HEMODIALISIS

CONCEPTO DE HEMODIALISIS

La HEMODIALISIS es una técnica de depuración extracorpórea que se basa en un proceso de intercambio de agua y solutos entre la sangre y el líquido de diálisis a través de la membrana semipermeable del dializador.

EPIDEMIOLOGIA MUNDIAL

En 1965, la HD aumento significativamente la sobrevida en pacientes con ERCT.

Promedio edad en pacientes en HD: 62 años .

300.000 personas en Estados Unidos reciben alguna forma de HD.

El 90% de los pacientes están en hemodiálisis, 10% en diálisis peritoneal.

Expectativa de vida en pacientes no diabéticos que inician HD 40-44 años es de 8 años y 4,5 años si inician HD 60-65 años.

Mortalidad de HD continua siendo alta, principalmente por causas cardiovasculares e infecciones.

BIBLIOGRAFIA: Am J Kidney Dis 2009; 1 (Suppl 1):S1

EPIDEMIOLOGIA LATINOAMERICA

El 57% de los pacientes están en hemodiálisis, 23% en diálisis peritoneal y 20% cuentan con un trasplante renal funcional.BIBLIOGRAFIA: Durán-Arenas L. Metodología para la estimación de costos en programas de salud en Latinoamérica: Programas, acciones,

actividades, tareas e insumos (PAATI). Pública, 2005.

CRITERIOS PARA INICIAR HD

Síntomas urémicos (Astenia, anorexia o náuseas)

Hiperpotasemia que no mejora con medidas conservadoras

Persistencia de la expansión volumétrica extracelular a pesar de uso de diuréticos

Depuración de creatinina < 10 ml/min por 1.73 m2.

Acidosis rebelde a las medidas médicas

PRINCIPIOS BIOFISICOS DE LA HEMODIALISIS

La diálisis es un proceso mediante el cual se intercambian bidireccionalmente el agua y los solutos entre dos soluciones de diferente composición y que están separadas entre sí por una membrana semipermeable.Permite el paso de agua y moléculas de pequeño y mediano peso molecular, pero impide el paso de moléculas de mayor peso o células.

Membranas semipermeables: Son aquellas que permiten el paso de moléculas en función de su peso/tamaño molecular, permitiendo el paso de pequeñas moléculas pero impidiendo el paso de moléculas de gran tamaño.

Existen dos tipos de transporte que se van a poder establecer entre dos soluciones separadas por una membrana semipermeable:

· Transporte difusivo o conducción · Transporte convectivo o ultrafiltración.

DIFUSIÓN

Transporte pasivo de solutos a través membrana semipermeable, desde una zona de mayor a menor concentración, hasta llegar al equilibrio.

TRANSPORTE DIFUSIVO

Por diferencia de concentración. Es un transporte pasivo que no consume energía. El movimiento de solutos por difusión es el resultado del movimiento al azar.

Peso molecular

Permeabilidad de la membrana

UREA: 60 Da.MIOGLOBINA: 17.800 Da.

DIFUSION

GRADIENTE ELECTROQUÍMICO

CONVECCIÓN

Movimiento de agua desde una solución a través de una membrana a favor de un gradiente presión. Arrastre secundario de otras moléculas disueltas.

TRANSPORTE CONVECTIVO O ULTRAFILTRACIÓN

Es el generado por el efecto de una presión. A este proceso se le llama ultrafiltración. Es un transporte activo ya que consume energía. Va a provocar transferencia del disolvente sobre todo de solutos.

Este proceso se produce cuando el agua es empujada por una presión hidrostática u osmótica a través de la membrana.

PRESIÓN O ULTRAFILTRACIÓN HIDROSTATICA

PRESION O ULTRAFILTRACIÓN OSMOTICA

La tasa de ultrafiltración depende de la diferencia total de presión a través de la membrana :

CALCULADA COMO: Presión del compartimento sanguíneo MENOS presión de compartimento del dializado = COEFICIENTE DE ULTRAFILTRACIÓN (Kuf).

Kuf= Como el numero de mililitros de líquido por hora que serán transferidos a través de la membrana por cada milímetro de mercurio (mmHg) de gradiente de presión transmembrana.

Kuf (ml/h/mmHg) = Qf (ml/h) x PTM (mmHg)

El transporte de disolvente o líquido se va a realizar por medio de la ultrafiltración o transporte convectivo y va a seguir la diferencia o gradiente de presión existente entre las dos soluciones. La cantidad o tasa de ultrafiltración depende de:

Gradiente de presión

· Superficie de la membrana

· Coeficiente de ultrafiltración o grado de permeabilidad al agua de la membrana.

