Ao de la Diversificacin Productiva y del Fortalecimiento de la Educacin

UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALIFACULTAD DE MEDICINA HUMANAESCUELA DE MEDICINA

SEMINARIO N 2:

HEMORRAGIA DIGESTIVA

DOCENTE:Dr. Antonio Pea Torres

CURSO : CIRUGIA

ALUMNOS : Del Aguila Pirro JosieDe Acevedo Desouza KermichaelDelgado Villegas, AngelicaDiaz Ique TatianaSilva Bardales Claudia Cristina

CICLO : IX

FECHA : 30-04-2015

PUCALLPA-PER2015

INTRODUCCION

Se entiende por hemorragia digestiva, la prdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esfago hasta el ano. Puede ser alta o baja; la alta es aqulla que se produce sobre el ngulo de Treitz, y la baja, la que tiene su origen bajo l.Las causas de la hemorragia digestiva son numerosas. Si se analizan los casos de etiologa comprobada en el hospital, se puede observar que aproximadamente en el 10% de ellos, la hemorragia es secundaria a una enfermedad sistmica, ya sea un trastorno hematolgico o una septicemia. En el resto de los casos, se comprueban lesiones locales del tubo digestivo, siendo stas ms frecuentes en las regiones ms distales. En cambio, en la consulta ambulatoria de gastroenterologa, puede apreciarse que la hemorragia se origina casi siempre en lesiones locales del tracto gastrointestinal, aumentando el porcentaje de ellas en el colon, recto y ano (80% de los casos).

I. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA1.-DEFINICIONEs la prdida de sangre originada en el esfago, estmago o duodeno hasta el ngulo de Treitz. Las dos causas ms habituales son por lcera pptica y la secundaria a hipertensin portal.2.- EPIDEMIOLOGIA Incidencia: 50150/100.000 /ao Es ms frecuente en hombres (2,5:1) Mortalidad por HDA en pacientes hospitalizados es del 4 al 14 % y por HDA de origen no varicoso es de 1 al 4 %. 25% de los pacientes con vrices pueden morir en su primer episodio de sangramiento.

En Peru:

83% de las hemorragias son altas y 17% bajas 63% son varones y 37% mujeres 66% son mayores de 60 aos Las principales causas de hemorragia digestiva alta son: lcera duodenal (24,5%), lcera gstrica (19,8%) y vricesesfagogstricas(15%).

3.- FACTORES DE RIESGO Edad > 60 aos Patologa concomitante (cirrosis heptica, alteraciones de la coagulacin). Ingesta de frmacos (antiinflamatorios no esteroidales, anticoagulantes, ASPIRINA: Aproximadamente 13% ms de riesgo de Hemorragia). Antecedentes personales de lcera. Sangrado anterior. Ingesta excesiva de alcohol.4.- CLASIFICACION ETIOLOGICAI.-HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA1.- VRICES ESOFGICAS: Dilataciones venosas del plexo submucoso del esfago que aparecen para descomprimir el sistema venoso portal. II.-HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA1.- ULCERA PPTICA: Una o ms lesiones consistentes en prdida de sustancia de la pared gstrica, cuya profundidad alcanza a la muscular propia, y pueden estar situadas en cualquier segmento del esfago, estmago o duodeno. 3.- ESOFAGITIS: Inflamacin del tercio inferior de la mucosa esofgica producido usualmente por reflujo gastro - esofgico. nicamente en esofagitis graves se presenta una HDA y es raro que precise tratamiento endoscpico. 4.- LESIN DE MALLORY-WEISS: Desgarro de la mucosa del esfago distal y cardias, secundario a la hiper presin producida por vmito. 5.- LESIN DE DIEULAFOY: Vaso sanguneo superficial en la submucosa (anormal) de gran tamao que se rompe. La localizacin ms frecuente es en la parte alta del estmago, cuerpo gstrico o fundus. Por ello, cuando cede la hemorragia es muy difcil de visualizar.5.- DIAGNOSTICO

A) CUADRO CLINICOLa historia y el examen fsico del paciente aportan una informacin esencial para la evaluacin inicial de las personas que presentan una hemorragia del tracto gastrointestinal.Historia hallazgos incluyen debilidad, mareo, sncope asociado con hematemesis (vmitos de caf molido), y melena (heces negras con un olor podrido). La presencia de hipotensin postural indica la prdida de sangre ms rpida y grave.Los pacientes pueden tener antecedentes de dispepsia (sntomas especialmente nocturnos), enfermedad ulcerosa, saciedad temprana, el uso de aspirina o AINEs.Un historial de uso crnico de alcohol de ms de 50 g / da o de la hepatitis (B o C) crnica aumenta el riesgo de hemorragia por varices, ectasia vascular antral gstrica, o gastropata portal.La presencia de arcadas previas seguidas de hematemesis: sndrome de Mallory-Weiss.B) .- EXAMEN FISICO El objetivo de la exploracin fsica del paciente es evaluar para el choque y prdida de sangre.La evaluacin de la paciente para la inestabilidad hemodinmica y signos clnicos de mala perfusin es importante en la evaluacin inicial temprana de los pacientes con hemorragia masiva.Signos y sntomas clnicos de compromiso hemodinmico preocupantes incluyen taquicardia de ms de 100 latidos por minuto (lpm), presin arterial sistlica inferior a 90 mm Hg, extremidades fras, retardo en el enrojecimiento del lecho ungueal. sncope, visin borrosa, zumbido de odos, mareos, apnea, hematemesis en curso o la presencia de heces de color marrn o rojo brillante, que requiere una rpida transfusin de sangre.Los signos de enfermedad heptica crnica deben tenerse en cuenta, incluyendo angiomas (araas vasculares), ginecomastia, eritema palmar, esplenomegalia, ascitis, edema pedal, y asterixis.C) .- ESTUDIOS DE IMAGEN ENDOSCOPA DIGESTIVA ALTA:Se procurar realizarla precozmente (Dentro de las 12 horas del tiempo 0 de sangrado), una vez se haya logrado remontar al paciente y cuando ste se encuentre estable hemodinmicamente. Siempre que sea posible se efectuar con sedacin del paciente.

Signos endoscpicos de valor Pronstico:

ARTERIOGRAFA:Su indicacin se halla limitada a aquellos pacientes con HDA que presentan una hemorragia persistente y no ha podido localizarse su origen por endoscopia alta o baja, y que, por su gravedad, resulta necesario llegar a un diagnstico de la lesin.Para que esta tcnica sea rentable, desde un punto de vista diagnstico, es condicin imprescindible que al inyectar el contraste se est produciendo una extravasacin sangunea activa en una cantidad mnima de 0,5 ml/min.GAMMAGRAFA MARCADA CON TECNECIO:En esta exploracin la acumulacin del radioistopo en el lugar de la hemorragia puede ser detectada por el contador gamma. Se utilizar en aquellos casos de HD de origen no aclarado. Puede detectar el punto sangrante si la velocidad es mayor a 0.05 ml/min

D).- ESTUDIOS DE LABORATORIO

Hematocrito y hemoglobina Grupo sanguneo y Rh Hemograma Nitrgeno ureico y creatinina (dado que consecuencia de hemorragia puede ser una insuficiencia renal aguda) Estudios de coagulacin (protrombina y plaquetas) Electrolitos en plasma Enzimas hepticas y bilirrubinas

