INTRODUCCIONEn los ltimos aos se ha visto una mayor sobrevida de recin nacidos pretrmino esto debido a los adelantos y mejoras tanto en el diagnstico como en el tratamiento de patologas caractersticas de los mismos. Existen diferentes causas que inciden en la morbilidad y mortalidad neonatal, siendo las lesiones hemorrgicas del sistema nervioso central un porcentaje importante de ellas. La hemorragia intraventricular es la clase ms comn de hemorragia del sistema nervioso central en el recin nacido y es muy habitual en los prematuros.Es necesario el mayor conocimiento de esta patologa dado que su incidencia no es escasa, el cuadro clnico puede llegar a ser muy grave y sobre todo las complicaciones y posteriores secuelas que produce pueden llegar a ser muy importantes en la vida del neonato.Es necesario estudiar esta patologa, desde la forma en que se produce y sobre todo conociendo factores de riesgo asociados ya que es determinante en la instauracin de profilaxis y hacer un diagnstico y teraputica precoces con el fin de disminuir la mortalidad y morbilidad causadas por esta patologa. Adems considerando el inicio de funcionamiento de la UCIN en el ao 2009 y el uso de la ecografa transfontanelar de uso exclusivo por neonatologa desde el ao 2013 ser la primera vez que se investigue este problema en el hospital Honorio Delgado.En un estudio realizado en 2007 a nivel de varios hospitales en el Per sobre factores asociados a muerte de recin nacidos con muy bajo peso al nacer y extremadamente muy bajo peso al nacer se obtuvo una mortalidad de 51,8% y de los sobrevivientes el 15% presentaron hemorragia intraventricular. En dos estudios llevados a cabo en el Hospital Regional Honorio Delgado sobre mortalidad neonatal en pacientes menores de 1500 gramos al nacer se observ una incidencia entre 14 y 15%.En lo concerniente a la identificacin de factores de riesgo asociados a la presentacin de hemorragia intraventricular, se han realizado estudios en diferentes lugares; as en un estudio realizado en Corea del Sur de casos y controles se encontr a la acidosis metablica, uso de inotropos como factores de riesgo y al uso de corticoides antenatales como un factor de proteccin. En otro estudio realizado en Espaa se evaluaron a 28 pacientes con HIV, y se encontraron como factores asociados a HIV de alto grado a corioamnionitis, EG menor de 30 semanas, bajo peso, haber recibido ventilacin mecnica y patologa respiratoria al nacimiento Ya en Sudamrica en un estudio realizado por NEOCOSUR a nivel de distintos pases en Sudamrica los factores de riesgo relacionados a hemorragia intraventricular de grados III y IV fueron EG menor a 30 semanas, haber recibido ventilacin mecnica, apgar bajo al minuto, sexo masculino y sndrome de distress respiratorio as mismo el uso de corticoides antenatales y cesrea fueron factores de proteccin. En un estudio realizado en Brasil los factores de riesgo encontrados fueron el no uso de corticoides antenatales, sexo masculino, peso menor de 1000 gramos, EMH, ventilacin mecnica, uso de surfactante, presencia de ductus arterioso y sepsis. En Colombia se encontraron como factores de riesgo a edad gestacional menor de 28 semanas, peso menor a 1000 gramos apgar menor de 4 al minuto ventilacin mecnica y uso de inotropos. En Mxico se realizaron dos estudios en diferentes hospitales y se encontraron a la prematurez, sepsis y ventilacin mecnica como factores de riesgo en el primero; y peso menor de 1000 gramos, apgar menor de 7 a los 5 minutos y desarrollo de enterocolitis necrotizante en el segundo.En lo que respecta a Per en un estudio realizado en 2010 tipo casos y controles se encontraron como factores de riesgo a edad gestacional menor a 28 semanas y complicaciones del soporte ventilatorio. En otro estudio realizado en otro hospital de Lima se encontraron como factores de riesgo menor peso al nacer, uso de surfactante y no uso de indometacina. En otro estudio llevado a cabo en Trujillo el extremo bajo peso al nacer, haber recibido ventilacin mecnica y el uso de inotropos fueron hallados como factores de riesgo.A nivel local no se encontraron antecedentes acerca de investigaciones similares a la presente.1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA, HIPOTESIS Y OBJETIVO ESPECIFICO

1.2.1 PROBLEMA

Cul es la prevalencia de la hemorragia intraventricular en recin nacido vivos con menos de 1500 gramos en el hospital regional Honorio Delgado? Cules son los factores asociados a su presentacin?

