Hemorragias del 1er Trimestre

Definicin: prdida sangunea que se produce en las primeras 20 semanas del embarazo. Que sea sangre. Origen genital. Localizacin. poca del embarazo. Color. Dolor

Obsttricas:

Aborto. Embarazo Ectpico. Enfermedad del Trofoblasto. Cervicitis. Ca cuello. Mioma. Plipos. Trauma genital.

No Obsttricas:

CAUSAS OBSTTRICAS

Se lleva a cabo entre el 9no. y 10mo. da despus de la ovulacin y fertilizacin (6 Y 12). Ocurre unos das antes de la fecha de menstruacin. De color rosado o amarronado, sin cogulos. Dura de uno a tres das.

IMPLANTACIN DEL EMBARAZO.

ABORTO.

Interrupcin de la gestacin con la expulsin o extraccin de un embrin o feto de menos de 500g. o con menos de 20 semanas de gestacin. Se produce en una 10% al 15%. Entre el 80 y 90% se producen antes de las 12 semanas. Temprano: antes de las 12 sem. Tardo: despus de las 12 sem.

ABORTO.

Clasificacin.

Segn causas: Espontneos: Ocasionalmente. Habitual Provocados :inducidos por la voluntad Teraputicos Criminales

ABORTO

Segn momento de evolucin: Amenaza de aborto. Aborto en curso. Aborto inevitable o inminente. Segn el mecanismo de produccin: Tpico o modo aborto: en un tiempo. Atpica o modo parto: en dos tiempo. Segn en material eliminado: Completo. Incompleto.

ABORTO.

Segn se instale o no proceso infeccioso: Afebril. Infectado: Febril. Complicado. Sptico.

ABORTO.

Causas.

Maternas. Embrionarias.

Paternas.

ABORTO.

Maternas:

LOCAL: dificultan la anidacin y posterior desarrollo. Tumores. Malformaciones uterinas: tero tabicado. Hipoplasia uterina. Incompetencia stmico-cervical. Lesiones cervicales. Adherencias y sinequias. Vicios de posicin: retroversoflexin fija. Endometritis.

ABORTO.

Maternas:

GENERAL: Infecciones agudas (escarlatina, virosis, etc.) Infecciones crnicas: sfilis, tbc, toxoplasmosis, etc. Intoxicaciones. Enfermedades no infecciosas: litiasis, ictericia, etc. Deficiencias nutricias. Alteraciones metablicas y endcrinas. Enfermedades cardiovasculares. Alteraciones inmunolgicas. Traumatismo.

ABORTO.

Embrionarias. Anomalas en el nmero de cromosomas: Monosomas, trisomas, triploida, etc. Anomalas morfogenticas: edema y atrofia vellositaria, micromolas. Deficiente produccin hormonal.

ABORTO.

Paternas: Teratoospermia. Agentes txicos: alcohol y tabaco. Alteraciones endcrinas.

ABORTO.

Evolucin Comenzado el proceso abortivo puede ocurrir: Se detenga el proceso y contine el embarazo. Contine el proceso y se elimine el huevo. Morir el huevo y retrasarse la eliminacin.

ABORTO.

Tres perodos evolutivos: 1. Amenaza de aborto: Hemorragia despus de una amenorrea de pocos meses. Hematoma retroplacentario que separa el huevo de la caduca. Las contracciones uterinas provocan la apertura de nuevos sacos venosos y aumenta la hemorragia y la separacin.

ABORTO.

Prdida sangunea: abundante o escasa, Dolor en hipogastrio que se propaga a regin sacrolumbar debido a las contracciones, puede ser continuo (espasmo miometrial) o intermitente (clico uterino). No se producen modificaciones a nivel cervical.continua o intermitente, de color rojo u oscura o serosanguinolento.

ABORTO.

2.

Aborto en curso: La hemorragia se acrecienta, con formacin de cogulos. El dolor se hace ms intenso, se irradia a ingle y muslo. Puede eliminarse junto el lquido anmitico. Dilatacin del OCI sin tactarse polo ovular.

