Hemorragia digestiva

Universidad Michoacán de San Nicolás de Hidalgo

Facultad de Ciencias Medicas y Biológicas Dr. Ignacio Chávez

Patología del Aparato Digestivo

Hemorragia de Tubo Digestivo Alto

Pedraza Jiménez Rafael

Al terminar la unidad didáctica el alumno será capaz de:

• 14.1.- Comprender el termino Hemorragia Digestiva Alta (HTDA)

• 14.2.- Diferenciar entre Melena, Hematemesis, Melanemesis y Hematoquezia

• 14.3.- Describir la epidemiologia de la hemorragia digestiva en función de su causa

• 14.4.- Conocer las diferencias entre Hemorragia Digestiva alta, De Origen No conocido y hemorragia digestiva baja

• 14.5.- Identificar las principales causas esofágicas, gástricas y duodenales productoras de HTDA

• 14.6.- Explicar los cambios cardiovasculares, hormonales, renales y hemodinamicos en el paciente con HTDS

• 14.7.- Diferenciar entre hemorragia de origen variceal y no variceal (HTDSV, HTDSNV)

• 14.8.- Identificar los datos clínicos que orientan hacia una hemorragia grave o leve.

• 14.9.- Identificar los parámetros clínicos para evaluar la cuantía de la hemorragia

• 14.10.- Conocer los datos clínicos sistémicos y en función de la causa de la hemorragia

• 14.11.- Conocer los métodos de laboratorio y gabinete en el diagnostico de la HTDSNV

• 14.12.- Describir el manejo general, farmacológico, endoscópico en pacientes con HTDSNV

• 14.13.-Discutir la utilidad de los fármacos en el manejo de la HTDSNV

• 14.14.- Explicar las clasificaciones de Forrest y Rockall en la hemorragia no variceal.

• 14.15.- Discutir el papel del medico general en el manejo del paciente con hemorragia digestiva de origen no variceal

14.1 Comprender el termino hemorragia digestiva alta (HTDS)

• La hemorragia de tubo digestivo alto, es la hemorragia o sangrado que se origina dentro del tracto gastrointestinal proximal al ángulo de Treitz.

Prevención, Diagnostico y tratamiento de la hemorragia aguda de tubo digestivo alto no variceal, en los tres niveles de atención- Guía de practica clínica

• En la practica incluye al esófago, estomago y duodeno . Puede llevar al estado de choque dependiendo del volumen y rapidez con que se presenta la perdida sanguínea.

Hematemesis Melena

Hematoquezia Sangre en sonda nasogastrica

Puede presentarse

Prevención, Diagnostico y tratamiento de la hemorragia aguda de tubo digestivo alto no variceal, en los tres niveles de atención- Guía de practica clínica. México secretaria de salud 2008

14.2.- Diferenciar entre melena, hematemesis, melanemesis y hematoquezia.

Melena Evacuaciones

negras alquitranadas

Fétidas

Sangre reducida por la acción de

las bacterias

Villalobos Pérez, José de Jesús, Gastroenterología, 5a edición, Méndez Editores, 2003

Hematemesis • Es el vomito de sangre del tracto

gastrointestinal superior.

La hematemesis rojo brillante usualmente

implica hemorragia activa

Los pacientes con hematemesis tiene una mortalidad mas alta que

los pacientes con melena

Ocasionalmente después del descenso de sangre de

la nasofaringe

Puede ser roja café o negra


Dependiendo de la

duración con los ácidos gástricos

Sangre en pozos de

café Melanemesis

Sangrado detenido o

relativamente modesto

Prevención, Diagnostico y tratamiento de la hemorragia aguda de tubo digestivo alto no varicela, en los tres niveles de atención- Guía de practica clínica. México secretaria de salud 2008

Melanemesis

Hematoquecia

• Evacuación de sangre rojo vinoso, ocurre cuando la sangre no pasa tiempo suficiente en el intestino para la acción reductora de las bacterias.


Rectorragia

• Evacuación de sangre fresca o rojo brillante.