1.2.2 HIPOTESISDurante los periodos prenatal, posnatal y del nacimiento existen factores condicionantes que estn presentes entre los recin nacidos menores de 1500 gramos que desarrollan hemorragia intraventricular en comparacin con los recin nacidos del mismo peso que no desarrollan hemorragia intraventricular.

1.2.3 OBJETIVOS ESPECIFICOS

Estimar la incidencia de hemorragia intraventricular en recin nacidos vivos con menos de 1500 gramos en el Hospital Regional Honorio Delgado. Determinar los factores asociados a hemorragia intraventricular en recin nacidos vivos con menos de 1500 gramos en el Hospital Regional Honorio Delgado.

1.3 MARCO TEORICO

1.3.1 INTRODUCCINLa Organizacin Mundial de la Salud define como prematuros a los neonatos vivos que nacen antes de las 37 semanas y despus de las 22 semanas a partir del primer da del ltimo perodo menstrual. (11, 12, 13). Los prematuros se clasifican (11, 14) segn su Maduracin en: Inmaduro: Producto de 22 sem. a 27 6/7 sem. Prematuro: Producto de 28 sem. a 36 6/7 sem.Segn su peso en: Bajo peso entre 2 499g 1500g Muy bajo peso entre 1 499g 1 000g Extremo bajo peso menores de 1000gLos neonatos de muy bajo peso son los que pesan menos de 1500g y casi todos ellos son prematuros. Los nios de muy bajo peso al nacer representan ms del 50% de las muertes neonatales y el 50% de las minusvalas. (15) En la ltima dcada la neonatologa ha desarrollado avances en el manejo de los pacientes, incrementando la sobrevivencia de los recin nacidos de muy bajo peso y de extremo bajo peso. En un estudio realizado a nivel sudamericano se demostr el incremento de la sobrevivencia de acuerdo al peso y edad gestacional; desde 16% con pesos de 500 600 gramos hasta 90% con pesos de 1401 a 1500 gramos, as como 20% a las 24 semanas de edad gestacional hasta 84% a las 34 semanas. (16) En estudios locales se observa una incidencia que vara desde el 5% hasta el 14 o 15% de HIV en recin nacidos pretrmino. (17, 18, 19)La principal patologa neurolgica presente en neonatos menores de 1500 gramos, es la hemorragia intraventricular con gran repercusin en la morbilidad y mortalidad, el cual resulta en secuelas a largo plazo tales como parlisis cerebral, retardo mental y coeficiente intelectual limite. (20, 21, 22) 1.3.2 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULARLa hemorragia intraventricular se define como el sangrado dentro de la matriz germinal con posible salida en el sistema ventricular y al parnquima cerebral inmaduro. Esta patologa constituye el mayor problema neurolgico en la poblacin de neonatos menores de 1500 gramos. (23). La frecuencia es variable reportada del 13% al 26%, con una frecuencia de 32% en menores de 751 gramos en comparacin del 12,5% encontrado en mayores de 1000 gramos. (16, 23, 24). La forma severa es de 15% en Latinoamrica (16) y de 14,9% en Per (25) As tambin se ha descrito que ms del 50% se produce en las primeras 24 horas, 90% en las 72 horas y menos del 5% luego del cuarto da.(20) 1.3.2.1 ETIOGENIALos factores de riesgo asociados a hemorragia intraventricular son multifactoriales: extravasculares (alteraciones del flujo cerebral), vasculares (matriz germinal) y extravasculares (actividad fibrinolitica) (26, 27)

