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Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario a fecha 1 de noviembre de 2017. Puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página 7. 1 Formulario (Lista de medicamentos cubiertos) Este vademécum se actualizó el 1 de noviembre de 2017. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con Servicios para Miembros de ArchCare Senior Life (PACE) llamando al 1-866-412-5435 o, para usuarios de TTY, 711, 24 horas al día, 7 días a la semana, o visite www.ArchCareSeniorLife.org. H4393_2017 FormularySP_accepted

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Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario a fecha1 de noviembre de 2017. Puede encontrar información sobre lo que significan los símbolosy abreviaturas de esta tabla en la página 7.

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Formulario

(Lista de medicamentos cubiertos)

Este vademécum se actualizó el 1 de noviembre de 2017.

Para obtener información más reciente o si tiene otras

preguntas, póngase en contacto con Servicios para Miembros

de ArchCare Senior Life (PACE) llamando al 1-866-412-5435

o, para usuarios de TTY, 711, 24 horas al día, 7 días a la

semana, o visite www.ArchCareSeniorLife.org.

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Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario a fecha1 de noviembre de 2017. Puede encontrar información sobre lo que significan los símbolosy abreviaturas de esta tabla en la página 7.

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ArchCare Senior Life (PACE)

2017 Formulario

(Lista de medicamentos cubiertos)

FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DEABOUT DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

Formulario ID 00017142, Versión: 16

Nota a los miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Examine estedocumento para asegurarse de que aún contiene lo medicamentos que usted toma.

Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a “nosotros,” “nos,” o “nuestro,” quieredecir Catholic Managed Long Term Care, Inc. Cuando se refiere a “plan” o “nuestro plan,” quieredecir ArchCare Senior Life (PACE).

ArchCare Senior Life es un Programa de Cuidado Todo Incluido para Personas Mayores (PACE).PACE es un programa de salud basado en la comunidad creado para personas de 55 años o másque requieren cuidados en el hogar, pero prefiere recibirlo en su propio entorno familiar.

Este documento incluye lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que está al día el 1de noviembre de 2017. Para an el formulario actualizado, póngase en contacto con nosotros.Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos elformulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera.

Generalmente, debe utilizar farmacias de red para utilizar su beneficio de medicamentos de receta.Los beneficios, el formulario, y/o la red de farmacias pueden cambiar el 1 de enero de 2017, y devez en cuando durante el año.

¿Qué es el Formulario del ArchCare Senior Life (PACE)?Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por ArchCare Senior Life(PACE) consultando con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapiasde receta que se cree son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente,ArchCare Senior Life (PACE) cubrirá los medicamentos enumerados en nuestro formulariosiempre que el medicamento sea necesario por motivos médicos, la receta se surta en una farmaciade la red de ArchCare Senior Life (PACE) y se sigan otras reglas del plan.

¿Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)?Generalmente, si está tomando un medicamento de nuestro formulario de 2017 que estaba cubiertoal principio del año, no eliminaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el añode cobertura 2017 excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos caro esté disponible ocuando se divulgue nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia de unmedicamento. Otros tipos de cambios al formulario, tales como quitar un medicamento del mismo,no afectarán a los miembros que estén tomando el medicamento actualmente. Seguirá estando

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disponible al mismo costo compartido para los miembros que lo tomen durante el resto del año decobertura. Creemos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año decobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan,excepto en los casos en que pueda ahorrar más dinero o podamos garantizar su seguridad.

Si quitamos medicamentos de nuestro formulario o añadimos, después de obtener autorización,límites de cantidades y/o restricciones de terapia en pasos que afecten a un medicamento, debemosnotificar a los miembros afectados del cambio al menos 60 días antes de que entre en vigor, o en elmomento en que el miembro solicite que se le repita la receta del medicamento, cuando elmiembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos yMedicamentos considera que uno de los medicamentos de nuestro formulario no es seguro o elfabricante del medicamento lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento denuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. El formularioadjunto está al día el 1 de noviembre de 2017. Para obtener información actualizada acerca de losmedicamentos cubiertos por ArchCare Senior Life (PACE), póngase en contacto con nosotros.Nuestra información de contacto aparece en las cubiertas delantera y trasera. Por favor visitenuestro sitio web en www.ArchCareSeniorLife.org o llame a Servicios para Miembros al 1-866-412-5435, 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY / TDD deben llamar al 711. Lenotificaremos por correo en el caso de cambios en el formulario de no mantenimiento de mediadosde año.

¿Cómo se utiliza el Formulario?Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario:

Condición MédicaEl formulario empieza en la página 10. Los medicamentos de este formulario están agrupadosen categorías según el tipo de condición médica para el tratamiento de la cual se utilizan. Porejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una condición cardiaca se enumeran bajola categoría, “Cardiovascular”. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombrede la categoría en la lista que empieza abajo. Después, busque su medicamento bajo el nombrede la categoría.

Lista AlfabéticaSi no está seguro de la categoría bajo la cual buscar, debe buscar su medicamento en el Índiceque empieza en la página 205. El Índice da una lista alfabética de todos los medicamentosincluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos seenumeran en el Índice. Mire en el Índice para encontrar su medicamento. Al lado de sumedicamento verá el número de la página donde puede encontrar información de cobertura.Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primeracolumna de la lista.

¿Qué son medicamentos genéricos?ArchCare Senior Life (PACE) cubre tanto medicamentos de marca como los medicamentosgenéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Alimentos yMedicamentos (FDA) indicando que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento demarca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos demarca.

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¿Hay restricciones en mi cobertura?Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o límites decobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:

Autorización Previa: ArchCare Senior Life (PACE) requiere que usted o su médicoobtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto quiere decir que necesitaráobtener la aprobación de ArchCare Senior Life (PACE) antes de surtir sus recetas. Si noobtiene aprobación, es posible que ArchCare Senior Life (PACE) no cubra elmedicamento.

Límites de Cantidad: Para ciertos medicamentos, ArchCare Senior Life (PACE) limita lacantidad de medicamento que cubrirá ArchCare Senior Life (PACE). Por ejemplo,ArchCare Senior Life (PACE) proporciona 30 por receta para Vesicare. Esto puede serademás de un suministro estándar de un mes o tres meses.

Terapia en Pasos: En algunos casos, ArchCare Senior Life (PACE) requiere que pruebeprimero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otromedicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento Btratan su condición médica, es posible que ArchCare Senior Life (PACE) no cubra elMedicamento B a menos que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A nole va bien, ArchCare Senior Life (PACE) cubrirá entonces el Medicamento B.

Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales mirando en el formularioque empieza en la página 10. También puede obtener más información acerca de las restriccionesaplicadas a medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio Web. Hemos publicado enlínea un documento que explica nuestras restricciones de autorización previa y terapiaescalonada.También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto,junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera ytrasera.

Puede pedirle a ArchCare Senior Life (PACE) que haga una excepción a estas restricciones alímites, o pedirle una lista de otros medicamentos parecidos que puedan tratar su condiciónmédica. Vea la sección, “¿Qué tengo que hacer para solicitar una excepción al formulario deArchCare Senior Life (PACE)?” en la página 5 para ver información acerca de la manera desolicitar una excepción.

¿Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario?Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), loprimero que debe hacer es ponerse en contacto con Servicios de Miembros y preguntar si estácubierto su medicamento.

Si averigua que ArchCare Senior Life (PACE) no cubre su medicamento, tiene dos opciones:

Puede pedirle a Servicios de Miembros una lista de medicamentos parecidos que esténcubiertos por ArchCare Senior Life (PACE). Cuando reciba la lista, enséñesela a sumédico y pídale que le recete un medicamento parecido que esté cubierto por ArchCareSenior Life (PACE).

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Le puede pedir a ArchCare Senior Life (PACE) que haga una excepción y cubra sumedicamento. Vea la información que aparece a continuación para ver cómo solicitar unaexcepción.

¿Qué tengo que hacer para solicitar una excepción al formulario de ArchCareSenior Life (PACE)?Le puede pedir a ArchCare Senior Life (PACE) que haga una excepción a nuestras reglas decobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos.

Puede pedirnos que cubramos un medicamento aún si no está en nuestro formulario. Si seaprueba, este medicamento se cubrirá.

Puede pedirnos que demos una exención para las restricciones o límites de cobertura de sumedicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, ArchCare Senior Life (PACE)limita la cantidad de medicamento que cubrimos. Si su medicamento tiene un límite decantidad, pude pedirnos que otorguemos una exención para el límite y que cubramos unacantidad mayor.

Generalmente, ArchCare Senior Life (PACE) solamente aprobará su solicitud de excepción si losmedicamentos de alternativa incluidos en el formulario del plan, o las restricciones de utilizaciónadicionales no serían tan efectivas en el tratamiento de su condición y/o harían que usted tuvieraefectos médicos adversos.

Debe ponerse en contacto con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para unaexcepción al formulario, o de las restricciones de utilización. Cuando solicite una excepción alformulario, o de restricciones de utilización, debe presentar una declaración de su recetadoro médico apoyando su solicitud. Generalmente, tenemos que tomar una decisión dentro de las 72horas siguientes a recibir la declaración de apoyo de su recetador. Puede solicitar una excepciónacelerada (rápida) si usted o su médico cree que su salud podría verse severamente dañada siespera 72 horas para recibir una decisión. Si su solicitud de acelerar se concede, debemos darleuna decisión no más de 24 horas después de recibir una declaración de apoyo de su médico u otrorecetador.

¿Qué hago antes de poder hablar con mi médico acerca de cambiar mismedicamentos o solicitar una excepción?Como miembro nuevo de o si continua en nuestro plan, puede que esté tomando medicamentosque no estén en nuestro formulario. O puede que esté tomando un medicamento que esté en elformulario pero su habilidad de obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesiteautorización previa nuestra antes de poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidirsi debería cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción alformulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico paradeterminar el rumbo correcto que seguir, puede que cubramos su medicamento en ciertos casosdurante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan.

Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtenersus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que tengauna receta que indique un número de días menor) cuando vaya a una farmacia de la red. Después

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de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aún si ha sido miembrodel plan menos de 90 días.

Si es residente de una clínica de cuidado de largo plazo, permitiremos que repita su receta hastaque le hayamos provisto un suministro de transición de al menos un suministro de transición de 91días y hasta un suministro de transición de 98 días, consistente con el incremento de suministro (amenos que tenga una receta que indique un número menor de días). Cubriremos más de unarepetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan.

Si necesita un medicamento que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener susmedicamentos es limitada, pero ya han pasado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan,cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que tenga unareceta que indique un número menor de días) mientras tramita una excepción al formulario.

Si experimenta un cambio en el nivel de atención, cubriremos el suministro de transición de susmedicamentos. Un nivel de cambio en el cuidado se produce cuando se le da de alta de un hospitalo se traslada a un centro de cuidados a largo plazo. En estos casos, proveeremos un suministro deemergencia de medicamentos no incluidos en el formulario (incluyendo los medicamentos de laParte D que están en nuestro formulario pero requieren autorización previa o terapia escalonadabajo nuestras reglas de administración de uso). Este suministro de emergencia será para unsuministro de 31 días, o menos si su receta está escrita por menos días. El suministro deemergencia es para asegurarse de que usted recibe medicamentos mientras se solicita unaexcepción.

Para mayor información

Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de medicamentos de receta deArchCare Senior Life (PACE), examine su materiales del plan.

Si tiene preguntas acerca de ArchCare Senior Life (PACE), póngase en contacto con nosotros.Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum,aparece en las cubiertas delantera y trasera.

Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos de receta de Medicare, llamea Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al día / 7 días a la semana. Losusuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov.

Formulario de ArchCare Senior Life (PACE)

El formulario abajo proporciona información de cobertura acerca de los medicamentos cubiertospor ArchCare Senior Life (PACE). Si tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista,vaya al Índice que empieza en la página 205.

La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marcaestán en letras mayúsculas (por ejemplo, COUMADIN) y los medicamentos genéricos aparecen encursiva minúscula (por ejemplo, warfarin).

La información de la columna de Requisitos/Límites le dice si ArchCare Senior Life (PACE) tienealgún requisito especial para la cobertura de su medicamento.

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GUÍA DE ABREVIATURASPA – Se requiere autorización previa. Esto significa que usted o su médico deben obtener laaprobación de nosotros antes de que usted llene sus recetas para ciertos medicamentos. Si noobtiene la aprobación, es posible que no cubramos los medicamentos.

QL – Se aplican límites de cantidad. Para ciertos medicamentos limitamos la cantidad que cubriráel plan.

B/D – El plan determinará si este medicamento estará cubierto bajo Medicare Parte B o Parte Dbasado en la razón por la cual este medicamento ha sido recetado por su médico.

LA – Acceso limitado. El medicamento sólo está disponible en un número limitado de farmaciasespecializadas.

NM – No está disponible en nuestras farmacias de pedidos por correo. No todas las drogas estándisponibles en la orden por correo, por favor consulte con el servicio al cliente si tiene algunapregunta.

ST – Terapia escalonada. Esto significa que podemos requerirle que primero pruebe ciertosmedicamentos para tratar su afección médica antes de cubrir otro medicamento para esa condición.

ArchCare Senior Life es un Programa de Cuidado Todo Incluido para Personas Mayores (PACE).

Puede solicitar esta información de forma gratuita en otros formatos, como Braille, letra grande,CD de datos, CD de audio o lector cualificado. Puede solicitar esta información de forma gratuitaen otros formatos, cuentos como Braille, letra grande, en CD, CD de audio o un lector cualificado.

El formulario, la red de farmacias y la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento.Usted recibirá un aviso cuando sea necesario.

Discrimination is Against the Law

ArchCare complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate onthe basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. ArchCare does not exclude peopleor treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex.

ArchCare Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with

us, such as:o Qualified sign language interpreterso Written information in other formats (large print, audio, accessible electronic

formats, other formats) Provides free language services to people whose primary language is not English, such as:

o Qualified interpreterso Information written in other languages

If you need these services, contact Jane Schauben @ (646) 289-7746 TTY 711

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If you believe that ArchCare has failed to provide these services listed above ordiscriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, youcan file a grievance with: Jane Schauben, (646) 289-7746 TTY 711, or [email protected]. You can file a grievance in person or by mail, fax, or email.If you need help filing a grievance, Jane Schauben (646) 289-7746 TTY 711 is available to helpyou.

You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human

Services, Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint

Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/cp/wizard_cp.jsf or by mail or phone at:

U.S. Department of Health and Human Services

200 Independence Avenue, SW

Room 509F, HHH Building

Washington, D.C. 20201

1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Complaint forms are available on-line at http://www.hhs.gov/civil-rights/filing-a-complaint/complaint-process/index.html

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available toyou. Call 1-855-380-2589 (TTY: 711).

ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística.Llame al 1-855-380-2589 (TTY: 711).

注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電1-855-380-2589 (TTY:

711)。

CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-855-380-2589 (TTY: 711).

주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수

있습니다. 1-855-380-2589 (청각 장애인용 서비스: 711)으로 전화해 주십시오.

PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulongsa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-855-380-2589 (TTY: 711).

ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-855-380-2589 (телетайп: 711).

2589-380-855-1ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم (711:YTT)الصم والبكمھاتفرقم

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ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele1-855-380-2589 (TTY: 711).

ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposésgratuitement. Appelez le 1-855-380-2589 (ATS: 711).

UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-855-380-2589 (TTY: 711).

ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para1-855-380-2589 (TTY: 711).

ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenzalinguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-855-380-2589 (TTY: 711).

ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachlicheHilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-855-380-2589 (TTY: 711).

注意事項:日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。(1-855-380-2589 (TTY: 711).まで、お電話にてご連絡ください。

یتوج����ھ: اگ����ر ب����ھ زب����ان ف����ارس یگفتگ��������������و م یالت زب�����انید، تس�������ھیک����ن یگ����ان ب����رایبص������ورت را ش��مایریب���گ. 1د تم����اس -855-380-2589 (TTY: .ب����ا.(711 یباش������د م ف

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ArchCare Senior Life (PACE) FormularioEfectivo 1 de noviembre de 2017

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

ANALGESICS

GOUT

allopurinol tab 1

colchicine w/ probenecid 1

COLCRYS 2 QL (120 tabs / 30days)

probenecid 1

ULORIC 2 ST

MISCELLANEOUS

acetaminophen CAPS 500mg 3

acetaminophen CHEW 80mg 3

acetaminophen LIQD 3

acetaminophen SOLN 3

acetaminophen SUPP 120mg, 325mg,650mg

3

ACETAMINOPHEN SUPP 120mg, 325mg,650mg

3

acetaminophen SUSP 3

acetaminophen TABS 3

acetaminophen TBCR 3

acetaminophen TBDP 3

aspirin CHEW 81mg 3

aspirin SUPP 300mg, 600mg 3

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

aspirin TABS 325mg 3

aspirin TBEC 81mg, 325mg 3

aspirin buffered (cal carb-mag carb-magoxide)

3

FEVERALL INFANTS 3

NSAIDS

celecoxib CAPS 50mg 1 QL (240 caps / 30days)

celecoxib CAPS 100mg 1 QL (120 caps / 30days)

celecoxib CAPS 200mg 1 QL (60 caps / 30days)

celecoxib CAPS 400mg 1 QL (30 caps / 30days)

diclofenac potassium 1 QL (120 tabs / 30days)

diclofenac sodium TB24 1

diclofenac sodium TBEC 1

diflunisal 1

etodolac 1

etodolac er 1

flurbiprofen TABS 1

ibuprofen CAPS 3

ibuprofen SUSP 100mg/5ml 1

ibuprofen SUSP 100mg/5ml 3

ibuprofen TABS 200mg 3

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

ibuprofen TABS 400mg, 600mg, 800mg 1

ketoprofen CAPS 1

MELOXICAM SUSP 1

meloxicam TABS 1

nabumetone TABS 1

naproxen SUSP; TABS; TBEC 1

naproxen sodium TABS 275mg, 550mg 1

piroxicam CAPS 1

sulindac TABS 1

OPIOID ANALGESICS

acetaminophen w/ codeine SOLN 1 QL (5000 mL / 30days)

acetaminophen w/ codeine TABS 1 QL (400 tabs / 30days)

butorphanol tartrate SOLN 1mg/ml,2mg/ml

1

BUTRANS 5mcg/hr 2 QL (16 patches / 28days)

BUTRANS 10mcg/hr 2 QL (8 patches / 28days)

BUTRANS 15mcg/hr, 20mcg/hr 2 QL (4 patches / 28days)

BUTRANS 7.5MCG/HR 2 QL (8 patches / 28days)

nalbuphine hcl SOLN 1

tramadol hcl TABS 1 QL (240 tabs / 30days)

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

tramadol-acetaminophen 1 QL (240 tabs / 30days)

OPIOID ANALGESICS, CII

DURAMORPH 1 B/D

endocet 1 QL (360 tabs / 30days)

fentanyl citrate LPOP 2 QL (120 lozenges /30 days), PA

fentanyl patch 12 mcg/hr 1 QL (10 patches / 30days)

fentanyl patch 25 mcg/hr 1 QL (10 patches / 30days)

fentanyl patch 50 mcg/hr 1 QL (10 patches / 30days), PA

fentanyl patch 75 mcg/hr 1 QL (10 patches / 30days), PA

fentanyl patch 100 mcg/hr 1 QL (10 patches / 30days), PA

FENTORA 2 QL (120 tabs / 30days), PA

hydroco/apap tab 5-325mg 1 QL (360 tabs / 30days)

hydroco/apap tab 7.5-325 1 QL (360 tabs / 30days)

hydroco/apap tab 10-325mg 1 QL (360 tabs / 30days)

hydrocodone-acetaminophen 7.5-325mg/15ml

1 QL (5400 mL / 30days)

hydrocodone-ibuprofen tab 7.5-200 mg 1 QL (150 tabs / 30days)

hydromorphone hcl LIQD 1

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

hydromorphone hcl SOLN 10mg/ml,50mg/5ml, 500mg/50ml

1 B/D

hydromorphone hcl TABS 1 QL (270 tabs / 30days)

HYSINGLA ER 20mg, 30mg, 40mg, 60mg 2 QL (60 tabs / 30days)

HYSINGLA ER 80mg, 100mg, 120mg 2 QL (30 tabs / 30days)

lorcet hd tab 10-325mg 1 QL (360 tabs / 30days)

lorcet plus tab 7.5-325 1 QL (360 tabs / 30days)

lorcet tab 5-325mg 1 QL (360 tabs / 30days)

methadone hcl CONC 1 QL (120 mL / 30days)

methadone hcl SOLN 5mg/5ml, 10mg/5ml 1 QL (600 mL / 30days)

methadone hcl 5mg 1 QL (240 tabs / 30days)

methadone hcl 10mg 1 QL (240 tabs / 30days)

morphine ext-rel tab 15mg, 30mg, 60mg,100mg

1 QL (90 tabs / 30days)

morphine ext-rel tab 200mg 1 QL (60 tabs / 30days)

MORPHINE SUL INJ 1MG/ML 1 B/D

MORPHINE SUL INJ 4MG/ML 1 B/D

MORPHINE SUL INJ 10MG/ML 1 B/D

MORPHINE SUL INJ 15MG/ML 1 B/D

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15

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

MORPHINE SULFATE SOLN 2mg/ml,8mg/ml, 150mg/30ml

1 B/D

morphine sulfate SOLN .5mg/ml, 1mg/ml,4mg/ml, 8mg/ml

1 B/D

MORPHINE SULFATE TABS 1 QL (180 tabs / 30days)

MORPHINE SULFATE ORAL SOL 1

oxycodone hcl CAPS 1 QL (180 caps / 30days)

oxycodone hcl CONC 1

OXYCODONE HCL SOLN 1

oxycodone hcl TABS 1 QL (180 tabs / 30days)

oxycodone w/ acetaminophen 2.5-325mg 1 QL (360 tabs / 30days)

oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg 1 QL (360 tabs / 30days)

oxycodone w/ acetaminophen 7.5-325mg 1 QL (360 tabs / 30days)

oxycodone w/ acetaminophen 10-325mg 1 QL (360 tabs / 30days)

oxycodone w/ acetaminophen soln 1 QL (1800 mL / 30days)

OXYCONTIN 2 QL (120 tabs / 30days)

ANESTHETICS

LOCAL ANESTHETICS

lidocaine hcl (local anesth.) 1 B/D

lidocaine inj 0.5% 1 B/D

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16

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

lidocaine inj 1% 1 B/D

lidocaine inj 1.5% 1 B/D

lidocaine inj 2% 1 B/D

ANTI-INFECTIVES

ANTI-BACTERIALS - MISCELLANEOUS

amikacin sulfate SOLN 1

gentamicin in saline 1

gentamicin sulfate SOLN 1

neomycin sulfate TABS 1

paromomycin sulfate CAPS 1

streptomycin sulfate SOLR 1

sulfadiazine TABS 2

tobramycin NEBU 2 NM, PA

tobramycin inj 1.2 gm/30ml 1

tobramycin inj 1.2gm 2

tobramycin inj 10mg/ml 1

tobramycin inj 40mg/ml 1

tobramycin inj 80mg/2ml 1

ANTI-INFECTIVES - MISCELLANEOUS

ALBENZA 2

ALINIA 2

atovaquone SUSP 2

AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DE 2

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17

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

AZACTAM/DEX INJ 2GM 2

aztreonam 1

BILTRICIDE 2

CAYSTON 2 NM, LA, PA

clindamycin cap 75mg 1

clindamycin cap 300mg 1

clindamycin hcl cap 150 mg 1

clindamycin phosphate SOLN 1

clindamycin phosphate in d5w 1

CLINDAMYCIN PHOSPHATE IN NACL 2

clindamycin phosphate inj 1

clindamycin sol 75mg/5ml 1

colistimethate sodium SOLR 1

CUBICIN 2

dapsone TABS 1

daptomycin 2

emverm 2

imipenem-cilastatin 1

INVANZ 2

ivermectin TABS 1

linezolid SOLN 2

LINEZOLID SUSR; TABS 2

LINEZOLID IN SODIUM CHLORIDE 2

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18

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

meropenem 1

methenamine hippurate 1

metronidazole TABS 1

metronidazole in nacl 1

NEBUPENT 2 B/D

nitrofurantoin macrocrystal 50mg, 100mg 2 PA; PA applies if 65years and older aftera 90 day supply in acalendar year

nitrofurantoin monohyd macro 2 PA; PA applies if 65years and older aftera 90 day supply in acalendar year

PENTAM 300 2

SIVEXTRO 2

sulfamethoxazole-trimethop ds 1

sulfamethoxazole-trimethoprim 1

sulfamethoxazole-trimethoprim inj 1

SYNERCID 2

TIGECYCLINE 2

trimethoprim TABS 1

TYGACIL 2

vancomycin hcl CAPS 2

vancomycin hcl SOLR 1

VANCOMYCIN IN NACL 2

ANTIFUNGALS

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19

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

ABELCET 2 B/D

AMBISOME 2 B/D

amphotericin b SOLR 1 B/D

CANCIDAS 2

CASPOFUNGIN ACETATE 2

fluconazole SUSR; TABS 1

fluconazole in dextrose 1

fluconazole inj nacl 100 1

fluconazole inj nacl 200 1

fluconazole inj nacl 400 1

flucytosine CAPS 2

griseofulvin microsize 1

griseofulvin ultramicrosize 1

itraconazole CAPS 1 PA

ketoconazole TABS 1 PA

MYCAMINE 2

NOXAFIL SUSP; TBEC 2

nystatin TABS 1

terbinafine hcl TABS 1 QL (90 tabs / 365days)

voriconazole SOLR 1

voriconazole SUSR; TABS 2

ANTIMALARIALS

atovaquone-proguanil hcl 1

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20

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

chloroquine phosphate TABS 1

COARTEM 2

mefloquine hcl 1

PRIMAQUINE PHOSPHATE 2

quinine sulfate CAPS 1 PA

ANTIRETROVIRAL AGENTS

abacavir sulfate 1

APTIVUS 2

CRIXIVAN 2

didanosine 1

EDURANT 2

EMTRIVA 2

FUZEON 2 NM

INTELENCE 2

INVIRASE 2

ISENTRESS 2

ISENTRESS HD 2

lamivudine 1

LEXIVA 2

NEVIRAPINE SUSP 1

nevirapine TABS; TB24 1

NORVIR 2

PREZISTA 2

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21

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

RESCRIPTOR 2

RETROVIR IV INFUSION 2

REYATAZ 2

SELZENTRY 2

stavudine 1

SUSTIVA 2

TIVICAY 2

TYBOST 2

VIDEX PEDIATRIC 2

VIRACEPT 2

VIRAMUNE SUSP 2

VIREAD 2

ZERIT SOLR 2

ZIAGEN SOLN 2

zidovudine 1

ANTIRETROVIRAL COMBINATION AGENTS

ABACAVIR SULFATE-LAMIVUDINE 2

abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine 2

ATRIPLA 2

COMPLERA 2

DESCOVY 2

EVOTAZ 2

GENVOYA 2

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22

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

KALETRA SOL 2

KALETRA TAB 100-25MG 2

KALETRA TAB 200-50MG 2

lamivudine-zidovudine 1

lopinavir-ritonavir 2

ODEFSEY 2

PREZCOBIX 2

STRIBILD 2

TRIUMEQ 2

TRUVADA TAB 100-150 2 QL (60 tabs / 30days)

TRUVADA TAB 133-200 2 QL (30 tabs / 30days)

TRUVADA TAB 167-250 2 QL (30 tabs / 30days)

TRUVADA TAB 200-300 2 QL (30 tabs / 30days)

