hemodinamia

PROTOCOLO DE CUIDADOS DE ENFERMERIA AL PACIENTE SOMETIDO A CATETERISMO DIAGNOSTICO y TERAPUTICO

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PROTOCOLO DE CUIDADOS

DE ENFERMERIA AL PACIENTE SOMETIDO A CATETERISMO

DIAGNOSTICO y TERAPUTICO

AUTORES: JULIAN GARCA GARCA Enfermero Unidad Coronaria. M JOSE RUIZ GARCA Enfermera Unidad Coronaria. ENCARNA ZIGA NARANJO Auxiliar de Enfermera Unidad Coronaria.


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INDICE

SIGLAS UTILIZADAS .2 DEFINICIN.2 POBLACIN DIANA ..2 PERSONAL RESPONSABLE ..2 OBJETIVOS .3 CUIDADOS DE ENFERMERA PRE- CATETERISMO CARDIACO

(DIAGNSTICO Y/O TERAPUTICO)...................................................3 CUIDADOS DE ENFERMERA INMEDIATOS POST-CATETERISMO

CARDIACO................................................................................................5 VIGILANCIA DE LA HEMOSTASIA DE LOS ACCESOS VASCULARES

EN EL CATETERISMO CARDIACO Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES. CUIDADOS DE ENFERMERA.10

REVISIN..21 EVIDENCIA

CIENTFICA...21 BIBLIOGRAFA.21 ANEXOS.22-25

SIGLAS UTILIZADAS MSI (miembro superior izquierdo); MSD (miembro superior derecho); H (Historia); ECG (electrocardiograma); TA (tensin arterial); FC (frecuencia cardiaca); T (temperatura); FR (frecuencia respiratoria); AF (arteria femoral); CVP (complicaciones vasculares post-cateterismo); SEC (Sociedad Espaola de Cardiologa); CM (compresin manual); ACTP (angioplastia coronaria transluminal percutnea); EVP (enfermedad vascular perifrica); HTA (hipertensin arterial); ACT (tiempo de coagulacin activada); APTT (tiempo parcial de tromboplastina activada); INR (Intenational Normalized Ratio- ndice de coagulacin); PSA (Pseudoaneurisma); FAV (fstula arteriovenosa). DEFINICIN Se trata de establecer una serie de pautas y cuidados de Enfermera destinados a la preparacin del paciente que va a ser sometido a un cateterismo cardiaco, sea diagnstico y(o teraputico, as como aquellos orientados a la vigilancia y seguimiento de los pacientes tras el estudio hemodinmico, y la deteccin y tratamiento de las posibles complicaciones. POBLACIN DIANA Cualquier paciente candidato a realizarse un cateterismo cardiaco diagnstico/teraputico. PERSONAL RESPONSABLE Enfermera, Auxiliar de enfermera, Celador


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OBJETIVOS Los objetivos de este protocolo se definirn como intervenciones de enfermera, entendindose como tales, cualquier tratamiento, basado sobre el juicio y el conocimiento clnico, que la Enfermera realiza para alcanzar unos resultados sobre el paciente. Estas intervenciones incluyen aspectos fisiolgicos, psicolgicos y sociales. 1 Enumerar las diferentes intervenciones de enfermera despus de los procedimientos cardiovasculares percutneos diagnsticos y/o teraputicos. 2 Unificar criterios en la actuacin del equipo de enfermera. 3 Establecer una gua de actuacin para el personal de nueva incorporacin en la Unidad. La finalidad de los cuidados de enfermera ser:

Facilitar la adaptacin del paciente y de la familia a la situacin. Contribuir a que la estancia sea lo ms breve y agradable posible. Proporcionar apoyo emocional en situaciones crticas. Cooperar en el diagnstico y tratamiento del problema de salud. Prevenir y detectar precozmente las complicaciones.

Intentaremos establecer unas pautas acordes con las caractersticas de nuestro hospital. Este tema va dirigido fundamentalmente al personal de enfermera de las unidades de hospitalizacin. CUIDADOS DE ENFERMERA PRE- CATETERISMO CARDIACO (DIAGNSTICO Y/O TERAPUTICO) PROCEDIMIENTO Una vez conocido que un paciente ingresado en este hospital va a ser sometido a un cateterismo programado deberemos proceder de la siguiente manera: Informar tanto al paciente como a la familia del da, lugar y hora aproximada del

cateterismo. Conocer el nivel de conocimientos previos que tiene el paciente relacionado con el

cateterismo y poder evaluar tanto su ansiedad como la de su familia. Explicarle al paciente y a su familia los pasos previos que se van a seguir desde el

momento en que se le informa hasta el momento en que entre en la sala de hemodinmica, procurando dar respuesta a las preguntas del mismo y a sus inquietudes.


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Verificar que se ha firmado el consentimiento informado y aprovechar este momento para responder a sus dudas. Se har en trminos que ste pueda entender. Tambin se comprobar que se han llevado a cabo todas las pruebas complementarias prescritas por el mdico.

Comprobar si se han de modificar las pautas de anti-coagulacin/anti-agregacin

prescritas. Como norma general, la anticoagulacin oral con SINTROM se suspender 48 horas antes del procedimiento, y en caso de pacientes portadores de prtesis cardiacas, se sustituir por heparina. En el resto de los pacientes, se valorar la necesidad de tal sustitucin por su mdico responsable.

Si el paciente lleva perfusin de heparina sdica, se suspender a las 8 horas del da del cateterismo, si la heparina prescrita es de bajo peso molecular, no se administrar el da del procedimiento.

Pesar y tallar al paciente (clculo aproximado, preguntar al paciente) y anotarlo en la hoja de citacin de cateterismo.

Higiene corporal completa.

Avisar a barbera para que se rasure las zonas de puncin posibles:

-Ambas radiales (muecas y dorso de la mano) -Ambas femorales (pliegues inguinales nicamente)

Debido al elevado porcentaje de procedimientos por acceso radial recomendamos no poner la pulsera identificativa en la mueca para no entorpecer el acceso vascular. La podemos poner despus del estudio o en uno de los tobillos.

Retirarle todas las joyas y entregrselas a la familia, as como esmalte de uas de

manos, pies y maquillaje. Las prtesis dentales retirarlas por la maana del procedimiento.

