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Hepatites Hepatites Tóxicas Drogas Medicamentos Autoimunes (HAI) - Idiopáticas Micro-organismos Bactérias Fungos Vírus

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HepatitesHepatites

Tóxicas Drogas Medicamentos Autoimunes (HAI) - Idiopáticas Micro-organismos Bactérias Fungos Vírus

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AABB

CC

Herpes vírusHerpes vírusEBV EBV

CMVCMVEnterovírusEnterovírusAdenovírusAdenovírusFebre amarelaFebre amarela

Vírus Vírus hepatotrópicoshepatotrópicos

Outros vírusOutros vírus

DDEE

GG

Hepatites Virais Hepatites Virais Agentes EtiológicosAgentes Etiológicos

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Definição

Hepatite viral: Doença causada por vírus hepatotrópicos

Transmissibilidade inter-humana

Com alta morbidade

Caracterizada por inflamação do parênquima hepático com necrose hepatocelular

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Manifestações Clínicas

Infecção recente Hepatite aguda Hepatite fulminante Hepatite crônica

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Testes bioquímicos.Testes bioquímicos. Enzimas: Aspartato Aminotransferase(AST) Alanina Aminotransferase (ALT) Elevação de Bilirrubina no soro (Icterícia)

Testes sorológicos.Testes sorológicos. Marcadores sorológicos (Ac, Ag).

Testes de biologia molecular.Testes de biologia molecular. Quantificação e Caracterização de ácidos

nucléicos.

Diagnóstico das Hepatites por Vírus Hepatotrópicos

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HAV, HBV, e HCVHAV, HBV, e HCV

Principais Vírus Principais Vírus HepatotrópicosHepatotrópicos

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Hepatite AHepatite A

Agente etiológico:Agente etiológico: HAVFamília Picornaviridae RNA de fita simples

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Alimentos ou água contaminados Alimentos ou água contaminados Contato pessoal íntimo (domicílio, creches)Contato pessoal íntimo (domicílio, creches)

•Exposição sangüínea (rara)Exposição sangüínea (rara)(usuário de drogas, transfusões)(usuário de drogas, transfusões)

HAV -Transmissão: fecal-oral

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Prevalência de HAV

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Taxa de incidência de HAV

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Fisiopatogenia

Não Crônica

Geralmente auto-limitada

0,1-0,2% evoluem para a forma fulminante

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Marcadores Sorológicos HAV

Pesquisa de anticorpos anti-HAV:

No soro: método imunoenzimático

Nas fezes: PCR

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Tratamento

Apenas sintomático (quando necessário)

Repouso Melhora da icterícia, Interromper uso de medicamentos hepatotóxicos e

álcool. Controle de cura: Normalização das aminotransferases (ALT e AST) Presença de anti-HAV IgG

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Prevenção: VacinasPrevenção: Vacinas

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Agente etiológico:

HEV

Família : Calciviridae

RNA de fita simples.

Transmissão: fecal - oral.

Período de incubação:

15 a 64 dias.

Paraná R & Schinoni MIParaná R & Schinoni MIHepatite EHepatite E

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Anti-HEV IgMAnti-HEV IgM Fase agudaFase aguda

DiagnósticoDiagnóstico

Anti-HEV IgGAnti-HEV IgG Recuperação Recuperação

PrevalênciaPrevalência

Marcadores Sorológicos Marcadores Sorológicos para o Vírus da Hepatite para o Vírus da Hepatite EE

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Distribuição geográfica da infecção pelo vírus da Hepatite E

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Prevalência de infecção por Prevalência de infecção por HEV e HAV - Rio de JaneiroHEV e HAV - Rio de Janeiro

Grupos Anti-HEV (IgG)(%)

Anti-HAV (IgG)(%)

Doadores de sangue (93) 4,3 92,5Gestantes (304) 1,0 84,5Área urbana(260) 0 31,2Área rural (145) 2,1 79Hemodiálise (65) 6,2 91Usuários de drogas IV (102) 11,8 80,4

TRINTA, Karen S, LIBERTO, Maria Isabel M, PAULA, Vanessa S de et al. Hepatitis E virus infection in selected Brazilian populations. Mem. Inst. Oswaldo Cruz, Jan. 2003, vol.96, no.1, p.25-29.