ANTITUBERCULAR AGENTS

CAPASTAT SULFATE 2

cycloserine CAPS 2

ethambutol hcl TABS 1

isoniazid TABS 1

isoniazid inj 100 mg/ml 1

isoniazid syp 50mg/5ml 1

paser d/r 2

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23

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

PRIFTIN 2

pyrazinamide TABS 1

rifabutin 1

rifampin CAPS; SOLR 1

RIFATER 2

SIRTURO 2 LA, PA

TRECATOR 2

ANTIVIRALS

acyclovir CAPS 1

acyclovir SUSP 1

acyclovir TABS 1

acyclovir sodium 1 B/D

adefovir dipivoxil 2

BARACLUDE SOLN 2

DAKLINZA 2 NM, PA

entecavir 2

EPCLUSA 2 NM, PA

EPIVIR HBV SOLN 2

famciclovir TABS 1

ganciclovir inj 500mg 1 B/D

HARVONI 2 NM, PA

lamivudine (hbv) 1

MAVYRET 2 NM, PA

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24

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

moderiba tab 200mg 1 NM

oseltamivir phosphate 1

PEGASYS 2 NM, PA

PEGASYS PROCLICK 2 NM, PA

REBETOL SOLN 2 NM

RELENZA DISKHALER 2

ribasphere CAPS 1 NM

ribasphere TABS 200mg 1 NM

ribasphere TABS 400mg, 600mg 2 NM

ribavirin 200mg 1 NM

rimantadine hydrochloride 1

SOVALDI 2 NM, PA

TAMIFLU SUSR 2

TYZEKA 2

valacyclovir hcl TABS 1

VALCYTE SOLR 2

valganciclovir hcl 2

VEMLIDY 2

VOSEVI 2 NM, PA

ZEPATIER 2 NM, PA

CEPHALOSPORINS

cefaclor 1

cefaclor monohydrate er 2

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25

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

cefadroxil 1

CEFAZOLIN IN DEXTROSE 2GM/100ML-4% 2

cefazolin inj 1

cefazolin sodium SOLR 1gm, 20gm 1

cefazolin sodium 1 gm/50ml 2

cefdinir 1

cefepime hcl 1

cefixime 1

cefotaxime sodium 1gm, 2gm, 500mg 1

cefoxitin sodium 1

cefpodoxime proxetil 1

cefprozil 1

ceftazidime SOLR 1

CEFTAZIDIME/DEXTROSE 2

ceftriaxone sodium SOLR 1gm, 2gm,10gm, 250mg, 500mg

1

cefuroxime axetil 1

cefuroxime sodium 1

cephalexin CAPS 250mg, 500mg 1

cephalexin SUSR 1

SUPRAX CAPS 2

suprax CHEW 2

SUPRAX SUSR 500mg/5ml 2

tazicef SOLR 1

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

tazicef vial 1

TEFLARO 2

ERYTHROMYCINS/MACROLIDES

AZITHROMYCIN PACK 1

azithromycin SOLR; SUSR; TABS 1

clarithromycin TABS 1

clarithromycin er 1

clarithromycin for susp 1

DIFICID 2

e.e.s. 1

ery-tab 1

erythrocin lactobionate 2

erythrocin stearate 1

erythromycin base 1

erythromycin cap 250mg ec 1

erythromycin ethylsuccinate TABS 1

FLUOROQUINOLONES

ciprofloxacin SUSR 1

ciprofloxacin er 1

ciprofloxacin hcl tab 1

ciprofloxacin in d5w 1

ciprofloxacin inj 1

levofloxacin TABS 1

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27

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

levofloxacin in d5w 1

levofloxacin inj 25mg/ml 1

levofloxacin oral soln 25 mg/ml 1

moxifloxacin hcl TABS 1

PENICILLINS

amoxicillin 1

amoxicillin & pot clavulanate 1

ampicillin & sulbactam sodium 1

ampicillin cap 250 mg 1

ampicillin cap 500 mg 1

ampicillin inj 1

ampicillin sodium 1

ampicillin susp 1

BICILLIN L-A 2

dicloxacillin sodium 1

nafcillin sodium 1

oxacillin sodium 1gm, 2gm 1

oxacillin sodium 10gm 2

PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 2

penicillin g procaine 2

penicillin g sodium 1

penicillin v potassium 1

penicilln gk inj 5mu 1

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28

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

penicilln gk inj 20mu 1

pfizerpen-g 1

piperacillin sodium-tazobactam sodium 1

piperacillin/tazobactam 1

TETRACYCLINES

doxy 1

doxycycline (monohydrate) CAPS 50mg,100mg

1

doxycycline (monohydrate) TABS 1

doxycycline hyclate CAPS 1

doxycycline hyclate SOLR 1

doxycycline hyclate TABS 20mg, 100mg 1

minocycline hcl CAPS 1

morgidox cap 1x50mg 1

ANTINEOPLASTIC AGENTS

ALKYLATING AGENTS

BENDEKA 2 B/D, NM

BICNU 2 B/D

busulfan 2 B/D

BUSULFEX 2 B/D

CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 2 B/D

cyclophosphamide SOLR 2 B/D

dacarbazine 1 B/D

EMCYT 2

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29

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

GLEOSTINE 2

HEXALEN 2

IFEX INJ 3GM 2 B/D

ifosfamide inj 1gm 1 B/D

ifosfamide inj 1gm/20ml 1 B/D

IFOSFAMIDE INJ 3GM 2 B/D

ifosfamide inj 3gm/60ml 1 B/D

LEUKERAN 2

melphalan hcl 2 B/D

MUSTARGEN 2 B/D

TREANDA 2 B/D, NM

ANTHRACYCLINES

adriamycin 1 B/D

daunorubicin hcl 1 B/D

doxorubicin hcl 1 B/D

doxorubicin hcl liposomal inj 2mg/ml 2 B/D

doxorubicin inj 50mg 1 B/D

epirubicin hcl 1 B/D

idarubicin hcl 2 B/D

ANTIBIOTICS

bleomycin sulfate 1 B/D

mitomycin SOLR 2 B/D

ANTIMETABOLITES

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30

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

adrucil 1 B/D

ALIMTA 2 B/D

azacitidine 2 B/D, NM

cladribine 2 B/D

cytarabine 20mg/ml 1 B/D

fludarabine phosphate 1 B/D

fluorouracil SOLN 1 B/D

GEMCITABINE HCL SOLN 2 B/D

gemcitabine hcl SOLR 2 B/D

mercaptopurine TABS 1

METHOTREXATE SODIUM 50mg/2ml 1 B/D

methotrexate sodium 50mg/2ml,100mg/4ml, 200mg/8ml, 250mg/10ml

1 B/D

methotrexate sodium inj 1 B/D

NIPENT 2 B/D

PURIXAN 2 NM

TABLOID 2

ANTIMITOTIC, TAXOIDS

ABRAXANE 2 B/D

DOCEFREZ 2 B/D

DOCETAXEL 20mg/ml, 80mg/4ml,160mg/8ml

2 B/D

docetaxel 80mg/4ml, 200mg/10ml 2 B/D

DOCETAXEL 20MG/2ML 2 B/D

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31

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

DOCETAXEL 160MG/16ML 2 B/D

DOCETAXEL SOLN 80MG/8ML 2 B/D

paclitaxel 1 B/D

TAXOTERE 80mg/4ml 2 B/D

ANTIMITOTIC, VINCA ALKALOIDS

vinblastine sulfate 2 B/D

vincasar 1 B/D

vincristine sulfate 1 B/D

vinorelbine tartrate 1 B/D

BIOLOGIC RESPONSE MODIFIERS

AVASTIN 2 NM, LA, PA

BELEODAQ 2 NM, PA

ERIVEDGE 2 NM, LA, PA

FARYDAK 2 NM, LA, PA

HERCEPTIN 2 NM, PA

IBRANCE 2 NM, LA, PA

IDHIFA 2 NM, LA, PA

ISTODAX (OVERFILL) 2 B/D, NM

KADCYLA 2 B/D, NM

KEYTRUDA 2 NM, PA

KISQALI 2 NM, PA

KISQALI FEMARA 200 DOSE 2 NM, PA

KISQALI FEMARA 400 DOSE 2 NM, PA

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32

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

KISQALI FEMARA 600 DOSE 2 NM, PA

LYNPARZA CAPS 2 NM, LA, PA

NINLARO 2 NM, PA

PROLEUKIN 2 B/D, NM

RITUXAN 2 NM, LA, PA

RITUXAN HYCELA 2 NM, LA, PA

RUBRACA 2 NM, LA, PA

TECENTRIQ 2 NM, LA, PA

VELCADE 2 NM, PA

VENCLEXTA 2 NM, LA, PA

VENCLEXTA STARTING PACK 2 NM, LA, PA

YERVOY 2 NM, PA

ZEJULA 2 NM, LA, PA

ZOLINZA 2 NM, PA

HORMONAL ANTINEOPLASTIC AGENTS

anastrozole TABS 1

bicalutamide 1

DEPO-PROVERA INJ 400/ML 2 B/D

exemestane 1

FARESTON 2

FASLODEX 2 B/D

flutamide 1

hydroxyprogesterone caproate(antineoplastic)

2 B/D

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33

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

letrozole TABS 1

leuprolide acetate KIT 1 NM, PA

LUPRON DEPOT (1-MONTH) 3.75mg 2 NM, PA

LUPRON DEPOT INJ 11.25MG (3-MONTH) 2 NM, PA

LYSODREN 2

megestrol ac sus 40mg/ml 2 PA; PA if 65 yearsand older

megestrol ac tab 20mg 2 PA; PA if 65 yearsand older

megestrol ac tab 40mg 2 PA; PA if 65 yearsand older

MEGESTROL SUS 625MG/5ML 2 PA

nilutamide 2

SOLTAMOX 2

tamoxifen citrate TABS 1

TRELSTAR DEP INJ 3.75MG 2 NM, PA

TRELSTAR LA INJ 11.25MG 2 NM, PA

XTANDI 2 NM, LA, PA

ZYTIGA 2 NM, LA, PA

KINASE INHIBITORS

AFINITOR 2 NM, PA

AFINITOR DISPERZ 2 NM, PA

ALECENSA 2 NM, LA, PA

ALUNBRIG 2 NM, LA, PA

BOSULIF 2 NM, PA

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34

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

CABOMETYX 2 NM, LA, PA

CAPRELSA 2 NM, LA, PA

COMETRIQ 2 NM, LA, PA

COTELLIC 2 NM, LA, PA

GILOTRIF TAB 20MG 2 NM, LA, PA

GILOTRIF TAB 30MG 2 NM, LA, PA

GILOTRIF TAB 40MG 2 NM, LA, PA

ICLUSIG 2 NM, LA, PA

imatinib mesylate 100mg 2 QL (90 tabs / 30days), NM, PA

imatinib mesylate 400mg 2 QL (60 tabs / 30days), NM, PA

IMBRUVICA CAP 140MG 2 NM, LA, PA

INLYTA 2 NM, LA, PA

IRESSA 2 NM, LA, PA

JAKAFI 2 NM, LA, PA

LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 2 NM, LA, PA

LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 2 NM, LA, PA

LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 2 NM, LA, PA

LENVIMA 18 MG DAILY DOSE 2 NM, LA, PA

LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 2 NM, LA, PA

LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 2 NM, LA, PA

MEKINIST 2 NM, LA, PA

NERLYNX 2 NM, LA, PA

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35

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

NEXAVAR 2 NM, LA, PA

RYDAPT 2 NM, PA

SPRYCEL 2 NM, PA

STIVARGA 2 NM, LA, PA

SUTENT 2 NM, PA

TAFINLAR 2 NM, LA, PA

TAGRISSO 2 NM, LA, PA

TARCEVA 2 NM, LA, PA

TASIGNA 2 NM, PA

TYKERB 2 NM, LA, PA

VOTRIENT 2 NM, LA, PA

XALKORI 2 NM, LA, PA

ZELBORAF 2 NM, LA, PA

ZYDELIG 2 NM, LA, PA

ZYKADIA 2 NM, LA, PA

MISCELLANEOUS

bexarotene 2 NM, PA

DROXIA 2

hydroxyurea CAPS 1

LONSURF 2 NM, PA

MATULANE 2 LA

mitoxantrone hcl 1 B/D, NM

ODOMZO 2 NM, LA, PA

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36

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

SYLATRON KIT 200MCG 2 NM, PA

SYLATRON KIT 300MCG 2 NM, PA

SYLATRON KIT 600MCG 2 NM, PA

SYNRIBO 2 NM, PA

tretinoin (chemotherapy) 2

TRISENOX 2 B/D

PLATINUM-BASED AGENTS

carboplatin 1 B/D

cisplatin 1 B/D

oxaliplatin 1 B/D

PROTECTIVE AGENTS

AMIFOSTINE 2 B/D

dexrazoxane 2 B/D

ELITEK 2 B/D

FUSILEV 2 B/D, NM

leucovorin calcium SOLR 1 B/D

leucovorin calcium TABS 1

leucovorin calcium for inj 500 mg 1 B/D

levoleucovorin calcium SOLN 2 B/D, NM

levoleucovorin calcium SOLR 50mg 2 B/D, NM

LEVOLEUCOVORIN CALCIUM SOLR 175mg 2 B/D, NM

mesna 1 B/D

MESNEX TABS 2

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37

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

TOPOISOMERASE INHIBITORS

etoposide SOLN 1 B/D

irinotecan inj 40mg/2ml 1 B/D

irinotecan inj 100/5ml 1 B/D

irinotecan inj 500mg/25ml 1 B/D

toposar 1 B/D

TOPOTECAN HCL SOLN 2 B/D

topotecan hcl SOLR 2 B/D

CARDIOVASCULAR

ACE INHIBITOR COMBINATIONS

amlodipine--benazepril hcl cap 10-20 mg 1

amlodipine-benazepril hcl cap 2.5-10 mg 1

amlodipine-benazepril hcl cap 5-10 mg 1

amlodipine-benazepril hcl cap 5-20 mg 1

amlodipine-benazepril hcl cap 5-40 mg 1

amlodipine-benazepril hcl cap 10-40mg 1

benazepril & hydrochlorothiazide 1

captopril & hydrochlorothiazide 1

enalapril maleate & hydrochlorothiazide 1

fosinopril sodium & hydrochlorothiazide 1

lisinopril & hydrochlorothiazide 1

moexipril-hydrochlorothiazide 1

quinapril-hydrochlorothiazide 1

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

ACE INHIBITORS

benazepril hcl TABS 1

captopril TABS 1

enalapril maleate TABS 1

fosinopril sodium 1

lisinopril TABS 1

moexipril hcl 1

perindopril erbumine 1

quinapril hcl 1

ramipril 1

trandolapril 1

ALDOSTERONE RECEPTOR ANTAGONISTS

eplerenone 1

spironolactone TABS 1

ALPHA BLOCKERS

doxazosin mesylate 1mg, 2mg, 4mg 1 QL (30 tabs / 30days)

doxazosin mesylate 8mg 1

prazosin hcl 1

terazosin hcl 1

ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONIST COMBINATIONS

amlodipine besylate-olmesartan medoxomil1

amlodipine besylate-valsartan tab 5-160mg

1

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39

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

amlodipine besylate-valsartan tab 5-320mg

1

amlodipine besylate-valsartan tab 10-160mg

1

amlodipine besylate-valsartan tab 10-320mg

1

amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide5-160-12.5mg

1

amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide5-160-25mg

1

amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide10-160-12.5mg

1

amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide10-160-25mg

1

amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide10-320-25mg

1

candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide 1

ENTRESTO 2

irbesartan-hydrochlorothiazide 1

losartan-hydrochlorothiazide 1

olmesartan medoxomil-amlodipine-hydrochlorothiazide

1

olmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide1

telmisartan-hydrochlorothiazide 1

valsartan & hctz tab 80-12.5mg 1

valsartan & hctz tab 160-12.5mg 1

valsartan & hctz tab 160-25mg 1

valsartan & hctz tab 320-12.5mg 1

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40

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

valsartan & hctz tab 320-25mg 1

ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS

candesartan cilexetil 1

irbesartan 1

losartan potassium 1

olmesartan medoxomil TABS 1

telmisartan 1

valsartan 1

ANTIARRHYTHMICS

amiodarone hcl 1

disopyramide phosphate 2 PA; PA if 65 yearsand older

DOFETILIDE 1 NM

flecainide acetate 1

mexiletine hcl 1

MULTAQ 2

NORPACE CR 2 PA; PA if 65 yearsand older

pacerone 1

propafenone hcl 1

propafenone hcl 12hr 1

quinidine gluconate TBCR 1

quinidine sulfate TABS 1

sorine 1

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41

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

sotalol hcl 1

sotalol hcl (afib/afl) 1

ANTILIPEMICS, HMG-CoA REDUCTASE INHIBITORS

atorvastatin calcium TABS 1

lovastatin 1

pravastatin sodium 1

rosuvastatin calcium 1 QL (30 tabs / 30days)

simvastatin TABS 5mg, 10mg, 20mg,40mg

1

simvastatin TABS 80mg 1 QL (30 tabs / 30days)

ANTILIPEMICS, MISCELLANEOUS

cholestyramine 1

cholestyramine light 1

colestipol hcl 1

ezetimibe 1

fenofibrate TABS 48mg, 54mg, 145mg,160mg

1

fenofibrate micronized 67mg, 134mg,200mg

1

gemfibrozil TABS 1

JUXTAPID 2 NM, LA, PA

KYNAMRO 2 NM, PA

niacin er (antihyperlipidemic) 500mg 1 QL (90 tabs / 30days)

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42

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

niacin er (antihyperlipidemic) 750mg,1000mg

1

niacor 1

omega-3-acid ethyl esters 1

PRALUENT 2 NM, PA

prevalite 1

triklo 1

VASCEPA 2

WELCHOL 2

BETA-BLOCKER/DIURETIC COMBINATIONS

atenolol & chlorthalidone 1

bisoprolol & hydrochlorothiazide 1

metoprolol & hctz tab 50-25mg 1

metoprolol & hctz tab 100-25mg 1

metoprolol & hctz tab 100-50mg 1

propranolol & hydrochlorothiazide 1

BETA-BLOCKERS

acebutolol hcl CAPS 1

atenolol TABS 1

bisoprolol fumarate 1

BYSTOLIC 2

carvedilol 1

labetalol hcl TABS 1

metoprolol succinate 1

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43

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

metoprolol tartrate SOCT 1

metoprolol tartrate SOLN 1

metoprolol tartrate TABS 25mg, 50mg,100mg

1

nadolol TABS 1

pindolol 1

propranolol cap er 1

propranolol hcl SOLN; TABS 1

propranolol oral sol 1

timolol maleate TABS 1

CALCIUM CHANNEL BLOCKERS

afeditab cr 1

amlodipine besylate TABS 1

cartia xt cap 120/24hr 1

cartia xt cap 180/24hr 1

cartia xt cap 240/24hr 1

cartia xt cap 300/24hr 1

dilt-xr cap 1

diltiazem cap 120mg cd 1

diltiazem cap 180mg cd 1

diltiazem cap 240mg cd 1

diltiazem cap 300mg cd 1

DILTIAZEM CAP 360MG CD 1

diltiazem cap er/12hr 1

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44

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

diltiazem hcl SOLN; TABS 1

diltiazem hcl cap sr 24hr 1

diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr 1

diltiazem hcl extended release beads capsr

1

felodipine 1

isradipine 1

nicardipine hcl CAPS 1

nifedical xl 1

nifedipine TB24 1

nifedipine er 1

nimodipine CAPS 2

NYMALIZE 2

taztia 1

verapamil cap er 100mg, 120mg, 180mg,200mg, 240mg, 300mg

1

VERAPAMIL CAP ER 360mg 1

verapamil hcl SOLN; TABS; TBCR 1

verapamil tab er 1

DIGITALIS GLYCOSIDES

digitek .25mg 1 PA; PA if 65 yearsand older

digitek .125mg 1 QL (30 tabs / 30days)

digox 125mcg 1 QL (30 tabs / 30days)

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45

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

digox 250mcg 1 PA; PA if 65 yearsand older

digoxin TABS 125mcg 1 QL (30 tabs / 30days)

digoxin TABS 250mcg 1 PA; PA if 65 yearsand older

digoxin inj 1

DIGOXIN SOL 50MCG/ML 1 PA; PA if 65 yearsand older

DIURETICS

acetazolamide CP12; TABS 1

amiloride & hydrochlorothiazide 1

amiloride hcl TABS 1

bumetanide 1

chlorothiazide tabs 1

chlorthalidone 1

furosemide SOLN; TABS 1

furosemide inj 10mg/ml 1

FUROSEMIDE INJ 10mg/ml 1

hydrochlorothiazide CAPS; TABS 1

indapamide 1

methazolamide TABS 1

methyclothiazide 1

metolazone 1

spironolactone & hydrochlorothiazide 1

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

torsemide tabs 1

triamterene & hydrochlorothiazide TABS 1

triamterene & hydrochlorothiazide cap37.5-25 mg

1

MISCELLANEOUS

clonidine hcl PTWK; TABS 1

DEMSER 2

hydralazine hcl SOLN; TABS 1

midodrine hcl 1

minoxidil TABS 1

NORTHERA 2 NM, LA, PA

RANEXA 2

NITRATES

isosorb mononitrate tab 1

isosorbide dinitrate 1

isosorbide dinitrate er 1

isosorbide mononitrate er 1

minitran 1

nitro-bid 2

NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR 2

NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR 2

nitroglycerin SUBL 1

nitroglycerin td patch 1

PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION

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47

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

ADCIRCA 2 NM, PA

ADEMPAS 2 QL (90 tabs / 30days), NM, LA, PA

LETAIRIS 2 QL (30 tabs / 30days), NM, LA, PA

OPSUMIT 2 NM, LA, PA

REMODULIN 2 NM, LA, PA

REVATIO SUSR 2 QL (224 mL / 30days), NM, PA

sildenafil citrate (pulmonary hypertension)TABS

1 QL (90 tabs / 30days), NM, PA

TRACLEER 62.5mg 2 QL (120 tabs / 30days), NM, LA, PA

TRACLEER 125mg 2 QL (60 tabs / 30days), NM, LA, PA

UPTRAVI TABS 200mcg 2 QL (480 tabs / 30days), NM, LA, PA

UPTRAVI TABS 400mcg 2 QL (240 tabs / 30days), NM, LA, PA

UPTRAVI TABS 600mcg 2 QL (150 tabs / 30days), NM, LA, PA

UPTRAVI TABS 800mcg 2 QL (120 tabs / 30days), NM, LA, PA

UPTRAVI TABS 1000mcg 2 QL (90 tabs / 30days), NM, LA, PA

UPTRAVI TABS 1200mcg, 1400mcg,1600mcg

2 QL (60 tabs / 30days), NM, LA, PA

UPTRAVI TBPK 2 NM, LA, PA

VENTAVIS 2 NM, PA

CENTRAL NERVOUS SYSTEM

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

ANTIANXIETY

alprazolam tab 0.5mg 1 QL (240 tabs / 30days)

alprazolam tab 0.25mg 1 QL (480 tabs / 30days)

alprazolam tab 1mg 1 QL (120 tabs / 30days)

alprazolam tab 2mg 1 QL (150 tabs / 30days)

buspirone hcl TABS 1

fluvoxamine maleate TABS 25mg, 50mg 1 QL (45 tabs / 30days)

fluvoxamine maleate TABS 100mg 1

lorazepam CONC 1 QL (150 mL / 30days)

lorazepam SOLN 1

lorazepam TABS 1 QL (150 tabs / 30days)

ANTICONVULSANTS

APTIOM 200mg 2 QL (180 tabs / 30days)

APTIOM 400mg 2 QL (90 tabs / 30days)

APTIOM 600mg, 800mg 2 QL (60 tabs / 30days)

BANZEL SUS 40MG/ML 2 PA

BANZEL TAB 200MG 2 PA

BANZEL TAB 400MG 2 PA

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49

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

BRIVIACT 2 PA

carbamazepine CHEW; CP12; SUSP;TABS; TB12

1

CELONTIN 2

clonazepam TABS 1mg 1 QL (120 tabs / 30days)

clonazepam TABS 2mg 1 QL (300 tabs / 30days)

clonazepam TABS .5mg 1 QL (240 tabs / 30days)

clonazepam TBDP 1mg 1 QL (120 tabs / 30days)

clonazepam TBDP 2mg 1 QL (300 tabs / 30days)

clonazepam TBDP .5mg 1 QL (240 tabs / 30days)

clonazepam TBDP .25mg 1 QL (480 tabs / 30days)

clonazepam TBDP .125mg 1 QL (960 tabs / 30days)

clorazepate dipotassium 3.75mg, 7.5mg 1 QL (120 tabs / 30days), PA; PA if 65years and older

clorazepate dipotassium 15mg 1 QL (180 tabs / 30days), PA; PA if 65years and older

DIASTAT ACUDIAL 2

DIASTAT PEDIATRIC 2

diazepam CONC 1 QL (240 mL / 30days), PA; PA if 65years and older

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50

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

diazepam SOLN 1mg/ml 1 QL (1200 mL / 30days), PA; PA if 65years and older

diazepam SOLN 5mg/ml 1

diazepam TABS 1 QL (120 tabs / 30days), PA; PA if 65years and older

DIAZEPAM GEL 1

dilantin 2

DILANTIN-125 SUS 125/5ML 2

divalproex sodium CSDR; TB24; TBEC 1

epitol 1

ethosuximide CAPS; SOLN 1

felbamate SUSP 2

felbamate TABS 1

FYCOMPA SUSP 2 QL (720 mL / 30days), PA

FYCOMPA TABS 2mg 2 QL (180 tabs / 30days), PA

FYCOMPA TABS 4mg 2 QL (90 tabs / 30days), PA

FYCOMPA TABS 6mg 2 QL (60 tabs / 30days), PA

FYCOMPA TABS 8mg, 10mg, 12mg 2 QL (30 tabs / 30days), PA

gabapentin CAPS 100mg 1 QL (1080 caps / 30days)

gabapentin CAPS 300mg 1 QL (360 caps / 30days)

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

gabapentin CAPS 400mg 1 QL (270 caps / 30days)

gabapentin SOLN 1 QL (2160 mL / 30days)

gabapentin TABS 600mg 1 QL (180 tabs / 30days)

gabapentin TABS 800mg 1 QL (120 tabs / 30days)

GABITRIL 12mg, 16mg 2

lamotrigine CHEW; TABS; TB24 1

levetiracetam SOLN; TABS; TB24 1

LEVETIRACETAM IN SODIUM CHLORIDE 2

LEVETIRACETAM IV 1

levetiracetam oral soln 100 mg/ml 1

LYRICA CAPS 25mg, 50mg, 75mg,100mg, 150mg

2 QL (120 caps / 30days)

LYRICA CAPS 200mg 2 QL (90 caps / 30days)

LYRICA CAPS 225mg, 300mg 2 QL (60 caps / 30days)

LYRICA SOLN 2 QL (946 mL / 30days)

ONFI 2 PA

oxcarbazepine 1

PEGANONE 2

phenobarbital ELIX; TABS 2 PA; PA if 65 yearsand older

PHENOBARBITAL SODIUM SOLN 65mg/ml 2 PA; PA if 65 yearsand older

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52

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

phenobarbital sodium SOLN 130mg/ml 2 PA; PA if 65 yearsand older

phenytek 2

phenytoin CHEW; SUSP 1

phenytoin sodium SOLN 1

phenytoin sodium extended 1

POTIGA 50mg 2

POTIGA 200mg 2 QL (180 tabs / 30days)

POTIGA 300mg, 400mg 2 QL (90 tabs / 30days)

primidone TABS 1

roweepra 1

SABRIL PACK 2 QL (180 packets / 30days), NM, LA, PA

SABRIL TABS 2 QL (180 tabs / 30days), NM, LA, PA

SPRITAM 2

TEGRETOL 2

TEGRETOL-XR 2

tiagabine hcl 1

topiramate CPSP; TABS 1

valproate sodium SOLN 1

valproic acid 1

vigabatrin powd pack 2 QL (180 packets / 30days), NM, LA, PA

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53

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

VIMPAT SOLN 10mg/ml 2 QL (1200 mL / 30days)