6.- TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES1. Reposicin de volumen y restauracin de presin arterial. Este es el objetivo inmediato en toda hemorragia (prioritario a la recuperacin de la anemia). Para ello, se administrarn en el menor plazo, fluidos por va intravenosa (2 vas), cuya cantidad y tipo se decidirn en funcin de la situacin del paciente (1 cristaloides, 2 coloides, 3 glbulos rojos, 4 hemoderivados). Con frecuencia debe hacerse incluso antes de la realizacin de la historia clnica detallada.2. Acceso venoso central ocasional (lograr PVC entre 5 10 cm H2O): ante toda hemorragia importante.3. Balance hdrico (diuresis > 30 ml/h) dado que la hemorragia puede ocasionar Insuficiencia Renal aguda.4. Estimacin de prdidas: Lo que el paciente dice que ha sangrado es de lo real, y lo que nosotros vemos es la mitad.5. Mantencin de la hemoglobina sobre 8g/dl (o Ht > 20 en menores de 30 aos y > 30 en mayores de 30 aos). La primera medicin es optimista, por ejemplo si el Ht es 30 hay que bajarle 5, dado que el paciente cuando llega en sangrado agudo se encuentra hemoconcentrado. El verdadero hematocrito se observa a las 24 horas de estabilizado el paciente. La administracin de plasma o plaquetas estar indicado nicamente cuando se detecte un trastorno grave de la coagulacin, lo cual ocurre en contadas ocasiones, excepto en los pacientes que toman anticoagulantes.6. Rgimen 0. Realimentacin precoz luego de estabilizacin y de conocer la causa del sangrado, sobre todo si la causa es lcera, ya que es teraputico (4-6 horas).7. Sonda nasogstrica ocasional en casos especiales, no de rutinaMANEJO DE FLUIDOS Y SANGRE: Baja perdida-Cristaloides, Mayor prdida Coloide o Sangre (El volumen sanguneo total de un hombre promedio constituye aproximadamente el 8% de su peso corporal total).

TRATAMIENTO MDICO

TRATAMIENTO ESPECFICO ULCERA GASTRO DUODENAL Omeprazole IV 80 mg seguidos de 8 mg/hora por tres das Alternativamente bloqueadores H2 (Famotidina) IV en bolo.GASTRITIS EROSIVAS LCERAS DE STRESS Omeprazole IV 80 mg seguidos de 8 mg/hora por 72 hrs Alcalinizacin gstrica post endoscopia: Dar de comerEn pacientes que toman medicamentos ulcergenos, como los AINE o los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), y que se presentan con una lesin gastrointestinal hemorrgica, el uso de estos frmacos debe interrumpirse.A) TRATAMIENTO ENDOSCPICOUna vez identificada la lcera sangrante, se puede proceder a su tratamiento local por va endoscpica para controlar la hemorragia.Las tcnicas endoscpicas son las siguientes:1.- La inyeccin de epinefrina o esclerosantesLa inyeccin de adrenalina (1:10.000) en los cuatro cuadrantes de la lesin permite controlar muy bien la hemorragia. Se ha comprobado que inyectando una cantidad importante (>13 ml) se consigue una hemostasia superior, lo que parece indicar que la inyeccin endoscpica acta en parte comprimiendo y taponando el vaso sangrante. Por si sola la inyeccin de epinefrina conlleva a un porcentaje importante de recidiva por ello se combina con tratamiento trmico adicional.Las soluciones esclerosantes utilizadas hoy en da incluyen etanol, polidocanol, y sulfato tetradecil de sodio.Los esclerosantes crear hemostasis mediante la induccin de trombosis, necrosis de los tejidos, y la inflamacin en el sitio de inyeccin.2.- Electrocoagulacin bipolarLa sonda bipolar consta de bandas de electrodos que producen un campo elctrico que calienta la mucosa y el recipiente alterna. Los electrodos estn recubiertos con oro para reducir la adhesividad. Las sondas son rgidos con el fin de permitir que la presin adecuada a la embarcacin a aponer las paredes y por lo tanto producir la coagulacin coaptive cuando se transmite la energa de campo elctrico.

3.- El argn plasma coaguladorArgn plasma es una tcnica en la que una corriente de electrones fluye a lo largo de una corriente de gas argn. La coagulacin es similar a cauterio monopolar, con el flujo de corriente que va desde un punto de alta densidad de corriente (el punto de contacto del gas con la mucosa) a una zona de baja densidad de corriente (la almohadilla conductora sobre el cuerpo del paciente). el coagulador de plasma de argn es para las lesiones superficiales < 1mm.4.- La fotocoagulacin con lserFototerapia con lser utiliza un lser de Nd: YAG para crear la hemostasia mediante la generacin de calor y coagulacin buque directa. Este es un mtodo trmico sin contacto. No es tan eficaz como la coagulacin coaptive, porque carece del uso de la compresin para crear un efecto de taponamiento. Para llevar a cabo la coagulacin con lser, el rea cerca del recipiente se inyecta primero con epinefrina para reducir el flujo sanguneo5.- Aplicacin de hemoclips o endoclipsCon una cuidadosa colocacin de la grapa, el cierre del defecto es posible. Por lo general, se aplican varios clips. Varan en el tamao y la fuerza del clip. Cuatro modelos de hemoclips estn disponibles: QuickClip2, que es giratorio; Clip Resolucin, que puede ser abierto de nuevo despus de su cierre; TriClip, que cuenta con 3 puntas; y InScope, que es un aplicador de multiclip con 4 endoclips. El videoclip Resolucin parece ser el clip actual de eleccin por endoscopistas experimentados.Hay algunas situaciones clnicas en las que endoclips puede ser preferido sobre otros mtodos hemostticos. Estos incluyen el tratamiento de las lceras en pacientes que estn coagulopata o que requieren anticoagulacin en curso.6.- Aplicacin de materiales hemostticos, incluyendo pegamento biolgicoEl uso de pegamento de fibrina en la terapia de inyeccin se ha demostrado tener xito, con resultados similares a los de las inyecciones de epinefrina.B) TRATAMIENTO QUIRRGICOEl momento de la indicacin y la tcnica a realizar son los pilares principales de una desicin correcta. 1-Inestabilidad hemodinamica a pesar de la reanimacion vigorosa(transfusion > 6 unidades)2-Imposibilidad de detener la hemorragia con las tecnicas endoscopicas3-Repeticion de la hemorragia tras la estabilizacion inicial (hasta dostentativas de lograr la hemostasia endoscopicamente)4-Shock asociado a hemorragia recurrente5-Hemorragia lenta y continuada con necesidad de transfusionde mas de 3 unidades/diaLas tcnicas a realizar sern de acuerdo a la experiencia del cirujano y el riesgo quirrgico del enfermo. Tales como: Vagotoma troncular piloroplasta, es ms rpida y menos traumtica, elimina factor vagal, baja mortalidad postoperatoria, pero alto ndice de recidiva del sangrado .-Vagotoma ms Gastrectoma 4/5 elimina todo el factor sangrante, usada en fracaso de otras tcnicas.-Gastrectoma total: en casos especiales. Estado general del paciente, edad, obesidad, repeticin de sangrado indican la tcnica a usar.-En lcera Duodenal la Vagotoma ms piloroplasta y sutura de la lcera es lo ms adecuado.-En lcera Gstrica, Gastrectoma y Sutura de la lcera: Gastrectoma subtotal Bilroht I, reseccin en cua de lcera

