizó búsqueda de hepatitis por virus, la cual fue negativa,en ambos casos, la evolución fue de un cuadro de colestasissin evidencia de proceso obstructivo. Una vez que en colabo-ración con la Jurisdicción sanitaria de la Secretaría de Saluddel estado se establecieron marcadores para hepatitis ABCnegativos. En reinterrogatorios se encontró la ingesta en elprimer caso de un producto denominado “polen” desde aproxi-madamente 20 días previos al inicio del cuadro, producto

que se oferta, según la etiqueta como complemento alimenti-cio, y no es claro el contenido que se expresa en la mismaetiqueta. En el caso número dos el paciente estaba recibien-do desde aproximadamente 15 días un preparado de Herbali-fe que se sirve como licuado, recomendado para bajar depeso. El producto se oferta como suplemento alimenticio,especificando no ser medicamento, con la nota aclaratoria de“su uso es responsabilidad de quien lo emplea y quien lorecomienda”. En la revisión del contenido se exponen sólonombres de aparentes plantas que se combinan para lograrel propósito de disminuir de peso.

En la revisión de hepatotoxicidad se explica que la res-puesta de toxicidad puede presentarse desde los cinco díasde exposición inicial hasta los 90 días. En ambos casos seconsideró como una posibilidad. La mejoría ante la suspen-sión de la ingesta, sin encontrar otro origen de la colesta-sis, ya que se buscó intencionadamente ingesta de medica-mentos hepatotóxicos, bebidas alcohólicas o algún virushepatotrófico nos hizo considerar la relación entre la inges-ta de estos productos y la hepatopatía.

Actualmente ambos pacientes se encuentran en segui-miento de manera ambulatoria por el Servicio de Gastroente-rología, con una evolución hacia la mejoría completa de lafunción hepática. Considerando el riesgo de reexposición aesos productos no se ha completado la investigación, comolo realizaron en otros reportes de la literatura internacional,donde exponen nuevamente a los pacientes a esos productosreapareciendo la sintomatología hepática, ya que considera-mos es un riesgo innecesario. El diagnóstico consideradoestablecido fue:

a) Hepatotoxicidad

• Medicamentos. No encontramos evidencia de inges-ta de medicamento hepatotóxico, interrogado de ma-nera dirigida.

• Medio de contraste. Ninguno de los pacientes habíasido expuesto a medio de contraste.

Cuadro 2. Estudios de laboratorio. Caso 2.

17/11/2008 13/01/2009Leucocitos 5130 6300

13/01/2009T P 12.2’’

17/11/08 13/01/09 16/01/09 18/01/09Albumina 5.4 5.1 4.8Bil. Tot 8.0 14.5 9.4 4.86Bil. Dir 5.5 10.17 6.6 3.26Bil. Ind 2.5 4.38 2.75 1.26AST 912 581 751 147ALT 1086 891 681 491A.Alc 116 185 696 502

Cuadro 1. Estudios de laboratorio. Caso 1.

30/11/2008 01/11/2008 02/11/2008 03/11/2008 13/11/2008 11/12/2008Leucocitos 6.21 3.9 5.23 5.5 6.2 66.2

30/11/08 03/11/08 13/11/08 11/12/08T p 11.7 12.0 12.0 12

30/11/08 03/11/08 13/11/08 11/12/08Albumina 4.56 4.6Bil. Tot 4.79 9.65 2.92 1.54Bil. Dir 4.11 5.27 1.41 0.71Bil. Ind .68 4.38 1.51 0.83AST 1356 499 71 40ALT 1457 550 163 33F.Alc. 990 795 354

Perfil Viral para hepatitis A, B, C Negativos.