VIMPAT SOLN 200mg/20ml 2

VIMPAT TABS 50mg 2 QL (180 tabs / 30days)

VIMPAT TABS 100mg, 150mg, 200mg 2 QL (60 tabs / 30days)

zonisamide CAPS 1

ANTIDEMENTIA

donepezil hydrochloride TABS 5mg 1 QL (60 tabs / 30days)

donepezil hydrochloride TABS 10mg,23mg

1

donepezil hydrochloride TBDP 5mg 1 QL (60 tabs / 30days)

donepezil hydrochloride TBDP 10mg 1

galantamine hydrobromide SOLN 1

galantamine hydrobromide TABS 4mg 1 QL (180 tabs / 30days)

galantamine hydrobromide TABS 8mg 1 QL (90 tabs / 30days)

galantamine hydrobromide TABS 12mg 1

galantamine hydrobromide er 8mg, 16mg 1 QL (30 caps / 30days)

galantamine hydrobromide er 24mg 1

memantine hcl SOLN 1 PA; PA if < 30 yrs

memantine hcl TABS 5mg 1 PA; PA if < 30 yrs

MEMANTINE HCL TABS 10mg 1 PA; PA if < 30 yrs

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54

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

NAMENDA XR 2 PA; PA if < 30 yrs

NAMENDA XR TITRATION PACK 2 PA; PA if < 30 yrs

NAMZARIC 2

rivastigmine tartrate 1

rivastigmine td patch 24hr 4.6 mg/24hr 1 QL (30 patches / 30days)

rivastigmine td patch 24hr 9.5 mg/24hr 1 QL (30 patches / 30days)

rivastigmine td patch 24hr 13.3 mg/24hr 1 QL (30 patches / 30days)

ANTIDEPRESSANTS

amitriptyline hcl TABS 2 PA; PA if 65 yearsand older

amoxapine tab 25mg 1

amoxapine tab 50mg 1

amoxapine tab 100mg 1

amoxapine tab 150mg 1

bupropion hcl TABS 1

bupropion hcl TB12 1

bupropion hcl TB24 150mg 1 QL (90 tabs / 30days)

bupropion hcl TB24 300mg 1 QL (30 tabs / 30days)

citalopram hydrobromide SOLN 1

citalopram hydrobromide TABS 10mg,20mg

1 QL (45 tabs / 30days)

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55

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

citalopram hydrobromide TABS 40mg 1 QL (30 tabs / 30days)

clomipramine hcl CAPS 2 PA; PA if 65 yearsand older

desipramine hcl TABS 1

desvenlafaxine succinate 1 QL (30 tabs / 30days)

doxepin hcl CAPS; CONC 2 PA; PA if 65 yearsand older

duloxetine hcl CPEP 20mg 1 QL (180 caps / 30days)

duloxetine hcl CPEP 30mg 1 QL (120 caps / 30days)

duloxetine hcl CPEP 60mg 1 QL (60 caps / 30days)

EMSAM 2 QL (30 patches / 30days), PA

escitalopram oxalate SOLN 1 QL (600 mL / 30days)

escitalopram oxalate TABS 5mg, 10mg 1 QL (45 tabs / 30days)

escitalopram oxalate TABS 20mg 1 QL (60 tabs / 30days)

FETZIMA 20mg 2 QL (180 caps / 30days)

FETZIMA 40mg 2 QL (90 caps / 30days)

FETZIMA 80mg, 120mg 2 QL (30 caps / 30days)

FETZIMA TITRATION PACK 2

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56

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

fluoxetine cap 10mg 1 QL (30 caps / 30days)

fluoxetine cap 20mg 1 QL (120 caps / 30days)

fluoxetine cap 40mg 1

fluoxetine hcl SOLN 1

fluoxetine hcl TABS 10mg 1 QL (45 tabs / 30days)

fluoxetine hcl TABS 20mg 1

imipramine hcl TABS 2 PA; PA if 65 yearsand older

maprotiline hcl 1

MARPLAN TAB 10MG 2 QL (180 tabs / 30days)

mirtazapine TABS 7.5mg, 15mg 1 QL (45 tabs / 30days)

mirtazapine TABS 30mg, 45mg 1

mirtazapine TBDP 15mg 1 QL (30 tabs / 30days)

mirtazapine TBDP 30mg, 45mg 1

nefazodone hcl 1

nortriptyline hcl CAPS; SOLN 1

paroxetine hcl tabs 10mg, 20mg, 40mg 1 QL (45 tabs / 30days)

paroxetine hcl tabs 30mg 1 QL (60 tabs / 30days)

PAXIL SUSP 2 QL (900 mL / 30days)

phenelzine sulfate TABS 1

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57

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

PRISTIQ 2 QL (30 tabs / 30days)

protriptyline hcl 1

sertraline hcl CONC 1

sertraline hcl TABS 25mg, 50mg 1 QL (45 tabs / 30days)

sertraline hcl TABS 100mg 1

tranylcypromine sulfate 1

trazodone hcl TABS 50mg, 100mg, 150mg 1

trimipramine maleate CAPS 25mg 2 QL (240 caps / 30days), PA; PA if 65years and older

trimipramine maleate CAPS 50mg 2 QL (120 caps / 30days), PA; PA if 65years and older

trimipramine maleate CAPS 100mg 2 QL (60 caps / 30days), PA; PA if 65years and older

TRINTELLIX 5mg 2 QL (120 tabs / 30days)

TRINTELLIX 10mg 2 QL (60 tabs / 30days)

TRINTELLIX 20mg 2 QL (30 tabs / 30days)

venlafaxine hcl CP24 37.5mg, 75mg 1 QL (30 caps / 30days)

venlafaxine hcl CP24 150mg 1 QL (60 caps / 30days)

venlafaxine hcl TABS 1

VIIBRYD STARTER PACK 2

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

VIIBRYD TAB 2 QL (30 tabs / 30days)

ANTIPARKINSONIAN AGENTS

amantadine hcl CAPS 1 QL (120 caps / 30days)

amantadine hcl SYRP; TABS 1

APOKYN 2 NM, LA, PA

BENZTROPINE MESYLATE SOLN 1

benztropine mesylate TABS 2 PA; PA if 65 yearsand older

bromocriptine mesylate CAPS; TABS 1

carbidopa-levodopa 1

CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPONE 1

ENTACAPONE 1

NEUPRO 2

pramipexole tab 0.5mg 1

pramipexole tab 0.25mg 1

pramipexole tab 0.75mg 1

pramipexole tab 0.125mg 1

pramipexole tab 1.5mg 1

pramipexole tab 1mg 1

rasagiline mesylate TABS 1

ropinirole tab 0.5mg 1

ropinirole tab 0.25mg 1

ropinirole tab 1mg 1

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59

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

ropinirole tab 2mg 1

ropinirole tab 3mg 1

ropinirole tab 4mg 1

ropinirole tab 5mg 1

selegiline hcl CAPS; TABS 1

trihexyphenidyl hcl 2 PA; PA if 65 yearsand older

ANTIPSYCHOTICS

ABILIFY MAINTENA PRSY 2 QL (1 syringe / 28days)

ABILIFY MAINTENA SRER 2 QL (1 vial / 28 days)

aripiprazole odt 2 QL (60 tabs / 30days)

aripiprazole oral solution 1 mg/ml 2 QL (900 mL / 30days)

aripiprazole tab 2mg, 5mg, 10mg, 15mg 1 QL (30 tabs / 30days)

aripiprazole tab 20mg, 30mg 2 QL (30 tabs / 30days)

ARISTADA 441mg/1.6ml, 662mg/2.4ml,882mg/3.2ml

2 QL (1 syringe / 28days)

ARISTADA 1064mg/3.9ml 2 QL (1 syringe / 56days)

chlorpromazine hcl TABS 1

chlorpromazine inj 2

CLOZAPINE ODT 12.5mg, 25mg 1 PA

CLOZAPINE ODT 100mg 1 QL (270 tabs / 30days), PA

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

CLOZAPINE ODT 150mg 1 QL (180 tabs / 30days), PA

CLOZAPINE ODT 200mg 2 QL (135 tabs / 30days), PA

clozapine tab 25mg 1

clozapine tab 50mg 1

clozapine tab 100mg 1 QL (270 tabs / 30days)

clozapine tab 200mg 1 QL (135 tabs / 30days)

FANAPT 2 QL (60 tabs / 30days)

FANAPT TITRATION PACK 2

fluphenazine decanoate SOLN 1

fluphenazine hcl 1

GEODON SOLR 2 QL (6 mL / 3 days)

haloperidol TABS 1

haloperidol decanoate SOLN 1

haloperidol lactate inj 5 mg/ml 1

haloperidol lactate oral conc 2 mg/ml 1

INVEGA SUST INJ 39 MG/0.25 ML 2 QL (1 injection / 28days)

INVEGA SUST INJ 78 MG/0.5 ML 2 QL (1 injection / 28days)

INVEGA SUST INJ 117 MG/0.75 ML 2 QL (1 injection / 28days)

INVEGA SUST INJ 156MG/ML 2 QL (1 injection / 28days)

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

INVEGA SUST INJ 234 MG/1.5 ML 2 QL (1 injection / 28days)

INVEGA TRINZA 2 QL (1 syringe / 90days)

LATUDA 20mg 2 QL (240 tabs / 30days)

LATUDA 40mg, 120mg 2 QL (30 tabs / 30days)

LATUDA 60mg, 80mg 2 QL (60 tabs / 30days)

loxapine succinate 1

molindone hcl 10mg 1

molindone hcl 25mg 1

NUPLAZID 2 QL (60 tabs / 30days), NM, LA, PA

olanzapine SOLR 1 QL (3 vials / 1 day)

olanzapine TABS 2.5mg 1 QL (240 tabs / 30days)

olanzapine TABS 5mg 1 QL (120 tabs / 30days)

olanzapine TABS 7.5mg 1 QL (30 tabs / 30days)

olanzapine TABS 10mg, 15mg, 20mg 1 QL (60 tabs / 30days)

olanzapine TBDP 5mg 1 QL (30 tabs / 30days)

olanzapine TBDP 10mg, 15mg, 20mg 1 QL (60 tabs / 30days)

paliperidone 1.5mg, 3mg, 9mg 2 QL (30 tabs / 30days)

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62

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

paliperidone 6mg 2 QL (60 tabs / 30days)

perphenazine TABS 1

pimozide 1

quetiapine fumarate TABS 1 QL (90 tabs / 30days)

quetiapine fumarate TB24 50mg 1 QL (120 tabs / 30days)

quetiapine fumarate TB24 150mg, 200mg 1 QL (30 tabs / 30days)

quetiapine fumarate TB24 300mg, 400mg 1 QL (60 tabs / 30days)

REXULTI 1mg 2 QL (90 tabs / 30days)

REXULTI 2mg 2 QL (60 tabs / 30days)

REXULTI 3mg, 4mg 2 QL (30 tabs / 30days)

REXULTI .5mg 2 QL (180 tabs / 30days)

REXULTI .25mg 2 QL (360 tabs / 30days)

RISPERDAL INJ 12.5MG 2 QL (2 injections / 28days)

RISPERDAL INJ 25MG 2 QL (2 injections / 28days)

RISPERDAL INJ 37.5MG 2 QL (2 injections / 28days)

RISPERDAL INJ 50MG 2 QL (2 injections / 28days)

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63

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

risperidone SOLN 1 QL (240 mL / 30days)

risperidone TABS 1mg, 2mg, 3mg 1 QL (60 tabs / 30days)

risperidone TABS 4mg 1 QL (120 tabs / 30days)

risperidone TABS .25mg, .5mg 1 QL (90 tabs / 30days)

risperidone TBDP 1mg, 2mg, 3mg 1 QL (60 tabs / 30days)

risperidone TBDP 4mg 1 QL (120 tabs / 30days)

risperidone TBDP .25mg, .5mg 1 QL (90 tabs / 30days)

SAPHRIS 2.5mg 2 QL (240 tabs / 30days)

SAPHRIS 5mg 2 QL (120 tabs / 30days)

SAPHRIS 10mg 2 QL (60 tabs / 30days)

thioridazine hcl TABS 2 PA; PA if 65 yearsand older

thiothixene 1

trifluoperazine hcl 1

VERSACLOZ 2 QL (600 mL / 30days), PA

VRAYLAR 1.5mg 2 QL (120 caps / 30days)

VRAYLAR 3mg 2 QL (60 caps / 30days)

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64

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

VRAYLAR 4.5mg, 6mg 2 QL (30 caps / 30days)

VRAYLAR THERAPY PACK 2

ziprasidone hcl 20mg, 40mg 1 QL (60 caps / 30days)

ziprasidone hcl 60mg, 80mg 1 QL (90 caps / 30days)

ZYPREXA RELPREVV 300mg 2 QL (2 vials / 28days), PA

ZYPREXA RELPREVV 405mg 2 QL (1 vial / 28 days),PA

ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG 2 QL (2 vials / 28days), PA

ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER

amphetamine-dextroamphetamine cap sr24hr 5 mg

1 QL (90 caps / 30days)

amphetamine-dextroamphetamine cap sr24hr 10 mg

1 QL (90 caps / 30days)

amphetamine-dextroamphetamine cap sr24hr 15 mg

1 QL (30 caps / 30days)

amphetamine-dextroamphetamine cap sr24hr 20 mg

1 QL (30 caps / 30days)

amphetamine-dextroamphetamine cap sr24hr 25 mg

1 QL (30 caps / 30days)

amphetamine-dextroamphetamine cap sr24hr 30 mg

1 QL (30 caps / 30days)

amphetamine-dextroamphetamine tab 5mg

1 QL (360 tabs / 30days)

amphetamine-dextroamphetamine tab 7.5mg

1 QL (240 tabs / 30days)

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65

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

amphetamine-dextroamphetamine tab 10mg

1 QL (180 tabs / 30days)

amphetamine-dextroamphetamine tab12.5 mg

1 QL (144 tabs / 30days)

amphetamine-dextroamphetamine tab 15mg

1 QL (120 tabs / 30days)

amphetamine-dextroamphetamine tab 20mg

1 QL (90 tabs / 30days)

amphetamine-dextroamphetamine tab 30mg

1 QL (60 tabs / 30days)

atomoxetine hcl 10mg, 18mg, 25mg 1 QL (120 caps / 30days)

atomoxetine hcl 40mg 1 QL (60 caps / 30days)

atomoxetine hcl 60mg, 80mg, 100mg 1 QL (30 caps / 30days)

guanfacine er (adhd) 2 PA; PA if 65 yearsand older

metadate er tab 20mg 1 QL (90 tabs / 30days)

methylphenidate hcl TABS 5mg, 10mg 1 QL (180 tabs / 30days)

methylphenidate hcl TABS 20mg 1 QL (90 tabs / 30days)

methylphenidate hcl TBCR 1 QL (90 tabs / 30days)

methylphenidate hcl oral soln 5mg/5ml 1 QL (1800 mL / 30days)

methylphenidate hcl oral soln 10mg/5ml 1 QL (900 mL / 30days)

STRATTERA 10mg, 18mg, 25mg 2 QL (120 caps / 30days)

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

STRATTERA 40mg 2 QL (60 caps / 30days)

STRATTERA 60mg, 80mg, 100mg 2 QL (30 caps / 30days)

HYPNOTICS

eszopiclone 2 QL (30 tabs / 30days), PA; PA appliesif 65 years and olderafter a 90 day supplyin a calendar year

HETLIOZ 2 NM, LA, PA

SILENOR 3mg 2 QL (60 tabs / 30days)

SILENOR 6mg 2 QL (30 tabs / 30days)

temazepam 7.5mg 1 QL (30 caps / 30days), PA; PA appliesif 65 years and olderafter a 90 day supplyin a calendar year

temazepam 15mg 1 QL (60 caps / 30days), PA; PA appliesif 65 years and olderafter a 90 day supplyin a calendar year

zolpidem tartrate TABS 2 QL (30 tabs / 30days), PA; PA appliesif 65 years and olderafter a 90 day supplyin a calendar year

MIGRAINE

dihydroergotamine mesylate 1mg/ml 1

eletriptan hydrobromide 1 QL (12 tabs / 30days)

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67

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

ergotamine w/ caffeine 1

migergot 2

naratriptan hcl 1 QL (12 tabs / 30days)

RELPAX 2 QL (12 tabs / 30days)

rizatriptan benzoate 1 QL (18 tabs / 30days)

SUMATRIPTAN SOLN 5mg/act 1 QL (24 inhalers / 30days)

SUMATRIPTAN SOLN 20mg/act 1 QL (12 inhalers / 30days)

SUMATRIPTAN INJ 4MG/0.5ML 1 QL (18 injections / 30days)

sumatriptan inj 6mg/0.5ml 1 QL (12 injections / 30days)

sumatriptan succinate TABS 1 QL (12 tabs / 30days)

zolmitriptan TABS 1 QL (12 tabs / 30days)

zolmitriptan odt 1 QL (12 tabs / 30days)

MISCELLANEOUS

AUSTEDO 6mg 2 QL (60 tabs / 30days), NM, LA, PA

AUSTEDO 9mg, 12mg 2 QL (120 tabs / 30days), NM, LA, PA

lithium carbonate CAPS; TABS 1

lithium carbonate er 1

LITHIUM SOLN 8MEQ/5ML 2

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68

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

NUEDEXTA 2 PA

pyridostigmine tab 60mg 1

riluzole 1

TETRABENAZINE 12.5mg 2 QL (240 tabs / 30days), NM, PA

TETRABENAZINE 25mg 2 QL (120 tabs / 30days), NM, PA

MULTIPLE SCLEROSIS AGENTS

AMPYRA 2 NM, LA, PA

BETASERON 2 QL (14 syringes / 28days), NM, PA

COPAXONE INJ 40MG/ML 2 QL (12 syringes / 28days), NM, PA

GILENYA CAP 0.5MG 2 QL (28 caps / 28days), NM, PA

glatopa 2 QL (30 syringes / 30days), NM, PA

TYSABRI 2 NM, LA, PA

MUSCULOSKELETAL THERAPY AGENTS

baclofen TABS 1

carisoprodol TABS 350mg 2 QL (120 tabs / 30days), PA; PA if 65years and older

cyclobenzaprine hcl TABS 5mg, 10mg 2 PA; PA if 65 yearsand older

dantrolene sodium CAPS 1

methocarbamol TABS 2 PA; PA if 65 yearsand older

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69

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

tizanidine hcl TABS 1

NARCOLEPSY/CATAPLEXY

armodafinil 50mg 1 QL (150 tabs / 30days), PA

armodafinil 150mg 1 QL (60 tabs / 30days), PA

ARMODAFINIL 200mg 1 QL (30 tabs / 30days), PA

armodafinil 250mg 1 QL (30 tabs / 30days), PA

XYREM 2 QL (540 mL / 30days), LA, PA

PSYCHOTHERAPEUTIC-MISC

acamprosate calcium 1

buprenorphine hcl SUBL 1 PA

buprenorphine hcl-naloxone hcl sl 1 QL (120 tabs / 30days), PA

buproban tab 150mg 1

bupropion hcl (smoking deterrent) 1

CHANTIX 2 PA

CHANTIX CONTINUING MONTH 2 PA

CHANTIX STARTER PACK 2 PA

diphenhydramine hcl (sleep) 25mg 3

disulfiram TABS 1

naloxone inj 0.4mg/ml 1

naloxone inj 1mg/ml 1

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70

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

naltrexone hcl TABS 1

nicotine 7mg/24hr, 14mg/24hr,21mg/24hr

3

NICOTINE 7mg/24hr, 14mg/24hr,21mg/24hr

3

nicotine polacrilex GUM; LOZG 3

NICOTROL INHALER 2

NICOTROL NS 2

SUBOXONE MIS 2-0.5MG 2 QL (120 SL films / 30days), PA

SUBOXONE MIS 4-1MG 2 QL (120 SL films / 30days), PA

SUBOXONE MIS 8-2MG 2 QL (120 SL films / 30days), PA

SUBOXONE MIS 12-3MG 2 QL (60 SL films / 30days), PA

ENDOCRINE AND METABOLIC

ANDROGENS

ANADROL-50 2 PA

ANDRODERM 2 QL (30 patches / 30days), PA

AXIRON 2 QL (440 mL / 30days), PA

oxandrolone TABS 1 PA

testosterone SOLN 1 QL (440 mL / 30days), PA

testosterone cypionate SOLN 1 PA

testosterone enanthate SOLN 1 PA

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71

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

ANTIDIABETICS, INJECTABLE

ALCOHOL SWABS 2

BYDUREON INJ 2 QL (4 vials / 28 days)

BYDUREON PEN 2 QL (4 pens / 28days)

BYETTA 2 QL (1 pen / 30 days)

GAUZE PADS 2" X 2" 2

HUMULIN R INJ U-500 2 B/D

HUMULIN R U-500 KWIKPEN 2

INSULIN PEN NEEDLE 2

INSULIN SAFETY NEEDLES 2

INSULIN SYRINGE 2

LANTUS 2

LANTUS SOLOSTAR 2

LEVEMIR 2

LEVEMIR FLEXTOUCH 2

NOVOLIN 70/30 2 (brand RELION notcovered)

NOVOLIN N 2 (brand RELION notcovered)

NOVOLIN R 2 (brand RELION notcovered)

NOVOLOG 2

NOVOLOG FLEXPEN 2

NOVOLOG MIX 70/30 2

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72

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

NOVOLOG MIX 70/30 PREFILL 2

NOVOLOG PENFILL 2

SYMLINPEN 60 2 QL (8 pens / 30days), PA

SYMLINPEN 120 2 QL (4 pens / 30days), PA

TOUJEO SOLOSTAR 2

TRESIBA FLEXTOUCH 2

TRULICITY 2 QL (4 pens / 28days)

VICTOZA 2 QL (3 pens / 30days)

ANTIDIABETICS, ORAL

acarbose 1

FARXIGA 5mg 2 QL (60 tabs / 30days)

FARXIGA 10mg 2 QL (30 tabs / 30days)

glimepiride 1mg 1 QL (240 tabs / 30days)

glimepiride 2mg 1 QL (120 tabs / 30days)

glimepiride 4mg 1 QL (60 tabs / 30days)

glip/metform tab 2.5-250m 1 QL (240 tabs / 30days)

glip/metform tab 2.5-500m 1 QL (120 tabs / 30days)

glip/metform tab 5-500mg 1 QL (120 tabs / 30days)

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

glipizide TABS 5mg 1 QL (240 tabs / 30days)

glipizide TABS 10mg 1 QL (120 tabs / 30days)

glipizide TB24 2.5mg 1 QL (240 tabs / 30days)

glipizide TB24 5mg 1 QL (120 tabs / 30days)

glipizide TB24 10mg 1 QL (60 tabs / 30days)

GLIPIZIDE XL TB24 2.5MG 1 QL (240 tabs / 30days)

GLIPIZIDE XL TB24 5MG 1 QL (120 tabs / 30days)

glyburide TABS 1.25mg 2 QL (480 tabs / 30days), PA; PA if 65years and older

glyburide TABS 2.5mg 2 QL (240 tabs / 30days), PA; PA if 65years and older

glyburide TABS 5mg 2 QL (120 tabs / 30days), PA; PA if 65years and older

glyburide micronized 1.5mg 2 QL (240 tabs / 30days), PA; PA if 65years and older

glyburide micronized 3mg 2 QL (120 tabs / 30days), PA; PA if 65years and older

glyburide micronized 6mg 2 QL (60 tabs / 30days), PA; PA if 65years and older

INVOKAMET TAB 50-500MG 2 QL (120 tabs / 30days)

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

INVOKAMET TAB 50-1000MG 2 QL (60 tabs / 30days)

INVOKAMET TAB 150-500MG 2 QL (60 tabs / 30days)

INVOKAMET TAB 150-1000MG 2 QL (60 tabs / 30days)

INVOKAMET XR TAB 50-500MG 2 QL (120 tabs / 30days)

INVOKAMET XR TAB 50-1000MG 2 QL (60 tabs / 30days)

INVOKAMET XR TAB 150-500MG 2 QL (60 tabs / 30days)

INVOKAMET XR TAB 150-1000MG 2 QL (60 tabs / 30days)

INVOKANA 100mg 2 QL (90 tabs / 30days)

INVOKANA 300mg 2 QL (30 tabs / 30days)

JANUMET 2 QL (60 tabs / 30days)

JANUMET XR TAB 50-500MG 2 QL (60 tabs / 30days)

JANUMET XR TAB 50-1000 2 QL (60 tabs / 30days)

JANUMET XR TAB 100-1000 2 QL (30 tabs / 30days)

JANUVIA 2 QL (30 tabs / 30days)

JENTADUETO 2 QL (60 tabs / 30days)

JENTADUETO TAB XR 2.5-1000 MG 2 QL (60 tabs / 30days)

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75

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

JENTADUETO TAB XR 5-1000 MG 2 QL (30 tabs / 30days)

metformin hcl TABS 500mg 1 QL (150 tabs / 30days)

metformin hcl TABS 850mg 1 QL (90 tabs / 30days)

metformin hcl TABS 1000mg 1 QL (75 tabs / 30days)

metformin hcl TB24 500mg 1 QL (120 tabs / 30days); (generic ofGLUCOPHAGE XR)

metformin hcl TB24 750mg 1 QL (60 tabs / 30days); (generic ofGLUCOPHAGE XR)

nateglinide 1 QL (90 tabs / 30days)

pioglitazone hcl 1 QL (30 tabs / 30days)

repaglinide 2mg 1 QL (240 tabs / 30days)

repaglinide .5mg, 1mg 1 QL (120 tabs / 30days)

TRADJENTA 2 QL (30 tabs / 30days)

XIGDUO XR TAB 5-500MG 2 QL (60 tabs / 30days)

XIGDUO XR TAB 5-1000MG 2 QL (60 tabs / 30days)

XIGDUO XR TAB 10-500MG 2 QL (30 tabs / 30days)

XIGDUO XR TAB 10-1000MG 2 QL (30 tabs / 30days)

