Help Deformidadesangulares

8/14/2019 Help Deformidadesangulares

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Julio De Pablos

Deformidades Angularesdelas EEII en la Edad Infantil y Adolescencia
http://www.global-help.org/


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DEFORMIDADES ANGULARESDE LAS EEII EN LA EDAD INFANTIL

Y ADOLESCENCIA.Principios de valoracin y toma de decisiones

Julio de Pablos

Cirujano Ortopdico.Hospital de Navarra y Hospital San Juan de DiosProfesor Clnico Asociado.Facultad de Medicina. Universidad de Navarra


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Las cosas a veces son segn el colordel cristal con que se mira pero,en la mayora de las ocasiones,

son como son.

A la memoria del insigne pediatraD.Honorio Alfaro Avendao


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Principios de valoracin y toma de decisiones

INDICE

INTRODUCCIN...................................................................................11

ETIOLOGA DE LAS DEFORMIDADES ANGULARES ...............................151. Deformidades constitucionales.2. Malformaciones congnitas.3. Deformidades Postraumticas.4. Displasias Enfermedades metablicas.5. Infeccin.6. Enfermedad de Blount.7. Displasia Fibrocartilaginosa Focal.

8. Desequilibrio mecnico articular.9. Iatrogenia.

VALORACIN CLNICA DE LAS DDAA INFANTILES ...............................471. Historia y Exploracin Fsica.2. Tcnicas de imagen.

ANALISIS MECANICO DE LAS DDAA ...................................................531. Parmetros.

2. Apex de la Deformidad Angular.2.1 Concepto2.2 Determinacin

3. Deformidad Clnica, Radiolgica y Real.

MANEJO DE LAS DDAA INFANTILES. GENERALIDADES .......................671. Principios.2. Primeras cuestiones.

PLANIFICACIN MECNICA EN LAS DDAA .........................................751. Material grfico.2. Escenarios de Correccin Angular.3. Otros datos en la planificacin.4. Errores tpicos.

MANEJO QUIRRGICO DE LAS DDAA .................................................931. Objetivos.

2. Factores Influyentes.2.1 Factores Biolgicos.2 2 Factores Tcnicos


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DeformiDaDes angulares De las eeii en la eDaD infantil y aDolescencia

TECNICAS QUIRRGICAS CORRECTORAS DE LAS DDAA ...................101I. Manipulacin de la funcin fisaria ................................................... 103

1. Estmulo fisario.2. Liberacin fisaria (Desepifisiodesis).3. Frenado fisario.

3.1. Frenado permanente.3.2. Frenado temporal.

II. Osteotomas de correccin aguda ...................................................1181. Osteotoma aguda vs. progresiva.2. Principios generales.3. Tipos de osteotomas.

4. Mtodos de Fijacin Interna.5. Problemas y complicaciones.

III. Fijacin Externa ............................................................................... 1301. Aportaciones de la F.E.2. Aparatos de Fijacin / Distraccin Externa.3. Estrategias de correccin.4. Tcnicas.

4.1 Distraccin fisaria.

4.2 Osteotomas correctoras.5. Fijacin externa a doble nivel.6. Combinacin de F.E. y F.I.

Esta monografa trata sobre Deformidades Angulares de Extremidades Inferio-res en nios.

No obstante, se han incluido algunas figuras de DDAA y su tratamiento en Ex-tremidades Superiores y en Adultos cuando se ha pensado que podan resultarparticularmente ilustrativas de lo que se explica en el texto. En cualquier casoestas salvedades quedan reflejadas en el pie de foto en cada caso.


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INTRODUCCIN


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INTRODUCCIN

Ortopedia podra traducirse como el arte de mantener derechos o corregir de-formidades de los nios o al menos eso es lo que quera expresar con esa deno-

minacin de races griegas Nicholas Andry, quien acu el trmino y autor dellibro Ortopedia publicado al final del siglo XVIII. Podramos decir por tanto queen las siguientes pginas estaremos tratando sobre la esencia de nuestra espe-cialidad como cirujanos ortopdicos: el manejo de las deformidades angulares(DDAA) del esqueleto.

Evidentemente, una deformidad an-gular esqueltica plantea un obvioproblema mecnico (hay unos ejes

y ngulos alterados en el hueso encuestin) pero, sobre todo cuando laDA asienta en un hueso inmaduro, losaspectos biolgicos de la deformidadadquieren una importancia tan grandecomo los mecnicos. Esto es as por-que, al contrario que en los adultos,el esqueleto de los nios se caracteri-za por su continuo cambio expresado

fundamentalmente en el crecimientoy la gran capacidad osteognica y deremodelacin lo cual tiene una indu-dable influencia no solo en la HistoriaNatural de la DA sino tambin en larespuesta al tratamiento instaurado.

As, por ejemplo, dependiendo de laetiologa de la DA habr casos en que

no se necesite un tratamiento quirr-gico porque la Historia Natural de esaDA sea benigna (hacia la correccinespontnea) (Fig. 1) o, como veremos,casos en que un determinado trata-miento no est indicado debido a laparticular respuesta biolgica del hue-so al mismo (recidivas de la DA, pobrecapacidad osteognica, etc.).

Fig. 1a. Remodelacin de una fracturadiasaria femoral que 4 meses despus dela fractura presentaba una consolidacin vi-ciosa ad latum. La remodelacin diasariaha sido casi completa como se aprecia en rxtomados en la madurez esqueltica.

Fig. 1b. Remodelacin de consolidacin viciosatibial en nia de cinco aos de edad. En estoscasos (tambin en el de la g. anterior) cualquier


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Por otro lado, incidiendo en este importante aspecto biolgico de las DDAA,hay tratamientos, como la ciruga fisaria que solo pueden emplearse en los pa-cientes inmaduros, es decir, con cartlago de crecimiento presente .

En este trabajo trataremos, por tanto, de ayudar al lector a realizar, adems dellgico y esencial anlisis mecnico, tambin la valoracin de aquellos aspectosbiolgicos que consideramos de importancia para la planificacin y ejecucinde la correccin de las DDAA del esqueleto infantil.

Trataremos tambin, y ese ha sido unos de los fines principales de este ma-nuscrito, de comentar las diferentes fases en el manejo de las DDAA (anlisismecnico, valoracin biolgica, planificacin y ejecucin) de manera sencilla,comprensible y aplicable por todos; con ello el objetivo final de nuestra activi-

dad como mdicos, que no es otro que ayudar al paciente, podr estar ms anuestro alcance.

Por ltimo, antes de entrar de lleno en materia, advertiremos que de las casiinfinitas variantes posibles de DDAA y con el fin de ser prcticos en nuestrosplanteamientos nos detendremos principalmente en las ms frecuentementeencontradas en la clnica diaria y, sobre todo, en las de las EEII.

Lecturas recomendadas1. De Pablos, J. La Rodilla Infantil. Madrid: Ergon, 2003.2. Esteban Mgica, B. Desviaciones de los ejes de miembros inferiores en la infancia.

Madrid. Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, 1981.3. Paley, D. Principles of Deformity Correction. Nueva York: Springer, 2004.4. Schoenecker, PL, Stanitski D. Angular Deformities of the Lower Extremities (Libro de

Congreso POSNA). Orlando: Pediatric Orthopaedic Society of North America, 1999.


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ETIOLOGIA DELAS DDAA INFANTILES


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ETIOLOGIA DE LAS DDAA INFANTILES.

Conocer la causa de una DA, es esencial en su planificacin y tratamiento yconstituye el primer paso en la valoracin de la misma.

Este primer paso, aunque no siempre, nos va a proporcionar informacin sobrelos siguientes aspectos de la DA:

- Historia Natural de la deformidad.- Respuesta al tratamiento corrector (tendencia a recidivas, etc.)- Capacidad regenerativa del tejido seo en cuestin- Problemas articulares asociados (inestabilidad articular, etc.)

Obviamente hay multitud de etiologas que pueden conducir a DDAA en el

esqueleto de los nios. En las siguientes lneas analizaremos las que considera-mos ms frecuentes y nos detendremos solo en los aspectos que nos puedaninteresar de cara al tratamiento de las DDAA que pueden producir y no a unadescripcin exhaustiva de cada una.

1. Deformidades Constitucionales.

Tambin llamadas Fisiolgicas en la literatura anglosajona. Se caracterizan pordarse en nios o adolescentes, por lo dems normales, al contrario de las DDAApatolgicas en las que siempre subyace una patologa osteoarticular y quegeneralmente se comportan de manera diferente. Por ello el primer reto del ci-rujano ortopdico ante una DDAA es distinguir si se trata de un problema cons-titucional o patolgico para actuar en consecuencia e informar adecuadamentea la familia. En general, a diferencia de los trastornos patolgicos, las DDAAconstitucionales se producen en individuos normales (desarrollo normal, no sig-nos displsicos, estatura normal) y la deformidad tiende a ser moderada y, enmuchos casos, bilateral y simtrica. En las pruebas de imagen no se detectan

otras alteraciones que la propia deformidad. No tienen causa conocida por loque pueden considerarse deformidades idiopticas.

Las DDAA ms frecuentes son el genu varo y valgo en dos etapas muy diferentesdel desarrollo: nios menores de 7 aos y adolescentes.