Individualizar el permitir llevar audfonos y/o gafas durante el procedimiento, ya

que su ausencia puede contribuir a desorientar y aislar al paciente y por tanto a aumentar su ansiedad y falta de colaboracin.

Comprobar si el paciente va a llevar algn tipo de protocolo especfico:

insuficiencia renal, alergia al yodo,... y si es as, administrar el tratamiento segn cada protocolo. (VER ANEXOS I y II )

Canalizar va venosa perifrica (evitar dorso de la mano). Recomendaciones:

En pacientes 75 aos canalizar va en MSD.

Ayunas de alimentos slidos de al menos de 6 horas. Si es cateterismo programado desde la noche anterior. Podr tomar un poco de lquido con su medicacin correspondiente.


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En los pacientes diabticos, tratados con DIAMBEN, se recomienda retirarlo 48

horas antes del estudio y no se debe administrar hasta pasadas 48 horas del cateterismo, ya que potencia la accin nefrotxica del contraste iodado. El control de la glucemia quedar a criterio facultativo (otro antidiabtico oral, pauta de insulina rpida,...)

PROCEDIMIENTOS DEL DA DEL CATETERISMO Comprobar que los protocolos se han cumplido. Se realizar la higiene del paciente de manera habitual. Toma de constantes previas al cateterismo. Registrar los cuidados realizados en la hoja de Citacin para Cateterismo. Traslado a la sala de hemodinmica:

o Avisar a la familia del paciente que le trasladamos a la Unidad de Hemodinmica y nos acompaarn si es posible.

o Lo realizarn la enfermera, el celador y el cardilogo (si la situacin del

paciente lo requiere). El paciente ir monitorizado con monitor desfibrilador. Llevaremos bala de oxgeno, amb y bolsa de transporte con todo lo necesario para traslado intrahospitalario. (ver protocolo de traslado intrahospitalario del paciente crtico).

o Llevar la Historia Clnica completa con las pruebas complementarias que se

indiquen, pegatinas de identificacin, consentimiento firmado y, grfica de enfermera para que el personal de enfermera de hemodinmica pueda adjuntar en ella las incidencias que surjan durante el procedimiento.

o Anotar en la historia de enfermera la hora en que el enfermo abandona la

unidad coronaria y las incidencias ms destacadas.


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CUIDADOS DE ENFERMERA INMEDIATOS POST-CATETERISMO

CARDIACO

INTRODUCCIN..6 PROCEDIMIENTO6

OBJETIVOS. ACTIVIDADES.

VIGILANCIA DE LA HEMOSTASIA Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES..10

INTRODUCCIN Despus del procedimiento cardiovascular percutneo el paciente pasa por dos fases fcilmente diferenciables. La primera se denomina post-procedimiento inmediato y se caracteriza por la inestabilidad de las funciones vitales. La segunda o post-procedimiento tardo es el periodo en que, de forma progresiva, el paciente se recupera de la intervencin y, si es necesario, se adapta a la nueva situacin consecuencia del acto teraputico. En este captulo abordaremos nicamente el post-procedimiento inmediato. Durante este tiempo la persona vive una situacin cambiante y lbil, tanto desde el punto de vista fsico como emocional, que la hace susceptible de experimentar complicaciones. PROCEDIMIENTO

Una vez realizado el cateterismo, la enfermera de la unidad de destino recibir al paciente verificando que la historia clnica pertenece a dicho paciente; y que sta incorpora los registros mdicos y de Enfermera del servicio de Hemodinmica. La enfermera realizar una Entrevista Clnica, para la cual crear un ambiente distendido que favorezca una relacin enfermero/paciente positiva. Se debe dirigir la entrevista hacia los problemas de salud existentes, permitir al paciente la identificacin de los mismos y exteriorizar sus emociones. Se realizar una observacin sistemtica en la que se valorar el estado general del paciente: Valorar el estado actual del paciente para evitar y/o detectar precozmente las

posibles complicaciones post operatorias.

- Actividades: - Conocer H clnica y diagnstico mdico para conocer enfermedades subyacentes, medicacin y alergias. - Planificar cuidados.


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Disminuir la ansiedad producida por ambiente desconocido, procedimiento realizado.

- Actividades: - Valorar conocimiento del paciente acerca del procedimiento y su

estado emocional. - Presentarse a uno mismo y a otros miembros del equipo. - Corregir cualquier informacin o creencia errnea. - Proporcionar seguridad y bienestar. - Administrar ansioltico si precisa.

Ofrecer apoyo a la familia.

- Actividades: - Escuchar inquietudes, sentimientos y preguntas. - Aclarar dudas sobre el procedimiento.

Valoracin del dolor (localizacin, irradiacin e intensidad)

- Actividades: - Detectar nivel del dolor mediante escala anloga-visual (del 1 al 10) - Tratar el dolor segn su etiologa (analgsicos, vasodilatadores,

oxgeno - Explicar los mtodos de alivio del dolor como la distraccin, la

relajacin progresiva, y la respiracin profunda.

Vigilar Sistema Cardiocirculatorio (prever reacciones vasovagales, arritmias, y otras complicaciones hemodinmicas)

- Actividades:

- Monitorizar al paciente: ECG, TA, FC, T - Realizacin de ECG y analtica (si no se ha cursado) al llegar a la

Unidad Coronaria. Seriacin enzimtica y ECG a las 6h post-intervencionismo hasta pico enzimtico, siguiendo las guas de actuacin de la Unidad de Hemodinmica.

- Vigilar color y temperatura de la piel. - Vigilar nivel de conciencia.


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Vigilar Sistema Respiratorio

- Actividades: - Controlar FR, ritmo, saturacin de oxigeno y trabajo respiratorio

Vigilar Sistema Inmunitario, detectando reacciones alrgicas a contraste

iodado y frmacos.

- Actividades - Valorar aparicin de habones, prurito, dificultad para deglutir. - Administrar la medicacin prescrita segn protocolo (Anexo II). - Vigilar signos y sntomas de infeccin derivados del procedimiento

invasivo. Vigilar sistema Nefro-Urinario y prevenir insuficiencia renal por contraste

yodado.

