Hepatitis B

Dra. Tania Corpeño Olivas

Pediatra Neonatóloga

Diciembre 2006.

Hepatitis Aguda

• Coloración amarillenta de la piel y de la parte blanca de los ojos (ictericia)

• Cansancio y agotamiento (fatiga) • Dolor en la parte superior derecha del abdomen • Pérdida del apetito • Pérdida de peso • Fiebre • Náuseas • Diarrea • Vómitos • Orina oscura y/o heces de color claro • Dolor en las articulaciones

Hepatitis Virales Hepatitis Virales

AA““Infecciosa”Infecciosa”

““Sérica”Sérica”

Viral Viral hepatitishepatitis

Transmitida Transmitida entéricamenteentéricamente

TransmitidaTransmitidaparenteralmenteparenteralmente

F, G,F, G,? otras? otras

EE

NANBNANB

BB DD CC

Virus Hepatitis A

• Es el más frecuente. Produce un cuadro leve y cura por sí misma en unas semanas sin dejar secuelas. Entra por la boca, crece en los intestinos y se expulsa con las heces. Generalmente se contrae al comer alimentos que han sido contaminados a través de la materia fecal, o preparados por alguien que no se haya lavado las manos.

• Otra vía de infección bastante frecuente es el consumo de marisco que provenga de aguas contaminadas con aguas negras.

Virus de la Hepatitis B

• El tipo B puede ser extremadamente grave e incluso fatal si no se toman las medidas adecuadas. También se llama hepatitis sérica, se transmite por contacto directo con sangre contaminada (por ejemplo, transfusión y pinchazos) y secreciones seminales (relaciones sexuales).

Virus de la Hepatitis C

El 90% de los casos se asocia a transfusiones, son muy pocos los relacionados a relaciones sexuales y transmisión perinatal. Presenta una mayor tendencia a volverse crónica.

Virus de la Hepatitis D

• El agente productor de este proceso requiere de la membrana fabricada por el VHB por lo que se asocia a esta, es decir, lo cuadros suelen reportados en portadores de la VHB. Se presenta principalmente entre los drogadictos.

Virus de la Hepatitis E

• Presenta una transmisión a través del agua. Es la causante de epidemias en la India, Asia, África y México. Su proceso de curación es espontáneo

Virus de la Hepatitis G

• Es muy frecuente en U.S.A. creando cuadros de viremia que duran años. No genera enfermedades hepáticas importantes.

HISTORIA

• 1940. F. O Mc Callum: Clasifica en Hepatitis A y B

• 1963 : Blumgber y Alter descubrieron la presencia de una proteina en un aborigrn australiano, que reaccionaba con sueros de algunos pacients hemofílicos y con leucemia

• 1966. Blumgber descubrio este antígeno en un niño con Hepatitis

• A finales de 1970 se llego a la conclusion de que este antigeno pertenecia al VHB

Virus de la Hepatitis B

• es un virus de forma esférica de 42 nm de diámetro con dos zonas, una interna de 27 nm denominada núcleo o core, donde se encuentra el genoma, y una más externa de composición lipoproteica. El VHB es un virus DNA y se clasifica dentro del orden de los Hepadnavirus, en el grupo que infecta exclusivamente a los mamíferos, y en que también se encuentra el virus de la marmota americana y el virus de la ardilla.

VIAS DE TRANSMISIÓN

*Exposición percutánea y de mucosas a fluídos corporales infectados.*Parenteral: transfusiones de sangre y sus derivados, DIV, hemodialisis, tatuajes, acupuntura.*Sexual*Vertical: perinatal, 5 al 10% infección intrauterina.

Curso clínico de la infección por VHB

Infección con HBV

Hepatitis B Aguda Hepatitis B Crónica

Con resolución favorable

99 %

Fulminante

< 1%

Hepatitis Crónica Activa

Portador Asintomático

Cirrosis Carcinoma Hepatocelular primario (

90% < 10%

Transmision vertical Hepatitis B

• La mujer embarazada puede transmitir la enfermedad por via transplacentaria entre un 5 y un 10%, y en periodo neonatal en un 80- 90% en el 905 de los casos las mujeres son portadoras del HBs, y el HBe..

