HEMATOLOGIAC N C A

J. Sans-Sabrafen C. Besses Raebel J.L. Vives Corrons

HEMATOLOGA CLNICA

Grupos eritrocitarios1'2Se han definido ms de 400 antgenos eritrocitarios. Entre ellos existen algunos -denominados pblicos o de alta incidencia- que estn presentes en casi todos los individuos, mientras que otros son extremadamente raros, por lo que se les denomina privados o de baja incidencia.

En la tabla 40.1 se exponen los grupos eritrocitarios ms importantes.

Antgenos y anticuerpos eritrocitariosEl conocimiento de las caractersticas de los antgenos y anticuerpos eritrocitarios es de gran trascendencia en medicina clnica, especialmente en la prevencin y tratamiento de las reacciones transfusionales y de la enfermedad hemoltica del recin nacido (EHRN). Puesto que muchos de los antgenos eritrocitarios se hallan tambin ampliamente expresados en otras clulas y lquidos del organismo, pueden considerarse como verdaderos sistemas de histocompatibilidad que es necesario considerar al realizar trasplantes alognicos de diversos rganos y tejidos.

La mayora de los antgenos eritrocitarios se hallan bien expresados en el recin nacido (Rh, Kidd, Duffy, MNS), otros se expresan mucho ms dbilmente que en el adulto (A, B) y algunos estn prcticamente ausentes (Lewis, I).

Los anticuerpos eritrocitarios estn constituidos por inmu- noglobulinas, fundamentalmente IgG, IgM y, ms raramente, IgA. Cuando reconocen antgenos que no pertenecen al individuo que los ha producido se les denomina aloanticuerpos. Cuando las inmunoglobulinas sintetizadas por el organismo reaccionan contra antgenos presentes en los hemates propios se denominan autoanticuerpos. El mecanismo de formacin de los autoanticuerpos eritrocitarios y los trastornos a que pueden dar lugar se estudian en el captulo dedicado a las anemias hemolticas adquiridas.

Hay que distinguir dos tipos de aloanticuerpos: espontneos o naturales y adquiridos o Inmunes. Son aloanticuerpos naturales aquellos en los que no puede demostrarse el estmulo antignico que ha desencadenado su formacin, y se denominan regulares los que se observan constantemente en

todos los individuos que no poseen el antgeno correspondiente. El ejemplo ms claro de anticuerpo natural regular es el de las aglutininas anti-A y anti-B. Los anticuerpos naturales que no aparecen de manera constante se denominan anticuerpos naturales irregulares.

Se denominan anticuerpos inmunes aquellos que se producen como respuesta a un estmulo antignico, provocado por transfusiones o embarazos. Relacionando las frecuencias de aparicin de los distintos anticuerpos inmunes con la frecuencia de cada antgeno en la poblacin, destacan por su elevado poder inmungeno los antgenos D, Kell, E y c.

Los anticuerpos naturales son, generalmente, inmunoglobulinas de tipo IgM, es decir, molculas de gran tamao que no pueden atravesar la barrera piacentaria. En cambio, los anticuerpos inmunes suelen ser inmunoglobulinas de tipo IgG, que atraviesan la barrera piacentaria y pueden ocasionar EHRN en casos de incompatibilidad fetomaterna.

Las inmunoglobulinas de tipo IgM son, generalmente, anticuerpos completos, denominados as porque aglutinan en medio salino a los hemates que poseen el antgeno correspondiente. Fijan complemento y, por esta causa, aglutinan y lisan los hemates, con lo que se produce una rpida hemolisis intravascular. La mayora de los anticuerpos IgM slo son activos a temperaturas comprendidas entre 4 y 20 C, por lo que tienen escasa trascendencia clnica (anti-Lewis, anti-P). Pero algunos son tambin activos a 37 C y pueden ocasionar accidentes transfusionales muy graves por su capacidad de producir hemolisis intravascular (anti-A, anti-B, anti-AB).

Los anticuerpos IgG actan, generalmente, a 37 C, y son denominados habitualmente incompletos o sensibilizantes, porque se fijan a la membrana de los hemates sin provocar su aglutinacin en medio salino. Sin embargo, la sensibilizacin de los hemates puede ponerse de manifiesto in vitro suspendiendo los hemates en un medio de elevado peso molecular (albmina o polmeros sintticos) o mediante la adicin de un suero antiglobulina humana o anticomplemento (prueba de Coombs). La prueba de la antiglobulina, que se describe grficamente en la figura 40.1, utiliza como reactivo un anticuerpo capaz de unirse a las molculas de IgG o de la fraccin C3d del complemento fijadas a la membrana de los

TABLA 40.1Principales grupos eritrocitarios

Importancia clnicaAntgenos _____ de los anticuerpos

Sistema ms importantes RTH* EHRN**

ABO A, B, AB, O Si SRh D, C, c, E, e Si SMNSs M, N, S, s, U Si SLewis Lea, Leb Muy raro NoP P P1' 2 Raro NoLutheran Lua, Lub Raro RaroKell K, k, Kpa, Kpb S SDuffy Fya, Fyb S SKidd Jka, Jkb S S

Reacciones transfusionales hemolticas. "Enfermedad hemoltica del recin nacido.

