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Imprimir: Estudio del paciente con enfermedades respiratorias: introduccin

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Nota: algunas figuras y cuadros de esta pgina pudieran precisar impresin en horizontal. Copyright 2006 The McGraw-Hill Companies. Todos los derechos reservados. HARRISON ONLINE > Parte IX. Enfermedades del aparato respiratorio > Seccin 1. Diagnstico de trastornos respiratorios > Captulo 233. Estudio del paciente con enfermedades respiratorias >

Estudio del paciente con enfermedades respiratorias: introduccinLos pacientes con enfermedades respiratorias suelen acudir al mdico como consecuencia de sus sntomas, la presencia de alteraciones en una radiografa de trax, o ambas. Estos datos suelen conducir a un grupo de posibilidades diagnsticas; a continuacin se perfecciona el diagnstico diferencial con base en la informacin obtenida de exploracin fsica, pruebas de la funcin pulmonar, estudios de imgenes adicionales y exploracin broncoscpica. En este captulo se expondr el estudio del paciente basado en los patrones principales de presentacin clnica y se comentarn con detalle la anamnesis, la exploracin fsica y la radiografa de trax. Las pruebas

de funcin respiratoria se analizan en el captulo 234 y los dems estudios diagnsticos, en el captulo 235.

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Presentacin clnica

AntecedentesLa disnea y la tos son los sntomas principales de presentacin de las enfermedades respiratorias. Ms raramente se observa hemoptisis (expectoracin de sangre) y dolor torcico, por lo general de tipo pleurtico.

Disnea(vase tambin el cap. 29) Lo primero que debe evaluarse en un enfermo con disnea es la evolucin de este sntoma. Un paciente previamente sano que experimenta disnea de forma aguda (en cuestin de horas o das) puede sufrir una enfermedad aguda del rbol respiratorio (una crisis asmtica aguda), el parnquima pulmonar (edema pulmonar agudo o un proceso infeccioso agudo, como una neumona bacteriana), el espacio pleural (un neumotrax) o los vasos pulmonares (una embolia pulmonar). La presentacin subaguda (a lo largo de das o semanas) sugiere una reagudizacin de una enfermedad respiratoria preexistente (asma o bronquitis crnica), una infeccin parenquimatosa o un proceso inflamatorio no infeccioso con un curso relativamente lento (neumona por Pneumocystis carinii en un enfermo con SIDA, neumona micobacteriana o fngica, granulomatosis de Wegener, neumona eosinfila, bronquiolitis obliterante con neumona organizada y muchas otras), una enfermedad neuromuscular (sndrome de Guillain-Barr, miastenia grave), una enfermedad pleural (derrame pleural de etiologa muy diversa) o una cardiopata crnica (insuficiencia cardaca congestiva). La presentacin crnica (a lo largo de meses o aos) suele indicar una neuropata obstructiva crnica, una enfermedad pulmonar intersticial crnica o una cardiopata crnica. Las enfermedades crnicas de las vas respiratorias (no slo la neuropata obstructiva crnica sino tambin el asma) se caracterizan por reagudizaciones y remisiones. Los pacientes suelen padecer una limitacin grave impuesta por la disnea durante muchos perodos, pero stos alternan con otros durante los cuales los sntomas son mnimos o inexistentes. En cambio, muchas enfermedades del parnquima pulmonar se caracterizan por una progresin lenta e inexorable.

Otros sntomas respiratoriosLa tos (cap. 30) puede sealar la presencia de una enfermedad pulmonar, pero no resulta suficiente por s misma para el diagnstico diferencial. La presencia de esputo acompaando a la tos casi siempre indica una enfermedad de las vas respiratorias y puede observarse en el asma, lahttp://www.harrisonmedicina.com/popup.aspx?aID=83618&print=yes (1 de 6) [02/07/2007 11:51:39 a.m.]

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bronquitis crnica y las bronquiectasias. La hemoptisis (cap. 30) puede proceder de enfermedades de las vas respiratorias, el parnquima pulmonar o los vasos sanguneos. Las enfermedades del rbol respiratorio pueden ser inflamatorias (bronquitis aguda o crnica, bronquiectasias o fibrosis qustica) o neoplsicas (carcinoma broncgeno o tumores carcinoides bronquiales). Las enfermedades del parnquima que cursan con hemoptisis pueden ser localizadas (neumona, absceso pulmonar, tuberculosis o infeccin por Aspergillus) o difusas (sndrome de Goodpasture y hemosiderosis pulmonar idioptica). Las enfermedades vasculares potencialmente asociadas con hemoptisis son la enfermedad tromboemblica pulmonar y las malformaciones arteriovenosas pulmonares. El dolor torcico (cap. 12) causado por las enfermedades del aparato respiratorio suele originarse en la pleura parietal. Por ello, se acenta con los movimientos respiratorios y suele denominarse pleurtico. Entre los ejemplos frecuentes se encuentran los trastornos pleurales primarios como las neoplasias o las enfermedades inflamatorias de la pleura y los trastornos del parnquima pulmonar que se extienden a la superficie pleural como las neumonas o el infarto pulmonar.