- Actividades: - Previo al procedimiento conocer el estado hidroelectroltico del

paciente. En caso de funcin renal alterada seguir el protocolo de proteccin renal (Anexo I).

- Vigilar signos y sntomas de retencin de urinaria y realizar sondaje vesical si procede.

Vigilar Sistema Nutricional Metablico del paciente y prevenir

hipo/hiperglucemias.

- Actividades: - Vigilar signos y sntomas que sugieran hipoglucemia (sudoracin,

disminucin del nivel de conciencia - En caso de pacientes diabticos seguir prescripcin mdica para el

control de la glucemia, realizar determinaciones de glucemias capilares y administrar insulina rpida segn protocolo.

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Valorar riesgo de desequilibrio hidroelectroltico y restaurar ingesta.

- Actividades: - Mantenimiento de la sueroterapia, en caso de insuficiencia renal,

segn protocolo. - Iniciar tolerancia a lquidos e introduccin progresiva de la dieta

prescrita. Ingesta de lquidos abundantes para facilitar la eliminacin del contraste.

Vigilar sistema neurolgico por posibles complicaciones intrnsecas o

extrnsecas al procedimiento.

- Actividades:


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- Detectar alteraciones del nivel de conciencia mediante la observacin, comunicacin y valoracin continua.

Control hemosttico de la zona de puncin radial.

- Actividades: Vigilancia de signos y sntomas de sangrado (vigilando apsito) e

isquemia arterial (colocando pulsioxmetro) cada 15 minutos durante la primera hora y despus cada 2 horas.

Elevacin del brazo donde se ha realizado la puncin sobre una almohada.

Restriccin prescrita de movimiento de la articulacin de la mueca (no apoyar, no giros bruscos) recomendando movimiento de los dedos sin llegar a cerrar la mano.

Retirada del vendaje compresivo: A las 3 horas de finalizar, si se ha realizado un cateterismo diagnstico. Entre 4-6 horas si se le ha realizado angioplastia (ACTP). Entre 6-8 horas si lleva perfusin contnua de IIb-IIIa

(Tirofiban, Reopro) o Angiox.


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Control de la zona de puncin femoral si porta introductor arterial - Actividades:

- Verificar la existencia de pulsos distales (pedio y post-tibial), marcando la localizacin de los mismos.

- Vigilar signos y sntomas de sangrado y/o isquemia arterial. - Restriccin prescrita de movimiento. Reposo absoluto en cama en

plano horizontal hasta la retirada del introductor arterial (4-6 horas post-procedimiento).


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Control de la zona de puncin femoral tras la retirada del introductor.

- Actividades: - Iguales medidas que si portara introductor arterial. - Restriccin prescrita de movimiento. Reposo absoluto en cama a

30 mximo en posicin de decbito supino durante 8 horas si hemostasia con compresin manual y apsito compresivo y durante 4 horas si hemostasia con dispositivo de cierre Angioseal

Realizar registros de Enfermera.

- Actividades: - Cumplimentar los registros planificados de constantes vitales y todo

cuidado administrado durante el procedimiento. - Escribir comentarios de enfermera en grfica.

Realizar Educacin para la Salud.

- Actividades: - Proporcionar informacin oral y escrita acerca de los cuidados a

seguir, para evitar complicaciones post-cateterismo y las derivadas de hbitos no saludables.

- Entregar al paciente la gua del enfermo coronario disponible en la unidad coronaria.

Evitar la aparicin de lesiones cutneas relacionadas con el vendaje.

- Actividades: - Antes de poner el vendaje compresivo, intentar rasurar el vello de la

zona donde se va a colocar, para mejorar su adherencia y facilitar su retirada.

- Humedecer el apsito compresivo antes de retirarlo. - El vendaje se retirar a las 12 horas y a las 8 horas si se le puso

dispositivo de cierre vascular tipo Angioseal


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VIGILANCIA DE LA HEMOSTASIA DE LOS ACCESOS VASCULARES EN EL CATETERISMO CARDIACO Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES. CUIDADOS DE ENFERMERA

Introduccin...12 Definicin de hemostasia.........................12 HEMOSTASIA DEL ACCESO FEMORAL...................13

o Tcnicas no invasivas Compresin Manual (CM) Compresin Mecnica o asistida por FEMOSTOP

o Objetivos clave de la hemostasia post-cateterismo

HEMOSTASIA DEL ACCESO RADIAL......15

o Introduccin o Descripcin de la tcnica de la hemostasia radial o Tiempos en la hemostasia radial o Retirada del vendaje compresivo y colocacin de apsito o Complicaciones derivadas de la hemostasia radial.

COMPLICACIONES DE LOS ACCESOS VASCULARES..17

o Hemorragias o Hematomas o Hematoma retroperitoneal o Pseudoaneurisma o Fstula arteriovenosa o Isquemia perifrica o Infeccin local o sistmica o Reaccin vasovagal o Problemas neurolgicos o Otros: Claudicacin y eversin-endarterectoma.

DEFINICIN: Relacin de las distintas pautas, controles y cuidados de Enfermera destinados a la vigilancia y control de las complicaciones de los accesos vasculares de los pacientes a los que se les ha realizado un cateterismo cardiaco. Incluyendo desde la retirada de los introductores arteriales, vigilancia de los vendajes compresivos, as como la identificacin y tratamiento de las posibles complicaciones.


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INTRODUCCIN: Desde que Seldinger ideara a mediados del siglo pasado la tcnica de puncin vascular percutnea que lleva su nombre y, sobre todo, tras su adaptacin al cateterismo cardaco por Judkins y Amplatz en 1967, la arteria femoral (AF) contina siendo hoy da el acceso ms frecuente para la cateterizacin cardiaca. HEMOSTASIA DEL ACCESO FEMORAL:

Este uso generalizado de la va femoral como acceso vascular no puede permanecer ajena a los actuales protocolos de deambulacin precoz, con los que se trata de reducir las molestias de la inmovilizacin, disminuir el tiempo de ingreso hospitalario y, por tanto, los costes de la exploracin.