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INMUNOHEMATOLOCA Y TRANSFUSIN SANGUNEA EN HEMATOLOGA CLNICA

hemates y de provocar la aglutinacin de stos. La prueba se denomina directa cuando se aplica al estudio de hemates que pueden haber sido sensibilizados in vivo en el propio organismo del paciente (anemias hemolticas autoinmunes, anemias hemolticas inducidas por frmacos, hemates fetales en la EHRN, hemates incompatibles transfundidos a pacientes aloinmunizados). La prueba indirecta de la antiglobulina se emplea para poner de manifiesto, mediante el mismo procedimiento, la sensibilizacin de hemates que se ha producido in vitro con diversos fines (investigacin de anticuerpos antieritrocitarios en un suero problema, determinacin del fenotipo eritrocitario mediante el empleo de anticuerpos de especificidad definida, pruebas cruzadas pre-

transfusionales). Generalmente, los anticuerpos incompletos no provocan una hemolisis intravascular rpida sino una hemolisis extravascular, como consecuencia de la accin del sistema mononuclear fagoctico sobre los hemates sensibilizados.

Grupos sanguneos y seguridad transfusionalPara evitar el desarrollo de efectos adversos es indispensable que los hemates transfundidos no posean antgenos capaces de reaccionar con anticuerpos presentes en el receptor. Dos tipos de pruebas pretransfusionales suelen emplearse para garantizar dicha compatibilidad. Unas consisten en enfrentar in vitro una muestra de los hemates que se van a transfundir con el suero del receptor; esta tcnica se conoce clsicamen-

Prueba de Coombs directa Prueba de Coombs indirecta

1) Los anticuerpos estn libres en el suero del paciente

o o

o

1) Los GR del paciente estn ya cubiertos de anticuerpos (y-globulina humana anti-GR)

2) Se aade este suero sobre GR que llevan los supuestos antgenos correspondientes a estos anticuerpos

Ac del conejo

2) Se aade un anticuerpo de conejo (y-globulina de conejo anti-y-globulina)

3) Los anticuerpos se fijan sobre los GR pues reconocen a los antgenos

3) Este anticuerpo aadido reconocelas y-globulinas y se pone en puente entre las que estn sobre diferentes GR provocando la aglutinacin

4) Sobre los anticuerpos fijados se aade un anticuerpo antiglobulina (prueba de Coombs directa)

Anticuerpos del paciente

Figura 40.1. Prueba de la antiglobulina (prueba de Coombs).

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HEMATOLOGA CLNICA

te como prueba cruzada. Otras se basan en la tipificacin ABO/Rh(D) y la investigacin de anticuerpos irregulares en el receptor. Esta ltima tcnica consiste en enfrentar el suero problema con un panel de hemates que, en conjunto, expresan todos los antgenos eritrocitarios con trascendencia trans- fusional. Este mtodo proporciona una mayor sensibilidad para la deteccin de anticuerpos, una disponibilidad ms amplia de unidades compatibles en caso de necesidad, y un tratamiento ms eficaz del stock de unidades disponibles.

Sistema ABOEl ABO fue el primer sistema antignico eritrocitario que se describi, y sigue siendo el ms importante en la prctica transfusional. Una caracterstica de este sistema es que en el suero de cada individuo se encuentran, de manera constante, anticuerpos que reaccionan con los antgenos ausentes en sus hemates (tabla 40.2). Esta relacin recproca se denomina regla de Landsteiner.

TABLA 40.2Sistema ABO. Relacin entre antgenosy anticuerpos

GrupoSanguneo

Antgeno en los hemates

Anticuerpo en el suero

A A Anti-BB B Anti-AAB A y B -O - Anti-A y anti-B

La importancia transfusional del sistema ABO radica en las caractersticas de sus anticuerpos: naturales, regulares, activos a 37 C y capaces de activar el complemento y de provocar una lisis intravascular de los hemates, por lo que, si no se respetan escrupulosamente las reglas de compatibilidad, pueden producirse reacciones graves, incluso fatales, ya en la primera transfusin.

Los antgenos del sistema ABO estn ampliamente distribuidos en los tejidos del organismo, especialmente en las clulas epiteliales y endoteliales, y tambin en forma soluble en algunas de sus secreciones. Ms que eritrocitarios, deben ser considerados antgenos histohemticos, de singular importancia como sistema de histocompatibilidad. No se encuentran totalmente desarrollados en el recin nacido, y los anticuerpos naturales no se detectan en el suero antes de transcurrir 2 o 3 meses desde el nacimiento.

Gentica del sistema ABO. Interaccin con el sistema HhEl grupo sanguneo ABO se transmite hereditariamente siguiendo las leyes de Mendel. Intervienen tres genes alelo- mrficos independientes, denominados A, B y O, que se sitan en un mismo locus del cromosoma 9. Los genes A y B son codominantes, y producen enzimas que actan como transferasas especficas, capaces de transformar parcialmente una sustancia presente en todos los hemates, denominada H, fijando sobre ella un azcar determinado que le confiere la especificidad antignica final, A o B. El gen O parece ser amorfo, puesto que no expresa ningn producto ni siquiera en estado homocigoto y, por esta razn, no produce

