Harrison I - Signos y Sintomas

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SECCIÓN 1 SÍNTOMAS Y SIGNOS IMPORTANTES 1 DOLOR Y SU TRATAMIENTO ................................................................................ 3 2 DOLOR TORÁCICO .................................................................................................. 1 CAUSAS POTENCIALMENTE GRAVES ................................................................ 1 CAUSAS MENOS GRAVES ........................................................................................ 1 OTRAS CAUSAS .......................................................................................................... 1 ENFOQUE DEL PACIENTE ...................................................................................... 1 3 DOLOR ABDOMINAL ............................................................................................... 1 ENFOQUE DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL ................................... 1 DOLOR ABDOMINAL AGUDO, CATASTRÓFICO............................................... 3 4 CEFALEA Y DOLOR FACIAL.................................................................................. 5 MIGRAÑA..................................................................................................................... 6 CEFALEAS POR CONTRACCIÓN (TENSIÓN) MUSCULAR............................. 6 OTROS TIPOS DE CEFALEAS Y DE DOLOR FACIAL ....................................... 6 PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LAS CEFALEAS .................................... 7 5 LUMBALGIA ............................................................................................................ 10 ETIOLOGÍA ............................................................................................................... 10 DOLOR REFERIDO DE ENFERMEDAD VISCERAL. ....................................... 11 TRATAMIENTO......................................................................................................... 12 6 ESCALOFRÍOS Y FIEBRE ....................................................................................... 1 CONSIDERACIONES GENERALES........................................................................ 1 CAUSAS DE FIEBRE PROLONGADA .................................................................... 1 PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS ................................................................... 2 7 SINCOPE Y CONVULSIONES ................................................................................. 1 SINCOPE. ...................................................................................................................... 1 DESFALLECIMIENTO............................................................................................... 1 CONVULSIÓN.............................................................................................................. 1 CARACTERÍSTICAS DISTINTIVAS ENTRE SINCOPE Y CONVULSIÓN. ..... 1 ETIOLOGÍA DEL SINCOPE...................................................................................... 1 8 VAHÍDO Y VÉRTIGO ................................................................................................ 3 DEFINICIONES. .......................................................................................................... 3 VÉRTIGO PERIFÉRICO............................................................................................ 3 VÉRTIGO CENTRAL. ................................................................................................ 4 9 ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA (CONFUSIÓN, ESTUPOR Y COMA)6

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  • SECCIN 1 SNTOMAS Y SIGNOS IMPORTANTES 1 DOLOR Y SU TRATAMIENTO ................................................................................ 3

    2 DOLOR TORCICO.................................................................................................. 1 CAUSAS POTENCIALMENTE GRAVES ................................................................ 1 CAUSAS MENOS GRAVES........................................................................................ 1 OTRAS CAUSAS.......................................................................................................... 1 ENFOQUE DEL PACIENTE ...................................................................................... 1

    3 DOLOR ABDOMINAL............................................................................................... 1 ENFOQUE DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL................................... 1 DOLOR ABDOMINAL AGUDO, CATASTRFICO............................................... 3

    4 CEFALEA Y DOLOR FACIAL.................................................................................. 5 MIGRAA..................................................................................................................... 6 CEFALEAS POR CONTRACCIN (TENSIN) MUSCULAR............................. 6 OTROS TIPOS DE CEFALEAS Y DE DOLOR FACIAL ....................................... 6 PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LAS CEFALEAS.................................... 7

    5 LUMBALGIA ............................................................................................................ 10 ETIOLOGA ............................................................................................................... 10 DOLOR REFERIDO DE ENFERMEDAD VISCERAL. ....................................... 11 TRATAMIENTO......................................................................................................... 12

    6 ESCALOFROS Y FIEBRE ....................................................................................... 1 CONSIDERACIONES GENERALES........................................................................ 1 CAUSAS DE FIEBRE PROLONGADA .................................................................... 1 PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS ................................................................... 2

    7 SINCOPE Y CONVULSIONES ................................................................................. 1 SINCOPE....................................................................................................................... 1 DESFALLECIMIENTO............................................................................................... 1 CONVULSIN.............................................................................................................. 1 CARACTERSTICAS DISTINTIVAS ENTRE SINCOPE Y CONVULSIN. ..... 1 ETIOLOGA DEL SINCOPE...................................................................................... 1

    8 VAHDO Y VRTIGO ................................................................................................ 3 DEFINICIONES. .......................................................................................................... 3 VRTIGO PERIFRICO............................................................................................ 3 VRTIGO CENTRAL. ................................................................................................ 4

    9 ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA (CONFUSIN, ESTUPOR Y COMA)6

  • ENFOQUE DEL PACIENTE ...................................................................................... 6 HISTORIA..................................................................................................................... 6 EVALUACIN INMEDIATA...................................................................................... 6 EVALUACIN NEUROLGICA. ............................................................................. 6 EXPLORACIN RADIOLGICA. ........................................................................... 7

    10 DISNEA ...................................................................................................................... 1 DEFINICIN. ............................................................................................................... 1 CAUSAS......................................................................................................................... 1 ENFOQUE DEL PACIENTE. ..................................................................................... 1

    11 TOS Y HEMOPTISIS................................................................................................ 1 TOS 1 HEMOPTISIS ............................................................................................................... 1

    12 CIANOSIS .................................................................................................................. 1

    13 EDEMA....................................................................................................................... 1

    14 NAUSEAS Y VMITOS ........................................................................................... 1

    15 PRDIDA Y AUMENTO DE PESO ........................................................................ 4

    16 DIARREA, ESTREIMIENTO Y SNDROMES DE MALABSORCIN......... 6

    17 HEMORRAGIA DIGESTIVA................................................................................ 12

    18 VALORACIN DE LA FUNCIN HEPTICA, ICTERICIA Y HEPATOMEGALIA............................................................................................................................... 16

    19 ASCITIS.................................................................................................................... 22

    20 ANOMALAS DE LA FUNCIN URINARIA..................................................... 26

    21 ELECTROLITOS/EQUILIBRIO CIDO-BSICO ........................................... 31

    22 LINFADENOPATAS Y ESPLENOMEGALIA................................................... 40

  • 1 DOLOR Y SU TRATAMIENTO El dolor es el sntoma ms comn de enfermedad. Su correccin depende de la determinacin de su

    causa y del alivio de los factores desencadenantes y favorecedores. ORGANIZACIN DE LAS VAS DEL DOLOR. (Vase HPIM 12 fig. 151.) Los estmulos sensitivos cutneos y viscerales productores de dolor

    (nociceptivos) activan las terminaciones nerviosas de las neuronas bipolares de las races dorsales de la mdula o de los ganglios de los pares craneales. Tras una sinapsis en la mdula o el bulbo, las vas ascendentes cruzadas alcanzan el tlamo y se proyectan hasta la corteza. Un sistema multisinptico aferente indirecto conecta con la formacin reticular del tronco cerebral y se proyecta hasta los ncleos talmicos intralaminares y mediales as como al sistema lmbico. La transmisin del dolor est regulada a nivel de las races dorsales por vas bulboespinales descendentes que contienen serotonina, noradrenalina y varios neuropptidos.

    Los agentes que modifican la percepcin del dolor pueden actuar reduciendo la inflamacin tisular (glucocorticoides, AINE, inhibidores de la sntesis de prostaglandinas), interfiriendo con la transmisin del dolor (narcticos) o aumentando su regulacin descendente (antidepresivos tricclicos). Los anticonvulsivantes (fenitona, carbamacepina) pueden modificar las sensaciones de dolor aberrante procedentes de fuentes neurgenas, p. ej., desmielinizacin de nervios perifricos.

    EVALUACIN. El dolor puede ser de origen somtico (piel, tejidos profundos, articulaciones, msculos) o neuroptico

    (lesiones de nervios, vas medulares o tlamo). En la tabla 11 se resumen las caractersticas de cada uno de ellos.

    Los sntomas y signos sensitivos en el dolor neuroptico se describen mediante las siguientes definiciones: neuralgia: dolor en la distribucin de un solo nervio, como en la neuralgia del trigmino; disestesia dolor espontneo de carcter sordo, urente; hiperalgesia e hiperestesia: respuestas exageradas a estmulos nociceptivos o tctiles, respectivamente; alodinia percepcin como dolorosos de estmulos no nociceptivos, como ocurre cuando la vibracin evoca una sensacin dolorosa. La percepcin dolorosa reducida se denomina hipoalgesia o, cuando est ausente, analgesia. La causalgia es un dolor urente, continuo e intenso, de lmites imprecisos y acompaado de disfuncin del sistema nervioso simptico (alteraciones de la sudoracin, cutneas, vasculares y del pelodistrofia simptica) que aparece tras la lesin de un nervio perifrico.

    TABLA 11. Caractersticas del dolor somtico y neuroptico. Dolor somtico: Estmulo nociceptivo usualmente evidente. Por lo general bien localizados; el dolor visceral puede ser referido. Similar a otros dolores somticos en la experiencia del paciente. Aliviado por analgsicos antiinflamatorios o narcticos. Dolor neuroptico: Ausencia de estmulo nociceptivo obvio. A menudo mal localizado. Inusual distinto del dolor somtico. Tan slo se alivia parcialmente con analgsicos narcticos.

  • Modificado de Maciewicz R, Martin JB: HPIM12. p. 94. TRATAMIENTO. Dolor somtico agudo. Suele resultar eficaz el tratamiento con analgsicos no narcticos (tabla 12). Para

    aliviar el dolor intenso suelen requerirse analgsicos narcticos. Dolor neuroptico. A menudo crnico; su correccin es particularmente difcil. Pueden resultar

    beneficiosos los siguientes frmacos, combinados con una valoracin cuidadosa de los factores subyacentes que contribuyen al dolor (depresin, neurosis de compensacin):

    1. Anticonvulsivantes. En los pacientes con dolor neuroptico y escasos o nulos signos de disfuncin simptica; neuropata diabtica, neuralgia del trigmino (tic doloroso).

    2. Agentes antisimpticos. En los pacientes con causalgia y distrofia simptica puede intentarse la simpatectoma quirrgica o qumica (vase HPIM12, cap. 15).

    3. Antidepresivos tricclicos: Sus efectos farmacolgicos comprenden la facilitacin de los neurotransmisores monoamina por inhibicin de la recaptacin de los transmisores. Son tiles para el tratamiento de los pacientes con dolor crnico, neuralgia postherptica, dolor facial atpico (vase cap. 4) y lumbalgia crnica (vase cap. 5).

    Para una revisin ms detallada, vase Maciewicz R., y Martin J. M.: Pain: Pathophysiology and Management, captulo 15, en

    HPIM12, p. 93. TABLA 12. Frmacos utilizados para el alivio del dolor. Analgsicos no narcticos Nombre genrico Dosis PO, mg Intervalo Aspirina 650 cada 4 h Acetaminofeno 650 cada 4 h Ibuprofeno 400 cada 4-6 h Naproxen 250 - 500 cada 12 h Indometacina 25 - 50 cada 8 horas Analgsicos narcticos Nombre genrico Dosis parenteral, mg Dosis PO, mg Codena 30-60/4 h 30-60/4 h Oxicodona 5 -10/4-6 h Morfina 10/4 h 60/4 h Hidromorfina 12/4 h 24/4 h Levorfanol 2/6-8 h 4/6-8 h Metadona 10/6-8 h 20/6-8 h Meperidina 75 - 100/3-4 h 300/4 h Anticonvulsivantes Nombre genrico Dosis PO, mg Intervalo Fenitona 100 cada 6-8 h Carbamacepina 200-300 cada 6 h

  • Clonacepam 1 cada 6 h Antidepresivos Nombre genrico Dosis PO, mg/d Lmites, mg/d Doxepina 200 75-400 Amitriptilina 150 75-300 Imipramina 200 75-400 Nortriptilina 100 40-150 Desipramina 150 75-300

  • 2 DOLOR TORCICO Existe poca correlacin entre la intensidad del dolor torcico la gravedad de su causa.