a) LOS FACTORES INTRAVASCULARES : Estn relacionados fundamentalmente con la regulacin del flujo sanguneo cerebral y la presin del lecho microvascular de la matriz germinal, existiendo otros factores relacionados con la funcin plaquetaria y la capacidad de la sangre a formar el coagulo. Se ha sealado la gran relacin que existen entre las fluctuaciones del flujo sanguneo cerebral y las HIV. Estas variaciones se aprecian generalmente en recin nacidos portadores de distress respiratorio, lo que se ha comprobado en investigaciones con Doppler y parece que las mismas estn relacionadas con la mecnica de la ventilacin (28, 29, 30). Se conoce que el prematuro es propenso a estas oscilaciones de flujo y las elevaciones pasivas de la presin arterial, sobre todo en las primeras horas de vida. No est bien establecido en la actualidad hasta donde estos trastornos circulatorios son secundarios a disfunciones de la autorregulacin, a vasodilataciones mximas por hipercapnia o hipoxemia, o a la combinacin de estos factores y se sabe adems que muchas manipulaciones en los recin nacidos repercuten en la hemodinmica de los mismos.(29, 31, 32) Otro factor que contribuye es la elevacin de la presin venosa cerebral, la cual se produce secundariamente a la labor del parto, a la asfixia, y las complicaciones respiratorias. Su importancia por la anatoma de la porcin venosa de la matriz germinal, pues toma una forma de U en la regin subependimal, cerca del agujero de Monro y confluyen las venas talamoestriadas, medulares y las septales para formar las venas cerebrales internas, que drenara a la vena magna de galeno. Los trastornos respiratorios en los recin nacidos prematuros aumentan la presin venosa ya sea por la colocacin de un ventilador mecnico, por la presencia de neumotrax, por anomalas de los mecanismos de la respiracin o durante la aspiracin de secreciones traqueales. (33, 34) No debe olvidarse entre los factores intravasculares los trastornos de la funcin plaquetaria, capilar o de la coagulacin, en prematuros y por tanto inmaduros y que indudablemente coadyuvan ante la presencia de otras alteraciones.(29, 35)

b) LOS FACTORES VASCULARES: Los capilares de la matriz germinal son muy dbiles y por tanto una integridad muy frgil. Como sealan Pape y Wiggleswith son vasos en involucin, como una red vascular inmadura persistente. A esto debemos agregar que solo cuentan con cubierta endotelial carentes de capa muscular y colgeno lo que aumentan la vulnerabilidad de los mismos.(37). Por otro lado el sitio habitual de la hemorragia se encuentra en el borde vascular de las zonas de irrigacin de las arterias estriadas y talamicas haciendo susceptible la zona al insulto isqumico y por tanto ms frgil ante una reperfusion, al mismo tiempo se conoce que los capilares en general tienen un alto requerimiento del metabolismo oxidativo, el cual es lgicamente mayor en los del cerebro, lo que aumenta la fragilidad a dicho nivel. (37)c) LOS FACTORES EXTRAVASCULARES: Se refieren fundamentalmente al espacio que rodea la matriz germinal. En primer lugar el soporte de la misma es deficiente, segundo a este nivel hay una gran actividad fibrinolitica, que es propia de regiones donde se estn llevando remodelaciones.(38, 39, 40)