ABORTO.

3.

Aborto inminente: Exageracin de los sntomas.Dolor ms intenso. Hemorragia abundante con cogulos.

Dilatacin del OCI y palpacin de polo ovular. Expulsin total o parcial del huevo.

ABORTO.

Modalidades: Aborto incompleto: Retencin de restos ovulares. Los dolores disminuyen de intensidad. La hemorragia se atena pero persiste. tero involucionado, blando. Cuello permeable.

ABORTO.

Aborto completo: Expulsin completa y espontnea. Cese o disminucin importante de la hemorragia. OCI cerrado. Volumen uterino reducido. Tono uterino aumentado.

ABORTO.

Aborto habitual: Tres o ms abortos espontneos sucesivos. Anomalas cromosmicas y estructurales. Anomalas del tero. Disfuncin tiroidea. Cuerpo lteo con deficiente produccin de progesterona. Infecciones maternas.

ABORTO.

Complicaciones: Hemorragia. Infeccin: Ms frecuentes en abortos provocados y en espontneos incompletos. Temperatura es el sntoma ms frecuente, con escalofros, taquicardia, adinamia y disnea.

ABORTO.

La infeccin comienza en los restos ovulares. Se disemina a las paredes uterinas en forma de metritis (grado I). Se puede extender a anexos, parametrio y peritoneo (grado II). Se extiende a cavidad pelviana con peritonitis, septicemia y shock (grado III).

ABORTO.

Aborto febril: Infeccin superficial por Estafilococo o E. Coli. NO propagada a planos profundos ni a rganos vecinos. Temperatura de 38,5C ms sntomas de aborto incompleto. El flujo es sanguinolento y ftido.

ABORTO.

Aborto complicado : Extensin del proceso por fuera de los lmites uterinos:

Grmenes gram-positivos. Sme febril con examen ginecolgico doloroso, eliminacin de secreciones ftidas sin compromiso general.

Anexitis, pelviperitonitis, miometritis, celulitis pelviana, tromoboflebitis, etc. Lesiones traumticas de rganos vecinos.

ABORTO.

Aborto sptico : Cuadro grave. Invasin masiva de grmenes y toxinas en el torrente circulatorio. Grmenes gram-negativos y anaerobios, el ms grave C. Perfringens. Sme de respuesta multiorgnica, con shock e insuficiencia renal aguda.

ABORTO.

Temperatura elevada. Nuseas, vmitos y diarrea. Hipotensin arterial, pulso filiforme y taquicrdico. Disnea. Obnubilacin. Dolores generalizados. Alteracin de los reflejos.

ABORTO.

Examen genital: Flujo sanguinolento y maloliente. tero aumentado de volumen, reblandecido y doloroso. Crepitacin cuando se llega a la gangrena uterina. Anexos: habitualmente no se comprometen.

ABORTO.

Si la infeccin da tiempo se observan dos fases evolutivas: Sme. de Mondor o icterohemorrgico: Anemia normoctica e hipocrmica regenerativa. Leucocitosis inicial de 30.000 a 40.000. con desviacin a la izquierda y plaquetopenia. Hemlisis con hemoglobinemia, hemoglobinuria e ictericia acentuada.

ABORTO.

Uremia elevada e hiperpotasemia. Orina: albmina, cilindros hialinos y granulosos, hemates y ausencia de sales y pigmentos biliares. Insuficiencia renal aguda: las toxinas determinan lesiones histolgicas en los tbulos renales, por colapso circulatorio. Insuficiencia heptica y suprarrenal, hematemesis, melena, miositis,etc.

ABORTO.

Diagnstico diferencial: Entre los distintos estadios evolutivos del aborto. Mola hidatiforme: tero blando, de mayor tamao para la amenorrea, hemorragia roja con vesculas. Ecogrficamente: cavidad ocupada con imagen tpica (panal de abeja o tormenta de nieve) y quistes lutenicos uni o bilaterales.

ABORTO.