HEMORRAGIAS RELACIONADAS CON LA HIPERTENSIN PORTALLas hemorragias digestivas altas constituyen una complicacin grave de la hipertensin portal, generalmente en el contexto de la cirrosis.TRATAMIENTO MDICOVARICES ESOFAGICAS:Frmacos vasoactivos Somatostatina / Anlogos: Octreotide IV (100microgr/kg 0.50 microgr/kg/hr 100 microgr/8hr SC) Terlipresina 2mg antes de la endoscopa terapetica seguidos de 1 mg cada 4 horas. En pacientes con cirrosis es necesario considerar el tratamiento farmacolgico orientado a la atenuacin de la hipertensin portal. La vasopresina causa vasoconstriccin esplcnica. Desafortunadamente, este frmaco induce tambin una importante vasoconstriccin cardaca, con la consiguiente isquemia miocrdica. Aunque en la prctica clnica la vasopresina se ha combinado con nitroglicerina, la somatostatina o su anlogo sinttico, el octretido, son los frmacos vasoactivos de eleccin. La infusin i.v. continua de estos frmacos determina un control temporal de la hemorragia y permite ganar tiempo para la reanimacin y el establecimiento de un diagnstico adecuado.TRATAMIENTO ENDOSCPICOHay estudios que indican que una endoscopia temprana (en las primeras 15 h desde la presentacin) puede influir considerablemente en la supervivencia de hemorragia varicosa.Si se identifican unas varices esofgicas sangrantes, se puede controlar la hemorragia mediante la escleroterapia o la ligadura de las mismas. La ligadura produce menos complicaciones y, cuando se cuenta con la experiencia necesaria, es el tratamiento de eleccin. Estas tcnicas endoscpicas (que a veces hay que repetir hasta tres veces en 24 h) permiten controlar el sangrado hasta en el 90% de los pacientes con varices esofgicas.

PREVENCIN DE LAS RECIDIVAS HEMORRGICAS

Una vez controlada la hemorragia inicial, es prioritario prevenir las hemorragias recurrentes. Si no se aplica ningn otro tratamiento, aproximadamente el 70% de los pacientes sufren otro episodio hemorrgico en menos de 2 meses.El tratamiento mdico para prevenir nuevas hemorragias consiste en la administracin de un -bloqueante no selectivo, como nadolol, y un antiulceroso, como un IBP o sucralfato. Este tratamiento se combina con la ligadura endoscpica, repetida cada 10-14 das hasta que se han erradicado todas las varices.

II. HEMORRAGA DIGESTIVA BAJA

1. DEFINICIN

En la mayora de los artculos de revisin sobre este tema, la hemorragia digestiva baja aguda se refiere a:

la prdida de sangre desde el tracto gastrointestinal de reciente comienzo que emana de un lugar distal al ligamento de Treitz lo que resulta en la inestabilidad de los signos vitales, anemia y / o necesidad de transfusin de sangre

En un 90% de los casos, el modo en que se exterioriza el sangrado es en forma de rectorragia, hematoquecia o diarrea sanguinolenta. En algunos casos, sin embargo, la hemorragia puede manifestarse en forma de melenas, segn el dbito del sangrado y el tiempo de permanencia de la sangre en el intestino.

Tomada esta referencia anatmica, clnicamente la hemorragia se presentar en forma de melena, hematoquecia, rectorragia y sangre oculta en heces, que cursar con prdidas mayores o menores de sangre, cuyas caractersticas pueden variar dependiendo del lugar de origen, de la rapidez de aparicin o del volumen de la misma.

Melena: Deposiciones de sangre expulsada por el recto negruzca, untuosas, alquitranada y malolientes mezcladas con material fecal, que suelen provenir de tramos altos del tubo digestivo, siendo ms negra cuanto ms tiempo permanezca en el mismo. Hematoquecia: Deposiciones de sangre rutilante,roja, fresca y brillante que puede preceder a la defecacin, ir mezclada con ella o ser independiente de aqulla. En general su origen obedece a lesiones localizadas por debajo del ngulo de Treitz, aunque a veces proviene de sangrados altos abundantes que provocaran aceleracin del trnsito intestinal y por tanto mnimo contacto con los fermentos digestivos, apareciendo por el recto como sangre no modificada. Rectorragia: Emisin de sangre por va rectal, cualquiera que sea su origen digestivo. Sangre oculta: La sospecha de pequeas prdidas de sangre en el material fecal por el recto, que no son objetivables macroscpicamente, podremos diagnosticarlas mediante la positividad de los test de laboratorio (Guayaco) o anlisis microscpicos de las heces. Puede provenir de cualquier parte del aparato digestivo. Hemorragia de origen oscuro: Es la hemorragia de origen desconocido que persiste o recurre,despus de realizada endoscopia alta y baja. Puede presentarse como hemorragia oscura, manifestndose entonces con anemia ferropnica y/o pruebas positivas para sangre en heces y como hemorragia de origen desconocido pero visible. Falsa hemorragia: tincin de heces de color rojo que simula la emisin de sangre. El colorante natural E-120, cido carmnico puede conferir un aspecto al material fecal que lo haga difcil de distinguir de la sangre. Esta incluido en la lista de aditivos de la unin europea, con la calificacin de Ingesta Diaria Admitida (IDA).Se emplea en conservas vegetales, mermeladas, helados, productos crnicos, lcteos, como el yogur y el queso fresco, y bebidas, tanto alcohlicas como no alcohlicas. Las heces as teidas suelen adquirir un aspecto ms rosado con la exposicin al aire, en lugar de ms oscuro como ocurre con la sangre.

La fuente de la hemorragia digestiva aguda no siempre es evidente a partir de la historia inicial y el examen fsico. La aparicin aguda de hematoquecia es la presentacin clnica ms frecuente de la hemorragia aguda digestiva baja, que necesiten hospitalizacin y una evaluacin inmediata y gestin. Nos centraremos en la evaluacin de hematoquecia asociado con la inestabilidad de los signos vitales, anemia y / o necesidad de transfusin de sangre. Las limitaciones de esta definicin se reconocen, como la fuente de la hemorragia en un subgrupo de pacientes con rectorragia ser a partir del tracto gastrointestinal superior, y melena en algunos pacientes se deber a una fuente distal al ligamento de Treitz.

Esta directriz se no destinado a pacientes que se presentan con las heces que es positivo para sangre oculta, sangrado crnico de origen oscuro, o sangrado autolimitado obvio que la probabilidad de un cambio en los signos vitales o anemia es baja ( por ejemplo ., sangrado salida anal) . De una forma prctica es toda hemorragia fuera del alcance de la endoscopia digestiva alta. Se trata de un problema frecuente, cuya incidencia aumenta con la edad, y con un amplio espectro clnico que oscila desde el sangrado leve, muchas veces causado por una afeccin anorrectal benigna, hasta el grave, que puede llegar a poner en peligro la vida del paciente.