1.3.2.2 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOSLa presentacin de hemorragia intraventricular est asociada a parto vaginal en el 28% y cesrea en el 11% (41), la cesrea fue sugerida por algunos autores como beneficioso al evitar el aumento de la presin venosa producida en el parto vaginal (10,42, 43). Mientras que otros autores no encontraron una asociacin significativa en el tipo de parto (41, 44). El sexo masculino tambin ha sido referido como factor asociado, (10), adems de un posible apgar bajo esto en relacin con la prematuridad, as como el bajo peso. (45, 46)Se ha demostrado la relacin entre el peso y los cambios de la presin arterial, la presin la presin arterial media incrementada es un factor de riesgo modificable (47). La presencia de ductus arterioso incrementa el riesgo de desarrollar HIV, ya que incrementa el ndice pulsatibiliidad (mide la variacin de las velocidades de flujo sanguneo durante el ciclo cardiaco). (48). La ruptura prematura de membranas, afecta alrededor del 31% al 33% de los recin nacidos pretrmino sugiriendo que las citoquinas juegan un rol en su aparicin adems de incrementar el riesgo de sepsis neonatal. La rpm por si sola fue asociada a un aumento en la presentacin de HIV. La sepsis neonatal temprana fue citada como factor de riesgo por muchos estudios, se sugiere que la infeccin intrauterina causa dao cerebral, tanto la rpm como la sepsis incrementan el riesgo de hemorragia intraventricular va cascada de las citoquinas pro inflamatorias. (4, 49) Mltiples estudios reportan el efecto protector de los corticoides prenatales. Los corticoides ofrecen una reduccin absoluta de frecuencia de HIV; incluso los cursos incompletos de corticoides podran ser tiles en la prevencin de la HIV; Protegen la membrana celular y disminuyen la permeabilidad de la microvasculatura cerebral adems no solo inhibe la sntesis del factor vascular de crecimiento endotelial, sino que tambin previene directamente la perdida de la barrera hematoencefalica. (10, 50). La ventilacin mecnica y sus complicaciones han sido citados por varios autores como factor de riesgo para la apricion de HIV (10, 1); La ventilacin mecnica parece aumentar el riesgo de hemorragia intracraneal al disminuir el retorno venoso al corazn, incrementa la presin intracerebral especialmente cuando los pulmones estn sobreinsuflados, lo cual favorece la HIV. (1, 10)1.3.2.3 FISIPATOLOGIALa HIV por lo general se origina en la matriz germinal, zona situada en los ventrculos laterales, subependimaria, cerca de la cabeza del ncleo caudado y que esta irrigada, fundamentalmente, por ramas perforantes de la arteria recurrencial de Huebner, rama de la arteria cerebral anterior y otros ramos perforantes de la arteria cerebral media.(29)La matriz germinal est constituida principalmente por clulas con gran actividad proliferativa, precursoras de las neuronas en las semanas 10 y 20 de la vida intrauterina y de los astrocitos y oligodendroglias en el ltimo trimestre. Los elementos de soporte en esta zona son pobres y estn inmersos en numerosos canales vasculares de paredes muy finas (en ocasiones sin capas musculares o de colgeno como lo vimos ms arriba) y venas que drenan al sistema venoso profundo, siendo los capilares, entre estos dos elementos vasculares, muy rudimentarios, adems la zona carece de mielina y estas condiciones hacen que el rea sea muy susceptible a cualquier noxa.(51). Cuando se produce un sangrado, este se disemina hacia los ventrculos laterales, generalmente de manera asimtrica pudiendo producir oclusin de la salida del lquido cefalorraqudeo en el IV ventrculo por la accin de masa de la sangre o por aracnoiditis qumica. Por otra parte la sangre dentro del ventrculo produce efectos deletreos por s misma y por su descomposicin, entre los ms importantes se citan: Disminucin del flujo sanguneo periventricular por aumento de la presin intracraneal Liberacin de cido lctico y potasio con acciones nocivas sobre los vasos sanguneos, lo que se agrava por el incremento de la PIC Liberacin de otros agentes vasoactivos de menor cuanta Destruccin de la matriz germinal Infarto periventricular hemorrgico Necrosis neuronalLa destruccin de la matriz germinal siempre est presente y la cuanta de la misma est relacionada directamente con la extensin y grado del sangrado. La disminucin del nmero de oligodendroglias puede producir alteraciones neurolgicas importantes, no solo por dao del parnquima sino por mala mielinizacion.(29). El infarto hemorrgico periventricular aparece en el 15% de todas las HIV, ubicado habitualmente en la sustancia blanca periventricular por atrs y por fuera del ngulo externo del ventrculo lateral. Son unilaterales en el 67% y el resto aunque bilaterales son asimtricos (29). Durante mucho tiempo se discuti acerca del origen de esta lesin hemorrgica en el parnquima cerebral, en un inicio se sugera que la misma era una extensin del sangrado de la matriz germinal; sin embargo hay elementos que permiten afirmar que se trata de un infarto hemorrgico venoso porque: El componente hemorrgico generalmente es perivascular y sigue estrictamente la distribucin de las venas medulares en la sustancia blanca periventricular El componente hemorrgico tiende a estar ms concentrado cerca del ngulo del ventrculo, donde las venas son confluentes y finalmente se unen a la vena terminal de la regin subependimal.

