Healthy Blue Manual del miembro: Servicios de …Healthy Blue Manual para miembros: Servicios de...

1-844-227-8350 (TTY 711)

Healthy Blue Manual del miembro: Servicios de salud del comportamiento

Para servicios de salud mental y tratamiento por el uso de sustancias

www.myhealthybluela.com

BLA-MHB-0023-19 SP

http://www.myhealthybluela.com

Healthy Blue

Manual para miembros: Servicios de salud del comportamiento

Para servicios de salud mental y tratamiento por el uso de sustancias

1-844-227-8350 (TTY 711) 3850 N. Causeway Blvd., Ste. 600

Metairie, LA 70002


Revisado: 7 Noviembre, 2019 BLA-MHB-0023-19


Healthy Blue Manual para miembros

3850 N. Causeway Blvd., Ste. 600 • Metairie, LA 70002 1-844-227-8350 (TTY 711)


¡Bienvenido a Healthy Blue! Recibirá sus servicios de atención de salud del comportamiento con cobertura a través de Healthy Blue. En este manual para miembros se le indicará cómo usar Healthy Blue para recibir la atención de salud del comportamiento que necesita.

Tabla de contenidos

¡BIENVENIDO A HEALTHY BLUE!...........................................................................................1 Información sobre su nuevo plan de salud.............................................................................1 ¿Qué son los servicios de salud del comportamiento? ..........................................................1 Cómo obtener ayuda..............................................................................................................2

Servicios al Miembro de Healthy Blue................................................................................2 Características del autoservicio en línea y automatizado ..................................................3 24-hour Behavioral Health Crisis Line................................................................................3 Asistencia de idioma ..........................................................................................................4 Otros números telefónicos importantes..............................................................................5 Plan personal para desastres ............................................................................................8

Su manual para miembros de Healthy Blue ...........................................................................9 Su tarjeta de identificación de Healthy Blue ...........................................................................9

SUS PROVEEDORES..............................................................................................................10 Tipos de proveedores y servicios .........................................................................................10 Segunda opinión ..................................................................................................................11 Si tenía un proveedor de salud del comportamiento antes de unirse a Healthy Blue...........11 Si la consulta de su proveedor se muda, cierra o abandona la red de Healthy Blue............12 Transición a un proveedor de salud del comportamiento para adultos ................................12 Si desea visitar a un proveedor que no está en la red de Healthy Blue ...............................12 Proveedores de cuidado de la salud para nativos americanos ............................................12

VISITA A SU PROVEEDOR.....................................................................................................13 Su primera cita para salud del comportamiento ...................................................................13 Cómo programar una cita.....................................................................................................13 Tiempos de espera para citas ..............................................................................................14 Qué debe llevar cuando va a la cita .....................................................................................14 Cómo cancelar una cita........................................................................................................15 Acceso de discapacitados a proveedores y hospitales de la red de Healthy Blue ...............15

¿QUÉ SIGNIFICA MÉDICAMENTE NECESARIO? ................................................................15

AVISO DE ADMINISTRACIÓN DE UTILIZACIÓN ..................................................................16

SUS BENEFICIOS DE ATENCIÓN DE SALUD ......................................................................16 Sus servicios cubiertos.........................................................................................................16 Atención especial para miembros embarazadas..................................................................22

Cuando queda embarazada.............................................................................................22 Cuando tenga a un nuevo bebé.......................................................................................22 Depresión durante el embarazo.......................................................................................23 Depresión posparto (después del embarazo) ..................................................................23


Servicios de conductismo aplicado (ABA)............................................................................24 Beneficios extra de Healthy Blue..........................................................................................24

SERVICIOS CUBIERTOS CONFORME AL PLAN ESTATAL DE LOUISIANA O MEDICAID DE PAGO POR SERVICIOS....................................................................................................25

Coordinated System of Care ................................................................................................26

AUTORIZACIONES PREVIAS.................................................................................................27

NUEVA TECNOLOGÍA ............................................................................................................30

CÓMO RECIBIR AYUDA PARA PROBLEMAS DE SALUD MENTAL O DE ABUSO DE SUSTANCIAS ..........................................................................................................................30

ATENCIÓN DE EMERGENCIA................................................................................................30 Cómo obtener atención de salud cuando la consulta de su proveedor está cerrada ...........31 Cómo recibir atención cuando se encuentra fuera de su localidad ......................................31

MEDICAMENTOS ....................................................................................................................32 Farmacias del programa de salud de Indian Health Service/Tribu/Indígenas urbanos(I/T/U) ......................................................................................................................32

CÓMO HACER UN TESTAMENTO VITAL (INSTRUCCIONES ANTICIPADAS) ...................32

INSTRUCCIÓN ANTICIPADA PARA TRATAMIENTO DE SALUD MENTAL ........................33

RECLAMOS Y APELACIONES...............................................................................................33 Reclamos .............................................................................................................................33

Cómo presentar un reclamo ante Healthy Blue ...............................................................34 Apelaciones..........................................................................................................................34 Apelaciones expeditivas.......................................................................................................36 Apelaciones sobre pago.......................................................................................................36

Continuación de beneficios ..............................................................................................37 Audiencias imparciales del estado .......................................................................................37

Continuación de beneficios ..............................................................................................38

OTRA INFORMACIÓN.............................................................................................................38 Si usted se muda..................................................................................................................38 Renueve sus beneficios de Medicaid o LaCHIP a tiempo....................................................39 Si deja de ser elegible para Medicaid o LaCHIP ..................................................................39 El Louisiana Health Insurance Premium Payment Program (LAHIPP).................................39 Cómo cancelar la afiliación en Healthy Blue ........................................................................40 Motivos por los cuales puede cancelarse su afiliación en Healthy Blue...............................40 Si recibe servicios no cubiertos............................................................................................41 Si recibe una factura ............................................................................................................41 Si tiene otro seguro médico (coordinación de beneficios) ....................................................41 Cambios en su cobertura de Healthy Blue ...........................................................................42 Cómo notificar a Healthy Blue sobre cambios que considera que debemos hacer..............42 Comités asesores de miembros ...........................................................................................42 De qué forma Healthy Blue paga a los proveedores ............................................................43 Violencia doméstica .............................................................................................................43 Menores ...............................................................................................................................43

SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO MIEMBRO DE HEALTHY BLUE ........44

CÓMO DENUNCIAR FRAUDE, DESPILFARRO Y ABUSO ...................................................47

CÓMO DENUNCIAR A ALGUIEN QUE NO HA SEGUIDO LAS PAUTAS DE MARKETING REQUERIDAS..........................................................................................................................48

ÍNDICE DE PREGUNTAS FRECUENTES...............................................................................49

ÀBIENVENIDO A HEALTHY BLUE!

Información sobre su nuevo plan de salud Bienvenido a Healthy Blue. Healthy Blue es un plan de Healthy Louisiana. Tenemos un contrato con el estado para ayudarlo a recibir sus servicios de salud mental y de abuso de sustancias.

¿Quién puede recibir servicios de salud del comportamiento especializados a través de Healthy Blue?

Personas que viven en centros de enfermería

Individuos menores de 21 años que viven en centro de cuidados intermedios para personas con discapacidades de desarrollo (ICF/DD)

Miembros que reciben tanto Medicaid como Medicare a menos que vivan en una institución que se haya indicado anteriormente.

Este manual para miembros lo ayudará a entender sus servicios cubiertos para salud mental, alcohol y abuso de sustancias. También proporciona otros detalles sobre sus beneficios.

¿Qué son los servicios de salud del comportamiento? La salud del comportamiento incluye su bienestar emocional, psicológico y social. ¿Está teniendo problemas para pensar? ¿Se siente triste o ansioso? ¿Está bebiendo demasiado alcohol o usando otras drogas? ¿Estos problemas están interfiriendo con su capacidad de trabajar o ir a la escuela?

Si cree que esto describe la forma en que se siente o actúa, es posible que necesite servicios de salud del comportamiento. Podemos ayudarlo a averiguar qué servicios y tratamiento necesita. Estas son algunas señales o síntomas de problemas con la salud del comportamiento:

Comer o dormir demasiado o muy poco

Distanciarse de las demás personas y actividades usuales

Tener poca o ninguna energía

Sentirse insensible o como que nada importa

Tener dolores sin explicación

Sentirse desvalido o desesperanzado

Fumar, beber o usar drogas

Sentirse inusualmente confuso, desmemoriado, tenso, enojado, disgustado, preocupado o asustado

Gritar o pelear con familiares y amigos

Experimentar bruscos cambios de humor que provocan problemas en las relaciones

Tener pensamientos y recuerdos constantes que no puede sacarse de la cabeza

Escuchar voces o creer cosas que no son ciertas

Pensar en lastimarse o lastimar a otros

Incapacidad para realizar tareas diarias como ocuparse de sus hijos o llegar al trabajo o la escuela

1

Podemos ayudarlo si: Tiene una adicción al alcohol o las drogas. Tiene depresión, ansiedad, trastorno bipolar, esquizofrenia u otro diagnóstico de salud

mental.

Utiliza drogas como heroína o metanfetamina.

Tiene hijos y posee un problema de abuso de sustancias.

Vive en un centro de enfermería y califica para servicios de salud mental, alcohol y abuso de sustancias (lo ayudaremos a determinar esto).

Está embarazada y tiene algunos de los problemas de salud mental, alcohol y abuso de sustancias que se mencionan anteriormente.

Tiene un problema de ludopatía.

Es una persona sin hogar o está a punto de serlo.

Necesita vivienda con apoyo permanente (vivienda muy asequible con apoyos de salud mental).

Podemos ayudar a su hijo si tiene un problema de salud mental o de abuso de sustancias y recibe servicios del Department of Child and Family Services o la Office of Youth Development.

Cómo obtener ayuda

Si tiene una emergencia, debe llamar al 911 o diríjase al hospital más cercano. Puede ir a cualquier hospital para recibir atención de emergencia, incluso se encuentra en una ciudad o estado diferente. No se requiere aprobación previa.

Aquí encontrará algunas otras formas para recibir ayuda cuando la requiera, pero no necesita ir a la sala de emergencias.

Servicios al Miembro de Healthy Blue Puede llamar a Servicios al Miembro al 1-844-227-8350 (TTY 711) de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m., excepto los feriados. Si llama después de las 7 p.m., puede dejar un mensaje. Uno de nuestros representantes de Servicios al Miembro lo llamará de vuelta al siguiente día hábil.

Esta persona podrá responder sus preguntas sobre los siguientes temas: Este manual para miembros. Tarjetas de identificación de miembro. Sus médicos y otros proveedores, como sus nombres, especialidades, direcciones,

números telefónicos y calificaciones profesionales.

Visitas a proveedores.

Beneficios de atención de salud del comportamiento.

Cómo recibir aprobación para servicios.

Reclamos, quejas y apelaciones.

Derechos y responsabilidades.

Servicios de administración de casos.

2

También puede llamarnos:

Para solicitar una copia del Aviso de prácticas de privacidad de Healthy Blue. Este aviso describe: - Cómo puede usarse y divulgarse la información médica sobre usted. - Cómo puede obtener acceso a esta información.

Si se muda, necesitaremos saber su nueva dirección y número telefónico. Si desea pedir una copia del manual para miembros en un idioma de su preferencia.

También puede comunicarse con Servicios al Miembro enviando: Un correo electrónico a [email protected]. Un fax al 1-504-836-8860. Un mensaje seguro en el sitio web para miembros a través de su cuenta segura. Una carta a:

Healthy Blue 3850 N. Causeway Blvd., Ste. 600 Metairie, LA 70002

Para miembros que no hablan inglés: Podemos ayudar en muchos idiomas y dialectos distintos. Podemos ofrecerle un intérprete para cuando visite al proveedor. Esto no tendrá costo

para usted.

Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita.

Llame a Servicios al Miembro para obtener más detalles.

Para miembros sordos o con problemas de audición: Llame al 711 para TTY. Coordinaremos y pagaremos para que, durante sus visitas al médico, lo ayude una

persona que conozca el lenguaje de señas.

Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita.

Características del autoservicio en línea y automatizado Puede aprovechar estos servicios en línea en www.myhealthybluela.com. También puede llamar a nuestra línea automatizada al 1-844-227-8350 (TTY 711). Esta se encuentra disponible 24 horas del día, los siete días de la semana. Usted puede: Elegir o encontrar un proveedor de la red de Healthy Blue. Solicitar una tarjeta de identificación. Actualizar su dirección o número de teléfono. Solicitar un manual para miembros o directorio de proveedores.

24-hour Behavioral Health Crisis Line Llame a nuestra 24-hour Behavioral Health Crisis Line al 1-844-812-2280 (TTY 711) para obtener ayuda cuando más la necesite. Puede llamar a la Behavioral Health Crisis Line las 24 horas al día, siete días a la semana. Las siguientes son señales de que una persona puede estar experimentando una crisis de salud del comportamiento:

Dificultades para lidiar con problemas y actividades diarios

Intranquilidad e inquietud

Ideas o planes suicidas u homicidas

Desesperanza

3


mailto:[email protected]

Aislamiento social

Temor, preocupación o ansiedad excesivos

Dolor crónico

Cambios en los hábitos de dormir y comer

Fatiga

Cambios de humor extremos

Se enoja o pone hostil con facilidad

Arrebatos de ira

Pensamientos inconexos, hablar rápido

Comportamiento amenazante o agresivo

Abuso de alcohol o sustancias

Comportamiento sexual inapropiado

Escuchar voces que otros no oyen

Creer que otros están conspirando para hacerle daño

Megalomanía (sentirse poderoso, importante e invencible de forma irrealista)

Ver o escuchar cosas que no están ahí

Esté preparado para inclemencias meteorológicas o emergencias Visite www.getagameplan.org para obtener más información sobre los planes de acción para emergencias.

Durante una emergencia climática, guarde los siguientes elementos de importancia en un almacenamiento impermeable para protegerlos:

Registros de cuidado de la salud y documentación de identificación

Tarjetas de identificación de miembro de Medicaid y Healthy Blue

Los medicamentos y suministros que necesita

Ya sea si decide quedarse en su casa o irse, asegúrese de:

Avisarle a sus seres queridos y a Healthy Blue sobre sus planes.

Mantenerse informado sobre los últimos informes meteorológicos.

Para obtener información antes, durante y después de una emergencia, visite el siguiente sitio web o llame al siguiente número:

Governor’s Office of Homeland Security and Emergency Preparedness (GOHSEP) 1-225-925-7500 www.gohsep.la.gov

Para acceder a la información de la oficina parroquial local, ingrese en www.gohsep.la.gov Parish Contacts (Contactos parroquiales).

Asistencia de idioma A veces, le enviaremos por correo postal cartas o información acerca de su plan de salud. Si necesita estos materiales en otro idioma, solo llame a Servicios al Miembro al 1-844-227-8350 (TTY 711) de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m.

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http://www.gohsep.la.gov

http://www.gohsep.la.gov

http://www.getagameplan.org

¿Necesita ayuda con su atención médica? ¿Necesita ayuda para leer lo que le enviamos o para hablar con nosotros? Llámenos al número gratuito 1-844-227-8350 (TTY 711) para conseguir esta información sin costo en otros idiomas o formatos.

Otros números telefónicos importantes

Grupos de apoyo de salud del comportamiento

Servicio Información Teléfono

Depression and Bipolar Support Alliance (DBSA)

Este es un grupo de apoyo de pares. La DBSA se centra en ayudar a miembros con depresión y trastorno bipolar.

Baton Rouge 1-225-275-2778

Metairie 1-504-286-1916 o 1-985-871-4360

Monroe 1-318-542-4154 o 1-318-388-6088

Families Helping Families Families Helping Families son centros de recursos en sus comunidades locales para personas con discapacidad y sus familias. Families Helping Families está a cargo de padres de niños con discapacidad y de personas con discapacidad. Consulte a continuación para ver los nombres y números de teléfono de los centros en su área.

Bayou Land Families Helping Families, Inc. Region 3 (área Centrosur)

Atiende en los distritos de Assumption, Lafourche, St. Charles, St. James, St. John, St. Mary y Terrebonne

1-800-331-5570

Families Helping Families de la región de Acadiana Region 4 (área de Acadiana)

Atiende los distritos de Acadia, Evangeline, Iberia, Lafayette, St. Landry, St. Martin y Vermilion

1-800-378-9854

Families Helping Families de Southwest Louisiana Region 5 (área Sureste)

Atiende los distritos de Allen, Beauregard, Calcasieu, Cameron y Jefferson Davis

1-800-894-6558

5

Families Helping Families Region 6 (área central de LA)

Atiende los distritos de Avoyelles, Catahoula, Concordia, Grant, LaSalle, Rapides, Vernon y Winn

1-800-259-7200

Families Helping Families Region 7 (área Noroeste)

Atiende los distritos de Bienville, Bossier, Caddo, Claiborne, Desoto, Natchitoches, Red River, Sabine y Webster

1-877-226-4541

Families Helping Families del Noreste Louisiana Region 8 (área Noreste)

Atiende los distritos de Caldwell, East Carroll, Franklin, Jackson, Lincoln, Madison, Morehouse, Ouachita, Richland, Tensas, Union y West Carroll

1-888-300-1320

Northshore Families Helping Families Region 9 (área de Florida Parishes)

Atiende los distritos de St. Tammany, Washington, Tangipahoa, St. Helena y Livingston

1-800-383-8700

Louisiana Federation of Families for Children’s Mental Health

Louisiana Federation of Families for Children’s Mental Health ayuda a familias de niños y jóvenes con necesidades de salud mental.

