ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIÓNPaciente NN, de 19 años, sexo masculino, nacido y residente en Ambato, soltero, mestizo, católico, instrucción secundaria incompleta (5°curso), de ocupación estudiante y ayudante de mecánica industrial lateralidad diestro, grupo sanguíneo A+,

MOTIVO DE CONSULTA Dolor y disminución de la fuerza muscular de miembros inferiores

ENFERMEDAD ACTUALPaciente refiere que hace 6 días aproximadamente y sin causa aparente, presenta dolor en miembros inferiores de predominio distal, de moderada intensidad, tipo opresivo y disminución de la fuerza muscular desde el pie hasta la rodilla en ambas extremidades inferiores, lo que dificulta la deambulación, posteriormente se presenta disminución de la fuerza muscular de miembros superiores desde la mano hasta el codo, dificultando impidiendo la prehensión. El paciente no se automedica para el dolor, por tal motivo es trasladado esta casa de Salud.

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS:

General.

o Fiebre: No refiere

o Dolor: Lo referido en la EA

o Astenia: No refiere

o Anorexia: No refiere.

o Pérdida de peso: No refiere.

Aparato respiratorio.

o Disnea: No refiere

o Cianosis: No refiere.

o Tos: No refiere.

o Hemoptisis: No refiere

Aparato circulatorio.

o Disnea: No refiere

o Palpitaciones: No refiere

o Ascitis: no refiere

o Síncopes: No refiere

o Lipotimias: No refiere

Aparato digestivo.

o Trastornos de la masticación: No refiere

o Secreción salival: No refiere

o Halitosis: No refiere

o Disfagia y Odinofagia: No refiere

o Pirosis: No refiere

o Regurgitación: No refiere

o Náusea: No refiere

o Hematemesis: No refiere

o Acidismo: No refiere

o Hipo: No refiere

o Diarrea: No refiere

o Vómito: No refiere

o Melenas: No refiere

o Estreñimiento: No refiere

o Tenesmo rectal: No refiere

Hígado y vías biliares:

o Coluria: No refiere

o Ictericia: No refiere

o Acolia: No refiere

Aparato urogenital:

o Volumen: normal

o Ritmo y frecuencia: No refiere

o Disuria: presente hace No refiere

o Hematuria: No refiere

o Tenesmo vesical: No refiere

o Incontinencia: No refiere

o Enuresis: No refiere

o Característica del chorro: Sin alteración

o Características físicas de la orina: Sin alteración

Sistemas endocrino, nervioso y locomotor.

o Cambios en el aspecto de la cara: No refiere

o Pelo: No refiere

o Sed: No refiere.

o Cambios con la temperatura: No refiere

o Cambios en la voz: No refiere

o Temblores: No refiere

o Contracturas musculares: No refiere

o Cambios en la dieta: No refiere.

o Disestesias o parestesias: No referido.

o Parálisis: No refiere

o Convulsiones: No refiere

o Sueño: 8 horas

o Memoria: No refiere

o Tumefacción articular: No refiere

o Pérdida de peso: No refiere.

Órganos de los sentidos.

o Aparato Ocular: epifora bilateral

o Fosas Nasales y Senos Paranasales: Paciente refiere no presentar obstrucción,

secreciones, sin trastornos en la olfación.

o Aparato Auditivo: No refiere alteración.

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOSAlimentación: 3 veces al díaMicción: 2 veces al díaDefecación: 1 vez al día

Tabaco: (-) Alcohol: ( -)Drogas: (-)

Sueño: 8 horas

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALESClínicos: (-)

Quirúrgicos: Rinoplastia hace más o menos 1 año

Alérgicos: (-)

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARESPadre: cisticercosisAbuelo paterno: Ca. Gástrico.

ANTECEDENTES SOCIO – ECONÓMICOSPaciente vive con sus padres y hermanos, en casa propia, construcción de cemento armado, cuenta con todos los servicios básicos, sin presencia de animales intradomiciliarios, refiere mantener buenas relaciones familiares.

FUENTE DE INFORMACIÓN: Directa de la paciente

EXAMEN FÍSICO:

Apariencia General:

Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, hidratado, afebril, biotipo masculino normosómico, presenta higiene y vestimenta en buen estado de conservación.

Signos vitales:

Tensión Arterial: 110 / 70 Frecuencia Cardíaca: 74 latidos por minuto Frecuencia Respiratoria: 16 por minuto Temperatura Bucal: 36.5 ºC

Piel y Tegumentos: Piel de tez trigueña, no presenta despigmentaciones, normotérmica, uñas lecho ungueal rosado, llenado capilar de 2 seg.

Cabeza: Normocefálica, cabello fino de implantación normal para la edad y género, color negro, no quebradizo, no desprendible a la tracción, no se evidencian, masas, ni hundimientos, y no se evidencian movimientos faciales involuntarios.

