SESIÓN GENERAL “HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO”

Dr. Julio César Contreras ViverosResidente 1er año de Medicina Familiar.IMSS UMF 73Poza Rica de Hidalgo, Veracruz

ABORTOTerminación de la Gestación antes

de la semana 20.Mas del 80% ocurren antes de las

12 SDG, por lo que se denomina aborto precoz; se denomina tardío si sucede entre la semana 12 y 20.

ETIOLOGÍA DEL ABORTO: 1.- Factores ovulares: 50-60% e deben

anomalías cromosómicas. Trisomía autosómica: cromosomas 16, 22,

21, 13 y. 18

2.- Factores maternos:Infecciones: TORCH

Endocrinopatias: DM no controlada, hipotiroidismo.

Tabaquismo.

Alcohol

3.- Factores inmunológicos: Sx antifosfolipido: El SAF es una enfermedad del

sistema inmune (Trombofilia), en la cual existen anticuerpos con aparente especificidad por fosfolípidos con carga eléctrica negativa. Se define como la ocurrencia de trombosis, aborto recurrente o ambos junto con la presencia de anticuerpos antifosfolípidos circulantes (Anticoagulante lúpico, anticardiolipinas y β2-glicoproteina I). Su incidencia de todas las Trombofílias es de un 3,5% a 6%. Existen hipótesis actuales que explicarían su patogenia basados en la activación de células endoteliales; el daño oxidativo del endotelio vascular y en la modulación de la coagulación.

4.- Factores uterinos: Miomas, Sx de Asherman, malformaciones uterinas.

5.- Incompetencia Cervical:

Dilatación indolora del cuello uterino durante el segundo trimestre de la gestación con prolapso de las membranas, amniorrexis y expulsión de un feto inmaduro. Raro antes de las 16 SDG.

TIPOS DE ABORTO Amenaza de Aborto: Presencia de

Metrorragia en la primera mitad de la gestación. Puede acompañarse de dolor hipogastrico discontinuo leve.

20-25% de las gestantes. Aborta menos de la mitad y no hay daño fetal en los nacidos tras amenaza de aborto

Aborto inevitable: (inminente o en curso): OCI abierto como consecuencia de la dinámica uterina.

Aborto consumado completo: Ya se ha producido la expulsión total de los restos.

Aborto consumado incompleto: Las contracciones uterinas han terminado. Hay expulsión de partes ovulares, pero el útero no está vacio.

Aborto diferido: HMR. Retención de la gestación no evolutiva durante varias semanas. Riesgo elevado de coagulopatias, como CID por liberación de tromboplastinas placentarias.

Aborto recurrente o habitual: 3 o más abortos espontáneos consecutivos o cinco alternos.

TRATAMIENTO DE LA AMENAZA DE ABORTO

Reposo relativo y abstinencia sexual.

El tratamiento quirúrgico consiste en realizar un legrado bajo anestesia general. Indicado en abortos en gestaciones con menos de 10 semanas y después de la semana 12 por los riesgos.

Se debe aplicar inmunoglubulina Anti-D en caso de que la mujer sea Rh negativo.

GESTACIÓN ECTÓPICAEl denominador común es el

retraso en el transporte del óvulo, ya que se implanta allí donde se encuentra entre el 6to y 7mo día postfecundación.

FACTORES DE RIESGO DE GESTACIÓN ECTÓPICA.

Antecedente de Gestación ectópica.

Cirugía tubárica previaEPIDIUTabaquismoTécnicas de reproducción asistida.

CLÍNICA DE LA GESTACIÓN ECTÓPICA

No hay ningún signo ni síntoma patognomónico y la clínica es muy inespecífica.

En general dolor en sitio de anexo, signos de gestación, amenorrea de 6-8 semanas, dolor a la movilización cervical, anexo discretamente tumoral a la palpación.

Sangrado transvaginal oscuro, intermitente. En el caso de rotura tubárica puede ser

fulminante y entrar en shock en minutos

TRATAMIENTO DE LA GESTACIÓN ECTÓPICA

Tratamiento médico: Metrotexato, indicado en pacientes con estabilidad hemodinamica, embarazo ectópico no roto, sin datos de abdomen agudo y concentraciones menores a 2.000 UI/ml de Gonadotropina Coriónica.

El saco gestacional mayor a 3.5 cm y la actividad cardiaca embrionaria son contraindicaciones relativas.

Se debe añadir acido folínico para prevenir la toxicidad.

Tratamiento Quirúrgico: si hay inestabilidad hemodinámica se debe practicar una laparotomía urgente.

Laparoscopia y realización de salpingostomía lineal con aspiración del contenido ovular.

Salpingectomia total.

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA Es la causa más rara de hemorragias

del primer trimestre. Engloba una serie de patologías en las que hay una proliferación anormal relacionada con la gestación.

Invasión del endometrio por el trofoblasto en busca de oxígeno debido a que no tiene mesodermo fetal que produzca vasos sanguíneos.

CLASIFICACIÓNMola completa: Es la forma más

frecuente de presentación. Se caracteriza por la ausencia de tejido embrionario y de amnios.

Se origina como consecuencia de la fecundación de un óvulo con material genético ausente o inactivo

Mola Parcial: Existe tejido embrionario y/o amnios además del tejido trofoblástico con degeneración hidrópica.

DIAGNOSTICOClinica:MetrorragiaHiperemesis GravídicaPreeclampsiaHipertiroidismo

TRATAMIENTO Consta de dos partes: la evacuación de la

mola y el seguimiento.

SEGUIMIENTO Determinaciones semanales de gonadotropina coriónica

hasta la remisión competa ( cese de la hemorragia, útero involucionado, anexo normales y niveles normales de HGC durante 3 semanas).

Después de la remisión completa, se harán determinaciones mensuales durante seis meses y bimensuales durante los otros seis meses.

Exploración clinica cada dos semanas, hasta que se produzca remision completa.

RX tórax al momento de ser evacuada la mola. Evitar el embarazo durante un año con anticonceptivos

orales Iniciar de inmediato quimioterapia si los niveles de HGC

persisten CURACIÓN: Ausencia completa de evidencia clínica y

analitica de enfermedad durante 5 años.