• La puérpera puede infectar al neonato con sus secresiones y a traves de lactancia materna.

• Puede producir parto prematuro,

• No hay evidencias de malformaciones congénitas.

• Al nacer asintomático o Hepatitis neonatal.

• El RN infectado, evoluciona a estado de portador crónico, 90%, tienen alto riesgo de presentar Ca hepatocelular o cirrosis hepática.( 25-30%).

• La transmisión vertical se produce cuando la madre tiene viriones circulantes en la sangre. Más de un 90% de los niños que nacen de una madre HBeAg (+) y un 15% a 20% de los que nacen de una madre anti HBeAg (+) se infectan. El niño se infecta al nacer por exposición con sangre infectada a través de las mucosas o lesiones cutáneas. La transmisión transplacentaria ocurre en menos del 5% de los casos, cuando la mujer embarazada sufre una hepatitis aguda en el tercer trimestre del embarazo o si es portadora crónica con niveles de DNA elevados y HBeAg positivo.

• La infección por VHB persiste en forma crónica mientras más temprano se adquiera en el curso de la vida, así ocurre en recién nacidos o en niños lactantes la evolución a la cronicidad es de un 90% a diferencia si esta infección se adquiere, en edad adulta lleva a la cronicidad en solo un 5%. La transmisión vertical es muy importante en países con alta endemicidad de VHB.

AgHBs

Marcador de infección – Infectividad.La negatividad excluye infección por HBV.La positividad por un período mayor a 6 meses indica portador crónico.

Marcadores serológicos en el curso de la infección por VHB

Marcadores SerológicosAntígeno de Superficie (HBsAg)

• Se detecta en suero a partir de la cuarta semana de infección mediante técnicas de enzimoinmunoanalisis (EIA),

• La detección de este marcador serológico se relaciona invariablemente con una infección por el VHB.

• La posibilidad de que exista infección siendo este marcador serológico negativo sólo se puede dar en tres circunstancias excepcionales.

1. Durante el primer mes del periodo de incubación de la infección.2. En la fase de resolución de la infección cuando se ha negativizado

el antígeno sin llegar a desarrollarse anti-HBs todavía.3. En el caso de mutación del VHB que determina una incapacidad de

éste para sintetizar el HBsAg. • No obstante, estas circunstancias son excepcionales en la práctica

habitual y la negatividad de este antígeno se considera sinónimo de ausencia de infección por el VHB.

Marcadores SerológicosDNA del VHB (DNA-VHB)Indica replicación viral.

Las indicaciones actuales para solicitar la determinación de DNA del VHB son las siguientes (no es necesario para el diagnóstico y seguimiento de una hepatitis aguda por el VHB):

1. Valoración inicial de una infección crónica por el VHB, ya que la replicación es un factor de progresión de la enfermedad y de su actividad.

2. Decisión de tratamiento de una hepatitis crónica por VHB, ya que sólo deben tratarse los enfermos con replicación viral positiva.

3. Monitorizar el tratamiento con antivirales o interferón en las hepatitis crónicas por VHB.

Marcadores SerológicosAntígeno del core (HBcAg)

Proteína sintetizada por el propio virus y, aunque su detección en el núcleo celular en la biopsia hepática, con técnicas de inmunofluorescencia o inmunoperoxidasa, es signo evidente de replicación viral, el desarrollo de las técnicas de detección del DNA le ha hecho perder utilidad. La detección en suero es posible, previo tratamiento del mismo, pero carece de utilidad clínica.

Marcadores SerológicosAntígeno e (HBeAg)

• Proteína que se produce por escisión de la proteína precore y core,

• Se detecta en suero con técnicas de EIA • Positividad va unida, casi invariablemente, a la replicación viral. • Sin embargo, la negatividad de este marcador no implica la

ausencia de ésta, ya que en los enfermos infectados por virus mutantes que no sintetizan el HBeAg, no lo presentan en suero a pesar de la existencia de replicación viral.

• Actualmente, su utilidad reside en identificar la cepa del virus infectante, salvaje si expresa el HBeAg en el suero, o mutante si no lo hace.