modificacin alguna de la sustancia H. Por ello, en los hemates de los individuos del grupo O se encuentran grandes cantidades de sustancia H. sta, que presenta tambin propiedades antignicas, es el producto de la transformacin de una sustancia precursora constituida por cadenas de oligosa- cridos, como resultado de la accin de una enzima producida por un sistema gentico constituido por dos alelos (H y h) que se localizan en el cromosoma 19. El gen Hes dominante y de muy alta frecuencia, mientras que el gen hes muy raro y se considera silencioso o amorfo, ya que no se le atribuye ningn producto. Los individuos con genotipo HH o Hh producen la enzima que transforma la sustancia precursora en sustancia H. Los rarsimos individuos con genotipo hh, en cambio, no producen dicha enzima y, por este motivo, son incapaces de modificar la sustancia precursora. Esto condiciona que los genes del sistema ABO tampoco puedan expresarse en ellos, como consecuencia de la falta de sustrato sobre el cual actuar, por lo que estos individuos, cuyo fenotipo es denominado Bombay, parecen ser del grupo O. No obstante, carecen completamente de sustancia H en los hemates y presentan de manera constante en el suero, adems de anti-A y anti-B, un anticuerpo natural anti-H muy activo a 37 C, que es capaz de hemolizar los hemates de cualquier individuo que no sea de fenotipo Bombay.

La relacin entre los sistemas ABO y Hh se esquematiza en la figura 40.2.

Expresiones fenotipicas del sistema ABO. Subgrupos de A y de BCada individuo hereda dos genes del sistema ABO, uno de cada progenitor, los cuales determinan qu antgenos estarn presentes en los hemates. Las combinaciones posibles dan lugar a los cuatro grupos clsicos, cuyas frecuencias relativas en Espaa se exponen en la tabla 40.3.

Del fenotipo A se pueden distinguir dos subgrupos principales, A1 y A2, que son expresin de dos alelos. Ambas formas del antgeno A son reconocidas por el anti-A natural de los individuos del grupo B o del grupo O, aunque los hemates A, reaccionan ms intensamente que los A2, pero serol- gicamente se diferencian por su comportamiento frente a extractos vegetales denominados lectinas.

El antgeno A1 reacciona con la lectina obtenida de Dolichos biflorus (anti-A,), pero apenas lo hace con la lectina de Ulex europaeus (anti-H). Por el contrario, el antgeno A, no reacciona con la lectina de Dolichos biflorus pero s lo hace con la de Ulex europaeus. Aproximadamente el 80% de los individuos A son Ar Alrededor del 2% de los individuos A2 y del 25% de los A2B presentan en el suero un anticuerpo natural anti-A,, pero ste no suele tener trascendencia transfusional porque generalmente no es activo a temperaturas superiores a 25 C.

Se han descrito numerosas variantes de las expresiones fenotipicas del antgeno A (A3, Ax, Aend, Am, Ay, Ae!) y del antgeno B (B3, Bx, Bm, Be!), que se comportan como antgenos dbiles. Su consideracin est fuera de los objetivos de este texto.

Anticuerpos del sistema ABO. Regla transfusional bsicaYa se ha mencionado que la importancia transfusional del sistema ABO radica en las caractersticas de sus anticuerpos. Los anticuerpos naturales son, predominantemente, de natu-

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iNMUNOHEMATOLOCtA Y TRANSFUSIN SANGUINEA EN HEMATOLOGA CLNICA

Genes HH o Hh Sustancia------------------ Sustancia Hprecursora

Genes hh

Genes AA o AO

Genes BB o BO

Genes AB

Genes 00

Antgenos A y H

Antgenos B y H

Antgenos A, B y H

Antgenos H

Sustanciaprecursora

Genes AA, AO, BB, BO, AB, OO No antgenos

Figura 40.2. Gentica del sistema ABO.

TABLA 40.3Sistema ABO. Genotipos posibles para cada fenotipo

Fenotipo Genotipos posibles Frecuencia (%)*

A, A,A, A j A 2 A,O

45,5

a 2 A2A2A,0

B BBBO

8,7

A,B A,B 3,6a2b A2BO OO 42,2

Frecuencia estimada en la poblacin espaola.

raleza IgM y, aunque su temperatura ptima de actividad es de 4 C, tienen una gran amplitud trmica y continan siendo activos y aglutinantes a 37 C. Merece destacarse el hecho de que los individuos del grupo O presentan, por lo general, cantidades apreciables de anticuerpos anti-A y anti-B de naturaleza IgG. A diferencia de la IgM, la IgG es capaz de atravesar la barrera placentaria y puede causar EHRN por incompatibilidad ABO. Por este motivo, este trastorno suele observarse casi exclusivamente en nios nacidos de madres del grupo O. En estos casos de incompatibilidad ABO el primer hijo tiene la misma probabilidad que los siguientes de resultar afectado.

Es preferible que las transfusiones se realicen siempre con hemates del mismo grupo ABO que el receptor. Cuando el respeto a esta norma resulte imposible, deben seleccionarse concentrados de hemates compatibles, aplicando esta regla bsica: no deben transfundirse hemates contra los cuales el receptor posea anticuerpos. La figura 40.3 esquematiza la aplicacin de esta regla transfusional. Si se transfunde sangre incompatible por el sistema ABO, se produce una reaccin transfusional hemoltica que suele ser inmediata y muy grave. Una reaccin similar, aunque ms moderada, puede producirse al transfundir plasma incompatible con los hemates del receptor.

