Hemorragia Digestiva

Dr. E. Jorge García Lamberechts

Servicio de Urgencias. Hospital Clínico San Carlos

Facultativo Especialista en Medicina Interna

MAYO 2010

La hemorragia digestiva aguda constituye un problema médico que conlleva una significativa morbilidad, mortalidad y un elevado consumo de recursos sanitarios1.

La incidencia y el pronóstico no se han modificado sustancialmente en los últimos años a pesar de los avances científicos2.

Cada vez ingresan pacientes de edad más avanzada y pluripatológicos2.

HEMORRAGIA DIGESTIVA: Conceptos

1. Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1994;331: 717-27.2. Garrido A, Márquez JL, Guerrero FJ, Leo E, Pizarro MA y Trigo C. Cambios en la etiología, resultados y características de los pacientes con hemorragia digestiva aguda grave a lo largo del periodo 1999-2005. Rev Esp Enferm Dig 2007; 99: 275-279.

HEMORRAGIA DIGESTIVA: Clasificación

Hemorragia digestiva alta

Hemorragia digestiva baja


1. Alan N. et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med. 2010;152:101-113

Conceptos y Epidemiología

Situada por encima del ligamento de Treitz.

Presentación clínica: Hematemesis.

Vómitos en posos de café.

Melenas.

Hematoquecia. (menos frecuentemente)

Incidencia 48-160 casos por 100.000 habitantes1.

Mortalidad del 10-14% 1.

Elevado porcentaje de ingresos anuales (Estancia media 2.7-4.4 días 1)

Alto consumo de recursos sanitarios

Hemorragia digestiva altaEtiología

1996 1 2004 2

Úlcera péptica 55% 21%

Varices esofago-gástricas 14% 12%

Malformaciones Arteriovenosas 6% <5%

Mallory-Weiss 5% <5%

Tumores 4% <5%

Erosiones 4% <5%

Lesiones de Dieulafoy 1%

Otros 11%

1. Jutabha R; Jensen DM. Management of upper gastrointestinal bleeding in the patient with chronic liver disease. Med Clin North Am 1996 Sep;80(5):1035-68.2. Boonpongmanee S et al. The frequency of peptic ulcer as a cause of upper-GI bleeding is exaggerated. Gastrointest Endosc 2004 Jun;59(7):788-94.

Hemorragia digestiva altaMANEJO INICIAL

Hemorragia digestiva altaValoración del estado hemodinámico

“La evaluación inmediata y una resucitación apropiada es crítica para un manejo apropiado”

1 Alan Barkun; Marc Bardou; John K Marshall. Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal UpperGastrointestinal Bleeding. Annals of Internal Medicine; Nov 18, 2003; 139, 102 Alan Barkun; Marc Bardou; et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With NonvaricealUpper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med. 2010;152:101-113.

Hemorragia digestiva altaValoración del estado hemodinámico

Actitud terapéutica:

• A-B: Ventilación y oxigenación adecuada•C: Corregir volemia:

•Obtener 2 accesos vasculares periféricos ( 14-16 G)•Calcular volumen.• Iniciar reposición con cristaloides•Transfusión sangre,plasma fresco, plaquetas .

Hemorragia digestiva altaEndoscopia

El tratamiento endoscópico ha demostrado su eficacia en la HDApor úlcera péptica, por varices esofágicas y otras causas.

Permite la estratificación del riesgo junto a criterios clínicos, lo cual permite el alta hospitalaria en casos de bajo riesgo de forma segura y apropiada. 1

1 Alan Barkun; Marc Bardou; et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With NonvaricealUpper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med. 2010;152:101-113.

Hemorragia digestiva altaEndoscopia

Se recomienda la realización de una endoscopia precoz dentro de las primeras 24 h.1 En caso de HDA por varices se recomienda < 12h.

En general no se ha objetivado beneficio adicional entre la realización de endoscopia urgente (<12h) y precoz (>12h) en la HDA no asociada a varices.

