6

1HEPATOLOGÍA CLÍNICA

Y CIRUGÍA HEPÁTICAEN PEQUEÑOS ANIMALES Y EXÓTICOS

hipoalbuminemia) (cuadro 2), derrames biliares

(rotura de vesícula biliar o vías biliares) o derrames

neoplásicos. 8

que efectuar una serie de pruebas para detectarlas (amo-

niaco en ayuno, test de ácidos biliares). 8

En la ictericia hemolítica, ésta es moderada, con

ALT y ALP ligeramente aumentadas y una anemia de

tipo regenerativa, mientras que la ictericia hepatocelu-

lar es más severa, con incremento de ligero a modera-

do de ALT y ALP, hematocrito normal o bajo, algunas

veces con acantocitos en enfermedad hepática difusa,

y bilirrubinuria significativa. La ictericia obstructiva se

asocia con los niveles más altos de bilirrubina, con un

incremento marcado de ALP y moderado de ALT, con

aumento de los tiempos de coagulación y puede haber

esteatorrea y heces acólicas. 4

Un animal con ictericia (fig. 3) e hiperbilirrubine-

mia y con un hematocrito normal (menor de 20%

haría pensar en enfermedad hemolítica prehepática)

precisaría de una ecografía abdominal con el fin de

observar vías biliares dilatadas que indicaran una

hiperbilirrubinemia poshepática, un mucocele biliar,

un árbol biliar normal (hiperbilirrubinemia hepática)

o una efusión abdominal con bilis obtenida por abdo-

minocentesis 8 (cuadro 1).

OTROS SIGNOS

La hepatomegalia puede estar relacionada con infil-

tración de células inflamatorias, neoplásicas, sustan-

cia amiloide, grasa o glucógeno. 8

Las efusiones abdominales incluyen ascitis (hiper-

tensión portal, retención de sodio y agua renal o

1. La ictericia se desarrolla cuando el hígado está afectado de forma difusa o hay casi total o total obstrucción del conducto biliar común.

2. La orina de perros sanos, sobre todo machos, puede contener nive-les detectables de bilirrubina, mientras que en gatos siempre será patológico.

3. La bilirrubina no está influida por la perfusión hepática (entra en la

circulación sistémica vía linfa hepática), por lo que en los shunts por-tosistémicos congénitos no tiene por qué verse incrementada.

4. Unos niveles altos de bilirrubina sólo llegan a percibirse como icte-ricia cuando los valores superan los 15 µmol/l (valores de referencia < 3 µmol/l).

5. Sólo un 10% de pacientes hepáticos presentan ictericia (aunque se pro-duce una colestasis en la mayoría de las enfermedades hepatobiliares).

6. Sólo en casos severos de anemias hemolíticas (hematocrito < 20%) se produce una necrosis celular hepática debido a hipoxia y una reacción inflamatoria secundaria que provoca ictericia.

7. La medición de bilirrubina conjugada y no conjugada es inútil para distinguir entre enfermedad hepática y hemolítica, pues en ambos casos coexisten ambos tipos de bilirrubina.

8. Las heces acólicas son diagnóstico de obstrucción de conducto biliar extrahepático.

Cuadro 1. Consideraciones sobre la ictericia. 6

Figura 3. Ictericia

En relación a la ascitis, cabe destacar que

aunque la evaluación morfológica tradicional

de acuerdo al recuento de células nucleadas

totales y proteínas totales es útil y práctica,

no hace mención a la causa desencadenante.

Las efusiones se clasifican en:

• Trasudado: de pálido a color paja, proteínas totales

inferiores a 2,5 g/dl, recuento total de células nuclea-

das inferior a 1.500 células/µl.

• Trasudado modificado: color amarillo a rojo, pro-

teínas totales 2,5-7,5 g/dl, recuento total de células

nucleadas entre 1.000 y 7.000 células/µl.

• Exudado: turbio, proteínas totales superiores a

3 g/dl y más de 7.000 células/µl.

7

ABORDAJE DIAGNÓSTICO EN ENFERMEDADES HEPÁTICAS I Anamnesis y exploración

En las peritonitis infecciosas felinas, las gammaglo-

bulinas presentes en la efusión son mayores de 10 g/dl,

la ratio albúmina:globulina es menor de 0,9, y las pro-

teínas totales son mayores de 8 g/dl. El diagnóstico se

confirma mediante una RT-PCR anidada del mate-

rial obtenido de la efusión para coronavirus felino

–FCoV– (PCR con transcriptasa inversa, enzima que

se utiliza para sintetizar ADN de doble cadena usan-

do el ARN como molde, siendo empleado el produc-

to de la amplificación como molde para una segunda

amplificación).

En las efusiones hemorrágicas el hematocrito del

derrame supera el 10%.