En efecto, el cateterismo cardiaco conlleva una serie de molestias para el paciente, sobre todo posteriores al procedimiento, que han sido suficientemente descritas. En los ltimos aos, estos inconvenientes se han tratado de minimizar mediante el uso de novedosos sistemas de cierre vascular percutneo de diversa ndole que han provocado una extensa bibliografa especfica y, en ocasiones, contradictoria. Aunque el uso de la va radial se ha multiplicado en los ltimos aos, en 2002 el 94% de los cateterismos cardiacos realizados en Espaa utilizaron el abordaje femoral- Definicin de hemostasia Podemos definir el concepto de hemostasia como el conjunto de maniobras, tcnicas y cuidados que se aplican sobre la puncin realizada en vasos arteriales o venosos utilizados como acceso vascular del cateterismo cardiaco, dirigidos tanto a obtener su total cierre sin complicaciones con un mximo de comodidad y seguridad para el paciente, como a preservar indemne la pared vascular para su reutilizacin posterior en caso necesario. Este proceso conlleva la aplicacin de diversas tcnicas mdicas y de enfermera, as como protocolos muy diversos entre los distintos laboratorios de Hemodinmica. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LOS MTODOS HEMOSTTICOS MTODO/DISPOSITIVO INDICACIONES CONTRAINDICACIONES Compresin Manual Posibilidad repuncin,

educacin sanitaria, presencia EVP, inestabilidad hemodinmica, injerto aortofemoral

ACT >180 s, Insuficiencia Ao severa, HTA severa, obesidad mrbida, inmovilizacin contraindicada, deambulacin precoz, coagulopatas

Compresin Mecnica y Neumtica

Posibilidad repuncin, IAo severa, HTA severa, riesgo hemorragia, alivio cargas de trabajo

ACT > 180 s, presencia EVP, hipotensin o inestabilidad hemodinmica, ansiedad, bajo umbral doloroso, inmovilizacin


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contraindicada, deambulacin precoz, injerto aortofemoral, coagulopatas

Angioseal Deambulacin y alta precoz, ansiedad, agitacin, inestabilidad hemodinmica, inmovilizacin contraindicada, HTA severa, uso de inhibidores plaquetarios, coagulopatas

Posibilidad repuncin, presencia EVP, ACT > 300 s, riesgo infeccin, alergia, puncin compleja o fuera AF comn, injerto aortofemoral, no disponibilidad Qx, CVP previa

TCNICAS DE HEMOSTASIA FEMORAL Tcnicas no invasivas Los mtodos convencionales de hemostasia no invasiva se basan en la compresin arterial realizada de forma manual, mecnica, neumtica, por peso o asistida con parche hemosttico. Se trata, por tanto, de tcnicas cogulo-dependiente.

Compresin Manual (CM)

Se realiza unos 2 cm por encima de la puncin, localizando el pulso femoral y aplicando compresin firme con 2 3 dedos, fijando e inmovilizando la arteria sobre la base sea y aplicando al mismo tiempo una torunda de gasas estriles sobre el orificio de la puncin, durante unos 15-20 minutos hasta obtener la hemostasia por formacin del cogulo. Se coloca despus un vendaje compresivo, manteniendo la inmovilizacin durante 12 horas de media. El paciente se puede movilizar en cama a las 8 horas despus del vendaje compresivo.

La retirada del introductor se realiza de inmediato en cateterismos diagnsticos (hasta 2.000 UI Heparina Sdica) y a las 4 h de finalizar la angioplastia (ACTP), con valores de coagulacin en el rango de la normalidad. Al paciente hay que explicarle que no debe doblar la pierna por la que se ha efectuado el estudio, pero tambin ha de tenerla relajada para evitar contracturas. Asimismo, debe apretarse en la torunda de gasa ante cualquier aumento de la presin abdominal, como tos, vmitos, o movimientos en cama.


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Compresin neumtica o asistida por Femostop El dispositivo Femostop (RADI Medical Systems Inc.) consiste en un cinturn de polister de 12 cm de ancho, un arco de plstico y un cojn neumtico transparente de acetato de vinilo etilo (EVA), que se infla con manmetro a presin igual a la sistlica del paciente. Utilizado en algunos centros como apoyo a otros mtodos de hemostasia. Tcnicas invasivas Consiste en la colocacin de un dispositivo de cierre dentro de la arteria femoral por medio de un introductor arterial.

Dispositivos intravasculares tipo ANGIOSEAL

Consiste en una esponja de colgeno que se coloca dentro de la arteria femoral a travs de introductor arterial y una gua. Despus de su colocacin se retira el introductor arterial y se coloca un vendaje compresivo ligero, que se mantendr durante 6 horas, pudiendo movilizarse en cama a las 4 horas despus del procedimiento. Si ha habido alguna complicacin en la tcnica de insercin, los tiempos pueden prolongarse segn prescripcin mdica. Tarda en reabsorberse 60-90 das, por lo que la repuncin est contraindicada durante tres meses. Entre sus ventajas, cabe sealar el que se puede realizar una retirada inmediata del introductor, tanto en cateterismos diagnsticos como en teraputicos. No presenta diferencias significativas de CVP con respecto a la hemostasia convencional, pero s mayor tasa de infeccin ante cuya sospecha se debe valorar la extraccin quirrgica del dispositivo. Objetivos clave de la hemostasia post-cateterismo La valoracin de los cuidados debe basarse en los siguientes 5 puntos: Obtener un cierre vascular rpido y seguro, evitar la aparicin de complicaciones, ofrecer el


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mximo confort y seguridad al paciente, mantener el acceso indemne para futuras reintervenciones, minimizar los costes del procedimiento. HEMOSTASIA DE LA VA RADIAL Introduccin En los ltimos aos, la tcnica transradial para el cateterismo cardaco se ha desarrollado y expandido, favorecida por sus mltiples ventajas sobre el acceso femoral y la baja incidencia de las complicaciones. La caracterstica ms importante ha sido la disminucin de complicaciones hemorrgicas mayores que requieran transfusiones sanguneas o reparacin quirrgica urgente. Asimismo, permite la retirada del introductor arterial en el laboratorio de hemodinmica inmediatamente despus del procedimiento cardaco, independientemente del tiempo de coagulacin activada (ACT) o del uso de terapia antitrombtica (uso de IIb-IIIa) Descripcin de la tcnica de hemostasia radial En la tcnica convencional se utilizan tres tiras elsticas (Tensoplast) de 10-12 cm de longitud y 5 cm de ancho y una torunda de gasa. La torunda se elabora con una gasa doblada, plegndola hasta conseguir un cilindro compacto, tambin es til la utilizacin de una venda de gasa de 5 cm. La torunda se impregna con clorhexidina y se centra en una tira elstica. Se retira suavemente el introductor con una mano y mientras con la otra se sita la torunda sobre la zona de puncin. Se fija transversalmente a la arteria radial y otras dos tiras se colocan en aspa, sin rodear completamente la mueca, lo que permite un adecuado retorno venoso. El vendaje compresivo convencional se utiliza habitualmente por su efectividad y bajo coste, ya que an en curva de aprendizaje, la incidencia de las complicaciones es baja. A pesar de sus ventajas y su fcil aplicacin, en ocasiones se producen complicaciones derivadas de pequeos fallos al realizar la hemostasia, como podemos apreciar en la siguiente tabla.

