NEUROLOGIA

PRESENTACION DE CASO CLINICO

• ALEGRIA VALQUI, Justo Renzo• BECERRA DIAZ, Jhonatan Alexander• BRIONES MELENDEZ, Jhoan Osmar• CABANILLAS ANGULO, Cristian Francis• CABRERA RUIZ, Melanie Iveth

ANAMNESISMujer de 77 años de edad, profesora jubilada, procedente de Celendín

MOLESTIA PRINCIPAL: Trastorno del sensorio, Hemiplejia izquierdaTE: 30 días; FI: brusco; CURSO: progresivo

RELATO: Paciente inicia su enfermedad actual el día 07/02/16 a las 7:30 am mientras realizaba compras sufre caída brusca, seguida de la perdida de conciencia por 5 minuto, minutos después se agrega disminución de fuerza muscular en miembros izquierdos y mareo. Es atendida en el Centro de Salud de Celendín donde constatan hipertensión arterial y hemiplejia izquierda y es derivada a Cajamarca, durante el viaje se agrega nauseas y vómitos frecuentes precedidos de arcadas, es atendida en clínica particular done se constatan hipertensión arterial (PA: 220/150), siendo internada en UCI. El 10/02/16 se agrega edema de cara, cuello y tórax durante su internamiento por lo que es cataloga de insuficiencia renal aguda y es referida al hospital ESSALUD donde es atendida en UCI y servicio de medicina interna. Se añade que no presento cefalea, ni crisis convulsiva, ni fiebre.

ANTECEDENTES• Historia familiar positiva de HTA : hijos y hermanos • Traumatismo vertebral por accidente de transito, con fijación.

EXAMEN FÍSICO SIGNOS VITALES: FR: 18 rpm, FC: 77 lpm, PA: 140/90, T: 36,5 C°

APRECIACIÓN GENERAL:Paciente mujer de 75 años de edad aparente, despierta, con facie indiferenciada, en aparente regular estado general, regular estado de hidratación y regular estado de nutrición, en decúbito supino, ventila espontáneamente, con vía venosa periférica inactiva.

EXAMEN FÍSICO POR REGIONES: • Sistema nerviosos

• Conciencia: Desorientada en espacio y tiempo, trastorno del sensorio.• Funciones superiores: Afasia de compresión leve, Agrafia, Acalculia,

Anomia, Repetición alterada, Amnesia inmediata, Apraxia constructiva.• Función motora: Hemiplejía izquierda no predomínate, hipertonía de

miembros izquierdo• Sensibilidad: hipoestesia superficial de hemicuerpo izquierdo • Reflejos: Hiperreflexia de miembros izquierdos, sin signo de Babinski,

Sincinesia en MMII derecho.

Aparato cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal, renal y urogenital sin hallazgos significativos.

• Desorientado en tiempo y espacio.

• Trastorno de la conciencia.• Mareo

• Afasia de compresión leve.• Agrafia• Acalculia• Anomia• Repetición alterada• Amnesia inmediata• Apraxia constructiva

• Hemiplejía izquierda no predominate.

• Hipertonía de miembros izquierdo

• Hipoestesia superficial de hemicuerpo izquierdo

• Mano talámica

Sincinesia en MMII derecho

Hiperreflexia de miembros izquierdos

Vómito

Edema

Traumatismo vertebral

Mano Talamica

• Escritura:

1. Minimental de Folstein Copiar el dibujo:

2. Estrella de cinco puntas: 3. Test del reloj:

LISTA DE DATOS BÁSICOS1. Paciente mujer de 77 años de edad procedente de Celendín.2. Hipertensión arterial diagnosticada hace 6 años con tratamiento irregular.3. Gastritis aguda leve diagnosticado hace 6 meses.4. Cirugías: Histerectomía por hemorragia post-parto, cesareada por complicaciones en el embarazo,

colecistectomizada, operada por catarata hace 6 años.5. Politraumatismo (fractura de clavícula izquierda, muñeca derecha y D9) por accidente de tránsito hace 2

años.6. Trastorno de la conciencia7. Desorientada en espacio y tiempo8. Mareo9. Nausea y Vómito 10.Insuficiencia renal 11.Hemiplejía izquierda no predominate12.Hiperreflexia de miembros izquierdos, sin signo de Babinski.13.Sincinesia en MMII derecho14.Hipoestesia superficial de hemicuerpo izquierdo15.Hipertonía de miembros izquierdo16.Afasia de comprensión leve.17.Anonimia leve.18.Agrafia 19.Repetición alterada20.Apraxia constructiva.21.Amnesia inmediata22.Acalculia