La caracterstica de los anticuerpos del sistema ABO de ser regulares, permite la doble determinacin del fenotipo mediante pruebas globulares y sricas (tabla 40.4). Debe tenerse en cuenta que esta doble determinacin no es aplica

ble en los recin nacidos, en los que la determinacin srica no resulta posible, puesto que los anticuerpos del sistema comienzan a aparecer, generalmente, despus de los 3 meses de edad, alcanzndose el ttulo mximo entre los 5 y los 10 aos.

Localizacin de los antigenos del sistema ABOLos antgenos del sistema ABO tienen, como ya se ha sealado, una amplia distribucin en el organismo. Se encuentran en la membrana de los hemates, de las plaquetas y de los leucocitos, aunque la expresin antignica es menor en estos dos ltimos casos. Tambin se ha demostrado la presencia de estos antgenos en el endotelio vascular, en los epitelios digestivo, urinario, respiratorio, genital y cutneo, en el glomrulo renal y en las glndulas mucosas del tubo digestivo y de los aparatos respiratorio y genital. Se encuentran tambin en forma soluble en el plasma de todos los individuos, y tambin en la saliva y otras secreciones (sudor, lgrimas, leche, lquido seminal, etc.) de los sujetos secretores. El carcter secretor est determinado genticamente por un sistema de transmisin mendeliana constituido por dos alelos: Se, de carcter dominante, y se, que es amorfo. El 80% de los individuos de raza blanca son secretores, porque poseen el gen Se de forma homocigota o hetero- cigota, y el 20% restante no lo son porque carecen de l al ser homocigotos para el gen se.

El sistema ABO en los trasplantes de rganosLas reglas de compatibilidad descritas para la transfusin de hemates son aplicables a los trasplantes, en especial cuando

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HEMATOLOGA CLNICA

TABLA 40.4Grupos ABO. Resultados de las determinaciones globular y srica

Prueba globular Prueba srica

Grupo Anti-A Anti-B Hemates A1 Hemates B

A + _ +B - + + -O - - + +AB + + - -

se trata de rganos muy vascularizados, dada la importante expresin de los antgenos del sistema ABO en la superficie de las clulas endoteliales. Su transgresin suele provocar un rpido rechazo del injerto. En cambio, esta norma no es vlida en el trasplante de mdula sea, puesto que no se han observado trastornos significativos en la evolucin del trasplante, ni una incidencia mayor de complicaciones, en los casos de incompatibilidad ABO entre el donante y el receptor.

Sistema RhEl sistema Rh est constituido por un grupo de antgenos cuya trascendencia radica en su gran capacidad inmunogni- ca. ste es el motivo por el cual el sistema Rh es el segundo en importancia, despus del ABO. Este conjunto de antgenos constituye, probablemente, el ms complejo de todos los sistemas de grupos sanguneos.

Antgenos del sistema RhAunque se han descrito ms de 40 especificidades antigni- cas vinculadas con el sistema Rh, los antgenos que destacan por su apreciable significacin son cinco: D, C, E, c y e. Estos antgenos y sus correspondientes anticuerpos son responsables de ms del 99% de los problemas transfusionales y clnicos relacionados con el sistema Rh.

El antgeno D fue el primero en descubrirse, y es el ms nmungeno de los antgenos de este sistema. Su importancia es tal, que en la prctica la denominacin Rh-positivo es equivalente a D-positivo, como si fuese el nico antgeno significativo de todo el sistema. De hecho, es alrededor de 20 veces ms inmungeno que el antgeno c, que es el que le sigue en importancia entre los restantes integrantes del sistema. Los individuos D-negativos que reciben una unidad de sangre D-positiva desarrollan anticuerpos anti-D en alrededor del 80% de los casos. En la prctica transfusional suele dividirse a la poblacin en Rh-positiva (D-positiva, 85% de los individuos) y Rh-negativa (D-negativa, 15% de los casos).

Las frecuencias fenotpicas (en porcentaje) de los restantes antgenos son las siguientes: C, 70; E, 30; c, 80; e, 98. Aunque el poder inmunogniCo de estos cuatro antgenos es significativamente menor que el del antgeno D, todas las especificidades han sido incriminadas en casos de EHRN y de reacciones transfusionales. Tras el antgeno D, le siguen en capacidad inmungena, por orden decreciente, el c, el E, el e y el C.

Gentica del sistema RhLos antgenos del sistema Rh se transmiten hereditariamente con carcter autosmico codominante mediante dos genes

homlogos que asientan en el brazo corto del cromosoma 1: RHD y RHCE. Cada antgeno consiste en un mosaico de ep- topos, que son reconocidos por diferentes anticuerpos.

El gen RHD determina la presencia del antgeno D en los hemates, una protena ampliamente extendida en la membrana celular. Los individuos D-positivos pueden poseer una dotacin doble o simple de este gen en sus cromosomas (homocigotos o heterocigotos). En la mayor parte de los individuos D-negativos de raza blanca falta completamente el gen RHD, de manera que no poseen material gentico alguno en el locus correspondiente. No obstante, se ha demostrado que el gen RHD puede estar presente en individuos D-negativos, pero entonces posee algn tipo de mutacin que impide la expresin del antgeno, situacin que parece corriente en la poblacin negra de origen africano, en los japoneses y en los chinos.

En el locus adyacente al del gen RHD, los distintos alelos del gen RHCE (RHCe, RHCE, RhcE y Rhce) determinan la produccin de los antgenos C, E, c y E. Estos alelos codifican la expresin de los antgenos C/c y E/e en un solo polipptido.

