TRABAJO FIN DE MÁSTER

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDCátedra de Traumatología del Deporte

Título Oficial de Máster Oficial en Traumatología del Deporte

Diagnóstico por la imagen del pinzamiento femoroacetabular en deportistas. Revisión

Bibliográfica

Autor:Juan Francisco García Tomé

Directores:Prof. Dr. Pedro Guillén García

Prof. Dr. José Luís Martínez Romero

Murcia, 15 de junio de 2012

DEFENSA TRABAJOS FIN MASTERANEXO V

DATOS DEL ALUMNO

Apellidos: García Tomé Nombre: Juan FranciscoDNI: 24887737N Máster Oficial en Traumatología del DeporteDepartamento de Ciencias de la SaludTítulo del trabajo: Diagnóstico por la imagen del pinzamiento femoroacetabular en deportistas.Revisión Bibliográfica.

Los Drs. D. Pedro Guillén García y D. José Luís Martínez Romero

como Directores/Tutores(1) del trabajo reseñado arriba, acreditan su

idoneidad y otorgan el V.º B.º a su contenido para ir a Tribunal de

Trabajo fin de Master.

En Murcia a 18 de Mayo de 2012

Fdo.: ____________________________________

(1) Si el trabajo está dirigido por más de un Director tienen que constar y firmar ambos.

Vicerrectorado de InvestigaciónCampus de Los Jerónimos. 30107 Guadalupe (Murcia)

Tel. (+34) 968 27 88 22 • Fax (+34) 968 27 85 78 - C. e.: tercerciclo@pdi.ucam.edu

AGRADECIMIENTOS

A mis directores del Trabajo Fin de Máster, el Prof. Dr. Pedro Guillén

García y el Prof. Dr. José Luís Martínez Romero, por su confianza depositada en

mi para la realización de este trabajo, por enseñarme, guiarme, darme ánimos y

sobre todo, por su gran paciencia. Sin ellos este trabajo no seria lo que es. Es un

orgullo para mi haber trabajado con ellos.

Al Prof. Dr. Francisco Esparza Ros, Prof. Dr. Tomás Fernández Jaén,

Prof. Dr. Carlos Sánchez Marchori y al resto de profesores por ayudarme y

asesorarme en la realización de los estudios y resolver mis dudas en cualquier

momento.

A mis compañeros de la VIII promoción del Master Oficial en

Traumatología del Deporte por su apoyo y consideración.

A todos los amigos que se han interesado por mi trabajo y por mí.

A Maria mi madre, mis hermanos José y Maru y mi familia, por esforzarse

para que yo consiguiera mi sueño: "ser Traumatólogo del Deporte".

A Juan mi padre, que no está con nosotros y le hubiera gustado, sin duda,

disfrutar de este momento.

A todos ellos, muchas gracias.

ÍNDICE

RESUMEN 9

ABSTRACT 10

1. INTRODUCCIÓN 11

2. OBJETIVOS 30

3. MATERIAL Y MÉTODO 31

4. RESULTADOS 35

5. DISCUSIÓN47

6. CONCLUSIONES 56

7. BIBLIOGRAFÍA 57

8. ANEXOS 79

RESUMEN

INTRODUCCION: El pinzamiento femoroacetabular (PFA) es un síndrome clínico-

radiológico caracterizado por un conflicto de espacio derivado de un contacto

anómalo entre la cabeza femoral y el acetábulo. Dos tipos de pinzamiento se

distinguen: CAM y PINCER.

OBJETIVOS; El traumatólogo del deporte debe conocer e interpretar los hallazgos

encontrados por la imagen PFA. El propósito del estudio es describir los signos

clínicos más frecuentes y los hallazgos radiológicos de este síndrome.

MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó un estudio descriptivo y puesta al día de los

hallazgos clínico-radiológicos del síndrome de PFA, entre las fechas 1/01/2002 y

29/02/2012. Para ello, se han revisado artículos publicados en revistas científicas

de alto impacto y bases de datos científicas.

RESULTADOS: El presente estudio describe los trabajos encontrados sobre los

hallazgos de imagen en la radiología convencional, la tomografía computarizada, la

resonancia magnética, en el tipo CAM de PFA el uso de ultrasonido (US),

tomosíntesis digital y escintigrafía ósea para los casos de pinzamiento.

DISCUSION: Se comparan los hallazgos observados por distintos autores.

CONCLUSIONES: La radiología convencional se utilizara en primer lugar. La

artroresonancia magnética es el examen de elección para dilucidar el daño del

labrum y cartílago articular, cuyos hallazgos permiten comprender las

manifestaciones clínicas.

PALABRAS CLAVES: Pinzamiento, femoroacetabular, radiología.

ABSTRACT

BACKGROUND: Femoroacetabular Impingement (FAI) is a clinical and radiological

syndrome resulting from repetitive abutment between the acetabular rim and the

femur. Two types of impingement are distinguished: Pincer and Cam.

PURPOSE: The orthopedic of medicine sport must know and perform the findings

by the image of FAI. The purpose of this study is to describe the most common

clinical signs and imaging findings of the syndrome.

MATERIALS AND METHODS: A descriptive study was conducted Upgrades and

clinical radiological findings of femoroacetabular impingement syndrome, between

2002 and 2012. To do this, we reviewed articles published in high impact scientific

journals and scientific databases.

RESULTS: This study describes the papers found on the imaging findings on

conventional radiology, computed tomography, magnetic resonance imaging, CAM

type of PFA using ultrasound (U.S.), tomosynthesis digital, and bone scintigraphy

for cases of impingement.

DISCUSSION: We compare the findings observed by different authors.

CONCLUSION: Conventional radiology is used first. The magnetic MR

arthrography is the examination of choice to clarify the damage of the labrum and

articular cartilage, whose findings provide insight into the clinical manifestations.

Key words: radiology, femoroacetabular, impingement.

1. INTRODUCCIÓN

En los últimos años, el desarrollo de la medicina del deporte ha permitido

analizar de una forma sistemática, la fisiopatología de determinadas afecciones

específicas de la práctica a alto nivel de una actividad deportiva, ya sea

desencadenada por la intensidad, frecuencia o volumen de horas de trabajo que

exige y a la cual nuestro organismo intenta adaptarse.

Se ha detectado sobre todo en deportes como artes marciales, saltadores

de vallas en el atletismo, gimnastas, futbolistas, jugadores de hockey, tenistas,

danza, etc. Estos deportes, al haber sido incorporado al programa olímpico, han

permitido realizar un seguimiento más exhaustivo a sus practicantes lo que nos ha

dado pie a ver la incidencia de las lesiones que aparecen en su aparato locomotor.

Esté control sistemático, ha permitido detectar la aparición precoz de una serie

lesiones con una ubicación concreta y repetitiva, lo que nos hace sospechar que

son propias de dicha especialidad deportiva [2].

Uno de los puntos diana en la aparición de sintomatología, es la

cadera que en algunos deportistas se concreta en un cuadro de dolor,

acompañado en ocasiones de una dificultad al realizar la abducción y/o

flexión máxima, movimiento fundamental de estos deportes. Además,

afecta con mayor frecuencia a los deportistas que ya llevan algunos años

de práctica y en la mayoría de casos, suelen ser los que han alcanzado

un mayor nivel de rendimiento deportivo.

En la literatura médica se describe un cuadro clínico inespecífico, que puede

afectar a deportistas de diferentes especialidades, que se describe como artrosis

precoz del deportista. Desde principios del siglo XXI se relaciona el síndrome de

impingement, atrapamiento, choque o pinzamiento femoroacetabular (PFA), con el

origen de la artrosis del adulto joven [4]. El conflicto de espacio entre la transición

cabeza cuello femoral y el reborde acetabular anterior son el origen del dolor de

cadera en muchos de nuestros deportistas jóvenes. El conocimiento del PFA y su

diagnóstico diferencial, es actualmente una herramienta diagnóstica indispensable

para todo traumatólogo deportivo que trate la patología del aparato músculo-

esquelético. Es más, resulta indispensable su diagnóstico lo más precoz posible en

los individuos sintomáticos. Su creciente popularidad en foros científicos se

sustenta sobre la posibilidad de que el tratamiento, facilite la vuelta a las

actividades laborales y deportivas de estos pacientes jóvenes con coxalgia,

mejorando su calidad de vida. Quedará por demostrar si a largo plazo persistirá

esta mejora clínico funcional, y se detiene o ralentiza el proceso degenerativo

coxofemoral.

1.1 PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR

El pinzamiento femoroacetabular (PFA) es una patología descrita

recientemente, debido a un contacto anómalo entre el reborde acetabular y el

cuello del fémur durante la movilización de la cadera en su rango normal de

movimiento. El PFA es la causa del dolor de cadera en pacientes jóvenes, de las

lesiones del labrum acetabular, y es responsable de una gran parte de la

coxartrosis primitiva [11-13]. Diversos autores han relacionado las lesiones del

labrum en su parte anterosuperior y cartílago acetabular adyacente, con anomalías

anatómicas que causan un conflicto precoz entre el reborde acetabular

anterosuperior y el cuello femoral en flexión, aducción y rotación interna;

relacionándolo con el deslizamiento de la epífisis femoral, consolidación anormal de

las fracturas del cuello femoral, la disminución de anteversión femoral, la protrusión

acetabular, la retroversión acetabular y la cabeza femoral anesférica [8]. Varios

estudios han demostrado que las lesiones del labrum anterosuperior y del cartílago

adyacente son las primeras lesiones que aparecen en la patogenia de la

osteoartritis de cadera [51]. Y la relación entre PFA y osteoartritis de cadera está

actualmente bien establecida [11].