Otros antecedentes tilesSe debe buscar expresamente toda informacin relativa a los factores de riesgo para las enfermedades pulmonares, con objeto de disponer de una base de datos completa. Los antecedentes actuales y pasados de consumo de tabaco, especialmente el de cigarrillos, deben recogerse en todo enfermo. Los antecedentes sobre el tabaco deben incluir el nmero de aos que el paciente lleva fumando, la intensidad (es decir, el nmero de cajetillas diarias) y, si el paciente ha dejado de fumar, el intervalo transcurrido desde entonces. El riesgo del cncer de pulmn disminuye progresivamente con el intervalo desde que se suspendi el hbito; la prdida de la funcin respiratoria con respecto a la previsible para la edad cesa al dejar de fumar. La neuropata obstructiva crnica y las neoplasias son las dos complicaciones respiratorias ms importantes del tabaco, pero ste se asocia tambin a otros problemas respiratorios (p. ej., neumotrax espontneo, bronquiolitis respiratoria-neumopata intersticial, granuloma eosinoflico del pulmn y hemorragia pulmonar con sndrome de Goodpasture). Conviene asimismo averiguar si existen antecedentes de exposicin pasiva e importante a los humos del tabaco, ya sea en el domicilio o en el lugar del trabajo, ya que puede constituir un factor de riesgo para la neoplasia o agudizar la enfermedad de las vas respiratorias. Algunos pacientes se exponen a sustancias inhaladas que producen enfermedad pulmonar y actan por medio de una toxicidad directa o a travs de los mecanismos inmunitarios (caps. 237 y 238). Este tipo de exposicin tiene un carcter profesional o recreativo, lo que subraya la importancia de unos antecedentes laborales y personales detallados, que revelen la exposicin relacionada con las actividades al aire libre o el entorno domstico. Entre las sustancias ms destacadas se encuentran los polvos inorgnicos asociados a la neumoconiosis (sobre todo los polvos de amianto y slice) y los antgenos orgnicos asociados a la neumonitis por hipersensibilidad (en especial, los antgenos de

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los mohos y protenas animales). El asma, que es ms frecuente en las mujeres que en los varones, suele exacerbarse tras la exposicin a los alergenos ambientales (caros del polvo, caspa de animales domsticos o alergenos de las cucarachas domsticas, o bien alergenos del exterior como el polen y la ambrosa) o a exposiciones profesionales (diisocianatos). La exposicin a agentes infecciosos concretos se desprende del contacto con personas que padecen infecciones respiratorias conocidas (especialmente tuberculosis) o de la residencia en una zona con patgenos endmicos (histoplasmosis, coccidioidomicosis, blastomicosis). El antecedente de una enfermedad no respiratoria asociada, los factores de riesgo o el tratamiento previo de estas enfermedades son muy importantes porque predisponen al enfermo a las complicaciones respiratorias infecciosas y no infecciosas. Entre los ejemplos ms frecuentes cabe citar las enfermedades reumticas generalizadas asociadas con una enfermedad pleural o del parnquima pulmonar (cap. 301), las metstasis pulmonares o las alteraciones de los mecanismos de defensa del hospedador con infeccin secundaria, tal y como ocurre en los cnceres hematolgicos y de los ganglios linfticos. Hay que indagar los factores de riesgo para el SIDA, ya que los pulmones no slo representan el asiento ms frecuente de la infeccin definidora de SIDA, sino que tambin se ven afectados por las complicaciones no infecciosas de este sndrome (cap. 173). El tratamiento de la enfermedad no respiratoria puede asociarse a complicaciones respiratorias, bien por sus efectos sobre los mecanismos de defensa del hospedador (inmunodepresores, quimioterapia contra el cncer) con la infeccin consiguiente, o por los efectos directos sobre el parnquima pulmonar (quimioterapia contra el cncer, radioterapia o tratamiento con otras sustancias como la amiodarona, que producen enfermedad intersticial pulmonar) o sobre las vas respiratorias (los betabloqueadores obstruyen el flujo de aire y los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina ocasionan tos) (cap. 237). Los antecedentes fa