Hepatitis Alcohólica

INTRODUCCIÓNLa ingesta excesiva de alcohol se relaciona con una amplia presentación de manifestaciones hepáticas, incluyendo enfermedad del hígado graso alcohólico (con o sin esteatohepatitis), hepatitis alcohólica y cirrosis. La carga mundial de enfermedades hepáticas por alcoholismo se mantiene en aumento.

MANIFESTACIONES CLÍNICASRegularmente son ictericia, anorexia, fiebre, y hepatomegalia evidente. La clínica suele revelar la alanina-aminotransferasa (ALT) elevada hasta las 300 UI/L, aspartato-aminotransferasa (AST) elevada al doble de la ALT. Otros hallazgos son dolor en epigastrio y/o epicondrio derecho, encefalopatía hepática (HE) y muy habitualmente signos de desnutrición

Signos y Síntomas Ictericia de desarrollo lento, comienza aproximadamente 3 meses antes de

la presentación aguda de la enfermedad Anorexia Fiebre. Es importante excluir otras causas etiológicas como peritonitis

bacteriana espontanea, pneumonía u otras infecciones Dolor en epicondrio derecho lo suficientemente fuerte como para semejar

un abdomen agudo Distención abdominal causada por ascitis Debilidad muscular proximal causada por fatiga En casos severos, HE

Examen FísicoCasi siempre es clásico encontrar hepatomegalia franca, causada por esteatosis hepática y edema hepático ocasionados por lesión celular asociada a retención de proteínas. El hígado puede estar tensionado por la inflamación, pero la presencia de dolor abdominal más difuso es inusual y puede ser sugerente de otros diagnósticos – como peritonitis –. Un ruido escuchado sobre el hígado es también una característica de la hepatitis alcohólica severa y se reporta en más del 50 % de los pacientes.

Es habitual la ascitis con cirrosis y/o hipertensión hepática subyacente. Se debe realizar paracentesis con ayuda de ultrasonografía de ser necesario. También se observan los “estigmas” de la enfermedad hepática crónica como telangiectasias aracniformes, eritema palmar y/o ginecomastia que sugieren la presencia de cirrosis en estado avanzado subyacente.

Cuando los pacientes se encuentran malnutridos (muy común entre los alcohólicos), el examen físico puede revelar daño muscular y disminuida fuerza

Pruebas de Laboratorio Elevación de las ALT (normalmente 300 UI/L pero raras veces pueden

superar las 500 UI/L) Elevación de las AST en una proporción ≥2:1 respecto a las ALT Bilirrubina (BR) sérica elevada Gama-glutamil transferasa (GGT) elevada Leucocitosis con predominio neutrofilo Radio Internacional Normalizado (INR) elevado

Habitualmente también se ven niveles séricos de albúmina y prealbúmina disminuidos debido a la malnutrición o disfunción hepática

Pruebas de Función HepáticaSi los niveles de ALT AST se elevan por encima de lo indicado son indicador de enfermedad hepática concomitante – generalmente hepatitis viral, lesión isquémica o hepatotóxicidad por acetaminofen – o en un evento denominado degeneración esponjosa alcohólica

También se puede asociar niveles anómalos de ALT AST a deficiencias de pirodoxal 5’ fosfato, coenzima necesaria en la actividad de ALT

Niveles elevados de BR y GGT acompañados de niveles pobres de albúmina y prealbúmina causados por la disfunción hepática, sustancias que pueden contribuir a la HT hepática

Trastornos de la coagulaciónEs común que debido a deficiencias en la síntesis de factores de coagulación sufran alteraciones de la cascada de la coagulación normal

Trastornos hematológicosSon comunes en estados moderados y severos. Es frecuente observar leucocitosis moderada (<20k/µL con promedio en 11k/µL) predominando los neutrofilos.En muy raras ocasiones y por motivos aún desconocidos se presenta un conteo leucocitario muy elevado denominado reacción leucemoide, con conteos de entre 57k/µL hasta 129k/µL. La mortalidad en estos casos es de hasta el 90%Es habitual la presencia de macrocitosis crónica debido a la malnutrición con deficiencias de cobalamina y folato y deposición de lípidos en las membranas de los RBC. No es raro que esta entidad se acompañe de trombocitopenia causada por hipoplasia/atrofia medular o esplenomegalia

Otros laboratoriosDesarrollo de síndrome hepatorenal que puede elevar la creatinina. Reactivos de fase aguda como ceruplasmina sérica, ferritinina y alfa 1-antitripsina pueden estar elevados.

ImagenologíaCAT, MRI, Ultra Sonido (US) pueden mostrar esteatosis, evidencia de cirrosis o ascitis. US transabdominal puede revelar estructuras tubulares paralelas en el hígado, la arteria hepática dilatada, adyacente a la vena portal radical

DiagnósticoHistoria clínica de consumo >100g de alcohol diarios durante al menos 20 años sin otros factores de riesgo para enfermedad hepática, especialmente hepatitis viral y laboratorios de ALT/AST, bilirrubina sérica >5mg/dL con leucocitosisEn pacientes crónicos de enfermedad hepática el dx se puede demorar por la presencia de entidades como la HCV, ya que los laboratorios arrojan prácticamente los mismos resultados para estas enfermedades y no hay prueba específica para determinar hepatitis alcohólicaNo se deben descartar episodios agudos de hepatitis por abuso de sustancias o fármacos hepatotóxicos como sobredosis con acetaminofen

BiopsiaEl análisis micro generalmente muestra:

Esteatosis micro o macrovesiculares. En el peor de los casos, se observa degeneración esponjosa

Degeneración hídrica con rarefacción citoplasmática Infiltrado inflamatorio inespecífico Cuerpos de Mallory-Denk (cúmulos eosinofilos de citoplasma) Fibrosis perivenular, perisinusoidal y pericelular Colestasia Proliferación de ductos biliares

Diagnósticos diferencialesEl paciente con hepatitis alcohólica puede ser subvalorado o confundido con las siguientes entidades:

Hepatotóxicidad por acetaminofen Hepatotóxicidad por otros fármacos y narcóticos Esteatohepatitis no alcohólica Hepatitis viral aguda (virus hepatotróficos A-E, virus del herpes simple,

virus de Epstein-Barr y citomegalovirus Hepatitis isquémica Síndrome de Budd-Chiari Síndrome HELLP (hemolisis, enzimas hepáticas elevadas, bajas plaquetas) Esteatohepatitis del embarazo Enfermedad de Wilson Hepatitis autoinmune Deficiencias de la a-1 antitripsina Hepatitis toxica (E.G intoxicación con faloidina fúngica o Cl4C)