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

BISPHOSPHONATES

alendronate sodium TABS 5mg, 10mg,40mg

1

alendronate sodium TABS 35mg, 70mg 1 QL (4 tabs / 28 days)

pamidronate disodium 1 B/D

zoledronic acid SOLN 5mg/100ml 1 B/D, NM

zoledronic acid SOLR 1 B/D, NM

zoledronic inj 4mg/5ml 1 B/D, NM

CALCIUM RECEPTOR AGONISTS

SENSIPAR 30mg, 90mg 2 QL (120 tabs / 30days), NM

SENSIPAR 60mg 2 QL (60 tabs / 30days), NM

CHELATING AGENTS

CHEMET 2

DEPEN TITRATABS 2

EXJADE 2 NM, LA, PA

FERRIPROX 2 NM, LA, PA

kionex 1

sodium polystyrene sulfonate 1

sps susp 15gm/60ml 1

SYPRINE 2

ENDOMETRIOSIS

danazol CAPS 1

SYNAREL 2

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77

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

ENZYME REPLACEMENTS

ADAGEN 2 NM, LA, PA

ALDURAZYME 2 NM, LA, PA

BUPHENYL TABS 2 NM, LA, PA

CARBAGLU 2 NM, LA, PA

CERDELGA 2 NM, PA

CEREZYME 2 NM, LA, PA

CYSTADANE 2 NM, LA

CYSTAGON 2 NM, LA, PA

FABRAZYME 2 NM, LA, PA

KUVAN 2 NM, LA, PA

levocarnitine (metabolic modifiers) 1 B/D

LUMIZYME 2 NM, LA, PA

NAGLAZYME 2 NM, LA, PA

ORFADIN 2 NM, LA, PA

RAVICTI 2 NM, PA

sodium phenylbutyrate 2 NM, PA

ZAVESCA 2 NM, LA, PA

ESTROGENS

DELESTROGEN 10mg/ml 2

estrace CREA 2

estradiol PTWK 2 PA; PA if 65 yearsand older

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78

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

estradiol TABS 2 PA; PA if 65 yearsand older

estradiol vaginal tab 10 mcg 1

estradiol valerate OIL 1

fyavolv tab 1-5mg 2 PA; PA if 65 yearsand older

jinteli 2 PA; PA if 65 yearsand older

norethindrone acetate-ethinyl estradiol1mg-5mcg

2 PA; PA if 65 yearsand older

yuvafem vaginal tablet 10 mcg 1

GLUCOCORTICOIDS

cortisone acetate TABS 1

dexamethasone CONC; ELIX; SOLN; TABS 1

dexamethasone sodium phosphate 1

fludrocortisone acetate TABS 1

hydrocortisone TABS 1

methylpr ace inj 40mg/ml 1 B/D

methylpr ace inj 80mg/ml 1 B/D

methylpr ss inj 1gm 1 B/D

methylpr ss inj 40mg 1 B/D

methylpr ss inj 125 mg 1 B/D

methylpred pak 4mg 1

methylpred tab 4mg 1 B/D

methylpred tab 8mg 1 B/D

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79

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

methylpred tab 16mg 1 B/D

methylpred tab 32mg 1 B/D

pred sod pho sol 5mg/5ml 1 B/D

prednisolone sol 15mg/5ml 1 B/D

prednisolone sol 25mg/5ml 1 B/D

prednisolone syp 15mg/5ml 1 B/D

prednisone con 5mg/ml 2 B/D

prednisone pak 5mg 1

prednisone pak 10mg 1

prednisone sol 5mg/5ml 1 B/D

prednisone tab 1mg 1 B/D

prednisone tab 2.5mg 1 B/D

prednisone tab 5mg 1 B/D

prednisone tab 10mg 1 B/D

prednisone tab 20mg 1 B/D

prednisone tab 50mg 1 B/D

SOLU-CORTEF 250mg 2

GLUCOSE ELEVATING AGENTS

GLUCAGEN HYPOKIT 2

GLUCAGON EMERGENCY KIT 2

HM GLUCOSE 3

PROGLYCEM SUS 50MG/ML 2

SM GLUCOSE 3

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80

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

HUMAN GROWTH HORMONES

NORDITROPIN FLEXPRO 2 NM, PA

MISCELLANEOUS

cabergoline 1

calcitonin (salmon) 1 B/D

FORTICAL 2 B/D

INCRELEX 2 NM, LA, PA

KORLYM 2 NM, LA, PA

LUPRON DEP-PED INJ 7.5MG 2 NM, PA

LUPRON DEP-PED INJ 11.25MG 2 NM, PA

LUPRON DEP-PED INJ 11.25MG (3-MONTH)2 NM, PA

LUPRON DEP-PED INJ 15MG 2 NM, PA

LUPRON DEP-PED INJ 30MG (3-MONTH) 2 NM, PA

methergine 0.2 mg tab 1

methylergonovine maleate TABS 1

MIACALCIN 200 UNIT/ML 2 B/D

octreotide acetate 50mcg/ml, 100mcg/ml,200mcg/ml

1 NM, PA

octreotide acetate 500mcg/ml,1000mcg/ml

2 NM, PA

PROLIA 2 QL (1 syringe / 180days), NM

raloxifene hcl 1

SANDOSTATIN LAR DEPOT 2 NM, PA

SIGNIFOR 2 NM, LA, PA

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81

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

SOMATULINE DEPOT 2 NM, PA

SOMAVERT 2 NM, LA, PA

XGEVA 2 NM, PA

PARATHYROID HORMONES

FORTEO 2 QL (1 pen / 28 days),NM, PA

NATPARA 2 NM, PA

PHOSPHATE BINDER AGENTS

AURYXIA 2

calcium acetate (phosphate binder) 1

RENVELA PAK 0.8GM 2

RENVELA PAK 2.4GM 2

RENVELA TAB 800MG 2

PROGESTINS

medroxyprogesterone acetate tab 1

norethindrone acetate TABS 1

THYROID AGENTS

levothyroxine sodium TABS 25mcg,50mcg, 88mcg, 100mcg, 112mcg,125mcg, 137mcg, 150mcg, 175mcg,200mcg

1

LEVOTHYROXINE SODIUM TABS 75mcg,300mcg

1

LEVOXYL 1

liothyronine sodium TABS 1

methimazole TABS 1

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82

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

propylthiouracil TABS 1

SYNTHROID 2

UNITHROID 1

VASOPRESSINS

desmopressin acetate spray 1

desmopressin acetate spray refrigerated 1

desmopressin acetate tabs 1

desmopressin inj 4mcg/ml 1

DESMOPRESSIN SOL 0.01% 1

STIMATE 2 NM

GASTROINTESTINAL

ANTACIDS

alum & mag hydrox-simethicone 3

ALUMINUM HYDROXIDE SUSP 3

aluminum hydroxide-mag carb 3

calcium carbonate (antacid) CHEW500mg, 750mg, 1000mg

3

calcium carbonate (antacid) TABS 648mg 3

GAVISCON CHEW 3

GAVISCON EXTRA STRENGTH R 3

magnesium oxide TABS 420mg 3

MI-ACID 3

sodium bicarbonate (antacid) 650mg 3

ANTI-DIARRHEAL

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83

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

bismuth subsalicylate CHEW; SUSP 3

loperamide hcl LIQD 3

loperamide hcl TABS 3

ANTIEMETICS

aprepitant 1 B/D

compro 1

dimenhydrinate TABS 3

dronabinol 1 B/D, QL (60 caps /30 days)

EMEND SUSR 2 B/D

EMEND CAP 40MG 2 B/D

EMEND CAP 80MG 2 B/D

EMEND CAP 125MG 2 B/D

EMEND PAK 80 & 125 2 B/D

granisetron hcl SOLN 1

granisetron hcl TABS 1 B/D

meclizine hcl CHEW 3

meclizine hcl TABS 12.5mg 3

meclizine hcl TABS 12.5mg, 25mg 1

metoclopramide hcl SOLN; TABS 1

metoclopramide inj 1

ondansetron hcl TABS 1 B/D

ondansetron hcl inj 1

ondansetron hcl oral soln 1 B/D

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84

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

ondansetron odt 1 B/D

phenadoz 2 PA; PA if 65 yearsand older

phenergan SUPP 2 PA; PA if 65 yearsand older

prochlorperazine inj 1

prochlorperazine maleate TABS 1

prochlorperazine supp 1

promethazine hcl SOLN; SUPP; SYRP;TABS

2 PA; PA if 65 yearsand older

promethegan 2 PA; PA if 65 yearsand older

scopolamine 2 QL (10 patches / 30days), PA; PA if 65years and older

TRANSDERM-SCOP 2 QL (10 patches / 30days), PA; PA if 65years and older

ANTISPASMODICS

dicyclomine hcl CAPS 1

dicyclomine hcl SOLN 10mg/5ml 1

dicyclomine hcl TABS 1

glycopyrrolate TABS 1

glycopyrrolate soln 4mg/20ml 1

H2-RECEPTOR ANTAGONISTS

cimetidine TABS 200mg 3

famotidine SOLN 1

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85

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

famotidine SUSR 1

famotidine TABS 10mg, 20mg 3

famotidine TABS 20mg, 40mg 1

famotidine inj 1

ranitidine hcl TABS 75mg, 150mg 3

ranitidine hcl TABS 150mg, 300mg 1

ranitidine hcl inj 1

ranitidine syrup 1

INFLAMMATORY BOWEL DISEASE

APRISO 2

balsalazide disodium 1

budesonide ec 2

CANASA 2

colocort enema 100mg 1

DELZICOL 2

DIPENTUM 2

HYDROCORTISONE (ENEMA) 1

MESALAMINE TBEC 800mg 1

mesalamine enema 1

mesalamine w/ cleanser 1

sulfasalazine TABS 1

sulfasalazine ec 1

LAXATIVES

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86

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

bisacodyl SUPP; TBEC 3

calcium polycarbophil 3

constulose 1

docusate calcium 3

docusate sodium CAPS 100mg, 250mg 3

docusate sodium LIQD 3

docusate sodium SYRP 3

docusate sodium TABS 3

DOCUSOL MINI 3

ENEMEEZ MINI 3

ENEMEEZ PLUS 3

enulose 1

FLEET BISACODYL 3

gavilyte-c 1

gavilyte-g 1

gavilyte-h 1

gavilyte-n 1

generlac 1

glycerin (laxative) 1gm 3

GOLYTELY 2

KONSYL PACK 100% 3

KONSYL POWD 60.3%, 71.67% 3

KONSYL-D 3

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87

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

lactulose 1

lactulose (encephalopathy) 1

magnesium citrate SOLN 3

magnesium hydroxide SUSP 3

methylcellulose (laxative) 3

mineral oil OIL 3

MOVIPREP 2

NULYTELY/FLAVOR PACKS 2

PEG 3350-KCL-SOD BICARB-SODCHLORIDE-SOD SULFATE

1

peg 3350-potassium chloride-sodbicarbonate-sod chloride

1

PEG 3350/ELECTROLYTES 1

polyethylene glycol 3350 PACK 1

polyethylene glycol 3350 PACK 3

polyethylene glycol 3350 POWD 1

polyethylene glycol 3350 POWD 3

psyllium 3

sennosides SYRP; TABS 3

sennosides-docusate sodium 3

sodium phosphates 3

SUPREP BOWEL PREP KIT 2

trilyte 1

MISCELLANEOUS

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88

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

alosetron hcl 2 PA

AMITIZA CAP 8MCG 2 QL (60 caps / 30days)

AMITIZA CAP 24MCG 2 QL (60 caps / 30days)

cromolyn sodium (mastocytosis) 2

diphenoxylate w/ atropine 1

GATTEX 2 NM, LA, PA

LINZESS 72mcg, 290mcg 2 QL (30 caps / 30days)

LINZESS 145mcg 2 QL (60 caps / 30days)

loperamide hcl CAPS 2mg 1

misoprostol TABS 1

MOVANTIK 12.5mg 2 QL (60 tabs / 30days)

MOVANTIK 25mg 2 QL (30 tabs / 30days)

RELISTOR SOLN 2 PA

SUCRAID 2 LA

sucralfate TABS 1

ursodiol CAPS; TABS 1

XIFAXAN 550mg 2 PA

PANCREATIC ENZYMES

CREON 2

ZENPEP 2

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89

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

PROTON PUMP INHIBITORS

DEXILANT 2 QL (30 caps / 30days)

esomeprazole magnesium 1 QL (30 caps / 30days)

esomeprazole sodium inj 1

GNP OMEPRAZOLE 3

HM OMEPRAZOLE 3

lansoprazole CPDR 15mg 3

lansoprazole CPDR 15mg, 30mg 1 QL (30 caps / 30days)

NEXIUM GRA 2.5MG DR 2

NEXIUM GRA 5MG DR 2

NEXIUM GRA 10MG DR 2 QL (30 packets / 30days)

NEXIUM GRA 20MG DR 2 QL (30 packets / 30days)

NEXIUM GRA 40MG DR 2 QL (30 packets / 30days)

OMEPRAZOLE TBEC 3

omeprazole cap 10mg 1 QL (30 caps / 30days)

omeprazole cap 20mg 1 QL (60 caps / 30days)

omeprazole cap 40mg 1 QL (30 caps / 30days)

pantoprazole sodium tbec 1 QL (30 tabs / 30days)

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90

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

PRILOSEC OTC 3

rabeprazole sodium 1 QL (30 tabs / 30days)

SM OMEPRAZOLE 3

GENITOURINARY

BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA

alfuzosin hcl 1 QL (30 tabs / 30days)

dutasteride 1 QL (30 caps / 30days)

dutasteride-tamsulosin hcl 1 QL (30 caps / 30days)

finasteride TABS 5mg 1

tamsulosin hcl 1

MISCELLANEOUS

bethanechol chloride TABS 1

ELMIRON 2

potassium citrate (alkalinizer) 15meq 1

POTASSIUM CITRATE (ALKALINIZER)540mg, 1080mg

1

URINARY ANTISPASMODICS

MYRBETRIQ 25mg 2 QL (60 tabs / 30days)

MYRBETRIQ 50mg 2 QL (30 tabs / 30days)

oxybutynin chloride SYRP 1

oxybutynin chloride TABS 1

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91

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

oxybutynin chloride TB24 5mg 1 QL (30 tabs / 30days)

oxybutynin chloride TB24 10mg, 15mg 1 QL (60 tabs / 30days)

tolterodine tartrate cap er 1 QL (30 caps / 30days)

tolterodine tartrate tabs 1

TOVIAZ 2 QL (30 tabs / 30days)

trospium chloride TABS 1 QL (60 tabs / 30days)

VESICARE 2 QL (30 tabs / 30days)

VAGINAL ANTI-INFECTIVES

clindamycin phosphate vaginal 1

clotrimazole vaginal 3

metronidazole vaginal 1

miconazole nitrate vaginal CREA 3

miconazole nitrate vaginal SUPP 100mg 3

terconazole vaginal 1

VANDAZOLE 1

HEMATOLOGIC

ANTICOAGULANTS

COUMADIN 2

ELIQUIS 2 PA

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92

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

enoxaparin sodium 30mg/0.3ml,40mg/0.4ml, 60mg/0.6ml, 80mg/0.8ml,100mg/ml, 120mg/0.8ml, 150mg/ml

1

ENOXAPARIN SODIUM 300mg/3ml 1

fondaparinux sodium 2.5mg/0.5ml 1

fondaparinux sodium 5mg/0.4ml,7.5mg/0.6ml, 10mg/0.8ml

2

heparin sod (porcine) in d5w 2

HEPARIN SOD (PORCINE) IN D5W 2

heparin sod inj 1000/ml 1 B/D

heparin sod inj 5000/ml 1 B/D

heparin sod inj 10000/ml 1 B/D

heparin sod inj 20000/ml 1 B/D

HEPARIN SODIUM/D5W 2

HEPARIN SODIUM/NACL 0.45% 2

jantoven 1

PRADAXA 2

warfarin sodium 1

XARELTO 2

XARELTO STARTER PACK 2

HEMATOPOIETIC GROWTH FACTORS

GRANIX 2 NM, PA

LEUKINE 2 NM, PA

MOZOBIL 2 NM, PA

NEUPOGEN 2 NM, PA

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93

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

PROCRIT 2 NM, PA

IRON

ferrous gluconate TABS 27mg, 324mg 3

FERROUS GLUCONATE TABS 324mg 3

ferrous sulfate ELIX 3

FERROUS SULFATE LIQD 3

ferrous sulfate SOLN 3

FERROUS SULFATE SYRP 3

ferrous sulfate TABS 325mg 3

FERROUS SULFATE TBEC 324mg 3

ferrous sulfate TBEC 325mg 3

INFED 50mg/ml 3

polysaccharide iron complex 3

sodium ferric gluconate complex in sucrose12.5mg/ml

3

VENOFER 3

MISCELLANEOUS

anagrelide hcl 1

cilostazol 1

CINRYZE 2 NM, LA, PA

FIRAZYR 2 NM, PA

HAEGARDA 2 NM, LA, PA

pentoxifylline TBCR 1

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94

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

PROMACTA 12.5mg 2 QL (360 tabs / 30days), NM, LA, PA

PROMACTA 25mg 2 QL (180 tabs / 30days), NM, LA, PA

PROMACTA 50mg 2 QL (90 tabs / 30days), NM, LA, PA

PROMACTA 75mg 2 QL (60 tabs / 30days), NM, LA, PA

tranexamic acid SOLN; TABS 1

PLATELET AGGREGATION INHIBITORS

ASPIRIN-DIPYRIDAMOLE 1

BRILINTA 2

clopidogrel bisulfate TABS 75mg 1

EFFIENT 2

prasugrel hcl 1

ZONTIVITY 2

IMMUNOLOGIC AGENTS

DISEASE-MODIFYING ANTI-RHEUMATIC DRUGS (DMARDS)

HUMIRA INJ 10MG/0.2ML 2 QL (2 syringes / 28days), NM, PA

HUMIRA KIT 20MG/0.4ML 2 QL (2 syringes / 28days), NM, PA

HUMIRA KIT 40MG/0.8ML 2 QL (6 syringes / 28days), NM, PA

HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE 2 NM, PA

HUMIRA PEN 2 QL (6 pens / 28days), NM, PA

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95

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE 2 NM, PA

HUMIRA PEN-PSORIASIS STAR 2 NM, PA

hydroxychloroquine sulfate 1

leflunomide TABS 1

methotrexate sodium tabs 1

REMICADE 2 NM, PA

XATMEP 2 B/D

XELJANZ 2 QL (60 tabs / 30days), NM, PA

XELJANZ XR 2 QL (30 tabs / 30days), NM, PA

IMMUNOGLOBULINS

BIVIGAM 2 NM, PA

CARIMUNE NANOFILTERED 2 NM, PA

FLEBOGAMMA DIF 2 NM, PA

GAMASTAN S/D 2 B/D, NM

GAMMAGARD LIQUID 2 NM, PA

GAMMAGARD S/D 2 NM, PA

GAMMAKED 2 NM, PA

GAMMAPLEX 5gm/100ml, 5gm/50ml,10gm/200ml, 20gm/200ml

2 NM, PA

GAMMAPLEX 10GM/100ML 2 NM, PA

GAMUNEX-C 2 NM, PA

OCTAGAM 1gm/20ml, 2gm/20ml,2.5gm/50ml, 5gm/100ml, 10gm/200ml,25gm/500ml

2 NM, PA

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96

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

PRIVIGEN 2 NM, PA

IMMUNOMODULATORS

ACTIMMUNE 2 NM, LA, PA

ARCALYST 2 NM, PA

INTRON-A INJ 10MU 2 B/D, NM

INTRON-A INJ 18MU 2 B/D, NM

INTRON-A INJ 25MU 2 B/D, NM

INTRON-A INJ 50MU 2 B/D, NM

POMALYST CAP 1MG 2 NM, LA, PA

POMALYST CAP 2MG 2 NM, LA, PA

POMALYST CAP 3MG 2 NM, LA, PA

POMALYST CAP 4MG 2 NM, LA, PA

REVLIMID 2 NM, LA, PA

THALOMID 2 NM, PA

IMMUNOSUPPRESSANTS

azathioprine SOLR; TABS 1 B/D

BENLYSTA SOLR 2 NM, PA

cyclosporine CAPS; SOLN 1 B/D

cyclosporine modified (for microemulsion) 1 B/D

gengraf 1 B/D

mycophenolate mofetil CAPS; TABS 1 B/D

mycophenolate mofetil SUSR 2 B/D

mycophenolate sodium 1 B/D

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97

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

NEORAL 2 B/D

NULOJIX 2 B/D

PROGRAF CAPS 2 B/D

RAPAMUNE SOLN 2 B/D

SANDIMMUNE SOLN 100mg/ml 2 B/D

sirolimus TABS 2mg 2 B/D

sirolimus TABS .5mg, 1mg 1 B/D

tacrolimus CAPS 1 B/D

ZORTRESS TAB 0.5MG 2 B/D

ZORTRESS TAB 0.25MG 2 B/D

ZORTRESS TAB 0.75MG 2 B/D

VACCINES

ACTHIB 2

ADACEL 2

BCG VACCINE 2

BEXSERO 2

BOOSTRIX 2

DAPTACEL 2

DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID 2 B/D

ENGERIX-B SUSP 2 B/D

GARDASIL 2

GARDASIL 9 2

HAVRIX 2

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98

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

HIBERIX 2

IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) 2

INFANRIX 2

IPOL INACTIVATED IPV 2

IXIARO 2

KINRIX 2

M-M-R II 2

MENACTRA 2

MENOMUNE-A/C/Y/W-135 2

MENVEO 2

PEDIARIX 2

PEDVAX HIB 2

PENTACEL 2

PROQUAD 2

QUADRACEL 2

RABAVERT 2

RECOMBIVAX HB 2 B/D

ROTARIX 2

ROTATEQ 2

SYNAGIS 2 NM

TENIVAC 2 B/D

TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID 2 B/D

TRUMENBA 2

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99

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

TWINRIX INJ 2

TYPHIM VI 2

VAQTA 2

VARIVAX 2

YF-VAX 2

ZOSTAVAX 2 QL (1 vial perlifetime)

MISCELLANEOUS

NON MED D

BENZONATATE 100mg 3

benzonatate 100mg, 200mg 3

CAVERJECT 3 QL (6 ea / 25 days)

CAVERJECT IMPULSE 10mcg 3 QL (6 ea / 25 days)

CIALIS 3 QL (6 ea / 25 days)

cyanocobalamin SOLN 1000mcg/ml 3

EDEX 10mcg 3 QL (6 ea / 25 days)

folic acid TABS 1mg 3

FOLIC ACID TABS 1mg 3

HYCOFENIX 3

hydroxocobalamin SOLN 1000mcg/ml 3

LEVITRA 3 QL (6 ea / 25 days)

MEPHYTON 5mg 3

MUSE 3 QL (6 ea / 25 days)

NASCOBAL 500mcg/0.1ml 3

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100

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

OSPHENA 3

phytonadione SOLN 1mg/0.5ml, 2mg/ml 3

promethazine w/codeine 3

pseudoephed-bromphen-dm SYRP 3

STAXYN 3

STENDRA 3 QL (6 ea / 25 days)

TESSALON PERLES 3

thiamine hcl SOLN 100mg/ml 3

VIAGRA 3 QL (6 ea / 25 days)