Tiempos de hemostasia radial En la literatura no se establecen tiempos de hemostasia especficos segn calibre del introductor, slo se definen segn sean procedimientos diagnsticos o intervencionistas. En general, el vendaje debe dejarse el tiempo suficiente para conseguir la hemostasia sin permanecer ms de lo necesario para evitar complicaciones isqumicas. Aunque en algunas unidades utilizan tiempos de compresin de hasta 6 horas, lo ms habitual son 3-4 horas para los diagnsticos y 4 horas en los intervencionistas, y 6 horas si el paciente lleva perfusin de IIb-IIIa (Tirofiban, Reopro) y/o Angiox, manteniendo la misma seguridad y eficacia.


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Retirada del vendaje compresivo y colocacin de apsito Una vez transcurrido el tiempo de hemostasia correspondiente se retira el vendaje compresivo y se sustituye por un apsito. Para evitar el riesgo de desplazamiento del coagulo hemosttico, al permitir el paso de mayor flujo sanguneo, se deber realizar el cambio con algunas precauciones. Con una mano se localiza la arteria radial por encima del vendaje y se mantiene compresin manual mientras se retiran lentamente las tiras adhesivas. Se debe observar la zona de puncin a la vez que se disminuye la presin manual sobre la arteria para valorar la aparicin de sangrado o hematoma. Si no existe ninguna incidencia, se limpia con clorhexidina y se coloca un apsito ligeramente compresivo.

COMPLICACIONES DE LOS ACCESOS VASCULARES. PROTOCOLOS DE ACTUACIN Una de las cuestiones con la que la investigacin tropieza al tratar de comparar entre s las distintas vas de acceso o mtodos hemostticos es, sin duda, la confusin que crea la variabilidad de criterios existentes a la hora de conceptuar las complicaciones vasculares. Y esto a pesar de que, hoy da, persiste la preocupacin por las complicaciones vasculares de la puncin arterial y su posterior hemostasia, ya que stas precisan en ocasiones de intervenciones y riesgos aadidos (que incluyen la necesidad de ciruga vascular reparadora) que motivan un aumento de los costes y una prolongacin de la estancia hospitalaria. Las complicaciones de la hemostasia femoral van a incluir desde el malestar del paciente, pasando por las complicaciones vasculares, hasta el aumento de la estancia media y, en consecuencia, el incremento del gasto hospitalario que puede verse duplicado.

1. Hemorragias Definicin: Aquellas prdidas hemticas que se producen a travs del orificio cutneo de la puncin.

a. Leves: Se denomina babeo o sangrado capilar puesto que no procede de la luz arterial.

i. Acceso radial: Es una de las complicaciones precoces ms frecuentes. Se resuelve con compresin manual y colocacin de un nuevo


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vendaje-dispositivo. El tiempo de hemostasia se contabiliza desde la resolucin del sangrado.

ii. Acceso femoral: Ceden ms o menos rpidamente a la compresin ms fuerte. Para aliviar la carga de trabajo el FEMOSTOP es una buena alternativa.

b. Moderadas: Aquellas que alargan los tiempos de hemostasia o se producen posteriores a ella, pudiendo prolongar el ingreso.

i. Acceso radial: Adems de las medidas previas, valorar la colocacin correcta del vendaje en el sitio de la puncin y su eficacia, as como la colocacin de un vendaje supletorio coadyudante en la arteria humeral.

ii. Acceso femoral: Sin mayor complicacin clnica que abortar la movilizacin, reiniciar la compresin y asegurar la hemostasia con un nuevo vendaje compresivo. Valorar causas (alteraciones de la coagulacin, HTA)

c. Severas: Aquellas hemorragias incoercibles relacionadas con una puncin compleja o con perforacin femoral que obliga a ciruga y/o transfusin.

i. Acceso radial: Nula incidencia

ii. Acceso femoral: Hoy da su manejo es mayoritariamente conservador, basado en compresin, vendaje compresivo, control estricto y reposicin de lquidos y/o transfusin de ser necesario. Slo un 0.23% de hemorragias severas precisan ser tratadas con ciruga.

2. Hematomas: Definicin: Toda coleccin de sangre en tejido subcutneo que forma una masa tumefacta palpable, macroscpicamente visible y con prdida de la textura normal de la piel.

a. Leves:

Aquellos que no presentan induracin, por lo que equivalen a meras equimosis. Comunes tras compresin mecnica por su menor grado de focalizacin de la presin.

i. Acceso radial: Se realiza compresin manual hasta su reduccin y control. Se coloca un nuevo vendaje compresivo reforzado con otra tira adhesiva sobre el hematoma, para favorecer su reabsorcin.

ii. Acceso femoral: La aplicacin de fro en un primer momento o calor con posterioridad pueden bastar para su total resolucin.

b. Pequeos o menores: rea indurada menor de 5 cm. Son relativamente frecuentes (2%-15%) y suelen derivar en molestia leve durante unos das.

i. Acceso radial:


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Refuerzo del vendaje, aplicacin medidas calor-fro, elevacin del miembro afectado, aplicacin de geles heparinizados (en discusin)

ii. Acceso femoral: Se resuelven espontneamente o con la aplicacin de calor y gel heparinizado.

c. Moderados o medios: Induracin de entre 5 y 10 cm de extensin que cursan con molestia leve durante 5-10 das. Debemos tener presente que aumentan el riesgo de infeccin.

i. Acceso femoral: Rara vez precisan de masaje, calor y vendaje compresivo durante ms de 3 das para su reabsorcin.

d. Graves: Son aquellos con un dimetro de induracin superior a 10 cm, que pueden retrasar el alta.

i. Acceso femoral: Precisan vendaje compresivo y control de hematocrito en aquellos casos de hematomas extensos.

e. Severos: Prdidas hemticas que alteran el hematocrito, precisan de transfusin u obligan a drenaje quirrgico, aumentando la estancia y los costes del procedimiento. Son poco frecuentes (1-2%), dndose particularmente en pacientes con tratamiento fibrinoltico y/o antiplaquetario.

i. Acceso femoral: Con manejo conservador suelen resolverse en 3-4 semanas. Su diagnstico es clnico, confirmado con estudio Doppler que puede realizarse con el equipo ecocardiogrfico estndar.