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En cuanto a los nios pequeos es im-portante conocer la evolucin naturalde los ngulos de la rodilla en el pla-no coronal (antero-posterior). As, escompletamente normal que hasta los18-24 meses de vida el nio presenteun moderado genu varo que posterior-mente pasa a un tambin moderadovalgo que va corrigindose espont-neamente con el tiempo. En cualquiercaso, a partir de los 7-10 aos, cual-quiera de estas deformidades est, en

la gran mayora de los casos resuelta.Los valores de esta evolucin naturalfueron publicados hace aos (1975)por Salenius y Vankka (Fig.2) y refren-dados posteriormente por varios gru-pos de trabajo. Esta Historia Naturalbenigna hace que los tratamientos co-rrectores de las DDAA constituciona-les en este grupo de edad sean inne-

cesarios mxime si stos son agresivos(Figs. 3-4).

A estos nios pequeos, las DDAA pa-tolgicas con que debemos realizar undiagnstico diferencial son las displsi-cas (acondroplasia, hipocondroplasia,etc.), displasia fibrocartilaginosa tibialo femoral, raquitismo, puentes seos

(post-sepsis meningoccica, postrau-mticos, etc.) y enfermedad de Blountfundamentalmente.

Fig. 2. Evolucin normal del ngulo femoro-ti-bial con la edad en el plano coronal (varo-valgo).Reproducido de: Salenius P, Vankka E. The deve-lopment of the tibial-femoral angle in children. J.

Bone Joint Surg 1975; 57:259.

Fig. 3. Historia Natural tpica del genu varoconstitucional o siolgico infantil. La DAevoluciona hacia la correccin con la edad adiferencia del genu varo patolgico (p. ej. enla enfermedad de Blount).

Fig. 4. Evolucin tpica del genu valgo sio-lgico infantil, incluso en casos ms o menosseveros como el de esta nia de casi dos aosde edad. La correccin con el crecimientoes el resultado esperable sin tratamiento

alguno.


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En el adolescente tambin se dan genuvaro y valgo constitucionales (Fig. 5).Sobre ellos, hay dudas sobre si son ono residuales de DDAA ya existentesen la infancia y que no han corregi-do espontneamente con el desarro-llo (hay muchos ejemplos de ello). Lahistoria natural de estas DDAA es va-riable y es posible que al llegar el ado-lescente a la madurez esqueltica nose haya producido la correccin (estoes ms frecuente en el genu varo que

en el valgo).

Fig. 5. Genu varo constitucional (tambinsiolgico o idioptico) en un adolesce.nte de14,5 aos.

Las DDAA constitucionales del adoles-cente no suelen acarrear problemasfuncionales per se pero, sobre todo

cuando son severas, conllevan pro-blemas estticos, alteraciones de lamarcha, y desequilibrios mecnicosque pueden favorecer la degenera-cin articular prematura. Fundamen-talmente por estos motivos se puedeconsiderar la correccin quirrgica deestas DDAA que, dependiendo de laedad y severidad, puede consistir en

ciruga fisaria u osteotomas. De todosmodos hemos visto casos de genu val-go constitucional del adolescente quehan corregido espontneamente enfases muy avanzadas del crecimien-to por lo que recomendamos muchacautela, particularmente en esta de-formidad, a la hora de considerar unciruga correctora (Fig. 6).

Fig. 6. Genu valgo constitucional en unvarn de 12 aos de edad. A pesar de la edadla correccin espontnea no es en absolu-

to infrecuente por lo que antes de tomardecisiones, sobre todo la ciruga, es crucialesperar al menos un ao para observar laevolucin espontnea.


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Es muy importante prevenir al paciente y a las familias que, en caso de tibiavara bilateral severa, la correccin casi seguro conllevar un empeoramiento enalgunas habilidades deportivas (ftbol p.ej.) a pesar de conseguir un resultadocosmtico y biomecnico satisfactorio.

Finalmente mencionaremos los trastor-nos mixtos (angulacin/rotacin) quefundamentalmente se dan en tibia yconsisten en tibias varas rotadas interna-mente en los nios pequeos y rotadasexternamente en los adolescentes (Fig.7). De nuevo en los nios pequeos lahistoria natural es casi siempre benigna

mientras que es variable en los adoles-centes dndose no infrecuentementedeformidades severas que requieren tra-tamiento. En estos ltimos casos nues-tra tendencia es a realizar osteotomascorrectoras de ambos componentes(rotacin/angulacin) de manera simul-tnea ya que con la ciruga fisaria es msque probable que no sea suficiente.

Fig. 7. Tibia vara constitucional con rotacinexterna en un adolescente de 15 aos.

2. Malformaciones congnitas

Las malformaciones congnitas tienen esa denominacin para describir altera-ciones genticas en la formacin del esqueleto (al contrario que en las defor-midades) que estn presentes ya en el momento del nacimiento. Algunas, notodas, se acompaan de DDAA y, en tres ellas destacan:

Coxa vara: Puede tratarse de una mal-

formacin aislada (coxa vara congnita) oestar asociada a otras malformacionaes dela Extremidad Inferior entre las que des-taca la deficiencia focal femoral proximal(fmur corto congnito). Generalmente setrata de una coxa vara severa (alrededorde 90) y en el caso de la coxa vara aisladapresenta tpicamente un fragmento seotriangular en la porcin inferior del cue-llo adyacente a la fisis proximal femoral(Fig.8) caso de Jorge de las Heras).

Fig. 8. Coxa vara congnita izquierda. Eltpico fragmento triangular inferior del cuellofemoral (echa) es muy patente en este caso.


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En el caso del fmur corto congnito(deficiencia focal femoral proximal) lacoxa vara est, en ocasiones, asocia-da a una pseudoartrosis subtrocant-rica que no suele ser difcil de tratar ala vez que corregimos la deformidad(Fig.9). Al contrario de lo que ocurreen la pseudoartrosis congnita de latibia, este tipo de pseudoartrosis tien-de a responder bien (consolidar) conuna reduccin y osteosntesis establecon aporte de injerto seo. Dado que

estos fmures con mucha frecuenciapresentan un acortamiento relativo,es tambin frecuente el plantear unaelongacin quirrgica del fmur encuestin. A este respecto hay tres difi-cultades principales que pueden afec-tar al posible proceso de alargamien-to: pobre osteognesis en la zona dedistraccin, partes blandas poco dis-

tendibles y frecuentes inestabilidadesde la rodilla adyacente al defecto.

Fig. 9. Paciente de 4 aos de edad afectode fmur corto congnito al que se asociauna pseudoartrosis del cuello femoral quefavorece una deformidad en varo y retrover-sin del mismo como se aprecia en la imagenradiogrca y en el TAC 3D de la derecha.

Incurvacin tibial antero-externa.Esta deformidad de la pierna ya pre-sente en el nacimiento y relativamentefcil de diagnosticar constituye unode los retos ms importantes con quepuede encontrarse un cirujano orto-

pdico (Fig.10). Aunque se han reali-zado mltiples clasificaciones, desdeel punto de vista quirrgico nos inte-resa sobre todo dividirlas en dos gran-des grupos:

Fig. 10. Aspecto clnico de una Incurvacin

Congnita Antero-externa de Tibia izquierdaen un nio de 3 aos y 4 meses.


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- Incurvacin maligna (Displsica): Podemos denominarla as porque tiene ungran tendencia a generar una pseudoartrosis congnita de la tibia afecta (ycon frecuencia tambin del peron). Por ello, lo ms recomendable es protegeresa tibia mediante frulas generalmente de material termoplstico sin realizarosteotomas sobre todo en edades tempranas donde lo normal es que no con-soliden y den lugar a una pseudoartrosis itrica. Cuando el nio va llegandoa la madurez esqueltica la tendencia a consolidar es mayor por lo que si laseveridad de la deformidad lo requiere, se pueden considerar osteotomas co-rrectoras con menor riesgo de pseudoartrosis. De todos modos es importantesaber que estas tibias presentan globalmente un tejido seo, podamos llamar,displsico que hace que la consolidacin de las osteotomas correctoras seasiempre deficiente a cualquier nivel que se haga (peor en tibia distal) y a cual-

quier edad (insistimos, peor en ms jvenes).Con frecuencia, estas tibias se fracturan espontneamente o con mnimos trauma-tismos a nivel de la deformidad producindose la Pseudoartrosis Congnita de Tibia(que puede estar presente ya en el nacimiento). En estos casos lo difcil de conseguires la consolidacin ms que la correccin propiamente dicha pero el pronstico,aunque siempre es incierto, tambin mejora con el desarrollo del nio.

Si la pseudoartrosis no se trata puedellegarse a una consolidacin espont-

nea pero normalmente con seversimosgrados de deformidad (Fig. 11) que re-quieren osteotomas correctoras quede nuevo consolidan con dificultad in-cluso en nios mayores particularmen-te si se realizan en la tibia distal.

Fig. 11. Aspecto Clnico y radiogrcode una Pseudoartrosis Congnita de tibiaizquierda en un varn de 10 aos de edad,consolidada en una severa deformidad angu-

lar anterior, sobre todo, y externa.


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- Incurvacin benigna (No displsica):Estos casos no tienden a la pseudoar-trosis espontnea e incluso en oca-siones evolucionan hacia una notablecorreccin natural con el paso de losaos (Fig.12). El aspecto radiolgico,salvo la deformidad, es el de un hue-so esclertico pero ms normal que elde las incurvaciones malignas: mayorgrosor diafisario a nivel de la deformi-dad e incluso puede haber un canalmedular permeable (hueso tubuli-

zado). De todos modos stos siguensiendo huesos displsicos con una ca-pacidad reparativa limitada por lo queno es aconsejable realizar osteotomasa no ser que sean muy exageradas (nosuele ser el caso) y, si es posible, rea-lizarlas cerca de la madurez esquel-tica. En nios pequeos, de nuevo, laobservacin peridica y la proteccin

de la pierna afecta con frulas es laopcin ms deseable.

