VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA

 

Adriana Serna*, Olga Ortiz*** Enfermera auditora de la Coordinación de Auditoría Paramédica,

Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín. Especialista enAuditoría en Salud, CES. aserna@hptu.org.co

* Médica coordinadora de autorizaciones Cruz Blanca EPS,Medellín. Especialista en Auditoría en Salud, CES. olgalortiz@

hotmail.comRecibido: Febrero de 2005

Aceptado para publicación: Marzo de 2005Actual. Enferm. 2005; 8(2):14-17

RESUMEN

La historia clínica es una herramienta infalta ble en la práctica clínica de los profesionales de la salud. Es un do cumento que debe contener la narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y cono cimientos, tanto personales como familiares, que se refieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfermedad actual o de su estado de sa lud.

La historia clínica electrónica pretende mejorar la atención en salud, introduciendo la tecnología a la ciencia médica, permitiendo detectar posibles deficiencias y proponer estrategias que favorezcan la optimización del servicio.

El objetivo principal es realizar una revisión narrativa de la literatura actual, tanto nacional como internacional, sobre la imple mentación, evolución, ventajas y desventajas de la Historia Clínica Electrónica. Se realizó una revisión sistemática utilizando como herra mienta principal la red Internet, además de otras fuentes bibliográficas escritas y la asesoría de expertos en el tema.

Los avances tecnológicos que se ven en todos los campos y la necesidad del manejo de la información han llevado al desarrollo de la Historia Clínica Electrónica como un método de seguimiento clínico y administrativo. En este trabajo se revisan los aspectos positivos y negativos de la Historia Clínica Electrónica, así como las estrategias para re forzar  os primeros y resolver los segundos.

Palabras Clave: historia clínica electrónica, historia clínica

ABSTRACT

The clinical record is an essential tool for the clinical practice of all health professions. It is a document that must include the written, clear, precise, detailed and well ordered description of all data on the patient´s personal and family information, which constitutes the basis for the clinical judgment on the current illness and the state of heath. The purpose of the electronic medical record is the improvement of care by means of the introduction of this  ovel technology which allows the detection of deficiencies and the proposal of strategies for the optimization of services. The main objetive is to realize a narrative review of current literature, both national and international, pertinent to the implementation, evolution, advantages and disadvantages of the electronic clinical record. This is a systematic review uti lizing Internet as the main search tool, but also other sources of information and the technical advise of experts.

The technological advances that are seen in all fields and the necessity to have a better management of information led to the development of the electronic medical record as a clinical and administrative tool. In this study we review the positive and negative aspects of

the electronic medical record as well as the strategies oriented toward streng thening the former and solve the latter.

Key words: electronic clinical record, clinical record.

INTRODUCCIÓN

En el contexto legal de los profe sio na les de la salud, la Historia Clínica es el documento en don de se refleja no sólo la práctica mé dica, sino también el cumplimiento de los deberes del personal en salud respecto al paciente convirtiéndose en la herramienta a través de la cual se evalúa el nivel de la calidad técnico científica, humana, ética y la responsabilidad del profesio nal en salud.

Es una herramienta infaltable en la práctica de los profesionales de la sa lud. Puede definirse como un docu mento que contiene la narración es crita, clara, precisa, detallada y ordena da de todos los datos y conocimientos, tanto personales como familiares, que se re - fieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfer medad actual o de su estado de salud.[ 1] El profesional debe consignar en una historia clínica individualizada toda la información procedente de su práctica clínica, relativa a un enfermo, y resumir en ella todos los procesos a que ha sido sometido, tanto para guardar la memoria de su actuación como para facilitar el posible seguimiento por parte de otros colegas; por consiguiente está obligado a extremar el ri gor de su contenido, es decir en la historia clínica debe registrarse lo que se pensó, dijo o se hizo acerca del paciente.

La fidelidad es, por lo tanto, un criterio de diseño fundamental. De ahí se deriva su importancia y sus múltiples repercusiones al constituirse en el registro de varios hechos de la vida de un individuo; intentar describir el problema del paciente, orientar la terapéutica, poseer un contenido científico investigativo, adquirir carácter docente,[ 2] ser un importante elemento administrativo y finalmente tener implicaciones legales.[3]

Antiguamente, cuando el médico atendía en forma individual las nece si dades del paciente sus historias clí nicas semejaban un cuaderno de notas donde se registraban los datos más importantes según su criterio; más ade - lante cuando aparecen las espe cializaciones, el trabajo en equi po y la medicina hospitalaria, la histo ria clínica pasa a ser responsabilidad compartida por un grupo de profe sionales, lo cual obligó a estructurar la infor mación de manera coordina da.