3. Hematoma retroperitoneal: Definicin: Presencia de una coleccin hemtica en el espacio retroperitoneal, diagnosticada por ecografa o TAC tras sospecha clnica por dolor lumbar o distensin abdominal y disminucin del hematocrito subsiguiente a puncin femoral. Los estudios publicados muestran una incidencia muy baja (0.1-0.3%), que alcanz a principios de los aos 90 una mayor frecuencia, probablemente debido a la excesiva anticoagulacin de la poca ligada al uso de introductores de mayor calibre. Tambin se ha descrito que con el uso de tapones de colgeno en punciones proximales al ligamento inguinal pueden provocarse hematomas retroperitoneales. En todas las series, esta grave complicacin se trat con manejo conservador que inclua reposo en cama, reposicin de la volemia y transfusin sangunea cuando fue necesaria, con una evolucin favorable.

4. Pseudoaneurisma (PSA) Definicin: Tumoracin pulstil en sentido crneo-caudal y lateral, con soplo a la auscultacin, que en la exploracin con Doppler se muestra como una cavidad extravascular ecolucente en la zona de puncin, en comunicacin con la arteria adyacente y con un patrn de flujo bidireccional a nivel del cuello que les une, lo que le diferencia de un hematoma en el Doppler en color.

a. Acceso radial:


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Se produce tras la puncin de la arteria radial en la que no se realiza una adecuada compresin. Se maneja con un vendaje compresivo convencional durante 12 horas. Se comprueba la existencia de soplo sistlico en la zona de puncin y se confirma su resolucin con Eco-Doppler.

b. Acceso femoral: El PSA femoral es una relevante aunque poco frecuente complicacin del cateterismo cardiaco. La incidencia comunicada por distintas series oscila entre el 0.12-6%, situndose la meda en los hospitales de referencia intervencionista en el 1-1.5%. Su manejo teraputico, al tratarse de una estructura inestable con potencial riesgo de rotura, sobre todo en pacientes con anticoagulacin previa, lesin mayor de 2-3.5 cm o aquellos asociados a hematoma pulstil en expansin, debe procederse a su resolucin antes del alta. Hace aos, el tratamiento era quirrgico o intervencionista, con implantacin de Stent-Graft, hoy da se resuelven el 95% con xito mediante las siguientes medidas:

i. Compresin mecnica guiada clnicamente con Doppler-Color con un protocolo anestsico y de compresin isqumica con Femostop. Medida bastante limitada en caso de necesidad de mantener anticoagulado al paciente.

ii. Desde 1986 se utiliza tambin la inyeccin de trombina bovina guiada por ultrasonografa que trombosa la cavidad (emulsin de microfibras de colgeno y trombina).

iii. En caso de riesgo de rotura, hematoma en expansin o compresin nerviosa se hace necesaria la intervencin quirrgica del PSA.

5. Fstula arteriovenosa (FAV)

Definicin: Es la comunicacin arteriovenosa que produce un flujo continuo, tpicamente venoso arterializado, detectado por soplo a la auscultacin y por un jet continuo de alta velocidad dirigido desde la arteria a la vena en el Doppler-Color.

i. Acceso radial: Resolucin quirrgica

ii. Acceso femoral: Tratndose de una complicacin vascular perifrica (CVP) poco reportada tras cateterismo cardiaco (0.2-0.3%) se suelen asociar a doble puncin arteria-vena femoral, y con las punciones realizadas ms de 3 cm por debajo del ligamento inguinal. Diversos estudios aportan una resolucin mediante compresin mecnica, pero con una muestra escasa. De hecho, en una serie de otro estudio, un 67% de los casos debieron resolverse quirrgicamente, puesto que su cierre espontneo es poco frecuente.

6. Isquemia perifrica. Trombosis aguda arterial.

Definicin: Aparicin de signos de falta de perfusin del miembro, diagnosticada mediante prdida del pulso distal y ausencia de curva de pletismografa si el acceso fuera radial, comparadas ambas con la situacin basal previa, aparicin de frialdad, palidez, enfriamiento y dolor. Tanto en los accesos radial y femoral, puede ser de aparicin aguda (24 horas


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y antes del alta hospitalaria), as como durante el cateterismo o la hemostasia. En este ltimo caso se debe prevenir aspirando con una jeringa antes de proceder a la retirada del introductor. En aquellos casos sintomticos, el tratamiento va a consistir en trombolisis, extraccin o trombectoma percutnea o embolectoma. En el acceso radial, cabe resear la oclusin radial como complicacin especfica de este acceso, comnmente ocasionada por un exceso de compresin que provoca ausencia de flujo arterial. Se considera que existe oclusin en ausencia de pulso radial palpable, test de Allen reverso negativo, pletismografa negativa, ausencia de seal Doppler, y/o obstruccin de la radial visible por ecografa. El 90% de las oclusiones se recanaliza totalmente en un plazo de 6 meses. Es recomendable la realizacin de un test de Allen para verificar la permeabilidad del arco palmar tras la retirada del vendaje compresivo. Si ste fuera difcil de valorar, realizaremos este test con la curva de pletismografa.

o Valoracin mediante el test de Allen: Explicar el procedimiento y el propsito al paciente. Colocar la palma de la mano hacia arriba, para observar los

cambios de color. Usando los dedos, ndice y medio, comprimir al mismo tiempo

las arterias radial y cubital, obstruyendo el flujo sanguneo arterial de la mano, pidindole al paciente que abra y cierre la mano varias veces.