Existen predictores independientes de sangrado activo y que implican la necesidad de endoscopia urgente (<12h) 1,2

Presencia de sangre fresca en la vado nasogástrico

Inestabilidad hemodinámica

Niveles de Hemoglobina < 8gr/dl

Leucocitosis >12000

1 Alan Barkun; Marc Bardou; et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With NonvaricealUpper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med. 2010;152:101-113. 2. Adamopoulos AB,et al. Differentiation between patients with acute upper gastrointestinal bleeding who need early urgent upper gastrointestinal endoscopy and those who do not. A prospective study. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003;15: 381-7.

Hemorragia digestiva altaLocalización y actividad del sangrado

Realizar tacto rectal para valorar la presencia de melenas o hematoquecia.

Valorar la colocación de sonda nasogástrica :

La presencia de sangre en el aspirado confirma la localización del sangrado como alto.

Aporta un valor pronóstico y la necesidad de una endoscopia urgente 1,2

1 Alan Barkun; Marc Bardou; John K Marshall. Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal UpperGastrointestinal Bleeding. Annals of Internal Medicine; Nov 18, 2003; 139, 102 Alan Barkun; Marc Bardou; et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With NonvaricealUpper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med. 2010;152:101-113.


VALORAR EL ESTADO HEMODINÁMICO

SOSPECHA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

TACTO RECTAL

INESTABLEESTABLE

VALORAR SNG

VALORAR ALTA

ESTABILIZAR HEMODINÁMICAMENTE

ENDOSCOPIA

+

+

-

-

Hemorragia digestiva altaH.D.A No Asociada a Hipertensión Portal

54,5%

23,8%

13,9%3,0% 3,0% 2,0%

Úlcera Gastroduodenal Erosiones

Mallory-Weiss Angiodisplasia

Esofagitis Otros

Factores de mal pronóstico

1 Alan Barkun; Marc Bardou; John K Marshall. Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal UpperGastrointestinal Bleeding. Annals of Internal Medicine; Nov 18, 2003; 139, 10

PREDICTORES CLÍNICOS 1 PREDICTORES ENDOSCÓPICOS 1

Edad >65 años Sangrado activo

Shock o sepsis Vaso visible

Alteración del nivel de conciencia Coágulo adherido

Comorbilidad Úlcera >2cm

Niveles de hemoglobina bajos Cara posterior bulbo o curvatura gástrica menor

Melena o sangre roja fresca en tactorectal, vómitos a aspirado nasogástrico

Lesión tumoral

Requerimientos de transfusión Varices

Aumento de Urea, Creatinina, AST/ALT

Hemorragia digestiva alta NO asociada a HTP

Clasificación de Forrest

Clasificación Visión Endoscópica Recidiva

Hemorragia Activa

Ia hemorragia en chorro55%

Ib hemorragia en babeo

Hemorragia Reciente

IIa vaso visible 43%

IIb coágulo adherido 22%

IIc hematina 7%

Hemorragia sin signos de sangrado

III base limpia de fibrina 2%

Hemorragia digestiva alta NO asociada a HTP

Hemorragia digestiva alta NO asociada a HTPEscala de Rockall

Rockall TA , Logan RFA , et al. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996; 38: 316-321.Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Selection of patients for early discharge or outpatient care after acute upper gastrointestinal haemorrhage. National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. Lancet. 1996;347:1138-40.

Bajo riesgo: (resangrado < 5% y mortalidad <1%).

Score 2 or menor

Alta precoz

Riesgo intermedio : (resangrado 10-15%, mortalidad 2-8%)

Score 3 – 4 Observación 48 – 72 horas

Alto riesgo: resangrado 15-40%, mortalidad 10-40%)

Score > 5 . Ingreso en hospitalizaciónconvencional

Hemorragia digestiva alta NO asociada a HTPPerfil de HDA en una Unidad de Corta Estancia

•N = 73 pacientes•Varones 52(71.2%). Mujeres 21 (28,8%)•Edad media 74,53 años •CHARLSON Mediana 2 (P25 1- P75 4)

57,1%21,9%

17,5%

3,5%

MOTIVO DE CONSULTA

Melenas Hematemesis Posos café Anemia

32,2%

18,7%

49,1%

TTO. ACO/AAS

ANTIAGREGACIÓN ANTICOAGULACIÓN

NO AAS/ACO


78,1%

10,9%

11,0%

DESTINO DEL PACIENTE

ALTA Traslado INGRESO

El 15,2% de las altas fueron realizadas en fin de semana o festivos

ESTANCIA MEDIANA: 1 día

•P25 1 día.