    CAUSAS POTENCIALMENTE GRAVES ISQUEMIA MIOCRDICA. Angina de pecho. (cap. 75). Constriccin, opresin, presin subesternal con

    irradiacin tpica al brazo izquierdo; por lo general con el esfuerzo, especialmente despus de las comidas o con las emociones. Es caracterstico que se alivie con el reposo y con nitroglicerina.

    Infarto agudo de miocardio. (cap. 74). Similar a la angina pero ms intenso, de mayor duracin (> 30 min) y no se alivia inmediatamente con el reposo o la nitroglicerina. Son frecuentes S3 y S4.

    EMBOLIA PULMONAR. (cap. 85). Puede ser subesternal o lateral, de naturaleza pleurtica, y acompaado de hemoptisis taquicardia e hipoxemia.

    DISECCIN ARTICA. (cap. 78). Muy intenso, en el centro del trax, de carcter desgarrador, irradiado a espalda, no se modifica por los cambios de postura. Puede acompaarse de pulsos perifricos dbiles o ausentes.

    ENFISEMA MEDIASTNICO. Agudo, intenso, localizado en regin subesternal, a menudo acompaado de crepitaciones audibles.

    PERICARDITIS AGUDA. (cap. 76). Por lo general fijo, opresivo, subesternal; a menudo posee un componente pleurtico que se agrava con la tos, la inspiracin profunda o la posicin supina, y que se alivia al sentarse erguido; a menudo es audible un roce pericrdico de uno, dos o tres componentes.

    PLEURITIS. Debido a infamacin; menos a menudo, a tumor y neumotrax. Por lo general unilateral, punzante, superficial, agravado por la tos y la respiracin.

    CAUSAS MENOS GRAVES DOLOR COSTOCONDRAL. En la pared anterior del trax, por lo general bien localizado, puede ser

    fugaz y punzante o sordo y persistente. Puede reproducirse presionando las articulaciones condrocostales, condroesternales o ambas. En el sndrome de Tietze (costocondritis) las articulaciones estn tumefactas, rojas e hiperestsicas.

    DOLOR EN LA PARED TORCICA. Debido a distensin de los msculos o ligamentos por un esfuerzo excesivo, o a fracturas costales por un traumatismo; acompaado de hiperestesia local.

    DOLOR ESOFGICO. Malestar torcico profundo; puede acompaarse de disfagia y regurgitacin. TRASTORNOS EMOCIONALES. Dolor sordo y prolongado o breve, punzante y relampagueante; asociado con fatiga o tensin emocional.

    OTRAS CAUSAS (1) disco cervical; (2) osteoartritis de columna cervical o torcica, (3) trastornos abdominales: lcera

    pptica, hernia de hiato, pancreatitis, clico biliar; (4) traqueobronquitis, neumona; (5) enfermedades de la mama (inflamacin, tumor); (6) neuritis intercostal (herpes zster).

    ENFOQUE DEL PACIENTE Una historia meticulosa del comportamiento del dolor, de sus desencadenantes y de aquello que lo alivia,

  • ayudan al diagnstico del dolor torcico recurrente (fig. 21). En la figura 22 se presentan claves y mtodos diagnsticos del dolor torcico agudo peligroso para la vida.

    Para una revisin ms detallada, vase Goldman, L., Braunwald, E.: Chest Discomfort and Palpitation, captulo 16, en HPIM12, p.

    98.

  • 3 DOLOR ABDOMINAL El dolor abdominal puede originarse por numerosas causas desde urgencias vitales agudas hasta

    enfermedades funcionales crnicas y trastornos de diversos sistemas orgnicos. La evaluacin del dolor agudo requiere una determinacin rpida de las probables causas y la iniciacin precoz del tratamiento adecuado. En las situaciones menos agudas puede seguirse un proceso diagnstico ms detallado y pausado. En la tabla 3-1 se relacionan las causas frecuentes de dolor abdominal.

    ENFOQUE DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL Historia. Extremadamente importante. La exploracin fsica puede ser irrelevante o causa de error, y los

    exmenes de laboratorio y radiolgicos pueden demorarse o carecer de utilidad. Datos caractersticos del dolor abdominal. Duracin y tipo. Proporcionan claves en cuanto a su naturaleza y

    gravedad, aunque en ocasiones una crisis abdominal aguda puede presentarse de forma insidiosa o sobre un fondo de dolor crnico.

    El tipo y la localizacin proporcionan una gua aproximada de la naturaleza de la enfermedad. El dolor visceral (debido a distensin de una vscera hueca) se localiza mal y a menudo se percibe en la lnea media. El dolor intestinal tiende a ser espasmdico; cuando su origen es proximal a la vlvula ileocecal suele localizarse por encima del ombligo. El dolor de origen colnico se percibe en el hipogastrio y fosas ilacas. El dolor por obstruccin biliar o ureteral a menudo hace que los pacientes se retuerzan de dolor. El dolor somtico (debido a la inflamacin peritoneal) suele ser agudo y de localizacin ms precisa en la regin afectada (p. ej., apendicitis aguda, distensin capsular de hgado, rin o bazo), y se exacerba con el movimiento, por lo que los pacientes permanecen quietos. El patrn de irradiacin puede ser til: hombro derecho (origen hepatobiliar), hombro izquierdo (esplnico), mitad de la espalda (pancretico), flanco (va urinaria proximal), ingle (sistema genital o urinario distal).

    TABLA 31. Etiologas habituales del dolor abdominal. Inflamacin mucosa o muscular en vsceras huecas: Enfermedad cidopptica (lceras, erosiones,

    inflamacin), gastritis hemorrgica, reflujo gastroesofgico, apendicitis, diverticulitis, colecistitis, colangitis, enfermedades inflamatorias intestinales (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosas, enfermedad de Behet), gastroenteritis infecciosa, linfadenitis mesentrica, colitis, cistitis o pielonefritis.

    Espasmo o distensin visceral Obstruccin intestinal (adherencias, tumores intususcepcin), obstruccin apendicular

    con apendicitis, estrangulacin de hernia, sndrome de intestino irritable (hipertrofia y espasmo muscular), obstruccin biliar aguda, obstruccin ductal pancretica (pancreatitis crnica, clculo), obstruccin ureteral (clculo renal, cogulo), trompas de Falopio (embarazo tubrico).

    Trastorno vascular Tromboembolia mesentrica (arterial o venosa), diseccin o ruptura arterial (p. ej., aneurisma artico), oclusin por compresin extrema o por torsin (p. ej., vlvulo, hernia, tumor, intususcepcin), hemoglobinopata (en especial drepanocitosis).

    Distensin o inflamacin de superficies viscerales: Cpsula heptica (hepatitis, hemorragia, tumor, sndrome de Budd-Chiari, sndrome de Fitz-Hugh-Curtis), distensin de la cpsula renal (tumor, infeccin, infarto, oclusin venosa), distensin de la cpsula esplnica (hemorragia, absceso,

  • infarto), pncreas (pancreatitis, seudoquiste, absceso), ovario (hemorragia intraqustica, embarazo ectpico, absceso).

    Inflamacin peritoneal: Infeccin bacteriana (vscera perforada, enfermedad inflamatoria plvica, ascitis infectada), infarto intestinal, irritacin qumica, pancreatitis, vscera perforada (en especial estmago y duodeno), dolor intermenstrual, inflamacin reactiva (absceso prximo, diverticulitis, infeccin o inflamacin pleuropulmonar), serositis (enfermedades colgeno-vasculares, fiebre mediterrnea familiar).

    Trastornos de la pared abdominal Traumatismo, hernias, inflamacin o infeccin muscular, hematomas (traumatismos, tratamiento anticoagulante), traccin desde el mesenterio (p ej., adherencia).

    Toxinas: Intoxicacin por plomo, picadura de araa viuda negra. Trastornos metablicos: Uremia, cetoacidosis (diabtica, alcohlica, crisis addisoniana, porfiria,

    angioedema (dficit de C1 esterasa), supresin de narcticos. Neurolgica Tabes dorsal, herpes zster, causalgia, compresin o inflamacin de races medulares, (p

    ej., artritis, hernia discal, tumor, absceso) psicgeno. Dolor referido De corazn, pulmones, esfago, genitales (p. ej., isquemia cardaca, neumona,

    neumotrax, embolia pulmonar, esofagitis, ruptura esofgica). Factores que precipitan o alivian el dolor. Relacin con la toma de alimentos (p. ej., digestivo alto,

    biliar, pancretico enfermedad isqumica intestinal), defecacin (colorrectal), miccin (genitourinario o colorrectal), respiracin (pleuropulmonar, hepatobiliar), posicin (pancretico, reflujo gastroesofgico, musculoesqueltico), ciclo menstrual/menarquia (tubo ovrico, endometrial, incluida la endometriosis), esfuerzo (isquemia coronaria/intestinal, musculoesqueltico), medicamentos/alimentos especficos (trastornos de la motilidad, reflujo gastroesofgico,

    porfiria, insuficiencia suprarrenal, cetoacidosis, toxinas), estrs (trastornos de la motilidad, enfermedad cidopptica).

    Sntomas acompaantes. Fiebre/escalofros (infeccin, enfermedad inflamatoria, infarto), prdida de peso (tumor, enfermedades inflamatorias, malabsorcin, isquemia), nuseas/ vmitos (obstruccin, infeccin, enfermedad inflamatoria, enfermedad metablica), disfagia, odinofagia (esofgica), saciedad precoz (gstrica), hematemesis (esofgica, gstrica, duodenal), estreimiento (colorrectal, perianal, genitourinario), ictericia (hepatobiliar, hemoltico), diarrea (enfermedad inflamatoria, infeccin, malabsorcin, tumores secretores, isquemia, genitourinario), disuria/hematuria/secrecin vaginal o peneana (genitourinario), hematoquecia (colorrectal, urinario), trastornos cutneos/articulares/oculares (enfermedad inflamatoria, infeccin).

    Factores predisponentes. Historia familiar (enfermedad inflamatoria, tumores, pancreatitis), hipertensin (isquemia) diabetes mellitus (trastornos de la motilidad, cetoacidosis), conectivopata (trastornos de la motilidad, serositis), depresin (trastornos de la motilidad, tumores), consumo de tabaco (isquemia), cese reciente del hbito de fumar (enfermedad inflamatoria), etanol (trastornos de la motilidad, enfermedad hepatobiliar, pancretica, cidopptica).

    Exploracin fsica. Evaluacin del abdomen en busca de traumatismos o ciruga previa, traumatismos actuales, distensin abdominal, lquido o aire; hiperestesia directa, de rebote y referida; tamao de hgado y bazo, masas, soplos, ruidos intestinales alterados, hernias, masas arteriales. Exploracin rectal en busca de masas, hiperestesia, sangre (macroscpica u oculta). Es esencial la exploracin plvica en las mujeres. Exploracin general: evaluar los posibles signos de inestabilidad hemodinmica, trastornos acidobsicos, dficits nutricionales, coagulopata, enfermedad arterial oclusiva, estigmas de hepatopata, disfuncin cardiaca, linfadenopata y lesiones cutneas.

  • Estudios analticos y radiolgicos de rutina. La eleccin depende del contexto clnico. Por lo general comprende recuento hemtico completo, electrlitos sricos, gases en sangre arterial, parmetros de coagulacin, glucosa srica y pruebas bioqumicas de funcin heptica, renal y pancreticas radiografa de trax para determinar la presencia de enfermedades que afecten a corazn, pulmones, mediastino y pleura; el ECG es til para descartar un dolor referido de una enfermedad cardiaca; radiografas simples de abdomen para detectar desplazamientos del intestino, distensin intestinal, patrn de lquido y gas, aire libre en peritoneo, tamao heptico y calcificaciones abdominales (p. ej., clculos vesicales, clculos renales, pancreatitis crnica).