1.3.2.4 CUADRO CLINICOLa principal situacin clnica para HIV es un prematuro con sndrome de dificultad respiratoria cuya gravedad basta para que se requiera ventilacin mecnica. El tiempo de inicio de la hemorragia es el primer da.TRES SINDROMES BASICOS un deterioro desastroso: el deterioro evoluciona en minutos a horas y consiste en estupor profundo o coma, anormalidades respiratorias (arritmias, hipoventilacion y apnea), crisis convulsivas tnicas generalizadas, postura de descerebracin, pupilas fijas a la luz ojos fijos ante la estimulacin y cuadriplejia flcida. Se relaciona con varios otros datos, por ejemplo hematocrito en cada fontanela anterior abultada, hipotensin, bradicardia, trastornos de la temperatura, acidosis metablica y anormalidades de la homeostasis de la glucosa y el agua. Los signos de hipertensin endocraneal reflejan hidrocefalia aguda.(52) un deterioro saltatorio y un sndrome silencioso en clnica: tiene presentacin mucho ms sutil, los signos de presentacin ms frecuentes son : alteracin del nivel de conciencia, cambio de la cantidad y calidad de motilidad espontnea y desencadenada; hipotona y aberraciones sutiles de la posicin y del movimiento de los ojos. Los signos del sndrome saltatorio evolucionan en el transcurso de muchas horas y el deterioro a menudo cesa, solo para empezar horas despus. (52). Sndrome silencioso: En un estudio solo en aproximadamente 50% de los pacientes con HIV se predijo de manera correcta la existencia de la lesin con base en criterios clnicos. El signo ms til fue una disminucin inexplicable del hematocrito o falta de aumento de este ltimo luego de transfusiones. As en un 25 a 50% de los lactantes con HIV incluso con valoraciones clnicas seriadas y cuidadosas pueden no revelar un conjunto claro de signos indicativos de lesin. (52)

1.3.2.5 DIAGNOSTICOA todo prematuro se le debe realizar estudios con ultrasonidos durante la primera semana de nacido en forma diaria y posteriormente una vez por semana. La primera clasificacin la realizo Papile y colaboradores (35) en 1978 basado en los hallazgos de la TAC, ellos lo dividieron en 4 grados (26) Grado I: Hemorragia subependimal Grado II: Hemorragia Intraventricular (HIV) Grado III: HIV con dilatacin ventricular Grado IV: HIV con dilatacin ventricular y extensin a parnquima Esta clasificacin tiene el mrito de haber permitido entender las lesiones ms frecuentes en el recin nacido con HIV y posee valor pronstico; bueno para los grados I y II y malo para III y IV. La Ultrasonografa (US) es, indudablemente, el estudio ideal, porque permite realizar el diagnstico al lado de la cama y repetirlo las veces que sea necesario, sin efectos nocivos sobre el paciente; debe tenerse en mente la necesidad de visualizar la fosa posterior. Los estudios Ultrasonogrficos, para la mayora de los autores, permiten clasificar las HIV en cuatro grupos fundamentales Grado I: Cuando el sangramiento est localizado en la matriz germinal, sin o mnima hemorragia intraventricular. Grado II: El sangramiento es intraventricular y ocupa entre el 10 y el 50 % del ventrculo. Grado III: El sangramiento intraventricular es mayor del 50 % y el ventrculo lateral est distendido. Grado IV: a lo anterior se asocia sangramiento intraparenquimatoso. Una vez establecido el diagnstico de HIV se realiza seguimiento evolutivo con US, buscando la aparicin signos de hidrocefalia. James et al. (38) sugieren los siguientes criterios para su diagnstico: (53) Atrium ventricular mayor de 10 mm, Indice de Evans mayor de 0,35 El cuerpo del ventrculo lateral, en un plano sagital, a nivel del tlamo mide ms de 10 mm.