•P75 3 días.

•REINGRESO (30 días): 3 (4,2%)


4,1%1,4%

41,1%

35,6%

2,8% 6,8%6,8%

DIAGNÓSTICOS ROCKALL Media 3,4 (57.8% >2)

FORREST:

IIa 2 ( 6,6%)IIb 4 (13,3%)IIc 3 (10%)III 21 (70%)

Hemorragia digestiva alta NO asociada a HTPTratamiento farmacológico

De elección : Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP) 1

•Objetivo ph intragástrico >6

•Reducen la incidencia de recidiva hemorrágica con/sin tratamiento endoscópico.

•Las úlceras de alto riesgo de resangrado( I, IIa, IIb) son las que más se benefician del tratamiento con IBP.

1 Gisbert jp. Tratamiento farmacológico de la hemorragia digestiva por úlcera péptica. Med clin (barc). 2006;127(2):66-75

Hemorragia digestiva alta NO asociada a HTPTratamiento farmacológico

•Dosis IBP recomendada:

• 80 mg de Omeprazol IV en bolo + Perfusión 8 mg/h (5 amp 40mgen 500cc en 24h) x 3 días. (mayor potencia antisecretora, de elección en

lesiones de alto riesgo) 1

•Bolos Omeprazol 40 mg /8h IV ( beneficio controvertido)

•La dosificación vía oral se recomienda en aquellos pacientes que se encuentren en situación de alta hospitalaria y situación de bajo riesgo de resangrado. 1

•Omeprazol 40 mg cada 24h, Pantoprazol 40 mg/24h, Lansoprazol30 mg/24h.

1 Gisbert jp. Tratamiento farmacológico de la hemorragia digestiva por úlcera péptica. Med clin (barc). 2006;127(2):66-75

Hemorragia digestiva alta NO asociada a HTPTratamiento H.Pylori

Siempre se debe erradicar si existe infección demostrada.

El tratamiento erradicador de H. pylori es más efectivo que el tratamiento antisecretor para prevenir la recidiva hemorrágica por úlcera péptica. 1

1 Gisbert j.P. Prevención de la recidiva hemorrágica por úlcera péptica mediante la erradicación de helicobacter pylori. Gastroenterol Hepatol. 2005;28(9):567-75

Hemorragia digestiva alta asociada a HTP

García-Tsao G. Management of Varices an variceal Hemorrage in cirrosis. NEJM 2010;362:823-32.

14% de HDA.

90% varices esofagogástricas, 10% gastropatía de la

hipertensión portal.

Complicación grave de cirrosis hepática

Elevada mortalidad ( 15-20%)

Elevado riesgo de recidiva:

Recidiva precoz 30-50% en la 1ª semana

Recidiva tardía ≈60% en el primer año.

Conceptos y epidemiología

Hemorragia digestiva alta asociada a HTPManejo clínico


Garcia-Tsao G. et al. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology 2007

• Inicio precoz, previo a endoscopia

• Eficacia de ambos fármacos en el control inicial del sangrado es similar en

torno al 80%.

• Se deben mantener entre 3 y 5 días para evitar el resangrado precoz

TERLIPRESINA: Mejora supervivencia

2 mg / 4 h iv durante 48 horas

1 mg / 4 h iv. Durante 5 días

SOMATOSTATINA:

250 mcg iv en bolo

Perfusión 3 mg iv en 500 cc SF / 12 horas.

