Hantavirus
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[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA] Universidad de La Frontera 1 ENFERMEDAD POR HANTAVIRUS Clase realizada por: Dra. Constanza Castillo Ayudante alumna: Sandra Quilodrán VIRUS HANTA Pertenece a la familia Bunyaviridae tienen forma oval a esférica (80-120 nm de diámetro). Son virus con envoltura lipídica y en su interior presentan una nucleo-cápside helicoidal El genoma de los Hantavirus es de ARN monocatenario, circular y de polaridad negativa, dividido en tres segmentos de ARN de diferente longitud: S, M y L El segmento S codifica dos proteínas: la proteína N (proteína para la nucleocápside) y la NEP, una proteína no estructural El segmento M codifica tres proteínas: G1, G2 y NEm molécula no estructural El segmento L está destinado para la ARN polimerasa Cada virión presenta tres nucleocápsides; cada nucleocápside está conformada por uno de los tres segmentos de ARN (S, M o L) y la proteína N El virus ingresa a la célula a través de endocitosis La envoltura viral tiene su origen a partir de la membrana plasmática de las células que infecta Las glicoproteínas G1 y G2 se unen a receptores de integrina 2 y 3 y se replican en la célula. Existen anticuerpos que bloquean los receptores de integrinas. Se pretende obtener un tratamiento que impida el proceso de unión del virus a los receptores. RESEÑA HISTÓRICA La enfermedad por Hantavirus es zoonosis Reconocida inicialmente en Asia y Europa Transmitida desde roedores a los humanos. Los primeros reportes de la enfermedad procedieron desde Rusia a fines de 1930. Durante la guerra de Corea, se definió como Fiebre Hemorrágica Coreana. El primer virus identificado por el Dr. Ho Wang Lee ± 20 años después (1978) se denominó Hantaan virus. Posteriormente la enfermedad se definió como Fiebre Hemorrágica con Síndrome Renal. (HFRS/FHSR).
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[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA] Universidad de La Frontera
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ENFERMEDAD POR HANTAVIRUS
Clase realizada por: Dra. Constanza Castillo Ayudante alumna: Sandra Quilodrán
VIRUS HANTA Pertenece a la familia Bunyaviridae tienen forma oval a esférica (80-120 nm de diámetro). Son virus con
envoltura lipídica y en su interior presentan una nucleo-cápside helicoidal El genoma de los Hantavirus es de ARN monocatenario, circular y de polaridad negativa, dividido en tres
segmentos de ARN de diferente longitud: S, M y L El segmento S codifica dos proteínas: la proteína N (proteína para la nucleocápside) y la NEP, una proteína
no estructural
El segmento M codifica tres proteínas: G1, G2 y NEm molécula no estructural
El segmento L está destinado para la ARN polimerasa
Cada virión presenta tres nucleocápsides; cada nucleocápside está conformada por uno de los tres segmentos de ARN (S, M o L) y la proteína N
El virus ingresa a la célula a través de endocitosis
La envoltura viral tiene su origen a partir de la membrana plasmática de las células que infecta
Las glicoproteínas G1 y G2 se unen a receptores de integrina 2 y 3 y se replican en la célula. Existen anticuerpos que bloquean los receptores de integrinas. Se pretende obtener un tratamiento que impida el proceso de unión del virus a los receptores.
RESEÑA HISTÓRICA La enfermedad por Hantavirus es zoonosis
Reconocida inicialmente en Asia y Europa
Transmitida desde roedores a los humanos.
Los primeros reportes de la enfermedad procedieron desde Rusia a fines de 1930.
Durante la guerra de Corea, se definió como Fiebre Hemorrágica Coreana.
El primer virus identificado por el Dr. Ho Wang Lee ± 20 años después (1978) se denominó Hantaan virus.
Posteriormente la enfermedad se definió como Fiebre Hemorrágica con Síndrome Renal. (HFRS/FHSR).