• Producto de la presencia de sangre que recientemente a salido de un vaso sanguíneo y contiene aun cantidad suficiente de oxigeno


14.3.- Describir la epidemiologia de la hemorragia digestiva en función de su

causa.• La frecuencia anual mundial va de 36 a

170 casos por 100,000 habitantes • Un promedio del 10% de mortalidad

En nuestro país no existe información suficiente


Mayor incidencia en hombres y personas de edad avanzada

• En Estados Unidos y Europa la incidencia anual de hospitalizaciones por hemorragia oculta del tubo digestivo alto es cercana al 0.1% con una mortalidad del 5-10%

• En pacientes menores de 60 años sin neoplasias malignas ni insuficiencia funcional de ningún órgano la mortalidad es <1%

Harrison, Principios de Medicina Interna, Mc Graw Hill, 18a edición, 2012

Hellen J, K R Palmer, ABC of the upper gastrointestinal tract: Upper gastrointestinal hemorrhage

En México se ha reportado:

36%

25%

19%

6%

3%3%

3%5%

Gastropatia erosivaÚlcera gástricaÚlcera duodenalEsofagitis pépticaNeoplasiasMallory-WeissDoudenitisNo determinado

de la Mora Levy J G, Guía clínica de diagnostico y tratamiento de la hemorragia no varicela del tubo digestivo proximal: Definición, epidemiologia, etiología y fisiopatología

14.4.-Conocer las diferencias entre hemorragia digestiva alta, de origen no conocido y hemorragia

digestiva baja.

Hemorragia de tubo digestivo

Por su origen

• Alto• Bajo

• oscuro

Por su duración

• Aguda • Crónica

• Recidivante

Por su presentación

• Macroscópica • Microscópica

• Masiva

Por su gravedad

• Leve • Moderada

• Grave

• Variceal • No variceal


• El sangrado digestivo alto involucra sangrado desde la boca hasta el duodeno, mientras que el sangrado digestivo bajo involucra desde el intestino delgado hasta el ano.

Mauhmoud A, Trends on gastrointestinal bleeding and mortality: Where are we standing?, World J Gastroenterol 2012

La hematemesis indica hemorragia

por encima del ligamento de Treitz

La melena significa que la sangre ha

permanecido cuando menos 14 horas

Sangrado mas proximal

Sangrado originado en un sitio mas bajo

del tubo digestivo

Una lesión alta puede sangrar tan rápidamente que no forma melena


Forma de presentación

HTDA

• Hematemesis • Melena • Anemia • Hematoquezia*

HTDB

• Hematoquezia • Rectorragia • Melena *

SOO

• Hemorragia no reconocida por el paciente

• <100-150 ml/día.

• Sangre oculta en heces +

• Anemia por deficiencia de hierro


Mauhmoud A, Trends on gastrointestinal bleeding and mortality: Where are we standing?, World J Gastroenterol 2012

14.5.- Identificar las principales causas esofágicas, gástricas y duodenales

productoras de HTDS

Esofágicas

Varices Úlceras

esofágicas

Esofagitis

Mallory-WeissErosiones Neoplasias

esofágicas


Gástricas

Gastritis erosiva

Varices gástricas

Gastropatía hipertensiva

portal

Ulcera péptica

Enfermedad de Dieulafoy

Estomago en sandia


Wilkins T, Naimad K, Diagnosis and Management of upper gastrointestinal bleeding, 2012

Duodenales

Ulcera péptica

Duodenitis

Fistula aortoduodenal*

Enfermedad de Dieulafoy

Doudenopatia hipertensiva portal


Otras

• Hemussucus pancreaticus

• Hemobilia


• Las hemorragias gastrointestinales producen manifestaciones clínicas sistémicas ocasionadas por el efecto de la perdida de sangre que tiene efecto sobre los diferentes aparatos y sistemas

• Dependen de la forma de presentación de la hemorragia (aguda o crónica) y su magnitud (masiva o microscópica).

14.6.- Explicar los cambios cardiovasculares, hormonales, renales y hemodinámicas en el

paciente con HTDS


Garantizar el aporte de sangre al cerebro y al corazón

• La carga de trabajo del corazón aumenta durante los periodos de hipovolemia y de reducción de la oxigenación histica.

• En ancianos, el corazón puede que no sea capaz de proporcionar el gasto cardiaco necesario para mantener la perfusión histica adecuada originándose una isquemia miocárdica y como consecuencia, angina de pecho, alteraciones en el EKG, infarto y shock carcinogénico.

