hemorragia no varicial

HEMORRAGIA TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR NO VARICIAL

Farid Adum Serrano

Hematemesis: vómito de sangre roja lo que indica sangrado activo en esófago, estómago o duodeno. Aparece mezclada con los alimentos o el jugo gástrico.

Hemoptisis: sangre procedente del aparato respiratorio de aspecto espumoso que se elimina tosiendo.

Vómito en posos de café: sangrado menos reciente que ha tenido tiempo de redurcirse al estar en contacto con el jugo gástrico.

Melenas: heces negras, olor fétido, pastosas y muy adherentes que significa sangrado tubo digestivo alto.

Hematoquecia: sangrado rojo oscuro que embadurna el contorno de las heces, cuya procedencia es del colon derecho o lesiones más altas del intestino delgado.

DEFINICIONES

DEFINICIÓNSangrado microscópico ó macroscópico

Intraluminal Entre el esófago y el ángulo de Treitz.

Incidencia 50-150 por 100.000 hab/año

6% hosp en EEUU

5 – 7% de las endoscopias

H:M 2:1

Entre los 20 y 40 años

Segundo pico en > 60 años

Tasa mortalidad global 10%

GENERALIDADES

Acute endoscopic intervention in non-variceal upper gastrointestinal bleeding. RP Arasaradnam and MT Donnelly. Postgrad. Med. J. 2005;81;92-98

Tacto rectal y sonda nasogástrica:◦ Confirmar el origen alto del sangrado.◦ Pronóstico y resangrado.◦ Limpieza del estómago.

Estabilizar al paciente:◦ Estabilización hemodinámica.◦ Restauración del volumen intravascular.◦ Permeabilidad de la vía aérea.◦ Corrección de las alteraciones electrolíticas y

coagulación.◦ Administrar IBPs.

Valoración del volumen del sangrado . Valoración de endoscopia urgente o en las

primeras 24-48 h.

MEDIDAS INMEDIATAS:

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

No masiva MasivaEndoscopia

Diagnóstico

No diagnóstico

Cesa la hemorragia

No cesa la hemorragia o recurre

Valorar conveniencia de completar el estudio con otras pruebas

Gammagrafía con hematíes marcados con Tc

Arteriografía

diagnóstico

No diagnóstico

Protocolo de sangrado de origen desconocido

ETIOLOGIADiagnóstico %

Úlcera Péptica 35-50

Erosiones Gastrointestinales 10-20

Esofagitis 20-30

Várices 5-12

Mallory-Weiss 2-5

Enfermedades malignas TGI 2-5

Malformaciones vasculares 2-3

Fístula Aortoduodenal <1

Management of haematemesis and melaena. K Palmer. Postgrad. Med. J. 2004;80;399-404

HTDS NO VARICEAL◦ Úlcera Péptica, Gastritis Erosiva.◦ Mallory-Weiss. ◦ Esofagitis, duodenitis◦ Úlceras infecciosas (VH, CMV, TBC) ◦ Úlceras producidas por AINES

HTDS VARICEAL◦ Várices Gastroesofágicas

CLASIFICACIÓN HTDS

HTDS NO VARICEAL

Diagnóstico diferencial:Úlcera péptica Es un defecto de la mucosa

gastrointestinal que se extiende a través de la muscularis mucosae y que permanece como consecuencia de la secreción ácida del jugo gástrico.

Afecta al 10% de la población a lo largo de su vida.

Más frecuente la úlcera duodenal que la úlcera gástrica.

Máxima incidencia 55-65 años. Formas:

• Frecuentes de úlcera péptica

1. Asociada a Helicobacter pylori.2. Asociada a AINEs.3. Úlceras de estrés. • Infrecuentes de úlcera

péptica1. Hipersecreción ácida.2. Otras infecciones3. Obstrucción duodenal

ÚLCERA DUODENAL• Dolor epigástrico,

localizado a punta de dedo que aparece tras las comidas y que se alivia con la ingesta y antiácidos.

• Dolor nocturno.

ÚLCERA GASTRICA• El dolor epigástrico es

menos típico y previsible.

• Algunos no alivian con la ingesta, incluso se agrava o desencadena.

• Muchos pacientes son asintomáticos.

• Náuseas y pérdida de peso frecuentes.

Diagnóstico diferencial:Úlcera péptica Clínica:El síntoma más frecuente es el dolor abdominal.

Complicacioneso HEMORRAGIA15-25% de los pacientes.Es la complicación más frecuente.Causa más frecuente de hemorragia digestiva alta.Presentación más común melenas.o Perforación.o Penetración.o Obstrucción.

DiagnósticoRadiología baritada.Endoscopia.

Diagnóstico diferencial:Úlcera péptica

Gastritis hemorrágica, erosiones gástricas múltiples.

Causas:◦ Fármacos (AAS y otros AINEs).◦ Traumatismos.◦ Quemaduras.◦ Estrés agudo (pacientes en UCI).◦ Otros:

Radiación Infecciones virales Lesiones vasculares Traumatismos directos (SNG)

Diagnóstico diferencial:Gastritis erosiva aguda

Diagnóstico diferencial:Gastritis erosiva aguda

Clínica:◦ Asintomática.◦ Malestar epigástrico.◦ Náuseas.◦ Hematemesis◦ Melenas◦ Palidez◦ Astenia◦ Signos de shock

Diagnóstico diferencial:Síndrome de Mallory-Weiss

Desgarros no penetrantes, lineales, únicos o múltiples, de aproximadamente 2cm de longitud, de la mucosa esofágica o gástrica en la proximidad de la unión esofágogástrica.

