Hemorragia digestiva alta
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HEMORRAGIA HEMORRAGIA DIGESTIVA DIGESTIVA
ALTAALTA
Montellanos Egas, Manuel J.Montellanos Egas, Manuel J.
DefiniciónDefinición
• Toda aquella que tiene su origen en algún punto entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz.
EPIDEMIOLOGÍA
- Incidencia anual de 100 internaciones por 100000 habitantes, resultando en 300 000 hospitalizaciones anuales.
Med Clin North Am 2008;92:511–550
- El costo anual para el tratamiento de HDA no variceal excede los los 2.5 billones de dolares anuales.
Br Med Bull 2007;83:307–324
- La incidencia se incrementa marcadamente con la edad
- Existe una mayor frecuencia en hombres que en mujeres(2:1)
LONGSTRETH – AJG 1995
• La causa mas común fue la úlcera pépticaAm J Gastroenterol 1995;90:568–573
• Se observó una tasa de mortalidad mayor en aquellos con enfermedades concomitantes
• La mortalidad global fue del 5 %
MorbimortalidadMorbimortalidad
• 80% se detienen solas.
• Tasa de Mortalidad 10% y >60años 73.2%
• Con 1 o mas comorbilidades 98.3%
Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med. 1994; 331:717-27.
INCIDENCIA
LONGSTRETH – AJG 1995
MORTALIDAD
ROCKALL – BMJ 1995
• La úlcera debilitamiento y Necrosis de pared Arterial Pseudoaneurisma.
• Arteria Gástrica Ramas mayores Parte alta de la Curvatura Menor.
• Arteria Pancreatoduodenal Ramas mayores Postero inferior del Bulbo Duodenal.
ArteryArteryArteryArtery
UlcerUlcerbasebase
UlcerUlcerbasebase
Vaso Sangrante.
Coagulo grande contiguo cpmCoagulo centinela /Vaso visible (VV)
Coágulo centinela pequeño
Coágulo centinela oscura
Coágulo centinela blanco
Coágulo desaparecido.
Hematemesis25%
Hematoquezia15%
Melena25%
CUADRO CLÍNICO
Cuadro ClínicoCuadro Clínico
• Hematemesis 25 %
• Melena sola 25 %, 50 – 100 cc de sangre hara heces melénicas
• Hematoquezia 15 %, visto en sangrado masivos. “Red blood” hematemesis– Debilidad– Mareos– Síncope
AntecedentesAntecedentes
• Historia previa de:– Dispepsia ( > noct ), – Enfermedad ulcerosa, – Llenura precoz, – Aspirina y – Aines.
• Por recurrencia de úlcera, es común :– Sangrado gastrointestinal oculta– Anemia Ferropénica
Hipotensión Postural Perdida sangre rápida y Severa.
Rev. Soc. Peru. Med. Interna;20(1):5-10, ene.-mar. 2007. tab.
Examen físicoExamen físico
• Evaluar Shock y Pérdida Sanguínea.– Pulso y P.A. decúbito y de pie cambios
aprox 20% o más nos dan cambios significativos.
• Signos de Shock– Extremidades frías, oliguria, síncope,
confusión.
• Buscar singos de Enfermedad Hepática crónica.
• Signos tumorales (pocos comunes auguran mal Pronóstico).
– Tacto rectal: imprescindible!
