Hemorragia digestiva
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Intervencionismo e imágenes en la hemorragia digestiva Aníbal J. Morillo, MD. 2015
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Intervencionismo e imágenes diagnósticas en la hemorragia digestiva. Apuntes actualizados para el congreso de la Sociedad Iberoamericana de Radiología Intervencionista 2015
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Intervencionismo e imágenes en la hemorragia digestiva
Aníbal J. Morillo, MD. 2015
Intervencionismo e imágenes en hemorragia digestiva AJ Morillo 2
Apuntes actualizados de la presentación sobre intervencionismo e imágenes diagnósticas
en la hemorragia digestiva, para el Congreso anual de la Sociedad Iberoamericana de
Intervencionismo (SIDI), Cancún, México, noviembre de 2015.
No existe vínculo comercial alguno con los fabricantes de los materiales
presentados o comentados en esta conferencia.
No hay conflictos de interés para esta presentación.
Aníbal J. Morillo. Radiólogo Institucional Jefe de la Sección de Radiología Intervencionista Departamento de Imágenes Diagnósticas Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá Bogotá, Colombia.
Presentación
La serie APUNTES de PONDO ® es una compilación de índole educativa, con la que se pretende divulgar información relacionada o no con la radiología y ciencias afines o disímiles. Se basa en referencias bibliográficas, conferencias, esquemas y experiencia (que no siempre es sinónimo de vejez). Cualquier laxitud en las normas de autoría se cobija en la intención docente y sin ánimo de lucro de esta información. La interred ha demostrado ser una fuente inagotable de referencias, esquemas y fotografías. El uso de motores de búsqueda convencionales permite una velocidad de navegación tan alta, que en ocasiones se pierde la pista de los sitios visitados, con la consiguiente omisión involuntaria de las respectivas referencias. Sin embargo, un viajero virtual avezado puede rehacer el camino navegado o encontrar nuevos senderos por las diferentes disciplinas del conocimiento. Se han hecho esfuerzos para dar un adecuado reconocimiento a las fuentes utilizadas, plagiadas o modificadas. Aunque los APUNTES de PONDO® son de uso y divulgación libre, se recomienda abstenerse de utilizar las fotografías, figuras, esquemas y tablas con fines diferentes a los de la formación personal, ilustración o diversión, para evitar la propagación de violaciones flagrantes a los derechos de autor.
La ciencia está en permanente evolución. La lectura de la serie APUNTES de PONDO® debe ser crítica y complementada con otras fuentes de información. El autor no se hace responsable por el contenido o veracidad de esta información o por las consecuencias
derivadas de conductas o decisiones tomadas con base en los APUNTES de PONDO ®.
Intervencionismo e imágenes en hemorragia digestiva AJ Morillo 3
1. Presentación
2. Generalidades de la hemorragia digestiva
3. Imágenes diagnósticas
4. Efecto hemodinámico
5. Objetivos de las imágenes
6. Gamagrafía
7. AngioTC
8. Aortograma
9. Angiografía selectiva
10. Angiografía por sustracción digital
11. Embolización empírica
12. Materiales - espirales
13. Materiales - partículas
14. Hemorragia digestiva alta
15. Hemobilia
16. Seudoaneurismas
17. Aneurisma de la arteria hepática
18. Hemobilia y drenaje biliar
19. Várices gástricas
20. Hemorragia digestiva baja
21. Contraindicaciones
22. Éxito técnico y clínico
23. Referencias bibliográficas
Organización
Intervencionismo e imágenes en hemorragia digestiva AJ Morillo 4
Generalidades de la hemorragia digestiva
La hemorragia de las vías digestivas
se puede clasificar en dos tipos, de
acuerdo a su localización anatómica.
La hemorragia digestiva alta se
produce antes del ligamento
gastroduodenal o ángulo de Treitz, y
tiene tres posibles orígenes: el
primario, por lesiones del tracto
gastrointestinal; el transpapilar o
hemobilia, que incluye causas no
biliares como las pancreáticas; y la
hemorragia asociada a hipertensión
portal, por várices gástricas y
esofágicas.
La hemorragia digestiva baja incluye
la originada en el yeyuno, íleon y
colon.
Sin importar el origen de la
hemorragia digestiva, hay tres
abordajes terapéuticos principales: el
endoscópico, el de radiología
intervencionista y el quirúrgico.
Existen varias modalidades de
imagen que pueden usarse en casos
de hemorragia digestiva. Por una
parte, están los estudios de medicina
nuclear o gamagrafía, de los que hay
dos tipos, con sulfuro coloidal o
mediante la marcación de glóbulos
rojos.
La disponibilidad actual de estudios
no invasivos como la angioTC de
múltiples canales permite utilizar
este método en algunos casos
seleccionados.
Ilustración original de 1853 del patólogo checo Václav (Wenzel) Treitz (1819 - 1872). El ligamento gastroduodenal está señalado con una flecha amarilla.
Endoscopia Radiología Intervencionista
Cirugía Gamagrafía Sulfuro coloidal Glóbulos rojos marcados AngioTC (multicanal) Angiografía por sustracción digital
Intervencionismo e imágenes en hemorragia digestiva AJ Morillo 5
Imágenes diagnósticasLa gamagrafía con sulfuro coloidal
puede detectar sangrados de 0.1 mL/
min. Actualmente, se considera que
la técnica de angioTC con detectores
múltiples, de por lo menos 64
canales, tiene un umbral similar.
Los glóbulos rojos marcados
requieren de una hemorragia de 0.2 a
0.4 mL/min, mientras que la
angiografía con catéter tiene el más
alto umbral de hemorragia
detectable, es decir, se requiere de un
sangrado profuso, de 0.5 mL /min
para que sea fácilmente detectable
con este método.