    Estudios especiales. Pueden comprender ecografa abdominal (de la mxima utilidad para visualizar conductos biliares, vescula biliar, hgado y riones); radiografas de contraste con bario para aparato digestivo (ingestin de bario, serie digestiva alta, seguimiento a travs del intestino delgado, enema de bario, enteroclisis), endoscopia digestiva alta, Sigmoidoscopia o colonoscopia; TC o IRM, colangiografa, angiografa y gammagrafa. En casos seleccionados se requiere biopsia heptica, pancretica o de masas abdominales, laparoscopia y, en ocasiones, laparotoma exploradora.

    DOLOR ABDOMINAL AGUDO, CATASTRFICO El dolor abdominal intenso de comienzo agudo o el dolor que se acompaa de sincope, hipotensin o

    aspecto txico del paciente requieren una evaluacin rpida aunque ordenada. Se valorar la posibilidad de obstruccin, perforacin o ruptura de vscera hueca, diseccin o ruptura de vasos sanguneos Importantes (en especial el aneurisma artico), ulceracin, sepsis abdominal, cetoacidosis y crisis suprarrenal.

    Historia y exploracin tsica breves. Debern centrarse en la presencia de hipotermia, hiperventilacin, cianosis, hiperestesia abdominal directa o de rebote, masas abdominales pulstiles, soplos abdominales, ascitis, sangre en recto, hiperestesia rectal o plvica, signos de coagulacin. Los estudios de laboratorio tiles son: hematcrito (puede ser normal en caso de hemorragia aguda o estar elevado en caso de deshidratacin), recuento leucocitario, gasometra arterial, electrlitos sricos, BUN, creatinina, glucosa lipasa o amilasa y anlisis de orina. Los estudios radiolgicos debern comprender radiografas abdominales en supino y en bipedestacin (o en decbito lateral izquierdo si la bipedestacin no es posible) para evaluar el calibre del intestino y la presencia de aire libre en cavidad peritoneal, radiografa lateral para evaluar el dimetro artico. Paracentesis abdominales (o lavado peritoneal en caso de traumatismo) para detectar signos de hemorragia o de peritonitis espontnea. Ecografa abdominal (cuando sea fcilmente accesible) a fin de descubrir signos de abscesos, colecistitis o hematoma, y para determinar el dimetro artico.

    Tratamiento inmediato. Comprender lquidos intravenosos, correccin de los trastornos acidobsicos peligrosos para la vida y evaluacin de la necesidad de ciruga de urgencia; resulta esencial el seguimiento cuidadoso con exploraciones frecuentes (a ser posible, por el mismo explorador). Es preferible diferir el empleo de analgsicos narcticos hasta haber establecido un diagnstico y un plan teraputico, ya que el enmascaramiento de los signos diagnsticos puede retrasar una intervencin necesaria.

    Para una revisin ms detallada, vase Silen W: Abdominal Pain, cap. 17, en HPIM12, p. 105.

  • 4 CEFALEA Y DOLOR FACIAL La cefalea es un sntoma frecuente, a menudo crnico o recurrente, que en la mayora de los pacientes

    tiene un origen vascular (migraa) o por tensin (contraccin muscular). La cefalea recurrente de cualquiera de los tipos puede ser unilateral o generalizada. La migraa tiene por lo general una presentacin estereotipada (clsica, comn o en racimos). En la tabla 4 I se presenta una clasificacin de las causas de cefalea.

    Las cefaleas pueden ocurrir como consecuencia de: (1) distensin, traccin o dilatacin de arterias intracraneales o extracraneales, (2) traccin o desplazamiento de venas intracraneales o de su envuelta de duramadre; (3) compresin, traccin o inflamacin de nervios craneales o medulares superiores; (4) espasmo, inflamacin y traumatismos de msculos craneales o cervicales, (5) irritacin menngea (infeccin o hemorragia subaracnoidea); (6) infeccin o congestin de los senos paranasales; (7) lesiones que afectan a los huesos craneales (infecciones o tumores), y (8) secundarias a elevacin o descenso de la presin intracraneal.

    TABLA 41. Clasificacin de las cefaleas. I. Migraa. A Migraa comn. B. Migraa clsica. C. Migraa en racimos. II. Tensional. III. Enfermedad cerebrovascular. A Hipertensin. B. Hemorragia subaracnoidea. C. Malformacin arteriovenosa. D Arteritis (arteria temporal). IV Irritacin menngea. A Meningitis (bacteriana o viral). B. Encefalitis. V Cambios en la presin intracraneal. A Presin intracraneal disminuida (cefalea tras puncin lumbar). B. Presin intracraneal aumentada. 1. Tumor cerebral. 2. Trombosis de senos venosos. 3. Hipertensin intracraneal benigna (seudotumor cerebral). VI. Postraumtica. VII Varias. A Coital. B. Resaca. C. Enfermedades de los senos (sinusitis) y oculares (glaucoma). D. Tos. E Piolet. F Helado.

    Consideraciones generales. Deben revisarse las caractersticas, localizacin, duracin y cronologa de la

  • cefalea, as como las situaciones que la producen, la exacerban o la alivian. Excepto en la cefalea de la arteritis de la temporal y de la neuralgia occipital, la exploracin fsica de la cabeza rara vez resulta til.

    MIGRAA MIGRAA CLSICA. Suele aparecer en la infancia, la adolescencia o el principio de la edad adulta. Se

    han descrito casos de primeros ataques en adultos despus de los 50 aos. A menudo existe una historia familiar positiva, y la migraa es ms comn en mujeres. La triada clsica consiste en escotomas o centelleos visuales, cefalea pulstil unilateral (en el lado derecho o en el izquierdo), acompaada de nuseas y vmitos, Es frecuente que un ataque dure 26 horas, alivindose tras el sueo. Las crisis pueden desencadenarse por factores tales como vino, queso, chocolate, anticonceptivos, estrs, esfuerzos o viajes.

    MIGRAA COMN. Cefalea unilateral (que alterna de un lado a otro) o bilateral con nuseas, pero raramente con vmitos o sntomas visuales. Ms frecuente en mujeres. El comienzo suele ser ms gradual que en la migraa clsica, y el dolor se hace ms generalizado y puede persistir durante horas o das. Es frecuente que se combine o se funda con la cefalea de tensin tpica, y la diferenciacin puede ser difcil.

    MIGRAA EN RACIMOS. Caracterizada por dolor retroorbitario punzante unilateral, recurrente y nocturno. Es tpico que un varn joven (90 %) se despierte 24 horas despus de iniciado el sueo con dolor intenso, acompaado por lagrimeo unilateral y congestin nasal y conjuntiva. Son raros los sntomas visuales, al igual que las nuseas y los vmitos. El dolor dura 20 - 60 minutos y cesa rpidamente, aunque tiende a recurrir a la misma hora de la noche o varias veces cada 24 horas a lo largo de varias semanas (un racimo). Un periodo de meses o aos sin dolor puede ir seguido por otro racimo de cefaleas. Un aneurisma aframbuesado en una arteria cerebral puede imitar el dolor retroorbitario.

    CEFALEAS POR CONTRACCIN (TENSIN) MUSCULAR Comienza casi siempre en la adolescencia o al principio de la edad adulta: no es familiar. El dolor es

    bilateral. generalizado, bitemporal o suboccipital; por lo general, se siente como una presin o una banda apretada, aunque puede ser pulstil. Las nuseas y los vmitos son raros; no existe congestin nasal ni lagrimeo. Tiende a aparecer a ltimas horas del da, en relacin con el estrs. Las cefaleas pueden persistir durante horas o das.

    OTROS TIPOS DE CEFALEAS Y DE DOLOR FACIAL Las cefaleas asociadas con infeccin del SNC se suelen acompaar de fiebre y rigidez de nuca. La

    arteritis de la temporal se diagnostica por una cefalea unilateral o bilateral en un paciente anciano (aunque en ocasiones puede ser ms joven), acompaada de prdida visual, arterias temporales tumefactas e hiperestsicas y una VSG elevada. Son importantes el diagnstico y tratamiento precoces para preservar la visin (comprometida debido a la isquemia del nervio ptico). Las cefaleas secundarias a una puncin lumbar estn causadas por la reduccin de la presin intracraneal y suelen desaparecer espontneamente tras 57 das. La hipertensin raramente ocasiona cefalea. El aumento de la presin intracraneal de cualquier causa produce cefaleas intensas, por lo general con nuseas y vmitos. Las cefaleas coitales suelen ser benignas, pero es preciso distinguirlas de la hemorragia subaracnoidea.

  • Hipertensin intracraneal benigna. Mujeres obesas menores de 40 aos; incremento de la presin del LCR sin signos neurolgicos focales y con TC o IRM normales. Se tratan con acetazolamida, repeticin de las punciones lumbares o, en los casos graves, fenestracin del nervio ptico (vase HPIM12, p. 2014).

    Cefaleas con comienzo despus de los 50 aos. Deben alertar ante la posibilidad de arteritis temporal (craneal) (biopsia positiva para arteritis de clulas gigantes), tumor cerebral (trastornos de la personalidad, vmitos, edema de papila, signos neurolgicos focales) o hematoma subdural (cada reciente, alteracin de la conciencia).

    Neuralgia del trigmino. Dolor incisivo, lancinante, de 10 - 30 segundos de duracin, de localizacin unilateral, casi siempre en la rama mandibular o (menos frecuente) en la rama maxilar del nervio trigmino. El dolor aparece despus de los 50 aos. El punto desencadenante en la enca o la mejilla puede limitar la ingesta. La exploracin neurolgica es normal. Un dolor similar en una persona ms joven puede indicar esclerosis mltiple, aneurisma o anomala vascular, o neurinoma del trigmino. El tratamiento con carbamacepina es eficaz inicialmente en los dos tercios aproximadamente de los pacientes. La dosis teraputica oscila entre 600 y 1.400 mg diarios. El dolor recurrente o refractario se trata quirrgicamente mediante seccin del nervio (vase HPIM12, p. 2077).

    Neuralgia posherptica (zster). Dolor secundario a erupciones herpticas en las ramas oftlmica, maxilar o (raramente) mandibular del nervio trigmino. Puede acompaarse de prdida sensitiva (anestesia dolorosa). Su correccin es difcil, aunque el dolor suele calmarse en 48 semanas.

    Dolor facial atpico. No est restringido a la distribucin de un nervio craneal; generalizado; en ocasiones se acompaa de disfuncin de la articulacin temporomandibular (ATM).

    Neuralgia occipital. Atrapamiento del nervio occipital mayor a su salida del crneo, que provoca dolor lancinante unilateral en la regin occipital. Por lo general, se encuentra dolor local y punto desencadenante sobre el nervio en el punto de salida. El tratamiento es quirrgico.

    PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LAS CEFALEAS 1. Establecer un diagnstico clnico. 2. Tras el diagnstico, iniciar un tratamiento basado en la frecuencia, intensidad e incapacitacin

    causada por la cefalea. El tratamiento de la migraa puede ir dirigido a reducir o aliviar un ataque o bien ser profilctico si los

    ataques son intensos o frecuentes. MIGRAA. Ataque agudo; tratar con ergotaminas, solas o en combinacin con cafena o analgsicos

    (aspirina, acetaminofn o ibuprofn). Tratar precozmente con tartrato de ergotamina, 13 mg PO, repetidos cada 30 minutos hasta llegar a 46 tabletas (6 mg/da o 12 mg/semana como mximo). El tratamiento combinado se puede realizar con Cafergot o Wigraine, que contienen I mg de tartrato de ergotamina y 100 mg de cafena. Se administran dos tabletas al comienzo de la cefalea o durante el aura, si existe, seguidas por otra tableta cada 30 minutos hasta un mximo de 6. Tambin puede ser beneficiosa la va rectal, con supositorios que contienen 12 mg de ergotamina. Para abortar un ataque puede ser necesario un segundo supositorio administrado 15-30 minutos despus. Si las nuseas y los vmitos son intensos puede resultar beneficiosa la administracin precoz de metoclopramida, 10 mg, o trimetobenzamida, 200 mg, seguida por ergotamina.