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Hepatite BHepatite B

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Vírus da Hepatite BVírus da Hepatite B

Agente etiológico:

HBV

Família hepadnavírus

DNA circular de fita dupla

Modo de transmissão: parenteral, sexual e vertical

42 nm

22 nm

O vírus da hepatite B

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Distribuição mundial do HBV

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Risco de infecção após picada com agulha usada em paciente infectado

Vírus Risco (%)

HBV 30%

HCV 3%

HIV 0.3%

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Transmissão VerticalTransmissão Vertical

Contágio:Contágio:Intra-útero: 5%Intra-útero: 5%No momento do parto: No momento do parto: 95%95%

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Vírus da Hepatite B -Prevalência

InfectadosInfectados CrônicosCrônicos

Fonte: OMSFonte: OMS

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Infecção pelo HBVInfecção pelo HBVAdultos

80% Assintomática

20% Doença Aguda

>1% Hepatite Fulminante

Crianças

Quase sempre Sub-clínica

5-10% Infecção

crônica

Cirrose Hepato

carcinoma

Falência hepática

Transplante ou óbito

30%5% a 10%

23% Em 5 anos

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AdultosAdultos CriançasCrianças

HBV HBV Possibilidade de infecção Possibilidade de infecção crônicacrônica

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Infecção da infância tem mais chance de se tornar crônica

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Infecção Crônica por HBV Infecção Crônica por HBV CriançasCrianças

InfecçãoInfecçãoRisco paraRisco para

desenvolver desenvolver infecção crônicainfecção crônica

Risco paraRisco paraDesenvolverDesenvolver

HCCHCC

PeríodoPerinatal > 90%> 90% 25%25%

Crianças1 a 5 anos 25 – 50%25 – 50% 25%25%

Crianças (>5)Adultos 5 – 10%5 – 10% 15%15%

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Vírus da Hepatite BVírus da Hepatite B

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HBV com recuperação

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HBV com recuperação

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HBV com recuperação

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HBV com recuperação

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HBV com recuperação

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HBV com recuperação

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HBV com recuperação

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HBV com recuperação

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HBV Crônica

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HBV crônica

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HBV crônica

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HBV crônica

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HBV crônica

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HBV+HDV co-infecção

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HBV+HDV co-infecção

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HBV+HDV superinfecção

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Mutações no HBV

Existem vírus com mutações da região codificadora do epítopo a que podem levar a:

1) Resultado falso-negativo para HBsAgOs anticorpos normalmente utilizados para a detecção do vírus não reconhecem este vírus “diferente”, e o resultado da sorologia para HBsAg é negativo apesar da presença do vírus.

2) Infecção de indivíduos vacinados e com anti-HBs presenteEste vírus “diferente” não é neutralizado pelos anticorpos anti-HBs produzidos após a vacinação.

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Marcadores de HBV (cura)

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Marcadores de HBV (crônica)

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HBV - PREVENÇÃOHBV - PREVENÇÃO

Imunização passivaImunização passiva ImunoglobulinaImunoglobulina

Proteção curta (2 – 3 meses)Proteção curta (2 – 3 meses)

Imunização ativaImunização ativa VacinaVacina

Proteção longa (anos)Proteção longa (anos)

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Vacina -HBVVacina -HBV EsquemaEsquema

Três doses (0-1-6 meses)Três doses (0-1-6 meses) Não é necessário reiniciar, se passou o Não é necessário reiniciar, se passou o

tempo estabelecido entre as doses.tempo estabelecido entre as doses. EficaciaEficacia

Resposta adequada: anti-HBs > 10 UI/mlResposta adequada: anti-HBs > 10 UI/ml

Proteção (> 15 anos)Proteção (> 15 anos) 1ª dose: 30-50% - 2ª dose: 75% - 3ª 1ª dose: 30-50% - 2ª dose: 75% - 3ª

dose: 96%dose: 96% Menor em imunodeprimidos e idososMenor em imunodeprimidos e idosos

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PrevençãoPrevenção

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PrevençãoPrevenção

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Tratamento

Infecção Crônica: INF – α & Lamivudina

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Família Deltaviridae Partícula viral é RNA de fita simples Cerca de 15 milhões de indivíduos infectados no

mundo Responsável por 40% dos casos de hepatite fulminante Transmissão parenteral, sexual e vertical Endêmica nas áreas de alta prevalência da HB

Vírus da Hepatite Delta (HDV)Vírus da Hepatite Delta (HDV)

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Curso Clínico

Co-infecção:Co-infecção: o indivíduo recebeu os 2 vírus juntos (B e D).

Superinfecção:Superinfecção: o indivíduo já tem HB crônica ou aguda e adquire HD.

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Evolução Clínica

Na co-infecção: Pode evoluir para uma hepatite aguda benigna, convalescência, cura;

3% dos casos evoluem para hepatite fulminante

Prognóstico é benigno

Recuperação completa do paciente

Na superinfecção Dano hepático é muito severo

Prognóstico grave, não-favorável

70 – 95% evolui para hepatocarcinoma

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Distribuição geográfica do vírus HDV

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Hepatite CHepatite CChoo et. cols., 1989 Choo et. cols., 1989

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Hepatite CHepatite C

Agente etiológico:Agente etiológico:

HCV

Família: Flaviviridae

RNA de fita simples

Período de incubação:Período de incubação:

Média 6-7 semanas

Extensão 2-26 semanas

Modo de transmissão:Modo de transmissão:

Parenteral ( 90%), sexual 2-5% dos casos

VERTICAL

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Hepatite C – Uma epidemia Hepatite C – Uma epidemia emergenteemergente