Sin embargo, es casi imposible
establecer el volumen de hemorragia
a priori, por lo cual la pregunta
“¿cuánto sangra su paciente?” es
difícil de contestar. Por lo mismo, es
difícil decidir cuál va a a ser el primer
examen a realizar en un paciente con
hemorragia digestiva. Quizá esta
presentación en forma de umbrales
sirva más para conocer las
limitaciones de cada modalidad que
para tomar una decisión acerca de
cuál examen hacer primero, pues
nadie sabe a ciencia cierta el volumen
de hemorragia por minuto que cada
caso presenta. Conocer estos
umbrales hace que se pueda tener
una aproximación a cuánto esperar
de cada uno, especialmente en la
capacidad de detección de
hemorragia.
Si un estudio de bajo umbral, capaz
de detectar hemorragias de bajo
volumen, no demuestra un sangrado,
sería de esperar que un estudio de
umbral más alto no lo demuestre. Si
un estudio de angioTC realizado en
fase arterial y venosa con un equipo
moderno, de 64 canales, con buena
técnica y adecuada opacificación
vascular no demuestra un foco de
hemorragia activa, se espera que una
angiografía con catéter tampoco sea
capaz de demostrar la hemorragia.
¿Cuánto sangra su paciente?
Umbral de hemorragia detectable mL/ min
Sulfuro coloidal 0.1
Angio TC multicanal (64) 0.1
Glóbulos rojos marcados 0.2 a 0.4
Angiografía con catéter 0.5
Intervencionismo e imágenes en hemorragia digestiva AJ Morillo 6
Efecto hemodinámicoEn casos así, puede ser prudente
esperar a un nuevo episodio
hemorrágico para hacer
inmediatamente una angiografía con
catéter como estudio previo a una
embolización, o intentar el estudio
angiográfico con miras a una
embolización empírica.
Para tomar una decisión terapéutica,
son más relevantes los efectos
hemodinámicos de la hemorragia,
para los cuales se siguen dos reglas,
conocidas como la de 100/100 y la
de 5/5.
La primera hace referencia a que la
frecuencia cardiaca esté por encima
de 100 pulsaciones x minuto, y que
la presión arterial esté por debajo de
100 mmHg. (100/100)
La segunda regla significa que los
requerimientos trasfusionales han
sobrepasado las 5 Unidades o que las
cifras de hemoglobina han
descendido en más de 5 puntos
(5/5).
Este comportamiento clínico es mejor
predictor de que una angiografía con
catéter será positiva, mucho mejor
que la cifra estimada de volumen
hemorrágico, que siempre será una
aproximación sin mucho
fundamento.
Al respecto, es importante recordar
que las maniobras de resuscitación
agresiva pueden mantener la
estabilidad hemodinámica, incluso
durante una hemorragia activa. Por
ello, el criterio clínico es
fundamental, pues es el que
determinará la indicación para una
angiografía. No es necesario esperar a
que haya una descompensación
crítica para iniciar el estudio
angiográfico.
Efecto hemodinámico 100/100 5/5
Frecuencia cardiaca >100
Presión sistólica <100
Requerimiento trasfusional > 5U
Caída de Hb > 5 g/dL
Intervencionismo e imágenes en hemorragia digestiva AJ Morillo 7
Objetivos de las imágenesLa hemorragia digestiva alta puede
ser 6 veces más común que la que
ocurre distal al ángulo de Treitz. La
mortalidad de la hemorragia alta es
significativa, entre un 5% y un 14%.
El abordaje inicial de este tipo de
hemorragia suele ser el endoscópico,
dejando a la radiología
intervencionista como segunda
opción, por ejemplo, cuando la
esclerosis, especialmente en várices
esofágicas, no logra controlar el
sangrado.
La hemorragia digestiva baja es, por
ende, menos frecuente, pero se
asocia a mayor mortalidad. La
endoscopia colónica durante una
hemorragia baja es técnicamente más
dificil, con mayores limitaciones para
detectar la fuente de sangrado,
especialmente si no hay tiempo para
una adecuada preparación del colon.
En la hemorragia digestiva baja, la
radiología intervencionista es
comúnmente la alternativa de
primera línea.
Las imágenes diagnósticas en la
hemorragia digestiva tienen varios
objetivos comunes. En primer lugar,
la localización anatómica de la
hemorragia.
Otro objetivo es la detección de la
lesión responsable de la hemorragia,
especialmente en casos de
neoplasias. Otro aporte de las
imágenes diagnósticas es la
identificación de variantes
anatómicas significativas, que
puedan explicar una hemorragia o
que hagan necesaria una
modificación en su abordaje
terapéutico.
El 27 de agosto se conmemora el aniversario de la muerte de Václav Treitz, nombre de origen checo, que es una forma abreviada de Venceslav, en alemán Wenceslaus, abreviado como Wenzel. Treitz se suicidó a los 52 años ingiriendo cianuro de potasio.
Objetivos de las imágenes Localización anatómica Detección de lesiones
Detección de variantes anatómicas Detección de hemorragia activa
Control de la hemorragia
Intervencionismo e imágenes en hemorragia digestiva AJ Morillo 8
GamagrafíaPor supuesto, otro de los objetivos es
la visualización directa de la
hemorragia activa. Por ultimo, el
control de la hemorragia mediante
técnicas de embolización o
angiografía selectiva.
Para la localización de la hemorragia,
la gamagrafía es de alta sensibilidad,
pero por la presencia de reflujo o de
migración antiperistáltica del
material marcado en la luz intestinal,
no es tan precisa para la
identificación del sito de sangrado.
Cada vez es menos común encontrar
un especialista en medicina nuclear
disponible o dispuesto a hacer un
estudio de de gamagrafía,
especialmente en horas no hábiles.
La inyección de sulfuro coloidal
marcado con tecnecio es un buen
método, pues antes de su fijación en
el parénquima hepático, al requerir
de un paso por la circulación
sistémica, permite detectar focos de
extraluminización que pueden
seguirse en el tiempo.
Se supone que el acúmulo del
material radioactivo en el colon puede
orientar a un angiografista a iniciar
por un vaso determinado, por
ejemplo las ramas de la arteria
mesentérica superior o inferior, o las
del tronco celiaco.
