Hemorragia postparto, nacer 2009 final1
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Sociedad Peruana de Estimulacion Prenatal y Postnatal
Nacer en Familia 2009
Lima, 29 de Octubre - 1 de Noviembre 2009
Simposio :“Urgencias en Obstetricia”
Prevención de la Hemorragia postparto
Dr. Percy Pacora PortellaPeru Saludable- Director Departamento de Gineco-Obstetricia UNMSMPresidente del Comité de Investigación Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé”[email protected]
La hemorragia postparto es la causa mas importante de muerte y
morbilidad materna
Pereira A et al Obstet Gynecol 2005; 106;3:569-572
• Es la tercera causa mas frecuente de muerte materna en el mundo.
• En Inglaterra, es la causa de una muerte materna por cada 100,000 nacidos vivos.
• En Zimbabwe, es causa de 40 muertes maternas en 100,000 nacidos vivos.
• La hemorragia puerperal en el Perú constituye
la principal causa de muerte materna1.
Hemorragia postparto en Peru
1. Távara Ly col. Ginecol Obstet (Perú) 1999;45:38-42..2. Beraún M y col. Anales Facultad Medicina UNSMSM 2004;65;Suppl:51
3. Oficina Informática Perinatal,Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”
• El 70% de las muertes maternas en Lima
ocurren inmediatamente después del parto 2.
• La hemorragia puerperal se presenta en el 1%
del total de partos atendidos en el Hospital
Nacional Docente Madre Niño “San Bartolomé”
entre 1991- 20083.
Hemorragia postparto: Definicion
• Perdida sanguinea promedio
- parto vaginal : 500 mL
- parto cesarea: 1000 mL
Pritchard JA et al. Am J Obstet Gynecol 1962; 84:1271-1272
• Hemorragia postparto se considera a
valores
mayores de estas cifras.
El volumen del sangrado se subestima
• Un indice de severidad es la disminucion en 10% o mas del hematocrito o la necesidad de transfusion:
- 3.9 % en partos vaginales
- 6.4% en partos por cesarea
Combs CA, Murphy EL, Laros RK. Obstet Gynecol 1991;77:69 –76.
Combs CA, Murphy EL, Laros RK. Obstet Gynecol 1991;77:77–82.
• Sangrado es calculado subjetivamente.
• Se subestima la severidad del sangrado.
Factores asociados a la Hemorragia Postparto:
Parto Vaginal
• 3rd perido del parto prolongado : 7.56
• Preeclampsia : 5.02• Episiotomia Mediolateral : 4.67 • Hemorragia postparto anterior: 3.55• Embarazo gemelar: 3.31• Detencion del descenso: 2.61• Laceraciones de partes blandas: 2.02• Estimulacion del parto: 1.66• Empleo de Forceps/Vaccum: 1.66• Etnia Asiatica: 1.73• Etnia Hispanicica: 1.66• Episiotomia Mediana: 1.58• Nuliparidad: 1.45
OR ajustado
Combs CA, Murphy EL, Laros RK. Obstet Gynecol 1991;77:69 –76.
• Anestesia general: 2.96• Amnionitis : 2.69• Preeclampsia: 2.18 • Fase activa enlentecida: 2.40• Detencion del descenso: 1.90• Etnia hispanica: 1.82
OR ajustado
Combs CA, Murphy EL, Laros RK. Obstet Gynecol 1991;77:77 –82.
Factores asociados a la Hemorragia Postparto:Parto Cesarea
Hemorragia Puerperal:Experiencia en Lima
Prevalencia Hemorragia PuerperalHospital San Bartolomé, Lima
1991 - 1999
Años Casos TotalEmbarazos
508 51,369
2000 - 2005 182 39,978
Tasa x1000
9,9
4,5
1991 - 2005 690 91,347 7,5
Características Clínicas y Sociales de la Hemorragia Puerperalen 51,369 embarazos en el Hospital “San Bartolome”. Enero 1991-Diciembre 1999. Lima, Peru.