Dentro del proceso de evolución de la ciencia se debe establecer un programa de mejoramiento continuo en la calidad de los servicios de salud.

A partir de la implementación de la Historia Clínica Electrónica se pretende mejorar la atención en salud, introduciendo la tecnología a la ciencia donde se permita detectar posibles deficiencias y la propuesta de estrate gias que favorezcan la optimización del servicio.

La Historia Clínica como tal ha tenido dificultades en las Instituciones de Salud por ser un documento legal que a veces es ambiguo, no claro de leer, con riesgo de perder información contenida en ella por los aspectos inherentes al manejo del papel, el variado acceso de personal, forma y espacio de archivar; con la historia clínica electrónica se pretende que muchas de estas dificultades tiendan a desapa recer.

La historia clínica electrónica se considera una herramienta novedosa en Colombia ya que en los últimos años se ha estado implementando en al gunos prestadores de servicios de salud, lo cual hará que en corto tiem po todos ellos la adopten, como una necesidad para permanecer en el sis tema.

EVOLUCIÓN DE LA HISTORIACLÍNICA ELECTRÓNICA

En los últimos 20 años se han utilizado una gran cantidad de sistemas de archivo electrónico de historias sanitarias, siendo desarrollados en su comienzo en los EE.UU. y orientados a la administración y facturación co mo base de los sistemas de información.

En 1986 la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos, comenzó una investigación para construir un Sistema de Lenguaje Médico Unificado (UMLS) por su sigla en ingles, cuyo propósito fue contribuir al desa rrollo e sistemas que ayudaran a los profesionales de la salud y a los inves ti gadores a recu pe rar e integrar la información biomé dica electrónica de distintas fuentes y facilitar a los usuarios la unión de información de sistemas completa mente diferentes, incluyendo incluyendo registros computados de pacientes (HC), bases de datos biblio gráficas, bases de datos y sistemas ex pertos.[ 4]

En este marco de cambios se empieza a trabajar en la creación de historias electrónicas capaces de conseguir los objetivos propuestos; de dar respuesta a los elementos implicados en el proceso de atención sanitaria: ciudadano, profesionales y administración.

En Suecia donde la medicina está unificada y socializada ya se cuenta con la historia clínica universal, uniforme para todo el sistema, manejada por gran des computadoras. En el Mercado Común Europeo, se dice que es deseable regular la reco lección y procesamiento de datos médi cos, salvaguardar la confidencialidad y la seguridad de los datos personales rela tivos a la salud, conscientes del pro greso en la ciencia médica y los avances en la tecnología informá ti ca. En Argentina no existe una legislación que regule la forma en que el médico deba guardar la información; si bien hay cierta jurisprudencia, en don de la justicia falla en contra de los fa cultativos en los casos donde hay au sencia de inscripción de la informa ción, considerando que sí no está es crito es por que no se hizo, los regis tros médicos informatizados están acordes con la ley, en tanto respeten los códigos, leyes y decretos vigentes.[1, 3, 5, 6]

Dentro de las experiencias más im portantes destacan fun damentalmente por su magnitud de utilización, la realizada por el Servicio Andaluz de Salud que desde el principio de los años 90 comenzó a desarrollar he rra mientas de cara a conseguir un apro piado Sistema de In formación Sani tario capaz de res ponder a las nece sidades de los tres actores implicados. La historia de sa lud del ciudadano es única independientemente de donde se produce el contacto, la historia de salud sigue al ciudadano. El sistema de información se constituye como una única red sanitaria y no múltiples redes locales.[7]

Tabla 1. Comparación entre la Historia Clí nica Tradicional y Electrónica.

HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA HISTORIA CLÍNICA TRADICIONAL

Inviolabilidad

No puede ser adulterada, por medio de firma digital, inserción de hora y fecha automática y técnicas de Back up adecuadas

Puede llegar a rehacerse total o parcialmente sin poder comprobarlo

Secuencialidad de la información

Garantizada por mecanismos de campos autonuméricos e Inserción de hora y fecha automática

Es difícil si no está previamente foliada, las evoluciones son consecutivas sobre un mis mo papel

Reserva de la información privada del paciente

Garantizada por mecanismos de seguridad informáticos Garantizada por mecanismos de control del archivo

Accesibilidad

Utilizable en todo momento o lugar vía internet, wireless y wap

Utilizable en un solo lugar

Disponibilidad

Siempre disponible para cuando se necesite.Todos los que están justificadamente habilitados deben poder acceder a toda la in for mación que se requiera para el acto médico, así co mo para la auditoria, estadísticas, epidemio logía, planes de prevención y peritajes legales

Dependiendo de la accesibilidad a los Archivosfísicos

Riesgo de pérdida de información

Seguridad garantizada con una correcta po lítica de resguardo de la información (back-up)

Frecuentemente extraviada, posibilidad de microfilmarse

Integridad de la información clínica

La informatización racional garantiza que la información de un paciente no esté atomizada

Frecuentemente se encuentran divida en ser vicios, se suelen abrir varios números de historia clínica para un mismo paciente.

Durabilidad

Permanece inalterable en el tiempo para que su información pueda ser consultada

Sufre deterioro con el tiempo, por su propio uso muchas veces

Legibilidad

Legibilidad Algunas veces ilegible

Legalidad y valor probatorio

Garantizado por la firma digital y el inserción de hora y fecha automática

Garantizado sí esta bien confeccionada, clara, foliada y completa

Identificación del profesional

Por la firma digitalPor la firma holográfica y el sello con la matrícula

Temporalidad precisa

Garantizada con fecha y hora con Inserción de hora y fecha automática de servidor local y de entidades de certificación de inserción de hora y fecha automática

A veces con fecha y hora

Garantía de la autoría

Identifica en forma inequívoca a quien ge neró la información mediante la firma digital

Por medio de la Firma manual y sello que a veces suele faltar

Redundancia

Potenciales tratamientos redundantes o re ducidos Incompleta con información duplicada e innecesaria

Errores de consignación

Menor número de erroresA veces inexacta

Estandarización de datos

Ingreso estandarizado de datos Organizada según necesidad de cada servicio

Costos de personal administrativo

Puede ser operada y buscada por los mismos profesionales que requieren la información.

Requiere personal para el mantenimiento del archivo, (repartir, buscar y ordenar las HC)

Costos de imprenta

No requiere

Es necesario para los distintos formularios que la componen

Costos de papel

Bajo, sólo cuando necesariamente se requiera imprimirla Alto

Tiempo de Consulta

Más cortoMás largo

Tiempo de búsqueda de evoluciones

Tiempo de búsqueda de estudios complementarios

Más corto Más largo

Orientaciones en la terapéutica

Se pueden incorporar alertas y reglas informatizadas

Recordatorios y alertas

De fácil implementación

Disponibilidad de los datos para estadísticas

Inmediata Mediante tediosos procesos

Búsqueda de información de pacientes y separación de datos por distintos ítem

Fácil y accesible Dificultosa, poco confiable y costosa

Robo de la historia clínica

Imposible si hay una política de seguridad informática confiable de  conservación de registros y back up. Si se llegara a perder se puede recuperar del back up

Si se roba o se pierde es imposible de re cuperarla

Fuente: Diferencias Comparativas entre la Historia Clínica Tradicional (HCT) y la Historia línica Computarizada (HCC)[7]

CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES ENTRE LA HISTORIA CLÍNICAELECTRÓNICA Y LA HISTORIA CLÍNICA TRADICIONAL

En la tabla 1 se hace una comparación entre la Historia Clínica Tradicional y la Electrónica.

DESVENTAJAS

Seguridad: en teoría la Historia Clínica Electrónica puede ser más segura que la de papel por los mecanismos de control y acceso que sobre ella se pueden implementar.[8] Estos controles pueden ser en ocasiones vulnera dos. La implementación de los controles de be ser incluida dentro del sistema lógico (software) de la interfaz de la historia clínica electrónica y puede también implantarse sobre el acceso a la infor mación en forma física (hardware). Estos controles son en ocasiones complejos y pueden ser, como ya se había dicho, vulnerados o violados.

Temor, desconfianza: es normal que ante una nueva medida, en especial aquellas que necesitan la imple mentación de nueva tecnología (que puedeser desconocida para parte del personal) se ofrezca resistencia inicial. De be hacerse énfasis en el entrenamiento del personal y generar procesos que faciliten la adaptación a los nue vos esquemas tecnológicos.