En las efusiones quilosas, el diagnóstico viene res-

paldado por una concentración de triglicéridos mayor

que en suero o mayor de 100 mg/dl y una concentra-

ción de colesterol menor que la de triglicéridos.

En las efusiones asociadas a Bartonella spp. se culti-

van éstas y después se hace una amplificación por PCR.

En perros se ha determinado que un cociente crea-

tinina efusión:suero mayor de 2, un cociente de pota-

sio efusión:suero mayor de 1,4 o una creatinina en la

efusión 4 veces mayor que la del suero, son indicativos

de uroabdomen.

Por último, para el diagnóstico de linfosarcoma

se utilizan las técnicas de citología de flujo y PARR o

PCR para el reordenamiento antigénico del receptor

(PCR for antigen receptor rearrangement), utilizado

para el diagnóstico definitivo de malignidad. 3

Una mala condición corporal puede estar relacio-

nada con falta de apetito, aumento del metabolismo,

o bien por malabsorción gastrointestinal.

El dolor abdominal puede estar vinculado a una

colecistitis, úlcera gastrointestinal, peritonitis biliar o

pancreatitis.

La fiebre puede estar asociada a leptospirosis,

enfermedad producida por rickettsias o protozoos,

PIF, salmonellas, así como a colecistitis bacteriana o

hepatitis supurativa. 8

Una nueva clasificación (modificada de O’Brien, 1988

y Stockham y Scott, 2008) distingue entre:

• Trasudado rico en proteínas: fallo cardiaco conges-

tivo, hipertensión portal postsinusoidal.

• Trasudado pobre en proteínas: hipoalbuminemia,

cirrosis, obstrucción linfática, hipertensión portal no

cirrótica presinusoidal y sinusoidal.

• Exudado séptico: fugas del tracto gastrointestinal,

heridas penetrantes, cuerpos extraños que migran,

infección del tracto urogenital, diseminación bac-

teriana a través del tejido pulmonar enfermo, hipo-

perfusión del tejido gastrointestinal, diseminación

hematógena secundaria a infecciones distantes.

• Exudado no séptico: pancreatitis, peritonitis infec-

ciosa felina.

• Efusión causada por rotura de vasos o viscosa: efu-

sión hemorrágica, efusión quilosa, efusión asociada

a Bartonella spp., uroabdomen y peritonitis biliar.

• Efusión causada por exfoliación celular: neopla-

sias (p. ej.: linfosarcoma), proliferación mesotelial

reactiva.

En los exudados sépticos hay más de 13.000 células

nucleadas/µl, la concentración de glucosa en la efusión

es 20 mg/dl menor que en sangre y la concentración de

lactato en la efusión es 1,5 mmol/l mayor que en san-

gre. También se observan bacterias intracelulares.

En las pancreatitis caninas, un nivel de lipasas en la

efusión cuatro veces el límite superior de la concentra-

ción en el suero y una ratio efusión:suero mayor de 2

respaldan el diagnóstico.

La peritonitis biliar se acompaña de crista-

les de pigmentos biliares visibles en la cito-

logía y la ratio de bilirrubina efusión:suero

es mayor de 2. 3,5,7

1. La ascitis deriva de una severa hipertensión portal, pero acompañada de una hipoalbuminemia (sólo se produce por menor presión oncótica cuando los niveles de albúminas son inferiores a 15 g/l).

2. En perros con colestasis severa (p. ej.: colangitis destructivas) y altos niveles sistémicos de ácidos biliares puede ocurrir un mecanismo es-pecífico de formación de ascitis, hidrotórax o edema.

3. Un trasudado sin color indica enfermedad hepática o no hepática, asociada a una pérdida de albúminas severa, síndrome nefrótico o enteropatía perdedora de proteínas.

4. Un líquido de color rosa indica fallo cardiaco, obstrucción de vena porta o vena cava torácica, así como algunos tumores (más raro).

Cuadro 2. Consideraciones sobre la ascitis. 6

136

3 HEPATOLOGÍA CLÍNICA

Y CIRUGÍA HEPÁTICAEN PEQUEÑOS ANIMALES Y EXÓTICOS

se va tirando poco a poco desde el cuello hasta lle-

gar al nivel de su entrada en piel (pero sin sacarlo),

para poder invertir la dirección de la punta hacia el

estómago y empujarla hasta el hiato esofágico. Tras

efectuar una radiografía de control se fija a piel. Esta

técnica presenta la ventaja de permitir un tubo más

grueso que el nasoesofágico, es simple y la incisión

en piel es muy pequeña. 78

Hay otra técnica de esofagostomía descri-

ta por Formaggini (2009) que es rápida segu-

ra y efectiva, al igual que la nasoesofágica, pero

pensada para una nutrición a corto plazo y en

animales con traumatismos faciales u orales.