OTHER

A + D PERSONAL CARE LOTIO 3

A+D FIRST AID 3

A-25 3

A-200 3

A-MANTLE 3

ABATRON 3

ABSORBASE 3

acetaminophen CAPS 500mg 3

acetaminophen CHEW 160mg 3

acetaminophen ELIX 3

acetaminophen w/ dm 3

acetaminophen w/ pamabrom 3

acetaminophen-caffeine 3

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101

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

acetaminophen-caffeine-pyrilamine 3

acetaminophen-guaifenesin 3

acetaminophen-pamabrom-pyrilamine 3

ACIDOPHILUS PLUS PECTIN 3

ACIDOPHILUS/CITRUS PECTIN 3

ADRENOID 3

ADVANCED CALCIUM/VITAMIN 3

ADVIL COLD & SINUS TABS 3

ADVIL CONGESTION RELIEF 3

ADVIL PM CAPS 3

AFRIN MENTHOL 3

AHIST 3

AIRBORNE LOZG 3

ALBOLENE 3

ALDEX GS 3

ALDEX GS DM 3

ALDEX-CT 3

ALER-DRYL 3

ALEVE PM 3

ALEVE-D SINUS & COLD 3

ALEVE-D SINUS & HEADACHE 3

ALEVICYN ANTIPRURITIC SG 3

ALGA 3

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102

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

ALKA-SELTZER 3

ALKA-SELTZER EXTRA STRENG 3

ALKA-SELTZER GOLD 3

ALKA-SELTZER HEARTBURN RE 3

ALKA-SELTZER PLUS COLD 3

ALLEGRA-D 24 HOUR 3

ALLEGRA-D 24 HOUR ALLERGY 3

ALLERGY MULTI-SYMPTOM DAY 3

ALOE AFTERSUN LOTION 3

ALOE VESTA 2-N-1 PROTECTI 3

ALOE VESTA PROTECTIVE 3

ALOE VESTA SKIN CONDITION 3

ALPHA KERI SHOWER & BATH 3

ALPHA LIPOIC ACID CAPS 50mg, 300mg 3

ALPHA-LIPOIC ACID CAPS 50mg 3

alpha-lipoic acid (thioctic acid) 3

ALUMINUM ACETATE 3

aluminum hydroxide OINT 3

aluminum sulfate & calcium acetate 3

AMBI 60PSE/400GFN/20DM 3

AMBI ESSENTIALS DAILY MOI 3

AMBI EVEN & CLEAR DAILY M 3

AMBI EVEN & CLEAR TARGETE 3

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103

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

AMBI FADE NORMAL SKIN 3

AMBI FADE OILY SKIN 3

AMBI SOFT & EVEN CREAMY O 3

AMERIGEL BARRIER 3

AMERIGEL CARE 3

AMLACTIN CERAPEUTIC 3

AMLACTIN FOOT CREAM THERA 3

AMLACTIN ULTRA 3

ANACIN 3

ANTACID 3

ANTI MONKEY BUTT 3

AO-SEPT DISINFECTION/NEUT SOLN 3

AOSEPT 3

APATATE 3

APETEX 3

APETIGEN 3

APETIGEN-PLUS 3

AQUA GLYCOLIC FACE CREAM 3

AQUA GLYCOLIC HAND & BODY 3

AQUA LACTEN 3

AQUADERM 3

AQUADERM TREATMENT/MOISTU 3

AQUAMED 3

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104

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

AQUAPHILIC 3

AQUAPHOR 3

AQUAPHOR ADVANCED THERAPY 3

AQUAPHOR LIP REPAIR 3

AQUASOL A PARENTERAL 3

AQUIFY LONG-LASTING COMFO 3

AQUIFY MULTI-PURPOSE 3

artificial saliva 3

artificial tear solution 1.25% 3

ASCOCID-500-D 3

ASCOCID-1000 3

ascorbic acid CPCR 3

ascorbic acid TABS 1000mg 3

ascorbic acid TBCR 3

ASCRIPTIN 3

ASCRIPTIN MAXIMUM STRENGT 3

ASPERCREME/ALOE 3

aspirin CHEW 81mg 3

ASPIRIN SUPP 120mg, 200mg 3

aspirin TABS 500mg 3

aspirin TBEC 81mg 3

aspirin effervescent 3

aspirin-acetaminophen-caffeine 3

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105

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

aspirin-caffeine 3

ATOPICLAIR 3

ATRAC-TAIN CREA 3

AVEENO ACTIVE NATURALS EC PACK 3

AVEENO ACTIVE NATURALS PU 3

AVEENO ACTIVE NATURALS SK 3

AVEENO ANTI-ITCH 3

AVEENO ANTI-ITCH CREAM 3

AVEENO BABY CALMING COMFO LOTN 3

AVEENO BABY SOOTHING BATH 3

AVEENO BATH MOISTURIZING 3

AVEENO CONTINUOUS RADIANC 3

AVEENO DAILY FIRMING 3

AVEENO DAILY MOISTURIZING LOTN 3

AVEENO INTENSE RELIEF HAN 3

AVEENO INTENSE RELIEF OVE 3

AVEENO POSITIVELY AGELESS 3

AVEENO POSITIVELY NOURISH CREA;LOTN

3

AVEENO POSITIVELY RADIANT CREA;LOTN

3

AVEENO POSITIVELY SMOOTH LOTN 3

AVEENO SKIN RELIEF MOISTU 3

AVEENO SKIN RELIEF SHOWER 3

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106

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

AVEENO SMART ESSENTIALS N 3

AVEENO SOOTHING BATH TREA 3

AVEENO STRESS RELIEF MOIS 3

AVEENO ULTRA-CALMING 3

AXSAIN 3

AYR NASAL MIST ALLERGY & 3

AYR SALINE NASAL NETI RIN 3

AYR SALINE NASAL RINSE KI 3

B & L SENSITIVE EYES PLUS 3

b complex w/ c CAPS 3

B COMPLEX/FOLIC ACID 3

B&L RENU DISINFECTING SOL 3

B&L RENU SALINE SOLUTION 3

B&L SENSITIVE EYES 3

B&L SENSITIVE EYES DAILY 3

B&L SENSITIVE EYES SALINE 3

B&L STERILE DAILY CLEANER 3

B-1 3

B-12 SUBL 1000mcg 3

B-12 TABS 2500mcg 3

B-12 1000 3

b-12 compliance injection 3

b-12 kit 3

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107

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

B-12 SUPER STRENGTH 3

B-100 COMPLEX 3

b-complex vitamins LIQD; TBCR 3

b-complex w/ folic acid 3

b-complex w/biotin & folic acid 3

B-COMPLEX/VITAMIN C/FOLIC 3

B.F.I. 3

BABY ANBESOL 3

BABY ANTI MONKEY BUTT CREA 3

BABY DARLINGS MOISTURIZIN 3

BABY DARLINGS PEDIATRIC E 3

BABY DDROPS 3

BABY ORAJEL 3

BACK PAIN-OFF 3

BACKACHE RELIEF EXTRA STR 3

BALAMINE DM 3

BALMEX BABY 3

BALNEOL 3

BALNETAR LIQUIM 3

BALSAM PERU/ZINC STEARATE 3

BARC 3

BARIDIUM 3

BASIS FACIAL MOISTURIZER 3

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108

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

BASIS OVERNIGHT 3

BASLE 3

bath products 3

BAYER PLUS 3

BAYER PM 3

BAYER WOMENS 3

BAZA CLEANSE & PROTECT 3

BC FAST PAIN RELIEF 3

BD GLUCOSE 3

BEANO TABS 3

BEANO TO GO 3

BEDSIDE-CARE PERINEAL WAS 3

BEELITH 3

BENADRYL 3

BENADRYL EXTRA STRENGTH 3

BENADRYL ITCH STOPPING 3

BENADRYL MAXIMUM STRENGTH 3

BENEFIBER CHEW; POWD 3

BENEFIBER FOR CHILDREN 3

BENGAY ARTHRITIS FORMULA 3

BENGAY GREASELESS 3

BENGAY ULTRA STRENGTH CREA 3

BENZEDREX INHALER 3

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109

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

benzocaine (dental) 3

benzocaine-menthol (mouth-throat) 3

benzoyl peroxide CREA 3

benzoyl peroxide KIT 3

benzoyl peroxide LIQD 3

BETA CARE 3

BETA XMA 3

BETADINE 3

BETADINE SKIN CLEANSER 3

BETADINE SURGICAL SCRUB 3

BETADINE SWAB AID 3

BETADINE SWABSTICKS 3

BETASAL 3

BICARSIM 3

BICARSIM FORTE 3

BICLORA 3

BIFERA 3

BILBERRY PLUS 3

BIOBRON SF 3

BIODESP DM 3

bioflavonoid products 3

BIONATUSS DXP 3

BIOTALAN CLEAR 3

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110

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

BIOTENE DRY MOUTH MOISTUR 3

BIOTENE MOISTURIZING MOUT 3

BIOTIN CAPS 1mg 3

biotin CAPS 2500mcg 3

biotin TABS 2.5mg, 5mg, 800mcg,1000mcg, 5000mcg

3

BIOTIN TABS 10mg, 800mcg 3

BIOTIN MAXIMUM STRENGTH 3

BIOTRUE 3

BIPHENOX 3

BLACK DRAUGHT 3

BLINK TEARS LUBRICATING E 3

BODI LOTION 3

BODI PROTECT 3

BODI WHIRL OIL 3

BONE DENSITY BUILDER 3

boric acid in isopropyl 3

BOUDREAUXS BABY BUTT SMOO 3

BP CLEANSING LOTION 3

BPO CREAMY WASH COMPLETE 3

BREEZEE MIST 3

brewers yeast TABS 3

brompheniramine & phenyleph SUSP 3

BRONKIDS 3

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111

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

BROVEX PSB 3

BUFFERIN EXTRA STRENGTH 3

BUFFERIN LOW DOSE 3

BURN SPRAY 3

C-BUFF 3

C-PLEX 3

cal carb & mag hydrox-simeth 3

CAL MAG ZINC +D3 3

CAL-CO3Y 3

CAL-GLU 3

CAL-MAG-ZINC-D 3

CAL-MAG-ZINC-D3 3

CALADRYL 3

CALADRYL CLEAR 3

CALAMINE LOTN 3

CALAMINE PHENOLATED 3

CALAZIME SKIN PROTECTANT/ 3

CALCI-CHEW 3

CALCIUM CHEW 3

calcium TABS 3

calcium & phosphorus w/ vitamin d 3

calcium carbonate TABS 1500mg 3

calcium carbonate (antacid) CHEW 600mg 3

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

calcium carbonate (antacid) TABS 648mg 3

calcium carbonate-cholecalciferol CHEW 3

calcium carbonate-cholecalciferol TABS 3

calcium carbonate-mag hydrox 3

calcium carbonate-vitamin d 3

calcium carbonate-vitamin d w/ minerals 3

calcium citrate TABS 200mg, 950mg 3

CALCIUM MAGNESIUM 750 3

CALCIUM PANTOTHENATE TABS 100mg,200mg

3

CALCIUM PHOSPHATE DIBASIC 3

calcium phosphate-cholecalciferol 3

calcium w/ magnesium 3

calcium w/ vitamin d 3

CALCIUM/MAGNESIUM/ZINC 3

CALCIUM/MAGNESIUM/ZINC/VI 3

CALCIUM/VITAMIN D CAPS 3

CALCIUM/VITAMIN D3 GUMMIE 3

CALICYLIC 3

CALMOL-4 3

CALNA 3

CALTRATE 600+D PLUS MINER CHEW 3

CALTRATE GUMMY BITES 3

CAM 3

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

CAMPHO-PHENIQUE LIQD 3

camphor & menthol 3

camphor & phenol 3

camphor (inhalant) 3

camphor-menthol-methyl salicylate 3

CAPCOF 3

CAPHOSOL SOLN 3

CAPMIST DM 3

CAPRON DM 3

CAPSAGEL 3

CAPSAGEL EXTRA STRENGTH 3

CAPSAGEL MAXIMUM STRENGTH 3

capsaicin CREA 3

CAPZASIN 3

CAPZASIN-HP 3

CAPZASIN-P 3

CARB-O-LAN 10 3

CARB-O-LAN 20 3

CARB-O-PHILIC/10 3

CARB-O-PHILIC/20 3

CARB-O-SAL 5 3

carbamide peroxide SOLN 3

carbamide peroxide (otic) 3

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

CARBAPHEN CH 3

CARBAPHEN PED CH 3

CARDIOPRESS 3

CARDIOVASCULAR SUPPORT 3

CARMOL 10 3

CARMOL 20 3

CAROZYME 3

CARRAFOAM LIQD 3

CARRAWASH 3

CARRINGTON MOISTURE BARRI 3

CASTIVA WARMING 3

castor oil 100% 3

CASTOR OIL 100% 3

CAVILON DURABLE BARRIER 3

CAVILON NO STING BARRIER MISC 3

CENTRUM MULTIVITAMIN FLAV 3

CENTRUM SPECIALIST PRENAT 3

CEO-TWO 3

CEPASTAT 3

CERALYTE 50 3

CERALYTE 50 POTASSIUM FRE 3

CERALYTE 70 3

CERALYTE 70 POTASSIUM FRE 3

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

CERALYTE 90 3

CERAORS 75 NATURAL 3

CERASPORT PACK 3

CERASPORT EX1 PACK 3

CERAVE CREA; LOTN 3

CERAVE AM SPF 30 3

CERAVE PM 3

CERAVE RENEWING SA 3

CERAVE SA RENEWING 3

CETAPHIL CREA 3

CETAPHIL DAILY ADVANCE UL 3

CETAPHIL DAILY FACIAL MOI 3

CETAPHIL DERMACONTROL MOI 3

CETAPHIL MOISTURIZING 3

CETAPHIL RESTORADERM LOTN 3

CETAPHIL THERAPEUTIC HAND 3

cetirizine hcl CAPS 10mg 3

CETIRIZINE HCL CAPS 10mg 3

CHAPSTICK OVERNIGHT 3

CHAPSTICK ULTRA MOISTURE 3

CHAPSTICK ULTRASMOOTH FOR 3

CHAPSTICK ULTRASMOOTH NOU 3

CHAPSTICK ULTRASMOOTH REJ 3

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

CHAPSTICK ULTRASMOOTH SOO 3

CHARCOAL CAPS 3

charcoal activated CAPS; LIQD; SUSR 3

charcoal activated-sorbitol 3

CHEMSTRIP 2 GP STRIPS 3

CHEMSTRIP 5 OB 3

CHEMSTRIP 7 3

CHEMSTRIP 9 STRIPS 3

CHEMSTRIP 10 MD 3

CHEMSTRIP -10 WITH SG 3

CHEMSTRIP UGK 3

CHERACOL PLUS 3

CHERACOL-D COUGH 3

CHEST CONGESTION/PAIN REL 3

CHEW Q 100mg, 600mg 3

CHILDRENS MOTRIN CHEW 3

CHILDRENS TYLENOL PLUS CO 3

CHLO HIST 3

CHLO TUSS 3

CHLOR-TRIMETON TABS 3

CHLORASEPTIC LOZG 3

CHLORASEPTIC SORE THROAT/ 3

CHLORHEXIDINE GLUCONATE LIQD 3

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

chlorhexidine gluconate SOLN 4% 3

CHLORHEXIDINE GLUCONATE SOLN 4% 3

CHLORHEXIDINE GLUCONATE C 3

chlorpheniramine & phenylephrine LIQD 3

chlorpheniramine maleate TABS 4mg 3

chlorpheniramine w/ codeine 3

chlorpheniramine-acetaminophen 3

chlorpheniramine-phenylephrine-acetaminophen

3

chlorpheniramine-phenylephrine-asa 3

chlorpheniramine-pseudoephedrine-acetaminophen

3

CHOLASE CONTROL 3

cholecalciferol LIQD 400unt/0.03ml,2000unt/0.03ml

3

chromic chloride 40mcg/10ml 3

CHROMIC CHLORIDE 40mcg/10ml 3

CIBA VISION CLEANER 3

CIBA VISION MIRAFLOW 3

CIBA VISION SALINE 3

cimetidine TABS 200mg 3

CITRACAL PLUS 3

CITRACAL PLUS BONE DENSIT 3

CITRACAL+D3 3

CITRUS BIOFLAVONOIDS 700mg/0.7gm 3

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

CLARITIN CAPS 3

CLARITIN REDITABS 10mg 3

CLEAN & CLEAR MORNING BUR LOTN 3

CLEAN & CLEAR SOFT MOISTU 3

2-IN-1 CLEANSER 3

CLEAR AWAY ONE STEP WART 3

CLEAR AWAY PLANTAR SYSTEM 3

CLEAR AWAY WART REMOVER S 3

CLEAR CARE 3

CLEAR COUGH PM MULTI-SYMP 3

CLEAR EYES COMPLETE 7 SYM 3

CLEAR EYES CONTACT LENS R 3

CLEAR EYES COOLING COMFOR 3

CLEAR EYES FOR DRY EYES 3

CLEAR EYES MAXIMUM ITCHY 3

CLEARCANAL EAR WAX REMOVA 3

clemastine fumarate TABS 1.34mg 3

CLOFERA 3

CLORPACTIN WCS-90 3

clotrimazole (topical) CREA 1% 3

CLOVERINE SALVE 3

CO Q-10 3

CO Q-10 PLUS 3

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

CO-ENZYME Q10/VITAMIN E 3

CO-ENZYME Q-10 3

coal tar extract 3

COATS ALOE 3

COATS ALOE JUICE DRINK 3

COATS ALOE JUICE DRINK UN 3

COATS ALOE LINIMENT 3

COATS ALOE VERA 3

COATS ALOE VERA JUICE DRI 3

COATS ALOE VERA LINIMENT 3

COATS ALOE VERA MOISTURIZ 3

COCA COLA SYRUP 3

COCOA BUTTER LOTN 3

COCOA BUTTER HAND & BODY 3

coconut oil CAPS 3

COCONUT OIL BEAUTY 3

COD LIVER OIL OIL 3

COD LIVER OIL FOR KIDS 3

COD LIVER OIL PLUS VITAMI 3

CODAR AR 3

CODAR D 3

COENZYME Q10 CHEW; LIQD; TABS 3

coenzyme q10 (ubidecarenone) 3

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

COLAMINE 3

COLLAGEN PLUS VITAMIN C 3

COLLAGEN ULTRA 3

colloidal oatmeal 3

COLUMBIA ANTISEPTIC 3

COMBISTIX 3

COMPOUND W 3

COMPOUND W MAXIMUM STRENG 3

COMPUTER EYE DROPS 3

CONCEPTIONXR MOTILITY SUP 3

CONTAC COLD/FLU DAY & NIG 3

COOL BOTTOMS 3

COPPER SULFATE 3

COQ-10 TR 3

CORICIDIN HBP COLD & FLU 3

CORICIDIN HBP FLU 3

CORN HUSKERS 3

CORN REMOVER ONE STEP 3

CORN REMOVER ULTRA THIN 3

CORN REMOVER WATERPROOF 3

COUGH DROPS 6.1mg 3

COUGH SYRUP D 3

CRAMP TABS 3

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

CREO-TERPIN 3

CRITIC-AID CLEAR MOISTURE 3

CRITIC-AID THICK MOISTURE 3

CULTURELLE DIGESTIVE HEAL CAPS 3

CULTURELLE HEALTH & WELLN 3

CULTURELLE KIDS PACK 3

CUPRIC CHLORIDE 3

CURE-ALL 3

CURITY POVIDONE-IODINE PA 3

CURITY POVIDONE-IODINE SC 3

CVS ANTI-ITCH SENSITIVE S 3

CVS CALCIUM CHEWABLES 600 3

CVS COD LIVER OIL OIL 3

CVS DAILY ULTRA MOISTURE 3

CVS DIABETES HEALTH SUPPO 3

CVS DRY MOUTH SPRAY 3

CVS EAR WAX CLEANSING SYS 3

CVS EPSOM SALT 3

CVS GLUCOSAMINE COMPLEX 3

cvs glucose 3

CVS GLUCOSE 4gm 3

CVS GLUCOSE BITS 3

CVS HIGH POTENCY IRON/VIT 3

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

CVS HYGIENIC CLEANSING 3

CVS KETONE CARE 3

CVS MICONAZOLE 1 COMBINAT 3

CVS MULTI-PURPOSE SOLUTIO 3

CVS NATURAL FIBER SUPPLEM 3

CVS PSORIASIS MEDICATED S 3

CVS SALINE WOUND WASH 3

CVS SLOW RELEASE IRON 3

CVS THERAPEUTIC MAXIMUM S 3

cyanocobalamin LOZG 3

cyanocobalamin SUBL 3

cyanocobalamin TABS 50mcg, 100mcg,1000mcg

3

cyanocobalamin TBCR 3

CYTO-Q MAX 3

D3 + K2 DOTS 3

D3 DOTS 3

D 1000 PLUS ALOE 3

DAFLONEX-XL 3

DAILY CONDITIONING TREATM 3

DAILY HEART HEALTH SUPPOR 3

DAILY PAK MAXIMUM MULTIVI 3

dakin's solution 3

DAKINS SOLUTION FULL STRE 3

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

DAKINS SOLUTION HALF STRE 3

DALLERGY 3

DARA 3

5 DAY 3

DDROPS 2000unt/0.03ml 3

DEBROX 3

DECARA 25000unit 3

DECON-A LIQD 3

DEKAS ESSENTIAL CAPS 3

DEKAS PLUS LIQD 3

DENOREX EXTRA STRENGTH 2- 3

DENOREX THERAPEUTIC 2-IN- 3

DENTIVA 3

DERMABASE OIL IN WATER 3

DERMADROX OINT 3

DERMAGRAN 3

DERMAGRAN BC 3

DERMAGRAN HYDROPHILIC-B 3

DERMAGRAN SKIN PROTECTANT 3

DERMAIDE ALOE 3

DERMAL THERAPY EXTRA STRE 3

DERMAL THERAPY FACE CARE 3

DERMAL THERAPY FOOT MASSA 3

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

DERMAL THERAPY HAND ELBO 3

DERMAL THERAPY HEEL CARE 3

DERMALUBE DAILY MOISTURIZ 3

DERMAREST 3

DERMAREST ROSACEA 3

dermatological products, misc. 3

DERMAZINC SPRAY 3

DERMEND MOISTURIZING BRUI 3

DESGEN DM SYRP 3

DESITIN PSTE 3

DESITIN MAXIMUM STRENGTH 3

DEX4 3

DEX4 FAST ACTING GLUCOSE CHEW;LIQD

3

DEX4 GLUCOSE 3

DEX4 NATURALS 3

DEX4 POUCH PACK 3

DEX4 QUICK DISSOLVE GLUCO 3

DEX-TUSS 3

DEXATREX D NASAL 3

dextromethorphan hbr LIQD; SYRP 3

DEXTROMETHORPHAN HBR MONO CRYS 3

dextromethorphan-acetaminophen-chlorpheniramine

3

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125

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

dextromethorphan-doxylamine-acetaminophen

3

dextromethorphan-guaifenesin LIQD 3

dextromethorphan-guaifenesin SOLN 3

dextromethorphan-menthol 3

dextromethorphan-phenylephrine-acetaminophen

3

dextrose (diabetic use) 3

DEXTROSE ANHYDROUS GRAN 3

DHEA CREA; TABS 3

DHS 3

DHS COLOR SAFE SHAMPOO 3

DHS CONDITIONING RINSE 3

DHS SAL 3

DHS TAR 3

DHS TAR GEL 3

DHS ZINC 3

DIABETES HEALTH PACK 3

DIABETES SUPPORT PACK 3

DIABETIC TUSSIN COLD/FLU 3

DIABETIC TUSSIN COUGH DRO 3

DIABETIDERM 3

DIABETIDERM FOOT REJUVENA 3

DIABETIDERM HAND & BODY 3

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

DIABETIDERM HEEL & TOE 3

DIABETIDERM MASSAGE STIMU 3

DIADERM FOOT REJUVENATING 3

diaper rash products 3

dibucaine 3

dibucaine (rectal) 3

DICEL CD 3

DIMETAPP MULTI-SYMPTOM CO 3

dimethicone (topical) 3

diphenhydramine hcl ELIX 3

diphenhydramine hcl (sleep) 25mg, 50mg 3

diphenhydramine hcl (topical) 3

diphenhydramine-acetaminophen 3

diphenhydramine-acetaminophen (sleep) 3

diphenhydramine-phenylephrine 3

diphenhydramine-phenylephrine-acetaminophen

3

diphenhydramine-zinc acetate 3

DISNEY CALCIUM + VITAMIN 3

DMAE 3

DML FORTE 3

docusate sodium CAPS 250mg 3

docusate sodium ENEM 3

DOCUSOL KIDS 3

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

DOLOGEN 3

DOLOGESIC TABS 3

DOMEBORO 3

DOMETUSS-DA/CHILDREN 3

DONATUSSIN 3

douche products 3

doxylamine-dm 3

doxylamine-phenylephrine-acetaminophen 3

DPM 3

DR SMITHS ADULT BARRIER S 3

DR SMITHS DIAPER 3

DR SMITHS DIAPER RASH SPR 3

DR SMITHS RASH + SKIN AERO 3

DR SMITHS RASH-N-ALL 3

DRAMAMINE CHEW 3

DRIPDROP 3

DRIPDROP HYDRATION POWDER 3

DRIPDROP ORS 3

DRISDOL 3

DROXY CREAM 3

DRUG MART GLUCOSE 3

DRY MOUTH SPRAY 3

DRYMAX AF 3

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

DULCOLAX BOWEL PREP KIT 3

DUOFER 3

DURAFLEX 3

E-Z-GAS II 3

EAR WAX CLEANSING 3

EAR WAX CLEANSING KIT 3

ECZEMA LOTION MOISTURIZIN 3

ELETONE 3

ELETONE TWINPACK 3

ELIXSURE FEVER/PAIN 3

ELON BARRIER PROTECTANT 3

ELTA 3

ELTA CLEANSE PERINEAL WAS 3

ELTA SHAMPOO/BODY WASH 3

EMERGEN-C BLUE 3

EMERGEN-C ELECTRO MIX 3

EMERGEN-C FIVE 3

EMERGEN-C HEART HEALTH 3

EMERGEN-C IMMUNE 3

EMERGEN-C IMMUNE PLUS 3

EMERGEN-C IMMUNE+ WARMERS 3

EMERGEN-C JOINT HEALTH 3

EMERGEN-C KIDZ 3

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

EMERGEN-C MSM LITE 3

EMERGEN-C PINK 3

EMERGEN-C VITAMIN C PACK 3

EMERGEN-C VITAMIN C LITE 3

EMERGEN-C VITAMIN D & CAL 3

EMETROL 3

EMOLLIA-CREME 3

EMOLLIA-LOTION 3

emollient 3

ENCARE 3

END FATIGUE DAILY ENERGY 3

ENDOMETRIN 3

ENERGY BOOSTER 3

ENFAMIL EXPECTA 3

ENTEX T 3

ENTRE-COUGH TANNATE 3

ENTSOL HYPERTONIC NASAL I 3

ENTSOL NASAL GEL 3

ENTSOL NASAL SPRAY 3

ENTSOL NASAL WASH 3

ephedrine-guaifenesin 3

EPILYT 3

EPSOM SALT GRAN 3

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130

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

EQ HEMORRHOIDAL SUPPOSITO 3

EQ MULTI-PURPOSE SOLUTION 3

EQ SALINE SOLUTION/SENSIT 3

EQ THERAPEUTIC MOISTURIZI 3

EQL NATURAL FIBER 3

EQL SUPER ENERGY BOOSTER 3

ergocalciferol SOLN 8000unit/ml 3

EUCERIN 3

EUCERIN CALMING DAILY MOI 3

EUCERIN DAILY PROTECTION/ 3

EUCERIN INTENSIVE REPAIR 3

EUCERIN ORIGINAL HEALING 3

EUCERIN PLUS 3

EUCERIN PLUS INTENSIVE RE 3

EUCERIN SKIN CALMING DAIL 3

EUCERIN SMOOTHING REPAIR 3

EVAC-U-GEN 3

EX-LAX CHEW 3

EXACTUSS 3

EXACTUSS TR 3

EXAPHEX TR 3

EXCEDRIN BACK & BODY 3

EXCEDRIN EXTRA STRENGTH 3

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

EXCEDRIN MENSTRUAL COMPLE 3

excedrin migraine 3

EXCEDRIN MIGRAINE 3

EXCEDRIN PM 3

EXCEDRIN TENSION HEADACHE 3

EYE STREAM 3

EZ CHAR 3

FEM-CAL CITRATE 3

FEOSOL 45mg 3

FEOSOL BIFERA 3

FERAHEME 3

FERRLECIT 3

ferrous gluconate TABS 239mg, 324mg 3

fexofenadine-pseudoephedrine 3

fiber CHEW 3

FIBER POWD 3

FIBER CHOICE 3

FIBER CHOICE FRUITY BITES 3

FLEET LIQUID GLYCERIN SUP 3

FLONASE 3

FLONASE ALLERGY RELIEF 3

FLONASE ALLERGY RELIEF CH 3

FLORAJEN ACIDOPHILUS 3

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

FLORASTOR 3

FLORICAL 3

FLOWTUSS 3

FLU & SORE THROAT 3

fluticasone propionate (nasal) 50mcg/act 3

FLUTICASONE PROPIONATE (NASAL)50mcg/act

3

FOLIC ACID CAPS 5mg 3

folic acid CAPS .8mg 3

FORDUSTIN 3

FORMULA 405 A.H.A FACIAL 3

FORMULA 405 BODY SMOOTHIN 3

FORMULA 405 ENRICHED EYE 3

FORMULA 405 FACE CREAM 3

FORMULA 405 LIGHT TEXTURE 3

FORMULA 405 MOISTURIZING 3

FREE & CLEAR 3

FREEZE IT 3

FRESH'N FEMININE DEODORAN 3

FRUCTOSE GRAN 3

fructose-dextrose-phosphoric acid 3

FRUIT C 200 3

FUNGI-NAIL 3

FUSION 3

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Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario a fecha1 de noviembre de 2017. Puede encontrar información sobre lo que significan los símbolosy abreviaturas de esta tabla en la página 7.