1.-Etxeberria A, Urgencias cardiovasculares: hemorragia

Cardiovasculares

Taquicardia Hipotensión arterial

2.-Villalobos Pérez, José de Jesús, Gastroenterología, 5a edición, Méndez Editores, 2003

Disminución del volumen circulante

Disminución del gasto cardiaco

Disminuye el aporte

sanguíneo

Estimulación de los

baroreceptores carotideos

Vasoconstricción generalizada del territorio

esplacnico

Roesch D., Remes T., Ramos de la M., Gastroenterología clínica, Editorial Alfil. 2a edición, México 2008

Hormonales Disminución de la volemia

Aumenta la osmolaridad extracelular

Aumenta la secreción de ADH

Aumenta permeabilidad al H20 en túbulos distales y

colectores

Aumenta la reabsorción de H20

Disminuye la H2O excretada

1.-Guyton y Hall , Tratado de Fisiología Medica, Elsevier, 12ª Edición 2.-Roesch D., Remes T., Ramos de la M., Gastroenterología clínica, Editorial Alfil. 2a edición, México

2008

• La excitación de los quimiorreceptores refuerza la vasoconstricción periférica existente procedente de los reflejos barorreceptores. Además, el aumento de la actividad simpática eleva la síntesis de la medula suprarrenal y la liberación de catecolaminas.

Etxeberria A, Urgencias cardiovasculares: hemorragia

• Las tensiones provocan la liberación hipotalámica de ACTH.

• Esta estimula la secreción de cortisol que contribuye a reducir la captación periférica de glucosa y aminoácidos, aumenta la lipolisis e incrementa la gluconeogenesis.

Elevar la glucemia para el metabolismo selectivo de los tejidos


• La profusión renal disminuida durante la hipovolemia también conduce a la liberación de renina por el aparato yuxtaglomerular. La renina transforma la angiotensina I en angiotensina II por la enzima convertidora. La angiotensina II estimula la producción de aldosterona y se reabsorbe sodio y agua en el túbulo renal lo que ayuda a mantener el volumen intravascular.

Oliguria

Renales

1.-Etxeberria A, Urgencias cardiovasculares: hemorragia2.-Roesch D., Remes T., Ramos de la M., Gastroenterología clínica, Editorial Alfil. 2a edición, México 2008

• La hipoxia producida por el bajo flujo sanguíneo prolongado puede seguir a una insuficiencia renal, dando como resultado final una isquemia tubular aguda.

Este tipo de insuficiencia renal es potencialmente reversible

Etxeberria A, Urgencias cardiovasculares: hemorragia2.-Roesch D., Remes T., Ramos de la M., Gastroenterología clínica, Editorial Alfil. 2a edición, México

2008

Hemodinamicos

• Compensación de la volemia con sangre de órganos de reserva (bazo, piel,...)

• Deprivando de sangre a órganos no prioritarios

• Hemodilución (desde espacio extravascular)

Etxeberria A, Urgencias cardiovasculares: hemorragia

14.7 diferenciar entre hemorragia de origen variceal y no variceeal

Hipertensión portal:Elevación del gradiente de

presión venosa hepática a >5 mmHg.

Aumento de la resistencia intrahepatica al paso del

flujo sanguíneo a través del hígado como consecuencia

de cirrosis y nódulos regenerativos

Incremento de flujo sanguíneo esplacnico

consecutivo a una vasodilatación en el lecho

vascular esplacnico


• Para que se formen las várices se necesita una presión entre la circulación portal y sistémica (gradiente de la presión venosa, GPVH) de 10–12 mmHg

Para una hemorragia varicosa la presión debe

ser mayor a la tensión de la pared de la varice

(> 12 mmHg)

HTDA

VaricealNo Variceal

Guía practica de la Organización Mundial de Gastroenterología: Varices Esofágicas, World Gastroenterology Organisation 2010

Manifestaciones clínicas

• Varices esofágicas con hemorragia• Ascitis • Hiperesplenismo • Edema periférico • Esplenomegalia • Plaquetopenia • Leucopenia


• Las varices se identifican endoscópicamente *.• Los estudios abdominales, sea TC o RM ayudan

a demostrar un hígado nodular y encontrar cambios de hipertensión portal.