En el caso de los glóbulos rojos
marcados, con el tiempo se observa
incremento en la intensidad del
radiotrazador intraluminal intestinal.
Su
Estudio con sulfuro coloidal que muestra un foco hemorrágico que progresa por la luz intestinal (flechas). Cortesía de la Dra. Patricia Bernal.
Estudio con glóbulos rojos marcados que muestra un foco hemorrágico que se acumula en el ángulo hepático del colon (flecha). Cortesía de la Dra. Patricia Bernal.
Intervencionismo e imágenes en hemorragia digestiva AJ Morillo 9
AngioTCSu utilidad en el sangrado activo y
profuso queda limitada por la
disponibilidad del método. Al ser de
una sensibilidad comparable a la
angiotc, ha caído en desuso, pues la
angiotc ofrece además información
anatómica relevante.
La angioTC tiene una muy buena
sensibilidad, comparable con el más
sensible de los métodos de imagen,
que es la gamagrafia. Una de sus
posibles desventajas es que implica
una carga adicional de medio de
contraste, lo cual tiene importantes
implicaciones, especialmente en
pacientes de edad con función renal
limítrofe.
Sin embargo, es mucho más común
que haya disponibilidad de esta
técnica a cualquier hora, por lo cual
es cada vez más frecuente una
angioTC. La posibilidad de
reconstruir los vasos en 3D y de
superponer las referencias
anatómicas con el mapa arterial ha
representado una verdadera
revolución en la comprensión
anatómica de la hemorragia digestiva.
En un mismo examen de angioTC se
pueden examinar las fases arterial o
venosa, lo cual permite planear
procedimientos tan complejos como
la derivación portosistémica
intrahepática transyugular (TIPS, por
su sigla en inglés).
AngioTC en fases arterial y venosa combinadas (arriba). Superposición de las estructuras vasculares sobre las vísceras en 3D (abajo)
Intervencionismo e imágenes en hemorragia digestiva AJ Morillo 10
AngioTC
Aunque estos exámenes vasculares
no invasivos también pueden hacerse
con angioRM, no es usual ni práctico
que se use este método en el caso de
una hemorragia aguda.
Los estudios no invasivos
demuestran claramente las
relaciones anatómicas de las lesiones
vasculares, su origen y su posible
abordaje terapéutico. En algunos
casos, se puede demostrar además la
imposibilidad para un tratamiento
endovascular, por ejemplo ante
aneurismas micóticos cuya oclusión
llevaría a zonas extensas de isquemia
intestinal, además de las
implicaciones de usar elementos
metálicos en un territorio vascular
infectado.
La angiografía tiene la gran ventaja
de ser un método diagnóstico de
buena sensibilidad, que puede usarse
además como método terapéutico,
siempre que se hayan considerado
los riesgos relacionados con el
compromiso de la función renal. Pero
incluso en pacientes con compromiso
renal, se podría hacer angiografía con
CO2 para el diagnóstico, limitando el
Sistema porta en angioTC
Sistema porta y venas hepáticas para la planeación de TIPS con angioRM
Aneurisma micótico de la arteria mesentérica superior. AngioTC 3D
Intervencionismo e imágenes en hemorragia digestiva AJ Morillo 11
AngioTC
uso del medio de contraste yodado
para guiar el manejo terapeútico.
Hay otras lesiones vasculares que
pueden asociarse a hemorragia
digestiva por sangrado a la luz
intestinal o a los conductos que
desembocan en ella. Algunas lesiones
vasculares se pueden asociar a
catástrofes hemorrágicas
intraperitoneales. La pancreatitis
puede complicarse con aneurismas;
los aneurismas de la arteria esplénica
rara vez se manifiestan con
hemorragia, los de la arteria
gastroduodenal pueden explicar
hemorragias profusas.
La detección de variantes anatómicas
con la angioTC es de gran utilidad
para la planeación de un abordaje
intervencionista, como es el caso de
la presencia de orígenes
independientes de las ramas del
tronco celiaco. Conocer la presencia
de un origen independiente de las
arterias gástrica izquierda, hepática o
esplénica es de gran utilidad en la
planeación del manejo terapéutico, ya
sea quirúrgico o intervencionista.
Aneurismas viscerales en AngioTC. Arriba, de la arteria esplénica, abajo, de la gastroduodenal (flechas).
Origen independiente de la arteria gástrica izquierda a partir de la aorta. AngioTC.
Intervencionismo e imágenes en hemorragia digestiva AJ Morillo 12
AngioTC
Para el radiólogo intervencionista
puede significar la selección de
catéteres con curvas especiales, la
planeación de proyecciones oblicuas
o la preferencia por un acceso
braquial o axilar para asegurar una
cateterización selectiva exitosa.
Un ejemplo práctico: hemorragia
transpapilar con descompensación
hemodinámica, en una mujer joven
remitida luego de hemobilia, después
de una colecistectomía laparoscópica.
El radiólogo de turno, con menor
experiencia en intervencionismo,
sugirió una angioTC. El estudio
permitió identificar claramente la
presencia de una arteria hepática
duplicada, originada a partir de la
arteria mesentérica superior, con un
seudoaneurisma de origen
iatrogénico. Sin duda, esta variante
anatómica vascular no fue
identificada durante la cirugía.
Con una arteria hepática derecha
originada del tronco celiaco y una
segunda arteria hepática derecha a
partir de la arteria mesentérica
superior, el estudio invasivo se
Origen independiente de las arterias hepática y esplénica. (flechas).
Seudoaneurisma de una arteria hepática duplicada.
Ausencia de tronco celiaco. Origen independiente de las arterias hepática, gástrica izquierda y esplénica. Reconstrucción 3D.
H E
Gi
Intervencionismo e imágenes en hemorragia digestiva AJ Morillo 13
Aortograma
orientó inicialmente a verificar que la
circulación arterial hepática era
doble, se cateterizó entonces la
arteria lesionada a partir de su origen
en la arteria mesentérica superior y
se utilizaron espirales o coils con la
técnica de “atrapamiento”: oclusión
distal y proximal al aneurisma, para
evitar llenado retrógrado y
persistencia de la hemorragia. Se
obtuvo control inmediato de la
hemobilia, sin compromiso de la
circulación arterial hepática gracias a
la duplicación de la arteria hepática
derecha.