  • TABLA 42. Profilaxis de la migraa. Frmaco Dosis

    diaria,

    lmites

    Efectos secundarios

    Ergonovina 0.4-2.0 mg

    Nuseas, dolor abdominal.

    Bellergal 1-4 tabletas

    Nuseas, sedacin.

    Propranolol 40-320 mg

    Letargo, insomnio, estreimiento.

    Amitriptilina 25-150 mg

    Sedacin, sequedad de boca.

    Ciproheptadina 12-24 mg

    Sedacin, aumento de peso.

    Fenelcina 15-75 mg

    Insomnio, vrtigo postural.

    Metisergida 2-8 mg Nuseas, calambres abdominales insomnio, fibrosis retroperitoneal Nifedipina 10-40

    mg

    Estreimiento, enrojecimiento

    Verapamil 240-320 mg

    cutneo.

    Profilaxis. (tabla 42). Existen diversas opciones; con frecuencia es preciso administrarlas como ensayos

    sucesivos para determinar el frmaco ms eficaz. Se tratar a aquellos pacientes que sufran ms de tres o cuatro ataques intensos al mes. Bellergal, 1 a 2 tabletas diarias; propranolol, 40 mg tres o

  • cuatro veces al da, amitriptilina, 150 mg al acostarse (comenzar gradualmente), o antagonistas del calcio (nifedipina, 10-40 mg al da, o verapamil, 80 mg tres o cuatro veces al da). En los pacientes refractarios puede emplearse metisergida (2 mg cada 8 horas), pero nunca durante ms de 46 meses por el peligro de fibrosis retroperitoneal.

    CEFALEAS TENSIONALES. Acetaminofeno; aspirina o Fiorinal. ARTERITIS DE LA TEMPORAL. Prednisona a dosis suficientes para normalizar la VSG (por lo general, 60-

    120 mg diarios durante 24 semanas reduciendo despus gradualmente segn se va normalizando la VSG). Puede ser necesario continuar el tratamiento durante meses o aos.

    Para una revisin ms detallada, vase Martin, J.B: Headache, cap. 18, en HPIM12, p. 108

  • 5 LUMBALGIA El dolor en la parte baja de la espalda (lumbalgia o dolor lumbar) es un sntoma frecuente. Puede ser

    agudo o crnico; puede originarse en lesiones de la columna vertebral o las races nerviosas, o bien ser referido de estructuras ms profundas (rin, pncreas, colon, rganos plvicos o tumores retroperitoneales).

    ETIOLOGA LUMBALGIA AGUDA. Distensin aguda. Signos claros en la historia de traumatismo agudo. El dolor est localizado, con

    espasmo de los msculos paraespinales y restriccin de movimientos. El dolor no se irradia a ingles o piernas.

    Fracturas vertebrales. Por lo general, consecuencia de traumatismo en flexin o de cada sobre las piernas; puede ocurrir con traumatismos mnimos o nulos en pacientes con osteopata, osteoporosis, enfermedad de Cushing, hiperparatiroidismo, mieloma mltiple, osteopata metastsica o enfermedad de Paget.

    Protrusin de un disco intervertebral lumbar. Su localizacin ms comn es L5-S1, seguida de L4-L5 y, raramente, L3-L4 o superior. Los hallazgos clnicos consisten en dolor de espalda, postura anormal y limitacin de movimiento. La afectacin de raz nerviosa est indicada por dolor radicular irradiado, por lo general unilateral, alteraciones sensitivas (parestesias, hiperestesia o hipoalgesia) y alteracin del reflejo aquleo (raz S1 o S2) o, raramente, del reflejo rotuliano (L3-L4). En la tabla 5-1 se resumen los signos de localizacin. La herniacin de un disco intervertebral suele afectar a la raz situada por debajo del nivel del disco; esto es, el disco L4-L5 afecta a la raz L5, el disco L5-S1 afecta a la raz S1. Los sntomas vesicales o intestinales suelen indicar lesin del cono terminal de la mdula o de la cola de caballo, aunque una gran protrusin central del disco puede alterar tambin estas funciones.

    Sndromes de las carillas articulares. El atrapamiento de las races nerviosas en sus lugares de salida del canal medular puede ocasionar dolor radicular sin relacin con enfermedad discal. El sndrome de la carilla unilateral, que afecta casi siempre a la raz de L5, est causado por una carilla superior o inferior aumentada de tamao, con estrechamiento del conducto o agujero intervertebral.

    TABLA 5-1. Sntomas y signos de protrusin discal. Sntomas L3-L4 (raz L4) L4-L5 (raz L5) L5-S1 (raz S1) y signos Dolor radicular, Regin medial Dorso del pie y Regin lateral parestesias, pr de la pierna dedo gordo. de la pierna, pie dida sensitiva o + arco del pie. y planta, 4. y todas ellas. 5. dedos. Debilidad o Cudriceps. Peroneos y ex Gemelos, exten atrofia muscu tensor largo del sor corto de los lar. dedo gordo. dedos. Alteracin de Disminucin Ninguna. Diminucin del los reflejos. del reflejo pate reflejo aquleo. lar. Elevacin de la Puede ser positi Positiva. Positiva. pierna en exten va con la exten

  • sin. sin en posicin prono (inverti da). Absceso epidural. Tiene lugar casi siempre en la regin torcica; puede ocasionar dolor agudo en la

    espalda, con hiperestesia a la percusin o a la presin sobre las apfisis espinosas. Requiere un diagnstico y un tratamiento quirrgico rpidos si se encuentra compresin de la mdula espinal (vase HPIM 12, p. 2028).

    Enfermedades de la cadera. Pueden ocasionar dolor que se irradia a nalgas y pierna, llegando hasta la rodilla.

    LUMBALGIA CRNICA. Artrosis. Tambin denominada espondilosis lumbar, debida a enfermedad degenerativa de las vrtebras

    lumbares con espolones seos, estrechamiento del canal lumbar y compresin de las races nerviosas. El dolor lumbosacro con sntomas neurolgicos a la deambulacin (entumecimiento, parestesias o debilidad en ambas piernas) sugiere un sndrome de claudicacin intermitente de la mdula espinal debido a estenosis del canal medular. El diagnstico se confirma mediante TC o IRM, o mediante mielografa con metrizamida (vase HPIM12, p. 1475).

    Espondilitis anquilosante. Se presenta en varones jvenes con dolor lumbar irradiado a muslos; el 90 % son positivos para el antgeno HLAB27. La limitacin del movimiento y la rigidez matutina van seguidas por limitacin de la expansin del trax, cifosis progresiva y flexin de la columna torcica. Los principales hallazgos radiolgicos consisten en la destruccin y obliteracin de las articulaciones sacroilacas y en la formacin de una columna en caa de bamb. Patrones similares de restriccin de movimientos de la porcin inferior de la columna pueden verse en la artritis psorisica, el sndrome de Reiter y la enfermedad intestinal inflamatoria crnica.

    Enfermedades neoplsicas, metastsicas y metablicas. El carcinoma metastsico (mama, pulmn, prstata, tiroides, rin, aparato digestivo), el mieloma mltiple y el linfoma deben descartarse mediante estudios radiolgicos, TC, IRM o mielografa.

    Osteomielitis. Por bacterias pigenas (habitualmente estafilococos) o tuberculosis; debe ser tenida en cuenta y descartada mediante VSG, radiologa sea y pruebas cutneas de tuberculina.

    Tumores intradurales. Neurofibromas, meningiomas y lipomas pueden causar dolor crnico antes de que aparezcan los hallazgos neurolgicos.

    DOLOR REFERIDO DE ENFERMEDAD VISCERAL. Las enfermedades plvicas refieren el dolor a la regin sacra; las enfermedades abdominales bajas, a

    la regin lumbar L3-L5, y las enfermedades abdominales altas, a la regin torcica inferior y regin lumbar superior T10-L2. Es caracterstica la ausencia de signos locales o rigidez de espalda; el arco completo de movimiento de la espalda no aumenta el dolor.

    1. La lcera pptica y los tumores de estmago, duodeno o pncreas, en particular con afectacin

    retroperitoneal pueden ocasionar dolor de espalda en T10-L2. 2. La colitis ulcerosa, la diverticulitis y los tumores de colon pueden causar dolor lumbar. 3. La enfermedad inflamatoria plvica, la endometriosis o el carcinoma de ovario o de tero en la mujer

    pueden ocasionar dolor lumbar. En el varn es preciso excluir la prostatitis crnica y el carcinoma de prstata.

    4. Las enfermedades renales pueden ocasionar dolor en el ngulo costovertebral. 5. El aneurisma disecante de aorta puede ocasionar dolor toracolumbar.

  • TRATAMIENTO Debe prestarse una atencin cuidadosa a su comienzo, duracin, localizacin y factores que lo

    exacerban o alivian. La exploracin debe comprender las regiones abdominal y plvica, los movimientos de la columna y los signos de disfuncin neurolgica. En el dolor agudo, las radiografas simples raramente son tiles excepto despus de un traumatismo. La TC la IRM y la mielografa lumbar se utilizan para la valoracin de espondilosis, hernia aguda de disco y tumores. El dolor crnico debe valorarse mediante estudios de la VSG, fosfatasa srica cida, antgeno carcinoembrionario y radiologa.

    Para una revisin ms detallada, vase Mankin, H.J.: Back and Neck Pain, cap. 19, en HPIM12, p. 116

  • 6 ESCALOFROS Y FIEBRE

    CONSIDERACIONES GENERALES Causas de fiebre. . Todas las infecciones . Mecanismos inmunitarios (trastornos del tejido conectivo, reacciones a

    frmacos, SIDA, anemia hemoltica inmunitaria) . Inflamacin o trombosis, infarto o traumatismo vascular (flebitis, arteritis, infarto de miocardio pulmonar o cerebral) Trastornos granulomatosos (sarcoide) . Enfermedad inflamatoria intestinal . Neoplasias (linfoma, hipernefroma, hepatoma) . Trastornos metablicos agudos (gota, porfiria, crisis addisoniana o tiroidea).

    Acompaantes de la fiebre . Sntomas sistmicos (cefalea, lumbalgia, mialgias) . Escalofros (diferenciar el verdadero escalofro con temblores de las sensaciones de escalofro; los escalofros pueden ser desencadenados por los antipirticos) . Herpes labial (frecuente en las infecciones neumoccicas estreptoccicas y meningoccicas) . Delirio (frecuente en el anciano y en el alcoholismo) . Convulsiones (buscarlas en nios).

    Tratamiento de la fiebre. . No hacer descender la temperatura a menos que sea muy elevada (golpe de calor, delirio,

    convulsiones, insuficiencia cardiaca) . Paos fros, empaparlos con agua fresca Si se utilizan antipirticos (aspirina 0,650 g o acetaminofn 0,5 g), hacerlo sin interrupcin (cada 23 horas) a fin de mitigar los sudores, el descenso brusco de la temperatura y los escalofros compensadores con ms fiebre . Los glucocorticoides son potentes antipirticos; se utilizarn con precaucin a fin de evitar un descenso brusco de la temperatura . Los AINE son tiles en la fiebre de origen neoplsico (vase en el cap. 33 el tratamiento de la hipertermia extrema).

    Consideraciones diagnsticas. . Los tipos de fiebre rara vez tienen valor diagnstico . En Estados Unidos, la fiebre suele deberse a

    enfermedades comunes . La mayor parte de las enfermedades febriles son de corta duracin. Indicios de infecciones agudas . Fiebre alta escalofros . Sntomas respiratorios . Malestar intenso .

