HEMORRAGIA CEREBRAL SECUNDARIA AL USO DE ANTICOAGULANTES

Daniel Agustín Godoy, MD

• Mujer 76 años, 60 kg, AIT previo, anticoagulada con acenocumarol por fibrilacion auricular

• RIN 3.2• Hemiparesia izquierda, cefaleas,

vomitos, excitacion psicomotriz. • GCS 12/15 – NIHSS 6• TA 165/90 mmHg• TAC• PCC (Protromplex®) at dosage of

1200 UI en 5’ + PFC 15ml/kg in 1 hora y vitamin K1 (Konakion®) 20 mg in 250 cc of saline solution en media hora

Caso clinico: HIC en paciente anticoagulado

Hemorragia Cerebral asociada al uso de anticoagulantes orales

Epidemiologia

Incidencia: 2 – 9/100000 hab/año ACO : 7 – 10 veces > riesgo de sangrado (0.3 vs 3.7%) Aumento prevalencia en la ultima decada: 12 – 24% HIC Edad 70% son Hemorragias intraparenquimatosas Mortalidad > 70%

Stroke 2006; 37: 256-262

Incidencia estimada de fibrilación auricular

Stroke 2006; 37: 256-262

Fisiopatología del sangrado cerebral por anticoagulantes orales

Mecanismo de acción warfarina-acenocumarol

Acenocumarol ( Half life 7 days)

(36-42 HS)

Prot C y S

Absorción oral 90%Conc máxima 90’

Rango terap estrecho (INR: 2-3)

Metab hepáticoMúltiples

interaccionesPolimorfismo

genético

Risk of ICH in outpatients according to INR levels

Masotti L, Godoy D Int J Stroke 2011; 6: 228-240

Hemorrhage Score

Sitio de acción de ACO

Nuevos Anticoagulantes orales

Endoxaban

Absorcion oral 3-7%Conc maxima 1-3 hsExcrecion renal 80%Vida media 12-17 hsMonitoreo: TT-Tiempo

coag con ecarina

Absorcion oral 60-100%

Conc maxima 2-4 hs

Metab hepatico 33%

Excrecion renal 66%

Vida media 5-9 hsMonitoreo: anti-Xa

Incidencia HICE con NACO

ROCKET-AF

RE-LY

ARISTOTLE

60 – 69%

58%

33%

Viejos y nuevos ACOWarfarina

Inicio accion lento

Dosis variableInteracciones

muchasMonitoreo: INRExcrecion: no

renalExtensa

experiencia

NACOInicio accion

rapidoDosis fija

Interacciones escasas

No MonitoreoExcrecion renal

25-80%Poca experiencia

Hemorragia Intracerebral EspontáneaExpansión del hematoma

• Asociado a deterioro clínico y pobres resultados• Frecuencia resangrado 30%; 2/3 primera hora• Factores de riesgo: tiempo Inicio-TAC, HTA, coagulo y hepatopatías, alcohol, etc.

Flujo sanguíneo cerebral en la Hemorragia Intracerebral Espontanea

Flujo sanguíneo cerebral en la Hemorragia Intracerebral Espontanea

Debe tratarse la hipertensión arterial en la fase aguda de la hemorragia intracerebral

espontánea?

Expansión delhematoma es una

Realidad !!

Esta demostradaisquemia

perihematoma ?

HIC-ACO: Metas terapéuticas

Detener sangrado Estabilidad hemodinámica Impedir expansión del sangrado Limitar daño primario Permitir cirugía

Fundamentos fisiopatologicos para controlar el sangrado en la fase aguda de la HICE

Factores de Riesgo

Sangrado continuoRe-sangrado

Volumen del hematoma

Deterioro neurológico

Malos Resultados

Predictor mal resultado

Factor VII

ACO

Reversión

Vit KPPFCCPF VIIa

HTA

Control

Claves de la terapia especifica

N = Normalize

Normalize INR (and other coagulation parameters) as soon

as possible

I = Immediate All patients should have immediate coagulopathy reversal, even if hemorrhage is small and

clinical condition is good

K = Vitamin K Initial correction must include longer acting agents (e.g. vitamin K) to avoid rebound INR elevation

later.

