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RESUMENLos estados hipertensivos y los procesos hemorrágicos durante el embarazo, complican el 10% de las gestas a nivel global, contribuyendo al aumento de la morbimortalidad materno-fetal. Es evidente que una de las acciones más contundentes para disminuir las tasas de morbimortalidad materno-fetal corresponde a tener personal capacitado y calificado disponible para la atención del trabajo de parto, que pueda implementar medidas de emergencia o referir al nivel correspondiente para ofrecer la terapéutica adecuada para asegurar la atención oportuna y de calidad de todas las pacientes embarazadas. La atención en salud en México ha mejorado durante los últimos años y actualmente se registran 1.7 médicos por cada 1,000 habitantes, 3.0 gincoostetras por cada 1,000 mujeres en edad fértil y 5.3 pediatras por cada 1,000 habitantes menores de un año. PALABRAS CLAVE: Hemorragia obstétrica. Pre eclampsia. Mortalidad materna.

ABSTRACTHypertensive states and hemorrhagic processes during pregnancy complicate 10% of pregnancies, contributing to the increase of maternal-fetal morbidity and mortality. It is evident that one of the most important actions to reduce maternal-fetal morbidity and mortality rates is to have trained and qualified personnel available for the care of labor, who can implement emergency measures or refer to the corresponding level to offer the appropriate treatment to ensure the timely and quality care of all pregnant patients. Health care in Mexico has improved in recent years and there are currently 1.7 physicians per 1,000 inhabitants, 3.0 gynecologists per 1,000 childbearing age women and 5.3 pediatricians per 1,000 under one year old.KEY WORDS: Obstetric haemorrhage. Pre

eclampsia. Maternal mortality.

INTRODUCCIONLos países que integran la Organización de las Naciones Unidas (ONU) establecieron como compromiso conjunto en el 2000 la reducción de la razón de mortalidad materna (RMM) en 75% en el periodo comprendido de 1990 a 2015, determinando a su vez como meta la reducción del 5.5% anual de la misma (RMM = 22%), acuñando entonces el quinto objetuvo del desarrollo del milenio enfocado a “Mejorar la Salud Materna” (ODM5). En t RMM ha disminuido de 409,100 muertes en el año de 1990 y 273,000 en 2011. En un análisis realizado por Lozano et at., se estimó que sólo 13 países en desarrollo alcanzarán la meta en el año 2015. Según ese análisis, México logrará la cifra de reducción anual aproximadamente hasta el periodo 2016-2020. (12)El espectro de preeclampsia severa-eclampsia sigue siendo descrito como la principal causa de mortalidad materna, siendo la hemorragia obstétrica la segunda causa al jerarquizar los factores etiopatogénicos; por consiguiente resulta imperativo realizar un análisis estratégico indivualizado, atribuyendo factores cualitativos que permitan implementar medidas preventivas, reforzando la educación del profesional de la salud y de la población general. En el caso particular del ginecoobstetra, es forzoso que este sepa cómo manejar adecuadamente las emergencias obstétricas, puntualmente los casos de enfermedades hipertensivas propias de la gestación, las hemorragias incluidas las de causa no obstétrica que se susciten durante el embarazo, el trabajo de parto o el puerperio, es necesario o al menos ideal que exista capacitación contínua para mejorar los procesos de atención y calidad, con impacto benéfico en las tasas de morbimoratlidad materno-fetal. (12)

Dr. Daniel Pascal Pontón1

Dr. Samuel Karchmer K.2

Hemorragia obstétrica y preeclampsia

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Hemorragia obstétrica y preeclampsia.Obstetric hemorrhage and preeclampsia.

1 Médico Residente de la Especialidad de Gineco Obstetricia2 Director Médico y Profesor Titular. Especialidad en Ginecología y Obstetricia Hospital Ángeles Lomas. Universidad Nacional Autónoma de México Ciudad de Mexico. Mexico

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Fecha de recepción: 10 de febrero 2017Fecha de aceptación: 16 de junio 2017

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A nivel global, México se sitúa en el lugar 70 en defunciones asociadas a muerte materna, dicho reporte se encuentra sesgado al no incluir factores de desigualdad regional, puntualmente los estados de Oaxaca, Guerrero, Chihuahua, Nayarit y Chiapas – considerados los más pobres- presentan las tasas de mortalidad materna más elevadas, albergan a su vez los 100 municipios de menor índice de desarrollo humano en el país; y por otra parte la mala calidad o conflicto de intereses en los diferentes y escasos estudios disponibles con respecto al tema. Los eventos obstétricos adversos condicionan efectos deletéreos en los ámbitos económico, social y psicológico, por lo que se consideran situaciones catastróficas. (1,6)Según datos recientes, en México se estima un promedio de 1,100 defunciones maternas al año, con una razón de 56 defunciones por 100,000 nacidos vivos, la seguridad de la paciente embarazada representa un área crítica en todo sistema de salud, por lo que resulta necesario contar con diferentes programas de prevención y atención a dicho grupo; tanto en el ámbito ambulatorio, hospitalario y de respuesta rápida ante caso de emergencia obstétrica. (4, 15) Es importante resaltar que dichas de defunciones al menos dos tercios de las mismas fueron atribuidas a causas prevenibles mediante acciones estratégicas efectivas, como la estandarización de protocolos/manuales de procedimientos y aplicación de conceptos homólogos que permitan actuar verificando listados que establecen puntos críticos y escenciales en la atención de los eventos obstétricos urgentes; evitando así los errores médicos. (12)Cabe destacar que los casos de preeclampsia son mal abordados en términos generales y en los diferentes niveles de atención, ya que su atención no está correctamente sistematizada ni protocolizada; en cuanto a la evidencia disponible para la toma de decisiones, no existe información o registro fiable acerca de la mortalidad asociada en áreas marginadas, en las cuales un importante porcentaje de la población no tiene acceso a los servicios básicos de salud. Por lo anterior, aplicamos guías de manera arbitraria, en función a gustos personales incurriendo en sesgos de selección y a la pseudoimplementación de acciones diseñadas para poblaciones de primer mundo, cuando es evidente que las condiciones del sistema de salud nacional no cumplen con estos estatutos. (17)La Organización de las Naciones Unidas (ONU) propone como iniciativa establecer grupos técnicos para la vigilancia de la mortalidad materna, que

permiten determinar acciones contundentes con el objetivo de dismuir la RMM. (12, 15)

