HEMOSTASIS

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HEMOSTASIS HEMOSTASIS FISIOLOGIA FISIOLOGIA METODOS DE ESTUDIO METODOS DE ESTUDIO TROMBOFILIA Y SINDROMES TROMBOFILIA Y SINDROMES HEMORRAGIPAROS HEMORRAGIPAROS

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HEMOSTASISHEMOSTASISFISIOLOGIAFISIOLOGIA

METODOS DE ESTUDIOMETODOS DE ESTUDIO

TROMBOFILIA Y SINDROMES TROMBOFILIA Y SINDROMES HEMORRAGIPAROSHEMORRAGIPAROS

HEMOSTASISHEMOSTASIS Frente a una lesión vascular, se Frente a una lesión vascular, se

desencadenan una serie de procesos en forma desencadenan una serie de procesos en forma simultánea, a diferentes niveles:simultánea, a diferentes niveles:

a) a) vascularvascular b) b) plaquetasplaquetas c) c) coagulacióncoagulación ee) ) fibrinolisisfibrinolisis f) otros: el complemento, quininas, f) otros: el complemento, quininas, leucocitos,etc.leucocitos,etc.

HEMOSTASIS PRIMARIAHEMOSTASIS PRIMARIA Lesión del endotelioLesión del endotelio:: exposición del exposición del

subendotelio, superficie activadora de subendotelio, superficie activadora de adhesión y agregación plaquetariaadhesión y agregación plaquetaria

Adhesión plaquetaria:Adhesión plaquetaria: GpIb-IX – GpIb-IX – FvW FvW al colágeno subendotelial al colágeno subendotelial Activación plaquetaria:Activación plaquetaria: cambio de cambio de

forma (pseudópodos), liberación de forma (pseudópodos), liberación de gránulos (Cagránulos (Ca++++, ADP, F3P, etc), ADP, F3P, etc)

HEMOSTASIS PRIMARIAHEMOSTASIS PRIMARIA

Agregación plaquetaria:Agregación plaquetaria:Gp IIb-IIIa – fibrinógeno, Gp IIb-IIIa – fibrinógeno, FvWFvW, Ca, Ca++++

Unión reversibleUnión reversible

Trazas de trombina: irreversible.Trazas de trombina: irreversible.

COAGULACIONCOAGULACION Transformación del plasma líquido en gelTransformación del plasma líquido en gel Por transformación del Por transformación del fibrinógenofibrinógeno en en

fibrina fibrina por acción de una enzima la por acción de una enzima la trombinatrombina (FIIa) que normalmente está en (FIIa) que normalmente está en forma inactiva: forma inactiva: FII o protrombina.FII o protrombina.

Esta activación la produce el Esta activación la produce el factor Xafactor Xa ((Xa-Va-IIXa-Va-II)) el cual se activa por 2 vías: la el cual se activa por 2 vías: la intrínseca (intrínseca (IXa-VIIIa-XIXa-VIIIa-X)) y la y la extrínseca extrínseca ((FT-VIIa-XFT-VIIa-X))

INICIO DE LA COAGULACIÓNINICIO DE LA COAGULACIÓNVIA EXTRINSECA O DEL FACTOR VIA EXTRINSECA O DEL FACTOR TISULARTISULAR

El El FT FT es una proteína sintetizada en el es una proteína sintetizada en el endotelio, quedando expuesta frente a endotelio, quedando expuesta frente a una lesión del mismo.una lesión del mismo.

El El FVIIaFVIIa circulante (2%), se une circulante (2%), se une rápidamente a el y se forma el complejo rápidamente a el y se forma el complejo enzimático procoagulante: enzimático procoagulante: FT-VII-X FT-VII-X esteeste activa al activa al X X y también al IX (vínculo de las y también al IX (vínculo de las 2 vías).2 vías).