Los pacientes con estudios de TC o
angioTC que demuestren
adecuadamente la anatomía arterial
no requieren de aortograma inicial.
La información de un aortograma es
igual a la obtenida con los estudios
no invasivos, es decir, la
identificación de las ramas relevantes
para la cateterización selectiva.
La angiografía en casos de
hemorragia digestiva debe ser un
estudio selectivo y enfocado en
diferentes regiones, especialmente si
se cuenta con un estudio no invasivo
previo. Si el primer estudio es una
angiografía con catéter, tampoco
suele ser difícil encontrar el origen de
las diferentes ramas de interés, por lo
cual no es fácil justificar el uso
rutinario de un aortograma inicial.
Intervencionismo e imágenes en hemorragia digestiva AJ Morillo 14
Angiografía selectiva
En algunos casos de excesiva
arterioesclerosis o tortuosidad, puede
ser necesario hacer una inyección
aórtica para identificar el origen de
los vasos de interés, pero un
aortograma puede requerir de unos
30 a 50 cc adicionales de medio de
contraste, en pacientes que ya se
encuentran inestables y con
compromiso hemodinámico.
Se deben evaluar los diferentes
territorios en forma segmentaria, con
imágenes localizadas en los diferentes
cuadrantes, con fases arterial, capilar
y venosa en cada uno. El estudio
angiográfico debe descartar todas las
posibles fuentes de hemorragia en
cada territorio. Una vez examinados
los «sospechosos usuales», no hay
excusa para dejar sin inyectar vasos
que puedan suplir un territorio dado,
como podrían serlo las arterias
frénicas en una hemorragia gástrica.
Se debe comenzar por un estudio no
selectivo, por ejemplo, el tronco
celiaco, luego sus ramas principales
en forma selectiva, incluyendo la
gástrica izquierda, hepática,
gastroduodenal, pancreática dorsal, y
esplénica, antes de estudiar las
frénicas.
E
Ms
H
Gi
Tronco celíacomesenterico común.
Origen común de las arterias frénicas.
Intervencionismo e imágenes en hemorragia digestiva AJ Morillo 15
Angiografía por sustracción digital
En la arteria mesentérica superior se
puede iniciar en forma proximal, y se
puede avanzar más selectivamente de
acuerdo a los hallazgos. Lo mismo
para la arteria mesentérica inferior.
Incluso en hemorragias digestivas
cuyo origen parece ser proximal al
ángulo de Treitz, se puede completar
el estudio con inyecciones en la
arteria mesentérica inferior; en la
hemorragia digestiva baja, luego de
evaluar la arteria mesentérica
inferior, se puede continuar con la
superior y con el tronco celiaco y sus
ramas, si los hallazgos clínicos lo
ameritan.
Los estudios deben ser selectivos, con
adquisiciones magnificadas, y con
varias proyecciones enfocadas en los
diferentes segmentos de cada arteria.
Lo ideal es hacer adquisiciones en
apnea, con la técnica de sustracción
digital. Es indispensable evaluar
también las imágenes nativas, pues
cualquier movimiento, como el
respiratorio o el peristáltico, pueden
simular focos de hemorragia en las
imágenes de sustracción. Otra
posible fuente de error es el paso de
medio de contraste por los uretéres,
que durante la sustracción digital
puede similar la extravasación del
medio de contraste.
En muchos casos es preciso llevar
microcatéteres para evaluar las
ramas en forma selectiva. Hay que
inyectar los vasos rectos, las
anastomosis, cada segmento
intestinal. Un estudio no selectivo no
es suficiente para descartar
hemorragia.
Ms
Hemorragia colónica por enfermedad diverticular.
Intervencionismo e imágenes en hemorragia digestiva AJ Morillo 16
Embolización empírica
La embolización empírica se refiere al
uso de elementos de oclusión en
casos en los que no se demuestra la
hemorragia activa, pero con signos de
anormalidad vascular que sugieren la
ubicación anatómica de un foco de
sangrado. Es el caso de la
angiodisplasia, con tortuosidad y
aspecto varicoso, además del llenado
temprano del sistema venoso, área
que puede embolizarse si es
compatible con la fuente de
sangrado, determinada con
gamagrafía o endoscopia.
Sin embargo, en general, el
tratamiento tiene que ser selectivo,
con oclusión de la rama responsable
de la hemorragia. Cuanto más
proximal se haga la embolización,
mayor el territorio de isquemia
intestinal. Si la oclusión se hace muy
proximal, lo más probable es que
tampoco se controle adecuadamente
la hemorragia, pues la circulación
colateral puede promover el sangrado
continuo.
Si se demuestra la extravasación del
medio de contraste a la luz intestinal,
y se confirma su distribución
intraintestinal, es esta distribución
no vascular del medio de contraste en
Mi
Microcatéter para la inyección selectiva de las ramas de la arteria mesentérica inferior.
Angiodisplasia colónica. Vasos tortuosos anormales y llenado temprano de la fase venosa, que puede ocluirse, aún en ausencia de sangrado activo.
Intervencionismo e imágenes en hemorragia digestiva AJ Morillo 17
Materiales - espiralesla luz intestinal la que hace el
diagnóstico de hemorragia activa.
El mejor elemento para embolización
en estos casos es uno cuyo control
sea mayor, es decir un espiral. Las
partículas y las sustancias líquidas
van a viajar sin mayor control, con
más riesgo de complicaciones.
Las sustancias vasoconstrictoras no
suelen ser tan eficientes y pueden
tener efectos sistémicos indeseables.
Si no es posible una cateterización
selectiva, es mejor no ocluir vasos
proximales.
La embolización representa el control
más efectivo para la hemorragia. En
el siglo XXI, embolización de
hemorragia digestiva significa hacerlo
en forma selectiva, distal a la arteria
marginal.