1-800-224-4010

Mental Health America of Louisiana (MHAL)

MHAL ayuda a promover la salud mental a través de su educación, investigación y servicios.

1-800-241-6425

NAMI Louisiana (National Alliance on Mental Illness)

NAMI Louisiana es una organización de salud mental que trabaja para crear mejores vidas para los millones de estadounidenses afectados por enfermedades mentales.

1-866-851-6264

Agencias estatales


Adult Protective Services (APS) Office of Aging and Adult Services Department of Health and Hospitals

Llame para denunciar abusos o negligencia de adultos que no pueden protegerse.

Llame a la línea gratuita las 24 horas del día, los siete días de la semana:

1-800-898-4910

6

Child Protection El programa Child Protective 1-855-4LA-KIDS Investigation, Child Welfare Department of Children and Family Services

Services investiga denuncias de abuso y negligencia infantiles. El programa proporciona servicios útiles a niños y familias.

1-855-452-5437

Louisiana Commission La Louisiana Commission on Human 1-888-248-0859 on Human Rights Rights trabaja para proteger a las

personas contra la discriminación ilegal. Si cree que está sufriendo discriminación en su contra, puede llamar para presentar un reclamo.

Louisiana Medicaid El Louisiana Medicaid Pharmacy 1-800-437-9101 Pharmacy Benefits Benefits Management Program Management Program ofrece recetas para miembros de

Medicaid.

Ayuda laboral


Disability Program Navigator Initiative

La Disability Program Navigator Initiative ayuda a personas con discapacidad a encontrar trabajo. Se puede encontrar Navigator en ubicaciones de Career Solutions Center en todo el estado.

Baton Rouge Wooddale Boulevard:

1-225-925-4311 Plank Road:

1-225-358-4579

New Orleans 1-504-568-7280

Job 1 Algiers 1-504-364-5625

Houma 1-985-873-6855

United Houma Nation 1-985-223-3093

Coordinated System of Care: agencias integrales

Servicio Área atendida Teléfono

Región 1 Áreas de New Orleans y Jefferson Parish National Child and Family Services

Distritos de Jefferson, Orleans, Plaquemines y St. Bernard

1-504-267-5819

7

Región 2 Área de Baton Rouge National Child and Family Services of Baton Rouge

Distritos de Ascension, East Baton Rouge, East Feliciana, Iberville, Pointe Coupee, West Baton Rouge y West Feliciana

1-225-456-2006

Región 3 Área de Florida Parishes Choices, Inc.

Distritos de Livingston, St. Helena, Tangipahoa, Washington y St. Tammany

1-504-376-3895

Región 4 Área de Houma/Thibodeaux Wraparound Services of Southeast LA

Distritos de Assumption, St. James, St. John the Baptist, St. Charles, Lafourche y Terrebonne

1-985-232-3930

Región 5 Área de Acadiana Eckerd Wraparound Agency

Distritos de Evangeline, Acadia, St. Landry, St. Martin, Iberia, Lafayette, St. Mary y Vermillion

1-337-678-3536

Región 6 Área de Lake Charles Choices, Inc.

Distritos de Beauregard, Allen, Jefferson Davis, Calcasieu y Cameron

1-337-523-4289

Región 7 Área de Alexandria Eckerd Wraparound Agency

Distritos de Avoyelles, Catahoula, Concordia, Grant, LaSalle, Vernon, Rapides y Winn

1-318-443-7900

Región 8 Área de Shreveport Choices, Inc.

Distritos de Bienville, Bossier, Caddo, Claiborne, DeSoto, Jackson, Natchitoches, Red River, Sabine y Webster

1-318-205-8202

Región 9 Área de Monroe Wraparound Services of Northeast Louisiana

Distritos de East Carroll, Franklin, Lincoln, Madison, Morehouse, Ouachita, Richland, Tensas, Union y West Carroll

1-318-654-4245

Plan personal para desastres Su salud es importante para nosotros. Para ayudarle a llevar un registro de sus expedientes médicos, ofrecemos una forma de mantenerlos seguros. Nuestro plan en línea para desastres puede ayudarlo a estar preparado antes de que se produzca un desastre.

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Todo lo que debe hacer es seguir estas fáciles instrucciones: 1. Inicie sesión en el sitio web seguro para miembros en www.myhealthybluela.com. 2. Si no tiene un nombre de usuario, regístrese con su identificación de Healthy Blue. 3. En el lado derecho, seleccione Plan personal para desastres. 4. Llene con su información de salud y haga clic en el botón Guardar.

Asegúrese de sus expedientes médicos personales estén actualizados y seguros en estos momentos. Es solo una forma más en que Healthy Blue lo ayuda a tener tranquilidad.

Su manual para miembros de Healthy Blue Este manual lo ayudará a entender su plan de salud. Si tiene preguntas o si necesita ayuda para entender o leer su manual para miembros, llame a Servicios al Miembro al 1-844-227-8350 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m.

Este manual para miembros se encuentra disponible en las siguientes versiones: Una versión con letra grande. Una versión en cinta de audio. Una versión en braille. Una versión en español. Una versión en vietnamita.

Si desea una copia de este manual en una de estas versiones, llame a Servicios al Miembro.

Su tarjeta de identificación de Healthy Blue Si aún no tiene su tarjeta de identificación de Healthy Blue, la recibirá pronto. También recibirá una tarjeta de identificación de Louisiana Medicaid si aún no tiene una.

Lleve siempre con usted la tarjeta de identificación de Healthy Blue y la tarjeta de identificación de Medicaid. Su tarjeta de identificación de Healthy Blue se puede usar para obtener servicios

cubiertos por Healthy Louisiana. Esta indica a proveedores y hospitales que: - Usted es miembro de nuestro plan de salud. - Pagaremos los beneficios médicamente necesarios que se indican en la sección Sus

beneficios de atención de salud.

Su tarjeta de identificación de Healthy Blue muestra: La fecha en que se convirtió en miembro de Healthy Blue. Su fecha de nacimiento. Su número de identificación de Healthy Blue. Los números de teléfono que debe saber, como por ejemplo el de:

- Nuestro departamento de Servicios al Miembro. - Cómo informar a Medicaid sobre fraude y abuso. - Cómo presentar un reclamo. - Servicios de proveedores y autorización previa. - 24-hour Behavioral Health Crisis Line.

Qué debe hacer si tiene una emergencia.

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Su tarjeta de identificación de Medicaid se puede usar para obtener servicios cubiertos a través de Medicaid. Estos servicios no se cubren bajo su plan de salud de Healthy Blue. Es importante que lleve tanto su tarjeta de identificación de Medicaid como la de Healthy Blue, ya que son necesarias para diferentes servicios

Si pierde o le roban su tarjeta de identificación de Healthy Blue, llámenos de inmediato al 1-844-227-8350 (TTY 711) de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m. Le enviaremos una nueva. Si pierde o le roban su tarjeta de identificación de Medicaid, llame a la línea de ayuda de Louisiana Medicaid y LaCHIP al 1-888-342-6207.

SUS PROVEEDORES Tipos de proveedores y servicios

Descripción

Psiquiatra Trata condiciones de salud mental. Los psiquiatras son médicos y pueden recetar y supervisar medicamentos.

Profesional de la salud mental con licencia (LMHP)

Trabaja con miembros que tienen inquietudes de salud del comportamiento. Esto puede incluir: — Psicólogos médicos. — Psicólogos con licencia. — Trabajadores sociales clínicos con

licencia (LCSW). — Consejeros profesionales con licencia

(LCP). — Terapeutas matrimoniales y familiares

con licencia (LMFT). — Consejeros para adicciones con licencia

(LAP). — Enfermeras registradas de práctica

avanzada en el campo de salud del comportamiento.

— Analistas conductuales certificados por la Junta (BCBA).

Rehabilitación psicosocial Apoyo comunitario para ayudar con la recuperación

Atención ambulatoria intensiva Tratamiento proporcionado fuera de un hospital

Servicios en caso de crisis Ayuda durante una crisis para sentirse seguro y fuera de peligro

Viviendas colectivas terapéuticas Tratamiento en un centro a un hogar con un pequeño grupo de personas que están experimentando problemas similares a los suyos. Estos servicios están disponibles para miembros menores de 21 años.

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Centros de tratamiento psiquiátrico residencial

Ayuda para paciente internado que requiere puede necesitar más de 7 días de ayuda para volver a la comunidad. Estos servicios están disponibles para miembros menores de 21 años.

Hospitales psiquiátricos independientes y unidades psiquiátricas en partes distintas (DPP)

Hospital con apoyo las 24 horas para personas que experimentan una crisis de salud mental. Este servicio solo se encuentra disponible para miembros menores de 21 años y mayores de 65.

Vivienda con apoyo permanente Vivienda permanente para personas elegibles que necesitan un lugar para vivir

Segunda opinión Nuestros miembros de Healthy Blue tienen derecho a solicitar una segunda opinión sobre el uso de cualquier servicio de atención de salud del comportamiento cubierto. Puede obtener una segunda opinión de un proveedor de la red o de uno que no pertenece a la red, si no hay disponible un proveedor de la red.

Pida a su proveedor que envíe una solicitud a fin de obtener una segunda opinión. No tiene costo para usted. Una vez sea aprobada la segunda opinión:

Su proveedor se comunicará con usted.

Su proveedor le informará la fecha y hora de la cita.

Su proveedor también enviará copias de todos los registros relacionados al médico que proporcionará la segunda opinión.

Después de su primera visita con el proveedor que entrega la segunda opinión, este proveedor le entregará los resultados. Este proveedor también compartirá los resultados con su primer proveedor y con Healthy Blue.

Si tenía un proveedor de salud del comportamiento antes de unirse a Healthy Blue Si ya está visitando un proveedor de salud del comportamiento, puede revisar en el directorio de proveedores para ver si ese proveedor está en nuestra red.

Si su proveedor no está en nuestra red, puede seguir viendo a ese proveedor durante 30 días después de convertirse en miembro de Healthy Blue. Después de 30 días, tendrá que ver a un proveedor de la red de Healthy Blue.

Podrá encontrar a un proveedor fácilmente en nuestra red. Usted puede: Ir a www.myhealthybluela.com para ver el directorio de proveedores en línea. Llamar a Servicios al Miembro al 1-844-227-8350 (TTY 711) para recibir ayuda de lunes a

viernes, de 7 a.m. a 7 p.m. e informarles si necesita asistencia para buscar un proveedor de salud del comportamiento de la red.

Llamar a Servicios al Miembro y pedir una copia del directorio de proveedores de salud del comportamiento.

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Si la consulta de su proveedor se muda, cierra o abandona la red de Healthy Blue El consultorio de su proveedor podría mudarse, cerrar o dejar nuestro plan. Si esto sucede, haremos lo siguiente: Llamaremos o le enviaremos una carta para informarle en caso de que haya visitado al

proveedor en los últimos 90 días. En algunos casos, es posible que pueda seguir visitando a este proveedor para recibir atención mientras selecciona un nuevo proveedor; llame a Servicios al Miembro para averiguar más información sobre esto o si necesita ayuda para transferir sus registros.

Lo ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor. Solo tiene que llamar a Servicios al Miembro al 1-844-227-8350 (TTY 711). O bien, visite www.myhealthybluela.com para utilizar nuestra herramienta Encontrar un doctor.

Transición a un proveedor de salud del comportamiento para adultos Es importante que sus proveedores le brinden el cuidado adecuado. Como adulto, usted puede elegir cambiar de un proveedor que se especializa en el cuidado para niños o adolescentes a un proveedor que se enfoca en la atención para adultos.

Nosotros podemos ayudarlo si quiere realizar el cambio. También podemos ayudarlo a transferir su historia clínica. Para comenzar, pídale a su proveedor de salud del comportamiento actual una recomendación para otro proveedor de salud del comportamiento que trate adultos. Nosotros también podemos ayudar. Puede cambiar su proveedor de salud del comportamiento en cualquier momento. Con nuestra herramienta Encontrar un doctor, esto es fácil de hacer. También puede llamar a Servicios al Miembro al 1-844-227-8350 (TTY 711) de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m.

Si desea visitar a un proveedor que no está en la red de Healthy Blue Si desea visitar a un proveedor que no está en nuestro plan, hable con su proveedor actual. Su proveedor de Healthy Blue puede atender la mayoría de sus necesidades de atención de salud, pero usted también puede necesitar atención de otros tipos de proveedores. Si necesita visitar a un proveedor fuera de la red, es posible que requiera una derivación para poder ver al proveedor. En estos casos, si va a un proveedor fuera de la red al que su proveedor no lo ha derivado, puede que la atención que recibe no la cubra Healthy Blue. Si tiene preguntas acerca de este proceso, llame a Servicios al Miembro al 1-844-227-8350 (TTY 711) de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m.

Proveedores de cuidado de la salud para nativos americanos Si usted es nativo americano* y es elegible, puede obtener servicios de un Indian Health Care Provider (IHCP)*. Esto significa que:

Puede obtener servicios de un IHCP, independientemente de si están en nuestro plan o no.

Puede acceder a IHCP fuera del estado.

Un IHCP fuera de la red puede derivarlo a un proveedor que sea parte de nuestro plan.

Puede optar por un IHCP como su proveedor de cuidado primario (PCP) si puede brindar servicios de PCP.

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*Definiciones

Indígena o Nativo americano: cualquier individuo que se defina en 25 U.S.C. 1603(13), 1603(28) o 1679(a), o que se identifique como elegible para ser denominado como Nativo americano, conforme a 42 CFR 136.12.

Proveedor de cuidado de la salud para nativos americanos (IHCP): un programa de cuidado de la salud que opera el Indian Health Service (IHS), una tribu indígena, una organización tribal o una organización indígena urbana (también denominada I/T/U). Estos términos están definidos en la sección 4 de la Ley de mejora del cuidado de la salud de nativos americanos (25 U.S.C. 1603).

VISITA A SU PROVEEDOR

Su primera cita para salud del comportamiento Debe llamar a su proveedor de salud del comportamiento para fijar su primera visita:

Si actualmente se encuentra en tratamiento para salud del comportamiento, llame a su proveedor dentro de los 30 días en que se haya afiliado en Healthy Blue.

Si desea nuestra ayuda para programar su primera visita, llame a Servicios al Miembro.

Cómo programar una cita Es fácil programar una visita a su proveedor de salud del comportamiento.

Llame a la consulta del proveedor.

Informe lo que necesita a la persona con quien habla (por ejemplo, una primera visita o una visita de seguimiento).

Informe a la consulta del proveedor que no se está sintiendo bien. Esto les indicará con qué prontitud deben verlo.

Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro. Le ayudaremos a programar la cita.

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Tiempos de espera para citas Queremos que pueda recibir atención en cualquier momento. Cuando la consulta de su proveedor está cerrada, un contestador automático recibirá su llamada. Si no es una emergencia, alguien debe llamarlo de vuelta en 30 minutos para indicarle qué hacer. Hable con su proveedor y programe una cita. Podrá ver al proveedor de la siguiente manera:

Emergencias

Emergencias Al llegar al sitio del servicio

Visitas de control a la sala de emergencias De acuerdo con las órdenes de alta del proveedor tratante de la sala de emergencias

Servicios de salud del comportamiento

Emergencias de salud del comportamiento

Al llegar al sitio del servicio

Citas de emergencia Hechas dentro de una hora de la solicitud

Atención urgente En un lapso de 48 horas

Citas regulares En un lapso de 14 días hábiles

Visitas a un especialista*

Consultas Dentro de un mes de la derivación o según se indique de forma clínica

Visitas para servicios de laboratorio y radiología

Citas regulares En un lapso de tres semanas

Atención urgente o según se indique de forma clínica

En un lapso de 48 horas

*También hay disponibles citas médicamente necesarias el mismo día.

Cuando vaya a la consulta de su proveedor para su cita, no debería tener que esperar más de 45 minutos para que lo vean, incluyendo tiempo en la sala de espera y la sala de examen, a menos que su proveedor esté retrasado. Su proveedor podría retrasarse si necesita trabajar en un caso urgente. Si esto sucede, le informaremos inmediatamente. Si su proveedor anticipa que la espera sea de más de 90 minutos, le ofrecerá una nueva cita.