Existen tres mecanismos básicos de producción del PFA:

1.1.1 Tipo “cam” o Leva (Fig. 1):

Este es un conflicto relacionado con la presencia de una cabeza femoral no

esférica en su parte anterosuperior con una prominencia o giba en la unión la

cervico-cefálica femoral que aumenta su radio de curvatura. Esta zona entra en

contacto con el reborde acetabular en flexión-aducción-rotación interna de la

cadera. Esta anomalía puede ser debida una secuela de la epifisiolisis en la

infancia, o por descubrir en la edad adulta sin noción de patología previa de la

cadera. Las fuerzas de fricción resultantes llevan a una abrasión de afuera a aden-

tro del cartílago acetabular o avulsión del labrum y hueso subcondral en un área

ántero superior relativamente constante. La lesión condral lleva al desgarro o

desinserción del labrum no involucrado inicialmente. El tipo Cam o leva se observa

con más frecuencia en hombres jóvenes deportistas. Algunos autores creen que

son secuelas de epifisiolisis subclínica [1], o trastorno de la fusión de la placa de

crecimiento epifisario [14]. Ito et al. [60] describen el PFA tipo CAM mediante la

combinación de una disminución del diámetro de la relación cabeza/cuello en la

zona anterosuperior y de lesiones del labrum en la misma zona. Esta anomalía se

relaciona con la deformación en "mango de pistola" (pistol grip, en su equivalente

en inglés) de la porción proximal del fémur, que se describe en la radiografías de

pelvis [7]. Nötzli et al. en 2002 definen el ángulo alfa para cuantificar esta anomalía

[111].

1.1.2 Tipo “pincer” o Tenaza (Fig.2):

Es el resultado de un contacto lineal entre el reborde acetabular y la unión

cabeza-cuello femoral. La cabeza puede ser morfológicamente normal, y el

pinzamiento producto de una anormalidad acetabular, generalmente sobre

cobertura (coxa profunda/protrusión acetabular) o local (retroversión acetabular). La

primera estructura en fallar en estos casos es el labrum acetabular. El impacto

continuo lleva a degeneración del labrum, y se producen gangliones u osificación

del reborde llevando a una profundización del acetábulo empeorando la sobre

cobertura. El efecto de estribo, que generalmente es anterior, lleva a una palanca

sobre el fémur presionándose la cabeza contra el acetábulo en la zona póstero

inferior. Las lesiones condrales en el pinzamiento tipo “pincer” usualmente son

limitadas a un área de reborde pequeña siendo más benignas [37, 89]. El efecto de

palanca, cuando entra la cabeza en el acetábulo, produce lesiones

anterosuperiores y lesiones en contragolpe posteroinferiores. Este tipo de

pinzamiento se produce con más frecuencia en mujeres deportistas de mediana

edad.

1.1.3 Tipo mixto (acetabular y femoral):

El pinzamiento mixto es el más frecuente encontrándose hasta en 86% de

los casos y combina en distinto grado los dos tipos descritos previamente.

Aparentemente se trataría inicialmente de un pinzamiento tipo “pincer o tenaza”

que posteriormente desarrollaría la aparición del bump (prominencia ósea)

anterolateral a nivel de la unión cabeza cuello, produciéndose un pinzamiento tipo

“cam o leva” secundario, con lo que se obtiene la presencia simultánea de ambos

tipos de pinzamiento [56]. una cabeza anesférica del fémur y la retroversión

acetabular o protrusión acetabular [1,4].

Por lo tanto, el PFA reúne bajo el mismo término diferentes anomalías

anatómicas, que puede estar asociado o no en el mismo paciente, y que son la

causa de un contacto óseo precoz entre el acetábulo y la cabeza femoral. Este

contacto precoz con el hueso es más patológico que el rango de movimiento de la

cadera provocado por las demandas deportivas. Por lo tanto, inicialmente, el PFA

se consideraba una patología del joven deportista. Sin embargo, las anomalías

anatómicas descritas responsables de la PFA también se encuentran en la

población general no deportiva, y están causando un gran parte de la osteoartritis

denominada primaria, de evolución más lenta [5, 8, 14].

Figura 1: conflicto por pinzamiento CAM, hay una "protuberancia" en la superficie

anterior de la cabeza femoral, en la unión cabeza-cuello, que dará lugar a la

hiperpresión en el borde acetabular anterosuperior en la flexión de la cadera.

Figura 2: El conflicto por efecto tenaza (pincer en el equivalente inglés), el borde

acetabular está saliente (sobrecobertura) y entra en conflicto con la unión cabeza-

cuello.

Figura 3: Pinzamiento femoroacaetabular Mixto: Cam y pincer.

1.2 CUADRO CLÍNICO

Independientemente del tipo de pinzamiento, el cuadro clínico se presenta

y evoluciona de la misma manera. El PFA se ve más frecuentemente en hombres

jóvenes deportistas para el choque tipo CAM y en las mujeres alrededor de 40 años

para el efecto PINCER. El conflicto no es doloroso, y sólo se manifiesta mediante la

limitación de la rotación en flexión de la cadera, que no lleva a los pacientes a

consultar. Cuando aparecen las lesiones asociadas del labrum y el cartílago

articular se convierte el PFA en sintomático

1.2.1 Anamnesis

1.2.1.1 Signos y síntomas funcionales

- Dolor mecánico inguinal de inicio gradual [42], en ocasiones es

bilateral. La localización suele ser inguinal, trocánter mayor, glúteo e incluso

irradiado hacia rodilla. En ocasiones los pacientes señalan, con los dedos pulgar e

índice alrededor de la cadera, una zona dolorosa poco definida; con el pulgar

abducido sobre la región trocantérica y glúteos, y el índice hacia la región inguinal

(“dolor en C”). Inicialmente el dolor es intermitente y aumenta con actividades como

marchas prolongadas, movimientos de máxima flexión (sentarse y cruzar las

piernas, golpeo del balón, salto de vallas, práctica de artes marciales, conducción

de automóviles) [9]. Si el paciente debuta con dolor en la rodilla, es crucial que el

traumatólogo del deporte piense en la cadera como posible causa. El paciente

puede referir síntomas mecánicos (bloqueo, traba y aflojamiento) que indican un

desgarro del labrum o una lesión por pérdida de láminas (delaminación) del

cartílago articular. A menudo, el dolor es intermitente y se ve exacerbado por una

demanda excesiva sobre la flexión de la cadera, como sucede en caso de

actividades deportivas y caderas muy flexibles. Este dolor aumenta gradualmente

para inhabilitar a las personas durante la práctica deportiva. El dolor también puede

ocurrir en la noche tras la movilización en la cama.

En el pinzamiento anterosuperior, que es el más frecuente, generalmente

existe limitación del rango de movilidad de

flexión y rotación interna.

Figura 4. Signo de la C

- En casos de rotura de labrum los pacientes refieren con frecuencia una

sensación de chasquido o bloqueo doloroso del rango de movilidad articular.

Se puede utilizar la escala Funcional WOMAC (Western Ontario and

McMaster Osteoarthritis Index) para valorar la afectación de cadera en la artrosis

(Ver ANEXO 1).

1.2.2 Exploración física

Al examen de la marcha el paciente puede presentar desde una

claudicación severa con la mano apoyada en la región dolorosa (“C sign”) hasta

una marcha indolora.

Con el paciente en posición supina, se examinan los rangos articulares de

la

cadera sana y enferma posteriormente, se sugiere consignarlos en una tabla

(flexión, extensión, rotación interna, rotación externa, aducción, abducción, rotación

interna en 90°, test de pinzamiento y FABER).

TABLA I. Valores normales de rango articular de caderas. FABER con 0 ó 1 puño

corresponde a distancia de la rodilla hasta camilla.

a) Maniobra de Choque – test de impingement: El paciente evoca dolor a la

maniobra de flexión a 90º con rotación interna y adducción de la cadera. Esta

maniobra no es específica de PFA (más específica de lesión labral) pero siempre

que diagnostiquemos un

PFA, esta maniobra debe ser positiva.

Inicialmente descrito por Ganz [49] para

establecer el síndrome de borde

acetabular, que está presente en el inicio

de una lesión del labrum. Cuando los

pacientes son sintomáticos, una lesión el labrum se encuentra en las imágenes en

el 100% de los casos [23]. Existe una importante correlación entre esta maniobra y

la aparición de lesiones en el reborde acetabular detectadas mediante artro-

resonancia magnética (artro-RM).

Figura 5: Prueba de provocación de pinzamiento. a) Aducción y rotación

interna. b) Abducción y rotación externa.

En caso de positividad, es diagnóstica la ausencia de dolor al repetir esta

maniobra tras la inyección intrarticular de anestésico local [46,91].

Figura 6: Prueba diagnóstica de

la Xilocaína.

Si en el punto de flexión-adducción–rotación interna que provoca el dolor

en el paciente colocamos una mano en el hueco poplíteo y efectuamos tracción

sobre la cadera el paciente refiere un alivio inmediato del dolor. Es lo que se

conoce como la maniobra de descompresión de Ribas [156].

Figura 7: maniobra de descomprensión de Ribas.

b) Maniobra de Aprehensión: con el paciente

en decúbito supino, se coloca la pierna a explorar en

extensión moderada y aparece dolor con la rotación

externa máxima. Aunque no es específica, refleja lesión en el labrum acetabular en

casos de displasia acetabular leve o lesión labral en el PFA.

Figura 8: maniobra de

aprehensión.

c) Maniobra de Patrick o

FABER (flexion, abduction and

external rotation) [17,29]: con el

paciente en decúbito supino, se coloca la pierna a explorar en posición de cuatro

(flexión, abducción y rotación externa)

mientras se sujeta la pelvis contralateral. Se aplica una

leve presión sobre la rodilla y se mide la distancia

vertical desde la rodilla, hasta el borde de la camilla.

Se considera positivo, si esta distancia

es menor en la extremidad afectada frente a la

contralateral.

Fig 9 y 10: Test FABER (Patrick test).

d) Rigidez de la rotación

interna durante la flexión [157]: una

disminución de la movilidad en

rotación interna y flexión aparece

mucho antes de que la limitación del

dolor por el contacto óseo temprano

define el PFA. En algunos casos, la

flexión más allá de 90° no puede estar asociada con la rotación externa. Al

sentarse, estos pacientes asocian flexión de la cadera a una rotación externa. Esta

rigidez en rotación interna es un elemento clínico en el despistaje de las caderas en

riesgo debido a que está estrechamente correlacionado con la anatomía ósea y

sobre todo la falta de esfericidad de la cabeza femoral y retroversión acetabular.