El mejor material es el espiral, cuya
liberación es más facil de controlar y
de predecir que la del material
particulado o líquido.
Si hay coagulopatía, estos materiales
mecánicos son menos efectivos que
los líquidos, porque los espirales
proveen un molde sobre el cual se
forman los trombos. En casos de
plaquetopenia, es preciso considerar
el uso de trasfusiones plaquetarias
antes o durante el procedimiento. La
trasfusión de glóbulos rojos no
contiene plaquetas y no promoverá la
trombosis requerida para el control
de la hemorragia. En casos
seleccionados, se pueden combinar
los espirales de embolización con los
materiales líquidos o las
suspensiones. Por ejemplo, se puede
iniciar con un espiral, luego se
inyecta gelatina, y se continua con
espirales, en la técnica de
“sandwich”, donde además del
elemento metálico, se ocluye la luz
Oclusión con espirales de una hemorragia de la arteria gastroduodenal.
Intervencionismo e imágenes en hemorragia digestiva AJ Morillo 18
Materiales - partículas
del vaso con una sustancia líquida
capaz de taponar el vaso sangrante.
La oclusión no selectiva se asocia a
complicaciones isquémicas. Si se van
a utilizar partículas, se
prefieren las de
polivinilalcohol (PVA)
con tamaños entre 300
y 500 micras, que no
obstruyen los vasos más pequeños.
Las partículas se pueden considerar
también en casos de lesiones
tumorales.
Las infusiones de vasoconstrictores
tienen desventajas, no evitan las
complicaciones isquémicas, pueden
tener efecto sistémico y tardan
mucho tiempo en tener efecto.
Para estas infusiones se puede usar
una posición proximal del catéter, e
infundir a una tasa de 0.2 U/min,
con controles angiográficos cada 20 o
30 minutos. Si no se controla la
hemorragia, se aumenta 0.1 mL/min
hasta la dosis máxima de 0.4 mL/
min. Si se controla la hemorragia, se
continúa la infusión efectiva durante
12 horas, y se disminuye 0.1 mL
cada 12hr, al final se hace infusión
de salina 6 a 12 horas más. Ejemplo:
dosis efectiva de 0.3 U, se deja 12
horas a esta tasa, luego a 0.2 U otras
12 hrs, luego 0.1 U durante 12 horas
más y después una infusión de
solución salina durante 6 a 12 horas
adicionales, es decir, 42 a 48 horas
en total, con la posibilidad de
complicaciones por la permanencia
prolongada del catéter en la luz
arterial. Evidentemente, es mucho
más efectivo depositar un espiral en
el lugar preciso.
En todos los casos de hemorragia de
vías digestivas altas se recomienda
tener una sonda nasogástrica.
Oclusión con espirales de una hemorragia gástrica originada de ramas frénicas.
Intervencionismo e imágenes en hemorragia digestiva AJ Morillo 19
Hemorragia digestiva alta
Además de evaluar la presencia de
hemorragia activa, puede usarse para
distender el estómago con aire y
mejorar la visualización de los vasos.
Los catéteres hidrófilos permiten
llegar a ramas muy periféricas, pero
estos catéteres son menos estables al
momento de empujar un espiral por
su luz, lo cual puede hacer que se
retraigan y que el espiral quede
depositado en una posición más
proximal de lo deseable.
En casos de vasos muy distales,
siempre existe la posibilidad de usar
sistemas coaxiales con
microcatéteres, que son la mejor
opción para un control efectivo de la
hemorragia.
En muchos de los casos de mi
práctica, los pacientes con
hemorragia digestiva se estudian con
angioTC, lo cual hace innecesario
realizar un aortograma como parte de
la evaluación angiográfica. Aunque la
angioTC representa una carga
adicional de contraste, es muy útil
para la planeación del procedimiento
invasivo. Aún sin angioTC previo, no
suelo comenzar los casos con un
aortograma, sino mediante la
cateterización selectiva de los vasos
de interés. Quizá ante una gran
tortuosidad y ateromatosis sea de
utilidad para identificar los orígenes
de los vasos a cateterizar, si no se
han estudiado en forma no invasiva.
Muchos recomiendan el uso de un
inyector mecánico, pero
manualmente es posible inyectar a
una velocidad de 5 mL/s. Se
recomienda un volumen de unos 2 a
25 mL, con fase venosa hasta que se
demuestre la vena porta, información
útil en casos de que sea necesario
ocluir la arteria hepática. Siempre
que exista una angioTC previa, se
cuenta con esta información de la
vascularización hepática.
Una vez identificadas las ramas
principales, se recomienda usar
sistemas coaxiales con
microcatéteres para las ramas
secundarias o terciarias, lo cual evita
el vasoespasmo asociado al avance de
catéteres de mayor calibre.
Cuando el estudio inicial es negativo,
Josef Rösch, entre otros, han
sugerido la angiografía “invasiva” o de
provocación, mediante la inyección
de anticoagulantes, vasodilatadores o
fibrinolíticos a través del catéter
selectivo en el territorio sospechoso,
con el fin de provocar la hemorragia,
para luego controlarla.
Intervencionismo e imágenes en hemorragia digestiva AJ Morillo 20
Hemorragia digestiva alta
Es fácil comprender lo
controversial de esta
técnica, quizá demasiado
arriesgada en manos de
radiólogos intervencionistas
con menor experiencia.
También se ha sugerido el
uso de la embolización
empírica en la hemorragia
digestiva alta, gracias a la
abundante circulación
colateral. Se pueden embolizar las
arterias gástrica izquierda o
gastroduodenal, siempre teniendo en
cuenta de hacer oclusiones
completas, usualmente con espirales,
pero también combinados con
material como la gelatina
(Gelfoam ®). También se pueden
embolizar vasos en la región donde se
ha identificado el sangrado por vía
endoscópica, o donde se han dejado
clips en un tratamiento endoscópico
previo.
Si hay antecedentes de cirugía previa,
como en el caso de un procedimiento
de Whipple, habrá menor circulación
colateral, por lo cual puede
considerarse en esos casos un agente
embólico temporal como el Gelfoam®,
para disminuir el riesgo de
complicaciones isquémicas.
