Hemo Cult Ivo

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14queafectanasurendimientoe- Fiebre y bajo nivel srico de albmina o 32 min.interpretacin sino tambin al informe en sinsuficiencia renal o pobre estado funcionalmismo(forma,momento,comentarios,-Fiebreohipotensinnoexplicadaspor etc). causas no infecciones- En ausencia de fiebre: infecciones focales Hemocultivos (neumona,meningitis,osteomielitis); Nuevamenteenelespaciodepacientes aosos con deterioro (confusin microbiologadenuestraRevista,elDr.- Endocarditis mental,cadasfrecuentas);insuficiencia Rolando Soloaga nos brinda su experiencia,-Infeccionesrelacionadasacatteres,renalyleucocitosisoalteracinmental; estaveznoshablasobreloscriteriosdemarcapasos y prtesis vasculares inmunocomprometidosconinsuficiencia interpretacindehemocultivos.Los-Sndrome febril en pacientes inmunocom- respiratoria, renal o hepticahemocultivos son una de las muestras msprometidos - Tratamiento antibitico por episodio de importantes para el diagnstico clnico in-Fiebre de origen desconocido bacteriemia (control)vitroypuedenpresentardistintas-Peritonitis bacteriana espontnea - Seguimiento de fungemias y bacteriemias situaciones. A continuacin, se muestra un-Meningitis porS.aureusparadescartarfocos panorama general y distintos criterios de-Mediastinitis secundariosinterpretacin y trabajo.-Infecciones osteoarticulares agudas -Inestabilidadhemodinmica,deterioro, -Neumona grave que requiere internacin falla a responderChandrasekar P.; Brown W. Arch. IntemMed, 154. 1994-Abscesos en rganos profundos-EpiglotitisDr. Rolando SoloagaCuandounhemocultivoresulta Director de la Especialidad de MicrobiologaVariablesmsimportantesque positivo,estopuedeserclnicamente Clnica, UCA afectan el rendimiento de un hemocultivo:significativoono(contaminacino ProfesorAsociadodeMicrobiologa, bacteriemia transitoria).FacultaddeMedicina,Universidaddel-Volumen de sangre cultivada (sensibilidad)Salvador -Nmerodehemocultivosobtenidos BacteriemiaAsesor de Microbiologa del Hospital Naval (sensibilidad y especificidad)-Antisepsia de la piel y del tapn del frasco - Ingreso de microorganismos al torrente (especificidad)sanguneo: a partir de la diseminacin de un -Tiempo de incubacin (sensibilidad y en focoprimarioalsistemalinfticoopor E-mail: menor medida, especificidad)inoculacindirecta(drogadictosendove- [email protected] -Subcultivos a ciegas (sensibilidad)nosos,catteresendovasculares,prtesis -Tipo de frasco (sensibilidad)valvulares y vasculares)-Correcta seleccin clnica de los pacientes -Fallaenlasdefensasdelhuspeda a hemocultivarlocalizar la infeccinSin lugar a dudas, los hemocultivos - Falla del tratamiento mdico en remover, se encuentran dentro de las muestras msCundo obtener hemocultivos?drenar o esterilizar el focoimportantes para el diagnstico de muchas infeccionesseveras,porestemotivoes-Signos/sntomasdebacteriemia (fiebre, Dentrodeloscriteriosquese crtico optimizar no solo todas las variablesescalofros, taquicardia)utilizan para dilucidar este dilema lo Criterios de interpretacin de hemocultivos:anlisis crtico de diversas pautasBioanlisis I Nov Dic 1015primero a considerar y sin duda la base del-Aislamientosmltiplesdepotencialesprctica,sehautilizadotambinel anlisis, son los datos clnicos del paciente,patgenos dentro de las 24 hs momento de positivizacion del frasco y el adems, informacin sobre enfermedad de> Contaminantes: nmerodecoloniasensangre.Otros base, factor de riesgo y diagnstico sobre-Unsolohemocultivo(+)deungermencriteriosquenecesitanvalidacincon foco probable; son datos necesarios por lousualmenteconsideradocontaminanteyfuturos trabajos incluyen la determinacin que el contacto con el mdico es crucial. sin un foco relacionado o, con un potencialdemarcadoresbiolgicos,comopor foco, pero sin clnica compatible ejemplo: procalcitonina.Bacteriemia clnicamente significativa - nico hemocultivo positivo de un germen usualmenteconsideradocontaminanteyEltipodemicroorganismoes - Hipertermia (>38 C) o hipotermia (90 latidos/min) >Desconocido o dudoso: podranconsiderarcuatrocategorasque - Taquipnea (>20/min) - Probable bacteriemia: un solo hemocultivoiremos desarrollando detenidamente.- Leucocitosis (>12.000/mm3) o leucopeniapositivo para un potencial patgeno (Grupo (10.000 ufc/mL de P. aeruginosa), CPIS >6. botellasllenadasconlamismavenopun- Situaciones especiales Interpretacin: bacteriemia polimicrobiana cin)noresultatilparadiferenciarpor S. aureus y P. aeruginosa, a dos focos bacteriemia de contaminacin. Aislamientos polimicrobianosdistintos monomicrobianos.- Aislamiento en una muestra de S. aureus y Encuantoaltiempodepositivi- Laincidenciadeepisodiosdeen otra de S. haemolyticus. Paciente que zacin, tampoco resulta til para diferenciarbacteriemia polimicrobiana va del 6 al 15%. tuvounepisodiofebrilqueresolvial de contaminacin cuando el aislamiento seretirarle el catter, no se envi a cultivo. produce dentro de las 48 hs de incubacinSedebentenerencuentalosProbable bacteriemia por S. aureus y proba-del frasco. En cambio, el aislamiento de SCNsiguientes puntos para su interpretacin: ble contaminacin por S. haemolyticus; se oBacillussppdespusdel3dadedebeaconsejarpedirnuevaseriede incubacin,casisiemprerepresentauna-Analizarlostiposdemicroorganismoshemocultivosparaconfirmaraunquela contaminacin. aisladosyrelacionarlosconelfocoremocindelfocoprobablementehaya potencial resuelto la bacteriemia y como no se cultiv Enuntrabajopublicadoporla- Estudiar la posibilidad de que exista msser difcilla certificacin del origen de la Fundacin Favaloro sobre 942 episodios dede un foco relacionado misma. Las consideraciones seran similares bacteriemia, la mediana en horas para la- Considerar factores inherentes al huspedpara cualquiera de los microorganismos del positivizacion de los hemocultivos cuando(presenciadetumorescercadeunaGrupo B con otros del Grupo D.lacepadeSCNrepresentabaunamucosa, etc) -AislamientoenunamuestradeS. bacteriemia verdadera era de 25,2 hs vs. 28epidermidis y en otra de S. haemolyticus; hs, cuando era contaminante. Aunquecl si camentel ospaciente adulto no inmunocomprometido principalesfocosasociadossonlasinfec- sinningntipodedispositivomdico El recuento de colonias en sangre seciones intra-abdominales, genitourinarias,protsico. Interpretacin: probable conta-utilizcomocriterioporalgunosautoresnecrotizantes de piel y partes blandas, estominacin.que trabajaron, sobre todo, con neonatos.dependerdeltipodehospitalydela-Aislamiento en una muestra de S. epider-Nataroycols.encontraronunValorpoblacin de cada lugar. En el trabajo de lamidis y en otra de S. epidermidis con un Predictivo Positivo (VPP) y Valor PredictivoFundacinFavaloromencionadoprevia- antibiograma que difiere de la cepa anterior Negativo(VPN)de69y85% respec- mente,elprincipalfocodebacteriemiaen