Periodo Pre patogénico

Preriodo patogénico

NIHHTAVOMITOS Trastorno Sensorio

I.R.A

07-02

HEMIPLEJIA

08

DESMAYO

19 20 0511

HTA mal controlada

Dieta inadecuada

TRAUMATRISMO

CIRUGIAS

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

PROBLEMAS DE SALUD

P1. Trastorno del sensorioP2. Hemiplejia Izquierda P3. Trastorno de la función superiorP4. Hipertensión Arterial

LISTA DE DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD´POR SINDROMES

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA PLAN DE TRABAJO DX

1. Hemiplejia Izquierda2. Hiperreflexia osteotendinosa

izquierda.3. Sincinesia derecha.4. Hipertonía de miembros

izquierdos5. Hemihipoestesia izquierda.

P1. SÍNDROME PIRAMIDAL H1. Tumor cerebral TAC

H2. ECV - Isquémica - Hemorrágica

TAC, Perfil Lipidico, perfil de coagulación.

H3. Neurocisticercosis TACWester Blot

H4. TBC TACVSGRx Pulmones

1. Amnesia inmediata2. Afasia de comprensión.3. Anomia, Acalculia.4. Afasia de repetición5. Agrafia6. Apraxia constructiva

P2. SINDROME DE FUNCIONES SUPERIORES

H1. Tumor cerebral TAC

H2. ECV - Isquémica - Hemorrágica

TAC

H3. Neurocisticercosis TACw. BlotVSG

H4. TBC TACVSGRx Pulmones

H5. Enf. Degenerativa - Enfermedad de Alzheimer - Demencia Frontotemporal

TAC

LISTA DE DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA PLAN DE TRABAJO DX

1. Amnesia inmediata2. Mano talámica

P3. SÍNDROME TALÁMICO H1. Tumor cerebral TAC

H2. ECV - Isquémica - Hemorrágica

TAC

H3. Neurocisticercosis

TACw. BlotVSG

H4. TBC TACVSGRx Pulmones

1. Amnesia inmediata2. Desorientación

temporovisual3. Afasia de comprensión, anomia,

Acalculia, apraxia, Agrafía

P4. SÍNDROME DEMENCIAL

H1. Enf. Degenerativa - Enfermedad de

Alzheimer - Demencia

vascular

TAC

DIAGNÓSTICO POR EL MÉTODO CLÍNICO

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

SÍNDROME PIRAMIDAL

1. Hemiplejia Izquierda no predominate2. Hiperreflexia osteotendinosa izquierda.3. Sincinesia derecha.4. Hipertonía de miembros izquierdos5. Hemihipoestesia izquierda.

1. Amnesia inmediata.2. Desorientación temporovisual3. Afasia de comprensión.Anonimia,

Acalculia.Repetición alterada.Agrafia.Apraxia constructiva.

SÍNDROME DE FUNCIONES SUPERIORES

SÍNDROME TALÁMICO

HIPERTENSION ARTERIAL

SÍNDROME DEMENCIAL

1. Mano talámica

1. Amnesia inmediata2. Desorientación temporovisual3. Afasia de comprensión, Anonimia,

Acalculia, apraxia, Afasia de repetición, Agrafía

4. Mini mental (9/30)

LESIÓN DE VIA PIRAMIDAL

LÓBULO TEMPORAL

LÓBULO PARIETAL

LESIÓN DEL TALAMO:

mano talámica

DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

1. Infección a. Absceso cerebralb. Tuberculosis cerebralc. Neurocisticercosis

2. Traumáticaa. Hematoma subdural

3. Degenerativaa. Enfermedad de Alzheimerb. Demencia vascular

4. Tumorala. Primarios b. Secundarios

5. Vasculara. Hemorrágicob. Isquémico

1. INFECCIOSAS

Si presenta el paciente No presenta el paciente EXAMENES AUXILIARES (TAC)