VIA INTRINSECAVIA INTRINSECA Papel fundamental en el crecimiento y Papel fundamental en el crecimiento y

mantenimiento de la coagulación(+ lenta)mantenimiento de la coagulación(+ lenta) Se inicia con la activación del Se inicia con la activación del XIXI por trazas por trazas

de IIa o por la activación de la fase de de IIa o por la activación de la fase de contacto (superf. con carga – :colágeno) el contacto (superf. con carga – :colágeno) el XIIaXIIa activa al activa al XIXI este al este al IXIX y este al y este al VIII.VIII.

El complejo catalítico El complejo catalítico IXa-VIIIa-X IXa-VIIIa-X activan al activan al XX

MECANISMOS REGULADORESMECANISMOS REGULADORES A) MECANISMOS ANTICOAGULANTESA) MECANISMOS ANTICOAGULANTES INHIBIDORES FISIOLOGICOS DE LA INHIBIDORES FISIOLOGICOS DE LA COAGULACION : COAGULACION : 1)TFPI1)TFPI 2) AT III2) AT III 3) sistema PC3) sistema PC

B) SISTEMA FIBRINOLITICOB) SISTEMA FIBRINOLITICO

ANTITROMBINA IIIANTITROMBINA III

Principal mecanismo de inhibición de la Principal mecanismo de inhibición de la trombinatrombina (IIa) y del Xa, pero también (IIa) y del Xa, pero también inactiva a los factores IXa, XIa, XIIa, inactiva a los factores IXa, XIa, XIIa, plasmina y al complejo VII-FT.plasmina y al complejo VII-FT.

Su actividad aumenta 1000-2000 veces Su actividad aumenta 1000-2000 veces en presencia de en presencia de heparinaheparina..

SISTEMA DE LA PROTEINA CSISTEMA DE LA PROTEINA C

Glucoproteína sintetizada en el hígado, Glucoproteína sintetizada en el hígado, vitamina K dependiente.vitamina K dependiente.

Se activa por el complejo trombina-Se activa por el complejo trombina-trombomodulina (subendotelio).trombomodulina (subendotelio).

Cofactores: la Cofactores: la proteína Sproteína S de síntesis de síntesis hepática, vit K dep. y el hepática, vit K dep. y el FVFV

Degradan a los F Degradan a los F VaVa y y VIIIa VIIIa

SISTEMA FIBRINOLITICOSISTEMA FIBRINOLITICO Objetivo: lisis de la fibrina depositada, por la Objetivo: lisis de la fibrina depositada, por la

plasmina.plasmina. El plasminógeno (proenzima circulante), se El plasminógeno (proenzima circulante), se

transforma en plasmina por los activadores transforma en plasmina por los activadores del plasminógeno: del plasminógeno: t-PA y u-PAt-PA y u-PA

Regulación: a) alfa 2 antiplasmina.Regulación: a) alfa 2 antiplasmina. b) inhibidores de la activación b) inhibidores de la activación

del plasminógeno: del plasminógeno: PAI-1PAI-1, , PAI-2 y PAI-3PAI-2 y PAI-3, , segregados por el endotelio, actúan sobre el segregados por el endotelio, actúan sobre el plasminógeno unido a fibrina.plasminógeno unido a fibrina.

METODOS DE ESTUDIO METODOS DE ESTUDIO EXPLORACION HEMOSTASIA 1EXPLORACION HEMOSTASIA 1ARIAARIA

Tiempo de sangría:Tiempo de sangría: única prueba única prueba globalglobal que que permite medir in vivo, la reacción plaqueta-permite medir in vivo, la reacción plaqueta-endotelio y refleja la capacidad hemostática de la endotelio y refleja la capacidad hemostática de la plaqueta.plaqueta.

Recuento plaquetarioRecuento plaquetario Adhesión plaquetaria:Adhesión plaquetaria: GPIb y el GPIb y el FVWFVW Agregación plaquetaria:Agregación plaquetaria: se enfrentan las se enfrentan las

plaquetas a diferentes agentes agregantes (ADP, plaquetas a diferentes agentes agregantes (ADP, colágeno, ristocetina, trombina) pesquisando colágeno, ristocetina, trombina) pesquisando hipercoagulabilidad o hipocoagulabilidad.hipercoagulabilidad o hipocoagulabilidad.