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FIEBRE HEMORRÁGICA CON SÍNDROME RENAL
HFRS/FHSR es transmitida por el Apodemus agrarius, portador del virus Hantaan (HTNV) en Corea, tiene una letalidad de 5% - 15%. Presente en Asia y el oeste de Rusia
El virus Dobrava - Belgrado (DOBV) es transmitido por el Apodemos flavicollis, causante de la enfermedad en los Balcanes, Slovenia y Grecia. Letalidad: 5 - 15%.
El Puumala virus (PUUMV) es transmitido por el Clethrionomys glareolus, (especie de topo), distribuido en Europa, países Escandinavos y el este de Rusia. Produce una enfermedad leve con una letalidad de 0.1 - 1%. (Nefritis Epidémica).
Seoul virus (SEOV) es transmitido por el Rattus rattus y Rattus norvegicus, existentes en TODO EL MUNDO. Letalidad: 1-15%.
Clínica
Fiebre, mialgias, cefalea, sed, nauseas y vómitos.
Dolor abdominal y lumbar.
Rubicundez facial, cervical y en la región alta del tórax.
Fotofobia con visión borrosa y mareos.
Inyección conjuntival y edema palpebral. Petequias y hemorragias.
Manifestaciones del SNC: La salida de plasma del compartimento intravascular al extravascular causa hipotensión, shock y hemoconcentración.
Laboratorio: Trombocitopenia y leucocitosis (mayoría). Eleevación de Creatininemia y nitrógeno ureico (90%). Oliguria, proteinuria y sedimento urinario alterado (usual). ↑Transaminasas (frecuente).
SÍNDROME CARDIOPULMONAR POR HANTAVIRUS En 1993 se produjo en el suroeste de los Estados Unidos de Norteamérica, un brote de una enfermedad
caracterizada por insuficiencia respiratoria de rápida progresión y elevada letalidad en adultos jóvenes,
principalmente de origen navajo. Se descartó: enfermedades infecciosas conocidas e intoxicación por pesticidas.
Esta enfermedad fue inicialmente denominada “The Four Corners Disease”, pues aconteció en la región en la
cual convergen los Estados de: Arizona, Utha, Colorado y New Mexico.
A los investigadores, les llamó la atención la sobrepoblación de Peromyscus maniculatus o ratón venado (Deer
mouse) en esa región.
Se identifica una nueva variante de hantavirus que se denominó Virus Sin Nombre (SNV).
El SNV causa el Síndrome Pulmonar por Hantavirus que posteriormente se definió como síndrome
cardiopulmonar por hantavirus (SCPH)
Hay compromiso fundamentalmente pulmonar y cardiaco.
Fase precoz: fiebre, mialgias, nauseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal
Fase cardiopulmonar: insuficiencia respiratoria súbita por edema pulmonar, hipotensión o shock
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La etnia navajo conocía desde hacía muchísimos años al roedor que producía enfermedad y muerte entre ellos.
Sabían que las epidemias se relacionaban con el clima.
Posteriormente el síndrome fue diagnosticado en Sudamérica, especialmente en Argentina, Bolivia, Chile, Brasil
y Paraguay.
En Chile, con una población aproximadamente el 20% de la de USA, la incidencia acumulada anual y mortalidad
son mayores que las reportadas en dicho país.
Inicialmente fue una enfermedad emergente desconocida en nuestro medio. Muertes por insuficiencia
respiratoria o shock en varones jóvenes. El diagnóstico necrópsico fue SDRA en la gran mayoría.
Existen más de 30 genotipos de hantavirus, algunos relacionados con el SCPH, en otros aún no se sabe o ha pasado desapercibida. Cada genotipo de hantavirus tiene su reservorio específico. Roedores de la subfamilia murinae, arvicolinae (roedores existentes en el Viejo Continente) o sigmodontinae (roedores existentes en las Américas).