• Hace años se le otorgaba a estas diferencias un valor pronóstico y de respuesta terapéutica, pero esto se ha ido perdiendo conforme se ha conocido mejor la historia natural de la infección y la importancia de las mutaciones.

Marcadores SerológicosAnticuerpos frente al antígeno del core

(anti-HBc)

• La respuesta humoral a la presencia en suero del HBcAg es la producción de anticuerpos frente a él.

• Aparece casi simultáneamente a la detección del HBsAg y permanece después de la resolución de la infección como prueba de haber estado en contacto con el VHB.

• Las personas vacunadas frente al VHB no presentan este anticuerpo, ya que la vacuna sólo contiene el HBsAg. Su método de detección habitual es el EIA, que tiene una especificidad muy alta, detectándose sólo del 1 al 3% de falsos positivos.

• En la clínica habitual la detección de anti-HBc como único marcador de infección por el VHB no es excepcional y su significado puede ser triple.

1. Falso positivo, dada la gran sensibilidad de la técnica,2. Infección oculta por el VHB que sólo se exprese por este marcador: esta

posibilidad, dada la alta sensibilidad de las técnicas de detección de HbsAg, es muy rara,

3. Infección pasada, mas frecuente

Marcadores SerológicosAnticuerpos frente al antígeno del core

de tipo IgM (anti-HBc IgM)

• Realizado con técnicas de EIA,

• Constituye un marcador específico de hepatitis aguda por VHB.

Marcadores SerológicosAnticuerpos frente al antígeno de

superficie (anti-HBs)

• Se detectan en la actualidad por técnicas de EIA. Puede realizarse una determinación cualitativa o cuantitativa, en unidades internacionales (UI), considerándose nivel de protección específico cifras superiores a 10 UI.

• La detección de este anticuerpo supone un estado inmunitario frente al HBsAg, por lo que se detecta tras una infección pasada frente al VHB apareciendo entonces unido al anti-HBc.

• En los sujetos con inmunidad activa a través de la vacunación este marcador es el único positivo.

• Estos anticuerpos aparecen tras la desaparición del HBsAg y nunca antes de los cuatro meses de la infección por el virus. Tras aparecer en suero el anti-HBs, éste puede permanecer de por vida como señal de infección pasada, pero en algunas personas puede perderse y detectarse únicamente el anti-HBc.

Marcadores SerológicosAnticuerpos frente al antígeno e (anti-

HBe)• Se detecta con técnicas de EIA y con sensibilidades

muy altas. • Su presencia en general es indicativa de baja o nula

replicación y, consecuentemente, poca infectividad.• Este marcador puede ser positivo, con replicación viral

elevada, cuando el enfermo esta infectado por una cepa del VHB mutante que no expresa el HBeAg.

• Su utilidad actual en el diagnóstico y toma de decisiones terapéuticas es muy baja salvo para identificar la infección por una cepa salvaje, que expresa el HBeAg, o por una cepa mutante, que no lo expresa.

Utilidad práctica de los marcadores del VHB.

• HBsAg: Infección aguda o crónica

• Anti-HBc IgM: Infección aguda

• Anti-HBs: Inmunidad

• Anti-HBc: Marcador de prevalencia de infección

• DNA-VHB: Marcador de replicación viral

EPIDEMIOLOGÍA DEL VHB

• Fuente de infección del VHB: Portadores agudos y crónicos del virus.

• La capacidad infectante de un portador es tanto mayor cuanto mayor es la replicación viral.

• El virus se encuentra en todos los líquidos orgánicos, pero sus máximas concentraciones se alcanzan en hígado y sangre.

• Para destruir la actividad viral del material contaminado se requiere como mínimo ebullición a más de 100ºC durante 20 min o contacto con glutaraldehído a concentraciones superiores al 2%.

• El material desecado puede ser infectante durante varios días. La infección se transmite por vía sexual, parenteral a través de entrada

percutánea o permucosa de material infectante y por transmisión vertical de madre portadora a hijo.