a) ECOGRAFIA TRANSFONTANELAR: Es el mtodo diagnstico de eleccin. Se debe realizar a todos los recin nacidos pretrmino sintomticos o no en los primeros 3 a 7 das de vida. La ecografa transfontanelar se ha convertido en el mtodo de estudio por excelencia de primera lnea en el paciente peditrico neonatal con trastornos del encfalo. Se realiza a travs de la fontanela anterior, se puede observar la estructura anatmica normal y la gran mayora de las alteraciones a esta edad como: hemorragia intraventricular, lesiones hipoxico-isqumicas, leucomalacia, malformaciones congnitas, hidrocefalias y otros. Permite adems un seguimiento o control de la evolucin. Adems tiene una ventaja sobre la TAC ya que la ecografa no tiene el inconveniente del traslado del recin nacido hacia el tomgrafo adems que se evita recibir una cantidad significativa de radiaciones, lo que puede ser perjudicial en un paciente inmaduro. En el Hospital Regional Honorio Delgado se cuenta desde 2013 con un ecgrafo de uso exclusivo de UCIN, antes de esta fecha se realizaban en departamento de Imagenologia por mdicos imagenologos, desde que se cuenta con el ecgrafo en el servicio las ecografas son realizadas por Mdicos Asistentes de Neonatologa quienes recibieron la capacitacin correspondiente.