región del esófago medio en el cuello (palpable desde

el exterior), en el que se introduce un catéter (18 G)

empujado con unas pinzas hemostáticas totalmente

hasta el interior del tubo guía, para abrir un orifi-

cio. Las pinzas hemostáticas servirán para agarrar

y exteriorizar a nivel del cuello un tubo de alimen-

tación introducido desde la boca. La punta de éste

(exteriorizada a nivel del cuello) se anudará a la

punta de un 2º tubo de alimentación, de modo que

extrayendo hacia la boca el 1er tubo, éste tirará del 2º

tubo. Una vez en la boca ambas puntas anudadas, se

corta la sutura y se retira el 1er tubo, quedando libre

el 2º. Previa introducción del estilete en este tubo,

Preoperatorio del paciente. Se depila la región cervical

media y se prepara asépticamente.

Anestesia general. Inducción y mantenimiento con más-

cara de inducción con isofluorano. Se administrará una

dosis baja de butorfanol previamente, sólo si es necesa-

rio, en gatos asustados o estresados. Debe evitarse el uso

de ciertos medicamentos relacionados con la anestesia 26

(tabla 4). S.A. Center (2005) advierte del riesgo incremen-

tado de prolongación anestésica en gatos con lipidosis

hepática cuando se utiliza el propofol. Sin embargo, en

un estudio retrospectivo realizado por Posner y colabo-

radores (2008) se aprecia, aunque con una diferencia no

significativa, que el riesgo de muerte es inferior en gatos

en los que se utiliza el propofol, no incrementándose la

morbilidad (basado en el número de horas de los gatos

en la unidad de cuidados intensivos) o muerte en gatos

con lipidosis hepática primaria. Quizá las diferencias se

deban a que muchos casos de lipidosis expuestos por

S.A. Center son referidos, graves, y los casos en los que

se basa el estudio retrospectivo expuesto por Posner son

de lipidosis hepática sin enfermedades concurrentes. 75

TÉCNICA I Sondaje por esofagostomía

Efecto adverso Medicamento

Prolongación de la recuperación anestésica.

• Oximorfona• Diacepam • Etomidato• ¿Propofol? (existen discrepancias)• Ketamina

Anemia hemolítica que pone en peligro la vida (crisis hemolítica típica identificada 4-12 horas después de la inyección).

• Inyección de una preparación de diacepam o etomidato en propilenglicol (40% y 35% por volumen, respectivamente).

• ¿Inyección de propofol? (sólo en usos repetidos durante días). El uso de propofol (Posner et al., 2008) no supuso un incremento en la administración de bolsas de sangre.

Hipotensión persistente, decúbito, debilidad. Uso de agentes anestésicos inyectables.

Atonía gástrica que puede persistir días y frustrar el apoyo nutricional.

Anticolinérgicos: glicopirrolato, atropina.

Tabla 4. Descripción de la interacción de ciertos medicamentos con la anestesia.

1

2

137

TRASTORNOS DEL PARÉNQUIMA HEPÁTICO I Lipidosis hepática

Posicionamiento en decúbito lateral derecho. El

esófago se sitúa en el lado izquierdo en su parte cra-

neal, aunque también se puede colocar la sonda en

el lado derecho. La intubación traqueal garantiza la

colocación intraesofágica de la sonda. Se marca la

sonda para que su extremo se sitúe a la altura de la

9ª costilla.

Localización del lugar de incisión y fijación de la

sonda. Se introducen unas pinzas por la boca del gato

hasta llegar a la región cervical media. Debe despla-

zarse la punta de la pinza hacia la zona lateral, bajo la

piel, y palpar dorsal a la vena yugular.

Se presiona y se corta la piel a ese nivel, sobre las

pinzas que están presionando desde el interior del

esófago, se hace una pequeña incisión que permita

exteriorizarlas (fig. 11) y se abren para coger la sonda

y extraerla hacia boca (fig. 12). La sonda se reintrodu-

ce hacia esófago hasta la marca hecha previamente 39

(fig. 13) y se fija con técnica “trampa para dedos chi-

na” 83 o técnica “cinta de mariposa”. 82 No se debe

efectuar una sutura en “bolsa de tabaco”. La sutura

debe incluir músculos subyacentes o periostio de las

alas del atlas para evitar la migración de la sonda. Es

conveniente llevar a cabo una radiografía de control.

