Dr. Oscar González Pacheco

Hepatopatía Alcohólica

Epidemiología

2/3 de adultos toman licor

Hay 14 millones de alcohólicos en USA,

Alcohol provoca el 40% de muertes por cirrosis, y se asocia a CHC en 30%

Ocurren 50000 muertes anuales por enfermedad hepática alcohólica

Cantidad de alcohol y riesgo

Contenido de alcohol de Algunas Bebidas

Espectro Histológico de la Enfermedad

Espectro de la Enfermedad

Espectro de la Enfermedad90% de tomadores importantes desarrollan como

R/ inicial esteatosis hepática

Puede ser reversible si S/S el consumo, pero se asocia a 10% de riesgo de evolución a cirrosis, si se continúa

La hepatitis alcohólica ocurre en 10-35% de tomadores importantes y tienen riesgo 9 veces más elevado de cirrosis que pctes con esteatosis

La hepatitis ante persistencia del consumo evoluciona a cirrosis micronodular (Laennec) y posteriormente a cirrosis macronodular, con aumento del riesgo de HCC

Metabolismo del OH

Alcohol deshidrogenasa gástrica

Alcohol deshidrogenasa y Cyp2E1

Acetaldehído Deshidrogenasa

Acetato

Patogénesis

Etanol

ADH y Cit P450 2E1 Acetaldehíd

oAcetato

ALDH

• El acetaldehído es altamente reactivo y es un compuesto potencialmente tóxico, que es responsable de muchos de los efectos tóxicos sistémicos del alcohol, como náusea, cefalea y flushing.

• El Síndrome de Flushing Oriental: mutación del alelo ALDH22, codifica ALDH inactiva

PatogénesisAcetaldehído también se ha visto que altera el

transporte de glutation mitocondrial y sensibiliza a los hepatocitos a la muerte mediada por TNF

El etanol también puede alterar el estado redox.La oxidación del etanol usa NAD + como un receptor de electrones y por lo tanto cambia el radio de NAD reducido (NADH)/NAD + a un estado más reducido.

Este cambio en el estado redox puede alterar el metabolismo de CHOs y lípidos, además de disminuir el suplemento de ATP a la célula y aumentar la esteatosis hepática

Patogenia

Patogenia

Mecanismos de la fibrosis: La célula estrellada es la principal fuente

de colágeno en el hígadoNormalmente en estado quiescente y sirve

como reservorio de Vit ADespúes de su activación principalmente

por TGF beta y stress oxidativo, asume un fenotipo de tipo miofibroblasto y produce colágeno

El estrés oxidativo juega un papel central en la activación de las células estrelladas

Diagnóstico de Abuso de Alcohol

Utilización de cuestionarios muy útil para Dx

Hay 2 cuestionarios reconocidos: - CAGE - AUDIT

Se han utilizado pruebas de laboratorio para identificar ingesta reciente de alcohol:VCM de eritrocitos GGTP Relación AST/ALT

Diagnóstico de Hepatopatía Alcohólica

Anamnesis:

Pctes con hígado graso, la mayoría cursan asintomáticos

Pctes con hepatitis alcohólica y cirrosis se presentan con varias molestias como anorexia, náuseas y vómitos, debilidad, ictericia, pérdidad de peso, dolor abdominal, fiebre y diarrea

Exploración FísicaSigno clínico más frec en hígado graso y HA es la

hepatomegalia.

También puede haber hipersensibilidad hepática y soplo audible sobre el hígado, telangiectasias, esplenomegalia y edemas podálicos

Ascitis e ictericia más comunes en pctes graves. Grados variables de encefalopatía hepática

En pctes con cirrosis el hígado no se palpa, ocurre adelgazamiento y se asocia eritema palmar y contractura de Dupuytren.Además ocurre hipertrofia parotídea

EsteatosisAcúmulo de grasa en el hepatocito

Hepatitis AlcohólicaElevación de transaminasas

HiperbilirrubinemiaCoagulopatía

Fibrosis / Cirrosis

Signos y Síntomas

Estudios de LaboratorioLeve elevación de transaminasas, no

mayor de 500U/L, con predominio de AST

Relación GGTP/FA mayor de 2,5 es muy sugestiva

Se encuentra además FA elevada, BT nl o elevada, albúmina disminuida, prolongación del TP, anemia, trombocitopenia.