Fig. 12a. Historia Natural de una Incurva-cin Congnita Postero-externa de Tibia de-recha de tipo benigno. En estos casos, aunquelenta e incompleta, la tendencia es hacia la

correccin progresiva de la deformidad.

Fig. 12b. Mismo caso de la gura anterior.En la proyeccin lateral tambin puedeapreciarse una progresiva correccin angularespontnea muy satisfactoria.


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Incurvacin tibial postero-interna.Es el tipo de deformidad congnitade la pierna de comportamiento msbenigno. Su historia natural hacia lacorreccin espontnea de la deformi-dad con el crecimiento del nio (sobretodo en los primeros seis meses) y notiende a fracturarse espontneamente(Fig.13). Por lo tanto, en este tipo dedeformidad NO est indicada la os-teotoma correctora que solo se consi-derara en el muy improbable caso de

no corregirse suficientemente a llegara la madurez. Lo que s que es fre-cuente en su historia natural es quedeje como secuela una dismetra demuy variable severidad (media de 4-7cm) pero que con frecuencia requierela compensacin quirrgica que no-sotros recomendamos realizar cuantoms cerca de la madurez esqueltica,

mejor (Fig.14). En esta situacin, si eltratamiento indicado es un alarga-miento se puede aprovechar para co-rregir el leve valgo que en ocasionesqueda y que per se no justificarauna osteotoma correctora.

Fig. 13. Incurvacin Congnita Postero-interna de tibia derecha en un nio de tresmeses de edad. La Historia Natural eshabitualmente benigna tendindose hacia lacorreccin espontnea en los primeros aosde vida como se aprecia en este caso por loque la correccin quirrgica est de entradacontraindicada.

Fig. 14. Incurvacin Congnita Postero-in-terna de tibia derecha en nio de 16 meses de

edad. Adems de la deformidad es frecuenteque coexista una dismetra que al nal sueleser el problema fundamental.


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3. Deformidades postraumticas.

Los traumatismos bien directa o indirectamente son una fuente comn de de-formidades angulares en la edad infantil. Aqu abordaremos las DDAA ms

comunes de este origen.Consolidacin viciosa (malunin). Las expectativas de buen resultado finalen las fracturas en los nios dada su gran capacidad de regeneracin (conso-lidacin) han hecho que los tratamientos de las fracturas infantiles se hayanquedado en ocasiones insuficientes trayendo como consecuencia consolidacio-nes viciosas (llamadas maluniones en la literatura anglo-sajona). La ventajade los nios a este respecto es que tambin tienen una alta capacidad remode-lativa por lo que muchas de estas consolidaciones viciosas corrigen en mayor

o menor medida con el paso de los aos, siempre y cuando los huesos seanpreviamente normales. Dentro de los factores que favorecen la remodelacinde una consolidacin viciosa destacan: ms de dos aos de crecimiento rema-nente, deformidad moderada, integridad de tejidos peristicos, localizacin dela fractura cercana a las fisis (sobre todo en hmero proximal y radio distal) yfisis funcionantes (Fig.1).

De cara al manejo de estas situaciones lo recomendable es, en lo posible, valo-rar durante un tiempo suficiente (un ao mnimo) la remodelacin o no de ladeformidad y si, por su severidad o trastorno funcional, justifica un tratamientocorrector, hacerlo a partir de entonces. Por supuesto, en los casos de mejor pro-nstico, hay que aplicar una dosis extra de prudencia y no realizar tratamientosagresivos (osteotomas, etc.) dado que en la gran mayora de los casos el pro-ceso de remodelacin ser suficiente como para evitarlos.


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Trastornos fisarios. Consisten gene-ralmente en detenciones prematurasdel crecimiento localizadas bien en latotalidad o solo en parte de una fisisdeterminada. Tambin denominadospuentes o barras fisarios suelen ser re-sultado de trauma fisario directo (frac-turas fisarias) (Fig.15) o, mucho msinfrecuente, indirecto (Fig.16). Lospuentes fisarios pueden tener otrascausas como las congelaciones, que-maduras, trastornos isqumicos, etc.

que no analizaremos en este texto porsu rareza y otras ms frecuentes comoson infecciones y lesiones itricas ques veremos ms adelante.

Los puentes fisarios completos gene-ran sobre todo acortamiento del seg-mento afecto mientras que los parcia-les tienden a producir deformidadesangulares acompaadas de un gradomayor o menor de acortamiento Ob-viamente este efecto es mayor cuantomayor es el crecimiento remanente loque est en funcin de la edad del pa-ciente (mayor cuanto ms joven) y dela fertilidad de la fisis donde asienteel problema (mayor alrededor de larodilla).

Fig. 15. Fractura saria de fmur distal tipoII de Salter-Harris en paciente de 12,5 aosque al cabo de dos aos (derecha) presentabaun genu valgo derecho por cierre prematuro

sario.

Fig. 16. Trauma sario indirecto. Estepaciente de casi 14 aos sufri una fracturade tibia derecha que consolid sin problemascon tratamiento conservador. Dos aos des-pus se detect un cierre parcial prematurode la sis y un recurvatum tibial proximalde 15 como se aprecia en la imagen de laderecha.


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En general, y dependiendo sobre todode la edad y fisis afecta, la deformidades progresiva aunque se han descritoespordicas resoluciones espontneasde la misma (Fig.17). Por ello, lo re-comendable es valorar la evolucindurante un tiempo prudencial (pre-feriblemente 1 ao mnimo) y actuaren consecuencia dependiendo de laseveridad de la DA y del trastornofuncional que sta est generando.Si el paciente es menor de 10 aos

consideramos la intervencin de Lan-genskild (reseccin del puente coninterposicin de diversos materiales)a pesar de la impredecibilidad en losresultados y en pacientes mayorestendemos a utilizar distraccin fisaria(sobre todo en adolescentes) u osteo-tomas correctoras a las que a vecesasociamos el completar la epifisiodesis

para evitar recidivas de la DA.

Fig.17. Resolucin espontnea de un puentesario producido tras fractura saria tibialdistal (Salter-Harris I) en un paciente de 9aos de edad. A los dos aos de la fractura ladeformidad en varo era de 22 pero, un ao

despus, se pudo comprobar como se habaproducido una resolucin casi completa de ladeformidad que hizo innecesaria la osteoto-ma correctora que se haba propuesto.

En este apartado es importante mencionar que las tcnicas de frenado temporalo permanente del cartlago de crecimiento, en el mejor de los casos, detienen laprogresin de la deformidad pero no la corrigen. Esto, en ocasiones nos puedeinteresar para, por ejemplo, evitar la progresin y/o recidiva de la deformidadpero siempre ser necesario asociar, al frenado fisario, otra tcnica (osteotomasgeneralmente) para conseguir su correccin.


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Valgo tibial postraumtico (fen-meno de Cozen). Tras las fracturasmetafisarias proximales (Fig. 18), y aveces diafisarias (Fig.19), de nios to-dava con mucho crecimiento por de-lante (menores de 8-10 aos) es muyfrecuente que la tibia muestre unadesviacin progresiva en valgo al nivelmencionado. sta es de variada seve-ridad alrededor de 10 de media- ypuede progresar hasta los 12-18 mesespost-fractura pero, en la mayora de

los casos tiende a corregirse espont-neamente con el paso del tiempo. Deesta manera, al llegar al final del cre-cimiento puede haber una correccincompleta o una deformidada residualleve consistente en una tibia en formade S itlica, resultado del crecimientofisario asimtrico compensador.

Por estos motivos y porque es frecuentela recidiva de la deformidad (incluso demayor grado que preoperatoriamente),la osteotoma correctora est contrain-dicada en el periodo del crecimiento ysolo se contempla en pacientes casi oya maduros con una deformidad resi-dual que justifique la intervencin locual raramente ocurre.

Fig. 18. Fenmeno de Cozen. Tras una ino-cente fractura metasaria tibial proximaltratada conservadoramente, se produjo unatibia valga proximal que, al ao de la frac-

tura, era de 25o

. Estas deformidades tiendena corregir espontneamente con el tiempocomo se comprueba en la imagen de la dere-cha a los 26 meses de la fractura (15o).

Fig. 19a. Tibia valga progresiva en un niode 26 meses de edad como consecuencia defractura abierta de disis tibial (mordedura deperro). Casi seis aos despus de la fractura seobserva como se ha producido una notable co-

rreccin espontnea de la deformidad (derecha).

Fig 19b. Aspecto clnico de la evolucin dela defo idad e el i o a ie te


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4. Displasias-Enfermedades metablicas

Este grupo de enfermedades, que internacionalmente tambin se ha dado en lla-mar Enfermedades seas Constitucionales, es quiz el ms complejo por su varie-

dad y el escaso conocimiento que hay de la Historia natural de muchas de ellas. Eldiagnstico de estas enfermedades puede ser complejo est basado en el estudioclnico-gentico y radiolgico por lo que debe dejarse, ms que en otros casos,en manos de los especialistas (pediatras, endocrinlogos, genetistas, radilogos ycirujanos) apropiados. Comentaremos los aspectos quirrgicos relacionados conlas DDAA de las que ms destacan por su frecuencia en la clnica diaria.