ETIOLOGIAETIOLOGIAENF ULCEROSA O EROSIVA• ENFERMEDAD PEPTICA
– Idiopatica– Drogas : AAS; AINE
• INFECCIOSO– Helicobacter Pylori– CMV
VHZ• STRESS• SD ZOLLINGER ELLISON
ESOFAGITIS• PEPTICA • INFECCIOSA
– Candida – HerpesCMV
• INDUCIDA POR FARMACOS– Alendronato– AAS;AINE
SD DE HIPERTENSION PORTAL• VARICES ESOFAGICAS• VARICES GASTRICAS• VARICES DUODENALES• GASTROPATIA DE LA HTP
MALFORMACIONES VASCULARES• ANGIOMATOSIS IDIOPATICA• SD RENDU OSLER WEBER• SD DE DIEULAFOY• TELANGTECTASIA INDUCIDA POR RT
TRAUMA O POSTCIRUGIA• SD DE MALLORY WEISS• CUERPO EXTRAÑO• FISTULA AORTOENTERICA
TUMORESBENIGNOS• LEIOMIOMA• LIPOMA • POLIPOS MALIGNOS• ADENOCARCINOMA• LEIOMIOSARCOMA• LINFOMA• SARCOMA DE KAPOSI• CARCINOIDE• MELANOMA• METASTASISMISCELANEOS• HEMOBILIA
Causas U.S. U.K. • Peptic Ulcers (DU & GU) 55% 50%
• Gastro-esophageal varices14% 10%
• Mallory-Weiss tear 5% 7%
• Gastric erosions 4% 20%
• Esophagitis - 5%
• Gastric cancers 4% 3%
• Angiodysplasia 6% -
• Doudenal erosions - -
• Miscellaneous 12% 5%
HDA – Causas ComunesHDA – Causas Comunes
Rev. Soc. Peru. Med. Interna;20(1):5-10, ene.-mar. 2007. tab.
• Úlcera Duodenal
Bleeding doudenal ulcerDoudenal Ulcer
• Úlcera Gástrica
Gastric ulcer Bleeding gastric ulcers
Gastric varices Mallory Weiss Tear Esophagitis
• Angiodysplasia of the stomach
Úlcera pépticaA I N E S
BARKUN – APT 1999
Los AINES se encuentran asociados a un mayor riesgo de úlceragástrica y sangrado.
La ulceración ocurre mas frecuentemente en el primer mes detratamiento y es dosis dependiente.
Los pacientes que presentan hemorragia GI deben discontinuarel tratamiento con AINES si es posible, o iniciar profilaxis.
Úlcera pépticaRofecoxib vs AINES
LANGMAN – JAMA 1999
5435 pacientes con osteoartritisEdad media 63 años
Rofecoxib (12,5 – 25 - 50 mg)
IbuprofenoDiclofenac
Nabumetona
El tratamiento con rofecoxib fue asociado con una incidenciasignificativamente mas baja de hemorragia digestiva alta com-parado con los AINES.
Úlcera pépticaCorticoides
NIELSEN – AJM 2001
Corticoides Corticoides +
AINES Corticoides +
AAS
Se observó un aumento en el riesgo de sangrado entre los pa-
cientes que utilizaban corticoides.
Aunque el riesgo fue significativamente mayor en aquellos
que se encontraban en tratamiento con corticoides combinado
con aspirina o AINES.
Sin corticoides
Úlcera pépticaHelicobacter pylori
BARKUN – AFT 1999
La erradicación de H. pylori se encuentra asociado a una disminución en la incidencia de resangrado.
La interacción de AINES y H. pylori en la patogénesis de el sangrado ulceroso no es clara.
LaboratorioLaboratorio
• Hto, Plaqueta chequear c/4 – 6 horas.
• Urea aumentado.
• Perfil Hepático
• TP y TTPa.
• Nivel de Gastrina Sospecha de Gastrinoma, múltiples úlceras y HDA. (raro)
IMAGENESIMAGENES
• Rx Tórax d/c Neumonia Aspirativa, derrame, Rx de abdomen de pie ileo
• Ecografía y Tomografía.
TratamientoTratamiento
• Lavado Nasogástrico.– Confirma sangrado reciente o falta de sangre.– Colocación del tubo disminuye necesidad de
vómitos– Características del lavado y heces indica
severidad de la hemorragia.
• Estabilizar líquidos IV. (salino)– Excepto IHS, ICC, Ascitis.
• Transfundir (objetivo: Hb 8 – 10) y corrección pronta de trast. Coagulación.
Baradarian R, et al. Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding decreases mortality. Am J Gastroenterol. Apr 2004;99(4):619-22.