Mantenimiento y retirada de la sonda. La sonda se

lava con agua y se tapa cuando no se utilice. Puede

cubrirse con un vendaje ligero que se cambia al menos

cada dos días y se puede poner también un collar isa-

belino. El tubo puede permanecer meses pero el gato

no queda exento de posibles complicaciones. 86

En caso de oclusión del tubo el problema se resol-

verá con soluciones que puedan digerir el alimento

(Coca cola, zumo de papaya o enzimas pancreáticas),

dejándolas 20-40 minutos para después propulsarlas

con agua tibia. 21

En cuanto el gato empiece a querer comer se pue-

de retirar la sonda, que se hará de manera simple, reti-

rando los puntos y extrayéndola 39. No hace falta sutu-

rar el orificio. El animal puede comer inmediatamente

tras quitar la sonda. 82

TÉCNICA I Sondaje por esofagostomía (continuación)

Figura 11. Se introducen unas pinzas por la boca hasta llegar a

la región cervical media, desplazando la punta de la pinza lateral-

mente, bajo la piel, en la zona dorsal a la vena yugular. Se presiona

y se efectúa una pequeña incisión en la piel sobre las pinzas que

están presionando desde el interior del esófago.

Figura 12. Se abre la pinza para coger el tubo nasoesofágico y

extraerlo hasta la boca.

Figura 13. Se introduce la sonda hasta una marca establecida pre-

viamente (9ª costilla).

3

4

5

340

5 HEPATOLOGÍA CLÍNICA

Y CIRUGÍA HEPÁTICAEN PEQUEÑOS ANIMALES Y EXÓTICOS

En gatos, la anatomía de los shunts múltiples

adquiridos es algo diferente a la de los perros. Dado

que no es frecuente el desarrollo de vasos colatera-

les esplenorrenales, la vena gonadal izquierda puede

no estar dilatada, por lo que un shunt congénito que

termine en la vena renal izquierda puede parecerse a

esta vena, aunque en este caso es de un gran diámetro

y se puede rastrear hasta su origen en vena porta. La

diferencia estriba en la visualización de múltiples vasos

tortuosos pequeños alrededor de la vena gonadal

cuando se trata de shunts múltiples adquiridos, y no

se puede ver la continuación de esta vena con la vena

porta pues termina en los múltiples vasos colaterales. 84

Figura 15. Shunts múltiples adquiridos. Se pueden ver muchos vasos distendidos formando una red vascular. El informe histopatológico de las biopsias hepáticas, obte-nidas por resección en cuña, fue de hepatitis periportal crónica severa con fibrosis y nódulos de regeneración hepática.

Figura 17. Imagen de la red vascular (mismo perro de las figuras anteriores).

Figura 16. Mismo perro de la figura 15. Se puede ver cómo la vena renal izquierda, que se inserta en la vena cava caudal, recibe la vena ovárica izquierda. Una vena ovárica o testicular izquierda dilatada es un indicador fiable de PSS adquirido. Las flechas cortas señalan la vena renal. Las flechas más largas señalan la vena ovárica.

Figura 18. Vaso de mayor grosor procedente de vena es-plénica (flecha) (mismo perro de las figuras anteriores).

Figura 14. Ecografía Doppler color de shunts múltiples ad-quiridos conectando directamente en la vena cava caudal, en un Pastor Alemán joven.

341

TRASTORNOS CIRCULATORIOS I Shunts portosistémicos extrahepáticos e intrahepáticos

malabsorción, anemias que responden a hierro, mala

nutrición, bajos niveles de sodio, cobre o vitaminas, o

alteraciones del metabolismo de la colecistoquinina 57.

En un caso existió una severa debilidad episódica

asociada. 105 En 96 perros de 877 se apreciaron tras-

tornos convulsivos de etiología metabólica o tóxica,

de los que un 9,4% sufrió una encefalopatía hepáti-

ca con convulsiones concurrentes. 10 La causa más

frecuente de encefalopatía hepática es PSS, con una

incidencia de 1-5% en la población de animales afec-

tados. 59,69 La gravedad de los signos neurológicos no

siempre se correlaciona con el grado de hiperamone-

mia. 55 En gatos, un 67-84% presenta ptialismo, quizá

como una manifestación de encefalopatía o trastorno

gastrointestinal 5,92, y un 93-100% manifiesta algún

grado de alteración neurológica, pudiendo ser inter-

mitente y empeorar tras ingerir alimento. 92

HISTORIA Y SIGNOS CLÍNICOS

Un estudio retrospectivo de casos reveló que un 73%

presentaba signos neurológicos, un 38% gastrointesti-

nales y un 35% urinarios. Un 30% sólo tenía signos

neurológicos. 31

SIGNOS NEUROLÓGICOS

Los signos neurológicos incluyen trastornos de con-

ducta (41-90% con síntomas de “mirar las estrellas”,

presión mantenida de cabeza contra un objeto o head-

pressing, mirada fija en paredes o esquinas, ladridos

al azar, ceguera intermitente, movimientos rítmicos o

pacing y agresión) ataxia, falta de respuesta a estímu-

los, el animal da vueltas incontroladamente, ceguera,

convulsiones y coma. En un 30-50% de afectados los

signos se correlacionan con la ingestión de comida. 5

La ingestión de cuerpos extraños puede estar asocia-

da a PSS (figs. 20 y 21) pero también a otros proble-

mas de conducta (p. ej.: síndrome de hiperactividad o

hipersensibilidad) u otras causas como enfermedades

del sistema nervioso central, intoxicación por plomo,

rabia, otras enfermedades hepáticas, síndrome de

Un protocolo estandarizado para el examen del siste-

ma porta es útil para evaluar PSS congénitos y adqui-

ridos. Los cuatro sitios que siempre deberían evaluar-

se son (fig. 19):