1. InitiEVALUACIN INICIAL A focused history and physical examination is essential in the initial evaluation of the patient with acute lower gastrointestinal bleeding. Historical points to be recorded include: Puntos histricos que se registran son: the nature and duration of bleeding, including stool color and frequency la naturaleza y duracin del sangrado, incluyendo color de las heces y la frecuencia associated symptoms, including abdominal pain, recent change in bowel habits, fever, urgency/tenesmus, weight loss sntomas asociados, como dolor abdominal, reciente cambio en los hbitos intestinales, la fiebre, la urgencia / tenesmo, la prdida de peso. La sintomatologa acompaante puede ser orientativa: el dolor abdominal sugiere una etiologa isqumica o inflamatoria, mientras que los divertculos y la angiodisplasia causan hemorragia indolora. El dolor anal acompaa a la hemorragia producida por fisura anal o hemorroides. La hemorragia acompaada de diarrea sugiere enfermedad inflamatoria intestinal o infeccin, mientras que el estreimiento puede asociarse a proceso neoformativo o hemorroides. El cambio de ritmo deposicional debe hacer sospechar un proceso neoplsico, sobre todo en mayores de 50 aos. La historia personal o familiar de epistaxis, hemorragia dental, metrorragias o aborto recurrente hacen considerar la posibilidad de enfermedad de Rendu-Osler, o coagulopatas congnitas. Un dato importante es la forma de presentacin de la hemorragia, que en el caso de la HDB suele ser en forma de hematoquecia (hasta un 10% de las hemorragias supuestamente bajas tienen en realidad un origen alto). No obstante, el aspecto puede ser de melena en casos de hemorragia procedente de tramos altos del intestino delgado o en hemorragias de bajo dbito del colon derecho. relevant past history, including previous bleeding episodes, trauma, past abdominal surgeries, previous peptic ulcer disease, history of inflammatory bowel disease, history of radiation therapy to the abdomen and pelvis, and prior history of major organ dysfunction (including cardiopulmonary, renal, and liver disease) antecedentes de inters, incluyendo episodios previos de hemorragia, trauma, cirugas abdominales anteriores, la enfermedad de lcera pptica anterior, antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal, la historia de la radioterapia en el abdomen y la pelvis, y antecedentes de disfuncin orgnica importante (incluida cardiopulmonar, renal y enfermedad heptica) current/recent medications (including NSAIDs, aspirin, and anticoagulants), and allergies. medicamentos recientes / actuales (como los AINE, aspirina y anticoagulantes), y alergias. presence or absence of chest pain/palpitations, dyspnea at rest or on exertion, lightheadedness, or postural symptoms. presencia o ausencia de dolor en el pecho / palpitaciones, disnea en reposo o de esfuerzo, aturdimiento o sntomas posturales. Physical examinations should include (at a minimum): Los exmenes fsicos deben incluir (como mnimo): immediate recording of vital signs with postural changes. grabacin inmediata de los signos vitales con los cambios posturales. A drop of >10 mm Hg or an increase of >10 beats/min in pulse is indicative of acute blood loss of >800 ml (15% of total circulatory blood volume). Una gota de> 10 mm Hg o un aumento de> 10 latidos / min en el pulso es indicativo de prdida aguda de sangre de> 800 ml (15% del volumen de sangre circulatoria total). Marked tachycardia and tachypnea, associated with hypotension and depressed mental status is indicative of a blood loss of >1500 ml (30% circulatory blood volume) (1, 2). Taquicardia y taquipnea marcada, asociado con hipotensin y estado mental deprimido es indicativo de una prdida de sangre de> 1.500 ml (30% de volumen de sangre circulatorio). cardiopulmonary, abdominal and digital rectal examination. cardiopulmonar, abdominal y un examen rectal digital, para comprobar la presencia de sangre y evaluar la presencia de patologa anorrectal benigna o masas rectales. En abdomen se buscarn visceromegalias o masas abdominales.Initial laboratory studies should include: Los estudios iniciales de laboratorio deben incluir: measurement of complete blood count; medicin del recuento sanguneo completo; it should be remembered that initial hemoglobin/hematocrit value may not reflect the degree of blood loss due to volume contraction, and may fall significantly after hydration. hay que recordar que el valor inicial de hemoglobina / hematocrito puede no reflejar el grado de prdida de sangre debido a la contraccin de volumen, y puede disminuir de manera significativa despus de la hidratacin. Serum electrolytes, blood urea nitrogen, and creatine.Electrolitos sricos, nitrgeno de urea en sangre, y la creatina. In upper gastrointestinal bleeding, the serum blood urea nitrogen may rise without a commensurate rise in serum creatinine. En la hemorragia digestiva alta, el suero de la sangre de urea nitrgeno puede levantarse sin un aumento proporcional de la creatinina srica. This appears to be due to absorption of proteins from blood in the gastrointestinal tract, and from dehydration (35). Esto parece ser debido a la absorcin de las protenas de la sangre en el tracto gastrointestinal, y de la deshidratacin . However, the absence of a rise in blood urea nitrogen does not rule out an upper gastrointestinal source. Sin embargo, la ausencia de un aumento de nitrgeno ureico en sangre no descarta una fuente gastrointestinal superior. coagulation profile (PT/PTT), particularly if there is any history of liver disease or if the patient has been taking anticoagulant medication perfil de coagulacin (PT / PTT), sobre todo si hay antecedentes de enfermedad heptica o si el paciente ha estado tomando medicamentos tipo anticoagulantes y pruebas cruzadas type and crossmatchelectrocardiogram for patients >50 yr of age, younger patients with risk factors for coronary artery disease or history of dysrhythmia, or patients with chest pain/palpitations associated with the bleeding episode electrocardiograma para los pacientes > 50 aos de edad, los pacientes ms jvenes con factores de riesgo de enfermedad arterial coronaria o antecedentes de trastornos del ritmo, o pacientes con dolor de pecho / palpitaciones asociadas con el episodio hemorrgico Reanimacin The goal of resuscitation is the restoration of euvolemia and resultant stability in vital signs. El objetivo de la reanimacin es la restauracin de euvolemia y estabilidad resultante en los signos vitales. Resuscitative measures include initial fluid administration via large bore intravenous catheters. Medidas de resucitacin incluyen la administracin inicial de fluido a travs de catteres de gran calibre intravenosos. The amount of transfusion of red blood cells and blood products must be individualized. La cantidad de transfusiones de glbulos rojos y de los productos sanguneos debe ser individualizado. There are potential adverse effects of blood transfusion; Hay posibles efectos adversos de la transfusin de sangre; the goal of transfusion should be to minimize the risk of complications due to red blood cell loss and/or correction of coagulopathy, and not to transfuse to an arbitrary level of hemoglobin/hematocrit. el objetivo de la transfusin debe ser reducir al mnimo el riesgo de complicaciones debido a la prdida de glbulos rojos y / o correccin de la coagulopata, y no a transfundir a un nivel arbitrario de la hemoglobina / hematocrito. The treating physician must consider several factors when determining the immediate disposition of the patient ( ie ., admission to intensive care unit, monitored bed, regular hospital bed, clinical decision unit, or outpatient management).lomdndjd nv smsmsmasdasdasdasdakxmncn c c c ncncmcLos pacientes con bajo riesgo y alto riesgo de resultados adversos durante la hospitalizacin tuvieron entre susAmong the characteristics of the group at high risk for adverse outcomes were: a greater prevalence of comorbid illness (renal, hepatic, pulmonary, hematological, neurological, or cardiac), a lower serum albumin, a higher prothrombin time, and a higher serum bilirubin (6). Caractersticas: del grupo con alto riesgo de resultados adversos fueron: una mayor prevalencia de enfermedades comrbidas (renal, heptico, pulmonar, hematolgicas, neurolgicas, o cardiaca), una albmina srica baja, un tiempo de protrombina mayor, y una bilirrubina srica superior. Admission to the intensive care unit or other monitored setting is appropriate for those individuals not responding to initial resuscitation measures ( ie ., persistent hypotension/tachycardia and need for transfusion). La admisin a la unidad de cuidados intensivos o en otro entorno supervisado es adecuado para aquellas personas que no responden a las medidas iniciales de reanimacin (es decir., Hipotensin persistente / taquicardia y la necesidad de transfusin). Thibault et al . Initial monitoring in an intensive setting is reasonable for the patient with significant comorbid illness, even if vital signs have stabilized with initial resuscitation. El monitoreo inicial en un entorno intensivo es razonable para el paciente con enfermedad comrbida significativa, incluso si los signos vitales se han estabilizado con la reanimacin inicial.