133

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

G-DOLOGEN 3

G-P-TUSS DXP 3

GALZIN 3

GAS-X 3

GAS-X EXTRA STRENGTH 3

GEL-KAM 3

GEL-KAM ORAL CARE RINSE 3

GENADUR 3

GENTEAL 3

GENTEAL MILD 3

GENTLE 3

GENTLE RAIN EXTRA MILD 3

GENTLE RAIN SHAMPOO AND S 3

GERI PROTECT 3

GERI RINSE-FREE 3

GERI-SHAMPOO/SHEA BUTTER 3

GERI-SOFT 3

GERIAIDE 3

GERIATRIC VITAMIN 3

GERISILK BATH OIL 3

GERITOL TONIC 3

GILPHEX TR 3

GILTUSS 3

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134

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

GILTUSS TR 3

GLUCO COR 3

glucosamine hydrochloride TABS 3

glucosamine sulfate CAPS 500mg 3

glucosamine-chondroitin 3

glucosamine-chondroitin-vit c-manganese 3

GLUCOSE CHEW 3

glucose LIQD 3

glycerin (laxative) 1gm, 1.2gm, 2gm,2.1gm, 80.7%

3

glycerin (topical) 3

GLYCERIN ADULT 3

GLYCO-TECH 3

GLYCOTROL 3

GLYCOTROL COMPLETE 3

GNP ADVANCED RECOVERY 3

GNP CALAMINE PHENOLATED 3

GNP CAPSAICIN 3

GNP DAILY PRENATAL 3

GNP DAIRY-RELIEF 3

GNP FLU & SORE THROAT 3

GNP GLUCOSE 3

GNP HYDROGEN PEROXIDE 3

GNP IODIDES TINCTURE 3

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135

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

GNP IODINE TINCTURE 3

GNP QUICK DISSOLVE GLUCOS 3

GNP SALINE WOUND WASH 3

GNP SHAMPOO & BODY WASH/F 3

GNP VITAMIN D-400 3

GOLD BOND CORNSTARCH PLUS 3

GOLD BOND FOOT 3

GOLD BOND MEDICATED BODY 3

GOLD BOND ULTIMATE 3

GOLD BOND ULTIMATE HEALIN 3

GOLD BOND ULTIMATE PROTEC 3

GOLD BOND ULTIMATE RESTOR 3

GOLD BOND ULTIMATE SHEER 3

GOLD BOND ULTIMATE SOFTEN 3

GOLD BOND ULTIMATE SOOTHI 3

GONIOVISC 2% 3

GOODSENSE CAPSAICIN ARTHR 3

GORDOCHOM 3

GORDONS NO 5 3

GORDONS-VITE A LOTN 3

GRX REVITALIZING MASSAGE 3

GRX RINSE-FREE 3

GRX VITAMIN E 3

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

guaifenesin LIQD 100mg/5ml 3

guaifenesin SYRP 100mg/5ml 3

guaifenesin-codeine 3

HARD NAILS 3

HEAL AID PLUS 3

HEART SAVIOR 3

HEMA-COMBISTIX 3

HEMATRON-AF 3

HEMOCYTE-F ELIX 3

HEMORRHOIDAL 3

HIBICLENS 3

HISTEX SYRP 3

HISTEX PD 3

HISTEX-DM 3

HISTEX-PE 3

HM GLUCOSE 3

HM IODIDES TINCTURE 3

HM IODINE TINCTURE 3

HM ONE DAILY ESSENTIAL 3

HM ONE DAILY PRENATAL COM 3

HPR PLUS CREA 3

HY-VEE GLUCOSE 3

HYDRASYN25 3

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

HYDRO-LAN 3

HYDROCERIN 3

hydrocodone polistirex-chlorpheniraminepolistirex

3

HYDROCODONE POLISTIREX-CHLORPHENIRAMINE POLISTIREX

3

hydrocodone w/ homatropine 3

hydrocortisone (topical) SOLN 3

hydrocortisone acetate (topical) 3

HYDROCREAM BASE WATER IN 3

hydrogen peroxide 3% 3

HYLATOPIC PLUS CREA 3

I.L.X. B-12 3

ibuprofen-diphenhydramine hcl 3

ILEX SKIN PROTECTANT 3

IMMUNE SUPPORT VITAMIN C 3

IMODIUM ADVANCED 3

IMODIUM MULTI-SYMPTOM REL 3

IMPRUV 3

incontinent wash 3

INFED 50mg/ml 3

INFUVITE 3

INFUVITE ADULT 3

INFUVITE PEDIATRIC 3

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

inositol niacinate 3

INSTA-GLUCOSE 3

INSTACLEAN 3

INTRINSI B12/FOLATE 3

INULOSE BLOOD SUGAR SUPPO 3

IODEX 3

IODIDES TINCTURE 3

IODINE TINC 3

IODINE TINCTURE 3

IODINE TINCTURE MILD 3

IODINE TINCTURE STRONG 3

IODINE TINCTURE STRONG DE 3

IOSAT 3

IPECAC 3

IROFOL 3

IRON TABS 28mg 3

IRON TBCR 18mg 3

IRON 21/7 3

iron combinations 3

IRON DEXTRAN 3

IRON FORMULA 3

iron polysaccaride complex-fa-b complex-magnesium-zinc

3

iron w/ vitamins 3

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139

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

iron-docusate-b12-folic acid-vit c-vit e-copper-biotin

3

isopropyl alcohol (otic) 3

isopropyl alcohol-glycerin 3

ITCH-X GEL 3

J & J BURN CREAM 3

J&J CREAM PROTECTANT 3

JESSNERS 3

JOBST IT STAYS/ROLL-ON 3

JOHNSONS BABY CREA; OIL 3

JOHNSONS BABY CREAMY 3

JOHNSONS BABY INTENSE MOI 3

JOHNSONS BABY MEDICATED 3

JOHNSONS BABY OIL 3

JOHNSONS BABY OIL SHEA & 3

JOHNSONS BODY CARE 24 HOU 3

JOHNSONS BODY CARE BE RAD 3

JOHNSONS BODY CARE DEEP H 3

JOHNSONS BODY CARE FOREVE 3

JOHNSONS BODY CARE MELT A 3

KALA 3

KERADAN 3

KERALYT 3% 3

KERI ADVANCED MOISTURE TH 3

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

KERI BASIC ESSENTIALS 3

KERI LONG LASTING 3

KERI NOURISHING SHEA BUTT 3

KERI ORIGINAL 3

KERI OVERNIGHT 3

KERI RENEWAL MILK BODY 3

KERI RENEWAL SKIN FIRMING 3

KERI RENEWAL STRETCH MARK 3

KERI SENSITIVE SKIN 3

KETO-DIASTIX 3

KEY-E CHEW 3

KLOUT 3

KONSYL PACK 60.3% 3

KROGER GLUCOSE 3

LABSTIX 3

LAC-HYDRIN 3

LAC-HYDRIN TWELVE 3

LACTAID 3

LACTAID FAST ACT 3

LACTAID ULTRA 3

lactase 3

lactic acid (ammonium lactate) 3

LACTICARE 3

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

LACTINOL HX 3

lactobacillus CAPS 3

lactobacillus acidophilus-pectin 3

LACTRASE 3

LADY ANTI MONKEY BUTT 3

LADY ESTHER 4 PURPOSE FAC 3

LAMISIL AT POWD 3

LAMISIL AT SPRAY 3

LAMISIL SPRAY 3

LAMISILK CLEANSE 3

LAMISILK HYDRATE 3

LAMISILK PROTECT 3

LANAPHILIC 3

LANAPHILIC/UREA 3

lanolin (topical) 3

LANOLIN HYDROUS-GRX 3

LANOLOR 3

LANTISEPTIC ALL BODY WASH 3

LANTISEPTIC DAILY CARE BO 3

LANTISEPTIC DAILY CARE CL 3

LANTISEPTIC NO-RINSE CLEA 3

LANTISEPTIC NO-RINSE PERI 3

LANTISEPTIC SKIN PROTECTA 3

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

LANTISEPTIC THERAPEUTIC 3

LEADER FINGER CREAM 3

LEADER GLUCOSE 3

LEADER QUICK DISSOLVE GLU 3

LEXUSS 210 3

LICEMD 3

LICIDE TREATMENT KIT 3

lidocaine AERO 3

lidocaine CREA 4% 3

lidocaine (anorectal) 3

lidocaine-transparent dressing 3

LIFE PACK MENS 3

LIFE PACK WOMENS 3

LIPOTRIAD 3

LIPOTRIAD VISION SUPPORT 3

LIPOTRIAD VISIONARY 3

LIQ-10 3

LIQSORB 3

LIQUIBID PD-R 3

LIQUID C 500 3

LITTLE NOSES DECONGESTANT 3

LITTLE NOSES MOISTURIZING 3

LIVER & KIDNEY CLEANSER 3

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143

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

LMX 4 3

LMX 4 PLUS 3

LMX 5 3

LOBOB SOFT LENS CLEANER 3

LONGEVITY 3

LONGEVITY PLUS 3

LONGS GLUCOSE 3

loperamide hcl CAPS 2mg 3

LOPERAMIDE HCL CAPS 2mg 3

loperamide-simethicone 3

loratadine TBDP 10mg 3

LORATADINE TBDP 10mg 3

LORTUSS DM 3

LORTUSS EX 3

LORTUSS LQ 3

LOTRIMIN AF CREA 3

LOTRIMIN AF FOR HER 3

LOTRIMIN AF JOCK ITCH 3

lubricants 3

LUBRIDERM 3

LUBRIDERM ADVANCED THERAP 3

LUBRIDERM DAILY MOISTURE 3

LUBRIDERM DAILY MOISTURE/ 3

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144

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

LUBRIDERM INTENSE SKIN RE 3

LUBRIDERM MENS 3-IN-1 3

LUBRIDERM SKIN NOURISHING 3

LUBRIDERM SOOTHING RELIEF 3

LUBRIDERM SPORT/MENS 3

LUBRISOFT 3

LUSAIR 3

LYCELLE 3

M2 B-60 3

M-END MAX D 3

M-END PE 3

M.V.I. ADULT 3

M.V.I. PEDIATRIC 3

M.V.I.-12 WITHOUT VITAMIN 3

MAALOX 3

MAG-200 3

MAGNEBIND 200 3

magnesium CAPS 100mg 3

MAGNESIUM TABS 30mg, 400mg 3

magnesium TABS 100mg, 250mg 3

MAGNESIUM & VITAMIN D3/TU 3

magnesium gluconate TABS 27.5mg,500mg

3

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145

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

MAGNESIUM GLUCONATE TABS 250mg,500mg, 550mg

3

magnesium oxide (mg supplement)241.3mg

3

magnesium salicylate TABS 3

magnesium salicylate tetrahydrate 3

MAGNESIUM SULFATE CAPS 3

MAGONATE 3

MAGOX 400 3

MANGANESE CHLORIDE 3

MAR-COF BP 3

MAR-COF CG EXPECTORANT 3

MAXAM 3

MAXIMIN PACK 3

meclizine hcl TABS 12.5mg, 32mg 3

MEDELA TENDER CARE LANOLI 3

MEDERMA STRETCH MARKS THE 3

MEDI-GRAINE 3

MEDI-LYTE 3

MEDICINE SHOPPE FINGER 3

MEGA MULTI MEN 3

MEGA MULTI WOMEN 3

MEGA MULTIVITAMIN 3

MEIJER CALAMINE 3

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

MEIJER GLUCOSE 3

melatonin CAPS 5mg 3

melatonin SUBL 3mg 3

MELATONIN TABS 3

melatonin TABS 1mg, 3mg, 5mg, 300mcg 3

melatonin TBCR 1mg, 10mg 3

melatonin TBDP 3mg, 5mg 3

melatonin-pyridoxine 3

MENS PACK 3

menthol (mouth-throat) 3

menthol (topical analgesic) 3

menthol-methyl salicylate (liniments) 3

MENTHOL-METHYL SALICYLATE(LINIMENTS)

3

menthol-zinc oxide 3

METAMUCIL FIBER 3

METAMUCIL MULTIHEALTH FIB PACK 3

METAMUCIL MULTIHEALTH FIB POWD55.46%

3

METAMUCIL PLUS CALCIUM 3

MG217 MEDICATED TAR SHAMP 3

MH MACULAR HEALTH 3

miconazole nitrate (topical) AERP 3

MIDOL COMPLETE 3

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147

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

MIDOL MAXIMUM STRENGTH ME 3

MINERAL OIL LIGHT 3

MIRALAX 3

MOBISYL 3

MOI-STIR 3

MOISTURE BARRIER CREA 3

MOISTURE CREAM 3

MOISTURE GUARD 3

MOISTUREL THERAPEUTIC 3

MOISTURIZING CREAM 3

MOMENTUM MUSCULAR BACKACH 3

MONOCAL 3

MOSCO CALLUS/CORN REMOVER 3

MOTHERS FRIEND 3

MOUTHKOTE 3

MPS 3

MS QUICK DISSOLVE GLUCOSE 3

MSM SKIN LOTION 3

MUCINEX COLD FOR KIDS 3

MUCINEX FAST-MAX DAY TIME 3

MUCINEX FAST-MAX SEVERE C TABS 3

MUCINEX FOR KIDS 50mg 3

MUCINEX STUFFY NOSE & COL 3

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

MULTI FOR HER PACK 3

MULTI FOR HIM PACK 3

MULTI MEGA MINERALS 3

MULTI-MINERALS 3

multiple minerals 3

multiple minerals w/ vitamins 3

multiple vitamin CAPS 3

multiple vitamins w/ calcium 3

multiple vitamins w/ minerals TBCR 3

MULTISOURCE CALCIUM MAGNE 3

MULTISTIX 3

MULTISTIX 5 3

MULTISTIX 7 3

MULTISTIX 8 SG 3

MULTISTIX 9 3

MULTISTIX 9 SG 3

MULTISTIX 10 SG 3

MYCO NAIL A 3

MYLANTA GAS 3

MYLANTA GAS RELIEF MAXIMU 3

MYLANTA SUPREME 3

MYLICON 3

MYLICON INFANTS GAS RELIE 3

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149

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

MYOFIBEX 3

MYOFLEX 3

4-N-1 3

NAIL SCRUB 3

NANOVM 1-3 YEARS 3

NANOVM 4-8 YEARS 3

NANOVM 9-18 YEARS 3

NANOVM T/F 3

naphazoline w/ pheniramine 3

NAPHAZOLINE W/ PHENIRAMINE 3

naphazoline-glycerin 3

naphazoline-hypromellose 3

naphazoline-polyethylene glycol 300 3

NAPHCON-A 3

NASACORT ALLERGY 24HR 3

NASACORT ALLERGY 24HR CHI 3

NASACORT AQ 3

NASADOCK PLUS 3

NASAFLO NETI POT NASAL WA 3

NASAFLO PORCELAIN NASAL R 3

NASALCARE 3

NASALCARE FOR KIDS 3

NASALCARE FOR KIDS STARTE 3

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150

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

NASALCARE NASALCLEANSE KI 3

NASOHIST DM 3

NAT-RUL C-COMPLEX TR 3

NATRUL-100 3

NATRUL-CAL 3

NATURAL VITAMIN E TABS 3

NEO-SYNEPHRINE 3

NEO-SYNEPHRINE COLD & SIN .5%, 1% 3

neomycin-bacitracin-polymyxin w/lidocaine

3

neomycin-bacitracin-polymyxin-pramoxine 3

neomycin-polymyxin w/ pramoxine 3

NEOSALUS CREA; LOTN 3

NEOSALUS CP 3

NEOSPORIN LIP HEALTH OVER 3

NEOSPORIN PLUS MAXIMUM ST 3

NEOSPORIN PLUS PAIN RELIE 3

NEURO VITE 3

NEUROMED7 3

NEUTRAHIST 3

NEUTRAPHOR 3

NEUTRAPHORUS REX 3

NEUTROGENA BODY LIGHT SES 3

NEUTROGENA BODY OIL 3

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

NEUTROGENA CLEAN REPLENIS 3

NEUTROGENA FOOT/NORWEGIAN 3

NEUTROGENA HAND 3

NEUTROGENA HAND/NORWEGIAN 3

NEUTROGENA HEALTHY SKIN 3

NEUTROGENA HEALTHY SKIN F 3

NEUTROGENA MOISTURE SENSI 3

NEUTROGENA SHAMPOO 3

NEUTROGENA T/GEL 3

NEUTROGENA T/GEL CONDITIO 3

NEUTROGENA T/GEL STUBBORN 3

NEUTROGENA T/SAL 3

NEUTROGENA TRIPLE MOISTUR 3

NEW SKIN 3

niacin TABS 250mg 3

NIACIN FLUSH-FREE EXTRA S 3

niacin w/ inositol 3

NIACINAMIDE PROLONGED REL 3

NINJACOF 3

NINJACOF-A 3

nit remover 3

NIVATOPIC PLUS 3

NIVEA 3

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

NIVEA EXTRA ENRICHED 3

NIVEA EXTRA ENRICHED LOTI 3

NIVEA GENTLE BODY EXFOLIA 3

NIVEA LIGHT 3

NIVEA MOISTURIZING OIL 3

NIVEA ORIGINAL 3

NIVEA ORIGINAL MOISTURE 3

NIVEA SILKENING FLORALS 3

NIVEA SKIN OIL 3

NIVEA SOFT 3

NIVEA VISAGE 3

NIVEA VISAGE INNER BEAUTY 3

NIZORAL A-D 3

NO-STING SKIN-PREP 3

NON-ASPIRIN EXTRA STRENGT 3

NOREL CS 3

NORMALYTE 3

NORMLSHIELD 3

NORWEGIAN COD LIVER OIL OIL 3

NOVAFERRUM 50 3

NUMOISYN 3

NUPERCAINAL 3

NUPREP 5% POVIDONE-IODINE 3

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

NUTRADERM 3

NUTRADERM ADVANCED FORMUL 3

NUTRATEAR 3

NUTRICION PORVIDA 3

NYTOL MAXIMUM STRENGTH 3

OBREDON 3

OCEAN NASAL MOISTURIZER 3

OCEAN NASAL SPRAY 3

OINTMENT BASE 3

OMEPRAZOLE MAGNESIUM 20.6mg 3

omeprazole magnesium 20mg, 20.6mg 3

OMNI GEL 3

ONE A DAY WOMENS PRENATAL CAPS 3

ONE STEP PERINEAL 3

ONE-A-DAY WOMENS FORMULA 3

ONE-A-DAY WOMENS PRENATAL 3

ONE-STEP PREP POVIDONE-IO 3

ONSET FORTE 3

OPERAND CHLORHEXIDINE GLU 3

OPERAND POVIDONE/IODINE 3

OPTI-CLEAN II CLEANER 3

OPTI-FREE DAILY CLEANER 3

OPTI-FREE EXPRESS MULTI-P 3

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154

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

OPTI-FREE EXPRESS REWETTI 3

OPTI-FREE FOR DISINFECTIO 3

OPTI-FREE PUREMOIST MULTI 3

OPTI-FREE PUREMOIST REWET 3

OPTI-FREE REPLENISH 3

OPTI-FREE REPLENISH CONVE 3

OPTI-FREE REPLENISH REWET 3

OPTI-ONE 3

OPTI-ONE REWETTING 3

oral electrolytes TABS 3

ORAL RELIEF SPRAY FOR DRY 3

ORASEP 3

ORAZINC 3

P & S SHAM 3

PA MENS 50 PLUS VITAPAK 3

PA MENS VITAPAK 3

PA WOMENS 50 PLUS VITAPAK 3

PA WOMENS VITAPAK 3

PACQUIN PLUS 3

PACQUIN PLUS HAND & BODY 3

PAIN RELIEF 3

PALOMAR E 3

PAMPRIN MAX PAIN FORMULA 3

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Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