Qué debe llevar cuando va a la cita Cuando vaya a la consulta de su proveedor para la visita, asegúrese de llevar: Sus tarjetas de identificación. Cualquier medicamento que tome ahora. Cualquier pregunta que quiera hacerle a su proveedor.

Si la cita es para su hijo, asegúrese de llevar: Las tarjetas de identificación de su hijo. Cualquier medicamento que esté tomando. Cualquier pregunta que quiera hacerle al proveedor de su hijo.

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Cómo cancelar una cita Si hace una cita con su proveedor y luego no puede asistir:

Llame a la consulta del proveedor o a Servicios al Miembro si desea que nosotros le cancelemos la cita. - Intente llamar con al menos 24 horas de anticipación antes de que suponga que deba

estar ahí. - Esto permitirá que alguien más visite al proveedor en ese tiempo.

Informe a la consulta que cancelará la visita.

Haga una nueva cita cuando llama.

Si tiene una emergencia y necesita transporte, llame al 911 para una ambulancia.

Asegúrese de indicar al personal del hospital que es miembro de Healthy Blue.

Comuníquese con su proveedor lo más pronto posible, de modo que el proveedor pueda: - Coordinar su tratamiento. - Ayudarle a recibir la atención hospitalaria necesaria.

Acceso de discapacitados a proveedores y hospitales de la red de Healthy Blue Los proveedores y hospitales de la red de Healthy Blue ayudan a miembros con discapacidades a recibir la atención que necesitan. Los miembros que usan sillas de ruedas, andadores y otros dispositivos de ayuda pueden necesitar ayuda para llegar a una consulta. Si necesita una rampa u otra ayuda: Asegúrese de que la consulta de su proveedor sepa esto antes de que llegue ahí. Esto los

ayudará a estar preparados para su visita.

Llame a Servicios al Miembro si desea ayuda para hablar con su médico sobre sus necesidades especiales.

¿QUÉ SIGNIFICA MÉDICAMENTE NECESARIO? Su proveedor lo ayudará a recibir los servicios que necesite que sean médicamente necesarios según se define a continuación.

Los servicios de salud médicamente necesarios: Los brindan médicos y otros proveedores y se considera que son el estándar de atención. Evitan o tratan una enfermedad, ayudan a averiguar qué es lo que hace que se esté

sintiendo mal o averiguar qué está provocando su dolor.

Deben estar centrados en la persona y se específicos para su condición.

No deben costar más que una recomendación de servicio o tratamiento alternativa.

Cuentan con aprobación de la Food and Drug Administration (FDA).

No están excluidos de los beneficios y servicios cubiertos por Louisiana Medicaid.

No son experimentales, de investigación, cosméticos ni están fuera del estándar de atención. Estos servicios no tendrán cobertura de Medicaid.

Los siguientes servicios se excluyen de la cobertura de Medicaid y no se consideran médicamente necesarios:

Servicios experimentales

Servicios de investigación

Servicios no aprobados por la Food and Drug Administration (FDA)

Servicios cosméticos

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El director médico de Healthy Blue, en conversación con el director médico de Medicaid, puede decidir aprobar servicios de acuerdo con cada caso. El director médico de Healthy Blue solicitará excepciones a estas exclusiones por medio escrito del director médico de Medicaid.

AVISO DE ADMINISTRACIÓN DE UTILIZACIÓN Algunas veces, necesitamos tomar decisiones sobre cómo pagamos atención y servicios. Esto se denomina Administración de utilización (UM). Todas las decisiones sobre UM se basan únicamente en las necesidades médicas de un miembro y los beneficios ofrecidos. Las políticas de Healthy Blue no admiten una subutilización de servicios a través de nuestra guía de decisión de UM. Los proveedores y otros profesionales implicados en las decisiones de UM no reciben ningún tipo de recompensa por negativa de atención o cobertura.

SUS BENEFICIOS DE ATENCIÓN DE SALUD Sus servicios cubiertos A continuación se entrega un resumen de los servicios y beneficios de atención de salud que cubre Healthy Louisiana cuando los necesita. Su proveedor: Le entregará la atención que requiere. Lo derivará con un proveedor que puede brindarle la atención que requiere.

En algunos casos, puede que su proveedor necesite obtener una aprobación previa de Healthy Blue antes de poder recibir un beneficio. Su proveedor trabajará con nosotros para recibir la aprobación.

Si tiene alguna duda o si no está seguro de si ofrecemos un beneficio determinado o si hay límites de cobertura, puede llamar a Servicios al Miembro para solicitar ayuda. En la siguiente página hay una lista de los servicios cubiertos por Healthy Blue.

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Servicios cubiertos Límites de cobertura

Servicios de conductismo Servicio cubierto disponible para todos los miembros aplicado (ABA) menores de 21 años, pero debe determinarse que es

necesario por motivos médicos. Se requiere aprobación previa. Leer más a continuación.

Terapia asistida para Los servicios cubiertos incluyen: abstinencia de opiáceos y Servicios ambulatorios. metadona Ayuda con la abstinencia de opiáceos.

Disponible para miembros de todas las edades.

Servicios ambulatorios básicos de salud del comportamiento

Este servicio está disponible para todos los miembros.

Servicios de laboratorio clínico, pruebas de diagnóstico y servicios de radiología

Los servicios cubiertos incluyen:

Servicios en hospitalización y ambulatorios de pruebas diagnósticas y radiología. - Aquellos ordenados o proporcionados por un

proveedor de la red o que no sea de la red según se necesite.

Servicios de laboratorio clínico y radiología móvil para miembros que no pueden salir de su casa sin transporte especial o ayuda para poder obtener servicios de laboratorio y radiografías ordenados por el proveedor.

Se aplican ciertos límites. Se puede requerir aprobación previa.

Intervención en caso de crisis


Estabilización en crisis Este servicio está disponible para miembros menores de 21 años. Este servicio está limitado a no más de 30 días por año.

Servicios médicos de emergencia

Los servicios cubiertos incluyen servicios de emergencia proporcionados por un proveedor de la red o de fuera de la red cuando:

Tiene una condición médica de emergencia. Una emergencia es cuando necesita recibir atención de inmediato, cuando está en peligro de herirse o de herir a alguien más o si hay riesgo de muerte.

Healthy Blue le dice que obtenga servicios de emergencia.

El proveedor tratante decidirá cuando usted esté estable para transferencia o darlo de alta.

Si tiene una emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano. Puede ir a cualquier hospital para recibir atención de emergencia, incluso se encuentra en una ciudad o estado diferente. No se requiere aprobación previa.

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Visitas para Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment (EPSDT)/para niños sanos El servicio EPSDT es un programa completo y preventivo de salud infantil para miembros de Medicaid menores de 21 años. Estos servicios no requieren aprobación previa o derivación. El programa EPSDT cubre servicios de detección y diagnóstico para decidir necesidades de atención de salud y otras medidas para corregir o mejorar:

Defectos físicos o mentales.

Condiciones crónicas.


Historial de salud y desarrollo completo con evaluación tanto de desarrollo físico como de salud mental que incluye lo siguiente: - Evaluación para factores de riesgo de maltrato infantil,

trauma y experiencias infantiles adversas. - Evaluación para retrasos en el desarrollo, el

comportamiento y sociales.

Evaluaciones médicas completas, que incluyen: - Examen físico completo. - Vacunas (inmunizaciones) apropiadas de acuerdo con

la edad e historial de salud. - Exámenes de laboratorio, incluyendo evaluación de

niveles de plomo en la sangre. - Educación de la salud. - Prueba de detección de la visión. - Examen de audición. - Exámenes dentales.

Otras evaluaciones o exámenes de atención de salud y diagnóstico necesarios.

Se aplican ciertos límites.

Hospitalización psiquiátrica Este servicio está limitado a miembros menores de 21 años y mayores de 65.

Desintoxicación por abuso de sustancias para pacientes internados


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Servicios de transporte médico

Si tiene una emergencia, debe llamar al 911 o ir inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano. Si desea asesoría, llame a su PCP o a nuestra 24/7 NurseLine (Línea de enfermería de 24/7) 1-866-864-2545 (TTY 711).

Transporte médico que no es de emergencia (NEMT) Este programa brinda servicios de transporte cuando no se encuentran disponibles otros medios de transporte razonables y gratuitos para que usted asista a una cita para un servicio cubierto.*

El NEMT cubre el medio de transporte menos costoso disponible hasta el proveedor calificado más cercano disponible de atención de rutina o especializada dentro de una proximidad razonable. Los servicios cubiertos incluyen transporte médico para:

Emergencias.

Situaciones que no sean emergencias, en caso de que necesite transporte hacia el consultorio de un prestador para recibir servicios cubiertos y de regreso a su hogar.

Transporte en ambulancia que no sea de emergencia. Se requiere autorización previa. Los miembros menores de 17 años deben estar acompañados por un adulto.

Si necesita transporte que no es de emergencia, llame a MediTrans al 1-866-430-1101 para programar un viaje. Para obtener información acerca de su transporte después de que lo haya programado, llame al 1-866-430-1101 y presione la opción 2. El transporte debe coordinarse al menos 48 horas antes de la cita.

Reembolso de combustible Por ser usted miembro, sus amigos y familiares reúnen los requisitos para recibir dinero por brindarle servicios de transporte hacia sus citas con el doctor y de regreso a su hogar. Quienes reciban el reembolso de combustible no pueden vivir en su misma dirección. Esto incluye a los padres que actualmente reciben reembolsos por darles transporte a sus hijos.

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Servicios de transporte médico (continuación)

Para calificar, debe completar un formulario de inscripción con la siguiente información:

Nombre completo del conductor

Dirección postal del conductor (debe ser la misma que figura en la licencia de conducir; no se permiten apartados postales)

Información de contacto del conductor, incluidos el teléfono y la dirección de correo electrónico

Número de Seguro Social del conductor

No más de cinco beneficiarios de Medicaid para los cuales esté autorizado a brindar transporte

Número de la licencia de conducir (con una copia de la licencia adjunta al formulario de inscripción)

Información del vehículo (la copia en los registros se comparará con la prueba de seguro)

Prueba de seguro (copia de la póliza VÁLIDA de seguro que está en los registros adjunta al formulario de inscripción)

*Es posible que los miembros que viven en centros residenciales que brindan servicios de salud del comportamiento no sean elegibles para obtener servicios de transporte a través de Healthy Blue. Consulte con su centro para obtener más información.

Medicamentos Los miembros que solo reciben servicios de salud del comportamiento a través de Healthy Blue recibirán sus beneficios de farmacia a través de Louisiana Medicaid Pharmacy Fee For Service Program. Si tiene preguntas, llame al 1-800-437-9101 para obtener más información.

También puede enviar un correo electrónico a [email protected] o visitar el sitio web en healthy.la.gov Medicaid Learn About Medicaid Pharmacy Benefits Management (Obtener información sobre administraciónde beneficios de farmacia de Medicaid). Si tiene cobertura de medicamentos de Medicare Part D, puede seguir recibiendo su reembolso por medicamentos a través del plan Part D.

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http://healthy.la.gov


Servicios de rehabilitación de salud mental

Apoyo y tratamiento psiquiátrico comunitario, limitado a miembros menores de 21 años - Terapia multisistémica - Terapia de familia funcional - Constructores de viviendas

Viviendas colectivas terapéuticas (no incluyen alojamiento y comida), limitado a miembros menores de 21 años

Estabilización en caso de crisis (limitado a 30 días por año) y limitado a miembros menores de 21 años

Tratamiento asertivo en la comunidad, limitado a miembros mayores de 18 años

Puede que se requiera aprobación previa para estos servicios.

Vivienda con apoyo permanente

Vivienda permanente para personas elegibles que necesitan un lugar asequible y seguro para vivir con ayuda de los servicios de salud mental y habilidades para la vida. También puede comunicarse con el programa estatal llamando al 1-844-698-9075 para saber si reúne los requisitos.

Tratamiento psiquiátrico residencial

Este servicio es para miembros menores de 21 años.

Servicios de pruebas psicológicas

Este servicio es para todos los miembros.

Servicios de proveedores Los servicios cubiertos incluyen aquellos realizados en la consulta de un médico, como por ejemplo:

Evaluaciones médicas.

Tratamientos. Los servicios los debe brindar un proveedor con licencia. Se aplican ciertos límites. Se puede requerir aprobación previa.

El tiempo de espera en la consulta para citas programadas no debe superar los 45 minutos, incluyendo el tiempo en la sala de espera y el cuarto de examen a menos que el paciente anterior necesite más tiempo. Si un proveedor se atrasa, se informará de inmediato a los pacientes.

Si se anticipa que la espera sea de más de 90 minutos, a los miembros se les ofrecerá una nueva cita.

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Servicios para el abuso de sustancias


Tratamiento para pacientes ambulatorios.

Tratamiento ambulatorio intensivo.

Servicios residenciales. Estos servicios ayudan a tratar problemas con el abuso de sustancias y se encuentran disponibles para todos los miembros.

Evaluación para servicios de Coordinated System of Care

Para miembros menores de 21 años.

Servicios ambulatorios especializados de salud del comportamiento, incluida la terapia ambulatoria brindada por profesionales con licencia


Hogares colectivos terapéuticos (TGH)

Este servicio está disponible para miembros menores de 21 años y no incluye alojamiento ni comida.

Tratamiento de psiquiatras y profesionales de salud mental con licencia


*Es posible que los miembros que viven en centros residenciales que brindan servicios de salud del comportamiento no sean elegibles para obtener servicios de transporte de Healthy Blue. Consulte con su centro para obtener más información.

Atención especial para miembros embarazadas

Cuando queda embarazada Si cree que está embarazada, llame de inmediato a su PCP o su obstetra-ginecólogo. Cuando está embarazada, necesita cuidar muy bien su salud. Puede obtener alimentos saludables del programa Women, Infants, and Children (WIC). Servicios al Miembro puede darle el número telefónico del programa WIC más cercano. Llámenos. Cuando esté embarazada, debe visitar a su PCP u obstetra-ginecólogo al menos: - Cada cuatro semanas durante los primeros seis meses. - Cada dos semanas durante el séptimo y octavo mes. - Cada semana durante el último mes.

Puede que su PCP u obstetra-ginecólogo quiera que lo visite en más ocasiones basado en sus necesidades de salud.

Cuando tenga a un nuevo bebé Cuando dé a luz a su bebé, usted y el bebé deben quedarse en el hospital por lo menos: 48 horas después de un parto vaginal. 72 horas después de una cesárea.

Puede quedarse menos tiempo en el hospital si su PCP u obstetra-ginecólogo y el proveedor del bebé observan que usted y su bebé están bien. Si usted y su bebé salen del hospital antes, su PCP u obstetra-ginecólogo puede pedirle que lo visite en la consulta o que una enfermera la vea en casa en 48 horas.

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Depresión durante el embarazo A veces, las mujeres se pueden sentir tristes, confundidas o deprimidas mientras están embarazadas. Durante el embarazo, el cuerpo experimenta muchos cambios. Estos cambios pueden afectar a su cerebro y podrían llevar a que se sienta triste o deprimida. Si se está sintiendo así durante el embarazo, hable con su PCP o su obstetra-ginecólogo. Este profesional puede ayudarla a obtener la ayuda que necesita.

Si está luchando con la depresión, hable con su médico sobre lo que está sintiendo. Ellos pueden ayudarla a recibir servicios como: Grupos de apoyo Hablar con un proveedor de salud mental Medicamentos Otros tipos de tratamiento

Depresión posparto (después del embarazo) Algunas mujeres experimentan depresión posparto o se sienten tristes o deprimidas después de que tienen a su bebé. Los síntomas incluyen:

Llorar

No poder dormir o estar durmiendo todo el tiempo

No querer estar junto a otras personas

No poder pensar con claridad

Tener poca o nada de energía

Si tiene estos síntomas, debe hablar de inmediato con su PCP u obstetra-ginecólogo para recibir la ayuda que necesita. O bien, llame a Servicios al Miembro al 1-844-227-8350 (TTY 711) de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m., y lo ayudaremos a que reciba los servicios que necesita.

Síndrome de abstinencia neonatal El síndrome de abstinencia neonatal (NAS) se produce cuando los bebés que estuvieron expuestos a medicamentos o drogas en el vientre tienen síntomas de abstinencia después de nacer. Estos síntomas pueden durar mucho tiempo y, si son graves, es posible que su bebé deba recibir atención en el hospital por varias semanas. Los bebés con NAS pueden tener los siguientes problemas:

Nacer antes de tiempo o demasiado pequeños. Tener problemas para comer y dormir. Sufrir vómitos, diarrea y fiebre alta. Estar irritables o molestos. Tener un crecimiento deficiente, convulsiones o deshidratación.