Embarazo ectpico: tero de menor tamao del que correspondera a la amenorrea. Hemorragia negra tipo borra de caf y restos de decidua con tumoracin parauterina. Ecogrficamente: tumor parauterino inespecfico con tero de menor tamao con ausencia de saco gestacional o pseudosaco con coleccin en Douglas.

ABORTO.

1.

Amenaza de aborto: Reposo absoluto en cama. Vitamina C y bioflavonoides (pared vascular). Evacuacin intestinal. Abstinencia sexual.

TRATAMIENTO.

Tratamiento hormonal: Progesterona oleosa 100 mg y 250 a 500 mg de caproato de 17-alfahidroxiprogesterona. HCG 2000 a 10.000 UI dos a tres veces/semana. Progesterona 100mg c/ 8hs. VO.

TRATAMIENTO.

Aborto en curso: Debe continuarse con el tratamiento de la amenaza de aborto. 3. Aborto inminente: Acelerar la evacuacin para evitar hemorragia e infeccin. Oxitocina 5 a10 UI IM cada 8 a 12 hs., o por goteo continuo de 10 a 20 UI de oxitocina en solucin fisiolgica o ringer.2.

TRATAMIENTO.

Aborto completo: Reposo y ocitcicos para mantener buena retraccin uterina. 5. Aborto incompleto: Ocitcicos. Legrado evacuador o aspirativo. 6. Aborto infectado: Legrado evacuador. Antibiticoterapia previa toma de cultivos, Ampicilina ms gentamicina por ejemplo.4.

TRATAMIENTO.

Amenaza de aborto. Menor de 12 semanas. Ginecorragia escasa no activa no se interna. Ginecorragia moderada se interna con tratamiento mdico con Progesterona 100 mg c/8 hs hasta la semana 12, VO o VV.1.

PROTOCOLO ITURRASPE.

Progesterona de depsito 500mg/d c/5 a 7 das hasta la semana 12. A las 24 hs de buena evolucin sin ginecorragia se externa la paciente y contina tratamiento ambulatorio.

PROTOCOLO ITURRASPE.

Mayor de 12 semanas. Isoxuprina EV. 24 hs de buena evolucin sin ginecorragia ni dolor se pasa a va oral por una semana. Ecografa:

Confirmar diagnstico. Se repite cuando hay rea de desprendimiento o mala evolucin clnica.

PROTOCOLO ITURRASPE.

Aborto inminente e incompleto. Menor de 12 sem: Compensada hemodinmicamente: dudas en el diagnstico: eco con endometrio menor a 12 mm: control. eco con endometrio mayor a 12mm: legrado evacuador o tratamiento mdico.2.

PROTOCOLO ITURRASPE.

sin dudas diagnstica: Tratamiento mdico con prostaglandinas o ergonovina. Ecografa a las 24 hs y conducta segn endometrio. Descompensada: Legrado evacuador.

PROTOCOLO ITURRASPE.

Mayor de 12 sem: Expulsin completa: Compensada: Uteroconstrictores. Ecografa de control: menor de 15mm: control mayor de 15 mm: legrado evacuador. Expulsin incompleta o desconocida: legrado evacuador.

PROTOCOLO ITURRASPE.

Aborto febril. Sin sospecha de instrumentacin: Internar el paciente. Hemograma, coagulograma, urea, creatinina, hepatograma. Uteroconstrictores. Cultivo de cavidad uterina.3.

PROTOCOLO ITURRASPE.

Antibiticos: Cefalosporina 1ra. generacin EV. Amoxicilina-clavulnico. Ciprofloxacina EV en alrgicas. Legrado evacuador. Control en 48 hs. Buena evolucin: alta con tratamiento atb para completar 7 a 10 das. Mala evolucin: evaluar segn antibiograma.

PROTOCOLO ITURRASPE.

Con sospecha de instrumentacin: se trata como aborto complicado. 4. Aborto complicado. Internar. Hemograma, coagulograma, urea, creatinina, hepatograma. Uteroconstrictores. Pancultivos.