103REV SANID MILIT MEX 2012; 66(2): 100-104

Hepatotoxicidad, suplementos naturistas. Presentación de dos casos clínicos

• Toxinas. La combinación de productos en lospreparados consumidos por los pacientes podríaestar condicionando la exposición a toxina noidentificada. Es necesaria una investigación quí-mica más exhaustiva para descartar esta posibi-lidad

• Agentes químicos orgánicos e inorgánicos. Se ex-presan nombres científicos de la herbolaria utilizadapara la integración de los productos en cuestión, esnecesario completar una investigación bioquímicade cada uno y de la combinación de ésta para deter-minar qué agentes químicos se producen que pu-dieran condicionar hepatotoxicidad en pacientessusceptibles.

b) Cirrosis:

• No existen ningún patrón bioquímico que nos lleve aconsiderar esta patología.

c) Hepatitis:

• Viral. Se descartaron para virus ABC, aunado a noexistir, aparentemente factores de riesgo para consi-derar vía de contagio.

• Autoinmune. No se puede descartar de manera abso-luta, aunque en este momento la evolución de ambospacientes nos ayuda a considerar descartarla.

• Alcohólica. No hay exposición a este agente docu-mentado en ninguno de los casos.

• Colangitis, coledocolitiasis, carcinoma colecistitisy pancreatitis. No se encontró evidencia clínica, bio-química o por estudios de gabinete que nos haganconsiderarlas como diagnostico en el cuadro agudoque presentamos.

Diagnóstico fisiopatológicoEl origen de la patología pudo ser de tipo hepatotóxico,

ya que la paciente presenta datos de laboratorio de citolisishepática, colestasis, que explica la ictericia evidente. El dañohepático mixto es el más común en los eventos hepatotóxi-cos y conlleva buen pronóstico, con la instalación oportunade manejo médico.

Diagnóstico NosológicoHepatotoxicidad: El diagnóstico integral se establece

de la siguiente manera: Ambos pacientes refieren comoantecedente la ingesta de suplementos alimenticios natu-ristas, presentando daño hepático citolítico y colestási-co, mostrando en ambos casos serología viral negativa, nievidencia de imagenología de obstrucción biliar, comoprincipales sospechas diagnósticas, y sin otro antecedentede importancia, orientando hacia la toxicidad hepática pro-ducida probablemente por los “productos naturistas” in-geridos, esta consideración se basa en la revisión de laliteratura internacional en la actualidad.

Revisión

Se ha documentado en la literatura internacional la preva-lencia de casos de hepatotoxicidad producida por productosnaturistas consumidos para perder peso y suplementos ali-menticios, en los cuales se ha reportado que sustancias con-tenidas en éstos causan daño hepático de tipo citolítico,colestásico o mixto, o inclusive se han dado a conocer casosen los que el paciente llega a la falla hepática fulminantellevándolo a la muerte, lo cual se evidencia en los estudiocitopatológicos que se llevaron a cabo, los cuales reporta-ron inflamación del parénquima hepático y de los ductosbiliares, así como infiltrado eosinofílico, en algunos casos enlos cuales había remisión del proceso, se pidió a algunospacientes que consumieran nuevamente el producto en es-tudio, causando la reincidencia del proceso patológico. Al-gunas de estas sustancias se han identificado como efedrinao pseudoefedrina, así como el té verde, que ya han sidoidentificados como hepatotóxicos y en algunos países res-tringiendo su uso. Se menciona también la evidencia decontaminación de ciertos de estos productos con bacteriashepatotóxicas que causaron un daño similar en los consu-midores de los mismos.

No es posible establecer una relación de causa absolutaentre los productos ofertados como naturistas y la hepato-toxicidad, pero existen datos clínicos que sugieren podríahaberla. El empleo de productos naturistas es de uso indis-criminado y sin supervisión satinaría en nuestro país, pro-ductos utilizados frecuentemente como parte del tratamientopara reducción de peso entre los pacientes.

Schoeppfer y Etinav realizaron un seguimiento con tomade biopsia de los pacientes con hepatotoxicidad, empleandocriterios internacionales para los trastornos hepáticos indu-cidos por fármacos, de los 22 casos por ellos revisados de-terminaron 5 con lesión hepática en relación definitiva conhepatotoxicidad por Herbalife (con base en reacciones posi-tivas de un segundo reto), 13 tuvieron una probable relacióny cuatro posiblemente estuvieron relacionados.3,4 Sin em-bargo, en nuestro país no se han documentado este tipo decasos, por lo que la ingesta de este tipo de suplementos esindiscriminada, sin saber del riesgo que conlleva su uso.