E = Elevation of INRLevel of INR elevation does not influence timing of reversal. All

levels of INR elevation (modest < 2.0, therapeutic 2.0-3.0,

supratherapeutic > 3.0) require urgent correction

NIKE PRINCIPLES FOR OAC REVERSION

Masotti L, Godoy D Int J Stroke 2011; 6: 228-240

Vitamina K

Antagonista natural de los ACO 5 – 25 mgrs IV 6 – 24 Hs para ejercer acción efectiva Inefectiva sola Tasa complicaciones 3/10.000 dosis Anafilaxia Bajo costo Ampliamente disponible

Plasma fresco congelado

Suministra factores de coagulación a dosis variable de cada uno Requiere descongelamiento y tipificación 3 – 6 hs para infundir; 12-24 hs para

revertir completamente efectos ACO Dosis 15 ml/kg Bajo costo Ampliamente disponible Peligros: sobrecarga volumen, anafilaxia, injuria pulmonar aguda, transmisión de

infecciones, toxicidad por citrato

Factor VII activado

15 minutos para revertir Dosis 10- 120 ugr/kg Alto costo Poca disponibilidad Alto riesgo de eventos tromboticos mayores

Concentrado de factores de coagulación

Concentrado de factores: II, VII, IX y X proteínas C, S y Z. Dosis 25-50 UI/kg 15 ‘ para revertir anti coagulación Alto costo No disponible ampliamente Riesgo infecciones, eventos tromboticos, CID, anafilaxia

Estrategias de reversión de NACO

STOPCarbonCCP

DIALISISIdarucizumab

Dabigatran RivaroxabanApixaban

• 3 horas de admision: deterioro del status neurologico

• Glasgow Coma Scale 7/15 – NIHSS 22

• TAC control• RIN 0.7• Sin factores de daño

secundario• TA 147/82 (labetalol)• Decidimos evacuacion

quirurgica

Caso clinico: HIC en paciente anticoagulado

Sospecha HICE

Historia clínicaExamen neurológico GCS Pupilas Patrón ventilatorio

ABCControl vía aéreaVentilación-OxigenaciónEstado hemodinámica

LaboratorioECGRx Tórax

Estabilización del paciente

TAC Localización Volumen Volcado Ventricular HidrocefaliaDesviación línea media

Confirmación HICEAnálisis resultados junto al neurocirujano

GCS≤ 13Compromiso Vía aérea-ARMVol. > 30 ccInvasión ventricularCoagulopatiasTAS > 180 – TAM > 130NeuromonitoreoPostoperatorio

GCS ≥ 14Vol. < 30 ccSin volcado ventricularSin coagulopatiasSin necesidad de asistencia respiratoria

Unidad de Cuidados NeurointensivosUnidad Terapia Intensiva

Unidad StrokeCuidados especiales

Quirófano

HICE

CirugíaVolcado ventricular

Hidrocefalia

ConsultaNeurocirujano

Tto medico

Cabecera Neutra- 30 gradosEx. Neurológico seriado

Sol salinas 0.9-3.5%Glucemias : 80-150 mgrs/dl

Temperatura < 37.5 grados centígradosNa+ : 135 – 155 mEq/l

Sedoanalgesia ( midazolam-morfina)Higiene bucal

Protección ocularProfilaxis TVP, escaras, posturas anómalas

Antiácidos- GastroquineticosAlimentación enteral precoz

Hemorragia Intracerebral EspontaneaProtocolo de manejo

Drenaje ventricularTromboliticos ?

Hemorragia Intracerebral Espontanea

Protocolo de manejoHICE

Tto medico

GCS ≤ 8Deterioro neurologico

Insuf respiratoria-ventilatoria

Coagulopatias ConvulsionesTAS > 160 mmHgTAD > 100 mmHg

Intubacion-ARMSaO2 > 95%

paO2 > 90 mmHgpaCO2 35-45 mmHg

Vit K 10 mg IVPFC 15 ml/kg

Protromplex 10-30U/KgProtamina 1:1Plaquetas 6 U

Desmopresina 0-3 ug/Kg

Lorazepam 0.1 mg/kgDFH 15 mg/kf

LabetalolClonidina

NPS

Factor VII ??

Algorithmo para reversion hiperaguda ACO

Sospecha HIC-ACO

SUSPENDER ACORIN

CT scan

CT scan confirma HICRIN 1.2

Vitamin K1 IV10-20 mg durante10-20

minutes (1 mg/min)

PCC 40-50 IU/Kg

rFVIIa 90 microg/Kg si PCC with 3

componentes o HIC severa

FFP si PCC or rFVIIa

nodisponible

Rechequear RIN al finalizar infusion ,

luego c/3 hours hasta lograr

RIN 1.2

Masotti L, Godoy D Int J Stroke 2011; 6: 228-240

Caso clinico: HIC en paciente anticoagulado

• Curso POP sin complicaciones

• Extubada 3° dia POP

• TAC posoperatoria (una semana)

• TAC al mes. • Paresia discreta en

rehabilitacion. • Cognitivamente leves

trastornos de memoria. Atencion, sensopercepcion y lenguaje OK.

Recomendaciones basadas en la evidencia

JAMA; 2015; 313: 824-836

Ann Neurol. 2015; 78: 54-62.

Ann Neurol. 2015; 78: 54-62.

Hemorragia cerebral por ACOCuestiones pendientes

Cual es la mejor opción ?Dosis adecuadaVentana terapéuticaMonitoreoCuando reasumir

Anticoagulación?

http://content.nejm.org/content/vol344/issue19/images/large/07f3.jpeg