La palma de la mano debe tener un color plido, al no tener flujo arterial.

Liberar la presin de la arteria cubital, y vigilar el tiempo que tarda el color de la palma en reaparecer:

o Para considerar el test favorable, el color de la palma de la mano debe recuperarse en 10 segundos, lo cual asegura la permeabilidad de la circulacin arterial colateral, y, por tanto, del arco palmar.

o Si el color se recupera entre 10-15 segundos, se considera el resultado dudoso.

o Por encima de 15 segundos el resultado es desfavorable. o Este procedimiento se repite liberando la arteria radial.

Valoracin mediante pletismografa: o Mediante la colocacin del pulsioxmetro podemos evaluar la calidad de la curva de pletismografa, en caso de que sta no aparezca correctamente, podemos detectar una insuficiencia en la permeabilidad del arco palmar.

o Si el test (Allen y/o Curva de Pletismografa) es finalmente

desfavorable, se recomienda el seguimiento del paciente para descartar o diagnosticar trombosis arterial aguda en la arteria utilizada para el estudio. (ver complicaciones).

7. Infeccin local o sistmica

Definicin: Con el auge de los dispositivos hemostticos invasivos se han registrado tasas de infeccin inguinal o sistmica de entre el 0.4 y el 1.9% que suelen precisar ciruga y antibioterapia. Tambin se han descrito casos de


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grandes hematomas que se infectan y deben drenarse, tras lo que tardan en cicatrizar por 2 intencin entre 2 y 3 meses.

a. Acceso radial Es ms frecuente, dentro de su escasa incidencia la reaccin inflamatoria estril, asociada al material hidroflico de los introductores. Es una complicacin inusual y es el nico ejemplo de complicacin descrita por agentes externos. Se realiza seguimiento y en caso de ser dolorosa se realiza reseccin de la zona por medios quirrgicos.

b. Acceso femoral Algunos autores consideran la infeccin como una complicacin vascular perifrica (CVP) menor si se resuelve con antibioterapia oral y mayor si precisa de tratamiento endovenoso o quirrgico.

8. Reaccin vasovagal Definicin: Es una frecuente complicacin no vascular asociada al dolor que el paciente sufre durante la puncin o la hemostasia y se acompaa de hipotensin y bradicardia asociada, palidez y diaforesis, pudiendo causar una prdida de conciencia inmediata. Su actuacin es independiente del tipo de acceso vascular, siendo ms frecuente durante la puncin radial y la compresin femoral. De fcil manejo con posicin trendelemburg, fluidoterapia y Atropina en presencia de bradicardia, lo que ocurre en el 1-4% de todos los estudios.

9. Problemas neurolgicos

Definicin: Se han descrito dficits neurolgicos por punciones o hemostasias complejas y neuropatas. En el acceso femoral de hasta 45 das de evolucin. Por ltimo cabe destacar como complicaciones inherentes al acceso radial y de escasa incidencia, pero no por ello menos importantes.

10. Otros. Claudicacin. Eversin-endarterectoma.

Claudicacin: Es un sntoma de isquemia. Se valora haciendo que el paciente abra y cierre la mano 50 veces. Se considera mayor o menor segn la repercusin clnica para el paciente.

Eversin y endarterectoma: Ambas son complicaciones inusuales que son causadas por espasmo severo que impide la retirada del introductor o de los catteres. Se realizan medidas preventivas (administracin de Ca2+ antagonistas, Midazolam y Nitroprussiato)

REVISIN Este plan de cuidados se revisar en Marzo de 2013, siendo recomendable sin embargo, actualizarlo segn los estudios sobre la materia con resultados que proporcionen una mejor calidad en los cuidados. EVIDENCIA CIENTFICA

ACC/SCA&I EXPERT CONSENSUS DOCUMENT. American College of Cardiology/Society for Cardiac Angiography and Interventions Clinical Expert Consensus Document on Cardiac Catheterization Laboratory Standards. JACC Vol. 37, No. 8, 2001 Bashore et al. 2171 June 15, 2001:2170214


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BIBLIOGRAFA

o ARGIBAY PYTLIK Virginia, GMEZ FERNNDEZ Mnica, JIMNEZ PREZ Raquel, SANTOS VLEZ Salvador, SERRANO POYATO Carmen (eds.). Manual de Enfermera en Cardiologa Intervencionista y Hemodinmica. Protocolos unificados, s.l. [Vigo], Asociacin Espaola de Enfermera en Cardiologa, 2007

o MARTN MOREIRAS Javier, CRUZ GONZLEZ Ignacio. Manual de hemodinmica e intervencionismo coronario, 2008. Prlogo de Igor F. Palacios y Valentn Fuster. Patrocinado por Sanofi-Aventis.

o Protocolos de Enfermera de la Unidad de Hemodinmica del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Revisados en 2009.

CUIDADOS DE ENFERMERA PRE- CATETERISMO CARDIACO (DIAGNSTICO-

TERAPUTICO) ANEXO I

Informar al paciente y a la familia sobre el procedimiento. Verificar que se ha

firmado el consentimiento informado y aprovechar este momento para responder a sus dudas.

Comprobar si se han de modificar las pautas de anti-coagulacin/anti-agregacin

prescritas.

No administrar la dosis de heparina de bajo peso molecular el da del procedimiento.

Comprobar si el paciente va a llevar algn tipo de protocolo especfico:

insuficiencia renal, alergia al yodo,... y si es as, administrar el tratamiento segn cada protocolo. (VER ANEXOS II y III )

Canalizar va venosa perifrica (evitar dorso de la mano). Recomendaciones: En pacientes 75 aos canalizar va en MSD.(Acceso preferente radial izquierda)

Si el cateterismo es programado el paciente deber permanecer en ayunas al menos

6 horas antes del estudio, pudiendo tomar un poco de lquido con su medicacin correspondiente.


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CUIDADOS DE ENFERMERIA EL DIA DEL CATETERISMO Registrar los cuidados realizados en la hoja de Citacin para Cateterismo.