rifampicina y en gentamicina; paciente tivamente, cuando usaron como punto depolimicrobiana fueron los catteres. adulto no inmunocomprometido sin ningn corte >25 ufc/mL. En tanto que, con el valortipodedispositivomdicoprotsico. de >50 ufc/mL los valores fueron de 86 yEjemplos: Interpretacin: probable contaminacin79%respectivamente. Este ltimo punto de-Aislamiento en una muestra de S. epider-corte tambin fue propuesto por St. Geme-Aislamiento en una muestra de sangre demidis y de P. acnes (o micrococcos o difte-quienencontrquelospacientesqueE.coliyenotraE.faecalisyB.fragilis;roides o Bacillus spp); paciente adulto no tenan sepsis con recuentos inferiores a estepacienteconperitonitissecundaria.inmunocomprometido sin ningn tipo de valortenanCVCoanormalidadesInterpretacin: bacteriemia polimicrobianadispositivomdicoprotsico.Interpre-hematolgicas.Enconclusin,recuentosa punto de partida intra-abdominal. tacin: probable contaminacin.>100 ufc/mL raramente son contaminantes,-Aislamiento en una muestra de sangre de-Aislamiento en una muestra de S. epider-convaloresmenoressedebeanalizarlaN.meningitidisyenunasegundadeN.midisydeS.hominisydeunasegunda presenciadelosfactorescitadosporSt.meningitidis y S. epidermidis; paciente conmuestra,losmismosgrmenesconel Geme. meningitisprimariaalcualletomaronmismo antibiograma cuantitativo; paciente hemocultivos en la guardia y que no tieneadulto con endocarditis protsica, cultivo Recientemente,algunosautoresCVCniotrodispositivomdico.Interpre- delavlvulapresentalosmismos han propuesto el uso de la determinacintacin: bacteriemia monomicrobiana por N.microorganismos.Interpretacin: deprocalcitoninaparadiferenciarmeningitidis y S. epidermidis es un probableendocarditis protsica por S. epidermidis y bacteriemia de contaminacin. contaminante.LasconsideracionesseranS. hominis.similaresparacualquieradelosotros El aislamiento de la misma cepa en grmenes del Grupo A con uno o ms delAislamientos que pueden sugerir la 24Bioanlisis I Nov Dic 1024presencia de una enfermedad maligna parte,establecerelfocoasociadoalahospitalcomoconsecuenciadedicho misma. episodio.EstegrupodemicroorganismosC5: incluye pacientes que estaban puede indicar la presencia de distintos tiposEn cuanto al origen o procedenciarecibiendo hemodilisis por largo tiempo y de linfoma, leucemia o tumores los cualesdel paciente, clsicamente se ha considera- desarrollanunabacteriemiaasociadaa puedennohabersidodescubiertosodo que toda infeccin documentada >48hsotro foco.sospechados al momento de la bacteriemia. (o 72hs) despus del ingreso al hospital, Es necesario, en estos casos, dialogar con elGrupo D: pacientes que desarrollan bacte-es de tipo nosocomial, caso contrario se la mdico para advertir esta posibilidad. riemia en centros de cuidado de la salud (ej: consideradelacomunidad.Obviamente, geritrico) y que son admitidos al hospital estadefinicintienevariasfalenciasy ElaislamientodeSalmonellanodesde ese lugar.limitaciones que se deben tener en cuenta a Typhi,Shigella,micobacteriasatpicas,C. la hora de elegir un tratamiento emprico.neoformans si bien pueden relacionarse aGrupo E: bacteriemias detectadas despus diferentesinmunosupresioneshacedelasprimeras48hsdeinternacinse Siegman-ygra propone una serie de aconsejable descartar la posibilidad de HIV. consideran nosocomiales.grupos adicionales que reflejan con mayor exactitud la realidad:Tambin