Los hemates expresan otra protena vinculada con el sistema Rh, denominada RhAG (Rh-associated glycoprotein), cuya produccin est determinada por un gen homlogo (RHAG) que asienta en el cromosoma 6. Se ha demostrado que esta glucoprotena no es polimrfica y no posee expresin antignica alguna, pero es muy importante para la insercin de las protenas correspondientes a los antgenos del sistema Rh en la membrana eritrocitaria, de forma que cualquier mutacin del gen RHAG puede afectar la expresin de los antgenos del sistema Rh.

Variantes del antgeno RhDLa expresin del antgeno RhD puede variar, tanto cuantitativa como cualitativamente. Muchas de las observaciones realizadas en el pasado sobre bases serolgicas son explicadas ahora por estudios recientes acerca de la biologa molecular del sistema Rh.

Antgeno D dbil (Du)En ocasiones, la presencia del antgeno D en los hemates slo puede ser demostrada mediante el empleo de procedimientos que incrementen la sensibilidad de la tcnica aplicada a su determinacin (incubacin prolongada, empleo de medios enzimticos, prueba de antiglobulina indirecta). Estas expresiones dbiles poseen todas las caractersticas del antgeno D normal, pero cuantitativamente reducidas. Para evitar equvocos, el trmino Ducon que se las denominaba tradicionalmente (que poda sugerir la idea de un antgeno cualitativamente diferente de D) ha sido prcticamente abandonado en los ltimos aos. Los hemates con expresiones dbiles de D se clasifican actualmente como D-positivos, y se considera ms apropiado denominar D dbil a estas formas atenuadas del antgeno. Por otra parte, la avidez de los reactivos anti-D (especialmente los de tipo IgM) ha ido aumentando er estos ltimos aos como consecuencia de una cuidadosa seleccin de anticuerpos monoclonales, lo que ha reducido extraordinariamente el nmero de casos que actualmente se clasifican como D-dbi les.

El mecanismo por el cual se producen las formas atenuadas del antgeno D no resulta claro pero, presumiblemente stas son consecuencia de mutaciones del gen RHD que comprometen la eficiencia de la expresin de la protena

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In m u n o h e m a t o l o g a y t r a n s f u s i n s a n g u n e a en h e m a t o l o g a c l n ic a

RhD, o de cambios moleculares del gen RHAC que afectaran la insercin del antgeno en la membrana eritrocitaria.

D-parcialAlgunos individuos inequvocamente D-positivos, cuyos hemates pueden reaccionar incluso fuertemente con los reactivos anti-D empleados para la determinacin del grupo sanguneo, responden a la transfusin de hemates procedentes de donantes D-positivos produciendo aloanticuer- pos de especificidad anti-D que, sin embargo, no reaccionan con sus propios hemates. Se considera que estos individuos presentan un antgeno D incompleto, con ausencia de uno o ms eptopos, de forma que pueden producir anticuerpos que reconozcan la parte constitutiva del antgeno D normal que ellos no poseen. En el pasado, el fenotipo de los hemates con formas incompletas del antgeno D fue denominado como D-variante o D-mosaico. Actualmente, se considera ms apropiado denominarlo como D-parcial. La mayor parte de los hemates con fenotipo D-parcial reaccionan fuertemente con anticuerpos anti-D, pero otros se comportan de manera similar a los hemates de fenotipo D-dbil.

Expresiones dbiles del antgeno RhD. Importancia para la transfusin sanguneaLos donantes de sangre con expresiones dbiles de D deben ser considerados siempre como D-positivos puesto que, aunque sus hemates son menos inmungenos que los que posee un antgeno D normal, pueden provocar una aloinmuniza- cin en receptores D-negativos. Tambin se han observado reacciones hemolticas despus de transfundir hemates de fenotipo D-dbil a receptores con anti-D.

La mayora de los receptores con expresiones dbiles de D pueden recibir sangre D-positiva sin riesgo de aloinmuniza- cin. No obstante, si la expresin dbil del antgeno refleja la falta de uno o ms eptopos del antgeno D, existe la posibilidad de que la transfusin de hemates D-positivos provoque una aloinmunizacin anti-D. Aunque este riesgo es muy pequeo, la actitud ms prudente es que estos receptores sean considerados siempre como Rh-negativos.

Antgeno GSe han identificado anticuerpos que, superficialmente, parecen tener una especificidad anti-C+D, en los que la actividad anti-C no puede separarse de la actividad anti-D. Estos anticuerpos reaccionan, en realidad, con una estructura comn a D y C, pero que no es, por tanto, ni D ni C. A esta estructura comn con carcter antignico se la denomina antgeno G. Su existencia explica que algunas personas D-negativas inmunizadas por hemates C-negativos D-positivos desarrollen a veces anti-C+D (anti-G). Se conocen algunos raros individuos Rh-negativos portadores del antgeno G, sin D ni C. En algunas familias se ha podido identificar un fenotipo D-positivo y G-negativo.

Deleciones de antgenosUno de los aspectos ms interesantes e ilustrativos de este sistema ha sido el hallazgo de fenotipos con deleciones (deprimidos o silenciosos), que han contribuido al conocimiento de algunos aspectos estructurales y genticos del sistema Rh.

Existen casos de individuos que no presentan los antgenos antitticos C/c, ni tampoco E/e, cuyo genotipo se designa

como -D-I-D-. Estos hemates tienen la particularidad de contener una cantidad mayor de antgeno D que los hemates D-positivos normales.