• Si no se dispone de patrón oro, otros posibles pasos diagnósticos serían la ecografía con Doppler de la circulación sanguínea. Si bien es una mala segunda opción, cierta mente puede demostrar la presencia de várices. Entre otras alternativa, se puede utilizar la radiografía barritada del esófago y estómago, y angiografía y manometría de la vena porta

Harrison, Principios de Medicina Interna, Mc Graw Hill, 18a edición, 2012Guía practica de la Organización Mundial de Gastroenterología: Varices Esofágicas, World Gastroenterology

Organisation 2010

14.8.-Identificar los datos clínicos que orientan hacia una hemorragia grave o leve.Leve Moderada Grave Caída de HB =/<1 gr/dl

Caída de HB >1-2 gr/dl

Caída de Hb > 2gr/dl

Sin anemia o mínima Hb > 10 gr/dl Hb < 10 gr/dlEstabilidad hemodinámica

Taquicardia o leve hipotensión ortostatica

Inestabilidad hemodinámica

Pozos de café , melena o hematoquezia escasa (100 ml o menos)

Melena o hematoquecia < 350 ml de volumen total evacuado

Hematemesis , hematoquezia o melena repetidas o >350 ml de volumen evacuado

Endoscopia dentro de las 48 horas posteriores al evento

Endoscopia dentro de las siguientes 12 horas

Endoscopia en las 3 horas siguientes al ingreso

Gastout CJ, Gastrointestinal Bleeding in the eldery patient, Am J Gastroenterol, 2000

Ingreso de Paciente con Hemorragia Digestiva Alta, Area de la Salud Rioja Media, Urgencias y Emergencias , España 2005

Alteraciones observadas en la hemorragia aguda Cuantía de la perdida

Respuesta vascular

Respuesta endocrina

Signos y sintomatología

Leve (0 a 20%) Reclutamiento de liquido extravascular

Mínima •Disminución de la presión•Taquicardia•Inquietud•Diaforesis •Hipotensión (90-100 mmHg)

Moderada (20 a 30%)

Constricción arteriola Presión de pulsos disminuidaGasto cardiaco reducido

Aldosterona ADHCatecolaminas

•Diaforesis•Ansiedad•Diuresis disminuida•Hipotensión (60 mmHg)•Piel fría •Obnubilación

Grave (>30%) Hipotensión Reducción drástica del gasto cardiaco

Intensa liberación de catecolaminas

•Disnea•Coma •Muerte


Ingreso de Paciente con Hemorragia Digestiva Alta, Área de la Salud Rioja Media, Urgencias y Emergencias , España 2005

14.9.- Identificar los parámetros clínicos para evaluar la cuantía de la hemorragia

Alteraciones observadas en la hemorragia aguda Cuantía de la perdida

Respuesta vascular

Respuesta endocrina

Signos y sintomatología

Leve (0 a 20%) Reclutamiento de liquido extravascular

Mínima •Disminución de la presión•Taquicardia•Inquietud•Diaforesis •Hipotensión (90-100 mmHg)

Moderada (20 a 30%)

Constricción arteriola Presión de pulsos disminuidaGasto cardiaco reducido

Aldosterona ADHCatecolaminas

•Diaforesis•Ansiedad•Diuresis disminuida•Hipotensión (60 mmHg)•Piel fría •Obnubilación

Grave (>30%) Hipotensión Reducción drástica del gasto cardiaco

Intensa liberación de catecolaminas

•Disnea•Coma •Muerte


Exploración física Porcentaje de volemia perdido

Parámetros vitales normales 0-15%

Caída de la TAS con el ortostatismo >10 mmHg

15-20%

Taquicardia en reposo 20-25%

Presión arterial sistólica <100mmHg >30 % (grave)

Signos de Shock >40% (masiva)

Argente-Álvarez, Semiología Medica, Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. Editorial Panamericana

14.10.- Conocer los datos clínicos sistémicos y en función de la causa de la

hemorragia

• Taquicardia• Inquietud• Diaforesis • Hipotensión• Obnubilación• Ansiedad

• Diuresis disminuida• Piel fría • Disnea• Coma


Ulcera péptica

• Asintomático • Dolor

abdominal epigástrico

• Dispepsia • Dolor urente• Alivio con

antiácidos• Anorexia

Mallory-Weiss

• Vómitos y hemorragia después de bebidas alcohólicas

• Dolor torácico

Malformaciones vasculares

• Hemorragia intermitente y poco intensa

• Endoscopia*

Diagnóstico y tratamiento en GASTROENTEROLOGIA, HEPATOLOGÍA Y ENDOSCOPIA, Norton J. Greenberger, Editorial: Mc Graw Hill-Lange, 2007