NCC Alteraciones de las

Funciones superiores:• Memoria inmedita

alterada• Minimental (9/30)• Acalculia.• Apraxia• Afasia de

comprensión Procedencia: Celendín

Cefalea Crisis epiléptica Síndrome

neurológico focal. Síndrome

meníngeo Nódulos

subcutáneos

Depende de etapa:- e. Vesicular: “Nódulo”

dentro del quiste- E. de vesícula coloidal:

Líquido hiperdenso + edema circundante

- E. Granular nodular: Nódulo + ligero edema.

- E. Nodular calcificada.

TBC

Alteraciones de las Funciones superiores:

• Memoria inmedita alterada

• Minimental (9/30)• Acalculia.• Apraxia• Afasia de

comprensión

Manif. más frec: meningitis tuberculosa

• Fiebre• Astenia• pérdida de

peso• Cefalea• crisis

epilépticas Inflamación

meníngea Antecedente: TBC

pulmonar

tuberculomas: • Única (o a menudo

múltiple) masa intraparenquimatosa bien circunscrita.

• Masa redondeada hipo-hiperdensa +- edema.

NE

UR

OCI

STIC

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COSI

ST

UB

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LOSI

S C

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EB

RA

L

CISTICERCOSIS PARENQUIMAL - varios estadios

Sí presenta el paciente No presenta el paciente

EXAMENES AUXILIARES

ABSCESOCEREBRAL

Transtorno del sensorio Afasia

Más frecuente de 30- 45 años

A partir de focos adyacentes (mastoiditis, sinusitis paranasal)

Tríada:cefalea, síndrome febril, signos focales

Convulsiones

TACDepende de etapa:- Zona de cerebritis:

(inicio), lesión inflamatoria, rodeada de edema.

- Absceso cerebral: lesión supurativa, rodeada de cápsula fibrótica.

Laboratorio:

- Recuento de leucocitos aumentados.

- Aumento de proteínas.- Glucosa normal.

1. INFECCIOSAS…continuación

Se descarta

2. TRAUMATICASEXAMENES AUXILIARES

Hematoma subdural crónico

- Traumatismo craneano???

- Edad > 60 años- HTA- HIC ?? ( nauseas,

vomitos

- Cefalea- Tratornos de la conducta- Medicacion (antiagregante, anticoagulante, antiinflamatoria)

TACHematoma subdural

EXAMENES AUXILIARES

Hematoma subdural no traumático

- > 60 años- HTA- HIC ?? ( nauseas, vomitos)- Deficit motor brusco? - Estado confucional

( Desorientacion T-E)- Afasia- Trastornos de la memoria

(Amnesia inmediata)

- Cefalea- Deficit motor

progresivo- Convulsiones- Trastornos de

conducta- Depresion de vigilia

TAC Hematoma subdural

Se descarta

3 - DEGENERATIVAS

EXAMENES AUXILIARES

ALZHEIMER Edad: entre 40 y 90 años.Desorientacion temporo espacialAfasia Apraxia: tipo constructiva, apraxia del vestirse, apraxia ideomotora.

Hipertonia,

- Historia familiar- Apatía e Iritabilidad

mioclonías o trastornos de la marcha.

CRITERIOS CLINICOS

TAC (presencia de una atrofia, mayor en el hipocampo y el lóbulo temporoparietal)Progresion documentada mediante observaciones seriadas.

TACRMNInfartos pequeños multiples.Infarto pequeño estrategico.