CRASISCRASISETAPA PREANALITICAETAPA PREANALITICA

SOLICITUD: SOLICITUD: Datos filiatorios, datos Datos filiatorios, datos clínicos, medicación, etc.clínicos, medicación, etc.

MUESTRA: MUESTRA: Punción no traumática,Punción no traumática, (Crasis)(Crasis) material de plástico, material de plástico, anticoagulante (citrato de Na) anticoagulante (citrato de Na) plasma / anticoagulante = 9/1plasma / anticoagulante = 9/1 no de vías heparinizadas no de vías heparinizadas centrifugación para separar plasmacentrifugación para separar plasma

CRASIS SANGUINEACRASIS SANGUINEA APTTAPTT, tiempo de tromboplastina parcial , tiempo de tromboplastina parcial

activado.activado. Tiempo de protrombinaTiempo de protrombina.. Dosificación de fibrinógenoDosificación de fibrinógeno..

Recuento plaquetarioRecuento plaquetario

APTTAPTT Explora la Explora la vía intrínseca.vía intrínseca. Tiempo que se obtiene al añadir al plasma: Tiempo que se obtiene al añadir al plasma:

sustancias con cargas negativassustancias con cargas negativas (sílica, (sílica, caolín),caolín),PLPL (cefalina) ya que no hay (cefalina) ya que no hay plaquetas y plaquetas y CaCaClCl22

Es sensible a : Es sensible a : déficit Fdéficit F VIII, IXVIII, IX,, X, XI, XIIX, XI, XII.. Valor normal: Valor normal: 27-32 ’’27-32 ’’

APTT APTT SE ALARGA POR:SE ALARGA POR: Errores etapa preanalíticaErrores etapa preanalítica: presencia de : presencia de

heparina, coágulo en la muestra, relación heparina, coágulo en la muestra, relación inadecuada plasma/anticoagulante, inadecuada plasma/anticoagulante, hemólisis.hemólisis.

Déficit factores vía intrínsecaDéficit factores vía intrínseca.. Presencia de Presencia de inh. específicosinh. específicos de factores de factores Presencia de inh. inespecíficos (Presencia de inh. inespecíficos (IL, ACAIL, ACA)) Tratamiento con Tratamiento con heparinaheparina..

TIEMPO DE PROTROMBINATIEMPO DE PROTROMBINA

Evalúa Evalúa vía extrínsecavía extrínseca y y final comúnfinal común Tiempo que se obtiene al añadir al plasma Tiempo que se obtiene al añadir al plasma

tromboplastina (que aporta tromboplastina (que aporta PLPL y y FTFT) y ) y CaCaClCl22. . Sensible a déficit de factores Sensible a déficit de factores II, V, VIIII, V, VII y y XX Se expresa en segundos y en % por medio Se expresa en segundos y en % por medio

de una curva de calibración: ej: 12’’= 100% de una curva de calibración: ej: 12’’= 100% de actividadde actividad

Valor normal de 70 -100% Valor normal de 70 -100%

TIEMPO DE PROTROMBINA TIEMPO DE PROTROMBINA SE ALARGA POR:SE ALARGA POR: Errores etapa Errores etapa preanalíticapreanalítica Hepatopatías, insufuciencia hepatocíticaHepatopatías, insufuciencia hepatocítica

factores de síntesis hepática (factores de síntesis hepática (II, V, VII, XII, V, VII, X)) Seguimiento de terapia con Seguimiento de terapia con anticoagulantes anticoagulantes

oralesorales (antagonistas vit.K: factores vit K dep. (antagonistas vit.K: factores vit K dep. son son II, VII, IX, XII, VII, IX, X) el resultado se debe ) el resultado se debe expresar como INRexpresar como INR

DOSIFICACION DE FIBRINOGENODOSIFICACION DE FIBRINOGENO

Se basa en el tiempo que demora el Se basa en el tiempo que demora el plasma en coagular en presencia de un plasma en coagular en presencia de un exceso de trombina, es inversamente exceso de trombina, es inversamente proporcional a la concentración de proporcional a la concentración de fibrinógeno.fibrinógeno.