PROTOCOLO ITURRASPE.

Antibiticos: Gentamicina + clindamicina EV. Gentamicina + metronidzol EV. Legrado evacuador. Control en 48 hs: buena evolucin: 5 das de atb EV luego alta. Mala evolucin: evaluar segn antibiograma.

PROTOCOLO ITURRASPE.

5.

Aborto sptico. Internar. Va area permeable. Va central o buena va perifrica. Sonda vesical. Hemograma, urea, creatinina, coagulograma con rto. de plaquetas, grupo y factor, hepatograma, ionograma, glucemia, gases en sangre.

PROTOCOLO ITURRASPE.

Pancultivo. Manejo multidisciplinario. Uteroconstrictores. Antibiticos: Penicilina o ampicilina + gentamicina + clindamicina o metronidazol EV. Eritromicina en alrgicas. Legrado evacuador.

PROTOCOLO ITURRASPE.

Tratamiento

expectante versus tratamiento quirrgico del aborto espontneo (Revisin Cochrane). Nanda K, Peloggia A, Grimes D, Lopez L, Nanda G

Se revisaron cinco ensayos con 689 mujeres que estudiaron la espera versus la ciruga para el aborto espontneo.

REVISIN COCHRANE.

Ms mujeres que esperaron a que el aborto espontneo terminara por s solo presentaron tejido remanente en el tero y necesitaron una ciruga para completar el proceso. Estas mujeres tambin presentaron ms hemorragia.

REVISIN COCHRANE.

Las mujeres que se sometieron a una ciruga para vaciar el tero contrajeron una infeccin con ms frecuencia. Ningn resultado mdico importante apoya a alguno de estos enfoques. La informacin sobre la salud mental o el embarazo futuro fue muy limitada.

REVISIN COCHRANE.

Tanto la espera para que el aborto espontneo termine como el someterse a ciruga, son elecciones apropiadas. Las preferencias de la mujer deben ser el motivo de preocupacin principal.

REVISIN COCHRANE.

Muerte de ms de 4 a 6 semanas sin la expulsin. Detencin en el desarrollo ovular. Desprendimiento parcial del huevo. Hemorragia en la zona de implantacin ovular y coagulacin intrauterina. Transformacin del huevo por la sangre extravasada. Causa: desconocida. Fibra miometrial arreactiva.

HUEVO MUERTO Y RETENIDO.

Anatomopatolgicamente: Mola hemtica: huevo colapsado rodeado de sangre coagulada. Mola carnosa: color asalmonado del huevo. Mola atrfica o seca:depsitos fibrinosos sobre los sanguneos, color grisceo. Mola ptrea: depsitos de sales calcreas. Hematomola de Breus: hematomas focales subamniticos.

HUEVO MUERTO Y RETENIDO.

CLINICA. Metrorragias pequeas. Dolores pelvianos. Atenuacin de sntomas de embarazo. tero poco aumento de volumen. DIAGNSTICO. Ecografa es el primer mtodo. Hipofibrinogenemia con la disminucin de la capacidad de coagular.

HUEVO MUERTO Y RETENIDO.

TRATAMIENTO. Dilatacin cervical con laminarias. Prostaglandinas E1 y/o E2 por va oral y/o transvaginal. Sensibilizacin de la fibra miometrial con estrogenoterapia y luego ocitcicos.

Benzoato de estradiol 10 mg diario por 5 das. Valerianato de estradiol 10 mg.

Legrado evacuador.

HUEVO MUERTO Y RETENIDO.

Visualizacin ecogrfica de saco gestacional de dimetro superior a 17mm sin presencia de embrin. Diagnstico: con 2 ecografas separadas por 7 das donde se visualice saco superior a 17mm por va transvaginal y a 25 mm por va abdominal sin presencia de embrin, con morfologa normal del saco.

EMBARAZO ANEMBRIONADO.

Conducta expectante hasta las 12 semanas. Conducta activa con uteroconstrictores y/o legrado evacuador.

PROTOCOLO HOSP. ITURRASPE.