Hemosuccus pancreaticos

• HTDA con enfermedad pancreática

Tumores

• Disfagia • Obstrucción pre

pilórica• Caquexia • Perdida de

peso• Saciedad

precoz

Varices gastroesofágicas

• Signos de hepatopatía avanzada

• Encefalopatía hepática

• Ictericia• Telangiectasias• Eritema palmar• Ascitis

Diagnóstico y tratamiento en GASTROENTEROLOGIA, HEPATOLOGÍA Y ENDOSCOPIA, Norton J. Greenberger, Editorial: Mc Graw Hill-Lange, 2007

14.11.- Conocer los métodos de laboratorio y gabinete en el diagnostico de la HTDSNV

• Biometría hemática completa • Glucosa • Urea • Electrolitos • Pruebas básicas de coagulación • Grupo sanguíneo • Rh• Pruebas cruzadas


Endoscopia

Principal estudio diagnostico

En las primeras 12 horas se

logra observar el sito en 41%

Evalúa el estado de la mucosa

Localización exacta de la

lesión

Clasificar y evaluar la lesión


Determinación de sangre oculta

Anemia crónica no especificada

Perdidas <100 ml/día

Heces normales

Prueba de sangre en heces

+

Las pruebas mas empleadas se basan en la actividad de la seudoperoxidasa de la hemoglobina


Gammagrafía

Detección de radiofármaco

Útil en hemorragias

menores de 0.05 a 0.12 ml/min.

Poca utilidad en HTDA por alta

captación cardiaca,

hepática, gástrica y esplénica


Angiografía

Se realiza en fallo de

endoscopia

Hemorragia de origen oscuro

TC, RM no tienen utilidad en

HTDANV


14.12.- Describir el manejo general, farmacológico, endoscópico en paciente con

HTDSNV


Transfusión

•Reposición y mantenimiento del volumen sanguíneo

•Soluciones cristaloides y coloides, concentrados de hematíes

Anemia aguda debida a

hemorragia

•Se transfunden concentrados de hematíes, incluso sin cruzar

Anemias agudas con

perdidas mayores de

25% de volemia


Tratamiento de choque

• Administrar oxigeno en concentraciones elevadas

• Mantener una PaO2 de al menos 80 mmHg

Oxigenación

• Administración intravenosa de liquidos por 2 vías periféricas

• Colocar un catéter venoso central

Reposición del volumen plasmático


Tratamiento endoscópico

Procedimiento endoscópico

Técnicas de

inyección Métodos térmicos

Tópicos

Mecánicos


Inyección

Sustancias para logar el

taponamiento

La mas utilizada es la adrenalina

EtanolaminaPolidocanol

Alcohol absoluto

Térmicos

Corriente eléctrica- Calor -

Coagular

Edema tisular- coagulación de

proteínas y contracción

arteriola

Heater-probeArgón plasma

Laser

Mecánicos

Controlar la hemorragia mediante

compresión de la lesión

Mayor eficaz en HTDAV

Hemoclips y ligaduraGrapas

Tópicos

Aplicación de sustancias

adhesivas o hemostáticas

Lesiones superficiales ( muscularis

mucosa)

Cianoacrilato


14.14.- Explicar las clasificaciones de Forrest y Rockall en la hemorragia no

variceal

Conference Group. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2010

• A- Sangrado a chorro• B- Sangrado en babeo• C- Vaso visible

• D- Coagulo adherente • E- Fondo oscuro• F- Fonco blanco


14.15.- Discutir el papel del medico general en el manejo del paciente con hemorragia

digestiva de origen no variceal.

Prevención, Diagnostico y tratamiento de la hemorragia aguda de tubo digestivo alto no

variceal, en los tres niveles de atención- Guía de practica clínica. México secretaria de salud

2008

Prevención, Diagnostico y tratamiento de la hemorragia aguda de tubo digestivo alto no

variceal, en los tres niveles de atención- Guía de practica clínica. México secretaria de

salud 2008

Hemorragia digestiva

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