1. ETIOLOGIAETIOLOGIA EN RELACION CON LA EDAD1. LACTANTES Y NIOS : Divertculo de Meckel Plipos Clitis ulcerosa Duplicaciones intestinales1. HASTA 60 AOS: Enfermedad diverticular Enfermedad inflamatoria intestinal Plipos Malformaciones arteriovenosas congnitas

1. MAYORES DE 60 AOS: Displasias vasculares Diverticulosis Carcinoma Proctitis radiogena

ORIGEN DE LA HDB 1. Causas Mecnicas: Enfermedad Diverticular1. Causas Sistmicas: Discrasias sanguneas Colagenopatas Sindrome urmico 1. Anomalia congnita: Diverticulo de MeckelCAUSAS INFLAMATORIAS Clitis ulcerosa Diverticulitis Enfermedad de Crohn Tuberculosis intestinal Enterocolitis por radiacin Enterocolitis infecciosa Enterocolitis txicaCAUSAS NEOPLSICAS Carcinoma Plipos: *Adenomatoso y velloso *Poliposis familiar *Peutz-Jeghers Leiomioma Sarcoma Lipoma Metstasis ( melanoma )CAUSAS VASCULARES Hemorroides Angiodisplasias Trombosis mesentrica Telangiectasia hemorrgica Hemangioma Fstula aortoduodenal Aneurisma artico

CAUSAS FRECUENTES DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJADiverticulosis clicaSlo el 3-5% de los pacientes con diverticulosis clica presentan una hemorragia digestiva por esta causa. La elevada prevalencia de esta entidad en los pases occidentales, en especial en pacientes mayores de 60 aos, determina que sea una de las causas ms frecuentes de HDB junto a la angiodisplasia. El diagnstico de certeza es difcil de establecer y a menudo debe realizarse por exclusin de otras lesiones potencialmente sangrantes.A pesar de que el colon izquierdo est afectado con mayor frecuencia, en el 70% de los casos la hemorragia tiene su origen en divertculos del colon derecho. La hemorragia por divertculos cede espontneamente en la mayora de pacientes (80-90%), aunque puede recidivar hasta en un 25% de casos durante la hospitalizacin. El tratamiento endoscpico hemosttico puede ser una opcin eficaz si se consigue identificar el punto sangrante. La embolizacin arterial se reserva para pacientes no candidatos a ciruga. El tratamiento quirrgico debe reservarse para los pacientes con hemorragia persistente o recidivante.Angiodisplasia intestinalEn pacientes de edad avanzada la angiodisplasia es la segunda causa de hemorragia de origen intestinal en orden de frecuencia y la primera en casos de hemorragia de origen indeterminado despus del diagnstico inicial. Se trata de ectasias vasculares que se distribuyen de forma difusa en la mucosa y la submucosa de la pared intestinal, con un dimetro menor a 5 mm, que se localizan preferentemente en el ciego, el colon ascendente e leon distal. Menos de un 10% de estos pacientes presentarn una hemorragia digestiva, la cual puede manifestarse en forma de hemorragia aguda o anemia ferropnica por prdidas crnicas.La recidiva en el seguimiento se sita alrededor del 25-50%. El diagnstico se establece mediante colonoscopia o arteriografa. En la endoscopia se visualizan como manchas rojizas de pequeo tamao, planas o poco sobreelevadas, mostrando con frecuencia el entramado vascular. Los hallazgos angiogrficos caractersticos consisten en la presencia de hipervascularizacin, vasos tortuosos y visualizacin precoz de una vena de retorno de gran calibre que se mantiene opacificada en fases tardas.La hemorragia por angiodisplasia frecuentemente representa un problema teraputico por la existencia de lesiones mltiples o difusas en la que ha fracasado el tratamiento endoscpico o quirrgico o por lesiones no identificadas o inaccesibles a la terapia. El tratamiento ms utilizado ha sido el hormonal con una asociacin de estrgenos y progestgenos, pero no debe utilizarse puesto que, en un estudio multicntrico aleatorizado a doble ciego realizado en hospitales espaoles, el porcentaje de recidivas hemorrgicas en pacientes que recibieron tratamiento hormonal fue similar al grupo placebo, y no est exento de efectos secundarios. Los anlogos de somatostatina de accin prolongada (p. ej., lanretido 60 mg en una dosis mensual) constituyen una alternativa teraputica si se confirma su eficacia sugerida en series no controladas con escaso nmero de pacientes. El tratamiento debe complementarse con hierro intravenoso y en ocasiones transfusiones para mantener al paciente con cifras normales o al menos con anemia leve y bien tolerada.Divertculo de MeckelLa ulceracin de la mucosa gstrica ectpica en un divertculo de Meckel puede causar HDB recidivante o anemia crnica. La radiologa convencional con contraste baritado o la gammagrafa con pertecnetato de 99Tc suelen localizar esta lesin. Puede considerarse que la hemorragia se debe al divertculo de Meckel cuando el punto sangrante localizado por la angiografa-TC o la arteriografa coincide con el divertculo observado en la radiologa, o cuando sta es la nica lesin potencialmente sangrante hallada despus del estudio exhaustivo de todo el tubo digestivo. El tratamiento es la reseccin quirrgica.Las enfermedades inflamatorias del colonHDB puede ocurrir por enfermedades inflamatorias del colon. Los diversos tipos de enfermedades inflamatorias del colon pueden ser indistinguible a la presentacin inicial. Los resultados de dolor abdominal, HDB, la fiebre y la deshidratacin son comunes a todos. Endoscpicamente, la mucosa puede aparecer edematosa, friable y ulcerada en cualquier tipo de colitis, aunque ciertas caractersticas pueden ayudar en el diagnstico como se discute a continuacin. Las formas ms comunes de la enfermedad inflamatoria intestinal en el anciano son la colitis isqumica, colitis infecciosa, enfermedad inflamatoria intestinal idioptica y la colitis postirradiacin.La colitis isqumicaLa colitis isqumica representa el 3% y el 9% de todos los casos de HDB en los ancianos. Aterosclerosis colon es casi universal en los ancianos y predispone a la colitis isqumica. Resultados colitis isqumica de la reduccin del suministro de sangre a los dos puntos de una variedad de factores tales como hipotensin y eventos emblicos vasculares. Aunque el evento precipitante o factores que conducen a la lesin no pueden ser identificados, una historia de una hipotensin apoya el diagnstico. Los pacientes a menudo se presentan con menor tipo calambres abdominales del dolor seguido de hematoquecia o diarrea con sangre. HDB rara vez es grave. La colitis isqumica implica comnmente las reas de las cuencas de los dos puntos que son el colon derecho, ngulo esplnico y unin recto-sigmoide. Aunque por lo general aguda, algunos pacientes pueden desarrollar una colitis crnica que se asemeja enfermedad intestinal inflamatoria idioptica. Con mayor frecuencia se segmentaria en la naturaleza con preservacin rectal, simulando la aparicin de la enfermedad de Crohn. A menudo no responde al tratamiento colitis estndar y puede ser complicada por perforacin o formacin de estenosis que requiere intervencin quirrgica .Colitis infecciosaLas personas mayores tienen un mayor riesgo de colitis infecciosa y sus complicaciones como HDB. La mortalidad de los aumentos de colitis infecciosas con la edad. HDB rara vez es masiva en los pacientes con colitis infecciosa. Hematoquecia se observa en menos de 10% de los casos . Las causas ms comunes de infecciones entricas en los ancianos son Campylobacter, Salmonella, Shigella, E. Coli 0157: H7 y Clostridium difficile . C. difficile debe ser considerado en pacientes de edad avanzada en la atencin a largo plazo y los hospitales y en los pacientes que han sido recientemente tratados con antibiticos. Colitis infecciosa a menudo se presenta con una historia de pescado poco cocidos o el consumo de carne y durante los brotes de diarrea con sangre en la comunidad y en centros de atencin a largo plazo o los hospitales. E. Coli 0157: H7 puede causar complicaciones importantes, como la prpura trombtica trombocitopnica aguda y la muerte en las personas de edad .Enfermedad intestinal inflamatoria idiopticaEnfermedad intestinal inflamatoria idioptica (IBD) se produce en las personas mayores, aunque con mucha menos frecuencia que en las poblaciones ms jvenes. Hay un bi-modalidad en la EII, con un segundo pico ocurre entre las edades de 60 y 70. Aproximado del 15% de todos los pacientes con EII presentan sntomas despus de la edad de 65 aos. Aunque la HDB es comn con EII, hematoquecia grave es poco frecuente. HDB en la EII representa hospitalizaciones en el 6% de los pacientes con enfermedad de Crohn y el 1,4% al 4,2% de los pacientes con colitis ulcerosa.Colitis por irradiacinColitis por irradiacin es una fuente de HDB en los ancianos debido a su mayor incidencia de cnceres que requieren irradiacin. Ocurre en pacientes tratados por cncer genitourinario, como el cncer de prstata y los tumores malignos ginecolgicos. HDB puede ser masiva u oculta con anemia ferropnica crnica. Se puede desarrollar aguda o muchos aos despus del tratamiento.NeoplasiasLos neoplasmas benignos y malignos del colon y el recto son una causa de la HDB en 10% a 20% de los casos de HDB. Neoplasias ms a menudo se presentan como un cambio en la frecuencia de las deposiciones, un cambio en el calibre de las heces o prdida de peso. HDB es el sntoma inicial en hasta un 26% de los pacientes con tumores de colon . Aunque HDB por neoplasias colorrectales suele ser oculto o leve, puede ser masiva HDB si hay erosin en un recipiente grande o si los pacientes estn tomando anticoagulantes o AINE.HemorroidesLas hemorroides son una fuente comn de HDB en pacientes de edad avanzada. HDB presenta con intermitente hematoquezia bajo volumen, que a menudo recubre el taburete .