170 milhões de infectados em todo o mundo170 milhões de infectados em todo o mundo

Sem dados disponíveisSem dados disponíveis

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Hepatite por Vírus C (HCV)Hepatite por Vírus C (HCV)

Doença aguda (icterícia) - leve (<20%) Taxa de casos fatais - Baixa

Doença Crônica – Grave (80% - 85%) Cirrose hepática (20%)

HCC (10% - 20%)1-5% das mortes por DCF (Doença crônica do fígado)

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Hepatite C Crônica Fatores Promotores de Progressão ou Severidade

Alto consumo de álcoolAlto consumo de álcool Idade > 40 anos quando da infecçãoIdade > 40 anos quando da infecção Co-infecção (HIV)Co-infecção (HIV) Outros ? Outros ?

Sexo masculinoSexo masculino Outras co-infecções (e.x., HBV)Outras co-infecções (e.x., HBV)

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Principal indicação de Principal indicação de transplante de fígado em todo transplante de fígado em todo

o mundoo mundo

30% dos transplantados desenvolvem cirrose após 5 anos10% óbito ou novo transplante

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TRATAMENTO HEPATITE CTRATAMENTO HEPATITE C

Diagnosticar oDiagnosticar o Tipo de vírusTipo de vírus

1, 2 ou 31, 2 ou 3(1 tratamento mais difícil)(1 tratamento mais difícil)

• INF – INF – αα (peguilado (peguilado ou não) ou não) & & RibavirinaRibavirina

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Local onde uma molécula do PEG se use à molécula de IFN alfa 2b

Interferon alfa

•Antiviral•Inmunomodulador

• Vida média: curta• Dose: 3 MU/m2 3 vezes/semana

Interferon pegilado

União ao PolietilenglicolAumenta tamanhoProlonga vida média

0 24 48 72 96 120 144 165 horas0

10

30

10

100

1000

pg/ml

UI/ml IFN

Peg-IFN

Peg-IFN alfa 2b: 1.5 µg/kgPeg-IFN alfa 2a: 90-180 µg

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HEPATITE C - HISTÓRIA NATURAL

HCC

Infecção Aguda

Infecção crônica Cura

Estável Progressiva

Cirrose

85% 15%

60 a 70% 20 a 30%

Cura com terapia40 a 50%

1 a 7%

1 a 4%1 a 4%

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Detecção da infecção pelo HCVDetecção da infecção pelo HCVTestes LaboratoriaisTestes Laboratoriais

IndiretosIndiretos Pesquisam a presença de anticorpos contra Pesquisam a presença de anticorpos contra

o HCVo HCV DiretosDiretos

Testes de biologia molecular para pesquisa Testes de biologia molecular para pesquisa do RNA – HCVdo RNA – HCV

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Infecção pelo HCVInfecção pelo HCVEvolução para a curaEvolução para a cura

Hoofnagle JH, Hepatology 36(5), 2002Hoofnagle JH, Hepatology 36(5), 2002

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HCV crônica

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HCV crônica

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HCV crônica

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Algoritmo para diagnóstico Algoritmo para diagnóstico laboratorial do HCVlaboratorial do HCV

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RIBA – Western Blot para HCV

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Nomenclatura dos Diferentes Nomenclatura dos Diferentes Genótipos do Vírus da Genótipos do Vírus da Hepatite CHepatite C

StuyverSimmonds 1a 1b 1c 2a 2b 2c 3a 3b 3c 4a 5a 6a

Chan1 2 3 4

Okamoto I II III IV V VI

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Prevalência dos genótipos do Prevalência dos genótipos do HCV HCV São Paulo – Brasil (N=348)São Paulo – Brasil (N=348)

Doadores de sangue

(%)

Hemofílicos (%)

Transplante renal

(%)

Hepatite crônica C

(%)

Total(%)

1 2,9 4,3 75,0 5,2 12,9

1a 17,6 34,8 - 20,3 18,7

1b 38,2 17,4 - 36,6 31,3

2 5,9 13,0 5,0 3,2 4,3

3 32,4 30,4 15,0 33,9 31,3

4a 0 0 2,5 0 0,3

Mix 2,9 0 2,5 0,8 1,1

Bassit L et al. Rev. Inst. Méd. Trop. Bassit L et al. Rev. Inst. Méd. Trop. São Paulo. São Paulo. v. 41 (3): 183 – 189, May – June, 1.999.v. 41 (3): 183 – 189, May – June, 1.999. Bassit L et al. Hepatology Vol. Bassit L et al. Hepatology Vol. 29 (3): 994 – 95, 1.999.29 (3): 994 – 95, 1.999.

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Resumo

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Atualidades 2012

HAV = 3,6 casos/100.000 habitantes HCV = dois novos medicamentos

fornecidos pelo SUS (boceprevir e telaprevir) com eficácia de 80%.

HBV = maior número de casos, 120 mil casos de 1999 a 2.012.

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HBV

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HCV