1.3.2.6 PRONOSTICOEl pronstico de las HIV est ligado directamente al grado del sangramiento y debemos considerarlo a corto y a largo plazo. El primero est relacionado con la cantidad de sangre intraventricular (determina la aparicin o no de hidrocefalia) y el segundo con el dao en el parnquima cerebral y de la matriz germinal. El riesgo de que se produzca hidrocefalia es prcticamente nulo en los recin nacidos con HIV grado I. Esto ocurre en 25 % del grado II, en 78 % del grado III y en todos los pacientes con grado IV. Asimismo, seala que se relaciona el desarrollo psicomotor (DSM) con el grado de las HIV y concluye que prcticamente en todos los nios del primer grupo el DSM fue normal, no as en el resto que presentaron retardo sicomotor en 69, 92 y 100% (II, III, IV). Volpe reporta que de los pacientes con HIV Grado IV el 81% falleci y de los supervivientes ninguno pudo considerarse normal. En las HIV localizadas, fallecieron 37 % de los enfermos y de los sobrevivientes vivos slo 10% fue normal.(29, 54)1.3.2.7 TRATAMIENTOSe han recomendado una serie de drogas a utilizar en las madres con riesgo de prematuridad, por ejemplo, el fenobarbital administrado seis horas antes del parto, la Vit K, cuatro horas antes; pero ninguno de los ensayos ha tenido significacin estadstica. (55, 56). Se ha utilizado el Fenobarbital por su efecto potencial neuroprotector, barredor de los radicales libres y por su capacidad de reducir el FSC y las fluctuaciones de la presin arterial. Los resultados no han sido los esperados y los nios necesitan mantenerse acoplados al ventilador (51, 57). La Indometacina (51, 58) es un inhibidor de la ciclooxigenasa en la sntesis de prostaglandinas y se ha planteado que acta por tres mecanismos: Disminuye el FSC Inhibe la sntesis de radicales libres Acelera la maduracin de los vasos de la matriz germinal Estudios con meta-anlisis han demostrado complicaciones renales y enterocolitis necrotizantes, al parecer por disminucin de la perfusin; adems su uso prenatal es prohibitivo. La Vitamina E es un barredor de radicales libres y protege la matriz germinal de la hipoxia; sin embargo al parecer aumenta la susceptibilidad a las infecciones. Brion y Colab demostraron una disminucin de la morbi-mortalidad con su uso (59). El Etansilato inhibe la sntesis de prostaciclinas, un potente vasodilatador y evita la agregacin plaquetaria, hay estudios que demuestran una disminucin de las HIV y de su severidad; pero su uso no est generalizado (35). Cuando se produce la hemorragia y esta es severa la principal complicacin es la hidrocefalia, la cual se debe corregir ya sea con mtodos farmacolgicos: se recomienda el uso de la acetazolamida por encima de la furosemida por los efectos adversos que pueden desencadenar del uso de esta ltima.(60). a) TRATAMIENTO QUIRURGICOSe divide en dos etapas:En la primera etapa el objetivo fundamental es esperar que el nio gane peso corporal (2000 gramos como mnimo) y al mismo tiempo, que la composicin citoqumica del LCR adquiera caractersticas que permitan la colocacin de una derivacin (protenas por debajo de 1 gramo). Punciones Ventriculares. A travs de la fontanela anterior tiene el inconveniente de poder daar parnquima cerebral (62) Derivacin al exterior adems del riesgo de sepsis, puede obstruirse por los detritus intraventriculares secundarios al sangrado y la composicin qumica del LCR que resulta de la descomposicin de la sangre (62) Colocacin de un Reservorio. Consiste en un aditamento que se coloca subcutneo, en comunicacin con el ventrculo y permite realizar mediciones de la PIC, generalmente aumentada en presencia de dilatacin ventricular, Los riesgos de sepsis son mucho menores y por el reservorio se pueden introducir agentes teraputicos (62)Se han recomendado una serie de aspectos que nos permiten evaluar la necesidad de evacuar lquido ventricular (62) 1.- Que el permetro ceflico no aumente ms de 1 cm a la semana. 2.- Estado de tensin de las fontanelas. 3.- Estado de las suturas a la palpacin. 4.- Evaluacin del tamao ventricular por US. 5.- Al monitorear la PIC la misma no debe exceder de 6 mm de mercurioEn los ltimos aos se recomend el uso de agentes fibrinoliticos como la estreptoquinasa, aunque por el momento se reservan para lisar cogulos en caso de hidrocefalia aguda.(63) DEFINITIVO: Cuando las medidas teraputicas anteriores no solucionan la hidrocefalia hay que proceder a la colocacin de un sistema derivativo de lquido cefalorraqudeo. El "momento" ideal para la colocacin del sistema derivativo definitivo es cuando el nio ha alcanzado los 2 Kg de peso, y las protenas en el LCR estn por debajo de 1 gramo, a lo que hay que aadir la necesidad de haber resuelto, dentro de las posibilidades, otras patologas asociadas y la necesidad de brindar un apoyo teraputico general a un nio que tiene un sistema inmunitario deficiente. (62)

2 MATERIAL Y METODOS

2.1 AMBITO Y PERIODOEl estudio se realiz en el servicio de Neonatologa del Hospital General Honorio Delgado durante los meses de enero y febrero del 20152.2 POBLACION Y MUESTRA

2.2.1 POBLACION DE ESTUDIOConstituida por las historias clnicas de los recin nacidos vivos en el rea de neonatologa del Hospital Regional Honorio Delgado durante los aos 2012, 2013 y 2014.a) CRITERIOS DE INCLUSION Recin nacidos menores de 1500 gramos Nacidos en el HRHD Ambos sexos

b) CRITERIOS DE EXCLUSION Recin nacidos en otra institucin Natimuertos

2.3 TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS

2.3.1 TIPO DE ESTUDIOSegn la clasificacin de Altman el estudio fue retrospectivo observacional y transversal Desde el punto de vista estadstico es un estudio de estimacin y asociacin. Tipo casos y controles.

2.3.2 DEFINICION OPERACIONAL DE LAS VARIABLES DE ESTUDIOVariableIndicadorUnidad/categoraEscala

Hemorragia intraventricularPresencia de sangre en el espacio subependimario de la matriz germinal, diagnstico realizado por ecografa.GRADO I: Limitado a la matriz germinal (