PAMPRIN MULTI-SYMPTOM 3

PANATUSS DXP 3

PANOXYL 3

PANOXYL-8 CREAMY WASH 3

pantothenic acid 3

PARVA-CAL 250 3

PEDIA-LAX CHEW; SUPP 3

PEDIA-POP ORAL ELECTROLYT 3

PEDIALYTE PACK 3

PEDIATRIC ELECTROLYTE 3

PEDIAVENT 3

PELEVERUS 3

PELEVERUS CLEAR 3

PELEVERUS GOLD 3

PEN-KERA 3

PENTRAVAN 3

PENTRAVAN PLUS 3

PEPCID AC EZ CHEWS MAXIMU 3

PERCOGESIC 3

PERFECT IRON 3

PERICLEAN 3

PERIFRESH PERINEAL CLEANS 3

PERINEAL CLEANSING LOTION 3

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156

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

PERINEAL SKIN CLEANSER 3

permethrin AERO 3

PEROXICLEAR CLEANING & DI 3

PETROLATUM OINT 3

PETROLEUM JELLY LIP TREAT 3

PHACID 3

PHAZYME 3

PHAZYME MAXIMUM STRENGTH 3

PHAZYME ULTRA STRENGTH 3

phenazopyridine hcl TABS 95mg, 97.2mg,97.5mg

3

pheniramine-phenylephrine-acetaminophen

3

PHENOL LIQD 3

phenylephrine hcl SOLN 1% 3

phenylephrine in hard fat 3

phenylephrine w/ acetaminophen 3

phenylephrine w/ dm-gg LIQD 3

phenylephrine w/ dm-gg TABS 3

phenylephrine-chlorphen-dm 3

phenylephrine-chlorpheniramine-dm w/apap LIQD

3

phenylephrine-cocoa butter 3

phenylephrine-diphenhydramine-dm-guaifenesin-apap

3

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157

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

phenylephrine-diphenhydramine-gg w/apap

3

phenylephrine-dm-gg w/ apap 3

phenylephrine-doxylamine-dextromethorphan-acetaminophen

3

phenylephrine-guaifenesin LIQD 3

phenylephrine-guaifenesin TABS 3

phenylephrine-ibuprofen 3

phenylephrine-mineral oil-petrolatum 3

phenylephrine-shark liver oil-cocoa butter 3

phenylephrine-shark liver oil-glycerin-petrolatum

3

phenylephrine-shark liver oil-mineral oil-petrolatum

3

phenylephrine-witch hazel 3

PHENYLHISTINE DH 3

phenyltoloxamine-acetaminophen 3

PHILLIPS MILK OF MAGNESIA 3

PHLEXY-VITS 3

PHOS FLUR 3

PHOS-FLUR ORTHO DEFENSE 3

physicians ez use b-12 co 3

PIN-X 3

POLY HIST FORTE 3

POLY-HIST DM 3

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158

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

POLY-HIST PD 3

POLY-TUSSIN 3

POLY-TUSSIN AC 3

POLY-TUSSIN D 3

POLY-VENT DM 3

POLY-VENT IR 3

polyethylene glycol 3350 PACK 3

polyethylene glycol 3350 POWD 3

polyvinyl alcohol-povidone (ophth) 3

potassium 99mg 3

POTASSIUM CITRATE GRAN 3

POTASSIUM CITRATE MONOHYD 3

POTASSIUM GLUCONATE 2.5meq, 550mg 3

potassium gluconate 2meq, 2.5meq,550mg, 595mg

3

POTASSIUM GLUCONATE ER 3

POTASSIUM IODIDE TABS 3

povidone-iodine OINT 3

POVIDONE-IODINE PADS 3

povidone-iodine SOLN 3

POVIDONE-IODINE SWAB 7.5% 3

povidone-iodine SWAB 10% 3

POVIDONE-IODINE PREP PAD 3

POVIDONE-IODINE SCRUB LAR 3

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159

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

povidone-iodine vaginal 3

powders 3

pramoxine hcl GEL 3

pramoxine hcl (rectal) 3

pramoxine-calamine 3

pramoxine-phenylephrine-glycerin-petrolatum

3

pramoxine-zinc acetate 3

prasterone (dhea) 3

PRAX LOTN 3

PREDATOR 3

PREFERRED PLUS GLUCOSE 3

PRELIEF 3

PREMIUM PACKETS 3

PRENATAL MULTIVITAMIN + D 3

PREP PROTECTIVE SKIN BARR 3

PREPARATION H 3

PREPARATION H TOTABLES BU 3

PREPARATION H TOTABLES PA 3

PRESCRIPTIVE FORMULAS OPT 3

PRETTY FEET & HANDS 3

PREVIDENT 3

PRIMATENE ASTHMA 3

PRO-CLEAR AC 3

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160

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

PRO-RED AC 3

PROBIOTIC CAPS 3

PROBIOTIC GOLD EXTRA STRE 3

PROCOMYCIN 3

PROCTOFOAM 3

PROFERRIN ES 3

promethazine w/codeine 3

promethazine-dm 3

promethazine-phenylephrine-codeine 3

PRONTO 3

PRONUTRIENTS SUPER B-COMP 3

PROPA PH ACNE MEDICATION 3

PROPA PH PEEL-OFF ACNE MA 3

PROSHIELD PLUS SKIN PROTE 3

PROSHIELD PROTECTIVE HAND 3

PROSHIELD SPRAY CLEANSER 3

PROSTEON 3

PROTEXIN 3

PRUCLAIR 3

PRUMYX 3

pseudoephed-cpm w/ hydrocod 3

PSEUDOEPHED-CPM W/ HYDROCOD 3

pseudoephedrine hcl TABS 30mg 3

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161

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

pseudoephedrine w/ codeine-gg 3

pseudoephedrine w/ dm-gg 3

pseudoephedrine-acetaminophen 3

pseudoephedrine-brompheniramine-codeine

3

pseudoephedrine-chlophedianol-guaifenesin

3

pseudoephedrine-chlorphen-dm 3

pseudoephedrine-guaifenesin 3

pseudoephedrine-ibuprofen SUSP 3

PSEUDOEPHEDRINE-IBUPROFEN SUSP 3

pseudoephedrine-ibuprofen TABS 3

pseudoephedrine-naproxen sodium 3

PSORIASIS MEDICATED SKIN 3

psyllium w/ calcium 3

PURE EYES 1 CLEANER/RINSE 3

PURE EYES 2 DISINFECTANT/ 3

PURPOSE MOISTURIZER 3

PX GLUCOSE 3

PX ULTRA STRENGTH RUB 3

pyrantel pamoate SUSP 3

pyrethrins-piperonyl butoxide-permethrin-nit remover

3

pyridoxine hcl TABS 250mg, 500mg 3

PYRIL DM 3

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162

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

pyrithione zinc 3

Q-GEL 3

QC CALAMINE 3

QC COD LIVER OIL 3

QC IODIDES TINCTURE 3

QC IODINE TINCTURE 3

QH 3

QUICKCARE 3

RA ACNE PADS MAXIMUM 3

RA ANTI-FUNGAL FOOT CARE 3

RA CALAMINE SUSP 3

RA COD LIVER OIL OIL 3

RA DRY MOUTH 3

RA EAR WAX CLEANSING SYST 3

RA EPSOM SALT 3

RA EPSOM SALT LAVENDER 3

RA ESSENCE-C 3

RA FIRST AID IODINE 3

RA GENTLE SKIN CREAM 3

RA GLUCOSE 3

RA ONE DAILY 3

RA RENEWAL ADVANCED HEALI 3

RA RENEWAL DRY SKIN THERA 3

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163

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

RA SALINE WOUND WASH 3

RA SENSITIVE ANTI-ITCH 3

RA SINUS WASH NASAL RELIE 3

RA SINUS WASH NETI POT 3

RA VITAMIN B-12 3

racepinephrine hcl NEBU 3

RADIAGUARD ADVANCED 3

RAPID B-12 ENERGY 3

RECTICARE 3

REESES PINWORM MEDICINE 3

REFENESEN CHEST CONGESTIO 3

REFRESH 3

REFRESH CONTACTS 3

RELION GLUCOSE 3

REMEDY CLEANSING BODY LOT 3

REMEDY CLEAR-AID 3

REMEDY DIMETHICONE MOISTU 3

REMEDY NUTRASHIELD 3

REMEDY SKIN REPAIR 3

REMOVE ADHESIVE REMOVER 3

RENU MULTIPLUS 3

RENU MULTIPLUS LUBRICATIN 3

REPHRESH PRO-B 3

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164

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

REPLESTA 3

REPLESTA CHILDRENS 3

REPLESTA NX 3

RESINOL 3

RESPA C&C IR 3

RESTORE CLEANSER & MOISTU 3

RETAINE VISION 3

REVITALENS OCUTEC 3

REZIRA 3

riboflavin TABS 100mg 3

RID AERO 3

RID COMPLETE LICE ELIMINA 3

RISABAL-PH 3

RISACAL-D 3

ROBITUSSIN CHEST CONGESTI 3

ROBITUSSIN NIGHTTIME COUG 3

ROC AGE DIMINISHING NIGHT 3

ROC DEEP WRINKLE SERUM 3

ROC INSTANT FACIAL SMOOTH 3

ROC MULTI CORREXION 5 IN CREA 3

ROC MULTI CORREXION LIFT 3

ROC MULTI CORREXION NOURI 3

ROC RETINOL CORREXION 3

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165

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

ROC RETINOL CORREXION HAN 3

ROC RETINOL CORREXION NIG 3

ROC RETINOL CORREXION SEN 3

ROSE MILK 3

RX SUPPORT HEARTBURN/ACID 3

RYCONTUSS 3

RYDEX 3

S2 3

saccharomyces boulardii 3

SAFE WASH 3

SALAC 3

SALESE 3

salicylic acid GEL 2%, 17% 3

salicylic acid KIT 17% 3

salicylic acid LIQD 2%, 3%, 17% 3

salicylic acid PADS 3

salicylic acid SOLN 12.6%, 17% 3

salicylic acid STRP 3

salicylic acid & sulfur 3

SALINE .9% 3

saline .65% 3

SALINE WOUND WASH 3

SALJET 3

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166

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

SALJET RINSE 3

SALTAIRE 3

SARDO 3

SARNA 3

SARNA SENSITIVE ANTI-ITCH 3

SCHOOLTIME SHAMPOO 3

SCOT-TUSSIN 3

SCOT-TUSSIN DIABETES 3

SCOT-TUSSIN DIABETES CF 3

SCYTERA 3

SEBULEX 3

SECURA DIMETHICONE PROTEC 3

selenium sulfide LOTN 1% 3

selenium sulfide SHAM 3

SELSUN BLUE 3

SELSUN BLUE DAILY 3

SELSUN BLUE DEEP CLEANSIN 3

SELSUN BLUE MEDICATED 3

SELSUN BLUE MOISTURIZING 3

SELSUN BLUE NATURALS 3

SELSUN BLUE NATURALS DRY 3

SENIOR VITES 3

sennosides CHEW 3

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167

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

SENSI-CARE MOISTURIZING 3

SHOWER TO SHOWER 3

SHOWER TO SHOWER SHIMMER 3

SHUR-SEAL 3

simethicone 3

SIMILAC PRENATAL EARLY SH 3

SINUCLEANSE NETI POT 3

SINUCLEANSE SQUEEZE 3

SINUS RINSE 3

SINUS RINSE BOTTLE KIT 3

SINUS RINSE KIT 3

SINUS RINSE KIT PEDIATRIC 3

SINUS RINSE PEDIATRIC STA 3

SINUS RINSE REFILL 3

SINUS RINSE REFILL PEDIAT 3

SKIN BEAUTY & WELLNESS 3

skin oils 3

skin protectants, misc. 3

SKIN REPAIR 3

SM CALAMINE 3

SM CALAMINE PHENOLATED 3

SM GLUCOSE 4gm 3

SM HYDROGEN PEROXIDE 3

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168

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

SM IODIDES TINCTURE 3

SM IODINE TINCTURE 3

SM IPECAC SYRUP 3

SM ONE DAILY ESSENTIAL 3

SM ONE DAILY PRENATAL 3

SMART SENSE GLUCOSE 3

SODIUM ACETATE ANHYDROUS POWD 3

sodium bicarbonate (antacid) 325mg,650mg

3

sodium chloride TABS 3

sodium chloride (inhalant) 3

sodium chloride flush .9% 3

SODIUM CHLORIDE FLUSH .9% 3

sodium chloride-sodium bicarbonate 3

sodium ferric gluconate complex in sucrose12.5mg/ml

3

sodium fluoride (dental) 3

soft lens products 3

SOFTWEAR SALINE 3

SOLOCARE 3

SOMNICIN 3

SOOTHE & COOL FREE MEDSEP 3

SOOTHE & COOL FREE MOISTU 3

SOOTHE & COOL FREE SKIN P 3

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169

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

SOOTHE & COOL INZO BARRIE 3

SOOTHE & COOL MOISTURE BA 3

SOOTHE & COOL MOISTURIZIN 3

SOOTHE & COOL NO RINSE PE 3

SOOTHE & COOL PERINEAL WA 3

SOOTHE & COOL PROTECT MOI 3

SOOTHE & COOL SKIN CREAM 3

SORBIDON HYDRATE 3

SORBITOL SOLN 70% 3

SORBOLENE 3

SPECIAL CARE CREAM 3

specialty vitamins products 3

SPORTS RUB INTENSE STRENG 3

SPORTSCREME 3

ST IVES SWISS FORMULA 24 3

ST JOSEPH ADULT 3

ST JOSEPH ADULT ANALGESIC 3

STAFLEX 3

STANBACK ASPIRIN FREE 3

STANBACK HEADACHE POWDERS 3

stannous fluoride CONC; GEL 3

starch (topical) 3

STATUSS GREEN 3

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170

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

STERILE SALINE SOLUTION 3

STUART ONE 3

STUDIO 35 MOISTURIZING SK 3

SUDAFED 3

SUDAFED 24 HOUR 3

SUDAFED CONGESTION 3

SUDAFED NASAL DECONGESTAN 3

SUDAFED PE DAY & NIGHT CO 3

SUMMERS EVE BODY POWDER 3

SUMMERS EVE DEODORANT SPR 3

SUPER C-500 COMPLEX 3

SUPER E CREA 3

SUPER E DAY 3

SUPER E EYE 3

SUPER E HAND/BODY 3

SUPER E NIGHT 3

SUPER NU-THERA 3

SUPERVITE 3

SUPLEVIT 3

SUPPORT-500 3

SUTTAR-2 3

SUTTAR-SF 3

SWEEN 24 3

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171

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

SWEEN CREAM 3

SWIM EAR 3

SYNERTROPIN 3

SYSTANE GEL 3

SYSTANE LIQUID GEL 3

TAGAMET HB 3

TANDEM 3

TAVIST ALLERGY 3

tetrahydrozoline w/ polyethylene glycol 3

tetrahydrozoline-dextran-polyethyleneglycol-povidone

3

TETRIX 3

TG 45PSE/400GFN 3

TG 45PSE/400GFN/15DM 3

TGT GLUCOSE 3

THERABETIC SKIN CARE 3

THERACAL D2000 3

THERACAL D4000 3

THERACAL RAPID REPLETION 3

THERAFLU COLD & SORE THRO 3

THERAFLU FLU & SORE THROA 3

THERAFLU MAX-D SEVERE COL 3

THERAFLU SEVERE COLD & CO PACK 3

THERAFLU SINUS & COLD 3

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172

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

THERANATAL COMPLETE 3

THERANATAL LACTATION SUPP 3

THERANATAL OVAVITE 3

THERANATAL PLUS 3

THERAPEUTIC MOISTURIZING 3

THERAPEUTIC T+PLUS MAXIMU 3

THERAPLEX HYDROLOTION 3

THERAPLEX T 3

THERASEAL HAND PROTECTION 3

THERMOTABS 3

thiamine hcl TABS 250mg 3

throat lozenges 3

THUM 3

thyrosafe 65mg 3

THYROSAFE 65mg 3

thyroshield 3

TIGER BALM EXTRA STRENGTH 3

TIGER BALM RED EXTRA STRE 3

TIGER BALM REGULAR STRENG 3

TIGER BALM ULTRA STRENGTH 3

TOETAL FRESH 3

triamcinolone acetonide (nasal) 3

TRIAMINIC CHEST & NASAL C 3

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173

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

TRIAMINIC CHEST/NASAL CON 3

TRIAMINIC COLD & ALLERGY 3

TRIAMINIC COLD & COUGH DA SOLN;SYRP

3

TRIAMINIC COLD/COUGH NIGH 3

TRIAMINIC COUGH & CONGEST 3

TRIAMINIC COUGH & SORE TH SUSP;SYRP

3

TRIAMINIC FLU COUGH & FEV 3

TRIAMINIC FLU/COUGH/FEVER 3

TRIAMINIC MULTI-SYMPTOM F 3

TRICODE AR 3

TRICODE GF 3

TRIGOFEN DM 3

TRIPLE CREAM 3

TRIXAICIN 3

trolamine salicylate 3

TROMBONEX 3

TRONOLANE 3

TROPAZONE 3

TUCKS 3

TUCKS ANTI-ITCH 3

TUCKS HEMORRHOIDAL 3

TUMS CHEWY DELIGHTS 3

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174

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

TUSNEL C 3

TUSSI-PRES PEDIATRIC 3

tussicaps 3

TUSSIONEX PENNKINETIC EXT 3

TYLENOL ALLERGY MULTI-SYM 3

TYLENOL CHEST CONGESTION 3

TYLENOL COLD MAX LIQD 3

TYLENOL COLD MULTI-SYMPTO 3

TYLENOL COLD RELIEF 3

TYLENOL COUGH & SORE THRO 3

TYLENOL DAY & NIGHT EXTRA 3

TYLENOL GO TABS EXTRA STR 3

TYLENOL SEVERE ALLERGY 3

TYLENOL WARMING COUGH & S 3

ubiquinol CAPS 3

UDDERLY SMOOTH 3

UDDERLY SMOOTH EXTRA CARE 3

UDDERLY SMOOTH FOOT 3

ULTRA DERM BATH OIL 3

ULTRA MEGA 3

ULTRA MEGA GOLD 3

ULTRA MEGA TWO 3

ULTRA MENS PACK 3

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175

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

ULTRA WOMENS PACK 3

ULTRASONE 3

ULTRASWIM 3

ULTRASWIM ULTRA REPAIR 3

undecylenic acid 3

UNDELENIC TINCTURE 3

UNISOL 4 3

UNIVERSAL REMOVER WIPES 3

UP & UP GLUCOSE 3

urea CREA 10%, 20% 3

urea LOTN 10% 3

URISTIX 3

URISTIX 4 3

URO MAG 3

URO-MAG 3

URO-PREP PROTECTIVE SKIN 3

VAGISIL DEODORANT 3

VALUE PLUS GLUCOSE 3

VANACOF DM 3

VANACOF DX 3

VANACOF-8 3

VANAHIST PD 3

VANICREAM CREA 3

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176

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

VANICREAM LITE 3

VASOCLEAR A 3

VASOFLEX CAPS 3

VEINERECT 3

VELVACHOL 3

VICKS DAYQUIL COUGH 3

VICKS DAYQUIL NATURE FUSI 3

VICKS NYQUIL CHILDRENS CO 3

VICKS NYQUIL COLD & FLU 3

VICKS NYQUIL COLD & FLU N 3

VICKS NYQUIL COUGH 3

VICKS NYQUIL NATURE FUSIO 3

VICKS SINEX DAYQUIL/NYQUI 3

VICKS VAPO STEAM 3

VISINE ADVANCED RELIEF 3

VISINE FOR CONTACTS 3

VISINE MAXIMUM REDNESS RE 3

VISINE TEARS 3

VISINE TIRED EYE RELIEF 3

VISINE TOTALITY MULTI-SYM 3

VITA-C 3

VITA-RX DIABETIC VITAMIN 3

VITALINE COQ10 TABS 3

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177

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

VITAMENT 3

vitamin a CAPS 8000unit, 10000unit 3

VITAMIN A CAPS 25000unit 3

VITAMIN A TABS 3

vitamin a TABS 10000unit 3

VITAMIN A 7500 UNIT FISH 3

VITAMIN A/BETA CAROTENE TABS 3

VITAMIN B 12 250mcg 3

VITAMIN C CHEW 3

VITAMIN C/ELECTROLYTES 3

VITAMIN D3 LIQD 1000unit/spray 3

vitamin e CAPS 400unit, 600unit 3

VITAMIN E CHEW 3

VITAMIN E CREA 3

vitamin e LIQD 3

VITAMIN E TABS 200unit 3

vitamin e TABS 400unit 3

vitamin e (topical) 3

VITAMIN E WITH PANTHENOL 3

vitamins a & d 3

vitamins a & d (topical) 3

vitamins a & d w/ c 3

vitamins c & e 3

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178

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

VITAMINS TO GO MAXIMUM 3

VITAMINS TO GO MEN 3

VITAMINS TO GO WOMEN 3

vitamins w/ lipotropics CAPS 3

vitamins w/ lipotropics TABS 3

vitamins w/ lipotropics TBCR 3

VITRON-C 3

VITUZ 3

VIVA DROPS 3

WAL-FLU SEVERE COLD NIGHT 3

WALGREENS GLUCOSE 3

WART OFF 3

wheat dextrin 3

WIBI 3

WITCH HAZEL SOLN 3

witch hazel (hamamelis virginiana) 3

witch hazel-glycerin 3

WOMENS PACK 3

WOUND WASH SALINE 3

X-SEB T PEARL 3

X-SEB T PLUS 3

XOLIDO XP 3

YODORA DEODORANT 3

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179

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

Z-TUSS AC 3

ZE-PLUS 3

ZEASORB 3

ZIKS ARTHRITIS PAIN RELIE 3

ZIMS CRACK CREME DAYTIME 3

ZINC LOZG 3

zinc TABS 50mg 3

ZINC 15 3

ZINC & C LOZENGES 3

ZINC CHLORIDE SOLN 3

zinc gluconate TABS 50mg 3

zinc oxide (topical) OINT 10% 3

zinc oxide (topical) PSTE 3

zinc sulfate CAPS 3

zinc sulfate TABS 220mg 3

ZINC W/A&C 3

ZNLIN 3

ZOSTRIX ARTHRITIS PAIN RE 3

ZOSTRIX DIABETIC FOOT PAI 3

ZOSTRIX FOOT PAIN RELIEF 3

ZOSTRIX-HP 3

ZUTRIPRO 3

ZYRTEC ALLERGY CAPS 3

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180

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

NUTRITIONAL/SUPPLEMENTS

ELECTROLYTES

KLOR-CON 8 1

KLOR-CON 10 1

klor-con m10 1

klor-con m15 1

klor-con m20 1

klor-con spr cap 8meq 1

klor-con spr cap 10meq 1

MAGNESIUM SULFATE SOLN 2gm/50ml,4gm/100ml, 4gm/50ml, 20gm/500ml,40gm/1000ml

2

magnesium sulfate SOLN 2gm/50ml, 50% 1

MAGNESIUM SULFATE SOLN 50% 1

magnesium sulfate in d5w 1

MAGNESIUM SULFATE IN D5W 2

oral electrolytes SOLN 3

potassium chloride CPCR 1

POTASSIUM CHLORIDE PACK 1

POTASSIUM CHLORIDE SOLN 10%, 20% 1

potassium chloride TBCR 1

potassium chloride microencapsulatedcrystals er

1

SODIUM CHLORIDE SOLN 2.5meq/ml 1

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181

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

sodium fluoride chew; tab; 1.1 (0.5 f)mg/ml soln

1

TPN ELECTROLYTES 2 B/D

IV NUTRITION

AMINOSYN 2 B/D

AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES 2 B/D

AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTE 2 B/D

AMINOSYN II 8.5% 2 B/D

AMINOSYN II 8.5%/ELECTROL 2 B/D

AMINOSYN II 10% 2 B/D

AMINOSYN M 2 B/D

AMINOSYN-HBC 2 B/D

AMINOSYN-PF 7% 2 B/D

AMINOSYN-PF INJ 10% 2 B/D

AMINOSYN-RF 2 B/D

CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5% 2 B/D

CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% 2 B/D

CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25% 2 B/D

CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% 2 B/D

CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% 2 B/D

CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% 2 B/D

CLINIMIX INJ 4.25/D10 2 B/D

CLINIMIX INJ 4.25/D20 2 B/D

FREAMINE HBC 6.9% 2 B/D

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182

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

FREAMINE III 2 B/D

HEPATAMINE 2 B/D

INTRALIPID INJ 20% 2 B/D

INTRALIPID INJ 30% 2 B/D

NEPHRAMINE 2 B/D

nutrilipid inj 20% 2 B/D

premasol sol 6% 1 B/D

premasol sol 10% 2 B/D

PROCALAMINE 2 B/D

PROSOL 2 B/D

TRAVASOL 2 B/D

TROPHAMINE INJ 10% 2 B/D

IV REPLACEMENT SOLUTIONS

DEXTROSE 2.5%/NACL 0.45% 1

DEXTROSE 5% 1

DEXTROSE 5% /ELECTROLYTE 2

DEXTROSE 5%/LACTATED RING 1

DEXTROSE 5%/NACL 0.2% 1

DEXTROSE 5%/NACL 0.3% 1

DEXTROSE 5%/NACL 0.9% 1

DEXTROSE 5%/NACL 0.33% 1

DEXTROSE 5%/NACL 0.45% 1

DEXTROSE 5%/NACL 0.225% 1

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183

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

DEXTROSE 5%/POTASSIUM CHL 1

DEXTROSE 10% FLEX CONTAIN 1

DEXTROSE 10%/NACL 0.2% 2

DEXTROSE 10%/NACL 0.45% 1

DEXTROSE 50% 1

DEXTROSE INJ 70% 1

IONOSOL-B/DEXTROSE 5% 2

IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% 2

ISOLYTE P 2

ISOLYTE S 2

KCL0.15%/D5W/NACL0.2% 1

KCL0.15%/D5W/NACL0.225% 2

KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% 1

KCL 0.3%/D5W/NACL 0.45% 1

KCL 0.15%/D5W/NACL 0.9% 1

KCL 0.075%/D5W/NACL 0.45% 1

KCL IN NACL INJ .15-0.45 1

KCL/D5W INJ 0.3% 1

KCL/D5W/NACL INJ 0.22%/0.45% 1

KCL/D5W/NACL INJ .15/.33% 1

KCL/D5W/NACL INJ .15/.45% 1

KCL/NACL INJ 0.3-0.9 1

KCL/NACL INJ 0.15%-0.9% 1

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184

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

LACTATED RINGER'S INJ 1

NORMOSOL-M IN D5W 2

NORMOSOL-R 2

NORMOSOL-R IN D5W 2

PLASMA-LYTE A 2

PLASMA-LYTE-148 2

pot chloride inj 2meq/ml 1

POTASSIUM CHLORIDE SOLN .4meq/ml,10meq/100ml, 10meq/50ml,20meq/100ml, 40meq/100ml

1

potassium chloride in nacl 1

RINGER'S 1

SODIUM CHLORIDE SOLN 3%, 5% 1

SODIUM CHLORIDE 0.45% VIA 1

SODIUM CHLORIDE INJ 0.9% 1

MINERALS

calcium carbonate TABS 600mg, 1250mg 3

calcium carbonate (antacid) SUSP 3

calcium carbonate-cholecalciferol CHEW 3

calcium carbonate-cholecalciferol TABS 3

calcium carbonate-vitamin d 3

calcium citrate TABS 950mg 3

calcium citrate-vitamin d 3

CALCIUM GLUCONATE TABS 500mg 3

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185

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

MAGNEBIND 300 3

magnesium TABS 250mg 3

magnesium chloride TBCR 3

magnesium oxide (mg supplement)241.3mg, 500mg

3

oyster shell 3

MISCELLANEOUS

ORA-BLEND 3

ORA-BLEND SF 3

ORA-PLUS 3

ORA-SWEET 3

ORA-SWEET SF 3

SUSPENDOL-S 3

SYRSPEND SF LIQD 3

VITAMINS

AQUADEKS CAPS 3

ascorbic acid CHEW 3

ascorbic acid TABS 250mg, 500mg 3

b complex w/ c TABS 3

b-complex vitamins TABS 3

b-complex w/ c & e + zn 3

b-complex w/ c & folic acid 3

b-complex w/ minerals 3

biotin CAPS 5mg, 5000mcg 3

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186

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

biotin TABS 300mcg 3

calcitriol CAPS 1 B/D

calcitriol inj 1 B/D

calcitriol oral soln 1 mcg/ml 1 B/D

CERTAVITE SENIOR/ANTIOXID 3

cholecalciferol LIQD 400unit/ml 3

cholecalciferol TABS 3

cyanocobalamin SOLN 1000mcg/ml 3

cyanocobalamin TABS 1000mcg 3

ELDERTONIC 3

ergocalciferol CAPS 3

ergocalciferol SOLN 8000unit/ml 3

folic acid SOLN 3

folic acid TABS 1mg, 400mcg 3

hydroxocobalamin SOLN 1000mcg/ml 3

MEPHYTON 5mg 3

multiple vitamin TABS 3

multiple vitamins w/ iron 3

multiple vitamins w/ minerals LIQD; TABS 3

NASCOBAL 500mcg/0.1ml 3

niacin CPCR 500mg 3

niacin TABS 50mg, 500mg 3

niacin TBCR 3

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187

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

niacinamide TABS 500mg 3

ONCOVITE 3

paricalcitol CAPS 1 B/D

pediatric multiple vitamin w/ c 3

pediatric multiple vitamin w/ c & fa 3

pediatric multiple vitamin w/ minerals & c 3

pediatric multiple vitamins w/ iron 3

pediatric vitamins adc 3

phytonadione SOLN 1mg/0.5ml, 10mg/ml 3

PRENATAL 3

prenatal vitamin/folic acid > 0.8 mg(generic)

1

pyridoxine hcl SOLN 3

pyridoxine hcl TABS 50mg, 100mg 3

THERA 3

THERA M PLUS 3

THERA-M 3

THERA/BETA-CAROTENE 3

thiamine hcl SOLN 100mg/ml 3

thiamine hcl TABS 100mg 3

TRI-VI-SOL 3

vitamin a CAPS 8000unit, 10000unit 3

vitamins w/ lipotropics TABS 3

OPHTHALMIC

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188

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

ANTI-INFECTIVE/ANTI-INFLAMMATORY

bacitracin-poly-neomycin-hc 1

blephamide OINT 2

neomycin-polymy-dexameth 1

neomycin-polymyxin-hc (ophth) 1

sulfacetamide sod-prednisolone 1

TOBRADEX OINT 2

TOBRADEX ST 2

tobramycin-dexamethasone 1

ZYLET 2

ANTI-INFECTIVES

bacitracin (ophthalmic) 1

bacitracin-polymyxin b (ophth) 1

BESIVANCE 2

CILOXAN OINT 2

ciprofloxacin hcl (ophth) 1

erythromycin (ophth) 1

gatifloxacin (ophth) 1

gentak 1

gentamicin sulfate (ophth) 1

MOXEZA 2

moxifloxacin hcl (ophth) 1

NATACYN 2

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189

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

neomycin-bacitracin zn-polymyxin 1

neomycin-polymyxin-gramicidin 1

ofloxacin (ophth) 1

polymyxin b-trimethoprim 1

sulfacet sod oin 10% op 1

sulfacetamide sodium (ophth) 1

tobramycin (ophth) 1

TOBREX OINT 2

trifluridine SOLN 1

VIGAMOX 2

ZIRGAN 2

ANTI-INFLAMMATORIES

ALREX 2

bromfenac sodium (ophth) 1

BROMSITE 2

dexamethasone sodium phosphate (ophth) 1

diclofenac sodium (ophth) 1

DUREZOL 2

FLUOROMETHOLONE 1

flurbiprofen sodium 1

ILEVRO 2

ketorolac tromethamine (ophth) 1

LOTEMAX 2

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190

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

MAXIDEX 2

PREDNISOLONE ACETATE (OPHTH) 1

prednisolone sodium phosphate (ophth) 2

ANTIALLERGICS

azelastine drop 0.05% 1

BEPREVE 2

cromolyn sodium (ophth) 1

LASTACAFT 2

olopatadine hcl .2% 1

PATADAY 2

PAZEO 2

ANTIGLAUCOMA

ALPHAGAN P SOL 0.1% 2

AZOPT 2

betaxolol hcl (ophth) 1

BETOPTIC-S 2

brimonidine sol 0.2% 1

BRIMONIDINE SOL 0.15% 1

carteolol hcl (ophth) 1

COMBIGAN 2

dorzolamide hcl 1

dorzolamide hcl-timolol maleate 1

ISTALOL 2

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191

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

latanoprost SOLN 1

levobunolol hcl 1

LUMIGAN 2

metipranolol 1

PHOSPHOLINE IODIDE 2

PILOCARPINE HCL SOLN 1

SIMBRINZA 2

timolol maleate (ophth) soln 1

TIMOLOL MALEATE GEL 1

TRAVATAN Z 2

MISCELLANEOUS

artificial tear ointment 3

artificial tear solution 3

carboxymethylcellulose sodium (ophth) 3

carboxymethylcellulose-glycerin 3

carboxymethylcellulose-hypromellose 3

CYSTARAN 2 NM, LA, PA

GENTEAL SEVERE 3

MURO 128 OINT 3

MURO 128 SOLN 2% 3

naphazoline hcl SOLN 1

polyethylene glycol-propylene glycol(ophth)

3

polyvinyl alcohol SOLN 3

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192

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

PROLENSA 2

proparacaine hcl SOLN 1

REFRESH CELLUVISC 3

RESTASIS 2 QL (64 vials / 30days)

RESTASIS MULTIDOSE 2 QL (1 bottle / 30days)

sodium chloride hypertonic 3

SYSTANE OVERNIGHT THERAPY 3

white petrolatum-mineral oil 3

RESPIRATORY

ANTICHOLINERGIC/BETA AGONIST COMBINATIONS

ANORO ELLIPTA 2 QL (60 blisters / 30days)

BEVESPI AEROSPHERE 2 QL (1 inhaler / 30days)

COMBIVENT RESPIMAT 2 QL (2 inhalers / 30days)

ipratropium-albuterol nebu 1 B/D

ANTICHOLINERGICS

ATROVENT HFA 2 QL (2 inhalers / 30days)

INCRUSE ELLIPTA 2 QL (1 inhaler / 30days)

ipratropium bromide SOLN 1 B/D

ipratropium bromide (nasal) 1

ANTIHISTAMINES

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193

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

azelastine spr 0.1% 1

azelastine spr 0.15% 1

cetirizine hcl CHEW 10mg 3

cetirizine hcl SOLN 3

cetirizine hcl SYRP 3

cetirizine hcl TABS 3

cetirizine syrup 1

chlorpheniramine maleate SYRP 3

chlorpheniramine maleate TABS 4mg 3

cyproheptadine hcl SYRP; TABS 2 PA; PA if 65 yearsand older

diphenhydramine hcl CAPS; LIQD; SYRP;TABS

3

diphenhydramine inj 1

fexofenadine hcl SUSP; TABS 3

hydroxyzine hcl SOLN; SYRP; TABS 2 PA; PA if 65 yearsand older

hydroxyzine pamoate CAPS 2 PA; PA if 65 yearsand older

levocetirizine dihydrochloride 1

loratadine SOLN 3

loratadine SYRP 3

loratadine TABS 3

BETA AGONISTS

albuterol sulfate NEBU 1 B/D

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194

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

albuterol sulfate SYRP; TABS; TB12 1

levalbuterol conc 1.25mg/0.5ml 1 B/D

levalbuterol hcl NEBU 1.25mg/0.5ml 1 B/D

LEVALBUTEROL TARTRATE HFA 1 QL (2 inhalers / 30days)

SEREVENT DISKUS 2 QL (60 inhalations /30 days)

terbutaline sulfate SOLN 2

terbutaline sulfate TABS 1

VENTOLIN HFA 2 QL (2 inhalers / 30days)

COUGH AND COLD

benzonatate 100mg, 150mg, 200mg 3

brompheniramine & phenyleph ELIX 3

brompheniramine & pseudoeph 3

cetirizine-pseudoephedrine 3

chlorpheniramine & phenylephrine TABS 3

chlorpheniramine & pseudoeph 3

chlorpheniramine-dm 3

cromolyn sodium (nasal) 3

dextromethorphan-guaifenesin LIQD 3

dextromethorphan-guaifenesin SYRP 3

dextromethorphan-guaifenesin TABS 3

dextromethorphan-guaifenesin TB12 3

guaifenesin LIQD 100mg/5ml 3

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195

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

guaifenesin SOLN 3

guaifenesin SYRP 100mg/5ml 3

guaifenesin TABS 3

guaifenesin TB12 3

loratadine & pseudoephedrine 3

NASAL DECONGESTANT 3

oxymetazoline hcl SOLN 3

phenylephrine hcl (oral) 3

phenylephrine w/ dm-gg LIQD 3

phenylephrine w/ dm-gg SYRP 3

phenylephrine-brompheniramine-dm 3

phenylephrine-chlorpheniramine-dm w/apap TABS

3

phenylephrine-guaifenesin TABS 3

PHENYLHISTINE DH 3

pseudoephed-bromphen-dm LIQD 3

pseudoephedrine hcl LIQD 3

pseudoephedrine hcl SYRP 3

pseudoephedrine hcl TABS 30mg 3

pseudoephedrine-chlorphen-dm 3

triprolidine & pseudoephedrine 3

LEUKOTRIENE MODULATORS

montelukast sodium CHEW; PACK; TABS 1

zafirlukast 1

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196

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

MAST CELL STABILIZERS

cromolyn sodium nebu 1 B/D

MISCELLANEOUS

acetylcysteine SOLN 10%, 20% 1 B/D

ARALAST NP 2 NM, LA, PA

DALIRESP 2

EPIPEN 2-PAK 2

EPIPEN-JR 2-PAK 2

ESBRIET 2 NM, PA

KALYDECO 2 NM, PA

OFEV 2 NM, PA

ORKAMBI 2 NM, PA

PROLASTIN-C 2 NM, LA, PA

PULMOZYME 2 NM, PA

saline .65% 3

XOLAIR 2 NM, LA, PA

ZEMAIRA 2 NM, LA, PA

NASAL STEROIDS

flunisolide (nasal) 1 QL (2 bottles / 30days)

fluticasone propionate (nasal) 50mcg/act 1 QL (1 bottle / 30days)

STEROID INHALANTS

ARNUITY ELLIPTA 2 QL (30 inhalations /30 days)

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197

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

budesonide (inhalation) .25mg/2ml,.5mg/2ml

1 B/D

FLOVENT DISKUS 50mcg/blist,100mcg/blist

2 QL (120 inhalations /30 days)

FLOVENT DISKUS 250mcg/blist 2 QL (240 inhalations /30 days)

FLOVENT HFA 2 QL (2 inhalers / 30days)

PULMICORT FLEXHALER 2 QL (2 inhalers / 30days)

STEROID/BETA-AGONIST COMBINATIONS

ADVAIR DISKUS 2 QL (60 inhalations /30 days)

ADVAIR HFA 2 QL (1 inhaler / 30days)

BREO ELLIPTA 2 QL (60 blisters / 30days)

SYMBICORT 2 QL (1 inhaler / 30days)

XANTHINES

aminophylline inj 1

elixophyllin 2

theo-24 2

theophylline 1

TOPICAL

DERMATOLOGY, ACNE

adapalene CREA 1

adapalene GEL .1% 1

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198

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

amnesteem 1 PA

AVITA 1 PA

benzoyl peroxide GEL 5%, 10% 3

benzoyl peroxide-erythromycin 1

claravis 1 PA

clindacin-p pad 1% 1

clindamycin phosphate (topical) GEL;LOTN; SOLN; SWAB

1

ery pad 2% 1

erythromycin (acne aid) 1

myorisan 1 PA

sulfacetamide sodium (acne) 1

tretinoin CREA 1 PA

TRETINOIN GEL .01% 1 PA

tretinoin GEL .025% 1 PA

zenatane 1 PA

DERMATOLOGY, ANTIBIOTICS

bacitracin (topical) 3

bacitracin zinc OINT 3

gentamicin sulfate (topical) 1

mupirocin OINT 1

SILVER SULFADIAZINE CREA 1

SSD 1

SULFAMYLON 2

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Este documento incluye una lista de medicamentos cubiertos en nuestro formulario a fecha1 de noviembre de 2017. Puede encontrar información sobre lo que significan los símbolosy abreviaturas de esta tabla en la página 7.