Habitualmente presentan disminución de la rotación interna de cadera, test

de pellizcamiento positivo (se reproduce el dolor al llevar la cadera en flexión de

90º, efectuando aducción y rotación interna). Frecuentemente se observa un

FABER aumentado con tope articular (cadera en flexión, abducción y rotación

externa) o doloroso.

Diversos estudios han demostrado una buena especificidad y buen valor

predictivo positivo del test de pinzamiento y la prueba de FABER para detectar

lesiones del labrum. Por lo tanto, cuando ambas pruebas son positivas, hay en el

100% daño en el labrum. La rigidez de la rotación interna está muy relacionada con

la anatomía ósea y la presencia de un PFA. La presencia de estos tres signos,

permite la firme sospecha del diagnóstico de la PFA con lesión del labrum. Sin

embargo, la identificación del tipo de anomalía anatómica por técnicas de imagen

es necesaria para guiar el tratamiento.

Figura 11: Examenes clínicos para la valoración del PFA [9]: El signo del

atrapamiento anterior (izquierda) es positivo si se produce dolor con la rotación

interna forzada a 90º de flexión.

En las formas extremas existe una rotación externa pasiva inevitable de la cadera

durante su flexión. (Signo de Drehmann, centro).

El signo del “atrapamiento posterior” es positivo cuando la rotación externa forzada

en extensión máxima es dolorosa (derecha).

Diagnostico diferencial del dolor inguinal

No resulta sencilla la valoración de la cadera dolorosa del adulto joven

(<50-55 años). Debemos investigar el origen del dolor lo que nos acercará al

diagnóstico correcto, así, podremos realizar diagnósticos como:

– Dolor referido a la cadera: dolor lumbar, dolor pélvico (gastrointestinal,

genitourinario).

– Dolor extrarticular: síndrome piriforme, cadera en resorte, bursitis trocantérea,

bursitis del psoas.

– Dolor de la articulación coxofemoral:

25

- SIN alteración estructural: lesión labrum acetabular, defectos condrales,

cuerpos

libres, sinovitis.

- CON alteración estructural: displasia desarrollo de cadera, pinzamiento

femoroacetabular (tipo “cam”, tipo “pincer”), deformidad tipo Perthes, secuela

epifisiolisis femoral proximal, necrosis avascular de la cabeza femoral.

– Degeneración articular avanzada.

TABLA II. Diagnósticos diferenciales dolor inguinal en el adulto

26

1.3 IMÁGENES DEL PFA

1.3.1 Signos no específicos de PFA (podemos encontrarlos en otras

patologías).

a) lesiones del labrum acetabular [22, 60]: principalmente los desgarros

o la avulsiones en la parte anterosuperior, están presentes en el 97 a 100% de los

casos sintomáticos de PFA. Sin embargo, las lesiones del labrum acetabular se

puede observar en pacientes asintomáticos (principalmente labrum redondeado o

ausente) y se correlacionan con la edad.

Figura 12 y 13: El labrum zona condral de

transición en el choque femoroacetabular, dibujo esquemático, y la RM.

12: Un diagrama esquemático del labrum-condral zona de transición que muestra

una hendidura (flecha) que es evidente en este sitio en los pacientes con

atrapamiento femoroacetabular.

13: RM secuencia spin-echo (TR/TE, 4,000/34) coronal densidad de protones

ponderada rápida en un hombre de 32 años de edad, que muestra las apariencias

de RM se ilustra en la figura 12. Hay una alta señal en la hendidura que se puede

27

ver en la zona de transición labrum-condral y que se extiende a la placa del hueso

subcondral (flecha negra). Tenga en cuenta también el cambio quístico en el

cuello femoral anterosuperior (flecha blanca).

Figura 14: RM

Coronal secuencia spin-echo obtenidas con un intermedio ponderado rápido con

saturación de la grasa (2500/42) (izquierda) y una secuencia T1 spin-echo de

(524/14) (derecha) que muestra de la osificación del labrum acetabular en un

paciente con PFA tipo pincer. La señal de la médula ósea (puntas de flecha) se

extiende en la sustancia del labrum acetabular (flecha).

b) lesiones del cartílago articular [25,66]: no sólo presentes en la

porción anterosuperior en un 95% de los casos, en referencia a las lesiones

labrales y la zona de conflicto, sino también posteroinferior en el 25% de los

casos. Es un signo de mal pronóstico.

28

Figura 15: Imágenes de RM en el plano sagital en tres dimensiones doble eco de

estado estacionario excitación del agua obtenidas consecutivamente (24.0/6.5, 25°

ángulo de inclinación) que se mueven en sentido medial (izquierda) a lateral

(derecha) en un paciente con PFA tipo CAM. Tenga en cuenta el daño avanzado

del cartílago acetabular en la cara anterior del acetábulo (puntas de flecha blanca).

El cartílago es normal en el cara posterior del acetábulo (puntas de flecha negras).

Un orificio acetabular (flecha curva) está presente en la cara anterosuperior del

borde acetabular. Tenga en cuenta el hoyo herniario (herniation pits) (flecha recta)

en la parte anterior de la unión cabeza-cuello del fémur.

Figura 16: FLASH de imagen de resonancia magnética oblicua transversal

(400/11, 60° ángulo de inclinación) muestra un pequeño cambio de material de

relleno de defectos del cartílago del fémur (puntas de flecha) en una mujer de 42

años de edad con principios de osteoartritis de la articulación de la cadera

29

derecha. Adyacente al cartílago (flecha blanca) tiene una señal hipointensa.

También se aprecia un desprendimiento parcial de la parte anteroinferior del

labrum acetabular (flecha negra) sin un defecto del cartílago adyacente.

c) geodas en la parte superior del cuello femoral [27,29]: pueden ser

más o menos voluminosas.

Figura 17:

MR artrogramas obtenidos en una mujer de 32 años de edad, con PFA. (a)

material de contraste mejorada coronal oblicua intermedia ponderado radial

(izquierda, 2000/15) y 3D sagital de dos eco en estado estacionario (a la

derecha, 26.8/9.0) (b) con contraste coronal oblicua intermedia ponderado

radial (izquierda, 2000/15) y coronal nuevo formato 3D de dos eco en estado

estacionario (a la derecha, el 26,8 /

9,0) MR artrogramas obtenido en unhombre de 26 años de edad. (c) con

contraste coronal oblicua intermedia ponderado radial (izquierda, 2000/15) y

30

sagital en 3D de dos eco estado estacionario (a la derecha, 26.8/9.0)

artrogramas MR obtenida en un hombre de 32 años de edad. Los tres

intermedio de las imágenes ponderadas (A-C, a la izquierda) muestran

alteraciones del labrum (flecha). El 3D de dos eco estado estacionario

imágenes (A-C, derecha) de los cambios fibroquísticos (flecha) muestran el

contenido de fluido de alta en dos casos (a y b), sin embargo, en un caso (c),

el fibroquiste se llena con un tejido fibroso denso (flecha).

d) geodas subcondrales: sobre la versión acetabular en referencia a las

lesiones del labrum.

1.3.2 Imágenes de PFA tipo PINCER ( ver ANEXO 4)

a) La retroversión acetabular: en una cadera normal, el acetábulo está

abierto hacia adelante con respecto al plano sagital a lo largo de una progresión

en espiral hacia el frente de proximal a distal, la proyección del borde acetabular

anterior es más medial que la proyección del borde acetabular posterior. En los

casos de retroversión acetabular la abertura proximal está hacia atrás, la pared

acetabular anterior está más lateral que la pared posterior del acetábulo, y la

progresión cráneo-caudal hacia adelante es menos marcada [123]. Esta

retroversión se encontró en 6% de la población normal y 20% de los pacientes con

osteoartritis de cadera [37-39]. En las radiografías de la pelvis anteroposterior, la

retroversión se define por el signo del cruce o del ocho [95,132]. La parte proximal

de la pared anterior acetabular está lateral en relación a la pared posterior del

acetábulo y entonces cruza la pared posterior del acetábulo para ser más medial.

31

Este signo tiene una sensibilidad del 96%, una especificidad del 95%, un valor

predictivo positivo (VPP) del 90% y un valor predictivo negativo (VPN) del 98%

[154]. Otros signos se asocian en la radiografía de la pelvis:

- Aumento del ángulo de cobertura lateral (VCE): ángulo formado entre

la línea vertical que pasa por el centro de la cabeza femoral y la línea que pasa a

través del borde lateral del acetábulo y el centro de la cabeza femoral. Para una

cadera normal, el ángulo VCE es de 30°, en la retroversión acetabular, es de 35°.

- El signo del muro posterior [148]: en una cadera normal, la proyección

de la pared acetabular posterior es lateral al centro de la cabeza femoral.

En caso de retroversión acetabular, la línea posterior es más medial

que el centro de la cabeza femoral.

- La proyección de la espina isquiática en la pelvis [68,148]: la

proyección de la espina isquiática dentro de la pelvis en las radiografías

anteroposteriores tiene una gran correlación con la retroversión acetabular. Una

sensibilidad del 91%, una especificidad del 98%, un VPP del 98% y un VPN del

92%.

- Osificaciones [95] al lado del borde acetabular anterosuperior (os

acetabuli): visualizadas en la proyección anteroposterior, son el resultado de una

fractura del borde acetabular o una lesión del labrum que produce una

calcificación.

32

b) La protrusión acetabular [119,150]: la parte inferior trasera del

acetábulo sobrepasa medialmente la línea ilio-isquiática por más de 3 mm en los

hombres y más de 6 mm en las mujeres. En estos pacientes, también hay un

ángulo VCE aumentado (> 45°) y una distorsión del fémur proximal con coxa vara.

Esta protuberancia está causando un PFA por efecto PINCER con el daño del

cartílago inicialmente posterior.