Oligoryzomys longicaudatus
Se alimenta de: semillas, frutos, caracoles, algas, choritos, machas y otros símiles, según el área geográfica. Es de hábito nocturno por lo que es difícil verlo de día. Suele trepar a los árboles. Es solitario y se agrupan en los períodos de apareamiento. Se caracteriza por tener la cabeza y cuerpo pequeño (8cm), una cola fina ± 2 veces más larga que el cuerpo (12–15 cm). La cola es bicolor al igual que el cuerpo, pero éste es algo más brillante. Pesa 20 a 26 gramos. Los machos adultos viejos llegan a pesar 36 a 50 gr. En Chile se reconocen dos especies de Oligoryzomys:
1. Oligoryzomys longicaudatus "colilargo“, con 56 cromosomas que habita desde los 27°S hasta proximadamente 51° S, y Oligoryzomys magellanicus, con 54 cromosomas, al sur de los 51° S en la región Patagónica de Chile y Argentina.
2. El Oligoryzomys magellanicus se distingue del O. longicaudatus por ser de mayor tamaño, tener la forma del cráneo y mandíbula diferentes, tener una coloración más obscura, patas y cola más pequeñas, pero otros atributos (¿argentino?)
En la Patagonia se encontró un especimen seropositivo, pero no se ha reportado ningún caso de SCPH en ese territorio. El Oligoryzomys longicaudatus tiene la característica de migrar de un territorio a otro y desaparecer en un área geográfica para recolonizarla años más tarde. Muchas veces en relación a la intervención del ser humano sobre su hábitat natural. Los brotes epidémicos de enfermedad en seres humanos no necesariamente se repiten anualmente en una región.
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El virus Andes (ANDV) predomina en sectores rurales, el cuadro clínico es el SCPH, de alta letalidad (36 - 50%). Seropositividad del O. Longicaudatus: 6,3%
TRANSMISIÓN
En el año 2003 se describe por primera vez en el país la existencia de personas con anticuerpos anti virus Seoul, con una prevalencia baja (0,26%). Siendo 7 veces mayor en la población urbana (0,29%), en comparación con la población rural (0,04%). Si bien en Argentina existe y se diagnostica la FHSR diferenciándola del SCPH, en Chile la FHSR no ha sido clínicamente demostrada.
Reservorio elimina virus a través de heces, orina y saliva
Contagian a otros roedores
EL SER HUMANO ES UN
HUESPED CASUAL
Murinae arvicolinae
FHSR - NE SCPH
Sigmodontinae
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ETIOPATOGENIA
En el ser humano:
Mecanismos inmunológicos deletéreos
Los antígenos virales activan en el bazo, mecanismos de inmunidad celular.
En sangre y pulmón, aumentan los linfocitos T, secretores de citoquinas.
El TNF alfa y la IL-8, aumentan en los casos severos y no en los leves. El interferón- gamma disminuye en los casos severos.
Edema pulmonar Inmunoblastos
Linfocitos T Ac neutralizantes que
inactivan el virus
Defensivos Deletéreos
Shock cardiogénico
Mecanismos inmunológicos
Viremia
VIREMIA (ocurre antes de los primeros síntomas)
Virus en plasma y células
mononucleares en sangre.
En células endoteliales pulmonares, cardiacas y
renales. Tanto en el roedor, como en humanos.
Antígenos virales se encuentran en el roedor en:
hígado, bazo, corazón, acinos secretorios de las
glándulas salivales, cerebro, entre otros órganos.
En Humanos: en células dendríticas esplénicas,
células de Küpfer, endotelio y macrófagos
alveolares, médula renal y SNC.
REPLICACION VIRAL
VIRUS EN CELULAS
Niveles de ARN viral similares a los
del SIDA y hepatitis C, sin
embargo es muy difícil cultivar el
virus
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SÍNDROME CARDIOPULMONAR POR HANTAVIRUS
EPIDEMIOLOGÍA El primer caso clínico de SPH fue diagnosticado a una mujer, residente en Cochamó, décima región, en 1995.
Sin embargo una investigación retrospectiva demostró, serológicamente, que la enfermedad existía desde, al menos, el año 1993 en nuestro país.