Se han referido varias decenas de casos de personas cuyos hemates no poseen ningn antgeno del sistema Rh. Este fenotipo es denominado Rhnu| En todos ellos se comprob la existencia de alteraciones de la membrana y una disminucin de la supervivencia de los hemates. Fue constante el hallazgo de hemolisis y anemia de grado variable y de esto- matocitosis, lo que demuestra que los antgenos del sistema Rh constituyen una parte de la membrana que es esencial para el mantenimiento de la estructura y la viabilidad del hemate.

Anticuerpos RhAunque se han descrito anticuerpos naturales (anti-E, anti- C"), la mayora de los anticuerpos del sistema Rh son inmunes y se producen como consecuencia de estmulos originados por embarazos o transfusiones. Se trata, generalmente, de anticuerpos de naturaleza IgG que, salvo excepciones, no suelen activar el complemento y no producen hemolisis intravascular. Es frecuente el desarrollo de aloanticuerpos complejos (anti-cE, anti-CD).

Algunos anticuerpos (fundamentalmente, anti-E, ms raramente, anti-c o anti-e) manifiestan fenmeno de dosis, es decir, reaccionan con mayor intensidad cuando se enfrentan con hemates homocigotos para el antgeno cuya especificidad reconocen.

Sistema KellEn este sistema se han definido alrededor de 20 antgenos. Se reconocen varios loci y diversos pares de alelos, siendo los principales Ky k, Kpa y Kpb,Jsay sb.

El gen K, que codifica la produccin del antgeno K (ms recientemente denominado K1), que es el ms importante del sistema, est presente en alrededor del 9% de la poblacin de raza blanca y en el 2% de los individuos de raza negra. El antgeno K ocupa el segundo lugar, despus del antgeno D, en cuanto a poder inmungeno, por lo cual no resulta sorprendente que se encuentre con frecuencia anti-K en el suero de pacientes transfundidos. El anti-K puede activar el complemento y ser causa de reacciones hemolticas graves pero, puesto que ms del 90% de los donantes son K-negativos, resulta sencillo encontrar sangre compatible para los pacientes aloinmunizados. El anti-k presenta caractersticas similares, pero es extremadamente raro, ya que solamente una de cada 500 personas carece del antgeno k (actualmente, denominado K2). Por esta misma razn, resulta muy difcil encontrar sangre compatible para los individuos que han desarrollado anti-k.

La mayora de los anticuerpos de este sistema son de tipo IgG. Pueden producir EHRN, puesto que los antgenos correspondientes estn bien desarrollados en el momento del nacimiento.

Sistema KiddEst formado por dos alelos, ]ka y jkb, de frecuencias gnicas similares. La herencia tiene carcter autosmico codominan- te. Los antgenos de este sistema estn bien desarrollados en el recin nacido, como lo demuestra la incidencia de EHRN debida a incompatibilidad fetomaterna en este sistema.

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HEMATOLOGA CLNICA

Los anticuerpos son, generalmente, de tipo IgG. A menudo presentan fenmeno de dosis, que hace difcil su determinacin, y tienden a desaparecer rpidamente despus de cesar el estmulo antignico. Pueden provocar reacciones transfu- sionales importantes, y es desproporcionada su dbil reaccin in vitro con la violencia de sus reacciones hemolticas tardas.

Sistema DuffyEste sistema se defini inicialmente como diallico {Fyay Fyb) y, posteriormente, se reconocieron otros alelos. Puede presentar el fenotipo silencioso Fy(a-b-), raro en la raza blanca pero muy frecuente en la negra. Desde hace tiempo se sabe que los individuos con este fenotipo son resistentes a la infeccin por Plasmodium vivax. Este parsito slo invade hemates Fyay/o Fyb, lo que sugiere que estos antgenos, o una estructura relacionada con ellos, actan como receptor de membrana para la invasin parasitaria. Los antgenos Fyay Fyb estn bien desarrollados desde el nacimiento.

Los anticuerpos de este sistema son de naturaleza inmune y de tipo IgG. El anti-Fyaes ms frecuente que el anti-Fyb. Estos anticuerpos han sido involucrados en reacciones hemolticas transfusionales y en la EHRN.

Sistema MNSEn un principio, se defini como un sistema diallico, formado por M y /V, de transmisin autosmica codominante. Estudios posteriores aadieron a este sistema otro locus con dos alelos nuevos, Sy 5, estrechamente relacionados con los anteriores. Se ha comprobado un desequilibrio de asociacin entre ambos loci que se expresa por una frecuencia cinco veces mayor del complejo gentico que produce N con s con respecto al que produce N con S. El antgeno U, asociado a este sistema, es de muy alta incidencia, y se encuentra prcticamente en todos los individuos de raza blanca. Una escasa proporcin de individuos de raza negra que presentan el fenotipo S-s carecen tambin del antgeno U.