se debe llevar estadsticas separadas de las unidades crticas (terapia GrupoA:verdaderasbacteriemiasdela intensiva, transplantes, etc). comunidaddocumentadasenpacientes admitidos al hospital desde la comunidad y Las bacteriemias que se presentan quenohansidohospitalizadosenlos enpacientesquehansidoderivadasde ltimos 30 das; y que no tienen o no se han otros hospitales no se deberan incluir en las sometido a un procedimiento invasivo justo estadsticas propias, a menos que ocurran antes o al tiempo de la admisin. Este grupo 48hsdespusdeladerivacin,estees no incluye a pacientes con dilisis por largo punto de cierta controversia.tiempo o catteres de larga permanencia.Luegoesnecesariorelacionarla Grupo B: todos los episodios de bacteriemia bacteriemiaaunfocodocumentado queocurrenenpacientesquefueron Acontinuacin,semuestraun(microbiolgicamente) o probable (sospe-recientemente dados de alta del hospital (2-cuadrodondeserelacionandistintaschaclnica).Puedeocurrirquela 30das).Losquesedocumentan1da deficiencias inmunolgicas y los probablesbacteriemiaesdeorigendesconocidoo despus se consideran nosocomiales.grmenes relacionados. primario y en este caso, la mortalidad suele duplicaraladelabacteriemiaconfoco Grupo C: incluye bacteriemias asociadas a documentado o secundario.procedimientos invasivos.C1:procedimientosinvasivos Conoceryllevarestadsticas (endoscopa,dilatacinuretral,etc.)muy acordes a la procedencia del paciente y al pocoantesdelaadmisinalhospitaly focosospechadoayudaaelegirlamejor dondelacausadeinternacinesuna terapiaempricayeventualmentea complicacin infecciosa del procedimiento.disminuirmortalidadasociadaatrata-C2:bacteriemiasqueocurrenen mientos errneos.pacientes con problemas no infecciosos y que estaban sometidos a un procedimiento Mortalidad asociada a la infeccin: invasivoaltiempodeadmisiny cuando ocurre entre 8 y 14 das despus de desarrollanelepisodiodentrodelas que la bacteriemia se detect.primeras 48 hs de internacin.El registro de los episodios de bacteriemiaC3:Bacteriemiaenpacientescon Comentarioscatteres de larga permanencia (quimiote-Una vez que se consider que el aislamiento rapia o nutricin parenteral) y que fueron deunoovariosmicroorganismos1) Como se puede deducir, de lo expuesto admitidos al hospital como consecuencia de representaunepisodiodebacteriemiaanteriormente resulta obvia la importancia dicho episodio.clnicamentesignificativa,losiguienteesdediferenciarbacteriemiadecontami-C4:Bacteriemiaenpacientescon categorizar al paciente desde el punto denacin. La misma no debera superar el 3%catterescentralesinsertadospara vista del origen de la infeccin y por otradel total de punciones y puede provenir de hemodilisisyquefueronadmitidosal Bioanlisis I Nov Dic 1025la piel del paciente, del tapn del frasco, decontaminacin, utilizar alcohol etlico 70 oequiposdeflebotomistassonmuytiles desinfectantescontaminados(tenerenalcohol isoproplico. desde el punto de vista de costo/beneficio.cuenta a BNF distintos de P. aeruginosa y de7) La mayora de los consensos y revisiones10) La contaminacin de los hemocultivos A.baumannii)ydesubcultivosenelno recomiendan el uso de doble aguja, o seatrae aparejado un alto costo relacionado no laboratorio. cambiar la misma, luego de la venopuncionsolo a pruebas de laboratorio sino tambin 2) Algunos autores recomiendan la previapara inocular la muestra en el frasco. Estoa tratamientos