Acondroplasia. Es la displasia seams frecuente y tambin la que msse conoce en la ciruga ortopdica.Desde este punto de vista los proble-mas que ms destacados son los dela talla baja, deformidades raqudeasy deformidades angulares de las extre-midades. Entre estas ltimas destacanpor su frecuencia el genu varo (60%)y el codo flexo (Fig.20). Estas deformi-dades progresan poco con el paso del

tiempo y pueden estar localizadas enlos segmentos seos pero, en la rodi-lla, pueden ser secundarias a laxitudde los ligamentos colaterales externosde la misma o de origen mixto (seoy articular). En la exploracin fsica,una manera de valorar el componen-te de laxitud articular es hacer que elpaciente ponga en tensin los mscu-

los de las extremidades inferiores (porejemplo se le pide que se ponga depuntillas) y, si la deformidad es princi-pal o totalmente articular, se apreciarauna importante correccin del genuvaro previo (Fig.21).

Fig. 20. Aspecto clnico-radiogrco de ungenu varo bilateral en un paciente acondro-plsico de 5 aos de edad.

Fig.21. Paciente acondroplsica de 12 aosde edad. El genu varo bilateral que presenta

en bipedestacin en reposo por laxitud liga-mentosa, se corrige notablemente cuando sele indica que se ponga de puntillas y pone en


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En las extremidades inferiores, el nivel esqueltico ms afectado es la tibia proxi-mal (varo) y, menos frecuentemente tambin puede existir varo femoral distaly varo tibial distal. Estas deformidades seas no tienden a la correccin espon-tnea y la ciruga fisaria es poco eficaz precisamente porque las fisis no sonnormales en estos nios.

Por tanto, una vez valorados la severidad, nivel y origen de la deformidad (sea,articular o mixta) lo ms adecuado para las deformidades seas son las osteo-tomas correctoras que, dependiendo de los pex (vrtices) debern realizarse auno o dos niveles, si nos lo permite la longitud del segmento seo. Las osteo-tomas a doble nivel se indican tpicamente en los casos de tibia vara proximaly distal. Las frulas correctoras no han mostrado utilidad en los casos de genuvaro en acondroplsicos. En los pacientes en que, adems de la correccin, se

ha indicado una elongacin sea es posible aplicar distraccin a travs de laosteotoma correctora y realizar simultneamente ambas cosas.

Los acondroplsicos presentan una capacidad osteognica muy activa por loque de manera extraordinaria encontramos problemas de consolidacin traslas osteotomas.

Hipocondroplasia. El genu varo esfrecuente y suele tener un componenteprincipalmente seo (Fig.22). Esta defor-

midad puede ser realmente severa y ge-nerar una importante trastorno funcionalaunque hemos visto casos, espordicosde regresin espontnea de la deformi-dad. La osteotoma(s) correctora(s) sonel tratamiento ms empleado. La bajaestatura es importante pero menos mar-cada que en la acondroplasia.

Fig. 22. Aspecto clnico-radiogrco de ungenu varo bilateral en una paciente hipocon-droplsica de 7 aos de edad.


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Pseudoacondroplasia. El genu varoy valgo progresivo tanto femoral comotibial asociado a laxitud articular esprcticamente la regla (Fig.23). Las os-teotomas correctoras generalmentehay que hacerlas a nivel tibial y femoralpara corregir adecuadamente el eje me-cnico de la extremidad. Por el carcterprogresivo hay tendencia a recidiva delas deformidades por lo que las osteo-tomas deben aplazarse en lo posible apocas cercanas a la madurez.

Fig. 23. Aspecto radiogrco de las EEIIen un paciente pseudoacondroplsico de 12aos de edad. Esta displasia asienta princi-palmente en las epsis y tiende a producirseveras deformidades articulares como elgenu varo que se aprecia en la imagen.

Aqu es importante mencionar que, al contrario que en otras displasias en lasque se puede aprovechar una osteotoma correctora para elongar el segmentoen cuestin, en la pseudoacondroplasia esto est contraindicado: sta displasia

presenta una severa afectacin de las epfisis que podra muy probablementeempeorar con el incremento de presin articular que generan las elongaciones.

Displasias metafisarias (las de Schmidt y McKusick son las ms frecuentes).Presentan baja estatura ms moderada que en la acondroplasia y frecuentegenu varo. Adems de las osteotomas correctoras (que en estos casos puedenaprovecharse para conseguir un aumento estatura), la ciruga fisaria (epifisiode-sis, grapado, etc.) parece tener cierta utilidad.


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Osteocondromatosis (enfermedadexostosante). Esta entidad hereditariaest caracterizada por la aparicin demltiples osteocondromas en el esque-leto que dependiendo de su localizacinpueden generar DDAA de diversa ndo-le. Las ms tpicas en las EEII son el valgode rodilla, tobillo (las exstosis impidenel crecimiento normal del peron queproduce un efecto anclaje de la tibia)y cadera en menor medida (Fig.24). Lasdeformidades en las EESS tambin son

frecuentes, particularmente las debidasa crecimiento asimtrico de los huesosdel antebrazo. Las DDAA de la osteo-condromatosis tienden a ser progresivasy se desarrollan ms activamente en elbrote de crecimiento pre-puberal.

Fig. 24. Osteocondromatosis. Aspectoclnico-radiogrco de un paciente adoles-cente mostrando DDAA tpicas de las EEII,principalmente un genu valgo bilateral.

Las osteotomas correctoras as como la ciruga fisaria (frenado asimtrico delcrecimiento) son de utilidad en estos casos. Tampoco hay que olvidar que en loscasos de acortamiento de peron o cbito, las deformidades de tobillo y mue-

ca mejoran mucho con las elongaciones de estos segmentos ya que ayudan arestablecer la relacin normal con la tibia y el radio respectivamente.

Encondromatosis (enf. De Ollier).Puede darse de forma generalizadapero tpicamente afecta slo a un hemi-cuerpo. Los huesos afectados presen-tan asociados acortamiento y deformi-dad angular de diverso grado (Fig.25).

Las deformidades son progresivas ytienden a recidivar tras las osteotomascorrectoras que suelen consolidar sinproblemas incluso si se han realizado atravs de algn encondroma.

Fig.25. Encondromatosis (enf. De Ollier).Esta enfermedad puede generar importantes

deformidades, habitualmente solo en unhemicuerpo y asociadas a acortamientos aveces severos


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Osteognesis imperfecta. En sus mltiples variantes es causante de mlti-ples deformidades seas y frecuentes fracturas localizadas sobre todo en lasdifisis de los huesos largos de las extremidades.

En los casos ms severos las deformida-des son muy acentuadas, progresivas ytendentes a recidivar por lo que las os-teotomas precoces a varios niveles confijacin endomedular son los mtodosde correccin ms habituales. Las os-teotomas en la O.I. no presentan pro-blemas significativos de consolidacin. Fig.26. Raquitismo carencial con graves de-

formidades en ambas extremidades. Aspectoclnico y radiogrco.

Raquitismo. Dentro de esta enfermedad hay varios tipos entre los que des-tacan los raquitismos Vitamina D resistentes y los raquitismos por carencia,malabsorcion intestinal o insuficiencia renal (Fig26).

Las deformidades que generan se ubi-can sobre todo en las EEII y son gene-ralmente progresivas hasta la madu-rez esqueltica (Fig.27).

La deformidad en el fmur es habi-tualmente arciforme (no angular) conarco de convexidad antero-externa.El fmur distal en ocasiones presen-ta una desviacin distal en valgo. Encuanto a la tibia la deformidad msfrecuente es en varo y rotacin internacon el nivel de angulacin proximal.

Fig. 27. Tpica imagen radiogrca de unraquitismo vitamina D resistente con sisen copa de cava y deformidad arciforme(varo) de ambos fmures.

El tratamiento de las DDAA en el raquitismo as como en la mayora de las enfer-

medades metablicas (hiper e hipoparatiroidismo, hipervitaminosis D, hipofosfa-tasia) necesita de la ntima colaboracin de especialistas mdicos y quirrgicos.

Concretamente en el raquitismo, antes de plantear el tratamiento quirrgico seinicia tratamiento, siempre dirigido por el pediatra, con fosfatos y vitamina D(ms recientemente se ha probado Hormona de Crecimiento) que debe man-tenerse en tanto tenga efecto positivo (con frecuencia se observan mejorasparciales de las DDAA slo con el tratamiento mdico) y no se generen compli-caciones como hipercalcemia, etc.

Debido al carcter progresivo de las DDAA en el raquitismo y su tendencia arecidivar tras las osteotomas correctoras, stas deben considerarse al final del


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del crecimiento (placa en 8 por ejemplo) con resultados muy prometedores.Debido a la morfologa arciforme de las DDAA sobre todo en fmur las osteo-tomas deben ser a doble nivel para conseguir una mejor correccin.

En el raquitismo la consolidacin de las osteotomas no difiere significativamen-te de la observada en huesos normales aunque se han observado retrasos deconsolidacin concretamente utilizando el fijador externo de Ilizarov.

5. Infeccin

Los problemas infecciosos pueden afectar al esqueleto de mltiples maneras.Una de ella es la produccin de DDAA de los huesos largos bien de maneradirecta o indirecta.

Artritis spticas. En los nios lasartritis spticas tienen principalmentedos maneras de producir DDAA. Laprimera es el dao epifisario directoque puede conllevar incluso la desapa-ricin parcial o total de la o las epfisisque componen dicha articulacin y, lasegunda es el dao fisario, tambin

directo que puede generar trastornospermanentes del crecimiento (puentesseos). En el primer caso, sobre todosi el nio es pequeo (menos de 5aos), despus de tratar la infeccinde urgencia, es aconsejable valorar laevolucin del caso ya que la historianatural de estos casos es muy impre-decible (Fig.28). Las deformidadesepifisarias son de difcil tratamiento(la osteotomas correctoras intraepifi-sarias son tcnicamente muy deman-dantes) y los puentes seos fisariosresponden al tratamiento quirrgico(desepifisiodesis) peor que los de ori-gen traumtico.