Entre 1993 y agosto del 2002, considerando los casos clínicos retrospectivos confirmados, se han notificado a la fecha 273 casos, los cuales han ocurrido desde la V a la XI región
Las tasas de incidencia más altas del país corresponden a la XI región (4.1 x 100.000 habitantes y a la X región (3,1 x 100.000 habitantes)
La enfermedad se presenta principalmente en varones (71%), en edad productiva (25 y 49 años), sin embargo cabe destacar que el 15% corresponde a menores de 15 años
La gran mayoría de quienes enferman son trabajadores agrícolas o forestales. El 60% son residentes de la zona en la cual se produjo el contagio y un 11% son turistas procedentes de otras regiones del país, quienes se expusieron a ambientes o situaciones de riesgo. Sólo dos extranjeros, un francés y un norteamericano, presentaron un SPH. Ambos estuvieron altamente expuestos a actividades de riesgo. Uno de ellos, un botánico, adquirió la enfermedad en los bosques del sur de Chile y/o Argentina, y el segundo, un estudiante de zoología, quien se encontraba investigando una especie de zorros en extinción en el Parque Nacional de Nahuelbuta.
La enfermedad es actualmente endémica en nuestro país. Si bien los casos han sido notificados desde la V a la XI regiones del país, el reservorio del virus habita desde la III a la XI regiones de Chile, por lo que pudieran aparecer casos en todas ellas.
Los brotes epidémicos se han desplazado de sur a norte y predominan en los meses entre enero y agosto
En los últimos años el número de casos diagnosticados y confirmados ha ido en aumento, lo cual refleja la incidencia, pero a la vez, la sospecha precoz de la enfermedad y su notificación.
Ocurre en brotes epidémicos o como casos aislados. Los brotes predominan en primavera, verano y otoño.
Durante el año 2009 han ocurrido 23 casos en el país (8 fallecidos) (07 Octubre 2009)
En la Araucanía 2 casos, de los cuales fallecieron 2
Total de casos a la fecha en Chile: 608
La letalidad global del país es de 36%.
El rango de edad de los afectados es < de 1 año – 76 años, promedio 32,5 años.
Las epidemias ocurren porque:
La población de roedores aumenta tras inviernos lluviosos, por la abundancia de alimento.
El humano permite que los roedores invadan su hábitat.
Los humanos comparten el hábitat del roedor.
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TRANSMISIÓN
Formas de transmisión al ser humano:
Inhalación de aerosoles provenientes de la saliva, orina y heces de roedores portadores. Principal mecanismo
Otras posibles vías son las mucosas (conjuntival, nasal o bucal), mediante el contacto de las manos contaminadas con el virus; posiblemente también por el contacto íntimo o estrecho con un enfermo, principalmente durante la fase prodrómica (transmisión persona a persona)
Excepcionalmente puede ocurrir infección por la ingestión de agua o alimentos contaminados Mordedura de un ratón En Temuco se han reportado tres casos por mordida de ratón (saliva)
Periodo de transmisibilidad
El período de transmisibilidad es desconocido. Estudios realizados en el Instituto de Salud Pública sugieren que los días de mayor viremia serían los días previos al inicio de los síntomas.
Hector Galeno (ISP) cultivó por primera vez en el mundo un hantavirus en células Vero E6, desde la sangre de un niño, contacto de un caso índice, 2 días previo al inicio de los síntomas.
Un estudio de seguimiento de contactos de casos índice demostró que mediante la técnica de RT- PCR en células sanguíneas, se puede detectar la infección aproximadamente 2 semanas previas al inicio de los síntomas del caso secundario.
FACTORES DE RIESGO DE CONTAGIO POR INHALACION DE PARTICULAS AEROLIZADAS En 36% de los casos el probable lugar de infección fue el domicilio (limpieza y almacenaje en recintos
campestres).
Los casos asociados al lugar de trabajo (agrícola o forestal) llegan a un 28%. El riesgo de contagio durante actividades recreativas: pesca, caza y excursiones ha ido paulatinamente en
aumento.
Principales actividades de riesgo: manipular leña, internarse en bosques, observar roedores (implica una elevada población de roedores) y entrar a recintos cerrados.