    Nuseas vmitos, diarrea . Aumento agudo de tamao de los ganglios linfticos o del bazo . Signos menngeos . Recuento leucocitario > 12.000 < 5.000 . Disuria, polaquiuria, dolor en flanco.

    Fiebre de origen desconocido: fiebre prolongada, no diagnosticada. . Temperatura > 38,3C durante 2 - 3 semanas . Sin diagnosticar despus de 1 semana de estudios

    amplios . Criterios rgidos para eliminar infecciones comunes, enfermedades fcilmente diagnosticadas y enfermedades en tndem (p. ej., infarto de miocardio seguido por tromboflebitis y por embolia pulmonar).

    CAUSAS DE FIEBRE PROLONGADA Infecciones. . Abscesos . Infecciones por micobacterias (por lo general, extrapulmonares, investigar Mycobacterium

    avium intracellulare en el SIDA) . Infecciones renales (por lo general, complicadas con clculos u obstruccin) . Otras infecciones bacterianas: sinusitis osteomielitis vertebral, catteres IV infectados . Endocarditis bacteriana subaguda (causa rara de fiebre de origen desconocido) . Yatrgenas (investigar lineas IV, vendajes o frulas infectadas, heridas) . Infecciones por virus, rickettsias y clamidias (raras en Estados Unidos en sujetos inmunocompetentes) . Parasitarias

  • (buscar antecedentes de viajes). Neoplasias. . Linfomas de todos los tipos . Histiocitosis maligna . Leucemias (clulas indicadoras usualmente

    ausentes al comienzo) . Tumores solidos (por lo general, mestastsicos en hgado) . Mixomas auriculares . Carcinoma de clulas renales.

    Enfermedades del tejido conectivo. . Lupus eritematoso sistmico . Fiebre reumtica (rara en la actualidad) . Artritis reumatoide (por lo

    general, juvenil, sin alteraciones articulares) . Granulomas (sarcoide no pulmonar, enteritis regional, hepatitis granulomatosa).

    Varias. . Fiebre farmacolgica (a menudo por mltiples frmacos) . Embolia pulmonar mltiple . Hematomas

    ocultos . Pericarditis inespecfica . Fiebre mediterrnea familiar (origen tnico; peritonitis; pleuritis; pericarditis; bien entre los episodios; insuficiencia renal secundaria a amiloidosis rara en la actualidad; responde a la colchicina, 0,6 mg 23 veces al da) . Fiebre psicgena (hipertermia habitual de 37,238,1C; mujeres jvenes, psiconeurosis, no realizar un estudio diagnstico extenso). Fiebre ficticia (simuladores; mujeres jvenes en entorno mdico/profesional; comprobarla personalmente permaneciendo en la habitacin mientras est colocado el termmetro; observar disociacin entre pulso y temperatura refractaria a la psicoterapia).

    No diagnosticadas. . La fiebre de algunos pacientes se puede suprimir con esteroides . Raramente es peligrosa para la vida.

    PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS Rutina. . Debe individualizarse el trabajo diagnstico . Historia y exploracin fsica cuidadosas . Hematologa,

    bioqumica y pruebas inmunolgicas raramente diagnsticas . Microbiologa, evitar los hemocultivos repetidos (ms de 6); examinar tinciones de Gram y para bacilos cido-alcohol resistentes; cultivos para anaerobios (no suspender el tratamiento si est indicado) . Las pruebas cut

    tiles. Imagen. . Las radiografas de trax son las ms tiles; otras placas solamente si los signos o sntomas las

    justifican . Ecografa (ptima para enfermedades renales y de hipocondrio derecho, . TC (ptima para abscesos, ndulos, tumores, hematomas) . IRM ptima para infecciones de pelvis, hueso/ tejidos blandos e intracraneales . Gammagrafa (las gammagrafas heptica y esplnica con tecnecio pueden ser tiles en las enfermedades de hipocondrio derecho e izquierdo; galio: demasiados falsos positivos o negativos; indio 111 til para abscesos).

    Biopsias. . Mejor de tejidos de aspecto patolgico que biopsia ciega . De mdula sea si el paciente est anmico .

    Pulmonar si existe infiltrado o disminucin de la PAO2 y el lavado broncoalveolar no es demostrativo . Heptica: poca utilidad a menos que las pruebas funcionales sean anormales . Ganglios linfticos, til excepto para los ganglios inguinales.

    Laparotoma exploradora. Solamente si existen indicios clnicos, analticos o de imagen. Ensayos teraputicos. Solamente tiles si son especficos (isoniacida y rifampicina para tuberculosis,

    pero no antibiticos mltiples). Pronstico favorable por lo general. La repeticin de la historia, la exploracin y la revisin de las

    grficas (no las pruebas de laboratorio) pueden conducir a un diagnstico omitido inicialmente.

  • 7 SINCOPE Y CONVULSIONES

    SINCOPE. Definido como debilidad generalizada, con prdida del tono postural, incapacidad de mantenerse en pie y

    prdida de conciencia. Comienza con una sensacin de malestar, con oscurecimiento de la visin, zumbidos de odos o sudoracin. Puede ocurrir tan rpidamente que no avise. Los pacientes estn plidos y cenicientos, con pulso dbil. Se puede evitar la prdida total de la conciencia si el sujeto es capaz de tumbarse rpidamente. Una vez horizontal, la perfusin cerebral ya no est dificultada por la gravedad. El pulso se hace ms fuerte, el color vuelve a la cara y se recupera la conciencia.

    DESFALLECIMIENTO. Falta de fuerza con sensacin de prdida inminente de la conciencia (presncope).

    CONVULSIN. Alteracin brusca de la actividad elctrica cortical, manifestada clnicamente por alteracin de la

    conciencia o por un sntoma motor, sensitivo o conductal. Vase tambin el captulo 157, Epilepsia.

    CARACTERSTICAS DISTINTIVAS ENTRE SINCOPE Y CONVULSIN. Las convulsiones pueden aparecer de da o de noche con independencia de la postura del paciente; el

    sincope raramente ocurre en posicin yacente (excepcin: crisis de Stokes-Adams). La palidez es invariable en el sincope, mientras que en la convulsin puede haber cianosis o pltora. Las convulsiones van precedidas a menudo por un aura con significado localizador. Las lesiones por cadas son frecuentes en las convulsiones, raras en el sincope. La inconsciencia suele ser ms prolongada en la convulsin que en el sincope; la recuperacin de la conciencia suele ser lenta despus de una convulsin, rpida en el caso del sincope. La incontinencia urinaria es comn en la convulsin, rara en el sincope. Los episodios repetidos de inconsciencia (varios al da o al mes) en una persona joven sugieren una convulsin y no un sincope. Estos puntos, considerados en conjunto y complementados por los hallazgos EEG caractersticos de la convulsin, proporcionan la base para distinguir entre sincope y convulsin.

    ETIOLOGA DEL SINCOPE. Casi siempre procesos que ocasionan una reduccin del flujo sanguneo cerebral (vase Tabla 71). Para una revisin ms detallada, vase Martin, J. B., Ruskin J.: Faintness, Syncope, and Seizures,

    captulo 21, HPIM12. pgina 134.

    TABLA 71. Causas de debilidad recurrente, desfallecimiento y trastorno de la conciencia. I Circulatorias (reduccin del flujo sanguneo cerebral).

  • A. Mecanismos vasoconstrictores inadecuados. 1. Vasovagal (vasodepresor). 2. Hipotensin postural. 3. Insuficiencia autonmica primaria. 4. Simpatectoma (farmacolgica, debida a frmacos antihipertensivos tales como metildopa e

    hidralacina, o quirrgica). 5. Enfermedades de los sistemas nerviosos central y perifrico, comprendidos los nervios

    autonmicos. 6. Sncope del seno carotdeo (vase tambin Bradiarritmias, mas adelante). B Hipovolemia. 1. Prdida de sangre hemorragia digestiva. 2. Enfermedad de Addison. C Reduccin mecnica del retorno venoso. 1. Maniobra de Valsalva. 2. Tos. 3. Miccin. 4. Mixoma auricular trombos en vlvulas de bola. D. Gasto cardaco reducido. 1. Obstruccin al flujo de salida del ventrculo izquierdo: estenosis artica, estenosis subartica

    hipertrfica. 2. Obstruccin al flujo pulmonar: estenosis pulmonar, hipertensin pulmonar primaria, embolia

    pulmonar. 3. Miocrdico: infarto masivo de miocardio con fallo de bomba. 4. Pericrdico: taponamiento cardaco. E Arritmias. 1. Bradiarritmias. a. Bloqueo aurculoventricular (AV) (segundo y tercer grado) con crisis de Stokes-Adams. b. Asistolia ventricular. c. Bradicardia sinusal, bloqueo sinoauricular, paro sinusal, enfermedad del seno. d. Sncope del seno carotdeo (vase tambin mecanismos vasoconstrictores inadecuados, antes). e Neuralgia del glosofarngeo (y otras situaciones dolorosas). 2. Taquiarritmias. a. Taquicardia ventricular episdica con o sin bradiarritmias asociadas. b. Taquicardia supraventricular sin bloqueo AV. II. Otras causas de debilidad y trastornos episdicos de la conciencia. A. Alteracin de la sangre que llega al cerebro. 1. Hipoxia. 2. Anemia. 3. Hipoventilacin, CO2 disminuida (desfallecimiento frecuente. sncope raro). 4. Hipoglucemia (debilidad episdica comn, desfallecimiento ocasional, sncope raro). B. Cerebral. 1. Ataque isqumico transitorio. a. Insuficiencia vascular extracraneal (vrtebrobasilar, cartida). b. Espasmo difuso de arteriolas cerebrales (encefalopata hipertensiva). 2. Trastornos emocionales, crisis de ansiedad y convulsiones histricas. Modificado de Martin JB., Ruskin J: HPIM12, p. 134.

  • 8 VAHDO Y VRTIGO Los pacientes utilizan el trmino vahdo para describir varias sensaciones raras en la cabeza o

    inestabilidad en la marcha. Con una anamnesis cuidadosa es posible adscribir los sntomas del paciente a categoras neurolgicas ms especficas, las mas importantes de las cuales son el desfallecimiento y el vrtigo.

    DEFINICIONES. Desfallecimiento. Sntoma de aporte insuficiente de sangre, oxgeno o, raramente, glucosa al cerebro. Descrito por lo

    general como mareo seguido por visin borrosa y postura tambaleante. Se produce en casos de hiperventilacin, hipoglucemia y antes de un episodio sincopal (cap. 7). El mareo tambin puede aparecer como un aura antes de una convulsin. El mareo crnico es un sntoma frecuente en los pacientes con depresin.

    Vrtigo. Ilusin de movimiento propio o del entorno, casi siempre una sensacin de rotacin. El vrtigo fisiolgico

    se debe a un movimiento poco familiar de la cabeza o a un desequilibrio visual-propioceptivo-vestibular, como el mareo de los viajes, el vrtigo de las alturas y el vrtigo visual. En el estado presincopal casi nunca ocurre un verdadero vrtigo.

    Vrtigo patolgico. Causado por anomalas de los estmulos aferentes visuales, somatosensitivos o vestibulares, casi siempre estos ltimos. Frecuentemente acompaado de nuseas, inestabilidad postural y ataxia de la marcha, el vrtigo est provocado por el movimiento de la cabeza o empeora con l. Puede estar causado por lesiones perifricas (laberinto u octavo par) o del SNC. Su distincin tiene importancia pronstica.

    VRTIGO PERIFRICO. Por lo general intenso, acompaado de nuseas y vmitos. Puede aparecer tinnitus, una sensacin de

    ocupacin del odo, o prdida de la audicin. El paciente puede estar plido y sudoroso. Casi siempre presenta un nistagmo caracterstico, unidireccional, horizontal con un componente de torsin y con su fase rpida hacia el odo normal. Se inhibe al fijar la vista. El paciente siente un movimiento de rotacin en la direccin de la fase lenta y se cae o se inclina errneamente hacia ese lado. No suele haber otras anomalas neurolgicas.