Si está embarazada (o piensa quedar embarazada), hable con su doctor sobre cualquier medicamento que esté tomando. Juntos, pueden decidir cuál es el mejor plan de acción. Algunos medicamentos pueden hacer que su bebé tenga síntomas de abstinencia después del nacimiento, incluso si los toma tal como se los recetó el doctor. Es posible que le convenga esperar hasta que haya dejado de tomar el medicamento para tener un bebé.

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Estos son algunos de los medicamentos que pueden provocar NAS:

Opioides (analgésicos) Hidrocodona (Vicodin®, Norco), oxicodona (OxyContin®, Percocet®), codeína, morfina y otros

Medicamentos para dormir Zolpidem (Ambien®), eszopiclona (Lunesta®) y otros

Benzodiazepinas (estabilizadores de ánimo)

Alprazolam (Xanax®), temazepam (Restoril™) y otros

Medicamentos de tratamiento para problemas de abuso de sustancias/mantenimiento

Metadona o buprenorfina (Subutex, Suboxone)

Si se encuentra en tratamiento para abuso de sustancias, su doctor puede ayudarla a encontrar la manera de tener un embarazo saludable con un plan de tratamiento.

Servicios de conductismo aplicado (ABA) Cubrimos servicios de conductismo aplicado (ABA) para niños y adolescentes de hasta 21 años. La terapia ABA consiste en una serie de tratamientos conductuales que tienen por objeto promover conductas deseadas o convenientes. La terapia ABA aplica principios científicos sobre el aprendizaje y la conducta para reducir la conducta que pueda ser perjudicial o que pueda interferir con el aprendizaje. La terapia ABA se usa para mejorar las habilidades lingüísticas y de comunicación, para incrementar la atención, la concentración y las habilidades sociales; además de reducir las conductas problemáticas.

Los servicios ABA pueden incluir lo siguiente:

Valoración, evaluación y revaluación.

Plan de intervención terapéutico con metas objetivas mensurables.

Capacitación en comunicación funcional.

Habilidades de autocontrol y adaptación para la vida diaria.

Habilidades cognitivas, verbales y lingüísticas.

Habilidades sociales y juego grupal.

Habilidades prevocacionales y vocacionales.

Capacitación para padres, educación para la familia y asesoría.

Coordinación de cuidados.

Los servicios ABA deben ser necesarios por motivos médicos para que los cubramos. Requieren una autorización previa (aprobación previa) del proveedor del niño. Nuestros proveedores de servicios ABA deben reunir los requisitos de habilitación de la Junta de Examinadores de Psicólogos del estado de Louisiana (Board of Examiners of Psychologists) o ser analistas conductuales certificados por la Junta (BCBA®) con licencia de la Junta de Analistas Conductuales de Louisiana (LBAB).

Beneficios extra de Healthy Blue Cubriremos beneficios extra para miembros elegibles. Ofrecemos lo siguiente:

Contacto con la comunidad y apoyo: ayudarle a acceder a atención y servicios más allá de lo que cubre tradicionalmente el plan. - Eventos de contacto en la comunidad en momentos determinados Campañas de regreso a la escuela comunitarias gratuitas

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Baby showers comunitarios gratuitos Educadores de salud comunitarios Campañas comunitarias de recolección de pañales

- Un teléfono celular gratuito con minutos, datos y mensajes de texto mensuales libres - Hasta ocho horas de servicios de relevo cada mes para cuidadores

Kit de ayuda para personas en hogares de acogida para ayudar a los miembros a mantener sus pertenencias en un solo lugar y facilitar su transición a su nuevo hogar. El kit incluye un bolso, una identificación, un kit de higiene dental para jóvenes, una bolsa de almuerzo reutilizable, un vaso plástico y otros artículos para su comodidad.

Membresía gratis en Boys & Girls Club para miembros elegibles*.

Encuentros gratuitos de WW® (anteriormente Weight Watchers®) para miembros elegibles de 18 años en adelante.

Healthy Families, un programa para ayudar a las familias a gozar de buena salud y mantenerse saludables.

Recursos en línea y móviles: - Community Resource Link: ¿Necesita ayuda para encontrar alojamiento, transporte,

trabajo o más? Community Resource Link es un sitio donde puede buscar servicios locales gratuitos o de bajo costo. Esta herramienta de búsqueda fácil de usar puede ayudarle a encontrar servicios y recursos en su área. Solo tiene que introducir su código postal y seleccionar el tipo de servicio que está buscando. Así de fácil. Para obtener más información, visite www.myhealthybluela.com y seleccione Recursos comunitarios o llame al 1-844-227-8350 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p.m.

*Sujeto a derivación del administrador de casos; por favor, contacte al plan de salud para conocer los requisitos para ser elegible y los detalles de estos beneficios. Aplican límites.

Le damos estos beneficios para ayudar a mantenerlo sano.

A continuación, se indican algunos recursos para ayudarle a dejar de fumar u obtener ayuda si tiene un problema con el juego:

Quit with Us, LA — este sitio web le ofrece las herramientas que necesita para abandonar el hábito. Visite www.quitwithusla.org o llame al 1-800-Quit-Now.

Si usted o alguien que conoce tiene un problema con el juego, llame o envíe un mensaje de texto al 1-877-770-STOP (7867). Esta línea de ayuda está disponible las 24 horas del día, todos los días. Es una línea gratuita y confidencial que lo pondrá en contacto con su cuidado. Usted obtendrá los servicios que necesita sin costo alguno. Visite www.ldh.la.gov/ProblemGambling para obtener más información. O para utilizar el chat en vivo, visite www.helpforgambling.org.

SERVICIOS CUBIERTOS CONFORME AL PLAN ESTATAL DE LOUISIANA O MEDICAID DE PAGO POR SERVICIOS Algunos servicios tiene cobertura del Louisiana State Plan o Medicaid de pago por servicios en lugar de Healthy Blue. Los mismos se conocen como servicios tasados.

Aunque no cubrimos estos servicios, su proveedor de Healthy Blue: Proporcionará todas las derivaciones necesarias. Ayudará a programar estos servicios.

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http://www.helpforgambling.org

http://www.ldh.la.gov/ProblemGambling

http://www.quitwithusla.org


Estos servicios serán pagados por Louisiana Department of Health (LDH) en base a tarifa por servicio. Los beneficios tasados incluyen: Servicios entregados a través del programa LDH Early Steps. Servicios del Individualized Education Plan basado en la escuela otorgados por un distrito

escolar.

Servicios de salud para ayudar a que un miembro permanezca en su hogar de la comunidad.

Servicios dirigidos de administración de casos, incluyendo el programa Nurse Family Partnership.

Para obtener detalles sobre cómo y dónde acceder a estos servicios, llame al LDH de Louisiana al 1-888-342-6207. Pueden aplicarse copagos para ciertos servicios.

Coordinated System of Care El programa Coordinated System of Care puede ayudar a jóvenes elegibles y sus familias a recibir los servicios que necesitan para volver a su hogar o permanecer en él. Un Coordinated System of Care ayuda a jóvenes que experimentan desafíos significativos de salud del comportamiento para que reciban los servicios que necesitan.

Healthy Blue evalúa a niños para decidir si necesitan estos servicios. Si su hijo cumple con uno de estos tres criterios que se indican a continuación, entonces lo derivaremos al programa CSOC que administra Magellan:

¿Su hijo ha hecho cosas que lo ponen en peligro? ¿Ha huido de casa? ¿Hace cosas imprudentes como viajar en el techo de un auto?

¿Su hijo ha amenazado alguna vez con herir a alguien? ¿Ha participado en peleas en la escuela o en casa? ¿Alguna vez ha herido de gravedad a alguien más?

¿Su hijo transgredió las reglas de la escuela o ha tenido problemas con la ley?

El sistema de atención ayuda a familias y sus hijos a: Tener una mayor participación en su atención. Convertirse en parte del equipo en el proceso de tratamiento. Volver a casa o permanecer en ella.

Los servicios disponibles a través de Coordinated System of Care incluyen: Un plan de atención para miembros. Apoyo y capacitación para jóvenes, padres y cuidadores. Atención de relevo. Apoyo en caso de crisis.

Si usted es elegible para los servicios, de usted depende si desea estar en el programa.

Para averiguar sobre la elegibilidad para servicios de Coordinated System of Care, llame a Servicios al Miembro al 1-844-227-8350 (TTY 711) de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m. Podemos ayudarle a coordinar una evaluación.

Si se afilia en el programa, Magellan Health Services le ayudará a obtener los servicios. Si necesita ayuda para recibir servicios, llame a Magellan directamente al 1-800-424-4489 (TTY 1-800-424-4416) o visite www.magellanoflouisiana.com.

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http://www.magellanoflouisiana.com

AUTORIZACIONES PREVIAS Algunos servicios y beneficios de Healthy Blue requieren aprobación previa. Esto significa que usted y su proveedor deben pedirle a Healthy Blue que apruebe esos servicios o beneficios antes de recibirlos. Estos servicios no requieren aprobación previa:

Servicios de emergencia

Servicios postestabilización

Atención urgente

Servicios de salud del comportamiento ambulatorios de rutina

ADMINISTRACIÓN DE CASOS Healthy Blue cubre servicios de administración de casos gratuitos para miembros. A través de este proceso, un encargado de caso trabajará con usted y su familia (o un representante) para revisar sus fortalezas y necesidades. La revisión debe producir un plan de servicio que:

Acepten usted, su familia o representante y el encargado de caso.

Cumpla con sus necesidades de salud del comportamiento, funcionales y sociales en el entorno más unificado.

El encargado de caso puede ayudar a: Evaluar sus necesidades de atención de salud. Desarrollar un plan de atención. Dar a usted y su familia la información y entrenamiento necesarios para tomar decisiones y

opciones informadas.

Dar a los proveedores la información que necesitan sobre cualquier cambio en su salud para ayudarlos a planificar, entregar y monitorear servicios.

Además de administradores de caso, contamos con trabajadores de salud comunitaria (CHW) que pueden ayudarlo con lo siguiente: Encontrar recursos de vivienda y alimentos. Acompañarlo a las citas con los doctores. Encontrar un doctor para usted. Hacerle un seguimiento cuando no asista a una cita.

Para recopilar y evaluar esta información, su encargado de caso realizará entrevistas telefónicas o visitas a domicilio con usted o sus representantes. Para completar la evaluación, el encargado de caso también obtendrá información de su proveedor de especialistas y de otras fuentes para programar y decidir sus necesidades actuales de servicios de salud del comportamiento. También puede llamar a Servicios al Miembro si piensa que necesita servicios de administración de casos. Lo derivaremos a nuestro departamento de Case Management.

Administración de cuidado crónico/Disease Management Si tiene un problema de salud a largo plazo, no tiene que atravesarlo solo. Nuestro programa para el manejo de las enfermedades puede ayudarlo a aprovechar más la vida. El programa es voluntario, privado y está disponible sin costo alguno para usted. Se llama programa de Disease Management (DM). Un equipo de enfermeras con licencia, denominadas administradoras de casos de DM, está disponible para enseñarle sobre su problema de salud y ayudarlo a aprender a controlar su salud.

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Su proveedor de cuidado primario (PCP) y nuestro equipo de DM lo ayudarán con sus necesidades de cuidado de la salud. Puede inscribirse en el programa si tiene una de estas afecciones:

Asma

Trastorno bipolar

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Insuficiencia cardíaca congestiva (CHF)

Arteriopatía coronaria (CAD)

Diabetes

VIH/SIDA

Hipertensión

Trastorno depresivo grave (niños/adolescentes y adultos)

Esquizofrenia

Trastorno por abuso de sustancias

Cómo funciona Cuando se una a alguno de nuestros programas de DM, un administrador de caso de DM hará lo siguiente: Lo ayudará a crear objetivos de salud y a desarrollar un plan para cumplirlos. Le dará orientación y apoyo a través de llamadas telefónicas personales. Controlará su progreso. Le dará información sobre apoyo y cuidadores en su área. Responderá preguntas sobre su afección y/o plan de tratamiento (formas de ayudar con

sus problemas de salud). Le enviará materiales para que aprenda sobre su afección y sobre su salud y bienestar

generales. Coordinará su atención con sus proveedores de atención médica y lo ayudará con lo

siguiente: - Programar citas. - Asistir a las consultas con los proveedores de atención médica. - Derivarlo a doctores y especialistas que estén dentro de nuestro plan de salud, si lo

necesita. - Obtener cualquier equipo médico que necesite.

Le ofrecerá materiales educativos y herramientas para el control del peso y para abandonar el tabaquismo (cómo dejar de consumir tabaco, por ejemplo, dejar de fumar).

Cómo unirse Si reúne los requisitos, le enviaremos una carta de bienvenida a nuestro programa de DM. O bien, llámenos a la línea gratuita 1-888-830-4300 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5:30 p.m. Cuando llame, haremos lo siguiente: Lo conectaremos con un administrador de caso de DM para comenzar. Le haremos algunas preguntas acerca de su salud o la de su hijo. Comenzaremos a trabajar juntos para crear su plan o el plan de su hijo.

También nos puede enviar un mensaje de correo electrónico a [email protected]. Tenga en cuenta que los mensajes de correo electrónico que se envían por internet suelen ser seguros pero siempre existe el riesgo de que un tercero acceda a estos mensajes sin que usted lo sepa.

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Al enviar su información en un mensaje de correo electrónico, usted acepta que determinados terceros podrían acceder a estos mensajes sin que usted lo sepa. Puede elegir dejar de participar en el programa en cualquier momento. Llámenos a la línea gratuita 1-888-830-4300 (TTY 711) de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5:30 p.m. para cancelar su inscripción al programa. También puede llamar a este número para dejarle un mensaje privado a su administrador de caso de DM en cualquier momento.

Como miembro de Healthy Blue inscrito en el programa DM, tiene ciertos derechos y responsabilidades.

Tener información sobre Healthy Blue; esta incluye todos los programas y servicios de Healthy Blue, al igual que la educación y experiencia laboral de nuestro personal; también incluye contratos que tenemos con otros negocios o agencias.

Rehusarse a formar parte o cancelar su afiliación en programas y servicios que ofrecemos.

Saber quién es su administrador de caso y cómo pedir que se lo cambien.

Obtener ayuda de Healthy Blue para tomar decisiones con sus médicos sobre su atención de salud.

Conocer todos los tratamientos relacionados con la DM. Esto incluye los tratamientos mencionados en las pautas clínicas, ya sea que estén o no cubiertos por Healthy Blue; usted tiene derecho a analizar todas las opciones con sus doctores.

Que la información personal y médica se mantenga en privado. Saber quién tiene acceso a su información y los procedimientos que usamos para

garantizar la seguridad, la privacidad y la confidencialidad.

Ser tratado con cortesía y respeto por el personal de Healthy Blue.

Presentar un reclamo o queja ante Healthy Blue y obtener ayuda sobre cómo usar el proceso de reclamos o quejas, incluido cuánto tiempo tardamos en responder y en resolver los problemas.

Obtener información presentada de manera clara y fácil de entender.

Se le anima a: Seguir el consejo médico ofrecido por Healthy Blue. Proporcionar a Healthy Blue la información necesaria para llevar a cabo nuestros servicios. Informarle a Healthy Blue y a sus doctores si decide cancelar su inscripción al programa

DM.

Si tiene uno de estos problemas de salud o desea obtener más información sobre nuestro programa DM, llame al 1-888-830-4300 de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5:30 p.m., hora local. Pida hablar con un administrador de casos de DM. O bien, puede dejar un mensaje privado para su encargado de caso las 24 horas del día. También puede visitar nuestro sitio web en www.myhealthybluela.com o llamar a DM si desea una copia de la información de DM que se encuentra en línea. Llamarnos puede ser su primer paso en el camino hacia una mejor salud.

Programa Healthy Families Healthy Families es un programa de seis meses para miembros de entre 7 y 17 años. Ayuda a las familias a estar y a mantenerse saludables. Las familias obtienen capacitación sobre acondicionamiento físico y conductas saludables, información escrita sobre nutrición y recursos en la comunidad y en línea. Para obtener más información o inscribirse hoy mismo en el programa Healthy Families, llame al 1-888-830-4300.

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NUEVA TECNOLOGÍA El director médico de Healthy Blue y nuestros proveedores participantes evalúan nuevos avances médicos (o cambios a la tecnología existente) en: Procedimientos de salud del comportamiento. Farmacéuticas.

También consideran literatura científica y si estos nuevos avances y tratamientos médicos: Son considerados seguros y eficaces por el Gobierno. Dan resultados iguales o mejores que el tratamiento o terapia cubierto que existe ahora. Son adecuados como beneficios cubiertos.