1. Rama hepática derecha.

2. Vena testicular u ovárica izquierda.

3. Vena porta a nivel de la arteria celíaca (vena esplénica).

4. Vena porta inmediatamente caudal a la bifurcación

portal (vena gástrica derecha y vena gastroduodenal).

Puede ser más fácil encontrar la entrada de un

shunt en la VCC que el origen del PSS, pero si no se

visualiza este último y su curso, se podría confundir

con una vena renal derecha o frenicoabdominal.

Si una vena se origina desde la vena porta o

un afluente y tiene un flujo sanguíneo hepa-

tófugo, será seguramente un PSS, pues en

un animal normal las venas llegan a la vena

porta, no se originan desde ella. 85

Figura 19. Vascularización hepática y portal extrahepática.

1. V. cava caudal

2. V. porta

3. Aorta

4. V. esplénica

5. A. hepática

6. V. mesentérica craneal

7. A. y v. gastroduodenal

8. V. gastroepiploica derecha

9. V. gastroepiploica izquierda

10. V. mesentérica caudal

11. Venas yeyunales

12. A. y v. hepáticas

13. V. renal derecha

14. V. ovárica derecha

15. V. renal izquierda

16. V. ovárica izquierda

8

7

2

1

3

9

4

6

10

11

5

12

13

14

15

16

410

6HEPATOLOGÍA CLÍNICA

Y CIRUGÍA HEPÁTICAEN PEQUEÑOS ANIMALES Y EXÓTICOS

Figura 4. Grapadora LDS (ligating dividing stapler). Figura 5. Grapadora TA (toracoabdominal).

Figura 6. Grapadora GIA (anastomosis gastrointestinal). Figura 7. Grapadora EEA (end-to-end anastomosis).

Figura 8. Cartuchos de grapas y grapadoras TA.

Figura 9. Cartuchos azules con dos hileras de grapas y blancos con tres hileras.

• Grapas vasculares, con 3 hileras de grapas de

2,5 mm que cierran vasos de 1 mm de grosor (en

lobectomía total, para ocluir vasos hiliares).

• Grapas vasculares, con 3 hileras de grapas de

3,5 mm que cierran vasos de 1,5 mm (en lobectomía

total, para ocluir vasos hiliares). 79

Cuando la grapa se coloca en el tejido debe tener

forma de B mayúscula tumbada y abarcar todas las

capas de tejido que se desea suturar. Es de gran impor-

tancia la formación perfecta de la B pues a través de

sus orificios naturales se va a formar una microvascu-

larización, de gran interés para la posterior nutrición

411

CIRUGÍA CONVENCIONAL Y LAPAROSCÓPICA I Cirugía del parénquima hepático

del tejido suturado. Si la B queda muy abierta la gra-

pa puede soltarse y generar problemas de fístulas y,

si queda muy cerrada, el tejido se puede necrosar por

déficit de un aporte sanguíneo. 100

Las grapadoras TA se utilizan normalmente para

lobectomías hepáticas parciales y su uso es fácil

cuando la lobectomía se realiza en un sitio don-

de hay un mínimo de parénquima. Pero algunos

lóbulos como el lateral izquierdo o derecho son de

un grosor que dificulta la aplicación y cierre de los

vasos, por lo que para superar este problema habría

que aplicar una variante de la técnica que consiste en

la disección o “esqueletización” del lóbulo y el uso

de clips individuales o de una grapadora TA para la

hemostasia. 78 En los lóbulos centrales y derecho el

acceso es más difícil (el derecho está junto a la vesí-

cula biliar, riñón derecho y vena cava caudal), por lo

que es precisa una disección muy cuidadosa antes de

aplicar la grapadora. 3

Las ventajas de la técnica con grapadora, si la

comparamos con la técnica de disección roma y liga-

dura, es que es más rápida y completa, las hemorra-

gias no son importantes y se produce menor infla-

mación, hemorragias microscópicas y necrosis, sin

embargo en ambas aumentan los valores bioquímicos

séricos tras la cirugía. 58 Para la cirugía laparoscópica

existe un dispositivo de uso individual: el Ligamax

5 (Ethicon), aplicador múltiple de grapas endoscópico

que libera 15 grapas de titanio que cierran grosores

de 8,8 mm (mismo tamaño de grapa que el del aplica-

dor de 10 mm). 57

Entre las limitaciones del uso de las grapadoras, cabe

destacar:

• La técnica de succión (para “esqueletización”) y

clips se asocia a una mayor hemorragia quirúrgica y

tiempo quirúrgico (aunque no significativo) en com-

paración con otras técnicas (succión y TA, Surgitie,

Ligasure y bisturí ultrasónico –UAS-). 78

• Si, una vez comprimido el tejido, el grosor de éste

supera lo establecido para las grapas puede quedar

un cierre incompleto.