EPIDEMIOLOGÍA DEL VHB.Grupos de riesgo para el VHB

Grupos de riesgo

Nacidos en áreas endémicas

Homosexuales masculinos

Adictos a drogas por vía parenteral

Hemodializados

Infectados por el VIH

MANIFESTACIONES CLÍNICAS E HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN

Hepatitis aguda

• Manifestaciones clínicas y biológicas de una hepatitis aguda, con o sin elevación de la bilirrubina

• Para su confirmación, aparte de la positividad del HBsAg, se requiere la presencia de anti-HBc de tipo IgM.

• Clínicamente mucho más expresivo en adultos que en los niños y no presenta ninguna característica clínica ni biológica especial que lo diferencie de otras hepatitis agudas virales o tóxicas.

• La evolución del proceso es hacia la curación en el 94% de los casos, con normalización de la cifra de transaminasas y seroconversión de los marcadores virales.

• En un 5% de casos la enfermedad evoluciona hacia una hepatitis crónica y sólo en un 1% puede desarrollar un fallo hepático agudo con elevada mortalidad.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS E HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN

Portador Asintomático

• Definido por las siguientes características:

1. HBsAg positivo más de 6 meses,

2. HBeAg negativo y anti-HBe positivo

3. DNA-VHB <105 copias/ml

4. Valores normales de transaminasas de forma persistente

5. Biopsia hepática con nula o mínima actividad necroinflamatoria (criterio opcional)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS E HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN

Portador Asintomático

• Evolución favorable

• La posibilidad de perder el estado de portador con aparición de anti-HBs se calcula entre el 1 al 2% anual.

• Desde el punto de vista clínico se considera también como portador asintomático al paciente que con HBeAg y DNA positivo sin signos de enfermedad hepática.

• El pronóstico evolutivo de estos enfermos es mucho más incierto

MANIFESTACIONES CLÍNICAS E HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓNHepatitis Crónica

• CRITERIOS:

1. HBsAg positivo superior a 6 meses

2. DNA-VHB >105 copias/ml,

3. Elevación de las transaminasas de forma persistente o intermitente,

4. Biopsia hepática demostrando actividad necroinflamatoria (índice de Knodell > 4; criterio opcional).

Criterios diagnósticos de la infección por el VHB

• Hepatitis Aguda BCuadro clínico de HepatitisHBsAg y IgMHBc positva

• Hepatitis crónica B: HBsAg positivo superior a 6 meses. DNA-VHB >105 copias/ml. Elevación de transaminasas de forma persistente o intermitente. Opcionalmente, una biopsia hepática que demuestra actividad necroinflamatoria • Portador asintomático del VHB: HBsAg positivo más de 6 meses. HBeAg negativo y anti-HBe positivo. DNA-VHB <105 copias/ml. Valores de transaminasas normales de forma persistente. Opcionalmente, una biopsia hepática con nula o mínima actividad

• Hepatitis B curada o resuelta: Historia previa conocida de hepatitis B o presencia de anti-HBc y/o anti-HBs. HBsAg negativo.DNA-VHB indetectable, o niveles mínimos, mediante técnicas de PCR. Transaminasas normales.

INMUNOPROFILAXIS

Inmunoglobulina especifica para el VHB (HBIg)• Contiene una concentración de anti-HBs de 100.000

UI/ml • Su eficacia está demostrada en la profilaxis:1. Transmisión vertical2. Transmisión sexual3. Reinfección del hígado transplantado a un enfermo con

hepatitis B. • Se utiliza combinada con la vacunación, debe

administrarse lo más pronto posible tras el contacto y no muestra eficacia transcurridas 48 h después de éste. La protección se mantiene eficaz durante 30 días.

INMUNOPROFILAXISVacuna frente al VHB

• La vacuna empleada desde 1981 contiene fracciones purificadas de HBsAg que originalmente procedía de portadores crónicos del VHB

• Actualmente, se obtiene por técnicas de ingeniería genética

• Se administran generalmente tres dosis, una inicial y otras dos al mes y a los 6 meses de la primera, respectivamente.

• La eficacia de la vacuna se establece por la presencia de niveles de anti-HBs superiores a 10 UI

• Estos niveles se obtienen en el 90% de los adultos vacunados con buen estado inmunitario y edades inferiores a 40 años.

• Las personas que no responden a tres dosis de vacuna se les administra una cuarta dosis y caso de no responder se considera como no respondedores