MORDEDURA DE RATÓN Se han descritos casos de mordedura y desarrollo posterior de SCPH, como desarrollo de anticuerpos.
TRANSMISIÓN PERSONA A PERSONA
Agrupación de casos en El Bolsón Argentina.
Evidencias epidemiológicas y genéticas de transmisión persona a persona. (Entre familiares y nosocomial)
Agrupación de casos en familias en Chile (17%). (MINSAL)
No hay evidencias de transmisión nosocomial en Chile.
Se estudiaron 106 familiares y 109 miembros del equipo de salud en contacto directo con casos de SCPH confirmados.
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La prevalencia de anticuerpos en los familiares fue de 1,9%, similar a la de la comunidad rural donde residían.
No se encontró anticuerpos en los miembros del equipo de salud.
En Chile, existe la evidencia epidemiológica que sugiere transmisión persona a persona en algunos brotes familiares.
Afecta principalmente a la pareja del caso indice (20% vs 1.2% en otros miembros de la familia). Sin embargo esta situación es de muy baja frecuencia (1%).
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20
30
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1 2 3 4 5 14 28
%
días
Porcentaje de carga viral positiva en diferentes fluidos56 pacientes con SCPH (Estudio Multicéntrico en Chile)
plasma orina traquea
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CUADRO CLÍNICO
Síndrome cardiopulmonar por virus Andes:
Meses
Enfermedad leve
Fallecimiento
Incubación
Convalecencia
24 – 48 hrs
Pródromos
2 a 15 días Promedio 4,5 días
SCPH fase
cardiopulmonar
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ENFERMEDAD LEVE POR HANTAVIRUS
Fiebre, cefalea, mialgias, calofríos, con o sin síntomas gastrointestinales que evoluciona sin complicaciones pulmonares (sin requerimientos de O2 y con radiografía de tórax normal). Sin hipotensión.
Tienen el antecedente de exposición a situaciones de riesgo o de contacto con roedores silvestres.
Un 5,3% de los casos de infección por hantavirus corresponde a esta forma clínica en Chile, no considerada como SCPH.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO ANTE SOSPECHA DE SCPH
Infiltrados pulmonares
Sí No
Difusos Lobares
Sospecha SCPH
No
Hemograma: - Trombocitopenia - Hemoconcentración - Inmunoblastos
SCPH
Enfermedad leve
Influenza Otras virosis Otras patologías
Neumonia DFRA Otros
Definición caso sospechoso
Individuos que cursan con fiebre, mialgias, cefalea, con o sin síntomas gastrointestinales, con infiltrados intersticiales uni o bilaterales o un hemograma con: trombocitopenia, recuento de blancos con desviación a izquierda, inmunoblastos > 10% (linfocitos atípicos) y/o hemoconcentración y que además tiene antecedentes de situaciones de riesgo o exposición a roedores silvestres en las seis semanas previas al inicio de los síntomas.
Aquella persona que presenta un SDRA sin causa que lo explique y que ocurre en una persona previamente sana.
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EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
PERIODO DE INCUBACIÓN El período de incubación es difícil de precisar en la gran mayoría de los casos. Puede ser tan corto como dos
días o prolongarse como máximo hasta 45 días (en promedio dos a tres semanas). La viremia se produce incluso días antes de que aparezcan los síntomas prodrómicos.
El virus, en el humano, se replica en el endotelio pulmonar y el endotelio cardíaco, sin ocasionar destrucción celula. La viremia gatilla mecanismos inmunológicos, los cuales pueden ser defensivos o deletéreos.
La producción de anticuerpos IgM, IgG o IgA, capaces de neutralizar el virus e impedir que infecte nuevas células, se denominan anticuerpos neutralizantes. Es sabido que mientras más precozmente se desarrollen estos anticuerpos y más altos sean los títulos, mejor es el pronóstico.