CÓMO RECIBIR AYUDA PARA PROBLEMAS DE SALUD MENTAL O DE ABUSO DE SUSTANCIAS A veces, las personas experimentan problemas de salud o de abuso de sustancias que también afectan de alguna forma sus vidas, ya sea en casa, en el trabajo o en la escuela. Estos problemas pueden durar un largo o un corto tiempo. En dichos casos, puede que sirva visitar a un proveedor de atención de salud. Algunos ejemplos de salud del comportamiento incluyen:

Posible depresión (como tristeza, desesperanza, pérdida de interés en actividades usuales).

Ansiedad.

Inquietudes sobre uso de drogas o alcohol o problemas de ludopatía.

Efectos secundarios de medicamentos o necesidad de ayuda con recetas

Problemas para pensar.

Si siente que necesita visitar a un proveedor de salud del comportamiento, llame a Servicios al Miembro al 1-844-227-8350 (TTY 711) de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m.

ATENCIÓN DE EMERGENCIA Si tiene una emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano. Puede ir a cualquier hospital para recibir atención de emergencia, incluso se encuentra en una ciudad o estado diferente.

¿Qué es una emergencia sobre salud mental o de abuso de sustancias? Una emergencia es cuando necesita recibir atención de inmediato. Si no la recibe, podría dar como resultado la muerte o dañar a usted mismo o a otros.

Esto significa que alguien con un conocimiento promedio sobre salud y medicina puede inferir que el problema puede significar una amenaza para su vida o provocar un daño grave a su cuerpo o dañar a su bebé por nacer en caso de que esté embarazada. Estos son algunos ejemplos de problemas que lo más probable es que sean emergencias:

Pensamientos de dañarse a usted mismo a otros, en especial si tiene planes de hacerlo

Reacciones serias a un medicamento o efectos secundarios a este

Síntomas de abstinencias de medicamentos o alcohol

Sentirse enojada o mostrar comportamiento agresivo hacia otros sin ningún motivo

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Si tiene una emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano. Debería poder ver a un proveedor inmediatamente. El proveedor de emergencia que lo estará atendiendo decidirá si usted está lo suficientemente bien para ser transferido o dado de alta del hospital. Healthy Blue cubrirá este gasto basado en lo que decida el proveedor.

Si hay una interrogante de si usted está estable, el proveedor tratante tomará la decisión final sobre su condición. Healthy Blue estará de acuerdo con esta decisión.

Si desea asesoría sobre atención de emergencia, como dónde debe acudir para recibir atención, llame a su proveedor o a la 24-hour Behavioral Health Crisis Line al 1-844-812-2280 (TTY 711). Las emergencias médicas no necesitan aprobación previa de Healthy Blue.

Después de visitar la sala de emergencias: Llame a su proveedor de salud del comportamiento actual, si tiene uno, apenas pueda. Si no puede llamar, pida a alguien más que llame por usted. Para ayudar a encontrar a un proveedor de salud del comportamiento, puede llamar a

Healthy Blue al 1-844-227-8350 (TTY 711).

Es importante que reciba la atención de seguimiento que necesita. Esto se llama cuidado de postestabilización. Estos servicios son para ayudar a mantener estable su condición. Estos servicios no necesitan aprobación previa de Healthy Blue.

Cómo obtener atención de salud cuando la consulta de su proveedor está cerrada Salvo en el caso de una emergencia (consulte la sección anterior), siempre debe llamar primero a su proveedor antes de recibir la atención. Si llama a la consulta de su proveedor cuando está cerrada, deje un mensaje con su nombre y número telefónico donde lo puedan localizar. Si no se trata de una emergencia, alguien debe llamarlo de vuelta en 30 minutos para indicarle qué hacer. Para obtener ayuda, también debe llamar a la 24-hour Behavioral Health Crisis Line las 24 horas del día, 7 días a la semana al 1-844-812-2280.

Si cree que necesita servicios de emergencia de salud (consulte la sección anterior), llame al 911 o vaya de inmediato a la sala de emergencias más cercana.

Cómo recibir atención cuando se encuentra fuera de su localidad En caso de que necesite servicios de emergencia cuando se encuentra fuera de su

localidad o fuera de Louisiana*, diríjase a la sala de emergencias del hospital más cercano o llame al 911. Tiene derecho a usar cualquier hospital u otro centro de atención de emergencia médica. Eso se denomina atención fuera del área.

Si necesita atención urgente: - Llame a la 24-hour Behavioral Health Crisis Line.

Si necesita atención de rutina como un control: - Llame a Servicios al Miembro de Healthy Blue al 1-844-227-8350 (TTY 711) de lunes a

viernes, de 7 a.m. a 7 p.m.

*Si está fuera de Estados Unidos y recibe servicios de atención de salud, los servicios no tendrán cobertura de Healthy Blue o Medicaid de pago por servicios.

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Cómo recibir atención cuando no puede salir de su casa Si no puede salir de su casa, encontraremos una forma para ayudar a cuidarlo. Llame de inmediato a Servicios al Miembro. Nos pondremos en contacto con su encargado de caso que le ayudará a recibir la atención médica que necesita.

MEDICAMENTOS Usted recibe los beneficios de farmacia a través de Louisiana Medicaid Pharmacy Fee For Service Program. Llame al 1-800-437-9101 para obtener más información.

También puede enviar un correo electrónico a [email protected] o visitar el sitio web en healthy.la.gov Medicaid Learn About Medicaid Pharmacy Benefits Management (Obtener información sobre administración de beneficios de farmacia de Medicaid). Si tiene cobertura de medicamentos de Medicare Part D, puede seguir recibiendo su reembolso por medicamentos a través del plan Part D.

Farmacias del programa de salud de Indian Health Service/Tribu/Indígenas urbanos(I/T/U) Solamente los nativos americanos y de Alaska pueden usar las farmacias del programa de salud Indian Health Service/Tribu/Indígenas urbanos (I/T/U) de nuestro plan. Es posible que otros miembros puedan acceder a estas farmacias en circunstancias especiales, como en un caso de emergencia.

Para obtener más información sobre estas farmacias, comuníquese con su coordinador de servicios, con la farmacia de I/T/U que se indica en este directorio de proveedores o con Servicios al Miembro, llamando al 1-844-227-8350 (TTY 711) de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m.

CÓMO HACER UN TESTAMENTO VITAL (INSTRUCCIONES ANTICIPADAS) Los menores emancipados y miembros mayores de 18 años tienen derechos conforme a la ley de instrucciones anticipadas. Puede que sea un tema difícil de hablar, pero es importante que converse con su familia y su proveedor la atención que desea. Luego, puede poner sus deseos por escrito. De esta forma, su familia no tendrá que suponer o tomar decisiones difíciles sobre qué atención desea en caso de que no pueda hablar por sus medios.

Puede que tenga inquietudes serias sobre la atención que recibe, como por ejemplo: Si el proveedor de atención de salud cumplirá con sus necesidades médicas y espirituales. La calidad de su atención médica Pasar largos períodos en soporte vital El estrés financiero y emocional que el final de la vida puede provocar a su familia

Una instrucción anticipada le dará a usted, a su familia y a su proveedor la oportunidad de hablar sobre sus necesidades médicas, físicas y espirituales en lo que respecta a su atención. Existen dos tipos principales de instrucciones anticipadas: Un testamento vital: este le permite establecer qué tipo de atención desea y no desea. Un poder notarial: este le permite nombrar a una persona para que tome las decisiones por

usted cuando usted no puede.

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http://healthy.la.gov


Si desea firmar un testamento vital o un poder notarial, puede: Pedir a su proveedor de cuidado primario (PCP) un formulario de testamento vital o poder

notarial.

Llenar el formulario usted mismo o llamarnos si necesita ayuda.

Llevar el formulario completado a su PCP o especialista o enviárselo por correo postal. Su PCP o especialista sabrá entonces la clase de atención que desea recibir.

Después de firmar un testamento vital o poder notarial puede cambiar de parecer en cualquier momento:

Llame a su PCP o especialista para retirar el testamento vital o poder notarial de su registro médico.

Llene y firme un nuevo formulario si desea hacer cambios en su testamento vital o poder notarial.

Si no se siguen los deseos establecidos en su instrucción anticipada, puede presentar un reclamo ante la Office of Health Standards (agencia de encuestas y certificaciones de Louisiana) llamando al 1-225-342-0138. Si necesita ayuda para ejecutar una instrucción anticipada, llame a nuestro equipo de Servicios al Miembro al 1-844-227-8350 (TTY 711) y nosotros podremos ayudarlo. Estamos aquí para ayudarlo de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m.

INSTRUCCIÓN ANTICIPADA PARA TRATAMIENTO DE SALUD MENTAL Una instrucción anticipada para salud mental es un documento que indica qué tipo de atención médica recibir si no puede tomar una decisión usted mismo. Esta ayudará a su familia o cuidadores a saber qué tratamiento desea o no desea recibir de los psiquiatras u otros proveedores de salud mental. Esta también informará a sus proveedores y su plan de salud a quién escogió para que tome las decisiones por usted.

¿Tiene preguntas sobre la instrucción anticipada para tratamiento de salud mental? Llame a Mental Health Advocacy Service al 1-800-428-5432.

RECLAMOS Y APELACIONES Si tiene preguntas o inquietudes sobre sus beneficios de Healthy Blue, llame a Servicios al Miembro al Healthy Blue1-844-227-8350 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m. O bien, puede escribirnos. Puede llamarnos o enviarnos una solicitud por escrito. Para obtener más detalles, consulte la sección "Cómo presentar una queja ante Healthy Blue" que figura a continuación. Si tiene problemas para recibir un servicio, es posible que necesite una autorización previa (una aprobación) de nuestra parte. Puede llamar o enviar una solicitud para la autorización de los servicios. Para obtener más información, consulte la sección Autorización previa.

Reclamos Si tiene preguntas o inquietudes acerca de la calidad de su atención, intente hablar primero con su proveedor. Si tiene preguntas o inquietudes relacionadas con nuestros servicios, los proveedores de nuestra red o cosas como descortesía de un proveedor o un asociado de Healthy Blue, llámenos. Podemos ayudarlo a presentar un reclamo. No se lo tratará de forma diferente por presentar dicho reclamo.

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Si su problema tiene que ver con la negativa de sus beneficios de atención de salud, usted o el representante de su elección tiene que presentar una apelación en lugar de un reclamo. Consulte la siguiente sección sobre apelaciones médicas para obtener más información.

Cómo presentar un reclamo ante Healthy Blue Servicios al Miembro estará complacido de ayudarlo a preparar y presentar su reclamo. Usted o un representante de su elección puede llamar, enviarlo por fax, correo o en persona dentro de 30 días calendario desde la fecha en que supo del problema:

Llame a Servicios al Miembro al 1-844-227-8350 (TTY 711) y presente una queja oralmente o por teléfono o pida ayuda para llenar un formulario de reclamo; incluya información como la fecha en que ocurrió el problema y las personas involucradas.

Presente su reclamo por fax al 1-888-708-2584.

Envíe su carta o entréguela en persona en: Grievance Department Healthy Blue 3850 N. Causeway Blvd., Ste. 600 Metairie, LA 70002

Cuando recibamos su reclamo, nuestro coordinador de reclamos: Le enviará una carta dentro de los cinco días hábiles para informarle que recibimos su

queja.

Analizará su reclamo cuando lo recibamos.

Le enviará una carta dentro de un plazo de 90 días calendario desde la fecha en que por primera vez nos informó su queja; esta le informará la decisión tomada por Healthy Blue y toda la información que recibimos.

Si su reclamo es urgente, responderemos en un plazo de 72 horas de cuando nos lo informó. Puede pedirnos que extendamos el proceso de reclamo por 14 días calendario en caso de que cuente con más detalles que debamos revisar.

Apelaciones En ocasiones, es posible que le digamos que no pagaremos todo o parte de la atención que su proveedor recomendó. En ese caso, usted (o su proveedor en su representación y con su consentimiento por escrito) puede apelar la decisión.

Una apelación se produce cuando usted solicita a Healthy Blue que reconsidere la atención que su proveedor solicitó y que nosotros dijimos que no pagaríamos. Debe presentar una apelación en un plazo de 30 días calendario a contar de la fecha en nuestra primera carta que indica que no pagaremos por un servicio. Una apelación puede presentarla: Usted. Su representante o una persona que lo esté ayudando. El proveedor que lo atiende en ese momento.

Si desea que su proveedor presente una apelación en su nombre, este debe tener su permiso por escrito. Durante el proceso de apelación, tiene la oportunidad de examinar el archivo de su caso, incluidos los registros médicos u otros documentos que se puedan considerar para la apelación.

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Para continuar recibiendo servicios que ya han sido aprobados, pero que pueden formar parte de la razón de su apelación, usted o su proveedor pueden presentar la apelación:

En un plazo de 10 días calendario desde la fecha de la notificación para informarle que no pagaremos la atención que ya ha sido aprobada.

Antes de la fecha que el aviso informa que finalizará su servicio.

Puede apelar nuestra decisión de tres maneras: 1. Puede comunicarse con Servicios al Miembro llamando a la línea gratuita 1-844-227-8350

(TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m. Si nos llama, le enviaremos una carta para informarle que recibimos su solicitud de apelación. Incluiremos un formulario de apelación para que lo llene. Cuando llena todo el formulario nos entrega la información que necesitamos para ayudarlo a realizar la apelación. En caso de que no conozca todas las respuestas no tiene que llenar toda la información para presentar una apelación. Infórmenos si desea que alguien más lo ayude con el proceso de apelación, como un familiar, amigo o su proveedor. Debe enviarnos una carta o el formulario de apelación dentro de un plazo de 15 días calendario después de llamar a Servicios al Miembro para que podamos procesar su apelación.

2. Puede enviarnos una carta o el formulario de apelación a la siguiente dirección. - Incluya información tal como la atención que está buscando y las personas

involucradas. - Pida a su médico que nos envíe su información médica sobre este servicio:

Central Appeals Processing Healthy Blue P.O. Box 62429 Virginia Beach, VA 23466-2429

3. Puede enviarnos una carta o el formulario de apelación por fax al 1-888-873-7038.

Cuando recibamos su apelación, le enviaremos una carta en tres días hábiles. Esta carta le informará que recibimos su apelación. Después de recibir su apelación: Un proveedor distinto al que tomó la primera decisión examinará su apelación. Le enviaremos una carta a usted y a su proveedor con la respuesta a su apelación. Lo

haremos en un lapso de 30 días calendario a contar de cuando recibimos su apelación. En esta carta: - Se le informará a usted y su proveedor lo que decidimos. - Se le informará a usted y a su proveedor cómo averiguar más sobre la decisión y su

derecho a una audiencia imparcial.

Si tiene más información sobre su apelación:

Puede pedirnos que extendamos el proceso de apelación por 14 días en caso de que sepa más información que debamos considerar.

Le informaremos por escrito a usted o a la persona que pidió presentar la apelación en su nombre el motivo para el retraso.

También puede pedirnos que extendamos el proceso de apelación en caso de que sepa más información que debamos considerar.

Después de haber pasado por todo el proceso de apelación de Healthy Blue, puede solicitar al estado una audiencia imparcial del estado. Consulte la sección Audiencias estatales imparciales para obtener más información.

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Apelaciones expeditivas Si usted o su proveedor estima que tomar el tiempo para el proceso de apelación estándar, el cual es por lo general de 30 días calendario, podría perjudicar gravemente su vida o su salud, revisaremos su apelación rápidamente. Lo llamaremos y le informaremos la respuesta a su apelación expeditiva. También le enviaremos una carta. Lo haremos en un plazo de tres días calendario.

Tendrá un plazo corto de tiempo para brindarnos la evidencia para su apelación. Puede hacerlo en persona o por escrito. Si necesitamos más información, lo llamaremos. Le pedimos que responda a nuestro pedido a tiempo para que podamos procesar su apelación rápidamente.

Si nosotros o su proveedor consideramos que la apelación no necesita ser acelerada:

Lo llamaremos de inmediato para informarle que su apelación no cumple con los criterios para una revisión expeditiva.

Le enviaremos una carta en dos días calendario para informarle que su apelación se revisará en un plazo de 30 días calendario.

Si la decisión sobre su apelación expeditiva concuerda con nuestra primera decisión y no pagaremos por la atención que solicitó su médico, lo llamaremos y le enviaremos una carta. Esta carta: Le informará cómo se tomó la decisión. Le informará sobre sus derechos a solicitar una audiencia imparcial del estado.

Apelaciones sobre pago Una apelación sobre pago es cuando su proveedor pide a Healthy Blue que vuelva a revisar el servicio que dijimos que no pagaríamos. Su proveedor debe pedir una apelación de pago en un plazo de 30 días después de recibir la Explicación de beneficios (EOB).