Las biopsias hepáticas pueden
complicarse con hemobilia, en
algunos casos masiva, por la
aparición de fístulas a los conductos
biliares.
Uso de múltiples espirales para el control de una hemorragia gastroduodenal, sin llenado por la arcada hepática de la mesentérica superior.
Seudoaneurisma secundario a biopsia hepática (flechas).
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Hemobilia
Si la hemorragia
es abundante,
con una rápida descompensación
hemodinámica, es más eficiente
hacer un estudio angiográfico
inicialmente, sin una angioTC. Los
espirales u otros elementos
metálicos, como los tapones de
oclusión, son muy efectivos para un
control efectivo de la hemorragia. Los
tapones y los espirales de
desprendimiento controlado suponen
una mayor seguridad en cuanto al
punto exacto de su liberación.
Evidentemente, ante una hemorragia
profusa, con seudoaneurismas o
fístulas, los agentes vasoconstrictores
no tienen papel alguno. Las
partículas y los agentes líquidos
tampoco serían suficientes para
ocluír fístulas de gran tamaño.
Algunos seudoaneurismas pueden
tener origen infeccioso, como es el
caso de los pacientes con drenaje
biliar y colangitis, en los que se
pueden demostrar lesiones
vasculares distantes al curso del
catéter de derivación biliar.
Con la angiografía selectiva se
pueden detectar los
seudoaneurismas y se puede
obtener oclusión con espirales, con
control inmediato de la hemorragia
y recuperación rápida de los signos
vitales durante el procedimiento.
Opacificación de los conductos biliares y del duodeno por fístula arteriobiliar (flechas). Inyección en el seudoaneurisma y control con espirales (abajo).
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Seudoaneurismas
El tratamiento de los
aneurismas de las ramas viscerales
es controversial. El riesgo de ruptura
espontánea de estos aneurismas no
está claramente
establecido, pero algunos justifican
su tratamiento, especialmente en la
circulación gastroduodenal, mediante
la reconstrucción vascular con
implantes endovasculares cubiertos.
Llenado de un seudoaneurisma distante al curso de un catéter de drenaje biliar, considerado de origen infeccioso. Tratamiento con espirales.
Hombre de 76 años, con un aneurisma de la artería hepática común, de origen arterioesclerótico.
Detalle de la angioTC 3D del aneurisma fusiforme de la arteria hepática.
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Aneurisma de la arteria hepática
Aneurisma fusiforme de la arteria hepática, que no involucra a la arteria gastroduodenal. Se cateteriza la arteria para depositar un implante cubierto Viabahn ®. El control final muestra reconstrucción arterial con permeabilidad de las ramas distales al aneurisma. El control escanográfico a los 2 meses demostró trombosis del aneurisma.
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Hemobilia y drenaje biliar
Algunos aneurismas esplénicos son
tratados, especialmente en los casos
que van a ser sometidos a trasplante
hepático, pues parece haber un
mayor riesgo de ruptura de los
aneurismas en estos pacientes. Los
aneurismas esplénicos también
pueden excluirse con implantes o con
espirales.
En el caso de la hemobilia, la doble
circulación hepática permite la
exclusión arterial, siempre que se
haya verificado la permeabilidad
portal, información que podría
obtenerse en forma no invasiva, con
Doppler o con una angioTC. Se debe
evitar la oclusión de la arteria cística,
especialmente cuando se usa
Gelfoam®, pues se puede producir
colecistitis o necrosis vesicular.
Un catéter de drenaje biliar puede
producir un efecto de taponamiento,
por lo cual se debe prever el retiro del
catéter sobre una guía para
determinar si hay sangrado por una
fístula arteriobiliar. Se inicia con una
arteriografía de los vasos hepáticos
con el catéter biliar insertado. Si no
se detecta la hemorragia, se retira el
catéter biliar sobre una guía y se
repite el estudio angiográfico para
establecer si hay sangrado sobre el
trayecto del catéter. Una posible
complicación en estos casos es la
formación de abscesos hepáticos,
dada la manipulación requerida de la
vía biliar. El uso de espirales debe
preferirse, ya que las partículas
pueden producir isquemia biliar y
colangitis.
Siempre es necesario hacer un
estudio imaginológico completo antes
de tomar decisiones diagnósticas o
terapéuticas acerca de una lesión
hepática, especialmente si existe el
antecedente de una biopsia
percutánea o transyugular. Se han
reportado casos de lesiones de
aspecto quístico, que al ser
insonadas con Doppler demuestran
flujo en su interior, que las convierte
en lesiones vasculares cuyo
tratamiento es bien diferente al de los
quistes hepáticos.
En territorios con arcadas
vasculares, la embolización de sólo
uno de los vasos no llevaría al control
de la hemorragia. Se debe excluir la
circulación, cerrando las arcadas, las
“puertas” delantera y trasera.
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Várices gástricasEn casos de hemorragia por várices
gastricas, cuando la hipertensión
portal es grave o no se controla con
escleroterapia transendoscópica, se
debe considerar la derivación
portosistémica intrahepática
transyugular (TIPS). Esta técnica
puede usarse como primera línea de
tratamiento. Alivia la hipertensión
portal y disminuye o elimina el flujo
hacia las várices, o puede usarse el
mismo acceso para complementar la
derivación TIPS con una oclusión
selectiva de várices con espirales.
En casos de várices gástricas con
comunicación espontánea a la
circulación venosa renal, se pueden
abordar estas lesiones para su
oclusión con sustancias
esclerosantes, cuya retención en las
várices se logra mediante el uso de
balones de oclusión.
En la hemorragia digestiva baja, el
objetivo es la oclusión selectiva de los
vasos terminales o vasa recta. El uso
de microcatéteres es el método de
elección para lograr el control de la
hemorragia y para disminuir las
probabilidades de complicaciones
isquémicas.