DEFINICIONESMORBILIDAD OBSTÉTRICA EXTREMA: Es el evento obstétrico de severidad considerable que compromete la vida de la paciente y que es imperativo establecer medidas terapéuticas de urgencia para dismnuir el riesgo de muerte, la definición por si misma establece que dichas causas pueden ser prevenibles; no existen estadísticas generales de esta porque los criterios diagnósticos tendrán una variabilidad marcada según contexto geodemográfico, en términos generales se establece que la prevalencia oscila en 0.05 al 1.7% en países desarrollados contra un 0.6 al 8.5% reportado para países en vías de desarrollo. (1, 9)EMERGENCIA OBSTÉTRICA DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO: Estado nosológico que compromete la vida de la paciente durante el estado grávido-puerperal y/o al paciente fetal que requiere de atención medica/quirúrgica de inmediato por personal de la salud calificado, con adscripción a un centro médico con capacidad resolutiva suficiente para brindar atención especializada de la entidad patológica correspondiente. (8). Dentro de estas patologías que pueden condicionar un evento obstétrico de emergecia, destacan las siguientes:

TABLA 1Complicaciones que frecuentemente se relacionan con el desarrollo

de condiciones obstétricas adversas de carácter emergente.(Meljem-Moctezuma,Rodríguez-Suárez,Villanueva-Egan,

& Campos-Castolo, 2012)

En cualquierpunto delembarazo opuerperio

Cardiopatía en embarazo, Clases funcionales II, IIIy IV según criterios de la New York HeartAssociation (NYHATombosis venosa profunda puerperalHipertiroidismo con crisis hipertiroideaHígado graso agudo

Durante laprimeramitad delembarazo

Aborto sépticoEmbarazo ectópico

Complicacionespuerperalespor resoluciónvaginal oabdominal

Otra entidad patológica de cualquier naturaleza y tiempo deevolución que aumente la morbimortalidad maternofetal y querequiere manejo de emergencia

Sepsis, deciduomiometritis o pelviperitonitisInversión uterina que requiere intervenciónquirúrgicaHemorragia intraabdominal en contexto depuerperio postquirúrgicoTrombosis venosa profunda de miembros inferioresTromboembolia pulmonarEmbolismo amniótico

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RIESGO REPRODUCTIVO: Corresponde a la morbilidad-mortalidad asociada a la mujer y/o su futuro hijo en caso de embarazo en condiciones no óptimas, entendiendo a esto como la existencia de factores propios o externas que puedan condicionar alguna adversidad durante el curso de la gesta, el trabajo de parto o el periodo puerperal, con un efecto deletéreo importante en el desarrollo del mismo. (8)EMBARAZO DE ALTO RIESGO: Se define como aquella gesta en la que existe una probabilidad aumentada de lesiones importantes que favorezcan un incremento en la morbimortalidad materna-perinatal-neonatal; existen ciertas condiciones que nos permiten establecer orígen y a su vez pronosticar potenciales desenlaces adversos. Condiciones maternas de riesgo: a. Edad y extremos de vida reproducitva; b. Estado nutricio; c. Condición social, cultural y económica; d. Toxicomanías; e. Historial obstétrico, como péridas gestacionales recurrente; f. Multiparidad; g. Comorbilidades asociadas, como cardiopatías, diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, nefropatías, entre otras. Anormalidades propias de la gestación en estudio: a. Embarazos de alto orden getal; b. Anomalías de la presentación; c. Alteraciones del líquido amniótico. (8)CONTROL PRENATAL: Se entiende por este al conjunto de acciones establecidas de manera protocolaria-sistemática y reproducible, implementados con la finalidad de definir las condicionantes de morbimortalidad del binomio y perinatal, para prevenirlas y categorizar condiciones específicas; esto mediante cuidados generales y atención prenatal en contexto ambulatorio mediante consultas de frecuencia preestablecida. Por lo anterior, se definen como objetivos primordiales la identificación de factores de riesgo, el diagnóstico integral de las condiciones materno-fetales, la educación a la paciente para disminuir la tasa de complicaciones y brindar apoyo preparto. La revisión por parte del ginecoobstétra u otro profesional de la salud involucrado en el control prenatal debe de ser exhaustiva, es decir que la capacidad de anamnesis y de destrezas por parte del médico debe de ser suficiente para poder implementar dichas estrategias, misma visión que no debe de limitarse únicamente a la consulta de valoración inicial –misma que representa el evento más relevante en el control del embarazo- , sino que de manera periódica debe de realizarse un análisis completo e integral, individualizando cada caso según sus comorbilidades asociadas, normando la conducta médico-terapéutica en función

