FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA DE MEDICINA HUMANADPTO. ACADMICO:CLINICO-QUIRURGICO HISTORIA CLINICA

VII CICLO2014 UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURAAO DE LA PROMOCIN DE LA INDUSTRIA RESPONSABLE Y DEL COMPROMISO CLIMTICOCURSO: CIRUGADOCENTE: DR. MOYA CHARCAPE ANSELMO ALUMNO: GALLARDO BAYONA IAN HISTORIA CLNICAHospital : Servicio : Cama : Condicin :

I. ANAMNESIS:

Tipo : Fecha de H. C. : Hora : Fuente :

FILIACIN:

Apellidos y Nombres : Edad : Fecha de nacimiento : Sexo : Raza: Estado civil : Ocupacin : Grado de instruccin : Idioma : Lugar de nacimiento : Lugar de procedencia : Religin : Persona responsable: Forma de ingreso: Fecha de ingreso por emergencia : Hora de ingreso por emergencia :

ENFERMEDAD ACTUAL

Sntomas y signos principales: Tiempo de enfermedad: Tipo de enfermedad: Forma de inicio:

RELATO CRONOLGICO:

Datos negativos de importancia:

Tratamiento recibido:

FUNCIONES BIOLGICAS

Apetito: Sed: Orina: Deposiciones: Sueo: Peso:

ANTECEDENTESANTECEDENTES GENERALESNivel socioeconmicoNivel socioeconmico: Ingreso familiar aproximado: De la viviendaResidencias anteriores: Vivienda actual Material: Servicios: Habitaciones: Nmero de habitantes: Contacto con animales: Exposicin a txicos: Alimentacin Lugar: Desayuno: Almuerzo: Cena: Calidad: Cantidad: Intolerancias alimentarias: Apetito habitual: Hbitos Deportes y ejercicios: Hbitos nocivos (alcohol, tabaco, caf, drogas):

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS:

Antecedentes prenatales: Gestacin (patologa): Control prenatal:

Antecedentes postnatales: Parto y edad gestacional: Peso y talla al nacer: Lactancia: Edad en la que dio sus primeros pasos: Edad en que menciono sus primeras palabras: Grupo sanguneo : Inmunizaciones :

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:

Enfermedades congnitas: Enfermedades propias de la infancia: Parotiditis: Rubola: Sarampin: Tos ferina: Varicela: Hepatitis: Tifoidea:

Enfermedades: Quirrgica : Traumticos: Alergias : Transfusiones : Intoxicaciones : Hospitalizaciones previas: Estudios de laboratorio previo: Automedicacin:

ANTECEDENTES PERSONALES EPIDEMIOLGICOS: ANTECEDENTES FAMILIARES:

Mam: Pap: Hermanos: Hijos:

REVISIN ANAMNSICA POR APARATOS Y SISTEMAS

SNTOMAS GENERALES: Apetito: Sed: Fiebre: Escalofros: Prdida de peso : Astenia : Malestar general:

PIEL Y ANEXOS Cambios de color : Cambios de textura : Cambios de humedad : Lesiones : Prurito : Edema : Masas cutneas y subcutneas : Cambios en el cabello : Cambios en las uas :

LINFATICOS Linfadenomegalias :

CABEZA Cefalea: Mareos: Vrtigos: Traumatismos:

OJOS Dolor: Visin alterada: Diplopa: Lagrimeo: Fotofobia: Prurito: Epfora : Exoftalmos:

ODOS Dolor : Prurito : Audicin alterada: Acfenos: Secreciones: Otorragia : Tinnitus :

NARIZ Olfacin : Obstruccin nasal: Secreciones: Epistaxis: Congestin :

GUSTO, BOCA, FARINGE Y LARINGE

Dolor y/o ardor : Ulceraciones: Gingivorragia: Halitosis: Sequedad: Dientes : Cambios en la voz :

CUELLO Dolor:: Bocio:

APARATO RESPIRATORIO Y CARDIACO

Dolor torxico : Tos / esputo : Hemoptisis : Sibilancias : Disnea : Cianosis: Edema : Palpitaciones : Soplos cardiacos : Sincope :

APARATO DIGESTIVO: Dolor abdominal : Disfagia : Aerofagia : Regurgitaciones : Pirosis : Indigestin : Intolerancia a alimentos: Nuseas y vmitos : Distensin abdominal : Flatulencia : Estreimiento : Diarrea : Hematemesis : Melena : Sangrado rectal : Prurito rectal : Emisin de parsitos : Palidez :

APARATO URINARIO:

Dolor lumbar : Oliguria : Nicturia : Color de orina : Disuria : Polaquiuria : Miccin imperiosa : Retardo de miccin : Retencin urinaria : Incontinencia urinaria: Litiasis urinaria :

APARATO GENITAL

Prurito genital: Dolor:

SIST. MSCULO ESQUELTICO:

Dolor seo : Dolor muscular : Debilidad muscular : Dolor articular : Hinchazn y/o deformacin articular: Limitacin de la motilidad articular : Calambres :

SISTEMA NERVIOSO:

Cambio de conducta : Alteraciones de la memoria : Alteracin del nivel de conciencia: Cefalea : Sincope : Memoria : Alt. Del juicio : Alt. Del carcter : Alt. Del sueo : Convulsiones : Paresia : Parlisis : Movimientos involuntarios : Alteraciones de sensibilidad: Ataxia : Alteraciones del lenguaje :

II. EXAMEN FISICO

A. EXAMEN GENERAL Signos vitales Temperatura: Pulso: Frecuencia cardiaca: Presin arterial: Frecuencia respiratoria:

Apariencia general del paciente

Estado general

Estado mental

Piel y anexos:

PielInspeccin Paciente de sexo masculino, de raza mestiza, sin signos de ictericia, no se aprecia palidez, no se aprecia cianosis. Hay presencia de edema en mano izquierda, hemicara derecha y regin temporo-parietal derecho. Se aprecia hematomas en hemicara derecha. No se muestra piel queloide.Palpacin Lisa, normohidratado

Cabello Cabello de color negro. Buena implantacin. En cuanto a la cantidad es regular No presencia de pitiriasis en cuero cabelludo No se aprecia seborrea. VelloEn cuanto al trax No presentaEn cuanto al abdomen No presentaEn cuanto a la regin inguinal No se inspeccion En cuanto a los miembros inferiores ConservadoEn cuanto al vello axilar Conservado

Tejido celular sub cutneo Conservado. UasDel miembro superior No se aprecia coloracin ciantica Llenado capilar menor de 2 segundos Superficie lisa, sin presencia de estras Estado de higiene adecuado No se aprecia onicorrexis No se aprecia onicofagia No se aprecia uas en vidrio de reloj Del miembro inferior No presencia de hematomas. Regular estado de higiene. Superficie rugosa No se aprecia onicorrexis. Ganglios linfticos:No se aprecian ni se palpan Ganglios occipitales Ganglios cervicales Ganglios sub maxilares Ganglios supraclaviculares Ganglios Sub lingual Ganglios axilares Ganglios inguinales

B. EXAMEN REGIONAL CABEZA CRNEOInspeccin Forma: normocfalo (a excepcin del edema generado por la Fx temporo-parietal derecho) Movimientos: Con limitacin debido al dolor. Simetra: S Cuero cabelludo: Conservado, no presenta seborrea.

Palpacin Exostosis: No Hundimiento: No Dolor: No

CARAInspeccin Simtrica, msculos con buen tono, surco de la frente que se acentan con la mmica facial. Sin fascies caractersticas Presencia de hematomas en hemicara derecha. Realiza movimientos gesticulares simtricos con dificultad.

Ojos: (Slo se pudo examinar ojo izquierdo) Cejas: conservadas. Pestaas: conservadas. Aparato lacrimal: no epfora Globo ocular: no presenta nistagmos. Conjuntiva: Conservada Esclertica: Conservada Cornea: No presenta pterigin Pupilas: ---- Iris: Conservado de acuerdo a edad Reflejos pupilares: presenta reflejo foto motor no se pudo evaluar reflejo consensual. Agudeza visual: conservada Campo visual: conservado Fondo de ojo: No evaluado Nariz: Simtrica, tabique en posicin central, fosas nasales permeables. Odos: Pabellones auriculares sin deformidad, no presenta dolor a la palpacin. Boca y faringe: Mucosa: No se aprecia palidez, no se aprecian cianticas Labios: De coloracin rosada, no se aprecian ulceras Encillas: Se aprecia edema en el lado derecho. Lengua: Lengua saburral, forma, tamao y color conservada, no se aprecian ulceras; presenta movimientos en todas las direcciones. vula: No se encuentra hipertrofiada; no se aprecian pulsaciones, ni infamacin. Amgdalas: No se apreci inflamacin. Reflejo nauseoso: S presenta

CUELLO Inspeccin: simtrico, ancho y corto, dificultad para ejecutar movimientos de rotacin y extensin, no se aprecia la trquea desviada; no se aprecia barba; no se aprecia rigidez de nuca; no se aprecia ingurgitacin yugular. Palpacin: no se palpa tiroides; no se palpan ganglios

APARATO LOCOMOTOR MIEMBRO SUPERIORES:

Hombros:-No se aprecia deformaciones-Presenta dolor a la palpacin en hombro derecho-Realiza movimientos limitados en miembro superior izquierdo.-Reflejo conservado.