1.3.3 Imágenes de PFA tipo CAM ( Ver ANEXO 4)

La anomalía que caracteriza al tipo CAM del CFA es la cabeza anesférica

del fémur. Inicialmente se describe en las radiografías de la pelvis anteroposterior

como una deformación de la extremidad superior del fémur proximal en mango de

pistola [19] ("Pistol Grip" es su equivalente en inglés). Era cuantificados por artro-

RM, artro-TAC y por las proyecciones radiográficas de perfil.

a) Artro-RM: Ito et al. [60], cuantificaron la anteversión femoral

y el desnivel en la unión cervico-cefálica ("offset") en sujetos sanos y en pacientes

con sospecha de PFA sin displasia en la artro-RM. Para ello, determinaron la

relación diámetro de la cabeza femoral / diámetro del cuello femoral. Se observó

una disminución de la anteversión de la cabeza femoral asociado con una

disminución en el offset de los pacientes en relación a los sujetos sanos. La

anomalía del offset se localiza principalmente anterosuperior, próximo a las

lesiones labrales y del cartílago. Sin embargo la técnica de cálculo es compleja y

no se ha establecido un umbral para determinar sujetos sanos y pacientes

33

enfermos. En 2002 Nötzli et al. [111] definieron en la artro-RM el ángulo alfa para

medir la pérdida de esfericidad de la cabeza femoral en una sección de perfil del

cuello femoral a través del eje del cuello femoral y el centro de la cabeza femoral.

La medida anterior de la concavidad del cuello femoral se define como un punto

(A) donde la distancia desde el hueso al centro de la cabeza (HC) primero excede

el radio (r) de la cubierta de cartílago de la cabeza femoral. El ángulo formado

entre el eje del cuello y una línea que conecta HC al punto A, se midió a

continuación. El eje de el cuello se definió como una línea que pasa a través de

HC y el centro del cuello (NC) en su punto más estrecho. Por lo tanto un mayor

ángulo corresponde a una concavidad disminuida en la unión. Ellos encontraron,

pues, un ángulo alfa promedio de 42° en sujetos sanos y 74° en sujetos

sospechosos de PFA sin displasia acetabular femoral.

Recientemente, Wyss et al. [155] propusieron el uso de RM para

determinar el ángulo entre el offset patológico de la cabeza-cuello femoral, el

centro de la cabeza femoral y el borde acetabular (ángulo β) con la cadera en 90°

de flexión. Este ángulo β mostró una alta correlación con el grado de rotación

interna posible en 90° de flexión en las caderas con PFA. Estos datos sugirieron

que el ángulo β puede representar la interacción patológica entre la unión cabeza-

cuello femoral y el borde acetabular con independencia del tipo de compresión.

La medición del ángulo β en las radiografías simples: Las radiografías se obtienen

con el paciente en la posición sentada. La cadera está en flexión de 90° y el fémur

en 20° de abducción y 0° de rotación. El fémur se coloca horizontalmente de modo

que la línea trazada entre el trocánter mayor y el cóndilo lateral del fémur es

paralela al suelo. El haz de rayos X tiene un ángulo de 15° en la dirección antero-

posterior de modo que es tangencial al plano acetabular. Se centra en el eje

femoral 6 cm por fuera de la espina ilíaca antero-superior. En general, en el grupo

de control tenían un ángulo β > 30° mientras que los pacientes sintomáticos PFA

tenían un ángulo β <29° [28].

34

b) TC y artro-TC: También permiten cuantificar el conflicto mediante la

medición del ángulo alfa, de visualizar las lesiones del labrum y el daño del

cartílago como lo demostraron Beaule et al. [31] con un ángulo alfa de 66,4° en

pacientes y 43,8º, en sujetos sanos, medida en una sección equivalente a la

descrita por Nötzli en artro-RM. Más recientemente, el software de reconstrucción

tridimensional a partir de TC permite localizar y cuantificar el conflicto, cuantificar

la movilidad de la cadera y predecir el efecto de la cirugía [69,70].Sin embargo,

son técnicas invasivas y duraderas, que requiere software de reconstrucción 3D.

c) La radiología simple: Es una exploración de primera línea antes del

dolor de cadera, de fácil acceso en la consulta. Clásicamente, se utiliza una

proyección AP de pelvis y un falso perfil de Lequesne para realizar una

coxometria. En caso de PFA tipo CAM, permite excluir a la osteoartritis, necrosis

avascular, una displasia o PFA por un efecto PINCER. Los signos cualitativos se

han descrito en la proyección AP en carga, relacionado con el PFA tipo CAM: la

pérdida de la esfericidad de la cabeza femoral, de la deformación en culata de

revólver ("pistol grip") [5], pero esta imagen no nos permite visualizar la cara

anterior de la unión cérvico-cefálica, que es dónde se sitúa la anomalía [37]. Por lo

tanto, muchos estudios han demostrado el beneficio e interes de las radiografías

laterales en el diagnóstico del PFA tipo CAM.

Vemos que no está claro que la radiografía simple permita

visualizar la anesfericidad de la cabeza femoral, y no hay consenso sobre la

condiciones de hacer esta proyección. Por otra parte, un estudio reciente [36]

comparan el ángulo alfa medido en diferentes secciones radiales de la RMN de la

unión cabeza-cuello en el cuadrante antero-superior; muestra que el máximo de la

anomalía no es anterior, pero puede localizarse en cualquier área del cuadrante

anterosuperior. Así, el corte oblicuo utilizado por Nötzli, el ángulo alfa promedio es

de 53°, mientras que el máximo promedio de todos los cortes es de 70°. La

35

medición del ángulo alfa de la parte anterior de la unión cervico-cefálica parece

minimizar la importancia de la anormalidad anatómica.

d) Ultrasonidos: El examen se realiza con el paciente en posición supina y

neutra de la articulación de la cadera y pierna.

Existen 2 posiciones: “contorno anterior” y “contorno anterosuperior”

- Contorno anterior. Este fue evaluado con el transductor perpendicular a

la superficie de la piel.

- Contorno anterosuperior. Fue evaluado con el transductor ligeramente

más craneal y en ángulo de 45º en sentido cadual.

La detección de una deformidad tipo cam anterosuperior es un hallazgo

sensible para el pinzamiento femoroacetabular. La presencia de una protuberancia

ósea anterosuperior y un déficit de la cintura femoral fueron resultados

específicos.

El contorno anterosuperior parece ser más útil que el contorno anterior y

esto corrobora el estudio de Pfirmann y colaboradores que sitúa mas frecuente la

lesión en la cara anterosuperior de la unión cabeza-cuello femoral.

El estudio del ángulo no resulto útil ya que el eje del cuello femoral tiene

una relación constante con una línea trazada desde la inserción de la cápsula de

la articulación en el cuello del femur a la cabeza del fémur y además cualquier

mala alineación del transductor para el cuello puede provocar una distorsión del

contorno óseo del cuello femoral y consecuentemente a errores de medición.

Los desgarros del labrum y lesiones condrales no son accesibles a

ultrasonidos (US) [148].

36

1.3.4 Otras técnicas de Imagen

a) Escintigrafía ósea: Utiliza como molécula trazadora el

Metilendifosfonato, MDP, unido a tecnecio 99 (Tc-99m), que por su estructura de

difosfonado, se incorpora en el metabolismo óseo, siendo dependiente de la

presencia de calcio y del flujo sanguíneo local, lo que determina su ubicación

especialmente en focos osteoblásticos.

Esta molécula se acumula en menor grado además en tejidos blandos, en

presencia de calcio, y es eliminada vía urinaria, visualizándose por ende, ambos

riñones y vejiga. En los procesos inflamatorios, por su mayor vascularización, es

posible al igual visualización de tenue actividad, en las imágenes tardías, en

partes blandas.

Técnica: Single-photon emission computed tomography (SPECT) es un examen

tomográfico localizado. Permite reconstrucción de imágenes en ejes coronal,

sagital, transaxial y 3D. La sensibilidad de la SPECT de la gammagrafía ósea en

el diagnóstico de la PFA fue del 84,7% con una especificidad del 62,5%, un valor

predictivo positivo del 71% y valor predictivo negativo del 78,9% [103].

La escintigrafía ósea en su modalidad de SPECT representa una prueba

relativamente sensible para confirmar las alteraciones intraarticulares de la cadera

en la presencia de PFA. Los médicos ordenan la gammagrafía ósea en la

37

evaluación del dolor óseo y en las articulaciones inexplicables y el PFA se incluye

como parte del diagnóstico diferencial.

La gammagrafía ósea positiva puede ser un indicador temprano del daño

en el cartílago intraarticular que puede estar presentes antes de la aparición de los

síntomas y por lo tanto, puede proporcionar información clínica importante tanto

para el paciente y el médico tratante en términos de asesoramiento.

SPECT ósea representa una prueba relativamente sensible para confirmar

las alteraciones intraarticulares de la cadera en presencia de PFA. El traumatólogo

del deporte debe considerar la gammagrafía ósea en la evaluación del dolor óseo

y articular inexplicable [93] y el PFA se incluye como parte del diagnóstico

diferencial. Un resultado positivo en la gammagrafía ósea debe conducir a un

examen radiológico más especializado (artro-RM con artrografía [106] y / o CT

tridimensional [103]) para descartar el PFA, ya que estas investigaciones ayudan

en la planificación quirúrgica, así como aconsejar a los pacientes en el pronóstico

de su cadera.

b) Tomosíntesis Digital: La adquisición de imágenes tomográficas de alta

resolución de las estructuras anatómicas a través de la tomosíntesis digital tiene

un número de aplicaciones en una variedad de subespecialidades radiológicas,

incluyendo el tórax, mamografía, y la imagen musculoesquelética.

La tomosíntesis digital es una exploración complementaria que genera

delgadas y finas imágenes en todos los planos de resolución espacial utilizando

convencionales sistemas de rayos X con mesa basculante y como contraste el

selenio [51].

Técnica: el paciente se coloca en la posición en decúbito supino sobre una mesa

de fluoroscopia utilizando técnica estéril meticulosa, una aguja de calibre 20 G se

utilizó para inyectar un total de 10 cc de una mezcla 60/40 de Optiray 320 y

solución salina normal en la cadera derecha desde una vía anterior.

38

Posteriormente se obtienen las imágenes por un aparato de RX, las proyecciones

se obtienen en 3 posiciones: anteroposterior, frog-leg lateral y rotación interna de

la cadera. El centrado de haz de rayos se hace en la pelvis como en la radiología

convencional.

Desde un punto de vista del diagnóstico, la evaluación del cartílago

articular en la cadera por la imagen todavía tiene deficiencias con el uso de alta

intensidad de campo RM. La artro-RM ha demostrado que tienen sensibilidades y

especificidades que van desde 22 al 30 y del 95 a 100%, respectivamente, con

respecto a la detección de una lesión del cartílago articular en el contexto de PFA

en la cadera [51].