Fármacos vasoactivos



Tratamiento endoscópico

Tratamiento endoscópico < 12h

Escleroterapia

Ligadura con banda (LBE) (más eficaz)



•La infección bacteriana se asocia a un aumento de recurrencias y de

mortalidad. Mayor riesgo en pacientes con enfermedad hepática

severa.

•La profilaxis antibiótica no sólo disminuye el riesgo de infeción

bacteriana, sino la incidencia de recidiva precoz y la mortalidad.

•PAUTAS DE PROFILAXIS:

•Norfloxacino 400 mg/12 h VO durante 7 días

•Ciprofloxacino 400 mg/12h IV si no es posible la vía oral.

•Ceftriaxona 1gr /24h IV en pacientes con cirrosis avanzadas y en centros con

alta prevalencia de resistencias a quinolonas.

Profilaxis antibiótica

http://www.gastrointestinalatlas.com/diverticulos.mpg

• HDB sangrado por debajo del ángulo de Treitz. La mayoría tienen su origen en colon (I delgado 0,7-9%) (1)

• Representa ≈ 20-25% de las H.D totales. (1)

• Incidencia 20-30 casos/100.000 hab. (2)

• Más frecuente en edad avanzada. (3)

• Es autolimitada en el 80-85% de los casos. (4)

• Mortalidad < 5%. (4)

1.Saperas E. Hemorragia digestiva baja: esa gran desconocida. Gastroenterol Hepatol.2007;30 (2):93-100.2.Longstreth GF. Epidemiology and outcome of patients hospitalised with acute lower gastrointestinal haemorrhage: a population-based study. Am J

Gastroenterol. 1997;92:419-243.Farrell JJ, Friedman LS. Gastrointestinal bleeding in the elderly. Gastroenterol Clin North Am. 2001;30: 377-4074.Martín Martín L, Trapero-Marugán M, Cantero Perona J, Moreno Otero R. Dificultades y controversias en el manejo hospitalario de la hemorragia digestiva baja.

Rev Esp Enferm Dig 2008; 100: 560-564.

Hemorragia digestiva BAJAConceptos y Epidemiología

Rectorragia, es la forma de presentación más frecuente.

Hematoquecia, (hasta un 15% se asocia a HDA)

Melenas. (es más frecuente en HDA)

Hemorragia digestiva BAJAFormas de presentación

Divertículos de colon

Angiodisplasia y otras lesiones vasculares.

Colitis (isquémica, infecciosa, EII, colitis rádica, úlceras por AINES, idiopáticas).

Pólipos

Tumores

Hemorroides y otras patologías anorectales.

1. Longstreth GF. Epidemiology and outcome of patients hospitalized with acute lower gastrointestinal hemorrhage: a population-based study. Am J Gastroenterol. 1997;92:419-24

Hemorragia digestiva BAJAEtiología

◦ Existe una pobre evidencia acerca del triage de pacientes con HDB en los servicios de urgencias.

BLEED (ongoing Bleeding, Low systolic blood pressure, Elevated prothrombin time, Erraticmental status, unstable comorbid Disease): High Risk if >=1 criteria. (1)

STM ( Triage Manchester Sistem): (2)

◦ A diferencia de la HDA ( escala Rockall), no existen modelos predictivos sobre el pronostico de la HDB al ingreso

Inestabilidad Hemodinámica

Dolor abdominal leve

No dolor ni problemas agudos

1. Kollef MH, O'Brien JD, Zuckerman GR, Shannon W. BLEED: a classification tool to predict outcomes in patients with acute upper and lower gastrointestinal haemorrhage. Crit Care Med 1997; 25: 1125-32.

2. Cooke M W, Links S. Does the Manchester triage system detect the critically ill? Emerg Med J.1999; 16: 179-1813. Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, et al. Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom. BMJ 1995;

311: 222-6.

Hemorragia digestiva BAJAFactores Pronósticos

• La hemorragia digestiva baja (HDB) es una patología con un porcentaje de ingresos significativo en los servicios de urgencias.

• No existen claros criterios de ingreso:• NICE recommendation (1):

Considerar alta hospitalaria Considerar ingreso hospitalario.