• Para realizar una lobectomía total se deben utilizar

cartuchos con 3 hileras de grapas (para ocluir vasos

hiliares), sin embargo, puede limitar su uso el ancho

del cartucho. 94

• Aunque es raro, se puede producir drenaje biliar

después de una lobectomía hepática con grapado. 94

• Se ha confirmado que el cierre con grapas vasculares

no es la técnica más segura, basándose en el drenaje

de líquido y el tiempo que transcurre hasta que éste

se produce. 79

• Para una correcta posición del instrumento deberá

seccionarse el ligamento triangular y puede que sea

necesario efectuar una esternotomía caudal y una ex-

tensión paracostal (si hay suficiente espacio se puede

aplicar una ligadura circular craneal a la zona que

vamos a grapar para reducir la hemorragia).

• Normalmente se produce una pequeña hemorragia,

a pesar de la aplicación de grapas, controlable con

electrocoagulación, presión directa o ligaduras 94,

pero si la hemorragia es mayor se incrementa el

riesgo de sepsis intraperitoneal. 3

Unidad electroquirúrgica monopolar y bipolarEl electrobisturí es un equipo electrónico generador de

corriente de alta frecuencia, con el que se puede cortar

o eliminar tejido blando. Fundamentalmente se utili-

za para cortar y coagular. Al aplicar una corriente de

alta intensidad, el líquido de las células del tejido se

calienta rápidamente y la presión de vapor, producida

por las células, rompe las membranas. Se aprovecha

este efecto para cortar o separar tejidos, producién-

dose una constricción de vasos superficiales tan rápi-

da que la sangre se estanca. Sin embargo en la coa-

gulación, si el tejido se calienta lentamente, el líquido

exterior e interior de las células se evapora sin destruir

paredes, encogiéndose el tejido, obliterándose térmi-

camente los elementos aptos para coagular y consi-

guiéndose cortar la hemorragia, incluso de los vasos

más grandes. 37

Se pueden utilizar dos técnicas según los tipos de elec-

trodos utilizados, monopolar o bipolar:

• En la técnica monopolar la corriente fluye a través del

tejido que vamos a seccionar o coagular hasta llegar al

electrodo neutro (placa de toma de tierra), colocada

en contacto con el paciente, completando así el cir-

cuito (fig. 10). Esta placa sirve para dispersar energía,

debe fijarse bien en un punto debajo del paciente y ser

lo más grande posible. Si pierde el contacto con éste,

438

6 HEPATOLOGÍA CLÍNICA

Y CIRUGÍA HEPÁTICAEN PEQUEÑOS ANIMALES Y EXÓTICOS

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS MÁS FRECUENTES (cuadro 2)

volúmenes de bilis en gatos sanos *, al igual que en

perros (aguja de calibre 22 G o aguja espinal del mismo

calibre y 9 cm -3,5 in-) 45 (fig. 4).

En medicina humana, el uso o no de un drenaje

biliar preoperatorio, en pacientes con ictericia obs-

tructiva, no ha ofrecido una diferencia significativa

en morbilidad y mortalidad; 47 algunos casos preci-

san una cirugía posterior para resolver la obstrucción

biliar o las complicaciones. No se puede confirmar

aún que las alternativas a las colecistoenterostomías

supongan una opción viable 43, necesitándose más

casos para poder hacer constancia de su aplicación

como método alternativo. 43,47

Drenaje biliar percutáneo ecoguiado con catéterEn perros, el acceso transhepático para introducir un

catéter no parece una buena opción, pues la inciden-

cia de penetración del espacio pleural es elevada, no

se obtiene un buen resultado y hay un gran riesgo de

fuga biliar desde donde se introduce el catéter. Esta

técnica proporciona un drenaje biliar durante un

tiempo prolongado, con el fin de obtener una estabi-

lización previa a la cirugía, o bien como tratamiento

en obstrucción biliar asociada a pancreatitis u otros

procesos inflamatorios. 35

Cuadro 2. Técnicas quirúrgicas más frecuentes en vesícula y conducto biliar.

Vesícula biliar• Colecistostomía y tubo de drenaje.

• Colecistectomía.

• Colecistoduodenostomía.

Conducto biliar• Coledocotomía.

• Coledocoduodenostomía.

• Tubo de endoprótesis (stent).

• Reparación de conducto biliar.