    Etiologa. El vrtigo perifrico es comn y suele ser episdico porque los mecanismos compensatorios centrales lo hacen disminuir finalmente. Un ataque de vestibulopata perifrica aguda puede ir seguido por mltiples episodios recurrentes. Son causas habituales de vrtigo perifrico los traumatismos craneales recientes" las infecciones labernticas, las toxinas, la enfermedad de Mniere (vrtigo recurrente acompaado de tinnitus y sordera) y el neurinoma del acstico. Este ltimo puede ocasionar tambin debilidad facial y dficit sensitivo facial debido a afectacin de los pares craneales V y VII. La toxicidad farmacolgica (estreptomicina, gentamicina, neomicina) puede ocasionar vestibulopata perifrica. Debe sospecharse vrtigo

    psicgeno en aquellos pacientes con vrtigo incapacitante crnico que presenten tambin agorafobia, un examen neurolgico normal y ausencia de nistagmo.

  • VRTIGO CENTRAL. Identificado por la asociacin de signos patolgicos de tronco cerebral o de cerebelo, tales como

    disartria, diplopa, parestesias, cefalea, debilidad o ataxia. El nistagmo puede adoptar casi cualquier forma, esto es, vertical multidireccional, aunque a menudo es horizontal puro sin componente de torsin. El nistagmo central no se inhibe al fijar la vista. El vrtigo central puede ser crnico o leve y es menos probable que se acompae de tinnitus o prdida de audicin. Suele ser un signo de disfuncin del tronco cerebral y puede ser debido a una enfermedad desmielinizante, vascular o neoplsica. En raras ocasiones se produce como manifestacin de epilepsia del lbulo temporal.

    EVALUACIN. El paciente mareado requiere, por lo general pruebas de provocacin para reproducir los sntomas. La

    maniobra de Valsalva, la hiperventilacin o los cambios posturales pueden reproducir el desfallecimiento. La rotacin rpida del paciente en un silln giratorio puede reproducir el vrtigo. El vrtigo posicional benigno se identifica colocando la cabeza girada del paciente tumbado en extensin sobre el borde de la cama para desencadenar el vrtigo y un tipo caracterstico de nistagmo. Si el paciente no muestra signos de vrtigo perifrico o presenta otras anomalas neurolgicas, est indicada una evaluacin rpida en busca de patologa central, esto es, TC o IRM de la fosa posterior, electronistagmografa, pruebas de potenciales evocados o angiografa vertebrobasilar.

    TRATAMIENTO. Para el vrtigo agudo, reposo en cama y frmacos supresores vestibulares tales como antihistamnicos

    (meclicina, dimenhidrinato, prometacina), anticolinrgicos (escopolamina) o hipnticos. La enfermedad de Mniere puede responder a una dieta pobre en sal con un diurtico. En los pacientes con un episodio prolongado de vrtigo perifrico se prescribe un programa de ejercicios suaves a fin de estimular los mecanismos compensadores centrales. Los pacientes con vrtigo central deben ser evaluados cuidadosamente en busca de lesiones del tronco cerebral potencialmente peligrosas para la vida.

    Para una revisin ms detallada, vase Daroff, R. B.: Dizziness and Vertigo, captulo 22, en HPIM12, p. 140.

  • 9 ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA (CONFUSIN, ESTUPOR Y COMA)

    Los trastornos de la conciencia son frecuentes en la prctica mdica. La evaluacin de las anomalas de

    la conciencia deber determinar si existe una alteracin en el nivel de conciencia (somnolencia, estupor, coma), en el contenido de la misma (confusin, perseveracin, alucinaciones) o en ambas. Confusin es una falta de claridad en el pensamiento con prdida de atencin; estupor, un estado en el que se requieren estmulos enrgicos para provocar una respuesta; coma, una situacin de falta de respuesta. Los pacientes en tales estados suelen estar gravemente enfermos y es preciso valorar los factores etiolgicos.

    ENFOQUE DEL PACIENTE 1. Mantener las funciones vitales del paciente. 2. Administrar glucosa, tiamina y naloxona si la etiologa no est clara. 3. Utilizar la historia, la exploracin y la informacin analtica y radiolgica para establecer rpidamente la

    causa del trastorno. 4. Proporcionar el tratamiento mdico y quirrgico apropiado.

    HISTORIA. Se debe despertar al paciente, si es posible, y preguntarle acerca del empleo de insulina, narcticos,

    anticoagulantes, otros frmacos, intento de suicidio, traumatismos recientes, cefalea, epilepsia, problemas mdicos importantes y sntomas previos. Debe interrogarse a los testigos y a los miembros de la familia, a menudo por telfono. Una historia de cefalea brusca seguida por perdida de conciencia sugiere una hemorragia intracraneal; la presencia previa de vrtigo nuseas, diplopa, ataxia, trastornos hemisensitivos, sugiere insuficiencia basilar; dolor torcico, palpitaciones y desfallecimiento sugieren una causa cardiovascular.

    EVALUACIN INMEDIATA. Deben evaluarse los signos e iniciarse el soporte adecuado. Se extraer sangre para determinacin de

    glucosa, Na, K, Ca, BUN, amoniaco, alcohol y transaminasas hepticas; tambin se investigar la presencia de toxinas. La fiebre, sobre todo con exantema petequial, ser sugestiva de meningitis. La fiebre con piel seca sugiere choque por calor o intoxicacin por anticolinrgicos. La hipotermia sugiere mixedema, intoxicacin o hipoglucemia. Aparece hipertensin marcada en casos de aumento de la presin intracraneal y encefalopata hipertensiva.

    EVALUACIN NEUROLGICA. Se centra en establecer el mejor nivel de funcin del paciente y en descubrir signos que permitan un

    diagnstico especifico. Aunque pueden producirse estados de confusin con lesiones cerebrales unilaterales, el estupor y el coma son signos de disfuncin bihemisfrica o de lesin del mesencfalo-tegmento (sistema reticular activador).

    Capacidad de respuesta. Se aplican estmulos de intensidad creciente a distintas partes del cuerpo para

  • calibrar el grado de ausencia de respuesta y cualquier asimetra en la funcin sensitiva o motora. Las respuestas motoras pueden ser intencionadas o reflejas. La flexin espontnea de los codos con extensin de las piernas, denominada decorticacin, acompaa a la lesin grave del hemisferio contralateral por encima del mesencfalo. La extensin de codos, muecas y piernas, denominada descerebracin, sugiere lesin del diencfalo o el mesencfalo. En estados encefalopticos profundos pueden producirse reflejos posturales.

    Pupilas. En los pacientes en coma, las pupilas iguales, redondas y reactivas excluyen una lesin mesenceflica como causa y sugieren una anomala metablica. Aparecen pupilas puntiformes en la sobredosis de narcticos (excepto la meperidina, que ocasiona pupilas de tamao medio). Tambin aparecen pupilas pequeas en la hidrocefalia y en las lesiones talmicas o pontinas. Aparece una pupila unilateral midritica, a menudo oval, poco reactiva, en caso de lesiones mesenceflicas o de compresin del tercer nervio craneal, como ocurre en la herniacin transtentorial. Unas pupilas dilatadas bilateralmente y no reactivas indican una grave lesin mesenceflica bilateral, sobredosis de anticolinrgicos o traumatismo ocular.

    Movimientos oculares. Deben examinarse los movimientos oculares espontneos y reflejos en busca de limitaciones del movimiento ocular, movimientos involuntarios y falta de alineacin de los ejes oculares. En la somnolencia es comn la divergencia horizontal intermitente. Un ojo en aduccin en reposo e incapaz de desplazarse en direccin lateral indica una parlisis del VI par, habitual en caso de elevacin de la presin intracraneal o de lesin del puente. El ojo con una pupila dilatada y arreactiva a menudo est en abduccin en reposo y no es capaz de realizar una aduccin completa debido a disfuncin del tercer par, como ocurre en el caso de herniacin transtentorial. En las lesiones pontinas o cerebelosas se produce una separacin vertical de los ejes oculares. La induccin de movimientos oculares mediante la maniobra de los ojos de mueca y la de fro-calor permiten el diagnstico exacto de parlisis de la mirada o de los pares craneales en aquellos pacientes que no mueven los ojos intencionadamente. El reflejo oculoceflico se explora observando los movimientos de los ojos en respuesta a la rotacin lateral de la cabeza (las lesiones importantes de cuello constituyen una contraindicacin). Con la maniobra de los ojos de mueca se producen movimientos oculares incoordinados en caso de disfuncin bihemisfrica. En los pacientes comatosos con un tronco cerebral intacto, la elevacin de la cabeza a 60 por encima de la horizontal y la irrigacin del conducto auditivo externo con agua fra ocasiona una desviacin tnica de la mirada hacia el odo

    irrigado. En los pacientes conscientes ocasiona nistagmo, vrtigo y vmitos. Respiracin. El patrn de respiracin puede sugerir la localizacin de la lesin neurolgica. Se produce

    respiracin de Cheyne-Stokes (peridica) en caso de disfuncin bihemisfrica, y es habitual en las encefalopatas metablicas. Los patrones respiratorios constituidos por boqueadas o respiracin apnestica son indicativos de lesin baja del tronco cerebral; los pacientes precisan por lo general intubacin y asistencia ventilatoria

    Otros. Es preciso evaluar la mejor funcin motora y sensitiva del paciente comatoso comprobando sus respuestas reflejas a estmulos nocivos; registrar cuidadosamente cualquier respuesta asimtrica, sugestiva de lesin focal. Si es posible, en el paciente con trastornos de la conciencia se deber examinar la marcha. La ataxia puede ser el principal hallazgo neurolgico en un paciente estuporoso con una masa cerebelosa.

    EXPLORACIN RADIOLGICA. Las lesiones que provocan elevacin de la presin intracraneal suelen ocasionar alteracin de la

    conciencia. La TC o la IRM cerebrales son a menudo patolgicas en el coma, pero no suelen ser

  • diagnsticas en los pacientes con encefalopata metablica, meningitis, infarto reciente, encefalitis reciente, lesin anxica difusa o sobredosis farmacolgica. Posponer el tratamiento adecuado en estos pacientes mientras se espera una TC o una IRM puede ser perjudicial. Los pacientes con trastornos de la conciencia por hipertensin intracraneal pueden deteriorarse rpidamente; es necesaria una TC urgente para confirmar la presencia de un efecto masa y dirigir la indicacin quirrgica. La TC es normal en algunos pacientes con hemorragia subaracnoidea; el diagnstico se basar entonces en la historia clnica combinada con el recuento de hemates en el liquido cefalorraqudeo. Con frecuencia es necesaria la angiografa cerebral para diagnosticar una insuficiencia de la arteria basilar como causa del coma en los pacientes con signos del tronco cerebral.

    Muerte cerebral. Es consecuencia del cese total de la funcin y el flujo sanguneo cerebral en un

    momento en que la funcin cardiopulmonar contina pero depende de la asistencia ventilatoria. El EEG con ganancia mxima es isoelctrico, el paciente no responde, estn ausentes los reflejos del tronco cerebral y se han excluido la toxicidad farmacolgica y la hipotermia. El diagnstico tan slo se har si el estado persiste durante un periodo acordado, 6-24 horas. La demostracin de apnea requiere que la PCO2 sea lo bastante elevada como para estimular la respiracin.

    Para una revisin ms detallada, vase Ropper, A. H., Martin J. B.: Coma and Other Disorders of Consciousness, captulo 31, en

    HPIM12, p. 617.

  • 10 DISNEA

    DEFINICIN. Conciencia incmoda de la propia respiracin; su intensidad puede cuantificarse estableciendo el grado

    de ejercicio fsico necesario para producir la sensacin.