Comentario final

El objetivo primordial de la presente revisión es de docu-mentar casos presentados en nuestro país. Durante la forma-ción como gastroenterólogo clínico, me tocó participar en laatención de cinco pacientes (dos en el Hospital Central Mili-tar y tres en el Instituto de Ciencias Medicas y NutriciónSalvador Zubirán), con hepatopatía de características coles-tásicas que no logramos establecer diagnóstico definitivocomo origen de la hepatotoxicidad de pacientes, en los cua-les la única relación entre los cinco fue la ingesta de produc-tos naturistas. En la investigación de la literatura al respectono se encontraron muchas revisiones de este tipo de casosen nuestro país.

104REV SANID MILIT MEX 2012; 66(2): 100-104

Jorge Dante Medina-Vázquez y cols.

Estamos conscientes de que la respuesta presentada porlos pacientes podría ser considerada como idiosincrática aun grupo susceptible, así también factores ambientales quepueden favorecer la presentación de estos cuadros. La sen-sibilización del paciente por el tiempo de exposición a hepa-totóxicos también podrá explicar la respuesta bioquímica quese presentó en estos pacientes.

No existe aún una determinación específica que compruebeque el contenido de estos productos “naturistas” sea el causalde daño hepático, solamente en algunos la presencia de pseu-doefedrina, efedrina, llevando a considerar que independien-temente de la predisposición metabólica o sensibilizaciónhepática del paciente que ingiere estos productos, podrían exis-tir metabolitos secundarios no estudiados en laboratorio, meta-bolitos que condicionen este daño hepático.

Es importante tomar en cuenta este tipo de padecimientosante la presencia de pacientes con síndrome ictérico, que notienen un claro origen del daño hepático. Así también en elconsejo médico al que muchos pacientes acuden a los dife-rentes escalones sanitarios en relación con la ingesta de es-tos productos, sobre todo con la finalidad de bajar de pesoentre el personal de militares en activo, informarles en base ala susceptibilidad, que pudieran presentar para una respues-ta hepatotóxica, así como enfatizar que de consumir estos

productos se deben eviten otras sustancias hepatotóxicasconocidas como paracetamol, antimicóticos, antibióticos olas bebidas alcohólicas de cualquier tipo.

Pretendemos por medio de la presente revisión que seade utilidad para nuestro trabajo médico y, asimismo, fortale-cer la información estadística en la base de datos de la Revis-ta de Sanidad Militar.

Referencias

1. Criteria of drug-induced liver disorders. Report of an interna-tional consensus meeting. J Hepatol 1990; 11: 272-6.

2. Estes JD, Stolpman D, Olyaei A, Christopher D,. Corless L,Ham JM, Schwartz JM, Orloff SL. High prevalence of potentiallyhepatotoxic herbal supplement use in patients with fulminant hepa-tic failure. Arch Surg 2003; 138: 852-8.

3. Elinav E, Pinsker G,. Safadi R, Pappo O, Bromberg M, Anis E,Keinan-Boker L, Broide E, Ackerman Z, Kaluski D. Association bet-ween consumption of Herbalife® nutritional supplements and acutehepatotoxicity. J Hepatol 2007; 47(4): 514-20.

4. Schoepfer A, Engel A, Fattinger K, Marbet U, Criblez D, Rei-chen J Zimmermann A Oneta C. Herbal does not mean innocuous:Ten cases of severe hepatotoxicity associated with dietary supple-ments from Herbalife® products. J Hepatol 2007; 47(4): 521-6.

5. Stickel F, Droz S, Patsenker E, Bögli-Stuber k, Aebi B, Lei S.Severe hepatotoxicity following ingestion of Herbalife® nutritionalsupplements contaminated with bacillus subtilis. J Hepatol 2006; 50(1):111-17.

Copyright of Revista de Sanidad Militar is the property of Direccion General de Sanidad Secretaria de la

Defensa Nacional and its content may not be copied or emailed to multiple sites or posted to a listserv without

the copyright holder's express written permission. However, users may print, download, or email articles for

individual use.