Factores de riesgo NO(n: 50,861)
SI(n: 508)
Valor dep
Talla materna, cm 154,63 +/-6,22 155,25 +/- 6,11 < 0,05 Numero de gestaciones 1,00 +/-1,53 1,18 +/- 1,56 < 0,05Numero de partos previos 0,67 +/-1,15 0,87 +/- 1,24 < 0,0001Numero de nacidos vivos 0,65 +/-1,12 0,86 +/- 1,23 < 0,0001Numero de hijos vivos 0,63 +/-1,08 0,83 +/- 1,19 < 0,0001Ganancia peso, kg 5,10 +/-6,60 4,31 +/-5,24 < 0,05 Edad gestacional, sem 38,47 +/-3,73 37,03 +/- 6,89 < 0,0001Edad examen RN, sem 38,86 +/-2,17 38,80 +/- 1,83 N.S.Puntaje Apgar minuto 1 7,29 +/-2,00 7,66 +/- 1,35 < 0,0001Puntaje Apgar minuto 5 8,45 +/-1,90 8,76 +/- 1,09 < 0,0001
Hemorragia Puerperal
Factores gestacionales de Riesgo de la Hemorragia Puerperalen 51,369 embarazos en el Hospital “San Bartolome”. Enero 1991-Diciembre 1999. Lima, Perú.
Factores Riesgo deProbabilidad
Prevalencia Intervalo Confianza(IC95%)
Talla menor de 160 cm 75,1% 1,28 (1,02-1,60) < 0,05Nulípara 53,3% 1,57 (1,31-1,89) < 0,001 Madre soltera 14,8% 1,26 (1,01-1,58) < 0,05Anemia crónica 18,9% 1,61 (1,32-1,96) < 0,001RN enfermo 14,3% 1,52 (1,22-1,89) < 0,001Preeclampsia 13,2% 1,53 (1,22-1,91) < 0,001Otras infecciones 0,97% 2,70 (1,54-4,72) < 0,01Hemorragia tercer trimestre 1,1% 1,98 (1,08-3,62) < 0,05Infección puerperal 1,4% 6,56 (4,74-9,07) < 0,001Parto instrumentado 2,7% 4,24(3,11-5,79) < 0,001Apgar < 7 minuto 1 8,3% 1,62 (1,24-2,11) < 0,001Apgar < 7 minuto 5 2,4% 2,71 (1,87-3,91) < 0,001Morbilidad neonatal 5,0% 1,65 (1,18-2,30) < 0,01Resucitación neonatal 4,4% 1,64 (1,15-2,33) < 0,01Hipoxia cerebral neonatal 0,39% 3,69 (1,72-7,89) < 0,01
Riesgo Atribuible al Factor Perinatal Identificado en la hemorragia puerperal en 51,369 embarazos en el Hospital“San Bartolome”. Enero 1991-Diciembre 1999. Lima, Peru.
Factores Identificado Prevalencia Riesgo Atribuibleen la Población
Talla menor de 160 cm 75,1% 17,3%
Nuliparidad 53,3% 23,2%
Anemia cronica 18,9% 10,3%
Parto iatrogeno 27,4% 14,9%
-Parto instrumentado 2,7% 8,0%
Preeclampsia 13,2% 6,5%
Infeccion puerperal 1,4% 7,2%
Recien nacido enfermo 14,3% 6,9%
Otras infecciones 1,0% 1,6%
Hemorragia tercer trimestre 1,1% 1,1%
65,7%
21,6%
Causa de 44 Histerectomía Posparto por en el Hospital San Bartolomé 1998-2005, Lima, Perú
Atonia uterina
Causa Casos
20 45,5%
Placenta acreta 13 29,5%
Frecuencia (%)
Infección
Rotura uterina
6
4
13,6%
9,1%
Causa Básica de las Muertes Maternas en Hospitales de Lima 2000 - 2004
5630
1099
55
4
Preeclampsia, S. HellpSepsis y Shock Septico
Hemorragia post parto, atoniaCancer
MiscelaniaCardiopatia
TBC y otras neumopatias
VIH
N° casos
Sanchez S,Beraun M, Perales MT y Pacora P.Anales Facultad Medicina UNMSM 2005
• Diagnosticar el origen fuente del sangrado
• Tratamiento farmacologico
- ocitocina
- methilergonovine
- prostaglandinas
• Manejo mecanico
Manejo de la Hemorragia Postparto
1) Examen de la cavidad uterina y extracción de la placenta
2) La compresión bimanual del útero
El rol de la sutura Compresiva del Utero
El empaquetamiento del útero.