A mayor tiempo, menor concentración de A mayor tiempo, menor concentración de fibrinógeno y viceversa.fibrinógeno y viceversa.

Valor normal: 150-400 mg/dL.Valor normal: 150-400 mg/dL.

PLAQ.PLAQ.

N N

T.SangT.Sang

NN

APTTAPTT T. ProtT. Prot

N N

FibrinFibrin

NND. FVIIID. FVIII IXIXIL ,Inh FIL ,Inh FTto hepaTto hepa

NN NN N N oo

NND. Vit KD. Vit KACOACOD. II, V,XD. II, V,XIL , Inh FIL , Inh FHepatop.Hepatop.

NN NN NN E.vWE.vW

SINDROMES SINDROMES HEMORRAGIPAROSHEMORRAGIPAROS

SINDROME PURPURICOSINDROME PURPURICO: Alteración etapa : Alteración etapa vasculo-plaquetaria o hemostasis 1aria.vasculo-plaquetaria o hemostasis 1aria.

SINDROME COAGULOPATICO:SINDROME COAGULOPATICO: Alteración Alteración de la coagulación.de la coagulación.

SINDROMES MIXTOS:SINDROMES MIXTOS: por consumo de por consumo de factores y plaquetas e hiperfibrinólisis(CID)factores y plaquetas e hiperfibrinólisis(CID)

SINDROME PURPURICOSINDROME PURPURICO 1) DE CAUSA PLAQUETARIA:1) DE CAUSA PLAQUETARIA: a) a) TrombocitopeniasTrombocitopenias: centrales : centrales periféricas (PTI) periféricas (PTI) b) b) Trombocitopatías:Trombocitopatías: hereditarias hereditarias adquiridas (uremia, cirrosis)adquiridas (uremia, cirrosis) 2) ALTERACION VASCULAR:2) ALTERACION VASCULAR: a) Congénitaa) Congénita b) Adquirida (Schöenlein-Henoch, Infecciones)b) Adquirida (Schöenlein-Henoch, Infecciones)

SINDROME COAGULOPATICOSINDROME COAGULOPATICO

A) HEREDITARIOA) HEREDITARIO: : Hemofilias A y BHemofilias A y B Déficit de otros factores Déficit de otros factores Enf. Von WillebrandEnf. Von Willebrand

B) ADQUIRIDOB) ADQUIRIDO: : Presencia de inhibidoresPresencia de inhibidores Déficit de Vitamina KDéficit de Vitamina K Insuficiencia hepatocíticaInsuficiencia hepatocítica Anticoagulantes oralesAnticoagulantes orales

HEMOFILIASHEMOFILIAS Hemofilia A: déficit FVIII Hemofilia A: déficit FVIII Hemofilia B: déficit de FIXHemofilia B: déficit de FIX Clasificación de acuerdo al déficit:Clasificación de acuerdo al déficit: Leve > 5%Leve > 5% Moderada 1-5%Moderada 1-5% Severa <1%Severa <1% Laboratorio: Laboratorio: APTT alargadoAPTT alargado Diagnóstico: dosificación de FDiagnóstico: dosificación de F

PRESENCIA DE INHIBIDORES O PRESENCIA DE INHIBIDORES O DEFICIT DE FACTORES ?DEFICIT DE FACTORES ?

Se mezclan partes iguales del Se mezclan partes iguales del plasmaplasma problema y pool normalproblema y pool normal, se incuba y se , se incuba y se repite el repite el APTT o TPAPTT o TP: si corrige es déficit : si corrige es déficit de algún factor, si no corrige es por de algún factor, si no corrige es por presencia de un inhibidor.presencia de un inhibidor.

DOSIFICACION DE DOSIFICACION DE FACTORESFACTORES

Consiste en medir el tiempo de coagulación Consiste en medir el tiempo de coagulación en un sistema en el que todos los factores en un sistema en el que todos los factores están en exceso, excepto el que se quiere están en exceso, excepto el que se quiere dosificar que sólo lo aporta el plasma del dosificar que sólo lo aporta el plasma del paciente.paciente.