VESÍCULA BILIAR

COLECISTOSTOMÍA Y TUBO DE DRENAJE

Debemos tener en cuenta la realización de una cole-

cistostomía dado que los tratamientos quirúrgicos

de colecistoenterostomía o coledocoduodenostomía

requieren un mayor tiempo quirúrgico y de anestesia y,

además, puede haber una alteración en la coagulación,

los pacientes son propensos a una descompensación,

particularmente los gatos (en los que una hipotensión

significativa está vinculada a una mayor mortalidad

tras 60-90 minutos de anestesia general). 5,28

El riesgo de mortalidad es considerable cuando se

interviene quirúrgicamente en situaciones de emergen-

cia para resolver una obstrucción biliar extrahepática

(28-64% en perros), ascendiendo hasta un 73% cuan-

do hay un aumento del tiempo de tromboplastina par-

cial. 21 La supervivencia puede ser de un 80,8% a los

30 días de realizarse una colecistoenterostomía. 33,43 Por

ello, se ha tratado de resolver con técnicas alternativas

que simplifiquen la intervención, hasta el punto de una

mínima invasión, como ocurre con la realización de

una colecistocentesis. Respecto a esta técnica, se han

descrito dos casos resueltos de tres, aunque estos resul-

tados no son concluyentes. 14 La aspiración de bilis per-

cutánea ecoguiada, transhepática desde lado derecho o

en el fundus vía ventral, ha mostrado ser una técnica

segura, simple y efectiva para la obtención de grandes

Figura 4. Colecistocentesis ecoguiada. Se puede ver la punta de la aguja hiperecogénica dentro de la vesícula bi-liar en paralelo con la línea discontinua.

* Savary-Bataille, K.C.M., Bunch, S.E., Spaulding, K.A. et al. Percuta-

neous ultrasound-guided cholecystocentesis in healthy cats. J Vet Intern

Med, 2003; 17:298-303.

439

CIRUGÍA CONVENCIONAL Y LAPAROSCÓPICA I Cirugía del sistema biliar

Figura 6. Tras efectuar una pequeña incisión caudal al arco costal derecho ventral, se atraviesa el omento y se prepara la vesícula biliar con una sutura en bolsa de tabaco en el fundus, sin separarla de la fosa hepática, para introducir la sonda de Foley e inflarla con solución salina. La sonda se fija a la piel con una sutura trenzada o en “sutura atrapade-dos china” o “sandalia romana”.

Figura 5. Se introduce una aguja guía ecoguiada o con visualización mediante laparotomía en “ojo de cerradura”, se avanza una guía por dentro de la aguja guía y un catéter acordeón sobre ésta. Al tirar de la guía el catéter acordeón se retrae impidiendo su salida.

Drenaje biliar percutáneo mediante incisión en forma de “ojo de cerradura”Tiene las mismas indicaciones que el drenaje biliar

percutáneo ecoguiado. Consiste en realizar una

pequeña incisión paracostal derecha o ventral en

la línea media, visualizar e inmovilizar la vesícula

biliar (VB) con un fórceps Babcock o digitalmente,

introducir un catéter de colecistostomía percutánea

(catéter CP) o un catéter pigtail con trocar interno

(8-10 Fr), o bien un catéter Foley (7-14 Fr) a través de

la pared ventral derecha, inmediatamente caudal al

arco costal. Atravesando varias capas de omento se

anuda una sutura en bolsa de tabaco en el fundus de

la VB, donde se introducirá el catéter Foley. El perito-

neo se protege de una posible fuga biliar con compre-

sas quirúrgicas humedecidas o aspirando previamente

la bilis con aguja, se infla el manguito del Foley con

solución salina y se sutura el tubo a piel (figs. 5-7).

Cuando se ha introducido un catéter CP, no es

estrictamente necesario efectuar una sutura en bolsa

de tabaco, ni suturar en piel. 20,35 El catéter se deberá

lavar con suero cada 3-4 horas durante los primeros

días, para evitar que se obstruya. Cuando la causa de

obstrucción biliar sea una pancreatitis u otras enfer-

medades inflamatorias, una colangiografía de con-

traste (utilizando el catéter) permitirá saber si ya hay

permeabilidad en el sitio de obstrucción, pero, en cual-

quier caso, no se debe quitar antes del desarrollo de un

a b

Figura 7. (a) Colecistostomía quirúrgica con sonda de Foley. (b) Colecistostomía percutánea con catéter pigtail.