    CAUSAS. Cardiopata. La disnea es debida a 1' de la presin capilar pulmonar, hipertensin auricular izquierda y,

    en ocasiones, a fatiga de los msculos respiratorios. La capacidad vital y la distensibilidad pulmonar estn I y la resistencia en la va area 1'. Comienza como disnea de esfuerzo ~ ortopnea ~ disnea paroxstica nocturna y disnea de reposo. El diagnstico depende del reconocimiento de la cardiopata, p. ej. historia de infarto de miocardio, presencia de soplos S3 y S4 cardiomegalia, distensin venosa yugular, hepatomegalia y edema perifrico (vase cap. 68).

    Enfermedad obstructiva de las vas areas. Puede ocurrir con obstruccin en cualquier parte, desde las vas areas extratorcicas hasta la periferia pulmonar. La disnea aguda con inhalacin dificultosa sugiere obstruccin de vas areas altas. La exploracin fsica puede revelar estridor inspiratorio y retraccin de las fosas supraclaviculares. La disnea aguda intermitente con sibilancias espiratorias sugiere una obstruccin intratorcica reversible debida a asma. La disnea de esfuerzo crnica y lentamente progresiva caracteriza al enfisema y a la ICC.

    Enfermedades pulmonares parenquimatosas difusas. Numerosas enfermedades parenquimatosas pulmonares, desde la sarcoidosis a la neumoconiosis, pueden causar disnea, la cual suele estar en relacin con el esfuerzo al principio de la enfermedad. La exploracin fsica revela tpicamente taquipnea y estertores inspiratorios tardos.

    Embolia pulmonar. (Vase cap. 85). En caso de embolias pulmonares recurrentes pueden producirse episodios moderados y repetidos de disnea, aunque otros autores describen disnea lentamente progresiva sin empeoramiento brusco; es frecuente la taquipnea. El hallazgo de trombosis venosa profunda a menudo est ausente en la embolia pulmonar crnica.

    Enfermedades de la pared torcica o de los msculos respiratorios. Una cifoescoliosis intensa puede producir disnea crnica, a menudo con cor pulmonale crnico. La deformidad de la columna puede ser intensa antes de que se vea comprometida la funcin respiratoria. Los pacientes con parlisis diafragmtica bilateral aparecen normales en bipedestacin, pero presentan disnea intensa y movimientos respiratorios paradjicos anormales en supino.

    ENFOQUE DEL PACIENTE. Se pedir una descripcin del grado de ejercicio fsico necesario para producir la sensacin y de si sta

    varia bajo diferentes condiciones. Si se sospecha una obstruccin de vas areas altas, pueden ser as laterales de cuello o un examen con fibra ptica de la va area alta.

    Durante toda la evaluacin el paciente debe estar acompaado por un mdico versado en todos los aspectos del control de la va area. En la obstruccin crnica de las vas areas altas, la curva de flujo-volumen respiratorio puede mostrar un bloqueo inspiratorio del flujo, sugestivo de obstruccin extratorcica variable.

  • La disnea debida a enfisema se refleja en una reduccin de los flujos espiratorios (FEV1). Los pacientes con disnea intermitente debida a asma pueden tener una funcin pulmonar normal si se

    mide cuando estn asintomticos. Los pacientes con disnea debida tanto a enfermedades pulmonares como cardiacas pueden referir

    ortopnea. La disnea paroxstica nocturna que ocurre al despertarse del sueo es caracterstica de ICC.

    La disnea de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica tiende a aparecer de forma ms gradual que la debida a cardiopata.

    Deben realizarse pruebas de funcin pulmonar en aquellos pacientes en que la etiologa no est clara. El tratamiento depende del descubrimiento de la etiologa. En la tabla 101 se resumen las diferencias entre disnea pulmonar y cardiaca. TABLA 101. Diferenciacin entre disnea cardaca y pulmonar. 1. Historia cuidadosa: La disnea de la enfermedad pulmonar suele ser de comienzo ms gradual que la debida a cardiopata; las exacerbaciones nocturnas son frecuentes en

    ambas. 2. Exploracin: Por lo general existen signos claros de enfermedad pulmonar o cardiaca. Los hallazgos

    pueden estar ausentes en reposo cuando los sntomas aparecen nicamente con el esfuerzo. 3. Pruebas de funcin pulmonar Las enfermedades pulmonares raramente causan disnea a menos

    que las pruebas de enfermedad obstructiva (FEV" FEV,/FVC) o restrictiva (capacidad pulmonar total) estn reducidas ( < 80 % del valor de prediccin).

    4. Rendimiento ventricular La fraccin de eyeccin del VI en reposo, durante el esfuerzo o en ambos casos suele estar deprimida en la disnea de origen cardiaco.

    Para una revisin ms detallada, vase Ingram, R. H. Jr, Braunwald, E.: Dyspnea and Pulmonary Edema, captulo 36, en HPIM12,

    p. 220.

  • 11 TOS Y HEMOPTISIS

    TOS Producida por estimulacin inflamatoria, mecnica, qumica y trmica de los receptores de la tos. ETIOLOGA. Inflamatoria. Edema e hiperemia de vas areas y alvolos debida a laringitis, traquetis, bronquitis,

    bronquiolitis, neumonitis o absceso pulmonar. Mecnica. Inhalacin de partculas (polvo) o compresin de las vas areas (neoplasias pulmonares,

    cuerpos extraos, granulomas, broncospasmo). Qumica. Inhalacin de humos irritantes, entre ellos el del tabaco. Trmica. Inhalacin de aire fro o muy caliente. ENFOQUE DEL PACIENTE. Diagnstico. La historia debe tener en cuenta: (1) duracin, (2) presencia de fiebre o escalofros; (3)

    cantidad y caractersticas del esputo; (4) patrn temporal o estacional; (5) factores de riesgo para enfermedades subyacentes, y (6) historia mdica previa. Una duracin corta acompaada de fiebre sugiere una infeccin viral o bacteriana aguda. Los cambios en el carcter, el color o el volumen del esputo en un fumador con tos del fumador deben ser investigados. Una tos estacional puede indicar tos asmtica. Las exposiciones ambientales pueden sugerir asma ocupacional o enfermedad pulmonar intersticial. Una historia previa de neumonas recurrentes puede indicar la existencia de bronquiectasias.

    La exploracin fsica debe evaluar las vas areas altas y bajas y el parnquima pulmonar. El estridor sugiere obstruccin de vas areas altas; las sibilancias sugieren broncospasmo como causa de la tos. Los crepitantes en mitad de la inspiracin indican enfermedad de las vas areas (p. ej., bronquitis crnica); aparecen estertores finos teleinspiratorios en la fibrosis intersticial y en la insuficiencia cardaca. La radiografa de trax puede mostrar neoplasia, infeccin o enfermedad intersticial. Las pruebas de funcin pulmonar pueden revelar obstruccin o restriccin. El examen del esputo puede indicar enfermedad maligna o infeccin.

    COMPLICACIONES. ( I ) Sncope, debido a disminucin transitoria del retorno venoso, (2) ruptura de una bulla enfisematosa

    con neumotrax; (3) fracturas costales--pueden ocurrir en individuos por lo dems normales. Tratamiento. Siempre que sea posible, el tratamiento de la tos ser el de la enfermedad subyacente. Si no se

    encuentra una etiologa, es posible suprimir una tos irritativa no productiva mediante un agente antitusgeno como la codena, 1530 mg hasta 4 veces al da. La tos productiva de cantidades importantes de esputo por lo

    general no debe suprimirse.

    HEMOPTISIS Comprende tanto el esputo con estras de sangre como la expulsin por la tos de sangre abundante. ETIOLOGA.

  • (Tabla 11-1 ). Las bronquitis y las bronquiectasias son las causas ms comunes. Tambin pueden serlo las neoplasias, particularmente en fumadores y cuando la hemoptisis es persistente. La hemoptisis es rara en las neoplasias que metastatizan en el pulmn. Otras causas son la tromboembolia pulmonar, la infeccin y la ICC. Quedan sin diagnosticar del 5 al 15 % de las hemoptisis.

    ENFOQUE DEL PACIENTE. Diagnstico. Es esencial comprobar que la sangre procede de las vas respiratorias. A menudo

    espumosa, puede ir precedida por deseo de toser. La historia puede sugerir el diagnstico: una hemoptisis crnica en una mujer joven y por lo dems asintomtica sugiere un adenoma bronquial: una hemoptisis recurrente en pacientes con esputo copioso crnico sugiere bronquiectasias; hemoptisis, prdida de peso y anorexia en un fumador sugieren un carcinoma; la hemoptisis con dolor pleurtico agudo es sugestiva de infarto.

    Tambin la exploracin fsica puede sugerir el diagnstico: un roce pleural hace aumentar las posibilidades de embolia pulmonar u otras lesiones que afectan a la pleura (absceso pulmonar, coccidioidomicosis cavitada, vasculitis) un retumbo diastlico sugiere estenosis mitral; las sibilancias localizadas sugieren carcinoma broncgeno. La evaluacin inicial comprende una radiografa de trax. Una placa normal no descarta un tumor o unas bronquiectasias como origen de la hemorragia. La RX de trax puede mostrar un nivel aire-lquido sugestivo de absceso o de atelectasia distal a un carcinoma obstructivo.

    En la mayora de los pacientes debe realizarse a continuacin una TC seguida por una broncoscopia. Aunque el broncoscopio rgido resulta particularmente til cuando la hemorragia es masiva o procede de una lesin en la va area proximal, y cuando se contempla la intubacin endotraqueal, la mayora de los pacientes deben ser valorados mediante broncoscopia con fibra ptica.

    TABLA 11-1. Causas de hemoptisis. Inflamatorias: Bronquitis. Bronquiectasias. Tuberculosis. Absceso pulmonar. Neumona, particularmente por Klebsiella. Neoplsicas: Cncer de pulmn: de clulas escamosas, adenocarcinoma, de clulas en avena. Adenoma bronquial. Otras:

    Tromboembolia pulmonar. Insuficiencia ventricular izquierda. Estenosis mitral.

    Traumticas, entre ellas los cuerpos extraos y la contusin pulmonar. Hipertensin pulmonar primaria, malformacin AV, sndrome de Eisenmenger, vasculitis pulmonar, comprendida la granulomatosis de Wegener y el sndrome de Goodpasture; hemosiderosis pulmonar idioptica; y amiloide.

    Ditesis hemorrgica, comprendido el tratamiento anticoagulante. Reproducido de Braunwald E: HPIM12, p 219.

  • Tratamiento. Las bases del tratamiento son el reposo en cama y la supresin de la tos con un opiceo (codena, 1530 mg, o hidrocodona, 5 mg/4-6 horas). Los pacientes con hemoptisis masiva ( > 600 ml/d) y aqullos con compromiso respiratorio debido a la aspiracin de sangre deben tener prximo un equipo de aspiracin e intubacin, de modo que pueda realizarse intubacin mediante tubo con baln para aislar la hemorragia. En la hemoptisis masiva, la eleccin de tratamiento mdico o quirrgico est en relacin con la localizacin anatmica de la hemorragia y la funcin pulmonar basal del paciente.

    Para una revisin ms detallada, vase Braunwald, E.: Cough and Hemoptysis, captulo 35, en HPIM12, p. 217.