Edad< 60 años o

No evidencia de compromiso hemodinámico o

No evidencia de sangrado rectal importante o

Existencia de un origen del sangrado obvio.

Edad >60 años o

Compromiso hemodinámico

Evidencia de sangrado rectal importante

Toma de AAS o AINES o

Comorbilidad significativa

1. Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding. Quick Reference Guide. September 2008. Scottish Intercollegiate Guidelines Network


• En nuestro centro, la HDB se ingresa frecuentemente en la Unidad de Corta Estancia con el fin de realizar el estudio etiológico y un plan terapéutico definitivo.

• En un estudio retrospectivo, con más de 10.000 pacientes ingresados en la UCE del Hospital Clínico San Carlos, la Hemorragia gastrointestinal supuso uno de los cincodiagnósticos más frecuentes (1)

González-Armengol JJ, Fernández-Alonso C, Martín-sánchez FJ, González-del castillo J, López-Farré, Elvira C, Calvo E, Villarroel-elipe P. Actividad de una unidad de corta estancia en urgencias de un hospital terciario: cuatro años de experiencia. Emergencias 2009; 21:87-94


•N = 177 pacientes•Varones 87(49,2%). Mujeres 90 (50,8%)•Edad media 70,48 años (±17,043)•CHARLSON Mediana 2 (P25 1- P75 4)

33,9%

10,2%

22,0%

2,8%5,6%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

ANTECEDENTES PERSONALES

Hemorragia digestiva BAJAEstudio clínico sobre Factores Pronósticos

29,3%

21,1%

0,7%

48,3%

0,7%

TTO. ACO/AAS

AAS SINTROM

HBPM NO AAS/SINTROM

CLOPIDOGREL


94,7%

5,3%

TRATAMIENTO

MÉDICO QUIRÚRGICO

71,4%

6,9%

21,7%

DESTINO DEL PACIENTE

ALTA Traslado INGRESO

El 15,8% de las altas fueron realizadas en fin de semana o festivos

ESTANCIA MEDIA: 2,25 días (±1,985)

•REINGRESO (30 días): 4,5%

4,0%

10,2% 10,7%

4,5%2,8%

13,6%

35,0%

2,8%

6,2%

9,0%

1,1%

DIAGNÓSTICOS


DIAGNÓSTICO INGRESO / TRASLADO ALTA

n % n %

ANGIODISPLASIA 2 28,6% 5 71,4%

CA COLON 16 94,2% 1 5,9%

COLITIS ISQUÉMICA 13 68,4% 6 31,6%

COLITIS INFECCIOSA 4 50,0% 4 50,0%

EII 2 50,0% 3 60,0%

DIVERTICULOS3 12,5% 21 87,5%

HEMORROIDES 1 1,6% 60 98,4%

FISURA-ULCERA RECTAL 1 20,0% 4 80,0%

RECTITIS ACTÍNICA 0 0,0% 11 100,0%

DESCONOCIDO 8 50,0% 8 50,0%

POLIPOS 0 0,0% 2 100,0%

Prueba del chi-cuadrado p<0,0001


Se dividió la muestra en dos subgrupos:

1) pacientes con lesiones de bajo riesgo:•hemorroides•diverticulos• angiodisplasia•fisura-úlcera rectal•rectitis actínica

2) pacientes con lesiones del alto riesgo: •tumores.•colitis inflamatorias, infecciosas o isquémicas. •Etiología desconocida.


Variables Bajo

riesgo

Alto

riesgo

p

Sexo (mujer) 48,6% 54,5% NS

Edad 69,56

(±17,67)

72,03

(±15,94)

NS

ANTECEDENTES

Cirugía previa 36,4% 32,8% NS

Hemorrag.