Los anticuerpos anti-M y anti-N presentan efecto de dosis, por lo que reaccionan ms intensamente con hemates homocigotos que con heterocigotos. Es frecuente encontrar sujetos con anticuerpos anti-M que slo reaccionan con hemates MM. Por otra parte, este anticuerpo se encuentra con bastante frecuencia de forma natural en el suero humano, aunque slo en raras ocasiones resulta clnicamente significativo. Esta significacin debe presumirse cuando reaccionan a 37 C o en fase de antiglobulina. El anticuerpo anti-N es mucho ms raro que el anti-M, se observa casi exclusivamente en individuos S-s- que son tambin U-, suele ser de tipo IgM y reacciona a bajas temperaturas, comportndose como una crioaglutinina dbil. El anti-S puede ser de tipo IgG o IgM. En cambio, el anti-s y el anti-U, generalmente, son de tipo IgG. Estos anticuerpos pueden estar implicados en reacciones transfusionales y en la EHRN.

Sistema PPertenecen a este sistema tres antgenos, ? v P y Pk, que dan lugar a 5 fenotipos: P,, P2, P,k, P2ky p.

El antgeno Pv generalmente, no est bien desarrollado en el nacimiento, y en el adulto presenta fuerza variable. El antgeno P es el nico antgeno que poseen los individuos de fenotipo P2, mientras que los de fenotipo P, tienen antgeno P, y P. El antgeno Pkes extremadamente raro, y da lugar a dos

fenotipos: P,k(antgenos P1 y P ^y P2k(slo antgeno P^ . Los individuos que poseen estos fenotipos presentan constantemente anti-P en el suero. En algunos casos el anti-P puede presentarse como autoanticuerpo en individuos que no son Pk, constituyendo la denominada hemolisina bifsica de Donath-Landsteiner. Esta hemolisina se une al complemento a temperaturas bajas y provoca hemolisis cuando los hemates sensibilizados vuelven a estar a 37 C. A diferencia del anti-P de tipo IgM de los individuos Pk, la hemolisina bifsica es siempre de tipo IgG.

Los individuos del rarsimo fenotipo p carecen de todos los antgenos de este sistema, y son portadores de un anticuerpo natural de naturaleza IgM, hemoltico y capaz de reconocer casi todos los hemates humanos, con especificidad anti-PP^, que antiguamente se denominaba anti-Tja.

En el suero de los individuos P2 suele hallarse frecuentemente anti-P, natural. Se ha afirmado que si se utilizaran tcnicas suficientemente sensibles podra demostrarse la presencia de anti-P, en casi todos los individuos P2. Este anticuerpo reacciona fundamentalmente a 4 C, aunque en ocasiones mantiene su actividad a 37 C. En muy raras ocasiones se ha incriminado a este anticuerpo como causante de reacciones hemolticas transfusionales.

Sistema LewisEl sistema Lewis, ms que un sistema eritrocitario, constituye un sistema peculiar de antgenos solubles presentes en diferentes secreciones del organismo y en el plasma. Estos antgenos son adsorbidos del plasma por los hemates, que adquieren as la especificidad correspondiente. El fenotipo Lewis es el resultado de la interaccin de tres sistemas genticos independientes: Hh, Lele (Lewis) y Sese (secretor). El sistema Hh codifica la produccin del sustrato (sustancia Hi sobre el cual acta el sistema Lewis, como sucede tambin con el sistema ABO. El sistema Lewis est constituido por un par de alelos: Le, que es dominante, y le, que es amorfo. El sistema secretor est constituido tambin por dos alelos: Se, dominante, y se/silente. Los individuos que heredan el gen Le (Le/Le o Le/le) producen una transferasa que transforma el sustrato H en sustancia Lea. La accin del gen secretor Se (individuos Se/Se o Se/se) convierte esta ltima en Leb, con prdida casi total de la actividad Lea.

Los anticuerpos de este sistema son, generalmente, de tipo IgM, de aparicin natural, y pueden presentar gran amplitud trmica. El anti-Lea, que slo puede ser hallado en individuos Le(a-b-), es relativamente frecuente, pero slo excepcionalmente es capaz de producir reacciones transfusionales hemolticas. El anti-Lebes mucho menos frecuente y prcticamente no posee significacin transfusional. No se han descrito casos de EHRN producidos por anticuerpos de especificidad anti- Lewis, puesto que casi siempre son de tipo IgM, incapaces de atravesar la placenta, y porque los antgenos de este sistema no estn bien desarrollados al nacer.

El anlisis de un nmero reducido de casos sugiri que los anticuerpos anti-Lewis podan ser responsables de rechazos de los trasplantes renales. Estudios prospectivos ms amplios no mostraron diferencias significativas de la supervivencia del injerto en relacin con la compatibilidad donante-receptor en este sistema.

Sistema liEste sistema, que algunos autores no consideran como tal, si^: como una coleccin de antgenos, est formado por dos ant-

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INMUNOHEMATOLOGA Y TRANSFUSIN SANGUNEA EN HEMATOLOGA CLNICA

genos principales, i e i, cuyos genes pueden interaccionar con los de los sistemas ABO y P formando productos intermedios.

El antgeno i se encuentra bien desarrollado en el momento del nacimiento. En cambio, el antgeno I no se manifiesta en los primeros meses de vida, pero a partir de los 18 meses empieza a aparecer, mientras va disminuyendo progresivamente el i, de forma que los hemates de la mayora de los adultos reaccionan muy dbilmente con anti-i. El antgeno I est presente prcticamente en todos los adultos sanos y no es restrictivo de los hemates, pues se encuentra en muchos tejidos y clulas del organismo. Los raros individuos adultos l-negativos suelen presentar anti-l natural en el suero, aunque con frecuencia muy dbilmente reactivo. Los anti-l actan, generalmente, a bajas temperaturas, y con frecuencia pueden encontrarse a ttulo bajo como autoanticuerpos en la poblacin sana. En muchos casos de enfermedad por crioaglutininas, el anticuerpo responsable posee esta especificidad, comportndose entonces como un anticuerpo fijador del complemento, con un ttulo elevado y un margen trmico amplio.