A rellenar por la Unidad de origen del paciente. Peso__________Kg Talla__________cm Rasurado....................................................................................................... SI NO Higiene personal........................................................................................... SI NO Paciente sin ropa ni objetos personales........................................................ SI NO Prtesis retiradas.......................................................................................... SI NO Tiene alguna alergia conocida?................................................................... SI NO Se ha realizado otro cateterismo en este hospital? SI NO NO

SABE En caso afirmativo Ao: Mes: Toma Clopidogrel............................................................................................ SI NO Se le ha puesto heparina sdica?................................................................ SI NO En caso afirmativo, hora de retirada___________________________ Se le ha puesto Heparina de Bajo Peso Molecular..................................... SI NO En caso afirmativo , fecha y hora de la ltima

dosis___________________________ TRASLADO DEL PACIENTE A LA UNIDAD DE HEMODINMICA

Avisar a la familia del paciente de su traslado a la Unidad de Hemodinmica.

Se realizar segn protocolo de traslado intrahospitalario del paciente crtico.


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ANEXO II

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO POST- CATETERISMO

MEDIDAS GENERALES:

1.- A la llegada a la unidad de destino, se tomarn constantes (TA, frecuencia cardiaca, pulso), se

revisar la zona de puncin (apsito, vendaje compresivo e introductor si lo llevara) y se valorarn signos

indirectos de buena perfusin en el mismo (coloracin, temperatura, parestesias,...).

Si el acceso ha sido radial, colocaremos el pulsioxmetro en el miembro por el que se realiz el

procedimiento. Restriccin prescrita de movimiento de la articulacin de la mueca (no apoyar, no giros

bruscos) recomendando movimiento de los dedos sin llegar a cerrar la mano. Elevacin del brazo donde

se ha realizado la puncin sobre una almohada.

Retirada del vendaje compresivo en el acceso radial:

A las 3 horas de finalizar, si se ha realizado un cateterismo diagnstico.

Entre 4-6 horas si se le ha realizado angioplastia (ACTP).

Entre 6-8 horas si lleva perfusin contnua de IIb-IIIa (Tirofiban, Reopro) o Angiox.

Si el acceso ha sido femoral:

Control de la zona de puncin femoral si porta introductor arterial: Verificar la existencia de pulsos distales (pedio y post-tibial), marcando la localizacin de los mismos. Vigilar signos y sntomas de sangrado y/o isquemia arterial. Restriccin prescrita de movimiento. Reposo absoluto en cama en plano horizontal con una almohada en la cabeza, hasta la retirada del introductor arterial (4-6 horas post-procedimiento) o hasta prescripcin mdica.

Control de la zona de puncin femoral tras la retirada del introductor: Iguales medidas que si portara introductor arterial. Restriccin prescrita de movimiento. Reposo absoluto en cama a 30 mximo en posicin de decbito supino durante 8 horas si hemostasia con compresin manual y apsito compresivo, y durante 4 horas si hemostasia con dispositivo de cierre Angioseal. El vendaje compresivo se retirar tras 12 horas.

2.- El paciente deber ingerir abundantes lquidos, y puede tomar su medicacin desde el momento en que

llegue a su habitacin. Podr tomar alimentos slidos al cabo de una hora de su llegada a su unidad de

referencia.

3.- Si el procedimiento ha sido una angioplastia, se realizar ECG, si ste no se ha hecho en la sala de

Hemodinmica. Los siguientes controles se adecuarn a su evolucin tras el procedimiento y adecuados a

la tabla que se adjunta.

4.- Mantener va venosa permeable al menos 24 horas tras el procedimiento.

5.- Si tuviese angor, realizar ECG y tomar constantes, administrar NTG y avisar al mdico responsable

del paciente o al mdico de guardia.

6.- Si el paciente presentara sangrado, se retirar el vendaje compresivo y se efectuar compresin local

selectiva hasta controlar el sangrado, se avisar al mdico responsable o al mdico de guardia, quienes, en

caso necesario, avisarn a la Unidad de Hemodinmica.

7.- Seguir protocolos especficos para: Insuficiencia renal, paciente diabtico, alergia a contraste.


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ANEXO III

PROTOCOLO DE PREVENCION DE NEFROPATA

-El mdico responsable del enfermo identificar que pacientes son susceptibles de desarrollar nefropata y por lo tanto a qu pacientes se les administrar este protocolo -En general se aplicar a pacientes con diagnstico de insuficiencia renal de cualquier grado (que no estn en dilisis) o en pacientes que puedan desarrollarla (diabticos, insuficiencia cardiaca, altas dosis de diurticos previa,). -Debern recibir:

1. Pre-cateterismo:

Suero isotnico (0.9%), 1000 ml durante las 12 horas previas al cateterismo. Comenzar a las 20 horas de la tarde anterior al cateterismo a ritmo de 83 ml/h y finalizar a las 8 horas del da del estudio.

Fluimucil: 600 mg V.O. una dosis 12 horas antes 300 mg V.O. una dosis 1 horas antes.

2. Post-cateterismo:

Suero salino isotnico (0,9%), 500 cc. durante las 6 horas siguientes al cateterismo. Ritmo de infusin: 83 ml/h.

Fluimucil 300 mg V. O. una dosis 6 horas despus. Se realizar analtica con funcin renal previa al cateterismo, a las 24

horas y a las 48 horas post-cateterismo.

- Este protocolo (fundamentalmente el grado de hidratacin y la velocidad) es

modificable por el mdico responsable del enfermo sobre todo en casos de insuficiencia cardiaca (aguda o crnica) o disfuncin ventricular.


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ANEXO IV

PROTOCOLO DE MEDICACIN PRECATETERISMO EN PACIENTES

ALERGICOS AL CONTRASTE IODADO.

Administrar al paciente en las 24 horas previas al cateterismo:

1.- Prednisona 50 mg va oral.

Dar una dosis 24 horas antes del procedimiento.

2.- Polaramine 6 mg: un comprimido cada 12 horas desde 24 horas antes del

cateterismo.

En caso de antecedentes de alergia grave se administrar:

1. Urbason 80 mg IV 12 horas, 1 hora antes y una despus del procedimiento.

2. Polaramine 1 ampolla IV 12 horas, 1 hora antes y una despus del

procedimiento.

En caso de cualquier duda puede ponerse en contacto con la Unidad de

Hemodinmica (ext. 37532).

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