En general, la exposición a la radiación del paciente para un estudio de

tres tomosíntesis es de tres a cuatro veces mayor que para un estudio de tres

placas radiográficas simples. Sin embargo, la dosis efectiva de 0,72 mSv es

aproximadamente una décima parte de un estudio por TC, en parte debido al

menor volumen irradiado.

La tomosíntesis digital por lo tanto, es una prometedora modalidad

complementaria que permite obtener imágenes de alta resolución de una amplia

variedad de patologías en el sistema esquelético. Cuando se combina con la

artrografía, la tomosíntesis digital puede ser útil en la evaluación del labrum y de

las alteraciones condrales.

39

40

2. OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GENERAL

Que todo traumatólogo deportivo reconozca por la imagen el PFA.

Describir las manifestaciones clínicas del PFA y su correlación con los

hallazgos radiológicos.

2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

Identificar los signos radiológicos más frecuentes en pacientes con PFA.

Describir la frecuencia de estos hallazgos obtenidos por cada modalidad

de imagen.

Comparar los resultados en la bibliografía consultada.

Con los resultados obtenidos, familiarizar al grupo estudiado con

deportistas de alto rendimiento o recreativos y con el síndrome de pinzamiento

femoroacetabular (PFA).

41

3. MATERIAL Y MÉTODO

3.1 DISEÑO

Estudio descriptivo de los hallazgos radiológicos significativos, así como

las manifestaciones clínicas relevantes para el diagnóstico de PFA revisado en la

bibliografía consultada.

Las variables radiológicas consideradas, comprendieron:

- la versión acetabular que significa la posición del acetábulo y la relación

de la misma con respecto a la cabeza femoral. Su localización diferente a la

anteversión es un factor de riesgo para la artrosis de cadera probablemente por

generación previa de pinzamiento.

- El ángulo habla de la alteración en la morfología de la unión

cefalocervical femoral que produce el pinzamiento de los síndromes tipo CAM.

- Las lesiones del labrum como los arrancamientos o los desgarros

fueron descritos para las lesiones tipo PINCER.

- Las lesiones condrales como la delaminación. Sobre todo en el tipo

CAM.

- Los cambios artrósicos descritos en las variables expuestas son

representación de la consecuencia del pinzamiento cuando su localización así lo

permitió intuir y por lo tanto cualquiera de los hallazgos artrósicos hicieron

positivas las variables. Es importante valorar la clasificación de Tönnis. Ver Anexo

2

3.2 POBLACIÓN OBJETO

Pacientes menores de 50 años que hayan consultado por dolor de cadera,

en relación con un deporte y tengan la sospecha diagnóstica de PFA en la

bibliografía consultada.

42

3.3 VARIABLES

3.3.1 VARIABLES DEMOGRAFICAS

Edad (< 50 años), sexo, deporte realizado (recreativo o alto rendimiento), actividad

realizada (artes marciales, atletismo, fútbol, beisbol, tenis, gimnasia, danza, etc.).

3.3.2 SIGNOS CLÍNICOS. Anexo 1. Tabla I Escala Funcional de WOMAC (Pg. 79)

Dolor inguinal.

Dolor al estar sentado de forma prolongada.

Dolor al entrar o salir de un coche.

Bloqueo o pérdida transitoria de movimientos antagónicos.

Inestabilidad o incapacidad para la deambulación.

Engatillamiento o incapacidad de volver a posición original tras flexión.

Dolor en los movimientos torsionales.

Dolor en las maniobras de rotación externa e interna.

Signo de la C (dolor de cadera al rodearla en forma de C).

Test de pinzamiento (dolor en flexión, rotación interna y adducción en

supino).

Signo de aprehensión (angustia al ejecutar un movimiento doloroso).

Rigidez articular.

3.3.3 VARIABLES RADIOLÓGICAS

Retroversión (alteración en la posición acetabular).

Coxa profunda (aumento de la profundidad acetabular).

Artrosis (cambios degenerativos con disminución del espacio articular).

Osteofito acetabular.

Cross Over (visualización radiográfica de la retroversión acetabular).

43

Artroresonancia magnética (lesiones CAM, PINCER o MIXTAS).

Ecografía en el caso del tipo CAM.

Escintigrafía ósea (SPECT)

3.4 RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN

3.4.1 FUENTES DE INFORMACIÓN

Bases de datos electrónicas

• MEDLINE (Pubmed - NCBI) (153)

Con las palabras clave FEMOROACETABULAR, IMPINGEMENT AND

RADIOLOGY he encontrado 219 articulos. Con los límites de busqueda se filtraron

153 articulos.

Estrategias de búsqueda

• Síndrome de Pinzamiento femoroacetabular.

• Hallazgos de imágenes en el pinzamiento femoroacetabular.

• Evaluación radiográfica del pinzamiento femoroacetabular.

3.4.2 CALIDAD DE LOS DATOS

Palabras clave en Bases de Datos en Inglés

Femoroacetabular, impingement, radiology.

Usando las palabras claves en PubMed en Castellano no encontré

ningún resultado

44

Límites

• Idiomas: Inglés. Castellano (Spanish)

• Estudios: en humanos.

• Edades: menores de 50 años.

• Fechas: desde 1/01/2002 hasta 29/02/2012.

• Operadores boléanos: AND.

Criterios de exclusión:

1. Pacientes con: cadera displásica del adulto; artropatía aguda

concomitante; tendinopatias de los músculos insertados en el trocánter mayor;

desgarro del tendón del aductor; síndrome del pinzamiento isquiofemoral;

espondilitis anquilosante e hiperostosis idiopática esquelética difusa.

2. Pacientes mayores de 50 años.

3. Pacientes con Osteoartrosis de Cadera.

4. Pacientes con artroplastia total de cadera.

Criterios de Inclusión:

1. Deportistas de élite o recreativos con cadera sintomática.

2. Edades inferiores a 50 años.

3. Deportistas tratados quirúrgicamente con Cirugía Minimamente Invasiva

o Cirugía abierta.

4, Estudios radiológicos previos y tras la cirugía ortopédica.

45

46

4. RESULTADOS

Tras la búsqueda en la base de datos PubMed (NCBI) de los 219 articulos

encontrados se seleccionaron 153 concordantes con los criterios de inclusión y

exclusión expuestos.

Se seleccionaron aquellos artículos que mencionaban los hallazgos

radiológicos en el pinzamiento femoroacetabular, así como aquellos artículos de

técnica en cirugía ortopédica que incluyesen estudios radioloógicos previos a la

cirugía.

En función del rigor científico del diseño de los estudios, pueden

construirse escalas de clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de las

cuales se establecen recomendaciones respecto a la adopción de un determinado

procedimiento médico o intervención sanitaria.

Según la US Agency for Health Research and Quality: Agencia para la

Investigación y Calidad (AHRQ) (anteriormente conocido como la Agencia para el

Cuidado de la Salud y la Investigación) es una parte del Departamento de Salud y

Servicios Humanos de EEUU. Website: http://www.ahrq.gov/clinic/outfact.htm

[155]. Establecen 4 niveles de evidencia

Nivel de evidencia (TABLAS II y III)

Ia: La evidencia proviene de metaanálisis de ensayos controlados,

aleatorizados, bien diseñados.

Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado.

IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien

diseñado sin aleatorizar.

IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente

experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la

situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control

de los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse.

47

III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien

diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o

estudios de casos y controles.

IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de

expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios

de series de casos.

Estos niveles los podemos resumir en la siguiente tabla y pasaremos a

continuación a analizar los niveles de evidencia de los artículos encontrados y

sesgados por los criterios de inclusión.

TABLA I y II Niveles de evidencia

48

En nuestra revisión encontramos los siguientes niveles de evidencia (Fig.

4):

NIVEL IV: 71 articulos ( 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 16, 18, 19, 22, 26, 27, 29, 32,

34, 35, 38, 40, 44, 46, 48, 49, 50, 51, 57, 62, 69, 71, 75, 76, 77, 78, 80, 85, 86, 89,

92, 93, 95, 96, 98, 101, 102, , 104, 105, 106, 107, 108, 110, 117, 118,119, 121,

123, 125, 128, 130, 131, 134, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 144, 146, 149 y 152).

NIVEL III: 47 articulos (1, 3, 12, 13, 20, 21, 25, 31, 37, 39, 41, 42, 44, 45,

47, 53, 54, 55, 56, 58, 59, 66, 67, 68, 70, 72, 73, 79, 81, 82, 83, 94, 97, 99,

100,111, 112, 113, 115, 116, , 127, 129, 132, 135, 136, 150, 151).

NIVEL II-B: 23 articulos (10, 14, 23, 24, 30, 33, 60, 61, 64, 65, 74, 87, 90,

91, 103, 109, 120, 122, 124, 126, 145, 147, 148).

NIVEL II-A: 3 articulos (28, 36 y 133).

NIVEL I-B: 1 articulo (52)

NIVEL I-A: 2 articulos (15, 129)

FIGURA 4

49

Hay un gran porcentaje de nivel de evidencia III y IV (80%) y mayoría de

los artículos hacen referencia a la descripción por la imagen del síndrome de

pinzamiento femoroacetabular, haya o no cirugía ortopédica.

En la bibliografía consultada encontramos que los artículos hacen

referencia específicamente a:

1) Pinzamiento femoroacetabular: 51 articulos (4, 8, 9, 11, 12, 13, 17, 18,

23, 26, 27, 29, 31, 32, 34, 40, 42, 46, 47, 51, 52, 55, 57, 58, 71, 76, 77, 84, 85, 86,

88, 91, 92, 96, 99, 104, 107, 114, 116, 117, 125, 128, 130, 131, 137, 138, 144,

146, 149, 151, 152).

2) Pinzamiento femoroacetabular y deporte: 5 articulos (2, 5, 80, 110,

123).

3) pinzamiento femoroacetabular posterior: 1 articulo (10).

4) CAM: 29 articulos (1, 6, 7, 14, 15, 16, 19, 28, 33, 37, 43, 45, 53, 59, 61,

62, 64, 67, 94, 97, 98, 102, 111, 120, 126, 127, 132, 139, 145).