Si recibe un servicio de un proveedor y no pagamos ese servicio, puede recibir un aviso de Healthy Blue llamado Explicación de beneficios (EOB). Este documento no es una factura. Algunos motivos por los que no pagaremos un servicio: No es un servicio cubierto. No se recibió una aprobación previa. No se consideraba médicamente necesario.

Si solicita un servicio que Medicaid no cubre, tendrá que pagar la factura.

La EOB le informará: La fecha en que recibió el servicio. El tipo de servicio. El motivo por el que no podemos pagar el servicio.

El proveedor, el lugar de atención de salud o la persona que le brindó este servicio recibirá un aviso llamado explicación del pago.

Si recibe una EOB, no tiene que llamar ni hacer nada en ese momento, a menos que usted o su proveedor deseen apelar la decisión.

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Para presentar una apelación de pago, su proveedor puede enviar por correo la solicitud e información del servicio a: Provider Payment Dispute Healthy Blue P.O. Box 61599 Virginia Beach, VA 23466-1599

Continuación de beneficios Si solicita continuar sus beneficios durante el proceso de apelación, continuaremos la cobertura de sus beneficios hasta que ocurra una de las siguientes situaciones: Usted retire su solicitud de apelación. Se tomó una decisión sobre la apelación y no es a su favor. La aprobación termine o se cumplan los límites aprobados de servicio.

Si se toma una decisión a su favor como resultado del proceso de apelación, nosotros:

Comenzaremos a cubrir servicios lo más pronto que necesite la atención y a más tardar 10 días calendario desde la fecha en que recibimos notificación por escrito de la decisión.

Aprobaremos y pagaremos los servicios a los que habíamos negado cobertura antes.

Es posible que deba pagar el costo de cualquier beneficio continuado, si la decisión final no es a su favor.

Audiencias imparciales del estado Después de haber pasado a través del proceso de apelación de Healthy Blue, tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial del estado. Debe solicitar una audiencia imparcial del estado en un plazo de 30 días calendario a contar de la fecha que aparece en la carta de Healthy Blue que le informa el resultado de su apelación. Si desea continuar beneficios durante la audiencia imparcial del estado, la solicitud debería presentarse en un plazo de 10 días calendario desde la fecha en que recibió la carta de Healthy Blue donde se le informa el resultado de su apelación.

Puede pedir una audiencia imparcial del estado en una de varias formas:

Llame la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-844-227-8350. La presentaremos por usted.

O envíe una carta a: Division of Administrative Law — Health and Hospitals Section P.O. Box 4189 Baton Rouge, LA 70821-4189

También puede presentarla por teléfono llamando a Division of Administrative Law (DAL) al 1-225-342-5800 o enviando por fax su solicitud al 225-219-9823.

O bien, visite www.adminlaw.state.la.us/HH.htm para llenar un formulario de solicitud de audiencia imparcial del estado para miembro.

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http://www.adminlaw.state.la.us/HH.htm

Una vez que DAL reciba su carta: La DAL enviará una copia de la solicitud al departamento de Healthy Blue Appeals. La DAL notificará al Louisiana Department of Health (LDH) que se ha presentado una

solicitud para una audiencia imparcial del estado.

Healthy Blue enviará a DAL una copia de su apelación, la información que usamos para tomar nuestra decisión y una copia del aviso de la decisión que le enviamos.

Un juez de derecho administrativo en la DAL realizará la audiencia imparcial del estado. Cuando finalice la audiencia, la Secretary of LDH le informará los resultados de la decisión tomada en la audiencia a usted, Healthy Blue y LDH. Si tiene alguna pregunta sobre sus derechos de apelación o si desea solicitar una audiencia imparcial, comuníquese con Servicios al Miembro llamando al 1-844-227-8350 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m.

Continuación de beneficios Si solicita continuar sus beneficios durante el proceso de audiencia imparcial del estado, continuaremos la cobertura de sus beneficios hasta que ocurra una de las siguientes situaciones: Usted retira su solicitud de audiencia imparcial. Se tomó una decisión sobre la audiencia imparcial y no es a su favor. La aprobación termine o se cumplan los límites aprobados de servicio.

Si se toma una decisión a su favor como resultado del proceso de audiencia imparcial, nosotros: Comenzaremos a cubrir servicios lo más pronto que necesite la atención y a más tardar

10 días calendario desde la fecha en que recibimos notificación por escrito de la decisión.

Aprobaremos y pagaremos los servicios a los que habíamos negado cobertura antes.

Es posible que deba pagar el costo de cualquier beneficio continuado, si la decisión final no es a su favor.

OTRA INFORMACIÓN

Si usted se muda Llame de inmediato a Servicios al Miembro al 1-844-227-8350 (TTY 711) para informarnos. De esta forma, seguirá recibiendo la información que necesita sobre su plan de salud.

Healthy Blue informará al Louisiana Department of Health (LDH) sobre su cambio de dirección. Usted seguirá recibiendo los servicios de atención de salud del comportamiento a través de nosotros en su área actual hasta que se cambie la dirección. Debe llamar a Healthy Blue antes de obtener cualquier servicio en su nueva área, a menos que se trate de una emergencia.

También informe a Healthy Blue si ha habido cambios en: El tamaño familiar. Situación de vida. Distrito de residencia.

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Esto ayudará a asegurar que reciba la información correcta sobre su atención de salud. Nosotros informaremos al LDH sobre el cambio. Puede llamar a la línea gratuita de Medicaid Customer Service Unit al 1-888-342-6207 de 7 a.m. a 6 p.m., o puede visitar una oficina regional de elegibilidad de Medicaid o el sitio web de Lousiana Medicaid, www.ldh.la.gov/mymedicaid, para informar estos cambios.

Renueve sus beneficios de Medicaid o LaCHIP a tiempo

Mantenga la atención correcta. No pierda sus beneficios de atención de salud. Podría perder sus beneficios incluso si aún califica para ellos. Cada año, tiene que renovar sus beneficios de Healthy Louisiana. Si no renueva su elegibilidad, perderá sus beneficios de atención de salud.

Si tiene preguntas sobre cómo renovar sus beneficios, puede ir o llamar a su oficina local de LDH. Queremos que siga recibiendo sus beneficios de atención de salud de parte nuestra mientras siga calificando. Su salud es muy importante para nosotros.

Si deja de ser elegible para Medicaid o LaCHIP Se cancelará su afiliación en Healthy Blue si ya no es elegible para los beneficios de Medicaid o LaCHIP. Si no es elegible para Medicaid durante dos meses o menos y después vuelve a serlo, se volverá a afiliar en Healthy Blue.

El Louisiana Health Insurance Premium Payment Program (LAHIPP) El LAHIPP ayuda a los miembros de la familia elegibles para Medicaid a obtener cobertura mediante la póliza de seguro privado patrocinada por el empleador de la familia. El programa puede abonar algunos o todos los pagos mensuales por usted y su familia si usted tiene el seguro disponible a través de su trabajo y alguien de la familia tiene Medicaid. Si es un miembro de Medicaid, usted también podrá tener seguro de salud.

Los beneficiarios del LAHIPP obtienen servicios médicos y de ambulancia para emergencias mediante Molina, y nosotros brindamos servicios de salud del comportamiento y servicios para casos que no son de emergencia. Pagaremos el saldo restante luego de que su aseguradora principal pague, pero de todas formas usted debe seguir las políticas del plan principal. No pagaremos los servicios denegados por su plan principal excepto en circunstancias especiales.

Cubriremos algunos servicios que su seguro privado tal vez no cubra, tales como:

Hogar colectivo terapéutico. Tratamiento asertivo comunitario diario. Estabilización en caso de crisis. Servicios de rehabilitación psicosocial. Apoyo y tratamiento psiquiátrico comunitario. Terapia multisistémica. Servicios de salud mental para intervención en caso de crisis.

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http://www.ldh.la.gov/mymedicaid

Cómo cancelar la afiliación en Healthy Blue Si no está de acuerdo con algo sobre Healthy Blue, llame a Servicios al Miembro. Trabajaremos con usted para tratar de solucionar el problema. Si usted es un nuevo miembro y elige a Healthy Blue durante el periodo de elección inicial,

puede cambiar de plan de salud durante los primeros 90 días de su afiliación.

Si actualmente es miembro de Healthy Louisiana y desea elegir Healthy Blue o una nueva organización de atención administrada durante su afiliación abierta anual, debe escoger un nuevo plan en un plazo de 60 días a contar de cuando recibe la información de afiliación abierta de Healthy Louisiana. Si no escoge un nuevo plan en 60 días, seguirá afiliado en su plan actual de Healthy Louisiana durante los próximos 12 meses; solo puede cambiar los planes de salud durante los próximos 12 meses si tiene una buena causa demostrable.

Puede solicitar transferirse a otro plan de salud en cualquier momento. Sin embargo, se le puede exigir que presente pruebas o información detallada de que existe buena causa para que se procese su solicitud.

Si necesita que cancelen su afiliación de Healthy Blue en cualquier momento, llame a Health Enrollment Center al 1-855-229-6848, (TTY 1-855-526-3346).

Las siguientes circunstancias justifican la cancelación de inscripción: No cubrimos el servicio que usted busca debido a objeciones morales o religiosas. Usted necesita recibir servicios relacionados de manera simultánea, no todos los servicios

relacionados están disponibles en nuestro plan y su PCP u otro proveedor determina que recibir los servicios por separado sometería al destinatario a un riesgo innecesario.

Se cancela nuestro contrato con el LDH.

Baja calidad de cuidado.

Falta de acceso a nuestros beneficios centrales y los servicios cubiertos.

Su proveedor activo de servicios especializados de salud del comportamiento cancela su contrato con nosotros.

Cualquier otro motivo que el LDH considere válido.

Usted puede cancelar su inscripción sin motivo justificado en las siguientes situaciones:

Durante el periodo de exclusión voluntaria de 90 días después de la inscripción inicial en caso de miembros voluntarios.

Durante los 90 días posteriores a la fecha del matasellos en su aviso de inscripción.

Una vez al año durante su periodo de inscripción.

Al momento de la reinscripción automática si ha perdido la oportunidad de cancelación de inscripción anual debido a una pérdida temporal de elegibilidad para Medicaid. Si el LDH impone las disposiciones de sanción intermedia contempladas en

42 CFR §438.702(a) (3).

Motivos por los cuales puede cancelarse su afiliación en Healthy Blue Hay varios motivos por los que podría cancelarse su afiliación en Healthy Blue sin que lo pida. A continuación, se mencionan algunos de estos. Si ha hecho algo que puede llevar a la cancelación de la afiliación, lo contactaremos. Le pediremos que nos cuente lo que sucedió.

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Su afiliación en Healthy Blue podría cancelarse si: Ya no califica para servicios de salud del comportamiento a través de Healthy Blue. Se muda fuera del área de servicio de Healthy Blue. Deja que alguien más use su tarjeta de identificación de Healthy Blue. Intenta herir a un proveedor, a un miembro del personal o a un asociado de Healthy Blue. Roba o destruye propiedades de un proveedor de Healthy Blue. Intenta herir a otros pacientes o dificulta que usted u otros pacientes reciban la atención

necesaria.

Si tiene alguna pregunta sobre su afiliación, llame a Servicios al Miembro. Si se cancela su afiliación, o si finaliza nuestro contrato, es posible que pueda continuar recibiendo servicios de cuidado de la salud. Para obtener más información sobre la política del LDH al respecto, llame a Servicios al Miembro al 1-844-227-8350 (TTY 711) de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m.

Si recibe servicios no cubiertos Cubrimos sus servicios cuando está inscripto en nuestro plan y: los servicios necesarios por motivos médicos. los servicios que se enumeran en la sección “Servicios cubiertos” de este manual.

Si recibe servicios que no cubre nuestro Healthy Blue, debe pagar el costo total usted mismo. Si no está seguro y quiere saber si pagaremos por algún servicio o cuidado médico, solo llame a Servicios al Miembro. También tiene derecho a preguntar por escrito. Si decimos que no pagaremos por sus servicios, tiene derecho a apelar nuestra decisión. En la sección “Reclamos y Apelaciones” de este manual, obtendrá más información sobre sus derechos de apelación y sobre cómo obtener ayuda para presentar una apelación.

Si recibe una factura Siempre muestre su tarjeta de identificación de Healthy Blue cuando: Visite a un proveedor. Vaya al hospital. Vaya a realizarse exámenes.

Incluso si su proveedor le indique que vaya, muestre su tarjeta de identificación de Healthy Blue para asegurarse de que no le envíen una factura por los servicios cubiertos por Healthy Blue.

Si recibe una factura, envíenosla junto con una carta que diga que se le ha enviado una factura. Envíe la carta a la siguiente dirección: Claims Healthy Blue P.O. Box 61010 Virginia Beach, VA 23466-1010

También puede llamar a Servicios al Miembro para obtener ayuda.

Si tiene otro seguro médico (coordinación de beneficios) Llame a Servicios al Miembro de Healthy Blue si usted o su hijo tienen otro seguro, incluyendo un seguro patrocinado por el empleador. Healthy Blue será secundaria a ese seguro.

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Debido a que usted ya tiene otro seguro, no le asignaremos un proveedor de cuidado primario (PCP) de nuestra red. Pida un PCP a su asegurador primario si aún no tiene uno. Visite a su PCP para todas sus necesidades y control de atención de salud de rutina.

Siempre muestre sus tarjetas de seguro de Healthy Blue y de otros seguros médicos cuando visite a un proveedor, vaya al hospital o vaya a hacerse exámenes. Se le debe facturar al otro plan de seguro sus servicios de atención de salud antes de que le puedan facturar a Healthy Blue. Healthy Blue trabajará con el otro plan de seguro en relación con el pago de estos servicios.

También debe llamar de inmediato a Servicios al Miembro de Healthy Blue si: Tiene una reclamación de compensación para trabajadores. Tiene una demanda pendiente por lesión personal o mala práctica médica. Ha participado en un accidente de auto.

Cambios en su cobertura de Healthy Blue A veces, Healthy Blue puede tener que cambiar la forma en que trabajamos, sus servicios cubiertos o nuestra red de proveedores y hospitales. El LDH también puede cambiar los servicios cubiertos que coordinamos para usted. Le enviaremos una carta por correo cuando realicemos cambios en los servicios cubiertos. La consulta de su proveedor puede mudarse, cerrar o salir de nuestra red. Si sucede esto, lo llamaremos o le enviaremos una carta para informarle.

Puede llamar a Servicios al Miembro si tiene alguna pregunta. Servicios al Miembro también puede enviarle una lista actualizada de los proveedores de nuestra red. Si acaban transferirlo de otro plan de salud o está por transferirse a otro, notifíquenos de modo que podamos ayudarlo con la transición de su atención. Contacte al departamento de Case Management de Healthy Blue al 1-877-440-4065, ext. 106-103-5145, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 4:30 p.m.

Cómo notificar a Healthy Blue sobre cambios que considera que debemos hacer Queremos saber qué le gusta o le disgusta de Healthy Blue. Sus ideas nos ayudarán a mejorar a Healthy Blue. Llame a Servicios al Miembro para contarnos sus ideas. También puede enviar una carta a: Healthy Blue P.O. Box 62509 Virginia Beach, VA 23466-2509

Comités asesores de miembros Healthy Blue tiene un grupo de miembros que se reúne trimestralmente para darnos sus ideas. Estas reuniones se denominan reuniones de asesoría de miembros. Esta es una opción para que sepa más sobre nosotros, haga preguntas y nos entregue sugerencias para mejorar. Si desea participar en este grupo, llame a Servicios al Miembro. También enviamos encuestas a algunos miembros. En las encuestas hacen preguntas sobre lo que le gusta de Healthy Blue. Si le enviamos una encuesta, complétela y envíela de vuelta. O bien, nuestro personal puede llamarlo para preguntar cuánto le gusta Healthy Blue. Indíqueles lo que piensa. Sus ideas nos ayudarán a mejorar a Healthy Blue.

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De qué forma Healthy Blue paga a los proveedores Diferentes proveedores de nuestra red han aceptado que les paguemos de diferentes formas. Es posible que a su proveedor se le pague cada vez que lo atiende (pago por servicio). O, le pueden pagar un cargo fijo cada mes por cada miembro, independientemente de si el miembro recibe o no servicios (capitación). Estas clases de pago pueden incluir formas de ganar más dinero. Esta clase de pago está basada en diferentes cosas como la satisfacción del miembro con la atención o la calidad de la atención. También está basada en la facilidad de encontrar y recibir atención.