Class 1 Class 2 Class 3 Class 4
Hemorragia, mL > 750 750-1500 1500-2000 >2000
% Pérd de Vol > 15% 15-30% 30-40% >40%
F.C. <100 >100 >120 >140
P.A. Normal Normal Decreased Decreased
F.R.Normal or Increased
Decreased
Decreased Decreased
Urine Output, mL/h 14-20 20-30 30-40 >35
Estado mentalSlightlyanxious
Mildlyanxious
Anxious,confused
Confused,lethargic
Fluid Replacement,3-for-1 rule
CrystalloidCrystalloi
dCrystalloid and
bloodCrystalloid and
blood
Inhibidores de Bomba de ProtonesInhibidores de Bomba de Protones
• Es mas efectivo por:– pH gástrico >6 protege a la úlcera de
fibrinolisis del coágulo.– Dosis: 80mg stats 8mg/h infusión 48 -72h.
• Meta análisis 24 estudios control evalúan IBP en úlcera sangrante Disminuyen Resangrando y Cirugías.
Leontiadis GI. Systematic review and meta-analysis of proton pump inhibitor therapy in peptic ulcer bleeding. BMJ. Mar 12 2005;330(7491):568.
Activo I A: Hemorragia a chorro B: Hemorragia en sábana (difuso)
Reciente II A: Lesión con vaso visible. B: Lesión con coágulo C: Lesión con fondo oscuro hemático
Ausente III Sin signos de sangrado
CLASIFICACIÓN DE FORRESTCLASIFICACIÓN DE FORREST
HDA. Ulcera con sangrado activo.
HDA. Ulcera con vaso visible
Úlcera con cóagulo subyacente
Lesión con fondo oscuro hemático.
Úlcera con base limpia
TRATAMIENTO DEL ULCUS PÉPTICO
INDICACIONES DE ACUERDO AL ESTIGMA
ÚLCERAS DE BASE LIMPIAFLAT SPOTS
SANGRADO SIN ESTIGMA
COÁGULO ADHERIDOVASO VISIBLESANGRADO ACTIVO
SHOCK ÚLCERA INACCESIBLE
NO TRATAMIENTOENDOSCÓPICO
INYECCIÓN DEESCLEROSANTES
TRATAMIENTOENDOSCÓPICOCOMBINADO
CIRUGÍA
MÉTODOS DE HEMOSTASIA
INYECCIÓN
ADRENALINAPOLIDOCANOL
ALCOHOLO. DE ETANOLAMINA
TETRADECIL SULFATOFIBRINA
TÉRMICOS
COAGULACIÓN BIPOLARHEATER PROBE
LASER Nd: YAG – ARGÓNARGÓN PLASMA COAGUL-
MECÁNICOSHEMOCLIPS
BANDAS
Scoring System for Predicting Rebleeding and Scoring System for Predicting Rebleeding and MortalityMortality
• A simplified scoring system based on endoscopic and clinical variables has been developed
• Rockhall TA et al.: Selection of patients for early discharge or outpatient care after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Lancet 1996:347: 1138-1140
Variable Score Age <60 0 60-79 1 >79 2 Shock None 0 Tachycardia 1 Hypotension 2 Comorbidity None 0 CAD, CHF, other major comorbidity 1 Renal failure, liver failure, malignancy 2 Diagnosis Mallory Weiss tear or no lesion observed 0 All other diagnoses 1 Malignant lesion 2
Stigmas of recent hemorrhage None or spot in ulcer base 0 Blood in the GI tract, clot, visible vessel in ulcer base
2
Indicaciones de CirugíaIndicaciones de Cirugía
• Son las sgtes:• Hemorragia severa que comprometa la vida no rpta a esfuerzos de
resucitación.
• Falla de tto médico y hemostasia endoscópica con sangrado recurrente persistente.
• Razón coexistente para Cirugía como perforación, obstrucción, o malignidad.
• Sangrado Prolongado con pérdida del 50% o mas del volume sanguíneo del pcte.
• Segunda hospitalización para úlcera péptica hemorrágica
Rev. Soc. Peru. Med. Interna;20(1):5-10, ene.-mar. 2007. tab.
Rev. Soc. Peru. Med. Interna;20(1):5-10, ene.-mar. 2007. tab.