Codos-No se aprecian deformaciones-No presenta dolor a la palpacin-Reflejo conservado

Muecas-No se aprecian deformaciones-No presenta dolor a la palpacin-Realiza movimientos direccionales con dificultad en ambos muecas.-Reflejo conservado Manos-Presenta edema en toda la mano izquierda.-No presenta eritema palmas, se encuentran normotrmicas.-No se percibe mano de predicador, mano en garra ni mano pendular.-No se aprecian tofos.-No se aprecia temblor fino.-Realiza los movimientos con dificultad. -Reflejo conservado

MIEMBROS INFERIORES: Presenta poca vellosidad No presentan un movimiento involuntario Percibe palpacin Babinski negativo Realiza movimientos voluntarios sin dificultad Reflejos conservados

TRAX Y PULMONES InspeccinNormo-configurado segn su biotipo, plano, simtrico sin abombamientos ni retracciones, no lesiones en la piel, no tiraje, respiracin de tipo torcica.

PalpacinBuena expansibilidad torcica comprobada con las maniobras vrtice-vrtice, base-base en el plano anterior. Vibraciones vocales conservadas.

PercusinSonoridad pulmonar conservada.

AuscultacinMurmullo vesicular conservado, no presenta ruidos agregados.

APARATO CARDIOVASCULAR

Inspeccin: Latido de punta no visible en el 5to espacio intercostal, lnea media clavicular. Palpacin: choque de punta no palpable, sin presencia de frmitos.

Exploracin arterial Radial : Frecuencia 68 puls./min., rtmicos, regulares, simtricos, sincrnicos. Intensidad II/IV. Pared arterial lisa. Poplteo: Rtmico, regular, simtrico, sincrnico de intensidad II/IV. Pedial: Rtmico, regular, simtrico, sincrnico de intensidad II/IV.

Exploracin venosa No presenta ingurgitacin yugular. No presenta vrices. Percusin: se percibe matidez en la regin cardiaca Auscultacin: Ruidos cardiacos de buen tono, intensidad y timbre. No desdoblamientos ni soplos. ABDOMEN

Inspeccin No se aprecian estras, no se aprecian circulacin colateral. No se aprecian tumoracioness, no se presenta vello. Forma de abdomen globoso.

Palpacin Abdomen blando, depresible, no doloroso, bazo no palpable, hgado no palpable.

Percusin Matidez en flanco izquierdo.

Auscultacin Ruidos hidroareos aumentados en mesogastrio.

SISTEMA NERVIOSO FUNCIN CEREBRAL:Se encuentra orientado en espacio, persona y en tiempoEstado emocional adecuadoMemoria a largo plazo conservado Memoria a corto plazo conservadoNo presenta problemas en el lenguaje

PARES CRANEALES:-I par: Presenta permeabilidad de las fosas nasales, percibe olores-II par: no presenta dificultad para enfocar de lejos-III, IV y VI par: realiza movimientos con los globos oculares en todas las direcciones. (Slo ojo izquierdo evaluado)-V par: presenta movimiento y sensibilidad -VII par: realiza movimientos de la mmica facial con dificultad.-VIII par: escucha el sonido del tic tac en ambos odos -IX y X par: Presenta reflejo nauseoso-XI par: Inspeccin de cuello y nuca no se observan asimetras. Tono y fuerza muscular de los esternocleidomastoideos conservados.-XII par: la lengua realiza todos los movimientos y presenta fuerza.

FUNCIN MOTORA:Movimientos disminuidos en miembro superior derecho, reflejos osteotendinosos y coordinacin: conservadosFuerza muscular: Disminuido en miembro superior derecho.Tono muscular disminuido en miembro superior derecho.

Movimientos involuntarios: Convulsiones: No Calambres: No Fasciculaciones: No Tics: No Movimientos coreicos: No Atetosis: No Temblores: No Mioclonias: No Distonias: No

Reflejos: Osteotendinosos o profundos: Ceflicos: Orbicular de los parpados: ++ Maseterino: ++ Miembro superior: Bicipital (C5, C6): ++ Miembro inferior: Rotuliano o patelar (L2, L3, L4): ++ Aquleo (S1): ++

Cutneos o superficiales Farngeo o nauseoso: Nauseoso presente. Cutaneoabdominales: Presentes Cremasteriano (u homlogo en la mujer): No explorado Babinski: Ausente

FUNCIN SENSITIVA:Sensibilidad fina leve conservada y al dolor conservada. Discrimina sin dificultad estmulos tctiles con los ojos cerrados.

COORDINACIN ESTTICA, DINMICA Y MARCHA Coordinacin esttica: No explorada. Coordinacin dinmica: No presenta dismetras frente a maniobra dedo dedo, ndice-ndice, ndice nariz. Marcha: No explorada.

SIGNOS MENNGEOS Rigidez de nuca : Ausente Signo de Kerning : Ausente Signo de Brudzinski: Ausente