Día 7 Día 14 Día 21 Día 28
IgG
IgM
Immunoblastos
Anticuerpos neutralizantes
Día 7 Día 14 Día 21
Fallecimiento
Anticuerpos neutralizantes
Immunoblastos
SCPH leve SCPH grave
Fase de Incubación Fase Prodrómica Fase Cardiopulmonar
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Por otro lado los antígenos virales activan los mecanismos de inmunidad celular en el bazo, mediados por inmunoblastos y linfocitos T. El TNF-α y la IL-8, aumentan en los casos graves, y no así en aquellos de evolución benigna.
Como consecuencia de esta respuesta inmunológica ocurre el edema pulmonar agudo no cardiogénico y la depresión miocárdica.
FASE PRODRÓMICA Generalmente dura uno a seis días, sin embargo puede ser de 1 a 15 días.
Aparecen súbitamente: fiebre alta, mialgias intensas y compromiso del estado general.
En el 50% de los pacientes ocurren náuseas, vómitos y dolor abdominal.
La cefalea es frecuente y en 30% de los casos hay tos seca.
Muchos enfermos relatan polidipsia.
La inyección conjuntival se encuentra en 18% de los casos de SPH por virus Andes.
La diarrea es en nuestro medio menos frecuente que en los casos por virus Sin Nombre.
Si bien puede ocurrir odinofagia, no se acompaña de exudado faringo-amigdaliano.
Síntomas menos frecuentes son: mareos, poliartralgias y rush o rubicundez.
La presencia de coriza, disfonía y exudado faringoamigdaliano, sugieren otras infecciones respiratorias altas comunes.
El diagnóstico diferencial en esta etapa es difícil. El SPH cursa con alteraciones hematológicas precoces y otras alteraciones de los parámetros de laboratorios, los cuales son orientadores en esta etapa de la enfermedad.
En el hemograma aparece precozmente:
Trombocitopenia (menor de 100.000 plaquetas) y se observan inmunoblastos, más de 10%, en el frotis.
Generalmente hay leucocitosis con desviación izquierda, pero sin granulación tóxica.
La hemoconcentración (hematocrito mayor de 45%) aparece más tardíamente.
Ocurre en el 95% de los casos de evolución benigna, en el 100% de los casos graves y se ve sólo excepcionalmente en otras patologías (Frederik Koster, comunicación personal).
Suele haber alza de las transaminasas y creatinfosfoquinasa (CPK), las que son atribuidas a rabdomiolisis.
La LDH se eleva como respuesta inespecífica a la injuria pulmonar.
La VHS es generalmente normal o levemente elevada
Diagnóstico diferencial en la etapa prodrómica:
Influenza y otras virosis sistémicas (hepatitis entre otras). Adenovirus y otras virosis respiratorias. Gastroenteritis aguda y otras afecciones abdominales agudas. Fiebre tifoidea. Pielonefritis aguda.
La tétrada de: trombocitopenia, leucocitosis,
hemoconcentración y presencia de
inmunoblastos sugiere fuertemente un SPH.
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El antecedente epidemiológico de exposición a roedores o situaciones de riesgo, la ausencia de coriza y exudado faríngeo y la presencia de las alteraciones hematológicas descritas, deben orientar al diagnóstico de SPH
Confirmación diagnóstica: Detección de anticuerpos IgM e IgG específicos contra hantavirus presentes en sangre o suero mediante
la técnica de ELISA. La detección de IgM permite confirmar un caso de infección aguda por hantavirus. Se utilizan los antígenos del virus Laguna Negra para detectar IgM y antígenos del virus Sin Nombre para
detectar IgG, pues tiene reacción cruzada con el virus Andes. Sólo con fines de investigación se utilizan antígenos del virus Andes.
FASE CARDIOPULMONAR: Extravasación de líquido desde el espacio intravascular al extravascular, especialmente al territorio
alveolar pulmonar, por alteración grave de la permeabilidad capilar. Secundariamente ocurren: hipotensión y hemoconcentración. Un grupo de pacientes desarrolla además
shock cardiogénico por depresión miocárdica. Muy pocos pacientes evolucionan de forma leve, sin compromiso respiratorio. El diagnóstico en ellos es
extremadamente difícil y se confirma por la presencia de anticuerpos IgM anti hantavirus. Lo habitual es que entre los 2 a 15 días del inicio de la fase prodrómica, generalmente al cuarto día, el
paciente empeora súbitamente. Aparecen: taquicardia, tos y disnea progresiva, secundarias a edema pulmonar no cardiogénico con o sin compromiso hemodinámico.