a evolución. (8)EQUIPAMIENTO BÁSICO PARA LA ATENCIÓN OBSTÉTRICA Y PLAN DE SEGUIMIENTO: Se requiere de un lugar físico, con adecuada iluminación y condiciones climáticas, una mesa de exploración ginecológica, esfingomanómetro, termómetro, báscula clínica con altímetro, cinta métrica, estetoscopio de Pinard, guantes para exploración pélvica, espéculos vaginales y expediente clínico. Se enlistan además una serie de acciones a implementar en el plan de evaluación prenatal, como lo son las consultas mínimas refiriéndose a la calendarización de los periodos aproximados para el seguimiento de una paciente considerada de riesgo bajo iniciando a partir de las 12 semanas; las consultas recomendables que siguen los lineamientos internaciones en materia respectiva; las actividades mínimas a llevar a cabo en dicho periodo; la evaluación del crecimiento uterino midiendo desde el borde superior de la sínfisis del púbis y percentilando alturas de fondo uterino; el incremento o decremento de peso y finalmente la correlación con los estudios paraclínicos considerados básicos y necesarios. (8)HEMORRAGIA OBSTÉTRICA: La Hemorragia Postparto (HPP ) anteriormente se limitaba a la definición puntual de una pérdida sanguínea superior a 500ml parto y mayor de 1,000ml en casos de resolución del embarazo vía abdominal, la inadecuada sensibilidad de la valoración visual semicuantitativa y muy variable en cuestiones del análisis inter-intraobservador que culminan en la sobreestimación de la pérdida en cuestión, por lo que la tendencia actual es a clasificar dichos eventos en función al compromiso hemodinámico suscitado .que según su temporalidad se clasificarán de la siguiente manera: (11) : Primaria: Que se presenta dentro de las primeras 24 horas inmediatas al postparto, que por lo general corresponden a atonía uterina en un 70%; Secundaria: A partir de las 24 horas inmediadas al postparto y las 6-12 semanas subsecuentes; se relaciona principalmente a la reteción de de restos ovuloplacentarios, infecciones o ambos, esta por lo general no compromete la vida sin embargo puede condicionar morbilidad importante, a pesar de esto y por su poca frecuencia es difícil sospechar de este evento. (7, 16)TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DE INICIO EN EL EMBARAZO: Se define como hipertensión arterial sistémica a la elevación de la tensión arterial sistólica por valores iguales y superiores a 140mmHg o tensión arterial diastólica igual o

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que rebase los 90mmHg, esto determinado en dos ocasiones con un intervalo de 6 horas entre cada valoración cuantificada con 10 minutos de reposo previos con la mujer embarazada sentada y el brazo a la altura del precordio. Es necesario valorar en la primera visita la tensión arterial en ambos brazos y establecer como referencia clínica la medición más alta obtenida. (2) En términos generales, podemos categorizar de la siguiente manera a los diversos trastornos hipertensivos propios del embarazo así como los no directamente asociados a este estado pero que se presentan de manera intercurrente en algunos casos. (2, 3) : Preeclampsia-eclampsia; Hipertensión arterial crónica; Hipertensión arterial crónica con preeclampsia sobreañadida; Hipertensión gestacional (3)PREECLAMPSIA: El concepto de preeclampsia corresponde al término acuñado de los vocablos del latin Pre (refiriéndose a previo) y eclampsis que hace alusión al relámpago, por lo que se Etimológicamente se interpreta como “antes del relámpago”, entendido entonces como el cuadro previo a las convulsiones en el contexto de eclampsia. (5)Esta condición -propia y exclusiva de la especie humana- condiciona un espectro de afecciones multisistémicas, que se expresa clínicamente con hipertensión arterial y lesión/alteración multiorgánica de intensidad variable. Se describe que las principales complicaciones de esta condición que culminan en muerte materna están relacionadas con hemorragias periparto, enfermedad vascular cerebral, edema pulmonar con insuficiencia respiratoria aguda, disfunción hepática y disfunción de la coagulación; a su vez en el largo plazo, atribuyen un riesgo adicional de desarrollar hipertensión arterial crónica, eventos vasculares cerebrales o cardiopatía isquémica. Sólo en situaciones especiales podemos considerar este diagnóstico antes de las 20 semanas, dentro de las cuales destacan las siguientes: Enfemedad molar (mola hidatiforme); Embarazo múltiple; Sindrome de anticuerpos antifosfolípido; Alteraciones fetoplacentarias; Nefropatía grave (3)Se define clínicamente como hipertensión diastólica de al menos 90mmHg o sistólica mayor a 140mmHg en dos ocasiones en un intervalo de 4-5 horas asociado a proteinuria (0.3g/l) en tiras reactivas, un cociente proteína/creatinina de al menos 30mg/mmol en una muestra esporádica o una excreción urinaria de proteínas en 24 horas de al menos 300mg de inicio posterior a las 20 semanas de embarazo.PREECLAMPSIA CON DATOS DE

SEVERIDAD: Se define como preeclampsia con datos de severidad cuando se cuantifican cifras tensionales con elevación importante, entendiéndose por esto aquellas reportadas como iguales o superiores a 150/110mmHg; asociada a disfunción multiorgánica marcada. (3)SÍNDROME DE HELLP: Un ejemplo significativo corresponde al síndrome HELLP, dicho acrónimo desglosa los siguientes eventos clínicos: Hemólisis; Enzimas hepáticas elevadas (AST/TGO y ALT/TGP superior a 70 U/L, LDH de al menos 600 U/L); Plaquetas, trombocitopenia (menor a 100,000 uL) (10)Se debe de diferenciar dicho síndrome de las alteraciones de la función hepática sin hemólisis, dentro de estas destacan: Higado graso agudo del embarazo: Condición que no tiene la tendencia a asociarse con hipertensión arterial; Síndrome urémico-hemolítico/púrpura trombótica trombocitopénica; Anemia hemolítica microangiopática; Trombocitopenia; Disfunción renal; Alteraciones neurológicas; FiebreSu incorrecta sospecha, diferenciación, clasificación y por ende propuesta terapéutica condiciona un riesgo ya que existe una predisposición por desarrollar retardo en el crecimiento intrauterino, prematurez incluso muerte intrauterina. (3)HIPERTENSIÓN GESTACIONAL: Se refiere al inicio del estado hipertensivo a partir de las 20 semanas de embarazo sin proteinuria asociada, con una elevación de la tensión arterial no tan marcada sobre todo con el antecedente de hipertensión crónicaPREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA A HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA: Se refiere al estado hipertensivo crónico que se asocia al desarrollo de proteinuria o al incremento agudo de la misma en caso de ya encontrarse presente. (10)

EPIDEMIOLOGÍAA pesar de que se ha reportado un descenso importante en cuanto a la mortalidad materna de atribución causal a afecciones hipertensivas propias del embarazo, estas continúan siendo las principales causas de morbimortalidad del binomio a nivel mundial, se estima que las emergencias hipertensivas y los procesos hemorrágicos asociados al embarazo y puerperio corresponden al 50% de los ingresos a unidades de cuidados intensivos obstétricos. Según reportes de autoridades sanitarias en Estados Unidos de América (EUA), la enfermedad hipertensiva del embarazo ocupaba el segundo lugar en cuanto a hospitalizaciones relacionadas con el parto con un