Fig. 28a. Secuelas de artritis sptica de rodilladerecha en un nio de 3 aos y cuatro meses. Encontra de lo que se podra suponer observandolos graves daos so-episarios, casi tres aosdespus se ha producido una notable mejora dela angulacin as como del aspecto de la epsisdistal del fmur derecho. Existe sin embargo un

discreto acortamiento del miembro afecto.

Fig.28b. Imgenes clnicas del mismo caso


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Sepsis meningoccica. La sepsismeningoccica, sobre todo cuando secomplicaba con una Coagulacin In-travascular Diseminada (CID) era unaentidad clnica de una elevadsimamortalidad, sobre todo en los niosde menos de 1-2 aos, hasta haceunas dcadas en que los tratamien-tos mdicos han conseguido mejorarmucho su pronstico vital. Esto ha he-cho que actualmente veamos muchasms secuelas a medio-largo plazo de

estas sepsis entre las que destacanlas necrosis de partes acras de las ex-tremidades (pueden necesitar ampu-taciones), necrosis de piel y tejidossubcutneos de variada localizacin ypuentes seos fisarios mltiples que,sobre todo, a nivel de rodillas y tobi-llos pueden generar graves DDAA decarcter progresivo (Fig.29).

Fig.29. Paciente de 11 aos de edad. Secue-las de sepsis meningoccica y coagulacin

intravascular diseminada sufrida a los 6meses de edad. Los graves y mltiples daossarios han dado lugar a cierres prematurossarios con graves trastornos locales delcrecimiento (deformidades y dismetras).

Las desepifisiodesis en estos casos son realmente impredecibles, los frenadosfisarios slo consiguen detener la progresin de las DDAA pero no corregirlas, ylas osteotomas aisladas en nios inmaduros deben repetirse por las frecuentesrecidivas de la deformidad. Por ello en caso de graves deformidades una de lasopciones ms razonables es completar el cierre fisario y asociarlo a osteotomacorrectora que, en caso de dismetra tambin puede aprovecharse para realizarun alargamiento. Como en los casos postraumticos la deformidad es ms se-vera y progresiva y ms tendente a recidivar cuanto ms frtil es la fisis dondese asienta el puente (rodillas peor) y ms joven es el paciente.


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Estmulo fisario en osteomielitis.Las infecciones seas difiso-metafisa-rias en pacientes inmaduros, al pare-cer por estmulo de la fisis adyacenteal foco sptico, pueden generar unhipercrecimiento del segmento seoafecto. Cuando la infeccin y, portanto el hipercrecimiento, se da en latibia se puede producir un fenmenode anclaje del peron homolateralque conduce a una deformidad envalgo de la tibia (Fig.30). En estos ca-

sos es muy aconsejable no corregir ladeformidad nada ms diagnosticarlasino dar tiempo a valorar la evolucin,en primer lugar porque la deformi-dad no suele ser nunca grave y, sobretodo, porque tienden a la correccinespontnea. Como secuela, estas de-formidades pueden dejar una tibiaen discreta S itlica (resultado del

intento del organismo de corregir ladeformidad inicial) y un alargamien-to comparativo de la tibia afecta nomayor de 3.4 cm que puede requerirtratamiento quirrgico.

Fig. 30. Nia de tres aos y cuatro mesesque a los 8 meses de edad present un

osteomielitis hematgena aguda de tibiaizquierda. Como consecuencia se produjo unestmulo sario que gener una tibia valgaprogresiva as como una hipercrecimientodel mismo hueso. Con el paso del tiempo,la defromidad ha mejorado pero no as elhipercrecimiento que necesit tratamientoquirrgico para compensarlo.

6. Enfermedad de Blount.

Es una de las formas ms conocidas de tibia vara proximal en nios y adolescen-

tes, relativamente frecuente en la raza negra (Africa, EEUU, Caribe, etc.) y muyrara en Europa sobre todo en su forma infantil.

La enfermedad de Blount consiste en un defecto localizado en la regin pos-tero-interna de la extremidad proximal de la tibia (epfisis, fisis y metfisis) queconduce a una deformidad en varo de carcter habitualmente progresivo. Esdenominada en ocasiones Tibia Vara lo que parece poco adecuado ya que haymuchas otras entidades, como vemos, que producen esta deformidad.

Ya desde su clsico artculo en 1937, Blount repar en las diferencias entre unospacientes y otros dependiendo de la edad de presentacin, y estableci dostipos de enfermedad:


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Tipo Infantil (edad de aparicin entre 1 y 3 aos). Tipo Tardo o del Adolescente (entre 6 y 12 aos).

Enfermedad de Blount infantil (EBI).

La EBI puede ser difcil de distinguir de otros tipos de tibia vara (displasia, me-tabolopatas, etc.) pero sobre todo del genu varo fisiolgico, sobre todo enlas edades ms tempranas (1-2 aos). La importancia de este diagnstico di-ferencial radica en que, mientras la enfermedad de Blount es frecuentementeprogresiva, el genu varo fisiolgico prcticamente en todos los casos se resuelveespontneamente y, por tanto, no necesita tratamiento alguno. A pesar de quese han descrito varios mtodos para realizar este diagnstico diferencial (des-taca el estudio comparativo del ngulo metafisio-diafisario descrito por Levine

y Drennan), parece que la observacin de la progresin de la deformidad conel paso del tiempo parece ser todava el mejor indicativo. En la mayora de loscasos, la progresin o regresin de la deformidad est bien definida hacia los3-4 aos de edad y, entonces el diagnstico y tratamiento se pueden realizarcon una mayor seguridad y eficacia.

La deformidad primaria en la EBI con-siste en una depresin postero-internade la extremidad proximal de la tibiaque radiolgicamente se traduce en

una epfisis afilada, o en pico, en suvertiente interna- asociada a una ro-tacin interna ms o menos importan-te de la difisis tibial. Con el paso deltiempo la lesin progresar llegando aproducirse puentes fisarios lo que em-peora el pronstico de la deformidad(Fig.31).

Fig.31. Enfermedad de Blount Infantil enla tibia izda. de un paciente de 11 aos deraza negra. En las imgenes de la derecha sepuede observar la tpica apariencia radiolgi-ca de la enfermedad; incluso parece haber unpuente seo en la vertiente interna de la sisproximal tibial (echa).

El tratamiento con yesos correctores u ortesis en la enfermedad de Blount noha mostrado una eficacia evidente, particularmente a partir de los 4 aos deedad donde no parece estar indicado.

Debido al carcter progresivo de la deformidad y a que la fisis se va daandocon el paso del tiempo hasta llegar a producirse puentes fisarios, el tratamientoquirrgico de las deformidades de la EBI debe ser precoz, una vez se haya confir-mado fehacientemente el diagnstico y el carcter progresivo de la deformidad.


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Entre los tratamientos quirrgicos, las osteotomas correctoras son los mtodosms usados recomendando vigilancia extrema ante la aparicin de complicacio-nes, sobre todo las de carcter neurovascular. Las osteotomas de apertura pro-gresiva (OAP) son especialmente tiles en las deformidades ms severas. Estasosteotomas correctoras consiguen mejores y ms permanentes correcciones sise realizan aproximadamente hacia los 4 aos de edad.

Los mtodos de frenado fisario asimtrico no son predecibles en los intentosde corregir la deformidad sin embargo, para evitar recidivas, la epifisiodesiscompleta asociada a osteotoma correctora puede ser til en nios mayores de10 aos.

En los casos de puentes seos se puede intentar la desepifisiodesis aunque su

impredecibilidad nos hace ser poco optimistas con su uso.La distraccin fisaria goza, adems de la progresividad y ajustabilidad de lasOAP, de otras dos ventajas: acta a nivel de la deformidad y no necesita osteo-toma. El riesgo de cierre fisario prematuro no aconseja utilizarla en nios muyjvenes (


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7. Displasia Fibrocartilaginosa Focal (DFF).

Descrita hace apenas dos dcadas setrata de un proceso de origen descono-

cido que genera una deformidad plsti-ca focal localizada ms frecuentementeen la metfisis proximal tibia (Fig.33)pero que tambin puede darse en otraslocalizaciones como fmur distal o tibiadistal. La historia natural es variable porlo que antes de tomar ninguna decisinante una DFF es necesario vigilar duran-te unos meses (6-12) la evolucin de la

deformidad. En los casos de regresinlo lgico es seguir observando pero enlos casos de progresin se puede consi-derar el tratamiento corrector.

Fig.33. Displasia Fibrocartilaginosa Focalen la tibia proximal derecha en un pacientede 12 meses de edad. La tpica improntametasaria en la concavidad de la deformi-dad es francamente visible as como lo es en

la imagen intraoperatoria (derecha) donde seha procedido al vaciado (seccin) del tractobroso que ocupa el defecto.

Actualmente parece que el curetaje de la lesin tratando con ello de realizaruna liberacin del anclaje peristico que se supone es el causante de la defor-midad est adquiriendo cada vez ms popularidad. Otras alternativas incluyenmtodos de modulacin del crecimiento (grapado, placa en 8) u osteotomascorrectoras que deben reservarse para nios mayores de 10 aos a no ser quela deformidad sea muy severa.

8. Desequilibrio mecnico articular

En 1976, J. Caadell describi un tipode deformidad angular localizada enradio distal concomitante con un des-equilibrio mecnico de la articulacin

-acortamiento aislado de cbito distal-(Fig.34). Esta deformidad de carcterprogresivo era posible por un fallo (ofractura) crnico del cartlago de creci-miento distal del radio. A partir de estaprimera descripcin han sido descritasdeformidades de este tipo en tibia dis-tal y proximal y fmur proximal.