Detección de hemorragia rectal en una inyección no selectiva de la arteria mesentérica inferior
Intervencionismo e imágenes en hemorragia digestiva AJ Morillo 26
Hemorragia digestiva baja
Una vez detectado el foco
hemorrágico, se cateteriza
selectivamente y se emboliza,
idealmente con espirales. La
circulación intestinal y colónica es
terminal, sin tantos vasos colaterales,
por lo cual hay mayor riesgo de
complicaciones isquémicas si se
ocluyen proximalmente. Cualquier
embolización debe ser muy selectiva,
preservando las arcadas vasculares
vecinas. La primera opción en estos
casos debe ser el uso de espirales. Si
se usan partículas, deben ser
mayores a 250 micrones para
disminuir los riesgos de isquemia. Se
puede usar vasopresina, pero, como
se ha mencionado, puede tener
efectos sistémicos, como la isquemia
miocárdica y de extremidades,
especialmente en personas con
arterioesclerosis. En general, se
prefiere evitar la embolización
empírica en la hemorragia digestiva
baja. En algunos casos, se puede
dejar un introductor vascular en una
arteria femoral durante unas 24
horas luego de una angiografía inicial
negativa. En caso de un nuevo
episodio de hemorragia activa en ese
periodo, al contar con un acceso
arterial, se agiliza cualquier nuevo
procedimiento angiográfico.
Intervencionismo e imágenes en hemorragia digestiva AJ Morillo 27
Hemorragia digestiva baja
Por la menor circulación colateral, es
menos recomendable hacer
embolizaciones empíricas, de vasos
nutricios de neoplasias o de
territorios clínicamente sospechosos,
pues las complicaciones isquémicas
pueden ser catastróficas.
Detección de extravasación de medio de contraste al íleon. El estudio angiográfico selectivo fue negativo (abajo).
Hemorragia secundaria a cáncer de colon. El estudio angiográfico selectivo fue negativo, no se hizo embolización empírica.
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Contraindicaciones
Las contraindicaciones para el
manejo intervencionista de la
hemorragia digestiva son relativas,
excepto quizá por las reacciones
adversas graves al medio de
contraste.
Como se ha mencionado, en casos de
compromiso de la función renal, se
puede usar medio de contraste
alterno, como CO2, con disminución
en el volumen de medio yodado. Sin
embargo, el uso de CO2 como medio
de contraste no está exento de
riesgos, y puede asociarse a dolor
abdominal intenso durante su
inyección, pues produce isquemia
transitoria por el remplazo del
oxígeno arterial por CO2.
Una coagulopatía no necesariamente
contraindica el procedimiento. En
estos casos se puede considerar el
hacer la cateterización arterial
femoral con guía ecográfica y con un
sistema de micropunción, con el fin
de disminuir las complicaciones en el
acceso arterial. También se puede
considerar el dejar el introductor
vascular al final del procedimiento,
para retirarlo cuando se haya
controlado la coagulopatía, o el usar
sistemas de cierre de arteriotomía.
Como se mencionó, una
coagulopatía, especialmente por
consumo de plaquetas, hace que la
embolización con materiales
mecánicos sea menos efectiva. Se
deben corregir los parámetros de
coagulación antes o durante el
procedimiento, especialmente con la
trasfusión específica de plaquetas.
Los antecedentes de infarto del
miocardio o de isquemia de
extemidades contraindican el uso de
vasopresores. Los cambios
arterioescleróticos dificultan el
procedimiento pero no lo
contraindican.
Intervencionismo e imágenes en hemorragia digestiva AJ Morillo 29
Éxito técnico y clínico
El éxito técnico del procedimiento es
el cese de la extravasación activa,
mientras que el éxito clínico se refiere
al control hemorrágico prolongado
luego de la embolización. En la
hemorragia alta, se describe un éxito
técnico de 93%, con éxito clínico de
un 67%. La tasa de resangrado en
estos casos llega al 33%, con
complicaciones del 6% al 9%, que
incluyen el hematoma en el sitio de
punción, la nefropatía por contraste,
la disección, la embolización de
órgano no blanco y la isquemia.
En la hemorragia digestiva baja, el
éxito técnico de es de 73% a 100%,
con un éxito clínico de 83%. Se
describen complicaciones menores de
hasta un 15%, con complicaciones
mayores de un 1.3%
El radiólogo intervencionista es una
pieza fundamental que hace parte del
equipo multidisciplinario que se
enfrenta a los casos de hemorragia
digestiva. El papel actual del
radiólogo es activo, tanto en la
identificación del foco hemorrágico
como en el control de la hemorragia.
Intervencionismo e imágenes en hemorragia digestiva AJ Morillo 30
Referencias
• Baum S, Nusbaum M, Blakemore WS, Finkelstein AK: The preoperative radiographic demonstration of intra-abdominal bleeding from undetermined sites by percutaneous selective celiac and superior mesenteric arteriography. Surgery. 1965 Nov. 58(5):797-805.
• Bentley DE, Richardson JD: The role of tagged red blood cell imaging in the localization of gastrointestinal bleeding. Arch Surg. 1991 Jul. 126(7):821-4.
• Browder W, Cerise EJ, Litwin MS: Impact of emergency angiography in massive lower gastrointestinal bleeding. Ann Surg. 1986 Nov. 204(5):530-6.
• Ernst O, Bulois P, Saint-Drenant S, Leroy C, Paris JC, Sergent G: Helical CT in acute lower gastrointestinal bleeding. Eur Radiol. 2003 Jan. 13(1):114-7.
• Frattaroli FM, Casciani E, Spoletini D, Polettini E, Nunziale A, Bertini L, et al: Prospective study comparing multi-detector row CT and endoscopy in acute gastrointestinal bleeding. World J Surg. 2009 Oct. 33(10):2209-17.
• Frodsham A, Berkmen T, Ananian C, Fung A: Initial experience using N-butyl cyanoacrylate for embolization of lower gastrointestinal hemorrhage. J Vasc Interv Radiol. 2009 Oct. 20(10):1312-9.