DEMENCIA VASCULAR(Demencia

vascular cortical)

HTAEdadInicio bruscoAlteración cognitivaDesorientación témporo espacial.Signos focales : Hemiplejia

-Ateroesclerosis?-Factores de Riesgo (tabaquismo, DM, obesidad)-Alteraciones neuropsiquicas (conducta y personalidad)-Depresion, psicosis y agitacion

Se descarta

4. ETIOLOGÍA : tumores primarios TUMOR SÍ presenta No presenta el paciente IMAGEN (TAC)

ASTROCITOMA • Déficit neurológico (variable) según topografía.

• En hemisferio cerebrales: Surgen a partir: 20-40 años

• 80% de tumores cefálicos primarios en adultos

• Inicio:insidioso• Convulsión focal o

generalizada• Cefalea y signos de PIC

aparecen tardíamente• Otras partes: fosa posteror

y nervios ópticos: niños y adolescentes

Tumor de carácter infiltrativo, crece con lentitud, forma grandes cavidades o seudoquistesTAC s/c: masa difusamente infiltrantesTAC c/c: masa focal o difusa hiperdensa.RM T1: isointensos o hipointensosRM T2: hiperintensa

GLIOBLASTOMA MULTIFORME

• Más frec en adultos• Edad de presentación:

56 a 60 años• Frecu.

Supratentorialmente• Deterioro del nivel de

conciencia

• Cefalea• Más frec en varones

• 30% crisis convulsivas

• A veces: alteraciones psiquiátricas.

Masa hemisférica mal definida, hemorragia focal.

TAC s/c: anillo con centro hipodenso, +- hemorragia, Ca++ raro.TAC c/c: realce regular intenso pero heterogéneo.

OLIGODENDRO-GLIOMA

• Hemorragia intratumoral• Signos cerebrales focales:

hemiparesia

• 20 -40 años• Más frec: crisis comiciales• Crisis epilépticas focales o

generalizadas • Signos de HIC 15 %• Más en varones que en

mujeres :2/1

Habitualmente lóbulo frontal y temporal.(70 %) en la sustancia blanca profunda, bien delimitado, frecuentemente quístico.Hemorragia focal y Ca++ frecuente. 90 %.TAC: masa hipodensa cerca de la superficie cortical con bordes definidos

MENINGIOMA • Edad: 50 -70 años• M: H = 2:1

• Convulsiones focales • Frontoparietal: Debilidad

espática de progreso lento con adormecimiento de una pierna y más tarde de ambas

Masa hiperdensa, calcificaciones

TAC c/c: >90% realce intenso y uniforme.SITIOS: región silviana del hemisf. Cereb., lobulos parietales y frontales.

Se descarta

Carcinoma metastásico: 80% en hemisferios cerebrales

CLÍNICA: IMAGEN (TAC)

Si presenta No presenta el paciente

Metástasis al cráneo y la duramadre.

• ASINTOMÁTICAS • DOLORES ÓSEOS• Clínica de cáncer de

mama y próstata• Carcinoma de mama y la

próstata• Mileoma múltiple

Radiografías simplesTC

Metástasis pulmonar • Pueden ser hemorrágicos• Manifestación:

hemorragia intratumoral.• Inicio de síntomas: súbito

o “similar al accidente cerebro vascular”.

• Afasia• Anomalías mentales

Convulsiones

Cefalea

Anomalias de la conducta

Signos de aumento de

HIC: vómitos explosivos,

papiledema

Masa circunscrita que suele ser sólida pero que tiene forma anular, muy poca reacción glial pero con gran edema vasogénico: TAC.

Metástasis de mama • Inicio de síntomas: súbito o “similar al accidente cerebro vascular”.

• Afasia

Metástasis de melanoma, o a veces carcinoma intestinal, pancreático

• Suelen ser hemorrágicos • Inicio de síntomas: súbito

o “similar al accidente cerebro vascular”.

4. ETIOLOGÍA : tumores secundarios

Se des

carta

CLÍNICA

LABORATORIO

ACV ISQUEMICO

Factores de Riesgo: HTACoincidente con un pico HTA

Si afecta cisura de Silvio puede ocasionar síndrome piramidal

Asociado generalmente a disipidemias.