Fig.34. Deformidad de radio distal haciacubital en nia de 11 aos de edad como con-secuencia del cierre prematuro y acortamiento

del cbito distal (derecha). En la imagen dela izquierda se puede apreciar el origen de lalesin (fractura saria Salter-Harris I de cbito


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Otra de las deformidades tpicas de estegrupo est relacionada con la Pseudoar-trosis Congnita de la Tibia: es el valgoprogresivo de la tibia distal, una vezconsolidada la pseudoatrosis cuando,como ocurre muy a menudo, el peronha quedado pseudoatrsico (Fig.35).

Ante estas DDAA, cuando est ya es-tablecidas, el tratamiento inicial con-sistira intentar restablecer el equilibrioarticular (elongar el cubito, reconstruirel peron). Tambin, en el caso del

tobillo, es til solidarizar el perony la tibia distales con un tornillo te-tracortical y, en los casos de marcadadeformidad, utilizar bien la ciruga fi-saria (modulacin del crecimiento) olas osteotomas correctoras.

Fig. 35. Paciente de 13 aos con Pseu-

doartrosis Congnita de tibia izquierda yaconsolidada. El desequilibrio producido porla pseudoartrosis del peron (todava sinconsolidar) ha generado una desviacin envalgo de la tibia distal de 35 muy patenteradiolgica y clnicamente.

9. Iatrogenia

Trauma fisario quirrgico. Se trata en general de puentes seos fisarios pro-ducidos durante el tratamiento de algn otro problema, habitualmente frac-turas, fisarias (Fig.36) o de otras localizaciones (Fig.37). La recomendacionesteraputicas, adems de la prevencin, son las reseadas en el apartado de laslesiones fisarias traumticas


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Fig. 36. Fractura saria distal femoral en pa-ciente de ocho aos de edad tratada con agujasde Kirschner transsarias (izquierda). En laimagen de la derecha, tres aos despus, pue-de apreciarse un puente seo posterior (queha producido un marcado exo femoral distal)localizado exactamente en el lugar donde lasagujas atravesaban la sis (echa).

Fig.37. Lesin de la sis trocantrica de lacadera izquierda (echa) en nio de 13 aos(derecha) tras enclavado endomedular transtro-cantrico para tratar una fractura diasaria fe-moral ipsilateral cuatro aos antes (izquierda).

Deformidades relacionadas con alargamientos seos.

Dentro de las mltiples complicaciones que pueden producirse como compli-cacin de las elongaciones seas, las deformidades de los huesos elongados esuna de ellas. Entre ellas destacan:

Valgo tibial en los acondroplasicos(Fig.38). Son muy frecuentes y mscuanto mayor es la elongacin con-seguida. Con mucha frecuencia sondeformidades curvilneas (arciformes)que abarcan toda la longitud de la

tibia y en casos severos requieren co-rrecciones bifocales para conseguir unbuen restablecimiento de los ejes me-cnico del miembro inderior.

Fig. 38. Tibia valga bilateral como conse-cuencia de una elongacin masiva bilateralrealizada dos aos antes, en una pacienteacondroplsica de 12 aos de edad. Comopuede apreciarse, la apariencia externa es

menos llamativa que la radiogrca.


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Tobillos valgos en la elongaciones(Fig.39). Deformidad muy tpica cuan-do antes de la distraccin no se soli-dariza el peron a la tibia distal. En unprincipio es sobre todo articular pero,con el tiempo, se puede producir unaautntica deformidad de la tibia distal.El mejor remedio en un principio eselongar slo el peron y con ello sue-le ser suficiente. En casos ms severosetc. las osteotomas o las tcnicas demodulacin del crecimiento son los

tratamientos ms adecuados.

Fig.39. Ascenso del peron (echa) en lamortaja tibio-peronea de un paciente de15 aos afecto de una displasia se Schmidtque fue sometido a una elongacin tibial

sin previamente hacer una solidarizacintibio-peronea distal. El tratamiento consis-ti en una elongacin-descenso del perondistal hasta mejorar la congruencia articular(centro-derecha).

Reseccin del peron. Cuando se necesita injerto seo estructurado parareconstruir algn defecto seo, a veces se utiliza un fragmento de la difisisfibular, vascularizado o no. Esto genera un potencial desequilibrio en la articu-lacin del tobillo (mortaja tibio-peronea) que puede acabar a medio-largo plazoen una deformidad en valgo de la tibia distal y que puede prevenirse en parterealizando la solidarizacin tibio-peronea que mencionamos en el apartado an-terior (desequilibrio mecnico articular).

Radiacin. Sobre todo en pacientesradiados por tratamientos oncolgi-cos pueden producirse cierres prema-turos del cartlago fisario vecino a lazona irradiada (Fig.40). Actualmenteesto es mucho ms raro conforme las

tcnicas de diagnstico y radioterapiavan siendo mejores y mas seguras.Estos puentes seos que a veces sondifciles de tratar por su extensin ypoca respuesta a los tratamientos dedesepifisiodesis, por lo que las osteo-tomas son los mtodos correctoresms recomendables. Fig.40. Cierre sario parcial prematuro en

el fmur distal y genu valgo (22o) izquierdos

en una paciente de 23 aos que 10 aos anteshaba sido radiada por un hemangioma en lacara externa de la rodilla ipsilateral


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10. Conclusiones

Es realmente difcil, despus de ver el nmero de causas que pueden producirDDAA, poder extraer unos mensajes finales en este apartado a modo de suma-

rio. Sin embargo, podramos concluir lo siguiente:1. Tratar de conocer el diagnostico ante una DA (poner una etiqueta) debe,

siempre, ser el primer paso en su valoracin.

2. Sabiendo que hay excepciones a la regla, podemos decir que:a. Ante una DA adquirida (no congnita) con fisis sanas funcionantes y

crecimiento remanente significativo (ms de 2 aos) es frecuente que seproduzca una tendencia a la correccin espontnea.

b. Ante una DA con lesin fisaria y/o hueso patolgico la evolucin ser

ms probablemente hacia el empeoramiento o, al menos, la no mejoraespontnea.

3. Precisamente porque las excepciones no son tan infrecuentes como su nom-bre indica, aunque conozcamos la Historia Natural de una DA dada, unapauta de espera vigilante de, al menos, 6-12 meses para valorar su evolu-cin individual, es altamente recomendable siempre antes de tomar unadecisin teraputica.

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VALORACION CLINICA DELAS DDAA INFANTILES


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VALORACION CLINICA DE LAS DDAA INFANTILES.

Como ante cualquier problema mdico-quirrgico, antes de tomar ningunadecisin sobre el tratamiento debemos hacer una valoracin clnica del paciente

que consistir bsicamente en realizar un cuidada historia clnica y exploracinfsica y, particularmente tratndose de las DDAA, un estudio de imagen com-pleto y de calidad.

1. Historia y Exploracin Fisica.

Adems del interrogatorio clsico al paciente sobre que le pasa, desde cuando ya que lo atribuye, los datos de la Historia Clnica que nos interesan relacionados

con las DDAA incluyen informacin sobre localizacin y progresin de la DA,trastornos funcionales para realizar las actividades cotidianas y sintomatologa,sobre todo dolor, generados por dichas alteraciones.

Interesa sobremanera que en esta entrevista se aborden temas de tanta impor-tancia como cuales son las expectativas del paciente y la familia en cuanto a losresultados que esperan obtener del tratamiento. Con frecuencia stas son pocorealistas y estn alejadas de los objetivos del cirujano que debe explicar, contodo detalle, cuales son y cuales son los problemas y complicaciones con quenos podemos encontrar durante y tras el tratamiento.

Importante tambin es conocer las preferencias del paciente sobre las tcnicas yaparatos a emplear (por ej. nios que han sido elongados en multiple ocasionesquiz no quieran soportar ms fijacin externa).

En cuanto a la Exploracin Fsica nos interesa sobre todo:

- Hbito. Es importante tenerlo en cuanta ya que una DA puede enmascararseo exagerarse por este motivo. Esto es ms frecuente en las personas obesasque en las delgadas. Es tpico por ejemplo, el genu valgo de EEII en pacientes

adolescentes obesos(as) que en ocasiones es muy marcado y, en realidad, estproducido ms por el volumen de las partes blandas de los muslos que por ladeformidad sea en s que, a veces, es inexistente.

- Marcha. Puede estar notablemente alterada en caso de DDAA incluso modera-das pero sobre todo si hay dismetra asociada. Es uno de los datos clnicos quems influye en nuestra toma de decisiones.


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- Dismetras. En el examen fsico solo podemos hacernos una idea, digamos,grosera de la diferencia de longitud de las EEII ya que hay muchos factores quepueden artefactar nuestros hallazgos (bscula plvica, problemas articulares).A este respecto, nuestros hallazgos clnicos deben ir siempre acompaados della correspondiente estudio radiolgico.

- Balance articular. Las caderas, rodillas y tobillos del paciente deben ser exami-nadas con mximo cuidado tratando de descartar posibles rigideces y/o actitu-des viciosas (caderas principalmente), inestabilidades o simples laxitudes articu-lares. Esto de de importancia vital a la hora de planificar nuestro tratamientoya que una excelente correccin de una deformidad angular, p. ej. valgo tibialproximal , puede acabar en un notable fracaso clnico si el paciente tiene unacadera anquilosada en adduccin y no la corregimos.