Ojos: cejas de implantación normal, párpados sin evidencia de edema, guardan color armónico con el resto de la piel, pestañas de implantación normal. Conjuntivas palpebrales rosadas, húmedas y lisas, escleras de color blanco y sin presencia de lesiones, pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz y acomodación, agudeza visual conservada.

Oídos: pabellones auriculares simétricos con implantación normal, conducto auditivo externo permeable sin presencia de cerumen, membrana timpánica conservada, agudeza auditiva conservada.

Nariz: simétrica, permeable, sin desviaciones septales, senos frontales y maxilares, no dolorosos a la palpación, fosas nasales sin presencia de lesión.

Boca: mucosa oral rosada, lisa y húmeda, labios rosados, piezas dentales completas, en buen estado de conservación.

Cuello: simétrico, movilidad conservada, tiroides OA, no adenopatías, sin presencia ingurgitación yugular.

Tórax: normosómico, simétrico, expansibilidad conservada, no presenta abombamientos, ni retracciones.

Pulmones: Sonoridad pulmonar conservada, Murmullo vesicular conservado, frémito conservado, no ruidos sobreañadidos.

Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos, normofonéticos, en 2 tonos, no soplos, no galope.

Abdomen: simétrico, sin deformidades, no hay presencia de petequias, ni equimosis, a la palpación suave, depresible, no visceromegalias, no se palpan masas, reflujo hepatoyugular negativo; a la percusión timpanismo conservado, a la auscultación ruidos hidroaéreos conservados,

Región Lumbar: no doloroso a la palpación, puño percusión negativa.

Extremidades: Simétricas, sin lesiones, pulsos distales presentes.

Examen neurológico elemental

Examen Mental: paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, lenguaje comprensivo, memoria mediata, inmediata y tardía conservada, juicio conservado, praxia conservada, gnosis conservada.

Glasgow: apertura ocular espontanea (4), respuesta motora: conservada (6), respuesta verbal (5)=14/15.

Examen de Pares Craneales

Par craneal I: Olfatorio ConservadoPar craneal II: Óptico ConservadoPar craneal III: Motor ocular Común ConservadoPar craneal IV: Patético ConservadoPar craneal V: Trigémino ConservadoPar craneal VI: Motor ocular externo ConservadoPar craneal VII: Facial ConservadoPar craneal VIII: Vestibulococlear ConservadoPar craneal IX: Glosofaríngeo ConservadoPar craneal X: Vago ConservadoPar craneal XI: Espinal ConservadoPar craneal XII: Hipogloso Conservado

Examen Motor: Marcha de Estepaje, paresia homogénea distal de miembros inferiores y superiores, trofismo disminuido en región distal de extremidades superiores e inferiores, reflejos osteotendinosos rotulianos, aquiliano bicipitales y tricipitales disminuidos.

Examen del cerebelo y ganglios basales: Metrismo conservado, Coordinación normal, No movimiento involuntarios, no distonías

Examen de la Sensibilidad: Sensibilidad Superficial: tacto, dolor y temperatura conservados; sensibilidad profunda: posición y vibración conservada.

ANÁLISIS BASADO EN PROBLEMAS:

SINTOMAS SIGNOS

Dolor en miembros inferiores de moderada intensidad, tipo opresivo

Trofismo disminuido en región distal de extremidades superiores e inferiores

Paresia distal (desde el pie hasta la rodilla) en ambas extremidades inferiores

Paresia distal en extremidades superiores e inferiores

Paresia de (miembros superiores a nivel del antebrazo) en ambas extremidades inferiores

Reflejos osteotendinosos rotulianos, bicipitales y tricipitales disminuidos.

Marcha de Estepach

AGRUPACIÓN SINDRÓMICA

APARATO AFECTADO: Neurológico

Síndrome Síndrome Neuropático

Sintomatología de Síndrome Neuropático Sintomatología del paciente

Marcha de Estepach o neuropática Si

Hipotonía distal Si

Atrofia distal Si

Paresia distal Si

Hiporreflexia Si

Ubicación: Motilidad voluntaria: Parte Neuropática.

APARATO AFECTADO: NeurológicoSíndrome Síndrome de Guillain BarréSintomatología de Síndrome de Guillan Barré Sintomatología del paciente

Paresia distal en forma ascendente. Si Hiporreflexia, Arreflexia SiDolor en extremidades SiFalta de coordinación NoParestesias NoVisión borrosa NoPalpitaciones NoCefalea NoMareo No Disfagia NoFiebre No

Ubicación: Motilidad voluntaria: Parte Neuropática.

DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS:o Síndrome neuropáticoo Síndrome de Guillain Barré