Se producen por las arcadas forzadas y los vómitos repetidos.

Máxima frecuencia en varones entre 20-45 años.

No siempre se presenta en alcohólicos; puede presentarse en cualquier situación de vómitos intensos, incluidas las arcadas que se pueden producir durante las gastroscopia o tras la maniobra de Valsalva.


En la mitad de los casos se asocia a hernia de hiato por deslizamiento.

La presentación clínica habitual es en forma de hematemesis (melenas en menos de un 10% de casos).

La hemorragia es autolimitada, aunque en un 20% de casos es necesaria la transfusión.

Diagnóstico.Endoscopia no sólo como prueba diagnóstica,

también terapéutica.Aunque en más de un 90% de casos la hemorragia ya ha cesado en el momento de realizar la esofagoscopia.


Lesión de Dieulafoy: Vasos submucosos que erosionan mucosa Tercio proximal del estómago A 6 cms de la unión gastroesofágicaEctasia Vascular: Más probable que cause sangrado oculto Porción proximal de duodeno o gástrica distalOtras: hemangiomas

ALTERACIONES VASCULARES

Edad > 60 años (M: 13.5%) Inicio de HTDS durante la hospitalización (M:

22%) Enfermedades graves concomitantes Factores posturales: Ortostatismo

◦ Cambios en la PAS ≥ 20 ó aumento > 20 pmm Aspirado por sonda rutilante o hay

hematoquecia Necesidad de > 2 U de sangre Disminución Hcto > 6% FC > 110 PAS < 90 Primeras 72 hrs (> probabilidad de resangrado)

FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN HTDS

CLÍNICO Edad, factores de riesgo, estigmas de

hepatopatía ?? Presencia típica:

◦ Paciente con MELENAS (sangrado mínimo de 50 mL) o hematoquezia o rectorragia con sangrado masivo

Localización del sangrado

DIAGNÓSTICO HTDS NV

LABORATORIO

Medir cifras de Hb y Hcto seriados

Sangrado crónico: deficiencia de hierro

Creatinina

BUN


IMAGENOLOGÍAEndoscopia Digestiva Superior

◦ Método de elección◦ Diagnóstico y Terapéutico


DIAGNÓSTICO HTDS NVClasificación de Forrest Endoscópica Determina posibilidad de resangrado

Grado Sangrado Resang.Tipo Ia Sangrado Arterial 67-95%

Tipo Ib Sangrado Venoso 67-95%Tipo IIa Vaso visible 25-55%Tipo IIb Coágulo adherido 15-30%Tipo IIc Úlcera de base oscura 4-7%Tipo III Ningún sangrado 0%

Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa

Forrest IIb Forrest II c Forrest III

Riesgo de re sangrado

Gamagrafía

Sangrado intermitente

Detecta sangrados de 0.1 a 0.5 mL/min

Arteriografía

Sangrados no determinados por EDS

Detecta sangrados de 0.5 a 1.0 mL/min


Indicaciones de manejo Endoscópico

1. Sangrado por várices esofágicas

2. Úlcera péptica con estigmas de sangrado reciente

Sangrado activo rutilante

Vaso visible no sangrante

Coágulo no adherente

3. Alteraciones vasculares con sangrado activo

4. Sangrado activo por Mallory-Weiss

TRATAMIENTO HTDS NV


Manejo Endoscópico Manejo de elección

Varias modalidades:

◦ Inyección medicamentosa directa (adrenalina)

() 1:10.000 Tasa éxito de 90%

◦ Pegante de fibrina

◦ Aplicación directa de calor y elementos de

grapado (vasos > 1mm)

TRATAMIENTO HTDS NV


Uso de Medicamentos pH ácido no permite estabilización del

coágulo. Medicamentos VO no justificados IPP (Omeprazol) 80 mg en bolo + infusión

continua de 8 mg/hora x 72 horas.◦ Disminuye la incidencia de resangrado en

pacientes ya manejados endoscópicamente.

TRATAMIENTO HTDS NV


Uso de Medicamentos (Cont.) Análogos de la Somatostatina

◦ Octreótide◦ Más usados en sangrado variceal◦ Disminuyen la perfusión esplácnica ◦ Suprimen la secreción gástrica ácida

Agentes Antifribinolíticos◦ Ácido Tranexámico ◦ Estabilidad del coágulo

TRATAMIENTO HTDS NV


Manejo Quirúrgico

Justificado en: Sangrado masivo que no se detiene con el

manejo endoscópico Resangrado tras manejo endoscópico en

dos ocasiones Varias modalidades

TRATAMIENTO HTDS NV


Uso del AINES menos tóxico si se necesita. Prescribir un IPP junto con el AINE Considerar un COX 2 Erradicación de H. pylori

◦ Antibiótico por 10 a 14 días◦ IPP cada 12 horas por 1 mes

PROFILAXIS SECUNDARIA


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