Desde el punto de vista cardiovascular los pacientes evolucionan en tres formas:
El edema pulmonar masivo o el shock cardiogénico pueden llevar a la muerte en 24 a 48 horas. La fiebre hemorrágica con síndrome renal evoluciona característicamente con alteraciones de la
permeabilidad, hemorragias y compromiso renal. Se describen además, frecuentemente, el compromiso ocular, pancreático y hepático. Este síndrome excepcionalmente conlleva al edema pulmonar o a la depresión miocárdica.
El SPH descrito en Norteamérica, causado por el virus Sin Nombre, no cursa con trastornos hemorrágicos ni compromiso renal, salvo excepciones
Leve
•Pacientes que no presentan hipotensión en toda su evolución
Moderada
•Pacientes que desarrollan shock, pero que responden rápidamente al uso de drogas vasoactivas
Grave
•Pacientes que desarrollan shock y pese a tener una respuesta inicial al uso de drogas vasoactivas, se mantienen inestables y fallecen.
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Radiología:
En nuestro medio, un 10% tiene radiografía de tórax normal al ingreso.
El edema pulmonar en sus etapas iniciales se traduce radiológicamente como infiltrados instersticiales con líneas de Kerley B y pérdida de la nitidez de la trama broncovascular.
En 24 a 48 horas aparecen imágenes difusas bilaterales de relleno alveolar y en un 10%, se asocian a derrame pleural.
Los infiltrados pulmonares son generalmente bilaterales (80,6%), y de predominio basal.
En pacientes sin cardiopatía de base, la silueta cardiaca es de tamaño normal.
En un 5% de los pacientes ocurren atelectasias, planas o subsegmentarias, independientemente de si fueron conectados a ventilación mecánica o no.
Electrocardiograma:
Muestra taquicardia sinusal con complejos normales. Puede aparecer transitoriamente bradicardia relativa (40–60 por minuto), ritmo nodal y arritmias
supraventriculares. Las arritmias ventriculares (taquicardia y fibrilación ventricular) así como la disociación electromecánica
son signos de mal pronóstico.
Anatomía patológica:
La anatomía patológica macroscópica en los casos letales, muestra pulmones congestivos y edematosos Histológicamente en el pulmón se observa edema alveolar, con membranas hialinas focales y escasas e
infiltrado mononuclear (incluyendo inmunoblastos). El virus se encuentra dentro de las células endoteliales intactas y ocasionalmente en macrófagos en el
espacio alveolar. La histología cardíaca no muestra inflamación ni necrosis.
Diagnóstico diferencial en la fase cardiopulmonar:
Neumonía grave por: virus influenza, M. pneumoniae. C. pneumoniae, L. pneumophilla, etc. Neumonía bacteriana SDRA por: sepsis, patología abdominal, pelviana, etc. Insuficiencia cardiaca Leptospirosis
Resolución
Ingreso Fase cardiopulmonar
Fase cardiopulmonar
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MANEJO
Administrar el mínimo de volumen parenteral, evitando balance hídrico positivo Derivar a centros con UCI
TERAPIA DE SOSTÉN EN UCI Compromiso respiratorio severo
Ventilación mecánica invasiva o VC 7 mL/Kg o PEEP 8 a 15 cm H2O o FIO2 1.0 inicial
No permitir hipercapnia por acidosis metabólica severa Cefalosporinas de 3era generación + Macrólidos o levoquinolonas
Sin compromiso hemodinámico, ni respiratorio
Observar dificultad respiratoria
Monitorizar hemograma y laboratorio de rutina
Sin compromiso hemodinámico, con edema pulmonar
Oxigenoterapia
Monitorizar Sat O2 y PA
Confirmación diagnóstica
1. Serología la mejor muestra que se puede obtener de pacientes fallecidos, si no se ha sospechado el diagnóstico oportunamente, es la de sangre total por punción cardiaca, post mortem)
2. Transcripción reversa acoplada con Reacción de Polimerasa en cadena (RT-PCR) detección del material genético viral en células infectadas presentes en coágulos y tejidos. Sólo se reserva para casos sospechosos sin confirmación serológica o pacientes fallecidos.