5) PINCER: 12 articulos (37, 38, 39, 68, 89, 95, 119, 123, 132, 148,150,

153).

6) MIXTO; CAM Y PINCER: 1 articulo (56).

7) LESIONES DEL LABRUM: 12 articulos (22, 49, 60, 72, 83, 90, 98, 108,

123, 124, 133, 136).

8) LESIONES DEL CARTILAGO: 6 articulos (3, 66, 82, 120, 124, 135).

50

9) RADIOLOGIA SIMPLE: 22 articulos (5, 12, 15, 16, 21, 23, 28, 35, 36,

45, 47, 53, 73, 74, 81, 83, 87, 113, 140, 141, 142, 147).

10) RM: 11 articulos (3, 5, 25, 26, 63, 65, 66, 82, 101, 126, 143).

11) artro-RM: 13 articulos (24, 25, 44, 75, 78, 79, 82, 98, 101, 120, 121,

126, 134).

13) TC y 3D TC: 10 articulos (6, 7, 20, 31,41, 69, 70, 105, 115, 118).

14) Ultrasonidos: 1 articulo (31).

14) Escintigrafía SPECT: 3 articulos (93, 103, 106).

15) Tomosíntesis digital: 1 artículo (51).

16) Ángulo alfa: 7 articulos (15, 66, 100, 109, 111, 112, 129).

17) Ángulo beta: 1 articulo (28).

18) Retroversión acetabular: 3 articulos (68, 148, 150).

Ver figuras 5 a 8 donde se representa gráficamente el número de artículos

encontrados.

51

Figura 5

Articulos

encontrados sobre PFA, deporte y PFA posterior.

Figura 6 Articulos encontrados sobre CAM, PINCER, MIXTO, LABRUM y

CARTILAGO.

52

Figura 7 Articulos encontrados sobre Rx, RM, TC, US, SPECT y TD.

Figura 8 Articulos encontrados sobre angulo alfa, angulo beta y retroversión.

53

Hay pocos artículos relacionados con la actividad deportiva específica,

pero la inmensa mayoría de artículos hacen referencia a la actividad desarrollada,

sea deportiva o laboral.

A continuación describimos los hallazgos por imagen del PFA encontrados

en la bibliografía consultada:

Pinzamiento Tipo CAM

Cuando hay una alteración del contenido, es decir cabeza y cuello

femorales, se denomina pinzamiento tipo CAM. Generalmente se produce por una

alteración en la esfericidad de la cabeza femoral y la transición con el cuello

femoral. Las anormalidades más frecuentemente encontradas por los diferentes

métodos de imágenes diagnósticas son las siguientes:

• Pérdida en la transición normal entre la cabeza y el cuello femorales

(femoral head-neck offset) [33].

1. Deformidad en “mango de pistola” (pistol grip) representada por un

aplanamiento en la transición entre el cuello y la cabeza femoral en la región

anterosuperior de la cadera. Esto genera una pérdida en la esfericidad de la

cabeza femoral en esta zona, demostrable en Rx convencional, reconstrucciones

coronales en tomografía axial computarizada (TC) [115] y cortes coronales en

resonancia magnética (RM) [78].

2. Aumento del ángulo alfa medido sobre cortes axiales oblicuos (paralelos

al eje del cuello femoral), en TC o RM. Valor normal menor de 55º.

• Ensanchamiento del cuello femoral

1. Protrusión ósea anterior y superior vista en la proyección translateral de

cadera o en cortes axiales oblicuos del cuello en TC y RM.

54

• Lesiones reactivas por impactos repetitivos

1. Fosa Herniaria (Herniation Pits): lesiones ovaladas de márgenes

escleróticos en la región anterior y superior del cuello femorales, vistas en Rx, TC

o RM.

2. Osificación del labrum anterosuperior: empeora el cuadro de

pinzamiento porque añade un componente de sobre-cobertura acetabular.

Pinzamiento Tipo PINCER

Cuando existe una alteración en el continente, es decir, el acetábulo, se

denomina pinzamiento tipo PINCER. Usualmente se produce por cualquier

alteración en la orientación o profundidad del acetábulo que ocasiona un

sobrecubrimiento de la cabeza por el reborde acetabular. En ese orden de ideas,

las anormalidades más frecuentemente asociadas son:

• Protrusio acetabular [142]: El fondo acetabular se proyecta medial a la

línea isquiotibial en Rx AP pelvis; aumento en la profundidad acetabular medida en

corte axial oblicuo en RM o TC, en dónde un línea que conecte el reborde

acetabular anterior con el posterior, se proyecta lateral a el centro de la cabeza

femoral.

• Retroversión acetabular [148]: valor normal de anteversión acetabular es

de 23º (5DS:12-39º), medido sobre corte axial en TC obtenido en todo el centro de

las cabezas femorales.

Hallazgos Intraarticulares en Artro-resonancia de Cadera

Es importante determinar el grado y extensión de la lesión del labrum

acetabular, pero sobretodo, el grado de lesión condral, con el fin de establecer las

posibilidades de recuperación posterior a un tratamiento quirúrgico. La RM con

55

imágenes de alta resolución espacial (campo visual pequeños) obtenidas con

antenas de superficie sobre la cadera, y preferiblemente con gadolinio intra-

articular mediante inyección directa (solución al 0.5-1.0 %, 8-10cc) es el método

más preciso para su diagnóstico.

• Labrum acetabular:

1. Existe una gran variedad en la morfología y la intensidad de señal del

labrum normal, principalmente debido a cambios degenerativos que aumentan con

la edad, y no son necesariamente causa de síntomas. Por tal motivo, es necesario

usar medio de contraste intra-articular para detectar una ruptura labral.

2. Ruptura [98]: Con la artroresonancia se demuestra un paso del

contraste dentro de la sustancia del fibrocartílago, o separando su insersión del

reborde acetabular. Se localizan casi siempre en la región anterosuperior del

labrum (>90%).

3. Se ha demostrado la presencia de un receso sublabral posteroinferior

como variante normal. Hay controversia sobre la posibilidad de un surco sublabral

anterosuperior, pero para la mayoría de autores no existe esta variante.

4. Quistes paralabrales [124]: son de tamaño variable, y son más

frecuentes en caderas displásicas. Es un signo secundario de ruptura que añade

mucha especificidad al diagnóstico de ruptura labral.

• Cartílago articular [82]:

1. Adelgazamiento, delaminación o ausencia del cartílago hialino

acetabular o femoral.

2. Son más frecuentes las lesiones en la región antero superior, pero

pueden haber lesiones posteroinferiores en pacientes con PFA tipo pincel

(llamadas lesiones en “contragolpe”).

3. La RM tiende a subestimar el tamaño real de las lesiones condrales.

• Anormalidades óseas:

56

1. Osificación del labrum: continuidad de médula ósea al labrum,

acentuando el problema de sobrecubrimiento acetabular tanto en CAM como en

PINCER. Puede fragmentarse y asociarse a edema. Un os acetabuli también

actúa como factor agravante

2. Cambios osteoartrósicos: aparecen formaciones osteofíticas y cambios

reactivos del hueso subcondral (edema, esclerosis y/o quistes).

Ultrasonidos

La ecografía es ampliamente disponible, es barata y no implica exposición

a la radiación de los pacientes examinados. Estos atributos son importantes para

el examen de los pacientes jóvenes, en particular los hombres jóvenes dedicados

al deporte de alto rendimiento podrían beneficiarse cuando el FAI tipo cam es

diagnosticado antes de producirse daños en la articulación. En el país de los

autores (Suiza) [31] se está evaluando el FAI de los jóvenes durante el

reclutamiento del ejército. Se realizó medición estandarizada clínica de la rotación

interna de la articulación de la cadera. Los individuos con FAI del tipo cam podría

ser advertidos de cambiar su tipo de deporte (por ejemplo, no artes marciales, no

hockey sobre hielo) o puede ser iniciado un tratamiento quirúrgico en una etapa

temprana [31].

Escintigrafía ósea

SPECT [103] presentó una sensibilidad del 84,7%, una especificidad del

62,5%, un valor predictivo positivo del 71% y un valor predictivo negativo del

78,9%*.

Tomosíntesis digital

La Tomosíntesis digital puede ser de gran utilidad clínica y puede describir

la patología con un excelente detalle anatómico, particularmente en situaciones en

las que la RM no está disponible como así como en circunstancias en las que el

hardware ortopédico provoca artefactos[51].

57

Consiste en una administración intraarticular de contraste y posterior

obtención de imágenes radiográficas mediante radiología simple de alta

resolución.

Tanto con la escintigrafía ósea como con la tomosíntesis digital podemos

obtener los mismos hallazgos de imagen que las otras modalidades descritas.

* La sensibilidad mide la proporción de enfermos identificados

correctamente por la prueba.

La especificidad mide la proporción de sanos que son identificados

correctamente por la prueba.

El valor predictivo positivo es la proporción de individuos con una prueba

positiva que padece la enfermedad.

El valor predictivo negativo es la proporción de individuos con una prueba

negativa que no padece la enfermedad [154].

58

5. DISCUSIÓN

La mayoría de las lesiones se encontraron en mujeres (60%), este dato

sumado a la mayor prevalencia de pinzamientos tipo PINCER 47%, es un

resultado similar a las publicaciones que encontraron la predisposición de mujeres

de edad media para presentar factores etiológicos de pinzamiento dependientes

del acetábulo [40].

La causa predominante de pinzamiento tipo PINCER fue la retroversión

acetabular, esto se asoció a lesiones lábrales anteroinferiores y en la cintura

femoral como edema medular subcondral, este hallazgo se observó también en la

serie del doctor Kassarjian [75] en cerca del 95% de los pacientes con pinzamiento

por retroversión acetabular, en este punto es importante ver como la correlación

en la retroversión con la radiografía convencional es excelente demostrada por la

presencia del crossover en todos los pacientes con aumento de la profundidad

acetabular, hallazgo algo mejor que en las series. La edad media de los pacientes

fue de 35 años.