El empaquetamiento del útero.
Atonia uterina o Acretismo placentariono controlado con uterotonicos o cirugia.
Uso del Condón para controlar la hemorragia puerperal
152
Parturientas con hemorragiaDpto Gineco-Obstetricia de DhakaHospital, Bangladesh, Julio 2001-Diciembre 2002
Manejo medico : 109
: 20Sutura compresivaTécnica B-Lynch
: 23Catéter con condón
12 (52%)pacientes en choque
Akhter S, et al. MedGenMed Ob/Gyn & Women's Health 2003 Sep 11;5(3):38.
• El condón inflado se mantiene por 24-48 horas, dependiendo de la intensidad inicial del sangrado y es gradualmente desinflado cuando cesa el sangrado.
Akhter S, et al. MedGenMed Ob/Gyn & Women's Health 2003 Sep 11;5(3):38.
• Se introduce dentro del útero un condón unido a catéter estéril de jebe.• Se llena el condón con 250-500 mL de solución salina.
En los 23 casos que se empleo el condón, el sangrado se detuvo a los 15 minutos. Ningún paciente requirió intervención adicional. Ningún paciente presento choque irreversible.No se encontró infección intrauterina clínica o por laboratorio.
Resultado
Akhter S, et al. MedGenMed Ob/Gyn & Women's Health 2003 Sep 11;5(3):38.
Uso del Condón para controlar la hemorragia puerperal
El condón hidrostático con cateter puede controlar la
hemorragia rápida y efectivamente.
Su empleo es fácil, no costoso y seguro.
Recomendamos este procedimiento para controlar la
hemorragia puerperal severa.
Conclusiones
Akhter S, et al. MedGenMed Ob/Gyn & Women's Health 2003 Sep 11;5(3):38.
Uso del Condón para controlar la hemorragia puerperal
3) Técnicas quirúrgicas : • ligadura arterias uterinas y arterias ovaricas• ligadura de arterias iliacas internas• sutura compresiva del útero• histerectomía abdominal
La intervención medica oportuna y efectiva salva la vida de la madre
Ligadura arterias uterinas y arterias ovaricas
Ligadura de las arterias uterinas por via vaginal
Hebisch G and Huch A. Obstet Gynecol 2002; 100:574-578
•12 mujeres recibieron 4 unidades plasma fresco (r: 2–10 U)•11 mujeres recibietron 4 unidades de paquete globulo rojo (r: 2–10 U)•2 mujeres recibieron unidades de plaquetas (1 y 2 U, respectivamente)
13
Puerperas c/ hemorragia 1 Junio 1997-30 Junio 2001Hospital de MujeresUniversidad Zurich,Suiza
Menor de 24 horas luego parto vaginal o cesárea11
14 a 22 días luego delparto por placenta acreta
2
Perdida sangre estimada 1500 mL (r: 1500–5200 mL).
Hebisch G and Huch A. Obstet Gynecol 2002; 100:574-578
Ligadura de las arterias uterinas por via vaginal
Tuvo éxito en 12/13 casos(92.3%)
Un caso requirióhisterectomía abdominal porPlacenta percreta
Arteria iliaca interna
Ligadura bajaArteria uterina
Ligadura alta arteria uterina
OvarioIzquierdo
OvarioDerecho
Arteria Ovárica
Ligamentoredondo
Riego Sanguineo del Utero
Ligadura de arterias iliacas internas
• Sin embargo, se reportan menstruaciones regulares y embarazos normales luego del procedimiento.
Ligadura de arterias iliacas internas
1. Clark SL, Phelan JP, Yeh SY, Bruce SR, Paul RH. Obstet Gynecol 1985;66:353–62. Evans S, McShane P. Surg Gynecol Obstet 1985;160:250–3.
• Solo 42% de las ligaduras tienen éxito debido a la abundante circulación colateral del útero.1• Parece ser efectivo en atonia uterina y perforación en la parte media, pero menos efectivo en placenta acreta y no es útil en laceraciones uterinas.2• Hay riesgo de lesión de la vena iliaca común ubicada dorsalmente del ureter y de isquemia pélvica central de los nervios motores inferiores que lleva a esfacelamiento de la piel perineal.