antibiticos innecesarios y preparacinconalcoholisoproplicootraeaparejadounaltoriesgoparaelmayor tiempo de cateterizacin.etlico y luego, con yodo povidona al 10%ooperador y salvo un meta-anlisis publicadoBates y cols. encontraron que los alcohol iodado al 1%. Conviene la remocinporSpitalnic,enelquenoseevaluelcontaminantes,encomparacincon posterior de los compuestos iodados parariesgodepunciones,engeneral,noseverdaderosnegativos,eranunfactor evitar reacciones alrgicas. demuestra beneficio. independientementeasociadocon 3) La yodo povidona requiere 1,5 a 2 minu- 8) No se deben tomar hemocultivos a travsincrementodelascargasdellaboratorio tos, en tanto que el alcohol iodado solo 30decatteres.Elvalorpredictivodelos(20%)ydeloscostosdeantibiticos segundos de contacto. mismos es cercano al 100%, pero el valorintravenosos (39%de aumento). Souvenir 4) La clorhexidina ha demostrado ser mejorpredictivopositivoesmuybajopor su parte, demostr que la mitad de los que alcohol iodado y este mejor que yodoprobablementedebidoalacolonizacinpacientes con aislamientos contaminantes povidona. tempranadelosdispositivosintravas- recibantratamientoantimicrobiano, 5)Hasta20% delasbacteriaspuedenculares.Lautilidadmsimportanteesfrecuentemente vancomicina con un costo sobrevivir a la accin de antispticos porcuandosequierarealizardiagnsticodeadicional de 1.000 USS por paciente. Thuler ubicarse en capas profundas de la piel. bacteriemiarelacionadaacatteresdey cols. hallaron que 26%de los nios con un 6)Estudiosquedesinfectaneltapnlargapermanenciaysevayaarealizarresultadofalsopositivo(contaminante)y encuentranmenoresporcentajesdecultivoscuantitativosdiferencialesoqueeranevaluadosinicialmentecomo contaminacinqueaquellosquenolotiempo diferencial conrespectoasangrepacientesexternoseran,subsecuen-hacen; no se debe usar compuestos iodadosperifrica. temente internados debido al resultado del quecorroenlagomayfacilitanla9)Variosestudiosdemuestranqueloshemocultivo.2611) Es necesaria la identificacin a nivel deEvans,MDiagnMicrobiolInfectDis,14.34:1431-1439.2002gneroyespecie,dadoquepuede1991. Spitalnic, S y cols. Clin Infect Dis.21:1103-contribuirainterpretarelhemocultivo,Hall, K; Lyman, J, Clin Microbiol Rev, 19. 2006 1106. 1995sospechar un foco infeccioso o una enfer- Herwaldt,L. Clin Infect Dis, 22. 1996 Soloaga, R y col. Rev Arg de Microbiol.35. medad maligna y finalmente a diferenciarHan,X. Diagn Microbiol Infect Dis, 33. 1999. 2003bacteriemia de contaminacin. Hardy,D. J Clin Microbiol, 30. 1992 Souvenir, D. J Clin Microbiol, 36. 1998.12)EldilogoconelmdicoylaHuang,A. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 17.St Geme, J. Ped, 86. 1990.comunicacinrpidadelresultadoson1998. Thuler, L y cols. Pediatr Infect Dis J. 16:846-crticosparaoptimizareltratamientodelKhatib,R. J Clin Microbiol, 33. 1995 851.1997paciente puesto que tienen gran relevanciaKurlat,I. J Clin Microbiol, 27. 1989 Tokars, J. Clin Infect Dis, 39. 2004en la morbi-mortalidad de los mismos. Maki,D;Agger,W.Medicine(Baltimore)..Weinstein, M J Clin Microbiol, 41. 2003.67:248-269.1988 Weinstein, Mclin Infect Dis, 24. 1997Bibliografa Masterson,K. Am J Clin Pathol, 90. 1988 Weinstein, M Rev infects Dis, 5. 1983McGregor. Arch Intern Med, 130. 1972Baron,E;Weinstein,M;Dunne,W;Mirrett,S. J Clin Microbiol, 39. 2001Yagupsky,P;Welch,D;Wilson,D.CumitechMurray,P. 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