Factores II, V, VII, XFactores II, V, VII, X: tiempo de: tiempo de protrombina, protrombina, más el reactivo sin el factor a determinar.más el reactivo sin el factor a determinar.

Factores VIII, IX, XI, XIIFactores VIII, IX, XI, XII: APTT más el : APTT más el reactivo sin el factor a determinarreactivo sin el factor a determinar

ENF. VON WILLEBRANDENF. VON WILLEBRAND Déficit congénito o adquirido del Factor von Déficit congénito o adquirido del Factor von

Willebrand.Willebrand. Funciones del FvWFunciones del FvW: 1) Adhesión de las : 1) Adhesión de las

plaquetas al subendotelio y agregación plaquetas al subendotelio y agregación plaquetariaplaquetaria

2) Transportador del FVIII, lo estabiliza y protege 2) Transportador del FVIII, lo estabiliza y protege de la degradación proteolítica de la degradación proteolítica

Variaciones del FvW: ejercicio, reactante de fase Variaciones del FvW: ejercicio, reactante de fase aguda, estrés, traumatismos, hepatopatíasaguda, estrés, traumatismos, hepatopatías

ENF. VON WILLEBRANDENF. VON WILLEBRAND

ClasificaciónClasificación: 3 subgrupos : 3 subgrupos Tipo ITipo I: más frecuente, déficit cuantitativo leve : más frecuente, déficit cuantitativo leve o moderadoo moderado Tipo IITipo II: déqficit cualitativo hay 4 grupos (IIA, : déqficit cualitativo hay 4 grupos (IIA, IIB, IIN y IIM)IIB, IIN y IIM) Tipo IIITipo III: menos frecuente y más grave déficit : menos frecuente y más grave déficit severo o ausencia del Fsevero o ausencia del F

ENF. VON WILLEBRANDENF. VON WILLEBRANDDIAGNOSTICO: DIAGNOSTICO: 1)Evaluación inicial1)Evaluación inicial Hemograma Hemograma (plaquetas) (normales)(plaquetas) (normales) Tiempo de sangríaTiempo de sangría (prolongado) (prolongado) Adhesividad plaquetariaAdhesividad plaquetaria (disminuida) (disminuida) APTT APTT (normal o alargado) (normal o alargado)2) 2ª etapa:2) 2ª etapa: test confirmatorios: Diagnóstico test confirmatorios: Diagnóstico FvW:Ag FvW:Ag (normal tipoII o disminuído) (normal tipoII o disminuído) FvW:RCo FvW:RCo (disminuido) (disminuido) Dosificación FVIII:CDosificación FVIII:C (disminuido) (disminuido)3)3) 3ª etapa:3ª etapa: clasificación clasificación: : Agregación conAgregación con

RistocetinaRistocetina, Análisis multimérico, binding , Análisis multimérico, binding FvW/FVIII, BM.FvW/FVIII, BM.

ESTADOS DE ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDADHIPERCOAGULABILIDAD

Se produce cuando la activación del mecanismo Se produce cuando la activación del mecanismo hemostático sobrepasa la capacidad inhibitoria hemostático sobrepasa la capacidad inhibitoria fisiológica, lo que lleva a un aumento de la fisiológica, lo que lleva a un aumento de la generación de trombina.generación de trombina.Se pueden dividir según su etiología en: Se pueden dividir según su etiología en: A) A) primariaprimaria o trombofilia hereditaria o trombofilia hereditaria B) B) secundaria secundaria o asociada a diversos estadoso asociada a diversos estados patológicos adquiridospatológicos adquiridos

SITUACIONES DE RIESGO SITUACIONES DE RIESGO TROMBÓTICO ADQUIRIDOTROMBÓTICO ADQUIRIDO

Más frecuente: iatrogenia (catéteres,etc)Más frecuente: iatrogenia (catéteres,etc) Síndrome antifosfolipídico:1Síndrome antifosfolipídico:1arioario o 2 o 2dariodario

