HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Introdução Sangramento do sistema

digestório originado acima do ângulo de Treitz

Mortalidade hospitalar em torno de 13%

Hematêmese / Melena

Estabilização hemodinâmica

Introdução Endoscopia é o principal método

disponível na abordagem da HDA

Ressangramento aumenta mortalidade em 4 a 6 vezes

Abordagem endoscópica terapêutica evita ressangramento em cerca de 80%

MENSURAÇÃO DA PERDA SANGUÍNEAPA FC PERDA

Leve Deitado: InalteraEm pé:

20mmHg

Deitado: InalteraEm pé: 20bpm

< 1000 ml

Moderada

90 – 100mmHg

100bpm Cerca 1,5 l

Maciça < 90mmHg 120 bpm > 2000 ml

CRITÉRIOS CLÍNICOS DE ALTO RISCO Idade maior que 60 anos

Choque, instabilidade hemodinâmica e hipotensão postural

Comorbidades Uso de anticoagulantes ou AINES Hematêmese volumosa Enterorragia volumosa Melena persistente Hemorragia em pacientes internados Ressangramento em pacientes já tratados

endoscopicamente Necessidade de transfusão sanguínea

ETIOLOGIA

Varizes esofágicas – 51,2% Úlceras duodenais – 23,5% Úlceras gástricas – 11,7% Outras – 13,5%

Exame endoscópico imediato

Em menos de 06 horas

Exame endoscópico precoce Entre 06 e 12 horas

CLASSIFICAÇÃO DE FORRESTDescrição Forre

stPrevalência ( % )

Risco ressangra

mento Base limpa III 42 5 %Hematina base

IIC 20 10 %

Coágulo aderido

IIB 17 22 %

Vaso visível IIA 17 43 %Sang. porejamento

IB 20 30 %

Sang. em jato

IA 18 55 %

CAUSAS DE HDAESÔFAGO

Varizes Esofagite erosiva Mallory-Weiss Ulcerações Carcinomas

CAUSAS DE HDAESTÔMAGO

Úlceras Gastrite hemorrágica Dieulafoy Varizes Malformações vasculares Neoplasias

DIEULAFOY

CLASSIFICAÇÃO SARIN

ANGIODISPLASIAS

CAUSAS DE HDADUODENO Úlceras Malformações vasculares Fístulas aorto-entéricas Varizes

Úlceras de boca anastomótica Hemobilia

OUTRAS

CONDUTA

A atuação inicial deverá ser no sentido de manter

adequado volume intravascular e estabilidade

hemodinâmica.

ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA

Intubação orotraqueal quando necessário

Acesso venoso periférico calibroso Cristalóides em infusão rápida ( 500

a 2000ml ) Expansores plasmáticos p/ cirróticos

ou c/ potencial p/ IRA ( 500ml em 15min )

Interromper infusão rápida qdo da estabilidade

Controle da PVC se necessário Transfusão sanguínea se necessário (

Hb<7 / O- em casos extremos )

Transfusões maciças diluem plaquetas e fatores

de coagulação, particularmente fats. V e

VII; repor, quando necessário, com plasma fresco e plaquetas.

Opções terapêuticas

Medicamentosas

Endoscópicas

Cirúrgicas

Medicamentosas

Antiácidos Drogas sítioprotetoras Bloqueadores da bomba de

prótons Vasopressores (Somatostatina,

Octreotide, Terlipressina etc.) Betabloqueadores (Propanolol

etc.)

MÉTODOS ENDOSCÓPICOS

Térmicos ( Laser, Heater Probe, etc )

Químicos ( Álcool, adrenalina, Etanolamina, Glicose, cola, etc )

Mecânicos ( Ligadura elástica, clipes, balões esofagogástricos , etc )

TÉRMICOS

QUÍMICOS

SOLUÇÕES ESCLEROSANTES

Ethanolamina Glicose hipertônica +

Adrenalina Álcool absoluto Cola biológica

MECANISMO INJEÇÃO

Complicações da escleroterapia ocorrem em 2 a

10% dos pacientes, com destaque para dor

retroesternal, disfagia, febre, derrame pleural, mediastinite, ulceração, perfuração e estenose.

Mortalidade entre 1 e 3%.

MECÂNICOS

MECÂNICOS

FASE AGUDA DO SANGRAMENTO

PROFILAXIA PRIMÁRIA

SONDA NASOGÁSTRICA Benefícios:Identificar presença de sangramento

Monitorizar sangramentoPermitir lavagem e descompressão

Remover secreção ácida gástrica Efeitos adversos:Desconforto, RGE, broncoaspiração, agravar lesões prévias

OUTROS

Balão de Sengstaken Blakemore

TIPS

INDICAÇÃO CIRÚRGICA Choque persistente Tipo sanguíneo raro ( AB- é o mais

raro ) Ressangramento após duas

escleroses Pacientes com alto risco de

ressangramento Lesões não acessíveis à

terapêutica endoscópica Não resolução endoscópica Não disponibilidade de

endoscopista

TIPOS DE CIRURGIA

Ligaduras de varizes e vasos não varicosos

Desconexões ázigo-portais Ressecções Rafias Derivações porto-sistêmicas Transplantes

A hipertensão porta é definida como uma pressão porta acima de 12cm. Geralmente o sangramento ocorre em pressões superiores a 30cm de água no sistema porta.

A circulação colateral da veia gástrica esquerda para as veias ázigo ou hemiázigo é responsável pelo aparecimento de varizes esofagogástricas.

BIBLIOGRAFIA

GASTROENTEROLOGIA E HEPATOLOGIA Diagnóstico e tratamento – Moisés Mincis

TRATADO DE HEPATOLOGIA – Angelo Matos e Esther Dantas

ENDOSCOPIA TERAPÊUTICA – Paulo Sakai e Shinichi Ishioka

A ENDOSCOPIA NAS EMERGÊNCIAS GASTROENTEROLÓGICAS – Glaciomar Machado

CLÍNICA CIRÚRGICA DO COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIÕES – Andy Petroianu