484

7 HEPATOLOGÍA CLÍNICA

Y CIRUGÍA HEPÁTICAEN PEQUEÑOS ANIMALES Y EXÓTICOS

Otro abordaje posible es el lateral, entrando en el

punto delimitado por el músculo semimembranoso y

la última costilla; este acceso entra directamente en

el saco aéreo torácico caudal. En la zona ventral de

este abordaje se visualiza el lóbulo hepático corres-

pondiente a cada lado y es posible tomar muestras del

hígado tras cortar el peritoneo que lo recubre. Este

acceso, aunque más sencillo para la visualización del

hemihígado correspondiente aun en pacientes obesos,

implica la perforación iatrogénica de los sacos aéreos

y el riesgo de asfixia en aves con ascitis es mucho más

alto. Para el autor es la forma de tomar biopsias prefe-

rida y no lleva más de 15 minutos de anestesia (fig. 6).

Los abordajes quirúrgicos para las biopsias de

hígado abarcan desde una pequeña incisión junto al

borde hepático hasta la apertura de toda la línea alba.

Para las biopsias con una pequeña abertura en el celo-

ma, la incisión en piel se efectúa en la línea media a

nivel del borde caudal del esternón, se visualizan los

bordes hepáticos y se toma la biopsia a través de esta

incisión utilizando la técnica de los dos mosquitos.

La celiotomía permite una mayor visualización, la

toma de porciones mayores de tejido y la resección de

masas pero es más agresiva y hay más posibilidades

de complicaciones.

Las muestras obtenidas de hígado deben remitirse

para cultivo y estudio histopatológico, preferentemen-

te a un patólogo con experiencia en enfermedades de

las aves.

Figura 5. Abscesos intrahepáticos observados mediante endoscopia en un guacamayo jacinto (Anodorhynchus

hyacinthinus). En la biopsia de estos abscesos se observa-ron granulomas con presencia de bacterias ácido-alcohol resistentes y la PCR de las muestras determinó la infección por Mycobacterium avium.

Figura 6. (a) Imagen del hígado de un loro gris con bordes engrosados y coloración irregular vista desde el saco aéreo torácico caudal. El animal presentaba elevación de ácidos biliares, AST, GGT y CK. Se determinó coger una biopsia. (b) Inicio de la biopsia hepática. Se procede al corte de peritoneo (formado por la confluencia de los sacos aéreos abdominal y torácico caudal) con tijera de endoscopia. En este abordaje es imprescindible efectuar un pequeño agujero en el peritoneo o de lo contrario el espécimen de biopsia sólo constará de saco aéreo en vez de una porción de hígado con 2-3 espacios porta. (c) Introducción de las pinzas de biopsia en el agujero realizado con la tijera en el peritoneo. (d) Imagen del hígado tras la biopsia. La hemorragia es mínima y se observa en primer plano el agujero realizado por el endoscopista entre el saco torácico caudal y craneal. Al fondo se visualiza el pulmón y el ostium pulmonale.

a b c d

Figura 4. (a) Imagen endoscópica normal de hígado y co-razón a través del abordaje desde el saco aéreo torácico craneal. (b) Imagen normal de hígado y proventrículo a través del abordaje desde el saco aéreo torácico caudal.

a b

485

MEDICINA HEPÁTICA ACTUAL DE AVES, CONEJOS, HURONES Y REPTILES

de la enfermedad diagnosticada. Los tratamientos tam-

bién deben remediar las complicaciones de la funcio-

nalidad hepática y ayudar a la función celular de los

hepatocitos y a su regeneración. Las complicaciones

secundarias de la enfermedad hepática incluyen debi-

lidad, esfuerzo respiratorio, deshidratación, anemia,

anorexia, emaciación, encefalopatía y ascitis. La terapia

MANEJO MÉDICO DE LA DISFUNCIÓN

HEPÁTICA EN EL PACIENTE AVIAR

Debido a que la enfermedad hepática en las aves pue-

de originarse por muchas causas y que los pacientes

pueden experimentar complicaciones secundarias, los

planes de tratamiento son muy variados. Si se ha identi-

ficado la causa, la terapia debe dirigirse al tratamiento

Imagen intraoperatoria de la vesícula de un tucán

(Ramphastos toco) exteriorizada para proceder a una

colecistectomía (fig. 7a). En este género de aves la vesí-

cula biliar es grande y tubular, llegando a proporciones

exageradas en casos de inflamación.

Imagen intraoperatoria de la vesícula aislada de parte

de los tejidos circundantes (fig. 7b). Se observa la forma

apepinada con una ampolla más cercana al hígado. Si

no se conoce la morfología de este órgano es muy fácil

confundirlo con una masa quística en ecografía.

En este caso, al encontrarse muy inflamada la vesícula, se

produjeron adherencias de vesícula a duodeno (fig. 7c).

Vesícula tras la cirugía con contenido muy espeso

(fig. 7d). La histología reveló una colecistitis necropuru-

lenta y en el cultivo creció Salmonella spp.

TÉCNICA QUIRÚRGICA I Colecistectomía en un tucán

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Figura 7a. Figura 7b.

Figura 7d.Figura 7c.