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7.37% durante el periodo de 1998-1999, ocupando a su vez el tercer lugar en mortalidad materna con un 17.6% aproximadamente. (3)La distribución espacial de la mortalidad materna en México es heterogénea, donde es esperado que la incidencia y prevalencia sean mayores en aquellos estados donde prevalece la desigualidad y el resago social, como por ejemplo, según reportes del INEGI para 2015 las entidades federales con mayores y menores tasas de muerte materna fueron los presentado a continuación: (6)

EQUIPO DE RESPUESTA INMEDIATAEn cuanto a México, el reporte de la Dirección General de Información en Salud (DGIS) de la Secretaría de Salud, establece que el espectro de preeclampsia-eclampsia ocupa el primer lugar, seguida de la

hemorragia obstétrica para 2010; se reportó también que las principales limitantes y barreras que condicionaban una atención no efectiva en tiempo y forma estaban relacionadas principalmente con los siguientes factores: (12): 1. Capacitación y orquestación de procesos de manera inadecuada por parte del profesional de la salud y resto del equipo implicado en la activación de los diferentes códigos.2. Falta de simulaciones.3. Personal sin interés por realizar la activación del equipo de respuesta a pesar de tener puntualmente esclarecidos los diferentes criterios.4. Sociocultural, no pedir ayuda por miedo a acciones punitivas y de crítica por activar los diferentes códigos de respuesta ante emergencias.5. Percepción acerca de la inefectividad de los diferentes códigos o sistemas de atención en emergencias. (4)Por lo que en este mismo año y como iniciativa para homologar sistemas o protocolos de atención ante casos emergentes, se establece por parte del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) el denominado Equipo de Respuesta Inmediata, que en conjunto con los criterios puntuales de notificación y activación del mismo más el componente administrativo

FIGURA 1Principales causas de morbimortalidad directamente asociadas al

periodo gestacional-puerperal

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0Hemo-rragia

Enfermedadhipertensivadel embarazo

infe-cciónpuer-peral

Trombo-embolia

pulmonar

Embo-lismo

Amnió-tico

Corio-carcinoma

CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA DIRECTA EN MÉXICO,2009

Anes-tesia

FIGURA 2

Mayor tasa demortalidad

Chiapas 68.5

Nayarit 66.9

Quintana Roo 20.1

Tlaxcala 20.1

Querétaro 14.9

Menor tasa demortalidad

MO

RTA

LID

AD

MA

TER

NA

PO

R C

AD

A 1

00,0

00H

AB

ITA

NTE

S SE

GÚ

N E

NTI

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D F

EDER

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VA

, IN

EGI

2015

FIGURA 3Se presenta un mapa donde se ejemplifica el mapeo de losEquipos de Respuesta Inmediata en el Instituto Mexicano delSeguro Social, refiriéndose a las diversas Unidades Médicas deAlta Especialidad (UMAE) implicadas. (4)

Especialidades no.71 CoahuilaGineco Obstetricia no.23 Nuevo LeónCardiología,Nuevo LeónEspecialidades,Nuevo LeónEspecialidades, SonoraEspecialidades,Guanajuato

Gineco Pediatría no.48, GuanajuatoEspecialidades,Centro Médico NacionalLa RazaGeneral, La RazaGineco Obstetricia no.3 (CMN, La Raza)Especialidades, CentroMédico Nacional Siglo XXI

Especialidades, VeracruzEspecialidades, PueblaEspecialidades, Yucatán

UMAE deERI Norte

UMAE deERI Centro

UMAE deERI Sur

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y de calidad institucional forman el sistema de respuesta rápida, con la intención de poder detectar los diferentes casos que requieran atención urgente –específicamente en el contexto de enfermedades hipertensivas propias del embarazo y hemorragia obstétrica- con la finalidad de categorizarlos y permitir una “semaforización” en su atención, es decir, definir mediante una escala jerárquica quiénes requieren una atención inmediata, en qué consiste esta; incidiendo de manera teóricamente eficaz en la morbimortalidad del binomio a nivel individual, regional y nacional. (4)

FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA PREECLAMPSIA Y EL DESARROLLO DE EVENTOS HEMORRÁGICOS OBSTÉTRICOSEn condiciones normales, el estado gestante requiere de un aporte vascular específico, que suponga una extensión del sistema circulatorio capaz de cumplir con los requerimientos fetoplacentarios y uterinos; esto condiciona una serie de cambios anatomofuncionales que permitan el adecuado desarrollo y crecimiento fetal; existe un importante incremento en el gasto cardiaco y de los volúmenes tanto intra como extravasculares, fundamentalmente durante la primera mitad del embarazo, estabilizándose en el resto del mismo. En cuanto al patrón de presentación de la tensión arterial durante el embarazo, esta sigue un patrón parabólico con disminución progresiva durante el primer trimeste y que se acentúa a las 22-24 semanas, clásicamente se eleva de manera discreta al final del embarazo. El incremento ya referido del gasto cardiaco, a pesar de que pudiese entenderse como un evento paradójico, no condiciona una elevación importante de la tensión arterial, ya se dichos efectos se contrarrestan con una disminución de las resistencias vasculares periféricas con un control hormonal subyacente. Por otra parte, en casos de preeclampsia-eclampsia existe una disregulación de la función de las resistencias vasculares periféricas, que a diferencia de un embarazo normal, se encuentran aumentadas. Existe un incremento importante del flujo sanguíneo a nivel renal. Subsecuentemente la tasa de filtración glomerular se aumenta, a su vez se hiperestimula el eje renina-angiotensina-aldosterona; por lo que se debe de ser juicioso en la pesquisa ya que estos eventos condicionan una disminución en las cifras de creatinina, pudiendo ser un factor clave para la detección en tiempo y forma; al presentar una creatinina mayor a 80 μmol/L (0,9 mg/dL) se debe