1. LA DETERMINACIN DEL ORIGEN DE LA HEMORRAGIA

En la mayora de las series clnicas, la mayora de los pacientes que se presentan con hematoquecia son> de 60 aos. Considerando que las recomendaciones para la evaluacin estructural de abajo se pueden aplicar a la mayora de las situaciones clnicas, hay circunstancias en las que es apropiado para alterar el orden de las pruebas para centrarse en una causa muy probable de sangrado. Por ejemplo, para el paciente en la tercera o cuarta dcada de la vida con la presentacin de color marrn de heces, la evaluacin del divertculo de Meckel pueden realizar muy temprano en la evaluacin estructural. Un paciente con rectorragia que haba sido sometido a colonoscopia y la eliminacin de dos puntos plipo sigmoideo 3 das anteriormente puede suponer ninguna evaluacin estructural si el sangrado se detiene espontneamente.En el paciente con rectorragia, una fuente de la hemorragia digestiva alta debe ser considerada.A nasogastric aspirate showing copious amounts of bile and negative for blood makes an upper gastrointestinal source unlikely.Un aspirado nasogstrico que muestra grandes cantidades de bilis y negativo para sangre hace una fuente gastrointestinal superior improbable.Upper gastrointestinal endoscopy should be performed if the results of nasogastric aspiration shows evidence of upper gastrointestinal bleeding, or is negative for blood and bile.Endoscopia gastrointestinal superior debe realizarse si los resultados de la aspiracin nasogstrica muestra evidencia de hemorragia digestiva alta, o es negativo para sangre y la bilis.Patients with hematochezia most frequently bleed from a colonic source. Los pacientes con hematoquecia ms frecuentemente sangran desde una fuente de colon. However, when bleeding is brisk, an upper gastrointestinal source of bleeding may present as hematochezia. Sin embargo, cuando el sangrado es profuso, una fuente gastrointestinal superior de sangrado se puede presentar como hematoquecia. In a clinical series by Jensen and Machicado, 11% of patients initially suspected of having lower gastrointestinal bleeding actually had an upper gastrointestinal source (13). En una serie clnica por Jensen y Machicado, el 11% de los pacientes que inicialmente se sospecha que tiene una hemorragia digestiva baja en realidad tena una fuente gastrointestinal superior. Endoscopy (colonoscopy or sigmoidoscopy) is the test of choice for the structural evaluation of lower gastrointestinal bleeding.La endoscopia (colonoscopia o una sigmoidoscopia) es la prueba de eleccin para la evaluacin estructural de la hemorragia digestiva baja. Arteriography should be reserved for those patients with massive, ongoing bleeding when endoscopy is not feasible, or with persistent/recurrent hematochezia when colonoscopy has not revealed a source.La arteriografa debe reservarse para aquellos pacientes con hemorragia masiva, en curso cuando la endoscopia no es factible, o con rectorragia persistente/recurrente cuando la colonoscopia no ha revelado una fuente.There is no role for barium enema in the evaluation of acute, severe hematochezia.No hay un papel para el enema de bario en la evaluacin de hematoquecia grave y aguda.