Inicio y evolución:subagudo

Territorio vascular :TAC: Hiperdensidad

parenquimatosa.TAC normal no descartará ACV

isquémico. Perfil lipidico: Dislipidemias.

Ecocardiograma: Falla cardiaca.

ACV HEMORRAGICO

Factores de Riesgo: HTACoincidente con un pico HTA

Inicio y evolución:Hiperaguda

Una de las zonas afectadas mayormente es el tálamo

Si afecta capsula interna puede ocasionar síndrome piramidal sin

predominio

Presencia de coagulopatias.Presencia de

alformaciones.

Territorio vascular :TAC: Hiperdensidad

parenquimatosa.Perfil de coagulación: recuento

plaquetario, tiempo de tromboplastina parcial activada,

tiempo de protombina, dosage de factores de coagulacion: Transtorno

de la coagulación.

5. VASCULARES

ETIOLOGÍA VASCULARES- HEMORRAGIA

ACV. Clasificación.ACV ISQUÉMICO ACV HEMORRÁGICO

EXAMEN TOMOGRAFICO

TC de hemorragia talamica derecha que origino hemiplejia y perdida hemisensitiva en un paciente hipertenso.

Hallazgo TAC de cerebro:

• Imagen hipodensa en lóbulo parietal derecho que impresiona masa

Lóbulo parietal afectado

• Imagen hipodensa en lóbilo parietal derecho

Lóbulo parietal afectado

HEMATOMA INTRAPARENQUIMAL

DIAGNOSTICO NOSOGRAFICO

Los sitios en que surge la hemorragia cerebral son: 1) Putamen y la capsula interna vecina

(50%)2) Sustancia blanca central de los lobulos

temporal, parietal o frontal.3) El talamo.4) Uno u otro hemisferios cerebelosos.5) La protuberancia anular.

La hemorragia intracerebral (HIC) o parenquimatosa espontánea es una colección de sangre localizada en el tejido cerebral, originada por la rotura no traumática de un vaso sanguíneo, casi siempre arterial.

Constituye el 10-15% del total de las enfermedades cerebrovascularesagudas.• HTA es el principal factor

etiológico implicado en la Hemorragia Intracerebral.

• La mejoría en el diagnóstico y tratamiento de HTA, ha provocado una disminución de la incidencia Hemorragia Intracerebral.

TUMOR MALIGNO PROBABLEMENTE METASTÁSICO

• Más frecuentes en varones: 1.7/1• Según grupo histológico:

• GLIOMAS 60%: más frecuente astrocitoma, glioblastoma…

• Meningiomas 15-30 %

Son los tumores intracraneales más frecuentes, la mayoría se localizan supratentorialmente con preferencia en hemisferios cerebrales : originando síndromes topográfico en lóbulos : Ej. parietal.

Paciente: trastornos sensitivos: hemihipoestesia de miembros izquierdos y trastornos apráxicos: apraxia constructiva.

• Tumores secundarios (20% de tumores intacraneales):• Tumores primarios ( 50-70%)

• Carcinoma metastásico:1. Pulmón : carcinoma broncogénico2. Mama3. Piel: melanomaOtros :4.Riñón5.Aparato digestivo: intestino, páncreasSuponen el 80 % de las metástasis.

• Pueden ser hemorrágicos• Manifestación: hemorragia intratumoral.• Inicio de síntomas: súbito o “similar al

accidente cerebro vascular”.

DIAGNOSTICO NOSOGRAFICO

PLAN EDUCATIVO

TUMOR CEREBRAL MALIGNO METASTÁSICO

Carcinoma de pulmón

Carcinoma de mama

Alter. Crecimiento celular. Dismin. Apotosis. Mutac. ADNSi,

Asbesto, tabaco

3 víasExtensión hematógena Extensión

linfática

Siembra directa

Ganglios traqueobronquiales perihiliares y mediastínicos

Ganglios linfáticos axilares

cerebro Lóbulo parietal afectado

Drenaje venoso

PLAN EDUCATIVO