Sutura compresiva del útero
Dr. Roberto Romero, Chief Perinatology Research Branch, NICHD, NIHDetroit , Michigan, E.U. de N.A., 2000
Sutura compresiva del útero
Perinatology Research Branch, NICHD, NIHDetroit , Michigan, E.U. de N.A., 2004
“La sutura compresiva (B-Lynch) del útero en la
cesárea disminuye la pérdida sanguínea y evita
la histerectomía en la hemorragia puerperal”
Dres. Percy Pacora, Alvaro Santivañez y Máximo Ayala .Departamento de Gineco-Obstetricia UNMSMHospital Madre-Niño “San Bartolomé” Instituto de Patología-Facultad de Medicina UNMSM
Anales de la Facultad de Medicina UNMSM 2004;65(4):243-246
http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/379/37965405.pdf
Utero con atonía úterina
En 1997, Lynch y colaboradores reportaron un
Nuevo abordaje de tratamiento quirúrgico de la
atonía uterina1. Esta técnica consiste en el pasaje
de una sutura del útero con una sutura continua
para aplicar una compresión sostenida de las
paredes del útero.
Lynch C et al. Br J Obstet Gynaecol 1997;104: 372–375.
Anterior
Posterior
Sutura Compresiva(B-Lynch)
TrompaFalopio
TrompaFalopio
Sutura Compresiva del Utero(B-Lynch)
AnteriorPosterior
Derecha Izquierda
Vejiga Vejiga
Utero (Seccion longitudinal)
Utero (Vista Anteriorl)
Fundamento de la Sutura de B-Lynch
Sutura Compresiva del Utero
(B-Lynch)
Este procedimiento es mucho más rápido y
simple que efectuar una histerectomía o la
ligadura de la arteria iliaca interna y el reporte
de una serie de casos en diversas partes del
mundo sugiere que esta técnica es muy
efectiva 1-7.
1. Holtsema H, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 ; 15;115(1):39-42. 2. Pal M,et al. J Obstet Gynaecol Res. 2003 ;29(5):317-20. 3. Mazhar SB, et al. J Coll Physicians Surg Pak. 2003 ;13(1):51-2. 4. Smith KL, Baskett TF.J Obstet Gynaecol Can. 2003 ;25(3):197-200 5. Danso D, Reginald P.BJOG. 2002 ;109(8):963 6. Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ. Obstet Gynecol. 2002 ;99(3):502-6. 7. Ferguson JE, et al Obstet Gynecol. 2000 ;95(6 Pt 2):1020-2
Desde el año 2000 esta técnica ha sido empleada
por nosotros y la hemos enseñado en diversas
maternidades de Lima y provincias.1,2
Sativañez A. Gynaecia 2000;1:1:25-26Santivañez A. Congreso Peruano de Obstetricia y Gibecología, Octubre 2000Pacora P, Santivañez A, Ayala M. Anales Facultad de Medicina 2004;65; 4:243-246
Sutura compresiva del útero
Dr. Christopher B. Lynch y Dr.Alvaro SantivanezInglaterra, 2004
Sutura Compresiva del Útero
posthisterorrafia en la cesárea:
Técnica de San Bartolomé
Pacora P, Ayala M y Santivañez A. Anales Facultad de Medicina 2007; 68 (Suppl1): C72
Identificación de la Atonía Uterina (Cabeza Clava Chavin)
Plano Sagital Plano Antero-Posterior
SegmentoInferior
Fondo Uterino Fondo Uterino
Anterior
Posterior
Sutura Compresivaposthisterorrafia
TrompaFalopio
TrompaFalopio
Técnica San Bartolomé de la
Sutura Compresiva del Útero
Atonia Uterina en Cesárea
Cara Anterior
Atonia Uterina en Cesárea
Cara Posterior
Atonia Uterina en Cesárea
Atonia Uterina en Cesárea
Instrumentos
Aguja redonda de 3,5 cm de diámetro y catgut cromico No. 2
Cara Anterior
SuturaCompresiva
SuturaCompresiva
Cara Anterior
Cara Posterior
Sutura Compresiva
Cara Posterior
SuturaCompresiva
Cara Posterior
Sutura Compresiva
Cara Anterior
Sutura Compresiva
Sutura Compresiva
Cara Anterior
Sutura Compresiva
Sutura Compresiva
Sutura Compresiva
Sutura Compresiva
Sutura Compresiva
Sutura Compresiva: “Cabeza Clava Chavin”
Cara Anterior
Sutura Compresiva:“Utero en tamal”
Cara Posterior
Sutura Compresiva
Trabajo en equipo
Desde el año 2001 esta técnica ha sido empleada
por nosotros en 120 casos.