La cantidad de solutos que se transfieran va a depender de estos factores:

La cantidad de líquido que se ultrafiltre

· La concentración de soluto en el disolvente

· Las propiedades de la membrana

COMPONETES DEL CIRCUITO

BIOCAMPATIBILIDAD

• C. Inflamatoria (Tx.A2)• Cascada Coag.(VI)• Sistema Complemento

C3 (VA)

AC. ARAQUIDONICO

Pg. G2 Pg. D,E (A,B,C2),F2

Pg. H2 TX. A2 TX. B2

Pg. I2

CASCADA DE COAGULACIÓN (VI)

12 --- 11 --- 9 --- 8

10

2 (TROMBINA) 1

FIBRINA

FILAMENTOS DE

FIBRINA + TX. A2

13

COAGULO

FILTRO O DIALIZADOR

Es un RECIPIENTE en forma de caja o tubo con 4 accesos, que contiene los SISTEMAS DE CONDUCCIÓN por los que circula la SANGRE y el LÍQUIDO DE DIÁLISIS , separados entre si por una membrana semipermeable.

FACTORES QUE DETERMINAN LA EFICACIA DE UN DIALIZADOR

a) Características de la membrana.

b) Superficie de la membrana. (Área: 1,5 a 2,0 m2 en adultos)

c) Temperatura.

d) Flujo de sangre (QB). (300 – 500 ml/min)

e) Flujo de líquido de diálisis (QD). (500-800 ml/min)

f) Características del paciente. ( Talla, función renal residual, ingesta de proteínas con alimentos, grado de anabolia o catabolia y la presencia de transtornos coexistentes.)

TIPOS DE MEMBRANAS DEL DIALIZADOR

1.- CELULOSA: Se obtienen a partir del algodón procesado, es el utilizado más frecuente.

Cupramonio-celulosa= CUPROFAN BIOCOMPATIBILIDAD

Cupramonio-rayón (Hidroxilo libre en sup. membrana)

Éster de celulosa saponificada (Hidroxilo unido a gurp. Term. Acetato o 3º)

2.- CELULOSA SUSTITUIDA: El polímero de celulosa es modificado en su superficie por radicales libres.

3.- CELULO SINTÉTICAS: Para su fabricación se añade un compuesto sintético amino terciario, como resultado la superficie de la mb. Se modifica.

Cellosyn o Hemofan

4.- SINTETICAS: No contienen celulosa. Se utiliza, Poliacrilonitrilo, Polisulfona, Policarbonato, Poliamida y Polimetilmetacrilato.

PERMEABILIDAD DE LA MEMBRANA A LOS SOLUTOS Y AL AGUA

DEPENDEN DE:

Coeficiente de ultrafiltración (Kuf)

Aclaramiento de la urea, Cr, Vit. B12, y fosfato

Superficie de la membrana

La longuitud

El grosor de las fibras

SOLUCIÓN DE DIALISIS O DIALIZADO

Mezcla de distintos componentes con agua para producir la solución.

MAQUINA

Formada: Bomba de sangre, sistema de distribución la solución de diálisis, y monitores de seguridad.

Bomba de sangre: El flujo de sangre habitual es de 200 a 600 ml/min.

Sistema de distribución la solución de diálisis:

Línea, arterial y venosa

Monitores de seguridad:

Calentamiento

Desgasificación

Monitores de presión

Detector venoso de aire

ACCESO VASCULAR EN HEMODIALISIS

Desde que la hemodiálisis se empezó a utilizar en la práctica clínica como tratamiento básico sistemático de la insuficiencia renal crónica terminal, el acceso a la circulación sanguínea ha sido una práctica esencial.

Es el “Talón de Aquiles” de las técnicas de depuración extracorpórea

El objetivo es crear un acceso “repetido” a la circulación con mínimas complicaciones.

La obtención y mantenimiento del acceso es importante en el éxito de la Hemodiálisis a largo plazo.

Tipos de Acceso

Fístula AV

Prótesis

Catéter doble lumen transitorio

FISTULA ARTERIA-VENA

1.- Es la fístula de elección para los pacientes que necesitan realizarse Hemodiálisis de manera indefinida en un Programa de Crónicos.2.- La FAV Interna es en todo caso el procedimiento más habitual para Hemodiálisis. Permite al paciente hacer una vida normal, sin las limitaciones de las FAV Externas y con muchísimos menos y complicaciones.