Estudio Histológico Raro necesidad de Bx para

Dx

Generalmente se utiliza para determinar grado de severidad, o para aclarar Dx en casos dudosos

Hallazgos Histológicos: - Infiltrado graso

centrolobulillar y perivenular - Degeneración con

balonización de los hepatocitos

- Cuerpos Hialinos de Mallory - Infiltrado por PMN - Grados variables de fibrosis,

con predominancia de cirrosis micronodular

Recomendaciones

Afecciones clínicas que pueden parecerse a hepatopatía

alcohólica Esteatosis hepática no alcohólica: Muy difícil distinción

histológica. Basarse en características clínicas, antec de OH, relación AST/ALT. Concentración de CDT

Hemocromatosis hereditaria: Pctes con cirrosis alcohólica pueden tener altas concentraciones de Fe y Ferritina. Características clínicas que se superponen: hepatomegalia, atrofia testicular, miocardiopatía e intoleracia a glucosa. Dx diferencial con estudio genético de mutación de HFE

Hepatotoxicidad por amiodarona: Histológicamente indistinguibles pero Dx diferencial se puede lograr por el antec de consumo crónico de amiodarona

Sd de Budd Chiari: Confusión por hepatomegalia, rápido deterioro clínico, hipertrofia del caudado. Dx diferencial con venografía y Bx

Factores que influyen en progresión de Hepatopatía

Alcohólica

Hepatitis C Crónica:La hepatopatía es más grave, la enfermedad avanzada de desarrolla a una edad más temprana y la supervivencia es menor. Riesgo de cirrosis es 10x mayor y riesgo de HCC es 2-4x mayor

Obesidad: Riesgo de hepatopatía es 2-3 veces mayor en pactes bebedores obesos. Factor de riesgo independiente pata HA y cirrosis.

Tabaquismo: Acelera progresión de la enfermedad y de la fibrosis

Pronóstico

Depende de:Grado de lesión histológicaEstado nutricionalPresencia de complicacionesPresencia de fibrosisPresencia de enfermedades concomitantes (VHC)Capacidad del pcte para S/S consumo

Tasas de supervivencia a 1 y 5 años: 80% y 50% respectivamente

Probabilidad de Sobrevida

Pronóstico en Hepatitis Alcohólica

Características asociadas a enfermedad grave:

EncefalopatíaProlongación de TPBT mayor de 25mg/dlDisminución de albúminaAumento de creatininaEdad avanzada

Hepatitis Alcohólica

Cirrosis HepáticaSe utiliza la clasificación de Child Turcotte

Pugh para determinar el Px

Otros factores que determinan sobrevida: - Ascitis - Várices sangrantes - Encefalopatía - PBE - Sd hepatorrenal

Sobrevida a 5 años según CTP

Recomendación

Tratamiento

Abstinencia AlcohólicaIntervención terapéutica más importante

La abstinencia consigue la resolución de la esteatosis hepática

Además previene la lesión continuada, la fibrosis y el desarrollo de HCC

Aprobados medicamentos para manejo de abstinencia

Curvas de Supervivencia según consumo de Alcohol

Recomendaciones

Terapia NutricionalDatos concluyentes de Estudio Veterans Affairs,

con 280 pctes demostró que todos los pctes con Hepatitis Alcohólica tienen algún grado de desnutrición.

Además de demostró que en promedio obtienen el 50% de su aporte calórico del alcohol

Estado nutricional difícil de evaluar porque parámetros nutricionales se alteran por la hepatopatía de base

Terapia Nutricional

Recomendaciones

Algoritmo de Manejo de HA propuesto por ASSLD

Recomendaciones

Algoritmo de Manejo de ALD

Trasplante Hepático

Segunda causa más común de trasplante hepático en occidente

Muchas veces no son considerados para transplante

Se sebe tener un período de abstinencia de al menos 6 meses, para ser incluido en lista de espera

No se han encontrado diferencias en mortalidad con respecto a trasplante por otra indicación

Recomendación

Bibliografía