Of the 549 colonoscopic examinations summarized in Table 2, only one endoscopic complication (perforation of a diverticulum) was reported.De los 549 exmenes de colonoscopia que se resumen en la Tabla 2, se inform slo una complicacin endoscpica (perforacin de un divertculo). In two of these four clinical series, a colonic purge was administered before endoscopic examination; En dos de estas cuatro series clnicas, una purga colnica se administr antes de la exploracin endoscpica; in the other two series, colonoscopy was performed without prior preparation. en las otras dos series, la colonoscopia se realiz sin preparacin previa. The colonic purge used in these clinical series was polyethylene glycol solution over >=2 h, until the effluent was clear. No hay datos que sugieran que una purga colnica se reactivar o aumentar la tasa de hemorragia. There are no studies indicating the exact optimum timing of colonoscopy in the setting of acute hematochezia. Endoscopic therapy includes the use of thermal coagulation (including heater probe, bipolar/multipolar coagulation, and laser therapy), and injection of vasoconstrictors and/or sclerosants.El tratamiento endoscpico incluye el uso de la coagulacin trmica (incluyendo sonda de calor, bipolar / multipolar de coagulacin, y la terapia con lser), y la inyeccin de vasoconstrictores y / o esclerosantes. All of these methods appear effective in controlling bleeding. Todos estos mtodos parecen ser eficaces en el control de la hemorragia. In the absence of comparative studies, no specific recommendations can be offered as to which endoscopic treatment method is preferable. Las complicaciones del tratamiento de la ectasia vascular con lser Nd-YAG pueden ser ms frecuentes que con otros mtodos de tratamiento; Rutgeerts et al .Rutgeerts et al. reported a 10% complication rate in their series (19).inform de una tasa de complicaciones 10% en su serie. Endoscopic treatment can clearly be provided for vascular lesions, bleeding from polypectomy sites, and some colonic ulcers (2023). El tratamiento endoscpico claramente se puede proporcionar para las lesiones vasculares, sangrado por los puntos de polipectoma, y algunas lceras del colon. Recently techniques of coagulation of arteries within bleeding diverticula have been described (23). Arteriography may also be performed in the patient with acute lower gastrointestinal hemorrhage.La arteriografa tambin se puede realizar en el paciente con hemorragia gastrointestinal inferior aguda. El rendimiento global de la arteriografa fue 40-78%. When a source of active bleeding is identified, surgery may be performed, or arteriographic techniques to provide hemostasis (including injection of intraarterial vasopressin, or superselective embolization with materials such as gelatins or oxidized cellulose) employed. Cuando se identifica una fuente de sangrado activo, se puede realizar la ciruga, o tcnicas arteriogrficos para proporcionar hemostasis (incluyendo la inyeccin de vasopresina intraarterial, o embolizacinsuperselectiva con materiales tales como gelatinas o celulosa oxidada) empleados. Gomes et al . Four of 16 patients treated with vasopressin rebled during or after the infusion (29). Cuatro de 16 pacientes tratados con vasopresina resangraron durante o despus de la infusin. Guy et al .Guyet al. report a success rate of 90% in controlling acute bleeding with use of superselective embolization with polyvinyl alcohol particles (30).reportaron una tasa de xito del 90% en el control de la hemorragia aguda con el uso de la embolizacin super selectiva con partculas de alcohol polivinlico. La tasa de complicaciones reportadas para arteriografa diagnstica en la hemorragia digestiva aguda es de aproximadamente 2-4%. Potential complications of this technique include contrast allergy, contrast induced renal failure, bleeding from arterial puncture, or embolism from dislodged thrombus. Las complicaciones potenciales de esta tcnica incluyen la alergia contraste, la insuficiencia renal inducida por contraste, el sangrado de puncin arterial, trombo o embolia de desalojada. There are additional potential complications of arteriographic therapy for acute bleedinEn la serie mencionada anteriormente de Gomes et al., Complicaciones de la vasopresina se produjeron en ocho de 23 pacientes (35%), y en cuatro de 24 (17%) de los pacientes tratados con embolizacin. Many of these complications were minor and self-limited, but major complications included gangrene of the toes in one patient, infarction of bowel in one patient, and formation of a duodenocolic fistula in one patient (29). Muchas de estas complicaciones fueron leves y autolimitados, pero complicaciones mayores incluyeron gangrena de los dedos de los pies en un paciente, infarto intestinal en un paciente, y la formacin de una fstula duodenocolica en un paciente. Myocardial ischemia is another potential side effect of intraarterial vasopressin infusion. La isquemia miocrdica es otro efecto secundario potencial de la infusin intraarterial de vasopresina. La arteriografa debe reservarse para aquellos pacientes con hemorragia masiva y permanente donde la endoscopia no es factible, o hematoquecia recurrente / persistente donde colonoscopia no ha revelado una fuente. There are a variety of nuclear medicine scans that can be used for the evaluation of the patient with gastrointestinal bleeding.Una tomografa comnmente utilizado en la actualidad es la Tcpertechnetate99m exploracin RBC. Although during arteriography the rate of bleeding necessary to detect extravasation into the bowel from the bleeding site is estimated to be 11.5 ml/min, bleeding rates as low as 0.1 to 0.4 ml/min are reportedly detectable with this technique (31). Aunque durante la arteriografa se estima que la tasa de hemorragia necesario detectar extravasacin en el intestino desde el sitio de sangrado ser 1-1,5 ml / min, sangrado tasas tan bajas como 0,1 a 0,4 ml / min segn se informa, es detectable con esta tcnica. In a number of clinical series, the likelihood of a positive scan performed in the evaluation of acute lower gastrointestinal bleeding ranges from 26% to 72% (3237).-Existe una considerable discrepancia en la literatura con respecto a la exactitud de un anlisis positivo en la deteccin del verdadero sitio anatmico de sangrado. Suzman et al .Suzman et al .found that of 37 patients undergoing surgery for persistent lower gastrointestinal bleeding with a positive nuclear medicine scan preoperatively, 36/37 (97%) bleeding sites were accurately localized by the scan (32).encontr que de 37 pacientes sometidos a ciruga por hemorragia digestiva baja persistente con una medicina nuclear positiva antes de la operacin, 36/37 (97%) los sitios de sangrado fueron localizados con precisin mediante el anlisis. However, Hunter and Pezim found a localization error of 25% in patients undergoing technetium 99m-labeled red cell scans in the evaluation of lower gastrointestinal bleeding (37). Un posible papel de esta tcnica es como una prueba de deteccin inmediatamente antes de la arteriografa, como los pacientes con una exploracin sangrado negativo en general, tendr una arteriografa negativa en ese punto en el tiempo. However, a potential limitation to this approach is that in the time required to perform the nuclear medicine scan, the patient may stop actively bleeding, eliminating the opportunity for arteriography to have definitively localized the bleeding source. Patients with persistent or recurrent lower gastrointestinal bleeding may require surgery.Los pacientes con hemorragia digestiva baja persistente o recurrente pueden requerir ciruga. La Accurate presurgical localization of the bleeding site improves postoperative morbidity and mortality .localizacin prequirrgica precisa del sitio de sangrado mejora la morbilidad y la mortalidad postoperatoria.In a review by McGuire, 82 of 108 episodes (76%) of acute lower gastrointestinal bleeding due to diverticular disease stopped spontaneously.En una revisin de McGuire, 82 de 108 episodios (76%) de hemorragia digestiva baja aguda debido a la enfermedad diverticular se detuvo espontneamente. Virtually all patients requiring 4 U de sangre en ese perodo de tiempo, la probabilidad de que la ciruga fue de 60%. In those patients in whom the bleeding site was identified preoperatively, only 4% of patients subsequently experienced recurrent bleeding from another colonic diverticulum. En aquellos pacientes en los que el sitio del sangrado fue identificado antes de la operacin, slo el 4% de los pacientes experiment posteriormente hemorragias recurrentes por otro divertculo colnico. However, in seven patients without preoperative localization undergoing colectomy and ileoproctostomy, four developed anastomotic leaks, with a mortality of 29% (10). Sin embargo, en siete pacientes sin localizacin preoperatoria sometido a colectoma y ileoproctostoma, cuatro fugas anastomticas desarrollados, con una mortalidad del 29% (10). Other series have noted significant morbidity and mortality with subtotal blind colectomy for treatment of massive bleeding where preoperative localization of the bleeding site was unsuccessful (38, 39). Otra serie ha observado una significativa morbilidad y mortalidad con la colectoma subtotal "ciego" para el tratamiento de la hemorragia masiva sin la localizacin preoperatoria del sitio de sangrado no tuvo xito (38, 39).Uden et al .

In cases of lower gastrointestinal bleeding where no plausible colonic source is identified, evaluation of the small bowel may be necessary.En los casos de hemorragia digestiva baja, donde se identific ninguna fuente colnica plausibles, puede ser necesaria la evaluacin del intestino delgado.Evaluation for a Meckel's diverticulum should be performed in younger patients with acute lower gastrointestinal bleeding.Evaluacin del divertculo de Meckel se debe realizar en los pacientes ms jvenes con hemorragia digestiva baja aguda. Enteroscopy and small bowel radiography may also be performed in the patient in whom active bleeding has ceased .Enteroscopia y radiografa del intestino tambin se pueden realizar en el paciente en el que el sangrado activo ha cesado.

In some circumstances in which bleeding is ongoing and the aforementioned studies are negative, laparotomy and intraoperative endoscopy may be indicated.En algunas circunstancias en las que el sangrado es continuo y los estudios antes mencionados son negativos, la laparotoma y la endoscopia intraoperatoria pueden estar indicadas. Meckel's diverticulum should always be considered in younger patients with lower gastrointestinal bleedinCIRUGA DE EMERGENCIA

Se requiere ciruga de emergencia en aproximadamente un 10-25% de los pacientes con hemorragia digestiva baja (HDB) en los que el tratamiento no quirrgico no tiene xito o no disponible.

Las indicaciones quirrgicas

Las indicaciones de ciruga incluyen los siguientes:

Inestabilidad hemodinmica persistente con sangrado activo El sangrado persistente La transfusin de ms de 4 unidades de concentrado de glbulos rojos sangres en un perodo de 24 horas, con sangrado activo o recurrente

Adems, los factores tales como comorbilidades y prcticas quirrgicas individuales desempean un papel en decidir qu paciente requiere ciruga. No existen contraindicaciones con respecto a la ciruga en pacientes hemodinmicamente inestables con hemorragia activa. De hecho, si el paciente est hemodinmicamente inestables debido a la hemorragia en curso, realizar una operacin de emergencia antes de cualquier estudio de diagnstico.