forzosamente de sospechar una nefropatía en el embarazo o periodo puerperal. (3)Las particularidades fisiológicas del embarazo dificultad atribuir asociaciones causales y por ende diferenciar adecuadamente casos de hipertensión arterial crónica contra entidades hipertensivas propias del embarazo, se debe de entender también que los eventos etiopatogénicos relacionados son muy heterogéneos, dentro de estos destacan algunos de importancia como: (3) : Factores periconcepcionales; Genotipo placentario; Susceptibilidad paterna; Respuesta inmunológica materna al embarazo per se.Por lo que el síndrome clínico de preeclampsia, puede estar –en términos generales- condicionado por los siguientes eventos críticos: Respuesta inmune que se lleva a cabo en la interfase materno-placentaria; Placentación inadecuada; superficial, insuficiente remodelación de las arterial espirales; Desequilibrio entre los factores angiogénico, estrés oxidativo y respuesta inflamatoria sistémica alterado.La respuesta final culmina en una insuficiencia placentaria, que asociada a la liberación de factores placentarios hacia la circulación materna existe una alteración en la respuesta inflamatoria y de perfil de citosinas, que condiciona una disfunción endotelial generalizada, con consecuente activación leucocitaria, del complemento y de aglutinación. (5)

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGOEl 70% de las mujeres embarazadas no tienen factores de riesgo, por lo que el control prenatal resulta sencillo y por ende no requiere de recursos con costos elevados asociados. Por otra parte el 30% restante tiende a requerir evaluaciones complementarias como control ultrasonográfico, monitorización fetal mediante cardiotocografía, condición por la cual existe una necesidad frecuente de derivar a unidades médicas de segundo a tercer nivel de atención. (8)Dentro de la causalidad y el riesgo conocidos asociados a mortalidad materna destacan diferentes entidades médico-biológico-sociales, por lo que la reducción de su RMM corresponde un reto sociosanitario importante. Por otra parte, la variabilidad en la adecuada/inadecuada aplicación de los diferentes protocolos descritos para la detección y el desconocimiento de las acciones terapéuticas específicas necesarias en caso de embarazo complicado. (5)Es importante conocer las diferentes definiciones descritas de los trastornos hipertensivos del embarazo, ya que las particularidades de la forma en que se

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presenta el mismo permite categorizar el riesgo de las pacientes, se sabe que la preeclampsia corresponde a una complicación más común en mujeres jóvenes, mientras que la hipertensión crónica con preeclampsia sobreañadida se presenta con mayor frecuencia en el grupo de mukeres mayores; jugando a su vez un papel importante la interacción étnica, genética y ambiental-epigenética. (5)

A partir de diversos factores de riesgo presentes, es posible catalogar a las pacientes en función a una a la probabilidad de desarrollar enfermedades hipertensivas del embarazo, dentro de los cuales destacan los siguientes:El riesgo de preeclampsia en embarazos subsecuentes es de 14%, que se incrementa en función de la edad de embarazo en que se suscita dicha alteración en la primera gesta, con un índice de recurrencia que oscila en un 38% en caso de ser un caso menor a 28 semanas. En cuanto a la asociación descrita entre el peso materno y riesgo de preeclampsia existe un patrón progresivo que aumenta 4.3% en pacientes con índice de masa corporal (IMC) menor a 20kg/m2. Cifras mayores a 35kg/m2, condicionan un riesgo triplicado del 13.3%. En embarazo único la incidencia de preeclampsia es del 5%, comparado con casos de gemelares que presentan esta afección en un 13%, no existe un aumento en la misma en función a la cigosidad. (5)Es importante resaltar que las embarazadas son en términos generales personas sanas y con gestaciones teóricamente de buen pronóstico para resolución por parto o por cesárea con adecuada evolución puerperal, por lo que resulta esencial describir los siguientes aspectos relacionados: (6)

• Todas las muertes maternas reportadas por causa directa o indirecta eran jóvenes, fungiendo como denominador común el grupo etario.• La mayoría no tenía comorbilidades asociadas.• La mayor proporción de mujeres estudiadas se dedican al hogar, por lo que según las características socioculturales mexicanas, el núcleo familiar se centra en una especie de matriarcado, que condiciona la integridad de la familia como grupo social inmediato.• Correlacionaban como factores de riesgo ciertas características propias de las pacientes, como multiparidad, con un desamparo por orfandad subsecuente con impacto individual y poblacional, siendo el número de hijos huérfanos un indicador preocupante en el aspecto sociosanitario. (6)

DIAGNÓSTICOEs importante clasificar adecuadamente las diferentes causas de morbilidad obstétrica, al semaforizar la urgencia en la atención podemos establecer medidas con impacto positivo en el tratamiento colectivo de las urgencias hipertensivas y hemorrágicas obstétricas, por lo que se proponen las siguientes categorías en función a sus características: (1)

TABLA 3Se describen los diferentes procesos etiológicos clasificados en

función a sus similitudes con valor pronóstico-terapéutico distinto (1)

CLASIFICACIÓN DE LAS DIFERENTES CAUSAS ASOCIADASA MORBILIDAD OBSTÉTRICA

Cuadro sindrómico puntualmente descrito concriterios específicos a cumplir: Preeclampsiacon datos de severidad, eclampsia, choquedistributivo asociado a hipovolemia o a procesoséptico intercurrente

Alteración en la función de un sistema orgánico sinrelación directa con aquel que presenta la lesióninicial: Insuficiencia cardiaca, vascular,hepática-metabólica, cerebral, respiratoria;trastornos de la coagulación

Terapéutica descrita como indicada según lascaracterísticas de la paciente, a la que inicialmentese le prescribe dicha alternativa en función aldesarrollo de una complicación previa: Revisión decavidad de urgencia en el periodo del puerperiopostparto-postquirúrgico-postaborto; laadministración de tres o más paquetes globulares ode plasma en relación a evento agudo de otraetiología excluyendo las atribuibles a lasya descritas.