- El examen clnico tambin nos puede ayudar a conocer si una laxitud articularcontribuye en alguna medida a la deformidad clnica que apreciamos en elpaciente. Este es el caso de algunos pacientes acondroplsicos en quienes po-demos apreciar rodillas varas muy notables con una gran laxitud del ligamentocolateral externo y apenas una escasa o nula deformidad sea.

- Partes Blandas. Heridas, cicatrices, focos de infeccin, etc. pueden condicionarel nivel de una osteotoma, la(s) va(s) de abordaje, etc. por lo que deben serconsignadas en la hoja de exploracin.

- Otros datos que deben valorarse durante la exploracin fsica el trofismo dela extremidad, suficiencia vascular perifrica y posibles alteraciones neurolgicascentrales o perifricas ya que tambin pueden condicionar nuestras actuaciones.

2. Tcnicas de Imagen

Aunque este apartado uno de los ms importantes en la valoracin de lasDDAA, las tcnicas que empleamos rutinariamente no son ni mucho menos lasde mayor complejidad.

Radiologa simple. Es el estudio por el que debemos comenzar siempre y elms til en el campo de las DDAA. Es de gran utilidad para realizar el diagns-tico, estudiar el estado de las fisis y la madurez esqueltica, valorar la situacinde las articulaciones (caderas, rodillas, tobillos), y son esenciales para reali-zar el Anlisis Mecnico de la Deformidad que por su importancia trataremosen un apartado especial. Desde el punto de vista tcnico, la radiografas de-ben, primero, ser de calidad y, en segundo lugar, incluir completamente el(los)

segmento(s) objeto del estudio.


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Nuestra solicitud al Servicio de Radiologa debe comprender los siguientes estudios:

- Telerradiografas de ambas EEII en bipedestacin en proyecciones Antero-Pos-terior (AP) y Lateral (L). Para este estudio, las EEII deben estar en rotacin neutra

y con las rodillas en extensin completa. Los cambios en la rotacin producencambios significativos en la angulacin en la imagen radiogrfica!. Si hubieradisimetras de importancia es til emplear suplementos en la extremidad mscorta hasta equilibrar la postura del paciente.

- Radiografas del(los) hueso(s) afectos tambin en proyecciones AP y L.

- De cara a estudiar la movilidad articular y posibles inestabilidades/laxitudes,pueden ser de mucha utilidad las radiografas forzadas en abduccin-adduccinde caderas y varo-valgo de rodillas.

- Radiografa de carpo izquierdo para determinar la edad sea (probablemente,todava el mtodo de Greulich-Pyle es el ms utilizado).

Tomografa Axial Computarizada (TAC). Se utiliza fundamentalmente paraestudiar y medir posibles trastornos rotacionales que puedan ir asociados a laDA. Es muy importante que el estudio sea comparativo ya que los valores de lasrotaciones varan notablemente de un paciente a otro.


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ANLISIS MECNICODE LAS DDAA


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ANLISIS MECNICO DE LAS DDAA

Es uno de los pasos cruciales en el estudio y valoracin de las DDAA y, de queest correctamente realizado, depende en gran medida el xito o fracaso del

tratamiento. Obviamente est basado en las pruebas de imagen mencionadas,sobre todo las de radiologa simple .

En nuestra opinin, dicho anlisis debe ser:

o Sencillo: dentro de la fiabilidad y eficacia de las pruebas de imagen, stasdebe ser tan fcil de realizar e interpretar como sea posible. La compleji-dad excesiva es, en nuestra opinin, algo ms negativo que positivo.

o Completo: Debe incluir un examen fsico completo y las pruebas de ima-

gen que se indican en el apartado anterior.o Realista: Debemos saber que ninguna de las tcnicas de imagen est

exenta de errores intra e interobservador tanto en la medida de longitu-des como de ngulos. Por tanto, aunque hayamos realizado un exhausti-vo anlisis y planificacin de la DA, es importante conocer esta limitaciny hacer controles durante el tratamiento para, si es posible, realizar losajustes en la correccin que fueran necesarios.

1. Parmetros. Aunque hay muchos ms datos que podemos medir y deter-

minar, los que ms nos interesan, porque pensamos que son suficientes, sonsolo unos cuantos (Fig. 43).


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Fig. 43. Esquema donde se resumenlos parmetros fundamentales en elanlisis mecnico de una DeformidadAngular y los valores normales de losmismos.EM: Eje MecnicoEA:Eje AnatmicoAED: ngulo Epso-DiasarioACV: ngulo Crvico-Diasario.

1.1 Eje Mecnico de la Extremidad Inferior (EM). En el planoAntero-Posterior (AP) es la lnea que une el centro de la cadera (epfisisfemoral proximal) con el centro del tobillo (cpula astragalina).

En una EI normal este eje debe pasar por el centro de la rodilla. En caso

de no ser as, se mide la Desviacin del EM que es la distancia horizontal(en cm) desde el centro de la rodilla a la interseccin con el EM (puedeser lateral o medial).

1.2 ngulo epfiso-diafisario (AED). Es el ngulo formado entre lalnea articular de un hueso (proximal o distal) y el eje diafisario corres-pondiente. En el fmur proximal, por su peculiar anatoma, se utiliza elngulo crvico-diafisario ACD- (entre el cuello y la difisis femoral).


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Los valores normales de estos ngulos estn en los siguientes rangos:

Proximal Distalo Fmur 115-135(ACD) 80-88(valgo)

o Tibia (AP) 90 90o Tibia (L) 85 (procurvatum) 80 (recurvatum)Los valores normales de los AED para el fmur en plano Lateral (sagital)estn menos definidos porque los puntos de referencia son ms difcilesde determinar por lo que lo ms adecuado es utilizar como referencia elfmur contralateral siempre que ste sea normal. Este gesto, comparar,es recomendable hacerlo con el resto de los ngulos ya que, como he-mos visto, los valores normales presentan rangos que en alguna localiza-cin son poco concretos (por ejemplo, el ACD en el fmur proximal).

Tambin, como hemos comentado anteriormente, las epfisis todavamuy inmaduras presentan un componente cartilaginoso que puede en-gaarnos a la hora de medir el ngulo epfiso diafisario de un hueso.Cuando sospechamos que esto puede ocurrir, no podemos basarnos enla mera imagen radiogrfica que como se sabe nos muestra los contor-nos seos, no cartilaginosos, de un hueso. Por ello, en estas situaciones,la RM o la artrografa intraoperatoria, nos ayudarn a conocer la defor-midad real que ser menor que la medida en la radiografa.

Hay autores que en vez de medir el ACD en el fmur proximal, valo-ran el ngulo formado por la lnea centro de cabeza femoral-punta detrocnter y la difisis femoral que en condiciones normales es de 90aproximadamente. Nosotros preferimos medir el ACD ya que la elevacino descenso del trocnter mayor se puede producir en nios sin que hayaalteracin del ACD, es decir, sin que haya una DA como tal.

1.3 Angulo de Orientacin de la Interlnea Articular. Es el ngu-

lo formado entre la interlnea articular y la horizontal, con el pacienteen bipedestacin. En condiciones normales, las interlneas de rodilla ytobillo deben ser, en el plano AP, paralelas a la horizontal por lo queeste angulo debe aproximarse a 0 en ambas articulaciones.

1.4 Eje Anatmico de un segmento seo (EA). Es la lnea quetranscurre por el centro de la difisis de un segmento dado. En una EInormal, estos ejes (y, por tanto, las difisis tambin) son rectos en la

tibia en ambos planos y en el fmur en el plano AP. El EA femoral en elplano L es discretamente curvo con la convexidad anterior.


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Adems de estos datos relacionados directamente con la angulacin, esimportante poner atencin en los siguientes parmetros:

1.5 Longitud Comparativa de las EEII. Obviamente es la diferencia

de longitud, si es que existe, entre las dos EEII del paciente. Debe medirsecon telerradiografas de calidad, con el paciente inmvil y, si es necesario,con un suplemento (alza) en la EI ms corta que permita al paciente estarcmodo y tomar la imagen con ambas rodillas completamente exten-didas. Las medidas deben quedar reflejadas en el historial del pacientedetallando la longitud de cada segmento y la longitud del suplementoempleado si fuera ese el caso.

1.6 Rotacin de las EEII.Debemedirse siempre comparativa-mente por las notables modi-ficaciones que hay entre indivi-duos incluso de la misma edad.La prueba ms adecuada paramedir la rotacin de los huesosde las EEII es la TAC (Fig.44). Enrealidad basta con hacer cortesa idnticos niveles en ambas EEII

con el paciente completamenteinmvil. Los niveles digamos,esenciales son cuello femoral,cndilos femorales, meseta ti-bial y piln tibial.

Fig. 44. Cuando las DDAA presentan uncomponente rotacional, la TAC es de granutilidad para valorar y planicar la correccincomo vemos en este caso de tibia vara extra-rrotada constitucional del adolescente (mujer,14 aos).

De esta manera, usando una aplicacin informtica habitualmente dis-ponible en las mquinas actuales, podemos medir comparativamente losngulos de rotacin femoral, tibial y global (cuello femoral-piln tibial)

de ambas EEII. Los ngulos que consideramos dentro de la normalidady que son variables en los nios en funcin sobre todo de la edad y elsexo son de entre 15 y 40 de anteversin femoral y alrededor de 15 derotacin externa tibial. La evolucin normal es hacia la rotacin externadel miembro con el crecimiento del individuo.