Reseccin intestinal segmentaria y colectoma subtotal

Reseccin intestinal segmentaria siguiente a la localizacin exacta del punto de sangrado es una prctica quirrgica bien aceptada en pacientes hemodinmicamente estables. Colectoma subtotal es el procedimiento de eleccin en pacientes que estn sangrando activamente de una fuente desconocida. De acuerdo con la directriz 2008 SIGN, se recomienda la colectoma subtotal para el tratamiento de la hemorragia del colon que no est controlado por otros procedimientos.

Esofagogastroduodenoscopa intraoperatoria (EGD), la enteroscopia cirujano guiada, y la colonoscopia puede ser til en el diagnstico de hemorragia digestiva masiva sin diagnosticar. Dependiendo de la disponibilidad de recursos locales y la condicin del paciente, a veces puede ser mejor para llevar a cabo la colectoma subtotal con la inspeccin ileal distal que tratar de lograr estas otras pruebas, especialmente si el cirujano no es privilegiada o cmodo con endoscopia.

Los pacientes que estn hemodinmicamente estables deben tener la localizacin preoperatoria de la hemorragia; pacientes que estn hemodinmicamente inestables con sangrado activo pueden sufrir una laparotoma exploradora de urgencia con la endoscopia intraoperatoria. En pacientes que estn hemodinmicamente estable, una vez que el sitio de sangrado se localiza antes de la operacin, la vasopresina intra-arterial se utiliza como medida temporal para reducir el sangrado antes de pacientes se someten a la colectoma segmentaria. Con este enfoque la tasa de morbilidad operatoria es de aproximadamente 8,6%, la tasa de mortalidad es de alrededor de 10%, y la tasa de resangrado oscila 0-14%.

En pacientes sometidos a laparotoma de urgencia, se debe hacer todo lo posible para localizar el sangrado intraoperatorio, porque se prefiere una colectoma segmentaria. Si el lugar de la hemorragia no se localiza, una colectoma subtotal se realiza con una tasa de morbilidad inherente de alrededor del 37% y una tasa de mortalidad de alrededor del 11% -33%. En pacientes inestables, se prefiere un procedimiento en dos etapas: ileostoma terminal temporal y el retraso ileoproctostoma. En un pequeo grupo de pacientes hemodinmicamente estables con la morbilidad mdica mnima, este procedimiento se puede realizar como un procedimiento de una sola etapa con ileoproctostoma. Adems, diarrea postoperatoria puede ser un problema importante en los pacientes ancianos que se someten a una colectoma subtotal yileoproctostoma.

En un subgrupo de pacientes, todava se requiere ciruga, pero con el uso de diagnstico e intervencin quirrgica, la tasa de morbilidad se ha reducido sustancialmente desde alrededor del 37% al 8,6% en los pacientes sometidos a colectoma segmentaria. Con los avances en la endoscopia y la angiografa, la tasa de localizacin sangrado preoperatorio ha mejorado constantemente, afectando los resultados quirrgicos de una manera positiva.

Contraindicado: Receccin segmentas a ciegaLos profesionales deben entender que la reseccin segmentaria a ciega no debe realizarse a causa de una prohibitivamente alta tasa de resangrado de hasta el 75%, una tasa de morbilidad de hasta el 83%, y una tasa de mortalidad de hasta el 60%. Una vez que el punto de sangrado se identifica, se debe realizar una reseccin segmentaria limitada.

Detalles preoperatorios

HDB aguda es una entidad clnica frecuente y se asocia con morbilidad y mortalidad (10-20%) significativa. Estos factores dependen de la edad del paciente (> 60 y), la presencia de enfermedad del sistema multiorgnico, las necesidades de transfusin (> 4 unidades), la necesidad de operacin, y el estrs reciente (por ejemplo, ciruga, trauma, sepsis).

Como se seal anteriormente, 3 aspectos principales estn involucrados en la gestin de la HDB. La prioridad inicial es tratar el shock. En segundo lugar, se requiere la localizacin de la fuente de sangrado para realizar la tercera tarea de formulacin de un plan de intervencin.

Inserte una (NG) sonda nasogstrica en todos los pacientes. Un claro aspirado bilioso excluye generalmente sangrado proximal al ligamento de Treitz. Despus de la reanimacin inicial, llevar a cabo una bsqueda de la causa del sangrado para localizar con precisin el punto de sangrado.

A raz de la localizacin exacta por angiografa, el sangrado puede ser controlado temporalmente, ya sea con la embolizacinangiogrfica o la infusin de vasopresina para estabilizar al paciente en previsin de una reseccin intestinal segmentaria semiurgent. Reseccin intestinal segmentaria se realiza en las prximas 24 a 48 horas despus de la correccin de los parmetros fisiolgicos del paciente, que incluyen hipotensin, hipotermia, anemia hemorrgica aguda, y los factores de coagulacin deficiente.

Utilice la embolizacin selectiva mesentrica en pacientes de alto riesgo para quienes el tratamiento quirrgico se asocia con un riesgo prohibitivo de la morbilidad y la mortalidad. Si se utiliza la embolizacin mesentrica, estos pacientes deben ser controlados cuidadosamente por isquemia intestinal y perforacin. Cualquier evidencia de isquemia intestinal en curso y / o sepsis inexplicable tras la embolizacin mesentrica requiere laparotoma exploratoria para resecar el segmento de intestino afectada. Realizar la colectoma subtotal con ileoproctostoma en pacientes con mltiples episodios de HDB nonlocalized o fuentes bilaterales de hemorragia colnica.

Detalles intraoperatorios

Es necesaria la intervencin quirrgica slo en un pequeo porcentaje de pacientes con HDB. La opcin quirrgica depende de si la fuente de sangrado se ha identificado con precisin antes de la operacin; Si es as, entonces es posible llevar a cabo la reseccin intestinal segmentaria.

Si la fuente de sangrado es desconocida, una endoscopia gastrointestinal superior se debe realizar antes de cualquier exploracin quirrgica. En la laparotoma, la identificacin del punto de sangrado es a menudo imposible, por los reflujos de sangre en los extremos proximal y distal del intestino.

La cavidad abdominal se explora a travs de una incisin vertical en la lnea media. Se requiere la asistencia de un gastroenterlogo o cirurjanoendoscopista para evaluacin endoscpica intraoperatoria. El colonoscopio se introduce, y el cirujano ayuda a su paso. En la mesa lavado del colon y la colonoscopia puede identificar la origen de la hemorragia del colon. La enteroscopiaIntraoperatoria intestino delgado tambin se realiza cuando no se identifica ninguna fuente colnica de sangrado. Una vez ms, el colonoscopio se puede utilizar para este procedimiento.

A diferencia de la colonoscopia, la enteroscopa se lleva realiza durante el avance del alcance. La manipulacin colonoscpico del intestino delgado puede causar desgarros y hematomas iatrognicos en mucosas, que pueden ser identificados por error como fuente de sangrado. Otra estrategia intraoperatoria es sujetar los segmentos del intestino con pinzas no aplastadoras intestinales para identificar el segmento que se llena de sangre. Si el punto de sangrado no se puede diagnosticar mediante endoscopia pan-intestinal intraoperatoria y el examen, y si la evidencia apunta a un sangrado de colon, realizar una colectoma subtotal con ileostoma terminal.

Detalles postoperatorios

La hipotensin y choque son las consecuencias eventuales de la prdida de sangre, pero esto depende de la velocidad de la hemorragia y la respuesta del paciente. El desarrollo clnico de un choque puede precipitar infarto de miocardio, accidente cerebrovascular e insuficiencia renal o heptica. Azoemia ocurre en pacientes con prdida de sangre gastrointestinal.

1. BIBLIOGRAFIA

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