GRUPO I,Enfermedadespecífica

GRUPO II,Disfunción oinsuficienciaorgánica

GRUPO III,Intervención

ESTRATEGIA TERAPÉUTICAEl objetivo general de las medidas terapéuticas implementadas conduce fundamentalmente a evitar las complicaciones maternas potencialmente catastróficas como el evento vascular cerebral

TABLA 2

Preeclampsia en gestas previas

Historia familiar, de primer grado con antecedente de preeclampsia

Hipertensión arterial crónica

Nefropatía, en contexto de afección arterial renal

Enfermedades de tejido conectivo

- colagenopatías que involucren disfunción vascular

- Sistémicas, como Lupus Eritematoso Sistémico o

Síndrome antifosfolípido

Endocrinopatías, diabetes mellitus tipo I y II

Gestas múltiples

Técnicas de reproducción asistida (TRA) , fertilización in vitro (FIV)

Edad materna de riesgo, mayores de 40 años

Nuliparidad

FUENTE: (5)

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(EVC, ictus), hemorragia, insufciencia renal, eclampsia y edema pulmonar. El abordaje debe de ser multidisciplinario y tomar en cuenta las siguientes características al nacimiento: (5) : Edad gestacional; Gravedad de la preeclampsia; Condicionantes fetomaternas; Optimización del esquema analgésico-anestésico durante el parto/cesárea

INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO EN FUNCIÓN A EDAD GESTACIONAL Y CUADRO CLÍNICOAl establecer concretamente el diagnóstico y por ende su severidad, se debe de diseñar un esquema de soporte adecuado a las características del binomio en cuestión; cabe mencionar que la preeclampsia, al ser una patología de etiología fundamentalmente placentaria tiende a “curarse” en su totalidad posterior al alumbramiento, por lo que el tratamiento definitivo corresponde a la interrupción del embarazo. Es fundamental describir diferentes grupos en función a su valor pronóstico, para establecer cuándo es idóneo finalizar el embarazo según edad gestacional:• En términos generales, en casos de preeclampsia y ante la ausencia de datos de severidad, se recomienda

interrumpir el embarazo a las 37 semanas. (10)• Menor de 24 semanas, se considera de mal pronóstico por lo que se interrumpe por indicación materna.• De 24 a 33.6 semanas, se da manejo conservador con monitorización intensiva.• Mayor a 34 semanas; se recomienda finalizar el embarazo con antecedente de esquema de maduración pulmonar con cortocoides• Criterios de finalización inmediata:o Cifras tensionales elevadas descontroladas a pesar de manejo farmacológico preestalecido, mediante esquema de dos fármacos hipotensores a dosis tope.o Actividad prodrómica persistente para eclampsia, que no remite a la implementación de profilaxis con sulfato de magnesio (hiperreflexia/clonus, cefalea de intensidad importante, alteraciones visuales, de la consciencia, epigastralgia-dolor en hipocondrio derecho, náúsea y emesis.* Perdida del bienestar fetal* Afección orgánica funcional progresiva* Renal

TABLA 4Se describen los diferentes procesos etiológicos clasificados en

función a sus similitudes con valor pronóstico-terapéutico distinto (1)

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA PREECLAMPSIA

Tensión arterial sistólica (TAS) mayor a 140 mmHgy/o Tensión arterial diastólica (TAD) mayor a90 mmHg, en dos tomas con un intervalo de 4 horasentre cada determinación, previo descanso de10 minutos con la paciente sentada, pies apoyadosy miembro torácico a la altura del precordioA partir de las 20 semanas, salvo ciertasexcepciones: Nefritis lúpica Púrpura trombótica trombocitopénica

Proteinuria, de más de 300 mg en una muestrade orina de 24 horas y/o índice proteínas/creatininamayor a 0.3mg/dl sin un proceso infecciosourinario intercurrente. A pesar de que es un factorcomún en la enfermedad, no es necesario contarcon dicho antecedente en el contexto de: Plaquetopenia, menor a 100,000/mm3 Enzimas hepáticas elevadas, transaminasas2 veces su valor normal Creatinina sérica ≥ 1.1 mg/dl, al doble de suvalor normal en ausencia de enfermedad renal Edema pulmonar Alteraciones cerebrales, visuales

Síndromes inmunológicos-hereditarios Síndrome antifosfolípidos Trombofilias

Tensiónarterial:Edadgestacional:

Proteinuria

Valorarcoexistenciade:

TABLA 5

PREECLAMPSIA CON DATOS DE SEVERIDAD

TAS mayor a 160 mmHg y/o TAD mayora 110 mmHg

Edema pulmonarEclampsia/convulsionesTrastornos visualesCefaleaHiperreflexia, clonusPapiledema

Daño hepático, enzimas elevadas(TGO/transaminasa glutámico oxalacétiva;TGP/transaminasa glutámico-pirúvico;igual o mayores a 70 UI) Cuadro de dolor, alteraciones hepáticasEpigastralgiaNáusea y emésis

HemólisisTrombocitopenia, menor a 100,000 U/LCoagulación intravascular diseminada (CID)

Proteinuria mayor a 0.3g en muestra de24 horas o índice proteínas/creatinina mayora 0.5g/mmol; más de una cruz en tiras reactivascuantitativas, indicactivo depatológico con +++Uresis de 24 horas menor a 500mLInsuficiencia renal

Abruptio placentaeRestricción del crecimiento intrauterino (RCIU)Alteraciones en la flujometría doppler de laarteria umbilica, de la uterina o del flujotelediastólico –ya sea ausente o incluso invertido-

Crisishipertensiva:

Cardiovascular:Sistemanerviosocentral:

Gastrointestinal,metabólico:

Sistemalinfohema-topoyético:

Sistemarenourinario:

Aspectospropios de lacirculación yunidadúterofetopla-centaria

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* Hepática* Plaquetopenia* Complicaciones graves maternas* Evento vascular cerebral (EVC) hemorrágico* Edema pulmonar progresivo con respuesta tórpida a tratamiento* Ruptura hepática* Desprendimiento prematuro de placenta normoin-serta. (5, 18)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOLa hidralazina, el labetalol o el nifedipino oral pueden ser utilizados como estrategias terapéuticas efectivas en el manejo de eventos agudos de hipertensión arterial severa intercurrentes y propios el embarazo; siempre y cuando el profesional de la salud implicado esté famliarizado con los diferentes esquemas farmacoterapéuticos preestablecidos en las diversas guías de práctica clínica; incluyendo el conocimiento en cuanto a posología, plan terapéutico, efectos adversos potenciales y probables contraindicaciones, tomando en cuenta disponibilidad y accesibilidad Existe riesgo al combinar nifedipino con sulfato de magnesio, ya que puede condicionar eventos hipotensivos reactivos importantes y bloqueo neuromuscular, a pesar de no contar con un respaldo estadístico real, se toman precaciones adicionales en caso de utilizar dichos fármacos en el mismo periodo. (10)

PERIODO PUERPERALSe debe de retomar los conceptos básicos de la preeclampsia entendiendo al periodo puerperal como una “extensión del embarazo” o proceso que aún conserva propiedades de la gestación, analizando entonces el potencial riesgo de continuar con preeclampsia asociado a la administración de fármacos antiinflamatorios no esteroides, que como efecto adverso tienden a aumentar la tensión arterial, por lo que se recomienda suspender el uso de los mismos y cambiar por otro tipo de analgésico si las cifras tensionales elevadas persisten por más de un dia postparto. (10)

TRATAMIENTO DE LA URGENCIA OBSTÉTRICA Los diferentes protocolos acerca de las estrategias farmacológicas son escasos y no existe como tal un nuevo fármaco, por ende quizás existiesen otras combinaciones o modalidades terapéuticas con mejores perfiles, mejor toxicidad y tasa de efectos

TABLA 6

MEDICAMENTO

Metildopa

Labetalol

Metoprolol

Nifedipino

Hidralazina

Hidrocloro-tiazida

Nitroprusiatode sodio

Nitroglicerina

MECANISMODEACCIÓNAgonista deacción central

Bloqueocombinado,alfa y beta

Betablo-queador

Bloqueadorde canalesde calcioVasodilatadorperiféricoDiuréticotiazídico

Vasodilatadorperiférico

Diuréticotiazídico

Vasodilatadorperiférico

Vasodilatadorperiférico

DOSISHABITUAL

0.5 – 3.0g cada24 en dos dosis

Vía oral:- 0.2 – 1.2gcada 24 horas,en dos a tresdosisParenteral:- 20mg IV,seguido de 20 a80mg cada 20 a30 minutos hastacompletar 300mg- Infusióncontínua, 1 a2mg/min

25 a 200mg VOcada 12 horas

30-60mg VOcada24 horas, 120mgen tabletas deliberaciónprolongada.Repetiren 45 minutos encaso necesario

Vía oral:- 50-300mg/24 horas (de 2 a4 subdosis)Parenteral:- 5mg IV/IM,seguido de 5 a10mg cada 20 a40 minutos- Contínua, de0.5 a 10mg/hora

12.5 a 50mg/24 horas

Infusión a razónde 0.5 a10μ/kg/min

Infusión a razónde 0.25 a 5μ/kg/min

EFECTOSADVERSOS YOBSERV.Mayor segur.fetal. Hepato-tóxico, anemiahemolítica,depresión desistemanervioso central

Tratamientode primeralínea, contrain-dicado enpacientesasmáticas. Serecomienda nosobrepasar los160mg/h.Puede generalbradicardia,broncoespasmo,hepatotoxicidad,entre otras

Puederelacionarsecon retraso enel crecimientointrauterino

Efecto tocolítico,se puede utilizarde maneraconjunta consulfato demagnesio,fórmulas deliberaciónprolongada paraevitarhipotensión

Perfil de efectosadversosreducido, puedecondicionartrombocitopeniafetal, se puedecombinar consimpatolíticos,buen perfil deseguridad

Depleción hídrica,trastornoselectrolíticos

Riesgo dehipotensiónsevera, deelección cuandofracasan restode las estrategiasfarmacológicasdescritas

De elección enedema agudopulmonar

ADAPTADO DE: (3)

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adversos, cabe destacar que incluso algunos descritos como eficaces están contraindicados ya que cruzan la barrera hematoplacentaria con consecuencias variables en el desarrollo del recién nacido. (3, 10) . No se debe olvidar el componente cultural-educativo; que la lejanía de los centros que ofrecen atención médica sumado al fácil acceso a tratamientos en medicina alternativa/homeopática crean falsas percepciones en las pacientes –al tener una opción que me prometa mejorar todos mis problemas, sin efectos adversos y de mayor accesibilidad en tiempo y recursos- condicionan que el criterio limitado de la población en general sea erróneo, sesgado a lo mágico-religioso, juiciosa del enfoque alopático, sobrellevando nuevos retrasos en la atención médica con mayor morbimortalidad del binomio asociada, ocasionando 46,4% de los casos de preeclampsia. (17)Como profesionales de la salud debemos reconocer nuestras deficiencias en cuanto a conocimientos y habilidades, detectando potenciales estratégicas que permitan estandarizar la atención a las condiciones de cada hospital; por ejemplo el uso de sulfato de magnesio a pesar de ser ideal no se utiliza de manera rutinaria y tiende a ser aplicado en hospitales que cuenten con área de enseñanza.En la atención obstétrica, resulta un punto clave el desarrollo de ciertos objetivos para identificar adecuadamente cuáles son las potenciales áreas de oportunidad, dentro de las que destacan las siguientes: Medidas preventivas para embarazos catalogados de alto riesgo mediante planificación familiar; Consejería obstétrica; Atención cualicuantitativamente adecuada en cuando al calendario de consultas prenatales; Sistema de referencia-contrarreferencia efectivo; Capacitación y educación médico-asistencial contínua, recursos materiales-inmuebles disponibles y suficientes. Al menos una tercera parte de las mujeres carecen de afiliación a algún seguro o a alguna institución de salud. La mayor proporción de defunciones se presenta en el periodo puerperal, el catalogar a un embarazo como de alto riesgo condiciona hasta en la mitad de los casos una interrupción del mismo vía abdominal. No debemos despreciar al primer nivel de atención quienes dan atención a la mayoría de los casos rurales, por lo que no cuentan con los conocimientos básicos de la atención prenatal y anteparto adecuada; se debe comprender también que la atención no se limita a profesionales de la salud, en las comunidades rurales la atención se lleva a

cabo por parteras, por lo que surge la necesidad de capacitarlas adecuadamente. (6)