El pinzamiento tipo CAM fue menos frecuente 15,5%, sin embargo los

pacientes presentaron mayor cantidad de síntomas, en especial el bloqueo

articular presente en todos los pacientes muy probablemente secundario a que la

magnitud de las lesiones es mayor, lo que predispondría también al

engatillamiento. La inestabilidad, la cual no se presento en los pacientes tipo CAM,

es un hallazgo que estuvo ausente en el 90% de los pacientes.

El pinzamiento mixto tuvo una presentación inferior al estudio de Leunig y

Beck [97], (31.3 vs. 86%) teniendo en cuenta que sus hallazgos fueron sobre

especímenes patológicos. Pero similar a la de Sink et al. 43% [137]. El dolor

inguinal fue un síntoma presente en todos los pacientes, inclusive en los que

tuvieron resonancia normal, hallazgo que habla de su baja especificidad, al igual

que la del test de pinzamiento, sin embargo creemos que este último dato puede

ser debido en primera instancia a fallas en el análisis clínico y al número de

pacientes, situación que motiva a continuar la valoración de pacientes con

rigurosidad clínica y metodológica.

59

El signo de la C y el síndrome de aprehensión, signos aparentemente muy

subjetivos mostraron su ausencia en los pacientes normales, con alta frecuencia

en los pacientes tipo CAM.

En cuanto a los hallazgos radiológicos, el número de pacientes con ángulo

alfa anormal es mayor a lo esperado teniendo en cuenta las lesiones acetabulares

visualizadas. Todos los pacientes tipo CAM tuvieron ángulos mayores a 55

grados, inclusive fueron más altos, llegando en el más severo de los casos a 90

grados, este último en un paciente entrenador de pesas, con lesiones lábrales

múltiples y alteración condral y medular del fémur.

Un hallazgo que consideramos sumamente importante es la ausencia de

artrosis definida como espacios articulares preservados a pesar de las lesiones

condrolabrales, no existió en un 81%, lo que muestra que su diagnostico y

tratamiento precoz pueden ser bastante alentadores, es necesario hacer énfasis

especial en este resultado [59]. Esto indirectamente nos hace pensar en una alta

tasa de subdiagnostico en el grupo de consulta primaria, como el encontrado por

Clohisky y cols [36] antes de realizar el diagnóstico definitivo.

Las radiografías simples pueden mostrar una prominencia ósea o

aplanamiento de la unión cabeza-cuello anterolateral, cambios quísticos

radiolúcidos en la unión cabeza-cuello femoral, o anomalías en el acetábulo,

particularmente una cobertura excesiva de la cabeza femoral por el acetábulo o

retroversión acetabular.

Las anomalías son frecuentemente descritas a primera vista como “sutiles”

o “aparentemente normales”, aunque se han descrito métodos para cuantificar la

esfericidad de la cabeza femoral.

Limitaciones técnicas pueden hacer que sean difíciles de evaluar con

certeza el grado de anormalidad en las radiografías simples [53] en particular los

efectos de la rotación de la pelvis y la alineación del haz de rayos radiográfico en

la evaluación de la versión acetabular.

60

En los pacientes menores de 50 años de edad, se debe obtener cinco

proyecciones radiográficas. Tres de estas proyecciones son las clásicamente

utilizados para evaluar el dolor en la cadera mecánica, es decir, una proyección

anteroposterior de la pelvis en la posición de pie y la proyección en falso perfil

de ambos lados. Además, la lateral de Dunn o proyección de Ducroquet debe

ser obtenida en ambos lados para visualizar el borde anterior del cuello femoral.

Todas las proyecciones laterales deben ser obtenidas bilateralmente para los

propósitos de comparación. ANEXO 3.

El estrechamiento del espacio articular se debe buscar cuidadosamente

sobre la base de un conocimiento sólido de la apariencia normal de las

proyecciones anteroposterior y falso perfil. La proyección de falso perfil puede

indicar una artrosis de cadera incipiente mediante la visualización del

estrechamiento de la parte anteroposterior, menos frecuentemente, la

posteroinferior del espacio articular. La proyección de falso perfil es indispensable

porque la osteoartritis, incluso en sus etapas más tempranas, disminuye

considerablemente la posibilidad de un resultado terapéutico positivo.

Las imágenes de segunda línea se basa en la artrografía por resonancia

magnética (artro-RM), o la artrografía por tomografía computarizada (TC).

La artrorresonancia magnética (artro-RM) también tiene sus

limitaciones, en la detección de la lesiones cartilaginosas. Keeney et al (2004)*

encontraron que la artro-RM identifica sólo el 76% de los desgarros del labrum,

con una tasa de 5% de falsos positivos. Keeney encontró que la artro-RM de

cadera tuvo una sensibilidad del 71% y una especificidad del 44% para los

desgarros del labrum y una sensibilidad del 47% y una especificidad del 89% para

la patología del cartílago articular.

Daños en el cartílago acetabular anterosuperior son mucho más comunes

en el CAM que en el PINCER.

El protocolo de estudio de imagen por RM debe incluir una secuencia T2

de alto contraste, STIR, o rápido spin-echo secuencia de T2 con saturación de la

grasa en los tres planos, así como una secuencia T1 spin-eco en el plano coronal.

61

Para visualizar mejor el labrum y cartílago se pueden añadir imágenes en 3D con

cortes finos (THIN-SECTION) con una secuencia volumen de T2 de gradiente eco

en el plano axial. Imágenes firmes en T2 en el plano sagital puede mostrar alta

señal (edema óseo) en la parte anterosuperior y lateral del techo acetabular, a

veces con imagen especular (en espejo) de edema en la unión cabeza-cuello.

El daño del labrum y el cartílago se debe al roce continuo del cuello

femoral contra el labrum y cartílago acetabular anterosuperior. Las lesiones

pueden consistir en fisuras, separación del cartílago articular adyacente,

degeneración mucoide, o incluso la formación de quistes. El daño condral puede

ser la primera lesión y se desarrolla y manifiesta principalmente como

delaminación (escisión horizontal), fisuras o adelgazamiento focal o ulceración.

Estas lesiones preartrosicas pueden ser visualizadas por artro-RM o, con mayor

detalle, por artro-CT.

Los pacientes tienen lesionados tanto el labrum como el cartílago; las

lesiones aisladas del labrum son raras. La artro-RM o la artro-TC

también son útiles en la evaluación de la etiología de las anomalías morfológicas.

La anesfericidad de la cabeza puede cuantificarse midiendo el ángulo alfa (> 50º o

>55º. Reconstrucciones axiales en el plano del eje largo del cuello del fémur se

debe obtener para permitir la medición del ángulo alfa. El ángulo alfa cuantifica y

analiza la protuberancia de la cabeza sobre el cuello y debe ser inferior a 50º en la

RM y menos de 55º en la TC. En las radiografías coronales y laterales

encontramos que se pierde la anesfericidad de la cabeza en una proporción

importante de casos [45,127], en comparación con la RM.) en secciones

apropiadas paralelas al eje largo del cuello, que a menudo son un reto para

adquirirlas. La retroversión acetabular puede medirse en secciones transversales

a través de la parte superior del acetábulo, cuyos contornos son más claramente

visible por artro-TC que por artro-RM, sin embargo, las secciones 3D por cortes

finos gradiente-echo (como se describió anteriormente) pueden aumentar la

susceptibilidad artefactual magnética, mejorando así la delimitación de la cortical.

62

Con respecto a los ultrasonidos (US) [31] sólo se puede utilizar en el tipo

CAM, ya que los US no detectan las lesiones del labrum ni del cartílago articular.

*Keeney et al. Magnetic resonance arthrography versus arthroscopy in the

evaluation of articular hip pathology. Clin Orthop Rel Res 2004; Dec (417):263-9

La escintigrafia ósea (SPECT): los hallazgos característicos consisten en

un aumento de la captación focal del aspecto anterosuperior del acetábulo,

adyacente a la cabeza femoral, anterolateral, o ambos [93].

Se puede determinar la sensibilidad y especificidad del hueso para el

SPECT (single-photon emission computed tomography) en el diagnóstico del PFA

En medicina nuclear también se observan los hallazgos característicos descritos

del PFA.

Por último, si bien la RM sigue siendo el método de imágen de elección

debido a su especificidad, la gammagrafía SPECT es más sensible.

La tomosíntesis digital, tiene importantes ventajas sobre la radiografía

simple incluyendo la localización de la profundidad, visibilidad mejorada, y mayor

contraste de las estructuras dentro de un solo plano de imagen [51].

En comparación con la RM, la tomosíntesis digital proporciona una

resolución espacial muy superior en el detalle de huesos finos. También han

notado poco artefacto que emana de las superficies de hardware de metal, cuando

la imagen se obtiene con la orientación del haz de rayos X perpendicular al eje

largo del hadware de metal.

Se trata de imágenes de alta calidad que proporcionan un detalle

anatómico excepcional e información de diagnóstico clínicamente útil que rivaliza

con las que que han sido proporcionadas por la atro-RM y TC.

63

Cuando se realiza correctamente, la tomosíntesis digital puede describir la

patología que implica el hueso trabecular, subcondral y cortical la resolución es

tres veces superior en el plano espacial cuando se compara con TC o RM.

La tomosíntesis digital puede ser de gran utilidad clínica en circunstancias

en que el la disponibilidad de la RM es limitada o en los que hardware ortopédico

se encuentra en estrecha proximidad a la zona de interés.

64

El 40% de los deportistas practicantes de: hockey en hielo, montar a

caballo (equitación/hipica/jockeys/polo), yoga, futbol americano, futbol (soccer),

ballet/danza/acrobacia, golf, tenis, beisbol, lacrosse, hockey hierba, rugby,

ciclismo/montar en bicicleta, artes marciales, actividades en cuclillas como el

power lifting, remo (kayak/remo), conducir coches o motocicletas mucho tiempo

(automovilismo/motociclismo), saltadores de vallas en atletismo con una edad

media de 25 a., presentan criterios de artrosis en su cadera.

Con respecto a una mayor incidencia en función del sexo, antropometría,

edad de inicio de la actividad deportiva, horas de práctica o pierna dominante: Se

ha observado que los parámetros como sexo, edad, valores antropométricos, edad

de inicio de la actividad, horas de práctica semanales y pierna dominante o de

apoyo no tienen significación estadística de una mayor incidencia de artrosis. Pero

si existe una tendencia mayor a localizar las lesiones en la pierna de apoyo.