3. Inmunohistoquímica: detección de antígenos virales en células infectadas presentes en tejidos. Se usa en investigación y en el diagnóstico retrospectivo en donde sólo se dispone de tejido fijado en formalina
4. Necropsias 5. Cultivo en celulas vero E6
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Compromiso hemodinamico:
Monitoreo central: PVC, PCP, IRVS e IC.
Usar drogas vasoactivas (DVA)
Evitar balance hídrico positivo, mantener PCP entre 8 y 10.
IC < 2.5 L/min/m2 tiene indicación de circulación extracorpórea (Centros especializados)
Circulación extracorpórea
En pacientes graves con mortalidad del 100%, logra salvar la vida al 50%. Indicaciones:
Insuficiencia respiratoria refractaria. PaFi < 50 con FiO2 de 0.1, Hipercapnia refractaria. No debe haber estado en ventilación mecánica más de 5 días.
IC < 2,5 /L /min/m2 Lactato ≥ 4 mmol/l.
Contraindicaciones: Enfermedad SNC Limitación crónica del flujo aéreo Coagulopatía séptica Paro cardiorespiratorio Taquicardia ventricular Fibrilación ventricular Disociación electromecánica > 65 años
INSUFICIENCIA RENAL SEVERA Manejo:
Hemodiafiltración veno- venosa (inestabilidad hemodinámica)
Hemodiálisis en pacientes estables
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO Asociados a 100% mortalidad
PaO2/FiO2 < 50 mm Hg
Shock cardiogénico IC < 2.5 L/min/m2
Lactato en sangre > 4.0 mmol/L
Taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, disociación EM
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CONVALECENCIA: La fatigabilidad dura 3 – 6 meses. Persisten: visión borrosa, fotofobia, dificultad para leer y mareo post- alta. Alteraciones del ánimo. Angustia o depresión, especialmente si falleció alguien más de la familia.
PREVENCIÓN Evitar que los roedores ingresen al habitat del hombre Riesgo peridoméstico Tomar precauciones durante labores agrícolas o forestales Riesgo laboral Tomar precauciones al ingresar al habitat del roedor Turistas Tomar precauciones durante la atención de pacientes Riesgo nosocomial
MEDIDAS DE PREVENCIÓN NOSOCOMIAL
Aislamiento por gotitas
Paciente en habitación individual
Durante atencion directa: o Mascarillas o Protección ocular o Guantes o Delantal “quirúrgico” (idealmente desechable) o Manipular tubos con fluidos, de pacientes usando una gasa al abrirlos para evitar escape de
aerosoles.
Sugerencias para derivar: 1. Ud. no cuenta con exámenes de laboratorio: Ante un paciente con antecedentes de exposición a
roedores, fiebre, mialgias con o sin trastornos gastrointestinales, sin otra causa que lo explique, derívelo para evaluación a un centro que cuente con laboratorio.
2. Ud. sospecha un SCPH por clínica y exámenes: Si el paciente no tiene compromiso hemodinámico ni respiratorio, monitoree la saturación de oxígeno o frecuencia respiratoria y presión arterial. Aporte oxígeno de ser necesario. Si no hay hipotensión no aporte volumen. Derive al paciente al centro que cuente con Unidades de Paciente Crítico más cercana, previa confirmación sobre disponibilidad de cama.
3. Si el paciente está hipotenso y con compromiso respiratorio: Aporte oxígeno y drogas vasoactivas. Derive con urgencia, a través del SAMU (ambulancia con paramédicos y enfermeros). Idealmente sentado. Si es necesario intubado y asistido con ambú o ventilador mecánico de transporte o ventilado en avión ambulancia.