Si desea obtener más detalles sobre cómo se paga a nuestros proveedores contratados o a cualquier otro proveedor de nuestra red, llame al departamento de Servicios al Miembro de Healthy Blue o escríbanos a: Healthy Blue P.O. Box 62509 Virginia Beach, VA 23466-2509

Violencia doméstica La violencia doméstica es abuso. El abuso no es saludable. El abuso no es seguro. Nunca es correcto que alguien lo golpee. Nunca es correcto que alguien le haga sentir miedo. La violencia doméstica provoca daño y lastima a propósito. La violencia doméstica en el hogar puede afectar a sus hijos y afectarlo a usted. Si siente que puede ser víctima de abuso, llame o hable con su proveedor. Su proveedor puede hablar con usted sobre violencia doméstica. Este le ayudará a entender que usted no ha hecho nada malo y que no merece ser víctima de abuso. Consejos de seguridad para su protección: Llame al 911 o vaya al hospital más cercano si necesita atención de emergencia. Vea la

sección Atención de emergencia para obtener más información.

Tenga un plan para saber cómo puede ir a un lugar seguro (como un albergue para mujeres, o la casa de un amigo o pariente).

Arme un bolso pequeño y entrégueselo a un amigo para que se lo guarde hasta que lo necesite.

Si tiene preguntas o necesita ayuda, llame al número gratuito de National Domestic Violence al 1-800-799-7233 (TTY 1-800-787-3224).

Menores Para la mayoría de los miembros de Healthy Blue de menos de 18 años (menores), los médicos y hospitales de nuestra red no pueden brindarle atención sin el consentimiento de un padre o tutor legal. Esto no se aplica si se requiere atención de emergencia. Los padres o tutores legales también tienen el derecho a conocer los registros médicos de sus hijos, excepto información acerca de lo siguiente:

Uso de anticonceptivos

Enfermedades de transmisión sexual (ETS)

Los menores pueden pedir a su proveedor que no informe a sus padres sobre sus registros médicos, sin embargo, los padres puede pedir al proveedor ver los registros médicos. Si el doctor o proveedor considera que esto es por el bien del menor, puede decidir informar al padre o tutor legar sobre el tratamiento del menor.

43

Estas reglas no se aplican a los menores emancipados. Los miembros menores de 18 años pueden ser menores emancipados si: - Están casados. - Está embarazada. - Tienen un hijo.

Los menores emancipados pueden tomar sus propias decisiones sobre su atención médica y la atención médica de sus hijos. Los padres no tienen derecho a ver los registros médicos de los menores emancipados. Los padres o tutores tienen derecho a rehusar el servicio médico, diagnósticos o tratamiento para sus hijos por motivos morales o religiosos.

SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO MIEMBRO DE HEALTHY BLUE

Sus derechos Como miembro de Healthy Blue, usted tiene derecho a: Privacidad

Estar seguro de que su registro médico es privado; ser tratado con dignidad y sin discriminación. Esto incluye el derecho a: – Ser tratado imparcialmente y con respeto. – Saber que se mantendrá la privacidad y confidencialidad de sus registros médicos y las

conversaciones con sus proveedores. – Recibir una copia de sus registros médicos (una copia gratuita); solicitar que los

registros sean enmendados o corregidos. Participar en la toma de decisiones sobre su atención de salud

Dar su consentimiento o rehusar tratamiento y participar de forma activa en decisiones sobre tratamiento. Puede rehusarse en cualquier momento a recibir servicio médico o tratamiento por motivos religiosos. En caso de un niño, el padre o tutor puede rehusar el tratamiento para el niño.

Colaborar con sus proveedores en la toma de decisiones sobre su atención médica

Recibir servicios de asesoría o de derivación que no tienen cobertura de Healthy Blue - Si necesita servicios de asesoría o derivación que no tienen cobertura de Healthy Blue

debido a objeciones morales o religiosas, llame al agente de afiliación. Para obtener información sobre cómo obtener estos servicios, llame al 1-855-229-6848 (TTY 1-855-526-3346).

Recibir atención sin restricciones No ser restringido o aislado si se hace: – Para conveniencia de otra persona. – Para forzarlo para hacer algo que no quiere hacer. – Para vengarse de usted o castigarlo.

Tener acceso a servicios de atención de salud del comportamiento Recibir servicios de atención de salud del comportamiento que sean similares en monto y alcance a los dados bajo Medicaid de pago por servicios. Esto incluye el derecho a: – Recibir servicios de atención de salud que lograrán el fin para el cual se dan los

servicios – Recibir servicios que sean adecuados y no se nieguen o reduzcan debido a: Diagnóstico.

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Tipo de enfermedad. Condición médica.

Recibir toda la información de una forma que se pueda entender fácilmente Que le den información en una forma y formato que pueda entender. Eso incluye: – Avisos de afiliación. – Información sobre las normas de su plan de salud, incluidos los servicios de atención

de salud que puede obtener y cómo recibirlos. – Opciones y alternativas de tratamiento, independientemente del costo o si es parte de

sus beneficios cubiertos. – Una descripción completa de los derechos de cancelación de afiliación al menos una

vez al año. – Notificación de cualquier cambio clave en su paquete de beneficios al menos 30 días

antes de la fecha efectiva del cambio. – Recibir información sobre los procesos de reclamos, apelaciones y audiencias estatales

imparciales. – Una lista de sus derechos y responsabilidades como miembro.

Recibir un paquete de bienvenida para miembros al menos una vez al año en caso de que lo necesite, incluida una copia del manual para miembros

Analizar las opciones de tratamiento apropiadas o médicamente necesarias para su afección, independientemente del costo o la cobertura de beneficios

Recibir información sobre el plan de salud de Healthy Blue antes de unirse a Healthy Blue Recibir información sobre los servicios de Healthy Louisiana, la organización, sus profesionales y sus proveedores disponibles a través de Healthy Blue para poder tomar una decisión informada. Esto incluye:Aspectos básicos de Healthy Louisiana – Las poblaciones que pueden o no afiliarse en el programa – La responsabilidad de Healthy Blue de coordinar atención de manera oportuna

Recibir información sobre servicios de Healthy Blue Recibir información sobre servicios de Healthy Louisiana ofrecida a través de Healthy Blue. Eso incluye: – Beneficios cubiertos – Procedimiento para recibir beneficios, incluyendo cualquier requisito de aprobación

previa – Cualquier requisito de copago – Área de servicio – Nombres, ubicaciones y números de teléfono e idiomas diferentes al inglés que hablen

los proveedores contratados actuales, incluyendo, como mínimo: Proveedores de salud del comportamiento Especialistas Hospitales

– Cualquier restricción de su libertad de elección de proveedores de la red – Nombres de proveedores que no están aceptando nuevos pacientes – Beneficios que no ofrece Healthy Blue, pero que los miembros pueden obtener y cómo

obtenerlos; esto incluye cómo se ofrece el transporte. – Políticas de utilización de servicios – Pedir una copia de nuestros lineamientos al llamar a Servicios al Miembro. – Derechos y responsabilidades de los miembros.

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Obtener información sobre cobertura de emergencia y después del horario de oficina Recibir información detallada sobre esta cobertura. Eso incluye: – Lo que constituye una condición médica de emergencia, servicios de emergencia y

servicios de postestabilización (los servicios de atención de postestabilización son servicios cubiertos por Medicaid que usted recibe después de una atención médica de emergencia. Estos servicios son para ayudar a mantener estable su condición).

– Normas de postestabilización. – Tenga en cuenta que los servicios de emergencia no requieren aprobación previa – El proceso y procedimientos para recibir servicios de emergencia. – Las ubicaciones cualquier entorno de emergencia y otros sitios donde los proveedores

y hospitales suministran servicios cubiertos de emergencia y postestabilización. – Su derecho a usar cualquier hospital u otro entorno para atención de emergencia.

Recibir la política de derivaciones de Healthy Blue Recibir la política de Healthy Blue sobre derivaciones para atención de especialidad y otros beneficios que no brinda su proveedor de atención de salud del comportamiento.

Recibir ayuda del LDH y el agente de afiliación Saber los requisitos y beneficios del programa Louisiana Medicaid CCN.

Recibir servicios de interpretación oral Recibir servicios de interpretación oral. Esto incluye el derecho a: – Recibir estos servicios sin cargo para todos los idiomas distintos al inglés, no solo los

que se consideran comunes. – Que le informen que se ofrecen estos servicios y cómo acceder a ellos.

Ejercer sus derechos sin efectos adversos Ejercer sus derechos sin efectos adversos sobre la forma en que lo tratan Healthy Blue, nuestros proveedores o LDH. Esto incluye el derecho a: – Decirnos su reclamo o presentar una apelación sobre Healthy Blue o la atención o

servicios que usted recibe de nuestros proveedores. – Hacer recomendaciones en relación con sus derechos y responsabilidades como

miembro de Healthy Blue.

Sus responsabilidades Como miembro de Healthy Blue, usted tiene la responsabilidad de: Conocer sus derechos

Aprender y comprender cada derecho que tiene conforme al programa Medicaid. Ello incluye la responsabilidad de: – Hacer preguntas si no entiende sus derechos. – Conocer las opciones de planes médicos disponibles en su área.

Conocer y seguir las normas de su plan de salud y de Medicaid Regirse por las políticas y procedimientos del plan de salud Medicaid. Ello incluye la responsabilidad de: – Llevar las tarjetas de identificación de Healthy Blue y de Medicaid siempre que reciba

servicios de cuidado de la salud. – Informar a su plan de salud y perdió o le robaron la tarjeta de identificación. – Nunca prestar, vender o entregar su tarjeta de identificación a nadie más. Si lo hace,

podría perder su elegibilidad y entablarse una acción legal en su contra. – Avisar a su plan de salud inmediatamente si tiene una reclamación de Compensación

para trabajadores o una demanda pendiente por lesión personal o negligencia médica, o ha estado involucrado en un accidente de auto.

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– Conocer y seguir las normas de su plan de salud y de Medicaid. – Comprender y seguir los planes e instrucciones de cuidado, según se acordaron con

los doctores. – Hacer cambios en su plan de salud y proveedor en las formas que establece Medicaid

y el plan de salud. – Cumplir con las citas programadas. – Cancelar las citas con antelación cuando no pueda asistir. – Siempre contactar primero a su proveedor de atención de salud del comportamiento

para sus necesidades médicas que no son de emergencia. – Entender cuándo debe ir a una sala de emergencias y cuándo no.

Informar a sus proveedores sobre sus necesidades de atención de salud Compartir información sobre su estado de salud con su proveedor de atención de salud del comportamiento e informarse por completo sobre las opciones de tratamiento y de servicio. Ello incluye la responsabilidad de: – Informar sobre su salud al proveedor de atención de salud del comportamiento. – Hablar con sus proveedores sobre sus necesidades de atención de salud y hacer

preguntas sobre las diferentes formas que pueden tratarse los problemas de atención de salud.

– Ayudar a los proveedores a obtener sus registros médicos. – Brindar la información adecuada a sus proveedores. – Seguir el tratamiento de atención recomendado por el proveedor o informar

inmediatamente al proveedor las razones por las cuales no puede seguir el tratamiento.

Participar en la toma de decisiones sobre su salud Participar activamente en las decisiones relacionadas con las opciones de tratamiento y servicios, tomar decisiones personales y actuar para mantener su salud. Ello incluye la responsabilidad de: – Trabajar como equipo con su proveedor para decidir la mejor atención de salud para

usted. – Participar en el desarrollo de objetivos de tratamiento acordados de manera conjunta

con sus doctores. – Entender cómo pueden afectar su salud las cosas que usted hace, – Hacer todo lo posible para mantenerse sano. – Tratar con respeto a los proveedores y el personal.

Llame a Servicios al Miembro de Healthy Blue al 1-844-227-8350 (TTY 711) si tiene un problema y necesita ayuda.

Healthy Blue proporciona cobertura médica a nuestros miembros de forma no discriminatoria, conforme a la legislación estatal y federal, sin importar el género, sexo, orientación sexual, raza, color, credo, edad, religión, nacionalidad, ascendencia, estado civil, membresía en un programa, discapacidad física, conductual o mental, o tipo de enfermedad o condición.

CÓMO DENUNCIAR FRAUDE, DESPILFARRO Y ABUSO

Si sabe de alguien que está haciendo uso indebido (mediante fraude, abuso y/o pago excesivo) del programa Medicaid o LaCHIP, puede denunciarlo.

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Para denunciar a médicos, clínicas, hospitales, centros de enfermería o afiliados en salud del comportamiento, llame o escriba a Healthy Blue a: Special Investigations Unit Healthy Blue P.O. Box 62509 Virginia Beach, VA 23466-2509

Si desea permanecer anónimo, puede llamar a la línea de Special Investigations Unit (SIU) Hotline al 1-866-847-8247. O bien, puede visitar el sitio web de denuncias en www.myhealthybluela.com/pages/WFA.aspx.

Las sospechas de fraude y abuso se pueden enviar por correo electrónico directamente al departamento de Healthy Blue Corporate Investigations a la dirección [email protected]. También puede hacerlo en línea en www.myhealthybluela.com. Luego seleccione Report Waste, Fraud & Abuse (Denunciar desperdicio, fraude y abuso) para denunciar detalles sobre un posible problema. Esta información se envía directamente a la dirección de correo electrónico mencionada anteriormente, la cual se revisa todos los días hábiles.

También puede llamar a la línea directa para fraude y abuso de Medicaid de Louisiana al 1-800-488-2917.

CÓMO DENUNCIAR A ALGUIEN QUE NO HA SEGUIDO LAS PAUTAS DE MARKETING REQUERIDAS

Los planes de Healthy Louisiana deben seguir ciertas pautas de marketing. Los planes de Healthy Louisiana no pueden hacer cosas como: Marketing directo con un potencial miembro. Decir nada negativo sobre los otros planes de Healthy Louisiana. Ayudar a un miembro a afiliarse en Medicaid.

Si sabe de alguien que ha hecho alguna de esas cosas, debe denunciar este incidente al Department of Health (LDH) de Louisiana completando el formulario de Reclamo de marketing de Healthy Louisiana del LDH.

Para solicitar un formulario, póngase en contacto con el LDH al 1-888-342-6207.

Llame a Servicios al Miembro al 1-844-227-8350 (TTY 711) en caso de que desee obtener más información sobre:Cómo funciona Healthy Blue. Cómo estamos estructurados. Nuestros planes de incentivos para médicos. Nuestras políticas de utilización de servicios.

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http://www.myhealthybluela.com/pages/WFA.aspx

ÍNDICE DE PREGUNTAS FRECUENTES

¿Qué hago en estas situaciones?

Si tengo otro seguro en este momento Si tiene otro seguro médico (coordinación de beneficios) …………………41

Si me mudé Servicios al Miembro de Healthy Blue…………………………2

Si alguien en el consultorio de mi proveedor me trató mal Reclamos…………………………33

Si un representante del plan de salud me trató mal Reclamos…………………………33

Si no quiero hacer el tratamiento que mi doctor me sugiere Segunda opinión …………………………11

Si no tengo modo de llegar a mis citas Sus servicios cubiertos …………………………16

Si recibo una factura Si recibe una factura …………………………41

Si creo que mi proveedor está involucrado en actividades fraudulentas Cómo denunciar fraude, despilfarro y abuso …………………………47

Si tengo una demanda pendiente sobre reclamaciones médicas También debe llamar a Servicios al Miembro de Healthy Blue de inmediato…………………42

Si creo que estoy teniendo una emergencia Atención de emergencia………………30

Si estoy teniendo una emergencia Atención de emergencia…………………………30

Si no estoy de acuerdo con la recomendación de un proveedor Segunda opinión…………………………11

Si me preocupa la posibilidad de estar inconsciente o demasiado enfermo para tomar mis propias decisiones médicas

Cómo hacer un testamento vital (instrucciones anticipadas)…………………………32

Si necesito ver un doctor Sus proveedores…………………………10

Si no puedo programar una cita con el doctor Cómo cancelar una cita…………………………15

49

Si quiero ayudar a un familiar a hacer frente a sus afecciones de salud del comportamiento

24-hour Behavioral Health Crisis Line…………………………3

Si me siento abrumado por cosas que suceden en mi vida 24-hour Behavioral Health Crisis Line…………………………3

Si estoy pensando en lastimarme o lastimar a otra persona 24-hour Behavioral Health Crisis Line…………………………3

¿Cómo hago esto? Comunicarme con Servicios al Miembro

Números telefónicos importantes…………………………5

Hablar con alguien de Servicios al Miembro en mi idioma

Asistencia de idioma…………………………4

Ponerme en contacto con representantes de Medicaid

Servicios al Miembro de Healthy Blue…………………………2

Conseguir que un intérprete me ayude en las citas con mis proveedores

Asistencia de idioma …………………………4

Obtener información del plan de salud en otro idioma

Asistencia de idioma …………………………4

Obtener información del plan de salud impresa en letra grande

Su manual para miembros de Healthy Blue…………………………9

Obtener información sobre los proveedores de recompensas del plan de salud

De qué forma Healthy Blue paga a los proveedores …………………………43

Denunciar a alguien que no ha seguido las pautas de marketing

Cómo denunciar a alguien que no ha seguido las pautas de marketing requeridas……48