La sintomatología que define el cuadro y su repercusión sobre la

funcionalidad de la articulación: La rigidez matutina es un síntoma precoz que con

el tiempo evolucionara hacia una limitación de la movilidad que mejora con el

transcurrir del día y con la actividad física.

Las lesiones anatomopatológicas más frecuentes en estos deportistas: Se

caracterizan por ser un proceso fundamentalmente proliferativo, siendo el osteofito

pericapital la lesión más frecuente mientras que el pinzamiento articular es de

aparición tardía.

¿Qué fuerzas se desarrollan en el seno de la articulación, qué rangos de

movilidad se producen y cómo se comportan los diferentes grupos musculares

tanto de la pierna de apoyo como de la pierna dominante?: El salto es el

mecanismo que aparece como una de las causa principales en la génesis de la

65

artrosis de estos deportistas junto con los movimientos extremos de flexión,

rotación interna y abducción forzada.

¿Qué exploraciones complementarias nos ayudan más al diagnóstico

precoz de esta entidad patológica? La radiología simple con las proyecciones

incluidas en el protocolo (frente de pelvis, falso perfil y proyección de Dunn) es

una buena técnica para el diagnóstico inicial de presunción, mientras que la RM y

la TAC son los métodos más exactos para valorar los fenómenos proliferativos

(osteofitos, esclerosis, geodas) así como para valorar el adelgazamiento del

cartílago articular.

En conclusión, existen dos formas principales de atrapamiento

femoroacetabular (pincer y cam) que afectan a individuos jóvenes, activos, que

presentan dolor de cadera, aunque la mayoría de los pacientes van a tener una

combinación de ambos tipos de atrapamiento.

La RM y la artro-RM son importantes para una evaluación más precisa de

las anormalidades óseas y de las partes blandas que tienen lugar en este

síndrome. El resto de exploraciones complementarias se pueden tener en cuenta

pero son de 2ª elección.

En nuestro medio, al igual que en los estudios evaluados en la revisión

bibliográfica, el paciente afectado por el síndrome de pinzamiento

femoroacetabular, es un paciente joven, que no pasa de los 40 años en la mayoría

de los casos y que se encuentra con importante limitación funcional, con valores

medios en la escala de WOMAC de 48, es decir con importante limitación

funcional en donde el dolor aporta gran cantidad del puntaje la mayor parte. Ver

ANEXO 1. TABLA III

Aunque no encontramos una actividad predominante en los pacientes con

pinzamiento, se observaron las mayores variaciones en la escala de dolor y en el

ángulo alfa en los 2 pacientes con actividad física importante y en especial el

paciente que entrena pesas.

66

Los signos acompañantes del dolor inguinal más frecuentes fueron, el

dolor en periodos largos de sedestación con engatillamiento posterior y el signo de

la C, todos con el test de pinzamiento positivo. El pinzamiento femoroacetabular

tipo PINCER fue el tipo más frecuente en los pacientes estudiados.

Fue poco frecuente encontrar pinzamiento aislado tipo CAM, sin embargo

la cantidad y magnitud de los signos clínicos son mayores, así como la alteración

del ángulo alfa en artrorresonancia, signo que se mostró siempre presente en

estos pacientes.

El cross-over es un excelente signo radiológico para la determinación de la

retroversión acetabular, descrito en todos los pacientes con síndrome de

pinzamiento femoroacetabular tipo PINCER.

La ausencia de estudios de artroscopia en la totalidad de los pacientes fue

una limitante, para poder realizar estudios con mayor rigurosidad epidemiológica,

sin embargo es sumamente importante la base estadística de frecuencia de los

signos y la validación de estudios de referencia para llevarlos a cabo.

Estos datos, esperamos motiven al mejoramiento en la selección de

pacientes y a la realización de estudios clínicos para disminuir la posibilidad de

encontrar pacientes con artrosis a temprana edad.

67

6. CONCLUSIONES

Podemos concluir con las siguientes conclusiones que coinciden con los objetivos

planteados en nuestro estudio:

1. El traumatólogo del deporte debe apoyarse en la anamnesis y

exploración física y saber interpretar las características del estudio por imagen del

pinzamiento femoroacetabular, definir el alcance y gravedad de las lesiones del

labrum y condrales para realizar un buen diagnóstico diferencial y derivar al

cirujano ortopédico.

2. En casos de sospecha clínica sintomática (dolor y limitación del rango

de movimiento articular) y test positivos de pinzamiento, las radiografías y la

resonancia magnética pueden confirmar el diagnóstico de choque

femoroacetabular.

3. En casos de duda, la TC 3D por cortes finos (Thin-section) y la

escintigrafía puede esclarecer un diagnóstico diferencial, si la radiología simple y

la artro-RM no han sido suficientes.

4. El examen de ultrasonido (US) de preferencia se debe realizar en

combinación con exámenes físicos estandarizados, es posible evaluar los

pinzamientos tipo CAM con US. Las mediciones de ángulo alfa no son útiles para

establecer el diagnóstico con ultrasonidos y sí con artro-RM o artro-TC.

5. Una mala posición técnica puede ser corregida en las radiografías

simples, mediante una herramienta informática:

Hip2Norm. Website: http/hip2norm.concoord.ch/ [140].

68

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155. Wyss TF, Clark JM, Weishaupt D, Nötzli HP. Correlation between internal

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90

156. Ribas M, Ledesma R. Criterios diagnósticos. En Choque Femoroacetabular

(23). 2009; Barcelona: Temis Medical S. L.

157. Spencer S, Millis MB, Kim YJ. Early results of treatment of hip

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deformity of the femoral head-neck junction using the surgical dislocation

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158. http://www.ahrq.gov/clinic/outfact.htm (consulta: 2/05/2012). Agency for

Healthcare Research and Quality (AHRQ).

159. http/hip2norm.concoord.ch/ (consulta 10/05/2012). Hip2Norm.

160. Escala funcional de Womac (consulta 18/05/2012)

http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/ escala_funcional__womac.pdf

161. http://conversemossobreimagenesvaldivia.wordpress.com

91

ANEXOS

ANEXO 1. ESCALA FUNCIONAL WOMAC.

92

Tabla III Escala Funcional WOMAC [157]

93

ANEXO 2. Principales parámetros radiológicos de la cadera

1- Profundidad del acetábulo Rx AP:

Coxa profunda: límite medial de la cabeza femoral traspasa la línea ilioisquiática.

Coxa no profunda: no traspasa este límite.

2- Inclinación acetabular RX AP: Ángulo de Tönnis, informa sobre la

oblicuidad del cotilo.

Valor normal 10º +/-2º.

Displasias generalmente mayor de 20º.

Negativo o próximo a 0º posible atropamiento tipo “pincer”.

3- Cobertura de la cabeza femoral RX AP y falso perfil de Lequesne.

Angulo de Wiberg, cobertura superior de la cabeza femoral y cuyo valor debe ser

= 25º.

Angulo de Lequesne: normal = 20º. Si <20º, hay alteración estructural.

4- Versión acetabular RX AP:

Inclinación neutra, la parte anterior del acetábulo cubre 1/3 de la cabeza femoral, y

la pared posterior aproximadamente 1/2 de la cabeza.

Acetábulo anteverso: la línea del margen anterior acetabular no cruza sobre la

línea que corresponde al margen posterior.

Acetábulo retroverso: cruce de líneas. Signo del cruce o del “8”.

También indica acetábulo retroverso la prominencia de la espina isquiática.

5- Esfericidad de la cabeza femoral RX AP:

Esférica o anesférica.

6- Situación del centro de la cabeza RX AP:

Lateralizada. Distancia cabeza-línea ilio-isquiática >10 mm.

No lateralizada = 10 mm.

7- Congruencia. Todas las proyecciones:

Congruente o incongruente.

94

8- Grado de coxartrosis de la clasificación de Tönnis. Todas las

proyecciones.

Grado 0: ausencia de signos de artrosis.

Grado 1: aumento de la esclerosis de la cabeza femoral y del acetábulo, leve

estrechamiento de la interlínea articular.

Grado 2: pequeños quistes en la cabeza o en el acetábulo, estrechamiento de la

interlínea moderado y moderada pérdida de esfericidad de la cabeza.

Grado 3: Grandes quistes en la cabeza femoral y en el acetábulo, severo

estrechamiento de la interlínea articular, importante pérdida de esfericidad de la

cabeza o presencia de necrosis femoral.

9- Unión cuello-cabeza y off-set cervico-cefálico. Proyecciones

laterales.

Aspecto de la unión cabeza-cuello. Simétrico, disminución off-set y prominente.

Índice de off-set cabeza-cuello femoral: Si <0.17, es compatible con un choque

fémoro-acetabular tipo CAM.

Angulo alfa. Normal < 50º y que con valores >42° puede indicar una deformidad

cervicocefálica.

95

ANEXO 3. RADIOLOGIA CONVENCIONAL: POSICIONES.

1 PROYECCION ANTEROPOSTERIOR DE PELVIS (Fig 36 y 37)

2 PROYECCION DE DUNN/RIPPSTEIN

2-1 A 45º (Fig 38 y 39)

2-2 A 90º (Fig 40 y 41)

Imágenes libres de internet (14/04/2012) localizadas en:

http://conversemossobreimagenesvaldivia.wordpress.com

96

3 PROYECCION AXIAL CROSS-TABLE DE CADERA. (Fig 42 y 43)

4 PROYECCION DE FALSO PERFIL DE LEQUESNE

(Fig 44 y 45)

5 PROYECCION FROG-LEG LATERAL (Fig 46 y 47)

Imágenes libres en internet localizadas en: [158].

97

ANEXO 4. IMÁGENES DE PFA

Imagen1: RM de PFA tipo CAM.

98

Imagen 2: Artro-RM con lesión del labrum en PFA tipo PINCER.

99

Imagen 3: RM de PFA tipo PINCER.

100

Imagen 4: Radiografia Lateral de PFA tipo CAM.

101

Imagen 5: RM SAG FSE DP TIPO PINCER.

102

Imagen 6: RM Cor SE T1 PFA tipo CAM

103