Costos, formas y tiempos de implementación:

la Historia Clínica Electrónica es costosa en principio. Requiere tecnología, cambios en la planta física, personal adicional y por supuesto un tiempo de empalme entre los dos métodos.

Intervención de personal ajeno a la salud: hay otras personas ajenas al personal de salud que tendrán po- tencial acceso a la historia electrónica.

Este personal “operativo” es el encargado de mantener y mejorar el hardware y software necesario para la  im plementación de lahistoria clínica electrónica.[9]

Pérdida del control: el personal al que hacíamos referencia en el caso anterior está más calificado desde el punto de vista técnico para el manejo de documentos electrónicos y por lo tanto podría tener acceso a datos no autorizados y modificarlos en forma fraudulenta.[9]

 

CONCLUSIONES

La Historia Clínica Electrónica genera un gran impacto a nivel del profesional de salud. Debe ponerse especial atención en la fase de empalme entre la implementación de una historia clínica electrónica y la historia normal puesto que es en esta fase en la que se presentan la mayoría de los problemas en las Instituciones.

La implantación de la historia clínica electrónica es costosa en un principio  (construcción de la infraestructura, equi pos, entrenamiento, etc.) pero una vez lograda esta etapa su manejo es más económico y eficiente.

Las potenciales desventajas de la his toria electrónica han venido siendo objeto de estudio y mejoría a lo largo de su desarrollo. Muchas de las des ventajas que fueron expuestas en este artículo quizá ya han sido revisadas y resueltas o mejoradas para hacer de este instrumento uno más confiable y eficaz.

No hay, hasta el momento, una legislación específica acerca de la Historia Electrónica.[1,5] Los comentarios que se hacen en este documento se basan en la figura de la “Firma Electró

nica” que es el símil más aproximado que pudimos encontrar al respecto.[10] Debe aclararse que la legislación vi gente sobre la historia clínica estándar puede aplicarse en parte a la Historia Electrónica. Los anexos de la Historia Electrónica que requieran revisión y aprobación o firma del paciente (consentimientos informados, admisión, egreso, inventarios, etc.) son una parte del desarrollo futuro de la Historia Electrónica. Una alternativa sería la impresión de estos anexos para la aprobación del paciente y el mantenimiento con estos documentos en una historia clínica reducida.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Garay O. De la historia clínica tradicional a la historia clínica informatizada. Cuadernos de Bioética. Ensayos e investigaciones. Disponible en: http://www.cuadernos.bi oetica.org/ensciones10.htm.

2. García MF. El Impacto de la Historia Clí nica Electrónica en la Investigación y la Docencia. Disponible en: http://www.seis. es/informes/2003/PDF/CAPITULO11.pdf. 3. Resolución 1995 de Julio  8 de 1999. Disponible en: http://www.scare.org.co/ 1995. htm.

4. Barrios GJ, Pérez F. La Historia Clínica Electrónica en Andalucía. Disponible en: http://www.seis.es/segovia2002/barrios. htm. Consultado en 2002

5. Mandirola NM. Aspectos legales de los Re gistros Médicos Informatizados. Informática Médica 1999. Disponible en: http: //members.tripod.com/~gineco/ MANDIROL.HTM.

6. Jarces D. Historias Clínicas Computadas. Su utilización y Validez Legal. Informática medica Disponible en: http://www.infor maticamedica.org.ar/numero5/art3.htm.

7. Mandirola WF, Franco F, Nuñez U y cols. Diferencias Comparativas entre la Historia Clínica Tradicional (HCT) y la Historia Clínica Computarizada (HCC). Disponible en: http://www.informaticamedica.org/ I04/papers/mandirolabrieux_37.pdf.

8. Milos P. Historia Clinica. Disponible en: http://consensociudadano.bcn.cl/docs/ HCL-EXPERTOS.pps.

9. Neame KE. Computerization and health care: some worries behind the promises. BMJ 1999; 319:1295.

10. Mandirola WF, Franco F, Nuñez U, Ferraro E. Modelo de Estructura de Datos para Fi r ma Digitalmente de Evoluciones Me dica en la Historia Clínica Computarizada (HCC). Disponible en: http://biocom.com/ work/2004/informedica.