Recibir atención de proveedores de salud del comportamiento

Tipos de proveedores y servicios de salud del comportamiento…………………………38

Averiguar más acerca de afecciones de la salud del comportamiento

50

¿Qué son los servicios de salud del comportamiento?…………………………1

Dejar de fumar por mi cuenta

A continuación, se indican algunos recursos para ayudarle…………………………25

Conseguir parches de nicotina

A continuación, se indican algunos recursos para ayudarle…………………………25

Elegir un doctor u otro proveedor

Sus proveedores …………………………10

¿Puedo hacer esto? Cambiar de plan de salud

Cómo cancelar la afiliación en Healthy Blue…………………………40

Elegir otro proveedor


Elegir cualquier proveedor que esté en la red


Obtener información en mi idioma

Asistencia de idioma…………………………4

Hacer que Medicaid pague mis gastos médicos sin estar en un plan de salud

Servicios cubiertos conforme al plan estatal de Louisiana o Medicaid de pago por servicios……25

Decidir qué información de salud del comportamiento se comparte con mis familiares

Aviso sobre prácticas de privacidad de HIPAA………………………53

¿En qué consiste esto? Qué hace un plan de salud ÀBienvenido a Healthy Blue! …………………………1

Qué hace Servicios al Miembro Servicios al Miembro de Healthy Blue …………………………2

Qué hace el servicio al cliente de Medicaid Servicios al Miembro de Healthy Blue …………………………2

51

Qué paga el plan de salud Sus servicios cubiertos…………………………16

Qué significa salud del comportamiento ¿Qué son los servicios de salud del comportamiento?…………………………1

Con qué me ayuda la cobertura de salud del comportamiento Sus servicios de salud del comportamiento cubiertos…………………………44

¿Cuándo debería hacer esto? Llamar a Servicios al Miembro Servicios al Miembro de Healthy Blue …………………………2

Ir a la sala de emergencias Atención de emergencia …………………………30

Llamar a la línea para crisis 24-hour Behavioral Health Crisis Line…………………………3

¿Qué sucede en estas situaciones? Después de que me tratan por una emergencia Después de visitar la sala de emergencias…………………………31

Si el plan de salud no cubre un servicio Si recibe servicios no cubiertos …………………………41

Necesito esto: Un intérprete de lenguaje de señas estadounidense (ASL), ¿cómo lo consigo? Para miembros sordos o con problemas de audición …………………………3

Información en otro idioma, ¿cómo la obtengo? Para miembros que no hablan inglés…………………………3

Información en otro formato (como braille o letra grande), ¿cómo la obtengo? También tenemos este manual para miembros en…………………………15

Quiero saber esto: Cuáles son mis derechos Sus derechos…………………………44

Cuáles son mis responsabilidades como miembro Sus responsabilidades…………………………46

Qué son los servicios de salud del comportamiento ¿Qué son los servicios de salud del comportamiento?…………………………1

Cuáles son las señales de advertencia de un problema de adicción al juego A continuación, se indican algunos recursos para ayudarle…………25

52

Cantidad: Cuánto tendré que pagar por los servicios Copagos…………………………65

Cuánta información de salud del comportamiento se comparte con mis familiares Aviso sobre prácticas de privacidad de HIPAA…………………………54

¿Necesito esto? Autorización previa Autorizaciones previas…………………………27

Dos tarjetas Su tarjeta de identificación de miembro de Healthy Blue…………………………9

Permiso especial para mis medicamentos Medicamentos…………………………32

¿Qué debo hacer en los siguientes casos? Qué debo llevar conmigo a una cita Qué debe llevar cuando va a la cita…………………………14

Esperamos que este manual haya respondido la mayoría de sus preguntas sobre Healthy Blue. Para obtener más información, llame al departamento de Servicios al Miembro de Healthy Blue al 1-844-227-8350 (TTY 711) de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m.

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Aviso sobre prácticas de privacidad de HIPAA

La fecha original de entrada en vigor de esta notificación fue el 14 de abril de 2003. La fecha de la revisión más reciente se muestra al final de este aviso.

Lea este aviso detenidamente. Le indica quién puede ver su información de salud protegida (PHI). Le indica cuándo tenemos que pedir su autorización antes de compartirla y cuándo podemos compartirla sin su autorización. Incluye, además, su derecho a ver y modificar su información.

La información sobre su salud y su dinero es privada. La ley dice que debemos mantener este tipo de información, llamada PHI, protegida para nuestros miembros. Eso significa que, si usted es miembro en este momento o si lo fue anteriormente, su información está segura.

Obtenemos información acerca de usted del Louisiana Department of Health (LDH) una vez que usted comienza a reunir las condiciones y se inscribe en nuestro plan de salud. También la obtenemos por parte de sus doctores, clínicas, laboratorios y hospitales de modo que podamos aprobar y pagar el cuidado de su salud.

La legislación federal establece que debemos informarle lo que la ley nos obliga a hacer para proteger la PHI que se nos brinda por escrito o se almacena en una computadora. También tenemos que decirle cómo la mantenemos segura. Para proteger la PHI, hacemos lo siguiente:

Si está en papel (llamada física): – Guardamos los archivos bajo llave y cerramos nuestras oficinas. – Destruimos ciertos papeles que contienen información de salud para que no lleguen a

manos de otras personas.

Si está guardada en una computadora (llamada técnica): – Usamos contraseñas para que solo las personas correctas tengan acceso. – Usamos programas especiales para vigilar nuestros sistemas.

Si es utilizada o compartida por el personal que trabaja para nosotros, los doctores o el estado: – Establecemos normas para mantener la información segura (políticas y procedimientos). – Enseñamos al personal que trabaja para nosotros a seguir las normas.

¿Cuándo es correcto que usemos y compartamos su PHI? Podemos compartir su PHI con su familia o una persona que usted elija, que lo ayude con su cuidado de la salud o lo pague, si usted nos autoriza. A veces, podemos usarla y compartirla sin su autorización:

Para su cuidado médico – Para que los doctores, hospitales y otros le brinden el cuidado que necesita.

Para pagos, tratamientos y operaciones del cuidado de la salud – Para compartir la información con los doctores, las clínicas y otros que nos facturen por

su cuidado. – Cuando decimos que pagaremos el cuidado de la salud o los servicios antes de que los

reciba.

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– Para encontrar nuevas maneras de mejorar nuestros programas, además de brindar su PHI en intercambios de información de salud para las operaciones y los tratamientos de cuidado de la salud y pagos. Si no desea esto, visite www.myhealthybluela.com para obtener más información.

Por motivos de negocios relacionados con el cuidado de la salud – Para ayudar con las auditorías, los programas de prevención de fraude y abuso,

la planificación y el trabajo diario. – Para encontrar nuevas maneras de mejorar nuestros programas.

Por motivos de salud pública – Para ayudar a los funcionarios del sector de salud pública a evitar que la gente se

enferme o se lesione.

Con otras personas que ayuden con su cuidado o lo paguen – Con su familia o una persona que usted elija, que lo ayude con su cuidado de la

salud o lo pague, si usted nos autoriza. – Con una persona que lo ayude con su cuidado de la salud o lo pague, si usted no

puede expresarse por sí mismo y si es lo mejor para usted.

Debemos recibir su autorización por escrito antes de usar o compartir su PHI para cualquier fin que no sea el de su cuidado, los pagos, las tareas diarias, la investigación u otros aspectos que se indican a continuación. Tenemos que recibir su autorización por escrito antes de compartir información de psicoterapia sobre usted proporcionada por su doctor.

Usted tiene derecho a retirar, por escrito, el permiso escrito que había proporcionado anteriormente. No podremos revertir o anular el uso ni la divulgación que hayamos hecho mientras teníamos su permiso. Pero dejaremos de usar o compartir su PHI en el futuro.

Otras formas en las que podemos usar su PHI o situaciones en las que la ley nos obliga a hacerlo:

Para ayudar a la policía y demás personas a que garanticen el cumplimiento de la ley.

Para denunciar abusos e incumplimiento.

Para ayudar al tribunal cuando nos lo pidan.

Para responder documentos legales.

Para dar información a las agencias de supervisión de la salud por temas como auditorías o exámenes.

Para ayudar a médicos forenses, examinadores médicos o encargados de funerarias a averiguar su nombre y la causa de muerte.

Para ayudar cuando usted haya pedido donar las partes de su cuerpo a la ciencia.

Para investigación.

Para impedir que usted u otras personas se enfermen o se lesionen gravemente.

Para ayudar a personas que desempeñan determinadas funciones en el gobierno.

Para entregar información pertinente a la compensación para trabajadores si usted se enferma o se lesiona en el trabajo.

¿Cuáles son sus derechos?

Puede pedir consultar su PHI y obtener una copia de dicha información. No obstante, no tenemos su historia clínica completa. Si quiere una copia de su historia clínica completa, pídasela a su doctor o clínica de salud.


Puede pedirnos que cambiemos la historia clínica que tenemos si piensa que algo es incorrecto o que falta información.

En algunas ocasiones, puede pedirnos que no compartamos su PHI. Pero no necesariamente aceptaremos su solicitud.

Puede pedirnos que enviemos la PHI a una dirección diferente de la que tenemos registrada para usted o de alguna otra forma. Podemos hacer esto si enviarla a la dirección que tenemos puede ponerlo en peligro.

Puede pedirnos que le informemos sobre todas las veces que hemos compartido su PHI con otra persona durante los últimos seis años. Esto no mostrará las veces que la hemos compartido por motivos de cuidado de la salud, pago, tareas administrativas diarias de cuidado de la salud u otras razones que no mencionamos aquí.

Puede pedirnos una copia impresa de este aviso en cualquier momento, incluso si pidió esta copia por correo electrónico.

Si paga la totalidad de lo facturado por un servicio, puede pedirle a su doctor que no comparta con nosotros ninguna información sobre ese servicio.

¿Qué tenemos que hacer?

La ley establece que debemos mantener la privacidad de su PHI, excepto en los casos que indicamos en este aviso.

Debemos informarle lo que la ley dice que tenemos que hacer acerca de la privacidad.

Debemos hacer lo que decimos que haremos en este aviso.

Debemos enviar su PHI a otra dirección o de una forma que no sea el correo normal si lo pide por motivos razonables, por ejemplo, si usted está en peligro.

Debemos informarle si tenemos que compartir su PHI después de que nos haya pedido que no lo hagamos.

Si las leyes estatales dicen que tenemos que hacer más de lo aquí señalado, obedeceremos dichas leyes.

Tenemos que avisarle si creemos que se ha violado su PHI.

Es posible que nos pongamos en contacto con usted Al proporcionarnos sus números de teléfono, nosotros, junto con nuestros socios o proveedores, podemos llamarlo o enviarle mensajes de texto mediante un sistema de marcación telefónica automática o una voz artificial. Lo hacemos únicamente siguiendo los lineamientos de la Ley Estadounidense de Protección al Usuario de Servicios Telefónicos (TCPA). Las llamadas pueden tener distintos objetivos, como informarle sobre opciones de tratamiento o sobre otros beneficios y servicios relacionados con la salud. Si no quiere que lo contactemos por teléfono, dígaselo a la persona que lo llame y no lo contactaremos más por ese medio. También puede llamar al 1-844-203-3796 para agregar su número de teléfono a nuestra lista de "No llamar". En cualquier momento, puede llamar al número que aparece en su tarjeta de identificación de miembro para cancelar su suscripción a las llamadas por teléfono o los mensajes de texto.

¿Qué ocurre si tiene preguntas? Si tiene preguntas sobre nuestras normas de privacidad o quiere ejercer sus derechos, llame a Servicios al Miembro al 1-844-521-6941. Si tiene sordera o dificultad auditiva, llame al TTY 711. Estamos a su disposición de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m.

¿Qué ocurre si tiene un reclamo? Estamos para ayudarlo. Si considera que no se ha protegido su PHI, llame a Servicios al Miembro o comuníquese con el Department of Health and Human Services. No le pasará nada malo si presenta un reclamo.

Escriba o llame al Department of Health and Human Services:

Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services 1301 Young St., Suite 1169 Dallas, TX 75202 Teléfono: 1-800-368-1019 TDD: 1-800-537-7697 Fax: 1-214-767-0432

Nos reservamos el derecho a modificar este aviso de la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros de Salud (HIPAA) y la manera en que protegemos su PHI. Si eso ocurre, le informaremos sobre los cambios en un boletín informativo. También los publicaremos en el sitio web www.myhealthybluela.com.

Raza, origen étnico e idioma Recibimos información sobre su raza, etnia e idioma de la agencia estatal de Medicaid y el Children’s Health Insurance Program. Protegemos esta información como se describe en este aviso. Usamos esta información para lo siguiente:

Para asegurarnos de que usted reciba el cuidado que necesita

Para crear programas que mejoren los objetivos de salud

Para desarrollar y enviar información educativa sobre salud

Para informarles a los doctores acerca de sus necesidades de idioma

Para brindar servicios de traducción

No usamos esta información para lo siguiente:

Para proporcionar seguros de salud

Para decidir cuánto cobrar por los servicios

Para determinar los beneficios

Para divulgarla a usuarios no aprobados

Su información personal Como explicamos en este aviso, podemos pedir, utilizar y divulgar información personal (PI). Su PI no es pública y nos indica quién es usted. Con frecuencia se pide por razones de seguro de salud. Podemos utilizar su PI para tomar decisiones sobre lo siguiente:

– Su salud – Sus hábitos – Sus pasatiempos

Es posible que obtengamos PI sobre usted de otras personas o grupos, como los siguientes: – Doctores – Hospitales – Otras compañías de seguro


En algunos casos, podemos divulgar la PI a personas o grupos ajenos a nuestra compañía sin su consentimiento.

Nosotros le informaremos antes de hacer algo si tenemos que darle la oportunidad de decir que no.

Nosotros le diremos cómo informarnos si no quiere que usemos o compartamos su PI.

Usted tiene el derecho de ver y cambiar su PI.

Nos aseguramos de proteger su PI.

¿Necesita ayuda con su atención médica? ¿Necesita ayuda para leer lo que le enviamos o para hablar con nosotros? Llámenos al número gratuito 1-844-227-8350 (TTY 711) para conseguir esta información sin costo en otros idiomas o formatos.


Healthy Blue es el nombre comercial de Community Care Health Plan of Louisiana, Inc., un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.

Revisado el 22 de abril de 2019.


Healthy Blue cumple con las leyes federales de derechos civiles. No discriminamos a

las personas por:

Raza Nacionalidad Discapacidad Color Edad Sexo o identidad de

género

Esto quiere decir que usted no será objeto de exclusión o trato diferente por alguno de

estos motivos.

La comunicación con usted es importante

Ofrecemos los siguientes servicios a las personas con discapacidades o que no hablen

inglés, sin costo para usted:

Intérpretes calificados de lenguaje de señas

Materiales por escrito en formato electrónico, letra grande, audio y otros

Ayuda de intérpretes calificados en su idioma

Materiales por escrito en su idioma

Para obtener estos servicios, llame a Servicios al Miembro al número que aparece en

su tarjeta de identificación. O bien, puede llamar a nuestro representante de quejas y

apelaciones al 1-504-834-1271.

Sus derechos

¿Cree que lo/a hemos discriminado por alguno de los motivos señalados o que no

recibió estos servicios? De ser así, puede presentar una queja (reclamo). Puede

hacerlo por correo, correo electrónico, fax o teléfono:

Representante de quejas y apelaciones Teléfono: 1-504-834-1271

Healthy Blue Fax: 1-855-859-5044

10000 Perkins Rowe Suite G-510 Correo electrónico:

Baton Rouge, LA 70810 [email protected]

¿Necesita ayuda para presentar una queja? Llame a nuestro coordinador de

derechos civiles al número indicado. También puede presentar un reclamo por

derechos civiles al U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil

Rights:

En Internet: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Por correo: U.S. Department of Health and Human Services

200 Independence Avenue SW

Room 509F, HHH Building

Washington, DC 20201

Por teléfono: 1-800-368-1019 (TTY/TDD 1-800-537-7697)

Para obtener un formulario para presentar reclamos, visite www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

BLA-MEM-0454-18


https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

We can translate this at no cost. Call the customer service number on your member ID card.

Podemos traducir esto gratuitamente. Llame al número de Spanish servicio de atención al cliente que aparece en su tarjeta de identificación (ID Card).

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Arabic

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رنمبوس کے سرسٹمر کئے گیے پر دڈ کبر IDنےپا۔ںیہتے ڪسرکتف ُمہ مجرتب کس ام ہ۔ ریںکلبکپر

Urdu

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װיסרסער מעם קאסטורופט דע .פצאלאן רײ פופן זעצרעבאיס ען דאקענר מי Yiddish .לרטקאענטיטעט דאיר ײעאף אױר נומע

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