FISTULA ARTERIA-VENA

Shunt entre Arteria y Vena.

Engrosamiento o "arterialización” de la pared venosa.

Puede resistir punciones repetitivas, suministrando flujos de 250-500 ml/min. flujo permanente 600 ml/min.

Ventajas: Durable (baja tasa falla secundaria) y menores tasas de infección.

Desventaja: Mayor tasa de falla primaria que prótesis.

FISTULA ARTERIA-VENA

1ª Elección: Fístula Radio-cefálica o de Brescia-de Cimino, sobrevida 53% a 5 años y 45% a 10 años.

2ª y 3ª Elección: Fístula Braquicefálica y Braquiobasílica.

24-35% de Falla primaria fístula radiocefálica, 9-12% braquiocefálica.

Maduración en semanas a meses (1-6 m), importante evaluación clínica de la fístula, y anticiparse a su ejecución.

INJERTOS SINTETICOS O PROTESIS

Conducto sintético (politetrafluoroetileno) anastomosado entre Arteria y Vena.

Radiocefálica, braquiocefálica, braquioaxilar, atrioaxilar.

50% sobrevida a 2 años, 43% a 4 años.

Intervenciones quirúrgicas o radiológicas la aumentan a 60% a 2 años.

CATETER DOBLE LUMEN TUNELIZADO

Silicona o Poliuretano

Yugular Interna derecha es el abordaje de elección.

Subclavia. Alta incidencia de trombosis y estenosis, que no permite una fístula AV futura.

Acceso inmediato, flujo >200 ml/min

Cuando se requiere HD por menos de 1 año, o mientras madura FA-V o Prótesis, u otros accesos

CATETER DOBLE LUMEN TRANSITORIO

Uso si HD es urgente.

Yugular interna, externa, Femoral

No Subclavia Estenosis.

COMPLICACIONES DE LOS ACCESOS

Trombosis

Más frecuente en prótesis.

No dormir para ese lado!!

Infección

Más frecuente en catéter (9% al mes), prótesis (10%) que fístula (2-5%).

Puede requerir retiro de prótesis.

Aneurismas (3-5%)

En zonas de punción repetitiva, se evita con rotación de sitio de punción.

COMPLICACIONES DURANTE LA HEMODIÁLISIS

HIPOTENSIÓNComplicación aguda mas frecuente.

Factores: ultrafiltración excesiva con un llenado compensatorio vascular inadecuado, disminución de la respuesta vasoactiva, etc.

Cursa: Mareo, palidez, taquicardia, y en ocaciones perdida de la conciencia.

HIPOTENSIÓNTratamiento: Interrumpir la ultrafiltración, administrar 100 a 250 ml de solución salina isotónica o 10 ml de solución hipertónica saturada al 23% o administrar albúmina hiposódica. Colocar al paciente en posición de Trendelenburg.

CALAMBRESCausa:Excesiva ultrafiltraciónDepleción salina o sodio bajo en el dializado.

Tto: Cede al parar o reducir la ultrafiltración y tras administrar suero fisiológico y agentes hipertónicos.

CEFALEASucede mas comúnmente al final de la sesión y persiste después de la diálisis.

ARRITMIAS CARDIÁCAS.

Favorecidas por los rápidos cambios de los niveles de electrolitos durante la sesión, y la angina, son complicaciones relativamente frecuentes durante la hemodiálisis.

INFECCIONESAgente causal: S. aureus.

COMPLICACIONES A LARGO PLAZO

Anemia:Pacientes con IRC desarrollan anemia.

Habitualmente es NORMOCÍTICA Y NORMOCRÓMICA

Principal factor: Descenso de la Eritropoyetina.

El ácido fólico se aclara con la diálisis, por lo que se necesita reposición de folato.

MALNUTRICIÓNLa hipoalbuminemia se asocia a un aumento de la mortalidad

Dosis recomendada: 1,2 g/kg/día para un total de ingestión calórica de 35 cal/kg/día.

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAREs la principal causa mas importante de fallecimiento en los pacientes con IRC.

El riesgo relativo es mayor en pacientes mayores de 45 años.

1º causa Hipertrofia Ventricular Izquierda.

Se acompaña: Dilatación ventricular, rigidez arterial.