La aparicin de anticuerpos anti-i suele estar relacionada con hemopatas malignas y procesos virales. Por lo general son de tipo IgM, excepto los que aparecen a menudo transitoriamente en los pacientes con mononucleosis infecciosa, los cuales son de tipo IgG.

Sistema LutheranEn este sistema se incluyen alrededor de 20 antgenos, la mayora de ellos de elevada incidencia. Los dos primeros antgenos de este sistema que se descubrieron fueron Lua-de baja frecuencia- y Lub. Los anticuerpos del sistema Lutheran no son muy frecuentes, son generalmente inmunes, pero se encuentran en ocasiones como anticuerpos naturales. La mayora de los anti-Luason de tipo IgM, y no se les ha atribuido ningn caso de EHRN ni de reacciones hemolticas postransfusiona- les. Los anti-Lubsuelen ser de tipo IgG y han sido incriminados como causa de acortamiento de la supervivencia de los hemates transfundidos y de EHRN de moderada intensidad.

Sistemas antignicos leucocitarios y plaquetariosLa descripcin del primer antgeno plaquetario por Moulinier en 1957 y del primer antgeno leucocitario por Dausset en 1958, junto con el desarrollo de nuevas tcnicas para su estudio, han demostrado la gran importancia que estos sistemas poseen en el campo de la inmunohematologa y de los trasplantes de rganos. Estos sistemas antignicos son responsables de una gran diversidad de trastornos que van desde las aloinmunizaciones fetomaternas y transfusionales hasta las citopenias autoinmunes (tabla 40.5).

Sistema HLAEl sistema principal de histocompatibiIidad o HLA (de Human Leukocyte Antigens) es un sistema antignico constituido por un conjunto de protenas de membrana que son extraordinariamente polimrficas.

Los leucocitos y las plaquetas, al igual que casi todas las clulas del organismo, expresan antgenos del sistema HLA. El extraordinario polimorfismo de estos antgenos les otorga una gran trascendencia, tanto desde el punto de vista de la medicina transfusional como para el trasplante de rganos, tejidos o clulas.

TABLA 40.5Principales trastornos debidos a anticuerpos antileucocitarios y antiplaquetarios

Anticuerpos antileucocitariosReacciones transfusionales febriles Sndrome pulmonar agudo postransfusional Neutropenia neonatal aloinmune Neutropenias autoinmunes Refractariedad a transfusiones de plaquetas

Anticuerpos antiplaquetariosTrombopenia neonatal aloinmuneTrombopenias autoinmunesPrpura postransfusionalRefractariedad a las transfusiones de plaquetas

Tipos de molculas HLAExisten dos clases de molculas HLA antignicas, las de clase I (HLA-I) y las de clase II (HLA-II). Las molculas HLA-I se expresan en la membrana de casi todas las clulas del organismo (con excepcin de los hemates), estn constituidas por una cadena proteica polimrfica que se asocia a la P2-microglobulna, y estn codificadas por genes presentes en tres loci (A, B y C). Las molculas HLA-II, que son el producto de los genes presentes en tres loci (DR, DP y DQ) y se expresan en linfocitos B, macrfagos, clulas dendrticas, clulas de Langerhans, clulas de Kupffer y algunas clulas endo- teiiales, estn constituidas por dos cadenas peptdicas potencialmente polimrficas (ay (3), que son codificadas por los genes DRA, DRBi, DPA1, DPBi, DQA1 y DQB1. Existen, adems, otras expresiones alternativas de las molculas HLA-II (DRB3, DRB4 y DRB5), que se asocian a molculas DRA.

En la regin HLA tambin se hallan codificadas las molculas HLA-I no clsicas, de escaso polimorfismo (HLA-E, HLA-F, HLA-G), y los denominados MICA, antgenos poli- mrficos de expresin restringida a endotelios y fibroblastos, cuya expresin depende de la activacin celular.

HerenciaLas molculas HLA se expresan de forma codominante. Cada individuo posee un alelo procedente del padre y otro de la madre. Todos los loci del sistema HLA se encuentran en el brazo corto del cromosoma 6, y se heredan generalmente en bloque. El bloque o conjunto de alelos HLA heredado de cada uno de los progenitores se denomina haplotipo. Cada hijo hereda uno de los dos haplotipos maternos y uno de los dos haplotipos paternos. En consecuencia, para una misma pareja de progenitores son posibles cuatro combinaciones diferentes de los haplotipos (fig. 40.4). La probabilidad de que un individuo tenga un hermano HLA idntico es 1-(3/4)n, siendo n el nmero de hermanos.

Ocasionalmente (en 8 de cada 1.000 casos) puede producirse un entrecruzamiento gentico que implica que un haplotipo heredado puede estar formado por una combinacin de los alelos de los dos haplotipos maternos (fig. 40.5) o, menos frecuentemente, de los dos haplotipos paternos.

Dentro de una poblacin, los alelos de los diferentes genes no se asocian al azar. Existen alelos HLA-A que se aso-

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