DISCUSIÓNLas complicaciones están directamente asociadas con la falta de acceso o de utilización de los servicios de maternidad, a su vez estos son incapaces de dar atención en tiempo y forma ante urgencias obstétricas, el no limitarnos a hablar sólo de preeclampsia y hemorragia, sino valorar las condiciones directas relacionadas más graves para entender el concepto de morbilidad obstétrica extrema –que abarca preeclampsia con datos de severidad, eclampsia, síndrome de HELLP, ruptura uterina, hemorragia postparto, sepsis puerperal, histerectomía obstétrica, entre otras- abarcando un espectro de condiciones más amplio que nos permita entender mejor los procesos etiopatogénicos implicados que nos permitan proponer estrategias adecuadas y viables a las condiciones presentadas, siendo a su vez un indicador de calidad y monitorización de la actividad-atención hospitalaria contínua. (1)

Resulta de mayor utilidad el abordaje y comprensión de la morbilidad obstétrica por parte del personal de la salud mediante el concepto de “atención exitosa de la paciente” comparado con los indicadores de mortalidad materna. (1)

CUADRO 1

ANÁLISIS DE LA MORBILIDAD OBSTÉTRICA MEDIANTE CONCEPTODE “ATENCIÓN EXITOSA DE LA PACIENTE”

Supervivenciade pacientestratados

Disminuir laincidencia decasos de mortalidadmaterna

Disminuirfactores deriesgo osituacionessimilares

Mejora de laconducta yatención de laspacientes

FIGURA 4

Médicos

Especialista

Generales

Parteras

Cualquiera

Noprofesionales

Ate

nció

n pr

enat

al, d

el p

ato

y pu

erpe

rio

Tradicionalesempiricas

Capacitadas

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Se propone un esquema en el cual se ejemplifica la relación que existe entre la atención prenatal y quien provee de esta, si bien idealmente manejo debiese de darse por especialistas o personal capacitado, es una realidad que en nuestro país y en muchos otros el modelo de atención por parte de personas no profesionales y/o mal capacitadas es muy grande, lo cual representa un problema de salud pública importante y de difícil atención. Por lo anterior, legalmente se establece que la atención prenatal, del parto, el puerperio y sus complicaciones por parte de parteras y otros no profesionales dichas personas requieren de una acreditación por parte de la secretaría de salud que avale su capacitación en la atención obstétrica correspondiente, que debe de ser verificada y renovada cada dos años. Su atención, según el Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Atención Médica en obstetricia se centrará en las siguientes actividades:• Atención del embarazo, del parto y periodo puerperal no patológico en contexto comunitario previo aviso a la secretaría correspondiente.• Prescripción de fármacos en aquellos casos que así lo requieran, en función a lo establecido en el lineamiento técnico de la secretaría que los avale. (8)Aunque lo anteriormente propuesto pudiese sonar convincente, es importante valorar que también la falta de criterio por estas personas y las barreras socioculturales-económicas implícitas limitan la adecuada atención del trabajo de parto y sus complicaciones asociadas, retrasando el tiempo y la calidad de los cuidados pertinentes, incrementando la morbimortalidad maternofetal; ningún curso técnico o creencia puede comparar el criterio de un profesional capacitado; las eventualidades son dicíficles de prever y por ende predecir, la ineficiente referencia a los centros hospitalarios que puedan proveer de una atención más adecuada imposibilita concluir las expectativas en cuanto a la reducción de la mortalidad materna, se describe que sólo el 53% de los partos en los países en vías de desarrollo son atendidos por personal competente en el área obstétrica. (8)CONCLUSIÓNLos estados hipertensivos del embarazo complican hasta el 10% de las gestas a nivel global, contribuyendo importamente al aumento de la morbimortalidad materno-fetal. se ha determinado que la población mexicana ha mejorado considerablemente durante los últimos años, aunque no debemos olvidar la condición insuficiente del personal de salud, en el sentido literal del término, se contabilizó para 2011 que hubieron 1.7

médicos en con el paciente por cada 1,000 habitantes, 3.0 gincoostetras por cada 1,000 mujeres de entre 15 a 44 años y 5.3 pediatras por cada 1,000 habitantes menores de un año . (8, 10). Es evidente que una de las acciones más contundentes para disminuir las tasas de morbimortalidad materno-fetal corresponde a tener personal capacitado y calificado disponible para la atención del trabajo de parto, que pueda implementar medidas de emergencia por ausencia de asistencia médica o en caso necesario, referir al nivel o unidad correspondiente para ofrecer la terapéutica adecuada; por otra parte, resulta necesario para tener un impacto adecuado, asegurar la atención oportuna y de calidad de todas las pacientes embarazadas. (4, 8)• Capacitación de personal con respecto a la normatividad del contro prenatal y de manejo de complicaciones asociadas al embarazo.• Disponibilidad de equipo/infraestructura, insumos y recursos humanos para la atención de la salud materno-fetal• Revisión, actualización y vigilancia del adecuado cumplimiento de los criterios preestablecidos para referir entre los diferentes niveles de atención en salud.• Mejoras en logística-comunicación entre los diferentes servicios que conforman el sistema hospitalario; fundamentalmente medicina interna, cirugía general y terapia intensiva.• Implementación sistematica de Comités de Mortalidad Materna, que permitan determinar datos relevantes en función a los casos de mortalidad materna que permitan detallar deficiencias técnico-administrativas. (17,18)

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Direccion del AutorDr. Samuel Karchmer Kemail: skarchmerk@gmail.comCiudad de México. México