Descenso de ATIII adqDescenso de ATIII adq.:.:S.Nefrótico,S.Nefrótico,hhepatopatíasepatopatías Neoplasias, conectivopatíasNeoplasias, conectivopatías Anemia drepanocítica, HPNAnemia drepanocítica, HPN Vasculitis, infecciones, estados inflamatoriosVasculitis, infecciones, estados inflamatorios Sind. de hiperviscosidad: leucosis, poliglobuliaSind. de hiperviscosidad: leucosis, poliglobulia Cirugía general, ortopédica, urológicaCirugía general, ortopédica, urológica

SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICOSINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO:: Clínico + LaboratorioClínico + Laboratorio Laboratorio: Laboratorio: IL IL técnica coagulométricatécnica coagulométrica ACAACA (ELISA): screening (ELISA): screening IgG, IgMIgG, IgM Confirmación diagnóstica: Confirmación diagnóstica: IL y/o ACA+IL y/o ACA+

en 2 oportunidades separados por un en 2 oportunidades separados por un mínimo de 6 semanas.mínimo de 6 semanas.

TROMBOFILIA HEREDITARIATROMBOFILIA HEREDITARIA

Criterios de selección de los pacientes:Criterios de selección de los pacientes: Niños con trombosis arterial o venosa y Niños con trombosis arterial o venosa y

embolismo pulmonar, sin causa aparenteembolismo pulmonar, sin causa aparente Trombosis o púrpura fulminante neonatalTrombosis o púrpura fulminante neonatal Trombosis venosa de localización no Trombosis venosa de localización no

habitualhabitual Trombosis venosa recurrenteTrombosis venosa recurrente Sujetos con historia familiar de trombosisSujetos con historia familiar de trombosis

MOMENTO OPTIMO PARA LA MOMENTO OPTIMO PARA LA REALIZACION DEL ESTUDIOREALIZACION DEL ESTUDIO La investigación analítica La investigación analítica NO NO debe debe

realizarse en el momento del episodio realizarse en el momento del episodio trombótico, debiendo posponerse un trombótico, debiendo posponerse un mínimo de 2 meses.mínimo de 2 meses.

Otra dificultad es el tto con anticoagulantes:Otra dificultad es el tto con anticoagulantes: -heparina reduce la actividad de la ATIII-heparina reduce la actividad de la ATIII -los ACO reducen la actividad de la PC y -los ACO reducen la actividad de la PC y de la PSde la PS

TROMBOFILIA HEREDITARIATROMBOFILIA HEREDITARIA DIAGNOSTICODIAGNOSTICO: : Las pruebas funcionales Las pruebas funcionales

son las de elección porque detectan déficit son las de elección porque detectan déficit cuanti y cualitativos, las pruebas cuanti y cualitativos, las pruebas inmunológicas sólo detectan los déficit inmunológicas sólo detectan los déficit cuantitativoscuantitativos..

RPCA RPCA (F V Leiden)(F V Leiden) ATIIIATIII PC y PSPC y PS HomocisteínaHomocisteína Lp(a)Lp(a)

TROMBOFILIA HEREDITARIATROMBOFILIA HEREDITARIA

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO:: 2ª etapa: análisis genético2ª etapa: análisis genético Mutación del gen 20210 A, gen de la Mutación del gen 20210 A, gen de la

protrombinaprotrombina Mutación en el gen que codifica la enzima Mutación en el gen que codifica la enzima

MTHFRMTHFR Factor V Leiden, mutación gen FVFactor V Leiden, mutación gen FV

MARCADORES DE MARCADORES DE ACTIVIDAD FIBRINOLÍTICAACTIVIDAD FIBRINOLÍTICA

Determinación de PDFDeterminación de PDF: degradación de la : degradación de la fibrina o fibrinógenofibrina o fibrinógeno

D-DímerosD-Dímeros: acción de la plasmina sobre la : acción de la plasmina sobre la fibrina. fibrina.

Por látex o ELISA, tiene un 97% de Por látex o ELISA, tiene un 97% de sensibilidad, pero un 40% de especificidad, no sensibilidad, pero un 40% de especificidad, no diagnóstico pero si es de interés su valor diagnóstico pero si es de interés su valor predictivo negativo para descartar predictivo negativo para descartar tromboembolismo.tromboembolismo.