1.7 Traslacin. Sobre todo en consolidaciones viciosas tras fracturaspuede quedar una deformidad no solo angular (con o sin componenterotacional asociado) sino tambin con una traslacin de los extremos

fracturarios (Fig.45) que, como veremos, pueden generar confusin ycomplicaciones a la hora de determinar el pex o vrtice real de la de-formidad


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Fig. 45.Ejemplo de alteracin mecnica de EI izda.Deformidad Angular medio-diasaria tibial izquierdatras un fracaso de elongacin tibial que presenta un ejemecnico de la EI izda desplazado externamente 2,5 cmdel centro de la rodilla. El eje anatmico de la tibia pre-senta una angulacin en valgo de 15 con un componen-te traslacional (imagen de la derecha con los bordes delos fragmentos en el foco de fractura) y la lnea articulardel tobillo izquierdo presenta una angulacin en valgode 15Adems la longitud de la EIIzda es 2,7 cm ms cortacomparativamente con la derecha

1.8 Componente articular de la DA.En casos de inestabilidades olaxitudes articulares significativas, sobre todo en rodilla, parte de la de-formidad global de la extremidad puede deberse a la angulacin de lapropia articulacin que podemos medir en las radiografas de EEII com-pletas ortostticas.

Adems, puede haber deformidades epifisarias que pueden contribuir aaumentar a aminorar la deformidad global de la EEII y que deben contem-plarse en el anlisis completo de la deformidad. En las displasias seas y laenfermedad de Blount, hay que tener muy en cuenta esta posibilidad.

En la Fig.45 tratamos de resumir en una imagen un ejemplo de altera-cin de varios de los parmetros que hemos mencionado hasta ahorapara compararla con la normalidad (Fig.43).


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2. Apex de la Deformidad Angular.

2.1 Concepto

El pex (o vrtice) de una DA es el punto de interseccin de los ejesanatmicos proximal y distal de un determinado segmento seo. De-finir este punto en ambos planos AP y L, y definirlo correctamente, esde crucial importancia en el tratamiento de las DDAA porque es a esenivel donde idealmente debe hacerse su correccin.

Una deformidad en un segmento seo puede tener uno (monoapical)o varios (multiapical) pex o vrtices pudiendo llegar tericamente aun nmero infinito de pex en las deformidades arciformes.

2.2. Determinacin del (los) pex de una DA en un segmento seo.

Los pasos seran los siguientes:

1. Trazar las lneas articulares proximal y distal del hueso en cuestin

2. Trazar las lneas diafisarias segn los valores normales de los AEDo el ACD en fmur proximal. Si las lneas diafisarias se cruzan enun solo punto dentro del hueso, este corresponder al pex, y la

deformidad ser por tanto monoapical (un pex). (Fig.46)Fig. 46. DeformidadAngular Monoapicaltibial derecha. Se-cuelas de elongacinmasiva. Nia 14 aos,acondroplasia.Nivel: metaso-dia-sario proximalDireccin: Valgo

Magnitud: 23


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3. Si las lneas diafisarias no interseccionan dentro del hueso debe-remos tratar de encontrar un segmento diafisario intermedio ytrazar su eje anatmico (que debe ser recto excepto en el fmur

Lateral). En caso de deformidad biapical esa lnea intersecciona-r, dentro del hueso, con las lneas diafisarias prxima y distal endos puntos que correspondern a los dos pex de la deformidad(Fig.47).

Fig. 47. Deformidad Biapical Tibial derecha. Enfermedad de Ollier. Nia 5 aos.Doble nivel: metaso-diasario proximal y distalDireccin: VaroMagnitud: 33 proximal, 12 distal

4. En caso de mltiples angulaciones (tres o ms), en vez de un seg-mento intermedio habr varios y sus ejes anatmicos de cruzarnen tantos puntos como pex tenga la deformidad. Este es un casorealmente raro en la prctica clnica.


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5. Finalmente, y esto no es tan excepcional, la deformidad puede sercurvilnea (tambin llamada arciforme o circular). En estas defor-midades el nmero de pex es, por definicin, infinito y, por tanto,

su determinacin clnica prcticamente imposible. Con fines prc-ticos, lo recomendable en una deformidad curvilnea es realizarlos dos primeros pasos y tratar de encontrar una lnea recta quecruce dentro del hueso con las lneas proximal y distal y que, en loposible transcurra en toda su longitud dentro de la difisis. De estamanera convertiramos una deformidad multiapical en una solobiapical lo que, con vistas al tratamiento quirrgico, es de granimportancia (Fig.48).

Fig. 48: Deformidad Multiapical Tibial bilateral. Raquitismo carencial. Varnde 9 aos. El nivel de la DA es mltiple (izquierda) pero con nes prcticosconvertimos la DA en biapical articialmente (derecha).

Direccin de la Deformidad: antecurvatumMagnitud:35 proximal, 45 distal


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Sobre todo en las DA monoapicalespuede darse una circunstancia quemerece la pena mencionar porqueocurre no infrecuentemente. Se tratade las DA con traslacin asociada (t-pico en consolidaciones viciosas pos-tfractura o postosteotoma) donde elpex aparente no debe confundir-nos con el pex real (Fig.49).

Para completar el anlisis mecnico dela deformidad, una vez determinado elo los pex de la misma (normalmente

en cm desde la lnea articular corres-pondiente), debemos determinar yconsignar los siguientes parmetros:

Fig. 49. En las DDAA con componente

traslacional (tpico en fracturas y al-gunas osteotomas mal consolidadas),el pex parece encontrarse a nivel delfoco de fractura (pex aparente) pero

,si lo determinamos correctamente,veremos como el pex real est en otralocalizacin (derecha).

- Plano y direccin de la angulacin: Varo o valgo en plano AP y procur-vatum (o antecurvatum) o recurvatum en el plano L.- Grados de angulacin a nivel de cada pex, lo que nos da una idea

exacta de la severidad de la deformidad.Estos pasos as como la planificacin del tratamiento se han realizadosiempre y se realizan de una manera manual (dibujando las lneas y mi-diendo los ngulos sobre un calco de la radiografa) pero actualmentese van desarrollando aplicaciones informticas que hacen la misma tareapero de una manera mucho ms eficiente y exacta. En el apartado dedi-cado a la planificacin mecnica se detallan los requerimientos tcnicospara estos menesteres.

3. Deformidades Clnica, Radiolgica y Real

Una vez desarrollado el tema de Anlisis de las DDAA, conviene detenerse aun-que sea un momento a distinguir la deformidad clnica (la que se ve en el pa-ciente externamente) de la deformidad radiolgica (la apreciada en los estudiosde imagen) y la DA real del hueso en cuestin.

Generalmente, estos tres aspectos de una DA estn, como es obvio, directa-mente relacionadas pero, en ocasiones, las diferencias son muy grandes y pue-

den dar lugar a confusiones indeseadas.


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La Deformidad clnica lgicamenteviene influenciada por la deformidaddel hueso pero tambin el volumende las partes blandas (obesidad), lasdeformidades compensatorias delmismo hueso o de los otros huesos dela extremidad y trastornos articularespueden hacer que veamos una DAque no tiene nada que ver con la realdel hueso (Fig.50).

Fig. 50. Caso de notable discordancia entre

la importante deformidad sea (radiolgi-

ca) y la deformidad clnica que es apenasdetectable en la exploracin. La tibia varaque presenta el paciente se ve compensadaparcialmente por el fmur valgo lo que haceque la deformidad externa sea poco aparentea pesar de la interlnea de rodilla oblcua.Adems, el volumen de los muslos y piernasde la paciente disimula el moderado varoglobal de la extremidad que se puede com-probar por la medializacin del eje mecnico

de la EI izda.Tambin la deformidad radiolgica puede ser engaosa cuando por ejemplo,las epfisis estn poco osificadas bien por inmadurez o por alguna patologa.Como los Rayos X solo detectan la porcin calcificada del hueso, nuestras me-diciones pueden ser errneas con respecto a la deformidad real (incluyendo elcartlago que no ven los Rayos X).


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Un ejemplo tpico es la enfermedadde Blount Infantil. En ella, la DA realpuede ser menor que la radiolgica ymayor que la clnica. La primera dife-rencia se explica por el componentecartilaginoso que pasa desapercibidoa las radiografas (como hemos dicho,puede detectarse con artrografas) y,la segunda, por las frecuentes defor-midades compensadoras del fmurdistal y la hipertrofia meniscal inter-na que tratan de corregir la DA tibial

proximal (Fig.51).Ni que decir tiene, que la deformidadque nos interesa analizar y corregircon la mayor exactitud posible es ladeformidad real del hueso afecto.

Fig.51. En la Enfermedad de Blount Infantil,La deformidad tibial que observamos en

las radiografas (derecha) es con frecuenciamayor que la deformidad real que se ponede maniesto mediante RM o artrografasintraoperatorias (centro) debido a la porcinepisaria no osicada. Por otra parte, debidosobre todo a la deformidad compensadora enel fmur distal, el eje mecnico del miembroy sus contornos (*) quedan apenas alterados(izquierda) mostrando una severidad engao-samente menor que la de la deformidad real.

Lecturas Recomendadas

1. De Pablos J, Caadell J. Mtodos de Elongacin sea y sus Aplicaciones. Pamplona.Ediciones Universidad de Navarra, 1990.

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MANEJO DE LAS DDAA INFANTILES.GENERALIDADES


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so POSNA). Orlando: Pediatric Orthopaedic Society of North America, 1999.

MANEJO DE LAS DDAA INFANTILES. GENERALIDADES

1. Principios

Antes de seguir desarrollando los distintos puntos de este proceso, no debe-mos perder de vista lo que en nues

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