Es un método efectivo que evita la hemorragia por
atonia y la histerectomia postcesarea.
Agrega a la cesárea un tiempo adicional de
menos de 5 minutos.
Efectuada por médicos residentes en el 90% de
los casos
Pacora P, Ayala M y Santivañez A. Anales Facultad de Medicina 2007; 68 (Suppl 1): C72
Técnica San Bartolomé de la Sutura Compresiva del Útero: Experiencia 2001-2007
Los hilos desaparecen en el día 14 y el úterovuelve a funcionar normal
Resultado materno de la Técnica San Bartolome de sutura compresiva del utero en cesárea con atonia. Lima, 2000-2007
Variable Tecnica San Bartolome Sutura B-Lynch Valor Número de casos 120 16 de pUnidad de sangreTransfundida 0,01 ± 0,01 0,36 ± 0,66 <0,001Volumen de sangrePerdida, cc 700 ± 201,7 1144,4 ± 311,7 <0,001Histerectomía Postparto 1 2 <0,001Hematocrito prenatal,% 32,6 ± 3,55 31,25 ± 2,87 N.S.Hematocrito posnatal,% 26,64 ± 6,68 23,33 ± 4,04 N.S.Internamiento posparto,dias 3,12 ± 1,06 4,14 ± 1,0 N.S.
Pacora P, Ayala M, Santivañez A. Anales Facultad de Medicina 2007;68 (Suppl1)C72
Comparado con la tecnica de B-Lynch ,la suturacompresiva del útero postcesarea luego de laHisterorrafia, tecnica San Bartolome reducesignificativamente:• el sangrado vaginal• la transfusión sanguínea; y • el empleo de la histerectomía.
Conclusión
Por tal motivo, se recomienda su empleo en loscasos de hemorragia puerperal debida a atoníauterina durante la cesárea.
Placenta Accreta/Percreta/Increta:Manejo Conservador
21,259
NacimientosHospital Marsella,Francia
Enero 1992-Julio 2002
23
Manejo conservador : 13
•Cirugia uterina previa: 11 (84,6%)•Placenta previa: 11 (84,6%)•Cesarea previa: 7 (53,8%)•Dx antenatal: 7 (53,8%)
Placentaacreta
Courbière B et al. J Gynécol Obstét Biol Reprod 2003;32(6):549-554
Tratamiento coadyuvante : 10Ligadura de arterias hipogástricas: 7 Metotrexate: 5Embolizacion de arterias uterinas: 2 Éxito del tratamiento: 11Falla de tratamiento : 2 Transfusion sanguinea: 7Endometritis: 1Hemorragia tardia : 1 Embarazo posterior : 2
Resultado de las 13 pacientes con placenta acretacon tratamiento conservador
Courbière B et al. J Gynécol Obstét Biol Reprod 2003;32(6):549-554
Placenta Accreta/Percreta/Increta:Manejo Conservador
El tratamiento conservador de la placenta acreta
preservar la fertilidad
Conclusion
Courbière B et al. J Gynécol Obstét Biol Reprod 2003;32(6):549-554
Prevención de la Hemorragia postparto
Diagnostico y tratamiento oportuno de :
1.- Depresión emocional2.- Infecciones antenatales3.- Anemia cronica4.- Macrosomia fetal5.- Útero distendido6.- Útero con cicatriz uterina6.- Partos distócicos 7.- Parto prolongado8.- Manejo activo del parto9.- Compresión bimanual del utero10.- Sutura compresiva del utero en cesarea con atonia
Parto vertical
Resumen
La prevencion de la hemorragia postparto requiere la formacion de una familia y comunidad saludable:
• Mejorar el nivel de educacion de la mujer
• Identificar y prevenir la denutricion infantil
• Educar al personal de salud para identificacion y el tratamiento oportuno de la hemorragia puerperal
• Compromiso del varon en el cuidado de la mujer y el nino
Muchas gracias, por la atencion !
“Familias saludables para un pais desarrollado”
www.perusaludable.org