  • 12 CIANOSIS La cantidad circulante de hemoglobina reducida est elevada [> 50 g/L (> 5 g/dL)], ocasionando una

    coloracin azulada de piel, mucosas, o ambas. CIANOSIS CENTRAL. Resultado de la desaturacin arterial. 1. Funcin pulmonar alterada: Alvolos mal ventilados o difusin de oxigeno alterada, ms frecuente en

    neumona, edema pulmonar y enfermedad pulmonar obstructiva. 2. Shunt vascular anatmico: La derivacin de sangre venosa desaturada a la circulacin arterial puede

    ser debida a cardiopata congnita o a fstula AV pulmonar. 3. Disminucin del 0~ inspirado: Puede aparecer cianosis al ascender a altitudes > 2.400 metros. 4. Hemoglobinas anormales: Metahemoglobinemia, sulfahemoglobinemia y hemoglobinas mutantes con

    baja afinidad por el oxigeno (vase HPIM12, cap. 295). CIANOSIS PERIFRICA. Ocurre con una saturacin arterial normal de 02 y una extraccin aumentada de 02 de la sangre capilar

    causada por una disminucin localizada del flujo sanguneo. Vasoconstriccin debida a exposicin al fro, gasto cardiaco disminuido (en el shock, cap. 24) y enfermedad vascular perifrica (cap. 79) con vasoespasmo u obstruccin arterial (tabla 121).

    ENFOQUE DEL PACIENTE. . Investigar acerca de cardiopata congnita o exposicin a sustancias qumicas que ocasionen

    hemoglobinas anormales. . Examinar lechos ungueales, labios y mucosas en busca de cianosis; puede haber acropaquias en

    dedos de manos y pies; la combinacin de acropaquias y cianosis es frecuente en la cardiopata congnita y ocasionalmente en la enfermedad pulmonar (absceso pulmonar, shunts AV pulmonares).

    . Explorar el trax en busca de signos de enfermedad pulmonar, edema pulmonar o soplos asociados con cardiopata congnita.

    . Si la cianosis est localizada en una extremidad, evaluar una posible obstruccin vascular perifrica.

    . Realizar gasometra arterial para medir saturacin sistmica de 2~ Repetir mientras el paciente respira 02 al 100 %, si la saturacin no aumenta hasta > 95 %, es probable que exista un shunt intravascular de sangre que evita los pulmones (p. ej., shunts intracardacos derecha-izquierda).

    . Evaluar posibles hemoglobinas anormales mediante electroforesis de hemoglobina y determinacin de los niveles de metahemoglobina.

    TABLA 121. Causas de cianosis. I. Cianosis central. A. Saturacin arterial de oxgeno disminuida. 1 Disminucin de la presin atmosfric agrandes altitudes. 2 Funcin pulmonar alterada. a. Hipoventilacin alveolar. b. Desequilibrio entre ventilacin y perfusin pulmonares (perfusin de alvolos hipoventilados). c. Alteracin de la difusin de oxgeno.

  • 3 Shunts anatmicos. a. Ciertos tipos de cardiopatas congnitas. b Fstulas arteriovenosas pulmonares. c Pequeos shunts intrapulmonares mltiples. 4. Hemoglobina con baja afinidad por el oxgeno. B Anomalas de la hemoglobina. 1 Metahemoglobinemia hereditaria, adquirida. 2. Sulfahemoglobinemia adquirida. 3. Carboxihemoglobinemia (no verdadera cianosis).

    II Cianosis perifrica. A Gasto cardaco reducido. B Exposicin al fro. C Redistribucin del flujo sanguneo de las extremidades D Obstruccin arterial. E. Obstruccin venosa. De Braunwald: HPIM12, p. 227. Para una revisin ms detallada, vase Brunwald, E.: Hypoxia Polycythemia, and Cyanosis, captulo 37, en HPIM 12, p. 224.

  • 13 EDEMA DEFINICIN. Hinchazn de tejidos blandos debida a expansin anormal del volumen de liquido

    intersticial. El liquido de edema es un trasudado de plasma que se acumula cuando est facilitado el movimiento de liquido desde el espacio vascular al intersticial. Dado que un edema difuso detectable en el adulto refleja un aumento de >/ = 3 L, para que aparezca edema es necesaria la retencin renal de sal y agua. La distribucin del edema puede ser una clave importante de su causa.

    Edema localizado. Limitado a un determinado rgano o lecho vascular, fcilmente distinguible del edema generalizado. El edema unilateral de una extremidad suele ser debido a obstruccin venosa o linftica (p. ej., trombosis venosa profunda, obstruccin tumoral, linfedema primario). Tambin puede producirse edema por estasis en una extremidad inferior paralizada. Las reacciones alrgicas (angioedema) y la obstruccin de la vena cava superior son causas de edema facial localizado. El edema bilateral de extremidades inferiores puede tener causas localizadas: p. ej., obstruccin de la vena cava inferior, compresin debida a ascitis, masa abdominal. La ascitis (liquido en cavidad peritoneal) y el hidrotrax (en el espacio pleural) pueden presentarse tambin como edema localizado aislado, debido a inflamacin o neoplasia.

    Edema generalizado. (Vase fig. 131). Hinchazn de los tejidos blandos de todas o la mayor parte de las regiones corporales. La hinchazn bilateral de extremidades inferiores, ms pronunciada tras permanecer de pie varias horas, y el edema pulmonar suelen ser de origen cardiaco. El edema periorbitario que se observa al despertarse a menudo es debido a enfermedad renal y alteracin de la excrecin de Na. En la cirrosis o en la ICC son frecuentes la ascitis y el edema de extremidades inferiores y escroto. En la ICC, la disminucin del gasto cardaco y del volumen sanguneo arterial eficaz ocasionan tanto una disminucin de la perfusin renal como un incremento de la presin venosa, con la consecuente retencin renal de Na debido a la vasoconstriccin renal, a la redistribucin del flujo sanguneo intrarrenal y al hiperaldosteronismo secundario.

    En la cirrosis, los shunts arteriovenosos reducen la perfusin renal eficaz ocasionando retencin de Na. La ascitis se acumula cuando el aumento de la resistencia vascular intraheptica produce hipertensin portal. La reduccin de la albmina srica y el aumento de la presin abdominal provocan edema de extremidades.

    En el sndrome nefrtico, la prdida renal masiva de albmina reduce la presin onctica plasmtica,

    provocando la trasudacin de liquido al intersticio; la reduccin del volumen sanguneo eficaz estimula la retencin renal de Na.

    En la insuficiencia renal aguda o crnica aparece edema cuando la ingestin de Na excede a la capacidad renal para excretarlo, como consecuencia de las marcadas reducciones de la filtracin glomerular. La hipoalbuminemia intensa [< 25 g/L (2,5 g/dL)] de cualquier causa (p. ej., nefrosis, estados de dficit nutricional, hepatopata crnica) puede reducir la presin onctica plasmtica lo bastante como para ocasionar edema.

    Causas menos frecuentes de edema generalizado: edema idioptico, sndrome de aumento de peso rpido y recurrente con edema en mujeres en edad frtil; hipotiroidismo, en el cual el mixedema se localiza tpicamente en la regin pretibial, frmacos tales como esteroides, estrgenos y vasodilatadores, embarazo; realimentacin tras el ayuno.

    TRATAMIENTO. El principal punto consiste en identificar y tratar la causa subyacente del edema (fig. 13-

  • 1). TABLA 13-l. Diurticos en el edema (vase tambien Tabla 132). Frmaco Dosis usual Comentarios DISTAL. PIERDEK Hidroclorotiacida 25-200 mg Primera eleccin; provoca hipopotasemia; necesita FG > 25 ml/min. Clortalidona 100 mg/d o das alternos Accin prolongada (hasta 72 h); hipopotasemia; necesita FG >

    25 ml/min. Metolazona 1-10mg/d Accin prolongada; hipopotasemia; eficaz con FG baja, especiaimente

    cuan do se combina con un diurtico de asa. DE ASA (PUEDE ADMINISTRARSE PO O IV) Furosemida 40-120 mg/ 12-24 h Accin corta; potente; eficaz con FG baja. Bumetanida 0.5-2 mg/12-24 h Puede utilizarse en caso de alergia a furosemida. Acido etacrnico 50-200 mg/d Accin ms prolongada. DISTAL, CONSERVA K Espironolactona 25-100 mg/6 h Hiperpotasemia; acidosis; bloquea la aldosterona; ginecomastia,

    impotencia, amenorrea, el inicio de su accin se retrasa 23 das; evitar su uso en insuficiencia renal o en combinacin con inhibidores de la ECA o suple mentos de potasio. Amiloride 5-10 mg/ 1224 h Hiperpotasemia; una vez al da; menos potente que la espironolactona. Triamterene 100 mg/ 12 h Hiperpotasemia; menos potente que la espironolactona; clculos

    renales. La restriccin de Na en la dieta ( < 500 mg/d) puede evitar que se forme ms edema. El reposo en cama

    favorece la respuesta a la restriccin de sal en caso de ICC y cirrosis. Las medias elsticas y la elevacin de las extremidades inferiores edematosas pueden ayudar a movilizar el liquido intersticial. En presencia de hiponatremia intensa ( < 132 mmol/L) deber reducirse tambin la ingestin de agua (< 1500 mL/d). Los diurticos (tabla 131) estn indicados en caso de edema perifrico marcado, edema pulmonar, ICC y restriccin inadecuada de sal en la dieta. En la tabla 132 se resean sus efectos secundarios. La prdida de peso por diurticos debe limitarse a 11,5 kg/d. Puede aadirse metolazona a los diurticos de asa para incrementar su efecto. Tngase en cuenta que el edema intestinal puede alterar la absorcin de los diurticos orales y reducir su eficacia. Una vez alcanzado el peso deseado, deben reducirse las dosis de diurticos.

    En la ICC (cap. 68) debe evitarse la diuresis excesiva, ya que puede ocasionar una disminucin del gasto cardaco y una hiperazoemia prerrenal. Debe evitarse la hipopotasemia inducida por diurticos, que predispone a la intoxicacin digitlica.

    En la cirrosis, la espironolactona es el diurtico de eleccin aunque puede producir acidosis e hiperpotasemia. Tambin pueden aadirse tiacidas o dosis pequeas de diurticos de asa. Sin embargo, puede producirse insuficiencia renal por depleccin de volumen. La diuresis excesiva puede ocasionar hiponatremia y alcalosis, las cuales pueden empeorar la encefalopata heptica (cap. I 13).

    En el sndrome nefrtico, la administracin de albmina debe limitarse a los casos muy graves (pacientes

  • con hipotensin asociada), ya que su rpida excrecin renal impide cualquier elevacin mantenida de la albmina srica.

    Para una revisin ms detallada, vase Braunwald, E.: Edema captulo 38, en HPIM12, p. 228.

    TABLA 132. Complicaciones de los diurticos. Frecuentes Raras Depleccin de volumen. Hiperazoemia prerrenal. Depleccin de potasio. Hiponatremia (tiacidas). Alcalosis metablica. Hipercolesterolemia. Hiperglucemia (tiacidas). Hiperpotasemia (ahorradores de K). Hipomagnesemia. Hiperuricemia. Hipercalcemia (tiacidas). Molestias digestivas. Erupcin (tiacidas).

    Nefritis intersticial (tiacidas, furosemida). Pancreatitis (tiacidas). Prdida de audicin (diurticos de asa). Anemia, leucopenia, trombocitooenia

    (tiacidas)

  • 14 NAUSEAS Y VMITOS DEFINICIN. Nusea se refiere al deseo inminente de vomitar, y a menudo precede o acompaa al vmito. Vmito es

    la expulsin vigorosa de contenido gstrico por la boca. Arcada se refiere a la laboriosa actividad respiratoria rtmica que precede al vmito. Regurgitacin es la expulsin de contenido gstrico en ausencia de nuseas y de contraccin muscular diafragmtica y abdominal. Rumiacin es la regurgitacin, remasticacin y reingestin de comida procedente del estmago.

    FISIOPATOLOGA. El contenido gstrico es impulsado hacia el esfago cuando existe una relajacin del fondo gstrico y del

    esfnter gastroesofgico seguida por un incremento rpido de la presin intraabdominal producida por la contraccin de la musculatura abdominal y diafragmtica. El incremento de l