Digestiva

24,5% 19,7% NS

Hepatopatía 2,7% 3,3% NS

Radioterapia 12,7 6,7% NS

Enf. hematológica 5,5% 6,6% NS

MOTIVO

CONSULTA

Melenas 3,6% 4,6% NS

Hematoquecia 9,1% 24,6% 0,05

Rectorragia 83,6% 67,7% 0,05

Anemia 3,6% 3,1% NS

Variables Bajo

riesgo

Alto

riesgo

p

ASPECTOS CLÍNICOS

Dolor abdominal 21,8% 49,2% <0,0001

Fiebre 3,8% 17,7% 0,04

Hipotensión 5,5% 12,7% NS

Taquicardia 9,1% 22,2% 0,022

Confusión 4,7% 10,2% NS

P. COMPLEMENTARIAS

Eco Abdominal 2,8% 8,2% NS

RX Abdomen 75,2% 79,7% NS

TC abdomen 3,7% 14,5% 0,015

Gastroscopia 11,2% 6,5% NS

Colonoscopia 96,4% 79% 0,01


RESULTADOSANÁLISIS ESTADÍSTICO COMPARATIVO

GRUPO 1 vs 2

VariablesBajo

riesgo

Alto

riesgop

LABORATORIO

Leucocitos 8280 9871,36 0,006

Hb, Plaquetas Creatinina, Urea, Urea/Crea,

Na, K, INR, TTPA, PCR, Lactato, Ph, Amilasa,

LDH.

NS

TRATAMIENTO

Tto. Quirúrgico 0% 14,8% <0,0001

Transfusión 17,3% 24,6% NS

IBP 33% 47,5% NS

Tto. Endoscópico 16,4% 0% <0,0001

Antibiótico 3,7% 37,7% <0,0001

Tto. Encefalopatía 1,8% 0% NS

VariablesBajo

riesgo

Alto

riesgop

Estancia Mediana 2 (1-3) 2 (1-3) 0,035

Charlson 2 (1-4) 2 (1-4) NS

ALTA Domicilio 87,8% 33,8% <0,0001

Ingreso/traslado 12,2% 66,1% <0,0001

Consultas

externas34% 56,5% 0,058

Reingresos 5,2% 8,1% NS

Detección de la HDB de alto riesgo

Sesión del Servicio de Urgencias

ANÁLISIS MULTIVARIANTE:

Se tienen en cuenta las variables que en el análisis univariado fueron estadísticamente significativas, con el fin de valorar que factores se asocian de manera independiente con algún grupo.

Para ello se ajustó un modelo de regresión logística con el objetivo de identificar aquellas variables con capacidad para diferenciar entre ambos grupos diagnósticos.


Variables OR IC p

DOLOR ABDOMINAL 2,37 (1,387-11) 0,025

HEMATOQUECIA 1,4 (0,31-5,77) 0,075

FIEBRE 3,68 (0,994-1,214) 0,042

ANÁLISIS MULTIVARIANTE


MORTALIDAD AL AÑO: 7,1 %


ANÁLISIS UNIVARIANTE OR IC p

I Charlson modificado 1,4 (1,1-1,8) < 0,05

Análisis multivariante teniendo en cuenta el sexo, la necesidad de trasfusión o cirugía durante el ingreso, la estancia hospitalaria y el reingreso

REGRESIÓN LOGISTICA OR IC p

I Charlson modificado 2,4 (1,1-5,7) < 0,05

Hemorragia digestiva BAJAManejo clínico

Aspirado nasogástrico

Evaluación inicial y resucitación

Se identifica sangrado

EGDColonoscopia

Examen negativo

Tratar

HDA

No es posible por severidad de sangrado

No

Estudios de I. Delgado

Cese sangradoARTERIOGRAFÍA

± TC

Sí

Consulta cirugía

Colonoscopia: (S 50-90%)

Preparación previa

Diagnóstica y terapéutica

Arteriografía:

Inestabilidad.

Terapéutica

TC ABDOMINAL:

Capaz de visualizar extravasación de

0.07 ml/min

Determina lesiones morfológicas de

pared intestinal

No terapéutica.

Hemorragia digestiva BAJAPruebas complementarias

http://www.gastrointestinalatlas.com/HemorrhoidesMagni3.mpg

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