• Funaki, B: On-Call Treatment of Acute Gastrointestinal Hemorrhage. Semin Intervent Radiol 2006; 23(3): 215-222.
• Gordon RL, Ahl KL, Kerlan RK, et al: Selective arterial embolization for the control of lower gastrointestinal bleeding. Am J Surg. 1997 Jul. 174(1):24-8.
• Laing CJ, Tobias T, Rosenblum DI, Banker WL, Tseng L, Tamarkin SE: Acute Gastrointestinal Bleeding: Emerging Role of Multidetector CT Angiography and Review of Current Imaging Techniques. RadioGraphics 2007; 27(4): 1055-1070.
• Guy GE, Shetty PC, Sharma RP, Burke MW, Burke TH: Acute lower gastrointestinal hemorrhage: treatment by superselective embolization with polyvinyl alcohol particles. AJR Am J Roentgenol. 1992 Sep. 159(3):521-6.
• Hammond KL, Beck DE, Hicks TC, Timmcke AE, Whitlow CW, Margolin DA: Implications of negative technetium 99m-labeled red blood cell scintigraphy in patients presenting with lower gastrointestinal bleeding. Am J Surg. 2007 Mar. 193(3):404-7;
• Kuo WT, Lee DE, Saad WE, Patel N, Sahler LG, Waldman DL: Superselective microcoil embolization for the treatment of lower gastrointestinal hemorrhage. J Vasc Interv Radiol. 2003 Dec. 14(12):1503-9.
• Laing CJ, Tobias T, Rosenblum DI, Banker WL, Tseng L, Tamarkin SE: Acute Gastrointestinal Bleeding: Emerging Role of Multidetector CT Angiography and Review of Current Imaging Techniques. RadioGraphics 2007; 27(4): 1055-1070.
• Larson G, Schmidt T, Gott J, Bond S, O'Connor CA, Richardson JD: Upper gastrointestinal bleeding: predictors of outcome. Surgery. 1986 Oct. 100(4):765-73
• Ledermann HP, Schoch E, Jost R, Decurtins M, Zollikofer CL: Superselective coil embolization in acute gastrointestinal hemorrhage: personal experience in 10 patients and review of the literature. J Vasc Interv Radiol. 1998 Sep-Oct. 9(5):753-60.
Intervencionismo e imágenes en hemorragia digestiva AJ Morillo 31
Referencias
• Mensel B, Kühn JP, Kraft M, et al. Selective microcoil embolization of arterial gastrointestinal bleeding in the acute situation: outcome, complications, and factors affecting treatment success. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012 Feb. 24(2):155-63.
• Miller FH, Hwang CM: An initial experience using helical CT imaging to detect obscure gastrointestinal bleeding. Clin Imaging. 2004 Jul-Aug. 28(4):245-51.
• Morillo AJ, Carillo MC, Gómez R, Ramírez J: Rev Colomb Radiol 2006; 17(2): 1956-1960.
•• Navuluri R, Patel J, Kang L: Role of Interventional Radiology in the Emergent
Management of Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. Semin Intervent Radiol 2012; 29(3): 169-177.
•• Patel A, Fischman AM, Saad WE: Balloon-Occluded Retrograde Transvenous
Obliteration of Gastric Varices. AJR 2012; 199: 721-729.
• Ramaswamy RS, Choi HW, Mouser HC, et al: Role of interventional radiology in the management of acute gastrointestinal bleeding. World J Radiol 2014; 6(4): 82-92.
• Reilly HF 3rd, al-Kawas FH: Dieulafoy's lesion. Diagnosis and management. Dig Dis Sci. 1991 Dec. 36(12):1702-7.
• Roche CJ, Lee WK, Duddalwar VA, Nicolau S, Munk, PL, Morris DC: Intrahepatic psudoaneurysm complicating transjugular biopsy of the liver. AJR 2001; 177 (4):819-821.
• Rösch J, Dotter CT, Brown MJ: Selective arterial embolization. A new method for control of acute gastrointestinal bleeding. Radiology. 1972 Feb. 102(2):303-6.
• Rosch J, Gray RK, Grollman JH Jr, et al: Selective arterial drug infusions in the treatment of acute gastrointestinal bleeding. A preliminary report. Gastroenterology. 1971. 59(3):341-9.
• Rosenkrantz H, Bookstein JJ, Rosen RJ, Goff WB 2nd, Healy JF: Postembolic colonic infarction. Radiology. 1982 Jan. 142(1):47-51.
• Rossetti A, Buchs NC, Breguet R, Bucher P, Terraz S, Morel P: Transarterial embolization in acute colonic bleeding: review of 11 years of experience and long-term results. Int J Colorectal Dis. 2012 Dec 4.
• Sabri SS, Saad WEA: Anatomy and Classification of Gastrorenal and Gastrocaval Shunts. Semin Intervent Radiol 2011; 28: 296-302.
• Schenker MP, Majdalany BS, Funaki BS, et al; and Expert Panel on Vascular Imaging and Interventional Radiology. ACR Appropriateness Criteria® upper gastrointestinal bleeding. [online publication]. American College of Radiology (ACR); 2010.
• Widlus DM, Salis AI: Reteplase provocative visceral arteriography. J Clin Gastroenterol. 2007 Oct. 41(9):830-3.
• Yamaguchi T, Yoshikawa K. Enhanced CT for initial localization of active lower gastrointestinal bleeding. Abdom Imaging. 2003 Sep-Oct. 28(5):634-6.
Intervencionismo e imágenes en hemorragia digestiva AJ Morillo 32
Referencias
• Yap FY, Omene BO, Patel MN, et al. Transcatheter Embolotherapy for Gastrointestinal Bleeding: A Single Center Review of Safety, Efficacy, and Clinical Outcomes. Dig Dis Sci. 2013 Jan 30.
• Yata S, Ihaya T, Kaminou T, et al. Transcatheter arterial embolization of acute arterial bleeding in the upper and lower gastrointestinal tract with N-butyl-2-cyanoacrylate. J Vasc Interv Radiol. 2013 Mar. 24(3):422-31.