199

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

DERMATOLOGY, ANTIFUNGALS

ALEVAZOL 3

castellani paint 3

ciclopirox CREA; GEL; SUSP 1

ciclopirox shampoo 1% 1

clotrimazole (topical) CREA 1% 1

clotrimazole (topical) CREA 1% 3

clotrimazole (topical) SOLN 1

ketoconazole cream 1

miconazole nitrate (topical) CREA 3

nyamyc 1

nyata 1

nystatin (topical) 1

nystop 1

terbinafine hcl (topical) 3

tolnaftate AERP; CREA; POWD 3

DERMATOLOGY, ANTIPRURITIC

DOXEPIN HCL (ANTIPRURITIC) 1

procto-med 1

procto-pak 1

proctosol hc cre 2.5% 1

proctozone hc 1

DERMATOLOGY, ANTIPSORIATICS

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200

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

acitretin 2 PA

calcipotriene CREA 1

calcipotriene SOLN 1

8-MOP 2

tazarotene CREA 1 PA

TAZORAC CREA 2 PA

DERMATOLOGY, ANTISEBORRHEICS

ketoconazole shampoo 1

selenium sulfide LOTN 2.5% 1

DERMATOLOGY, CORTICOSTEROIDS

ala-cort 1

alclometasone dipropionate 1

betamethasone dipropionate (topical) 1

betamethasone dipropionate augmentedCREA; GEL; LOTN

1

BETAMETHASONE DIPROPIONATEAUGMENTED OINT

1

betamethasone valerate CREA 1

betamethasone valerate LOTN 1

betamethasone valerate OINT 1

desoximetasone CREA 1

desoximetasone GEL 1

DESOXIMETASONE OINT .05% 1

desoximetasone OINT .25% 1

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201

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

fluocinolone acetonide CREA; OIL; OINT;SOLN

1

fluocinonide CREA .05% 1

fluocinonide GEL 1

fluocinonide SOLN 1

fluocinonide emulsified base 1

fluticasone propionate CREA 1

fluticasone propionate OINT 1

halobetasol propionate 1

hydrocortisone (topical) CREA 1% 3

hydrocortisone (topical) CREA 1%, 2.5% 1

hydrocortisone (topical) LOTN 1% 3

hydrocortisone (topical) LOTN 2.5% 1

hydrocortisone (topical) OINT 1% 3

hydrocortisone (topical) OINT 1%, 2.5% 1

hydrocortisone butyrate 1

hydrocortisone valerate 1

hydrocortisone-aloe vera 3

mometasone furoate CREA 1

mometasone furoate OINT 1

mometasone furoate SOLN 1

texacort soln 2.5% 2

triamcinolone acetonide (topical) CREA;LOTN; OINT

1

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202

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

triderm 1

DERMATOLOGY, LOCAL ANESTHETICS

lidocaine PTCH 1 QL (3 patches / 1day), PA

lidocaine hcl GEL 1 PA

lidocaine hcl SOLN 4% 1 PA

lidocaine oint 5% 1 PA

lidocaine-prilocaine 1 PA

DERMATOLOGY, MISCELLANEOUS SKIN AND MUCOUS MEMBRANE

ABREVA 3

ammonium lactate CREA; LOTN 1

diclofenac sodium (topical) 1% gel 1 PA

fluorouracil (topical) CREA 5% 1

fluorouracil (topical) SOLN 1

imiquimod CREA 1

metronidazole (topical) CREA; LOTN 1

metronidazole gel 0.75% 1

PANRETIN 2

PICATO 2

podofilox SOLN 1

POLYBASE 3

rosadan cre 0.75% 1

tacrolimus (topical) 1

TARGRETIN GEL 2 NM, PA

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203

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

VALCHLOR 2 NM, LA, PA

zinc oxide (topical) OINT 20% 3

DERMATOLOGY, SCABICIDES AND PEDICULIDES

EURAX 2

malathion 1

permethrin CREA 1

permethrin LIQD; LOTN 3

pyrethrins-piperonyl butoxide 3

DERMATOLOGY, WOUND CARE AGENTS

ACETIC ACID .25% 1

REGRANEX 2 PA

SANTYL 2

SODIUM CHLORIDE 0.9% 1

STERILE WATER IRRIGATION 1

MOUTH/THROAT/DENTAL AGENTS

cevimeline hcl 1

chlorhexidine gluconate (mouth-throat) 1

clotrimazole TROC 1

lidocaine hcl (mouth-throat) 1

nystatin (mouth-throat) 1

paroex sol 0.12% 1

periogard 1

PILOCARPINE HCL (ORAL) 5mg 1

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204

Nombre del Medicamento Nivel deMedicamento

Requisitos/ Límites

pilocarpine hcl (oral) 7.5mg 1

triamcinolone acetonide (mouth) 1

OTIC

ACETIC ACID (OTIC) 1

acetic acid-aluminum acetate 1

CIPRODEX 2

fluocinolone acetonide (otic) 1

neomycin-polymyxin-hc (otic) 1

ofloxacin (otic) 1

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Índice

22-IN-1 CLEANSER .........................11844-N-1 ..........................................14955 DAY ..........................................12388-MOP .........................................200AA + D PERSONAL CARE LOTIO ........100A+D FIRST AID.............................100A-200 ..........................................100A-25............................................100abacavir sulfate ..............................20ABACAVIR SULFATE-LAMIVUDINE .....21abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine.....................................................21ABATRON.....................................100ABELCET ........................................19ABILIFY MAINTENA..........................59ABRAXANE .....................................30ABREVA .......................................202ABSORBASE .................................100acamprosate calcium .......................69acarbose ........................................72acebutolol hcl .................................42acetaminophen ....................... 10, 100ACETAMINOPHEN ............................10acetaminophen w/ codeine ...............12acetaminophen w/ dm ...................100acetaminophen w/ pamabrom.........100acetaminophen-caffeine .................100acetaminophen-caffeine-pyrilamine .101acetaminophen-guaifenesin ............101acetaminophen-pamabrom-pyrilamine...................................................101acetazolamide.................................45ACETIC ACID ................................203ACETIC ACID (OTIC) .....................204acetic acid-aluminum acetate .........204acetylcysteine...............................196ACIDOPHILUS PLUS PECTIN ...........101

ACIDOPHILUS/CITRUS PECTIN........101acitretin .......................................200ACTHIB..........................................97ACTIMMUNE ...................................96acyclovir ........................................23acyclovir sodium .............................23ADACEL .........................................97ADAGEN.........................................77adapalene ....................................197ADCIRCA........................................47adefovir dipivoxil.............................23ADEMPAS.......................................47ADRENOID ...................................101adriamycin .....................................29adrucil ...........................................30ADVAIR DISKUS............................197ADVAIR HFA .................................197ADVANCED CALCIUM/VITAMIN .......101ADVIL COLD & SINUS ....................101ADVIL CONGESTION RELIEF ...........101ADVIL PM.....................................101afeditab cr......................................43AFINITOR.......................................33AFINITOR DISPERZ .........................33AFRIN MENTHOL ...........................101AHIST..........................................101AIRBORNE....................................101ala-cort........................................200ALBENZA........................................16ALBOLENE....................................101albuterol sulfate .................... 193, 194alclometasone dipropionate ............200ALCOHOL SWABS............................71ALDEX GS ....................................101ALDEX GS DM...............................101ALDEX-CT ....................................101ALDURAZYME .................................77ALECENSA......................................33alendronate sodium .........................76ALER-DRYL...................................101ALEVAZOL....................................199ALEVE PM.....................................101

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ALEVE-D SINUS & COLD ................101ALEVE-D SINUS & HEADACHE.........101ALEVICYN ANTIPRURITIC SG ..........101alfuzosin hcl ...................................90ALGA ...........................................101ALIMTA ..........................................30ALINIA...........................................16ALKA-SELTZER .............................102ALKA-SELTZER EXTRA STRENG.......102ALKA-SELTZER GOLD ....................102ALKA-SELTZER HEARTBURN RE.......102ALKA-SELTZER PLUS COLD.............102ALLEGRA-D 24 HOUR.....................102ALLEGRA-D 24 HOUR ALLERGY .......102ALLERGY MULTI-SYMPTOM DAY ......102allopurinol tab.................................10ALOE AFTERSUN LOTION ...............102ALOE VESTA 2-N-1 PROTECTI.........102ALOE VESTA PROTECTIVE ..............102ALOE VESTA SKIN CONDITION .......102alosetron hcl...................................88ALPHA KERI SHOWER & BATH.........102ALPHA LIPOIC ACID.......................102ALPHAGAN P SOL 0.1%..................190ALPHA-LIPOIC ACID ......................102alpha-lipoic acid (thioctic acid)........102alprazolam tab 0.25mg ....................48alprazolam tab 0.5mg......................48alprazolam tab 1mg.........................48alprazolam tab 2mg.........................48ALREX .........................................189alum & mag hydrox-simethicone .......82ALUMINUM ACETATE .....................102aluminum hydroxide ......................102ALUMINUM HYDROXIDE ...................82aluminum hydroxide-mag carb .........82aluminum sulfate & calcium acetate.102ALUNBRIG......................................33amantadine hcl ...............................58A-MANTLE ....................................100AMBI 60PSE/400GFN/20DM............102AMBI ESSENTIALS DAILY MOI ........102AMBI EVEN & CLEAR DAILY M.........102AMBI EVEN & CLEAR TARGETE........102AMBI FADE NORMAL SKIN..............103

AMBI FADE OILY SKIN ...................103AMBI SOFT & EVEN CREAMY O........103AMBISOME .....................................19AMERIGEL BARRIER ......................103AMERIGEL CARE ...........................103AMIFOSTINE...................................36amikacin sulfate..............................16amiloride & hydrochlorothiazide ........45amiloride hcl...................................45aminophylline inj...........................197AMINOSYN ...................................181AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES.......181AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTE......181AMINOSYN II 10% ........................181AMINOSYN II 8.5% .......................181AMINOSYN II 8.5%/ELECTROL........181AMINOSYN M................................181AMINOSYN-HBC ............................181AMINOSYN-PF 7%.........................181AMINOSYN-PF INJ 10%..................181AMINOSYN-RF ..............................181amiodarone hcl ...............................40AMITIZA CAP 24MCG .......................88AMITIZA CAP 8MCG.........................88amitriptyline hcl ..............................54AMLACTIN CERAPEUTIC .................103AMLACTIN FOOT CREAM THERA ......103AMLACTIN ULTRA..........................103amlodipine besylate.........................43amlodipine besylate-olmesartanmedoxomil .....................................38amlodipine besylate-valsartan tab 10-160 mg..........................................39amlodipine besylate-valsartan tab 10-320 mg..........................................39amlodipine besylate-valsartan tab 5-160 mg..........................................38amlodipine besylate-valsartan tab 5-320 mg..........................................39amlodipine--benazepril hcl cap 10-20mg ................................................37amlodipine-benazepril hcl cap 10-40mg.....................................................37amlodipine-benazepril hcl cap 2.5-10mg ................................................37

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amlodipine-benazepril hcl cap 5-10 mg.....................................................37amlodipine-benazepril hcl cap 5-20 mg.....................................................37amlodipine-benazepril hcl cap 5-40 mg.....................................................37amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 10-160-12.5mg ..39amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 10-160-25mg.....39amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 10-320-25mg.....39amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 5-160-12.5mg....39amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 5-160-25mg.......39ammonium lactate ........................202amnesteem ..................................198amoxapine tab 100mg .....................54amoxapine tab 150mg .....................54amoxapine tab 25mg.......................54amoxapine tab 50mg.......................54amoxicillin......................................27amoxicillin & pot clavulanate ............27amphetamine-dextroamphetamine capsr 24hr 10 mg.................................64amphetamine-dextroamphetamine capsr 24hr 15 mg.................................64amphetamine-dextroamphetamine capsr 24hr 20 mg.................................64amphetamine-dextroamphetamine capsr 24hr 25 mg.................................64amphetamine-dextroamphetamine capsr 24hr 30 mg.................................64amphetamine-dextroamphetamine capsr 24hr 5 mg ..................................64amphetamine-dextroamphetamine tab10 mg............................................65amphetamine-dextroamphetamine tab12.5 mg.........................................65amphetamine-dextroamphetamine tab15 mg............................................65amphetamine-dextroamphetamine tab20 mg............................................65amphetamine-dextroamphetamine tab

30 mg............................................65amphetamine-dextroamphetamine tab5 mg .............................................64amphetamine-dextroamphetamine tab7.5 mg...........................................64amphotericin b................................19ampicillin & sulbactam sodium ..........27ampicillin cap 250 mg ......................27ampicillin cap 500 mg ......................27ampicillin inj ...................................27ampicillin sodium ............................27ampicillin susp ................................27AMPYRA .........................................68ANACIN .......................................103ANADROL-50 ..................................70anagrelide hcl .................................93anastrozole ....................................32ANDRODERM ..................................70ANORO ELLIPTA............................192ANTACID......................................103ANTI MONKEY BUTT ......................103AOSEPT .......................................103AO-SEPT DISINFECTION/NEUT .......103APATATE ......................................103APETEX........................................103APETIGEN ....................................103APETIGEN-PLUS............................103APOKYN .........................................58aprepitant ......................................83APRISO..........................................85APTIOM..........................................48APTIVUS ........................................20AQUA GLYCOLIC FACE CREAM ........103AQUA GLYCOLIC HAND & BODY ......103AQUA LACTEN...............................103AQUADEKS...................................185AQUADERM ..................................103AQUADERM TREATMENT/MOISTU....103AQUAMED ....................................103AQUAPHILIC .................................104AQUAPHOR...................................104AQUAPHOR ADVANCED THERAPY ....104AQUAPHOR LIP REPAIR..................104AQUASOL A PARENTERAL...............104AQUIFY LONG-LASTING COMFO ......104

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AQUIFY MULTI-PURPOSE................104ARALAST NP .................................196ARCALYST ......................................96aripiprazole odt...............................59aripiprazole oral solution 1 mg/ml .....59aripiprazole tab...............................59ARISTADA ......................................59armodafinil .....................................69ARMODAFINIL.................................69ARNUITY ELLIPTA..........................196artificial saliva ..............................104artificial tear ointment ...................191artificial tear solution ............. 104, 191ASCOCID-1000 .............................104ASCOCID-500-D ...........................104ascorbic acid......................... 104, 185ASCRIPTIN ...................................104ASCRIPTIN MAXIMUM STRENGT......104ASPERCREME/ALOE .......................104aspirin ..............................10, 11, 104ASPIRIN.......................................104aspirin buffered (cal carb-mag carb-mag oxide).....................................11aspirin effervescent .......................104aspirin-acetaminophen-caffeine ......104aspirin-caffeine .............................105ASPIRIN-DIPYRIDAMOLE..................94atenolol .........................................42atenolol & chlorthalidone..................42atomoxetine hcl ..............................65ATOPICLAIR .................................105atorvastatin calcium ........................41atovaquone ....................................16atovaquone-proguanil hcl .................19ATRAC-TAIN .................................105ATRIPLA.........................................21ATROVENT HFA.............................192AURYXIA ........................................81AUSTEDO.......................................67AVASTIN ........................................31AVEENO ACTIVE NATURALS EC.......105AVEENO ACTIVE NATURALS PU.......105AVEENO ACTIVE NATURALS SK.......105AVEENO ANTI-ITCH .......................105AVEENO ANTI-ITCH CREAM ............105

AVEENO BABY CALMING COMFO .....105AVEENO BABY SOOTHING BATH......105AVEENO BATH MOISTURIZING........105AVEENO CONTINUOUS RADIANC.....105AVEENO DAILY FIRMING ................105AVEENO DAILY MOISTURIZING.......105AVEENO INTENSE RELIEF HAN........105AVEENO INTENSE RELIEF OVE ........105AVEENO POSITIVELY AGELESS .......105AVEENO POSITIVELY NOURISH.......105AVEENO POSITIVELY RADIANT .......105AVEENO POSITIVELY SMOOTH........105AVEENO SKIN RELIEF MOISTU........105AVEENO SKIN RELIEF SHOWER.......105AVEENO SMART ESSENTIALS N.......106AVEENO SOOTHING BATH TREA......106AVEENO STRESS RELIEF MOIS........106AVEENO ULTRA-CALMING ..............106AVITA ..........................................198AXIRON .........................................70AXSAIN........................................106AYR NASAL MIST ALLERGY & ..........106AYR SALINE NASAL NETI RIN..........106AYR SALINE NASAL RINSE KI .........106azacitidine......................................30AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DE.........16AZACTAM/DEX INJ 2GM ...................17azathioprine ...................................96azelastine drop 0.05% ...................190azelastine spr 0.1%.......................193azelastine spr 0.15% .....................193azithromycin...................................26AZITHROMYCIN ..............................26AZOPT .........................................190aztreonam......................................17BB & L SENSITIVE EYES PLUS...........106b complex w/ c ..................... 106, 185B COMPLEX/FOLIC ACID ................106B&L RENU DISINFECTING SOL........106B&L RENU SALINE SOLUTION .........106B&L SENSITIVE EYES.....................106B&L SENSITIVE EYES DAILY ...........106B&L SENSITIVE EYES SALINE .........106B&L STERILE DAILY CLEANER .........106

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B.F.I. ...........................................107B-1..............................................106B-100 COMPLEX............................107B-12............................................106B-12 1000....................................106b-12 compliance injection...............106b-12 kit........................................106B-12 SUPER STRENGTH .................107BABY ANBESOL.............................107BABY ANTI MONKEY BUTT ..............107BABY DARLINGS MOISTURIZIN.......107BABY DARLINGS PEDIATRIC E ........107BABY DDROPS ..............................107BABY ORAJEL................................107bacitracin (ophthalmic) ..................188bacitracin (topical) ........................198bacitracin zinc...............................198bacitracin-polymyxin b (ophth) .......188bacitracin-poly-neomycin-hc...........188BACK PAIN-OFF ............................107BACKACHE RELIEF EXTRA STR........107baclofen .........................................68BALAMINE DM ..............................107BALMEX BABY...............................107BALNEOL......................................107BALNETAR LIQUIM ........................107balsalazide disodium........................85BALSAM PERU/ZINC STEARATE.......107BANZEL SUS 40MG/ML ....................48BANZEL TAB 200MG ........................48BANZEL TAB 400MG ........................48BARACLUDE ...................................23BARC...........................................107BARIDIUM....................................107BASIS FACIAL MOISTURIZER..........107BASIS OVERNIGHT........................108BASLE..........................................108bath products ...............................108BAYER PLUS .................................108BAYER PM ....................................108BAYER WOMENS ...........................108BAZA CLEANSE & PROTECT ............108BC FAST PAIN RELIEF ....................108BCG VACCINE.................................97b-complex vitamins ............... 107, 185

b-complex w/ c & e + zn ................185b-complex w/ c & folic acid.............185b-complex w/ folic acid ..................107b-complex w/ minerals ..................185b-complex w/biotin & folic acid .......107B-COMPLEX/VITAMIN C/FOLIC........107BD GLUCOSE ................................108BEANO.........................................108BEANO TO GO ..............................108BEDSIDE-CARE PERINEAL WAS.......108BEELITH.......................................108BELEODAQ .....................................31BENADRYL....................................108BENADRYL EXTRA STRENGTH .........108BENADRYL ITCH STOPPING ............108BENADRYL MAXIMUM STRENGTH ....108benazepril & hydrochlorothiazide.......37benazepril hcl .................................38BENDEKA .......................................28BENEFIBER...................................108BENEFIBER FOR CHILDREN ............108BENGAY ARTHRITIS FORMULA ........108BENGAY GREASELESS....................108BENGAY ULTRA STRENGTH.............108BENLYSTA ......................................96BENZEDREX INHALER ....................108benzocaine (dental).......................109benzocaine-menthol (mouth-throat) 109benzonatate ........................... 99, 194BENZONATATE................................99benzoyl peroxide................... 109, 198benzoyl peroxide-erythromycin .......198benztropine mesylate ......................58BENZTROPINE MESYLATE.................58BEPREVE......................................190BESIVANCE ..................................188BETA CARE...................................109BETA XMA ....................................109BETADINE ....................................109BETADINE SKIN CLEANSER ............109BETADINE SURGICAL SCRUB..........109BETADINE SWAB AID ....................109BETADINE SWABSTICKS ................109betamethasone dipropionate (topical)...................................................200

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betamethasone dipropionateaugmented...................................200BETAMETHASONE DIPROPIONATEAUGMENTED.................................200betamethasone valerate.................200BETASAL......................................109BETASERON ...................................68betaxolol hcl (ophth) .....................190bethanechol chloride........................90BETOPTIC-S .................................190BEVESPI AEROSPHERE...................192bexarotene.....................................35BEXSERO .......................................97bicalutamide...................................32BICARSIM ....................................109BICARSIM FORTE ..........................109BICILLIN L-A ..................................27BICLORA......................................109BICNU ...........................................28BIFERA ........................................109BILBERRY PLUS.............................109BILTRICIDE ....................................17BIOBRON SF.................................109BIODESP DM ................................109bioflavonoid products.....................109BIONATUSS DXP ...........................109BIOTALAN CLEAR ..........................109BIOTENE DRY MOUTH MOISTUR......110BIOTENE MOISTURIZING MOUT ......110biotin............................ 110, 185, 186BIOTIN ........................................110BIOTIN MAXIMUM STRENGTH.........110BIOTRUE......................................110BIPHENOX....................................110bisacodyl........................................86bismuth subsalicylate ......................83bisoprolol & hydrochlorothiazide........42bisoprolol fumarate .........................42BIVIGAM........................................95BLACK DRAUGHT ..........................110bleomycin sulfate ............................29blephamide ..................................188BLINK TEARS LUBRICATING E ........110BODI LOTION ...............................110BODI PROTECT .............................110

BODI WHIRL OIL...........................110BONE DENSITY BUILDER................110BOOSTRIX......................................97boric acid in isopropyl ....................110BOSULIF ........................................33BOUDREAUXS BABY BUTT SMOO.....110BP CLEANSING LOTION..................110BPO CREAMY WASH COMPLETE.......110BREEZEE MIST..............................110BREO ELLIPTA ..............................197brewers yeast ...............................110BRILINTA .......................................94BRIMONIDINE SOL 0.15%..............190brimonidine sol 0.2%.....................190BRIVIACT.......................................49bromfenac sodium (ophth) .............189bromocriptine mesylate....................58brompheniramine & phenyleph 110, 194brompheniramine & pseudoeph.......194BROMSITE....................................189BRONKIDS ...................................110BROVEX PSB ................................111budesonide (inhalation) .................197budesonide ec.................................85BUFFERIN EXTRA STRENGTH..........111BUFFERIN LOW DOSE ....................111bumetanide ....................................45BUPHENYL......................................77buprenorphine hcl ...........................69buprenorphine hcl-naloxone hcl sl .....69buproban tab 150mg .......................69bupropion hcl..................................54bupropion hcl (smoking deterrent) ....69BURN SPRAY ................................111buspirone hcl ..................................48busulfan.........................................28BUSULFEX......................................28butorphanol tartrate ........................12BUTRANS .......................................12BUTRANS 7.5MCG/HR......................12BYDUREON INJ ...............................71BYDUREON PEN ..............................71BYETTA..........................................71BYSTOLIC ......................................42

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Ccabergoline ....................................80CABOMETYX ...................................34cal carb & mag hydrox-simeth ........111CAL MAG ZINC +D3.......................111CALADRYL....................................111CALADRYL CLEAR..........................111CALAMINE....................................111CALAMINE PHENOLATED ................111CALAZIME SKIN PROTECTANT/ .......111CALCI-CHEW ................................111calcipotriene .................................200calcitonin (salmon) ..........................80calcitriol .......................................186calcitriol inj ..................................186calcitriol oral soln 1 mcg/ml............186calcium ........................................111CALCIUM......................................111calcium & phosphorus w/ vitamin d .111calcium acetate (phosphate binder) ...81calcium carbonate ................. 111, 184calcium carbonate (antacid) .... 82, 111,112, 184calcium carbonate-cholecalciferol ...112,184calcium carbonate-mag hydrox .......112calcium carbonate-vitamin d... 112, 184calcium carbonate-vitamin d w/minerals.......................................112calcium citrate ...................... 112, 184calcium citrate-vitamin d................184CALCIUM GLUCONATE ...................184CALCIUM MAGNESIUM 750.............112CALCIUM PANTOTHENATE ..............112CALCIUM PHOSPHATE DIBASIC.......112calcium phosphate-cholecalciferol....112calcium polycarbophil ......................86calcium w/ magnesium ..................112calcium w/ vitamin d .....................112CALCIUM/MAGNESIUM/ZINC ..........112CALCIUM/MAGNESIUM/ZINC/VI ......112CALCIUM/VITAMIN D .....................112CALCIUM/VITAMIN D3 GUMMIE ......112CAL-CO3Y ....................................111CAL-GLU ......................................111

CALICYLIC....................................112CAL-MAG-ZINC-D..........................111CAL-MAG-ZINC-D3 ........................111CALMOL-4 ....................................112CALNA .........................................112CALTRATE 600+D PLUS MINER .......112CALTRATE GUMMY BITES ...............112CAM ............................................112CAMPHO-PHENIQUE ......................113camphor & menthol .......................113camphor & phenol .........................113camphor (inhalant)........................113camphor-menthol-methyl salicylate .113CANASA.........................................85CANCIDAS......................................19candesartan cilexetil ........................40candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide .........................39CAPASTAT SULFATE ........................22CAPCOF .......................................113CAPHOSOL ...................................113CAPMIST DM ................................113CAPRELSA ......................................34CAPRON DM .................................113CAPSAGEL....................................113CAPSAGEL EXTRA STRENGTH .........113CAPSAGEL MAXIMUM STRENGTH ....113capsaicin ......................................113captopril ........................................38captopril & hydrochlorothiazide .........37CAPZASIN ....................................113CAPZASIN-HP ...............................113CAPZASIN-P .................................113CARBAGLU .....................................77carbamazepine ...............................49carbamide peroxide .......................113carbamide peroxide (otic) ..............113CARBAPHEN CH ............................114CARBAPHEN PED CH......................114CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPONE.....................................................58carbidopa-levodopa .........................58CARB-O-LAN 10 ............................113CARB-O-LAN 20 ............................113CARB-O-PHILIC/10........................113

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CARB-O-PHILIC/20........................113carboplatin .....................................36CARB-O-SAL 5 ..............................113carboxymethylcellulose sodium (ophth)...................................................191carboxymethylcellulose-glycerin......191carboxymethylcellulose-hypromellose...................................................191CARDIOPRESS ..............................114CARDIOVASCULAR SUPPORT ..........114CARIMUNE NANOFILTERED...............95carisoprodol....................................68CARMOL 10 ..................................114CARMOL 20 ..................................114CAROZYME...................................114CARRAFOAM.................................114CARRAWASH ................................114CARRINGTON MOISTURE BARRI......114carteolol hcl (ophth) ......................190cartia xt cap 120/24hr .....................43cartia xt cap 180/24hr .....................43cartia xt cap 240/24hr .....................43cartia xt cap 300/24hr .....................43carvedilol .......................................42CASPOFUNGIN ACETATE ..................19castellani paint .............................199CASTIVA WARMING.......................114castor oil......................................114CASTOR OIL .................................114CAVERJECT ....................................99CAVERJECT IMPULSE .......................99CAVILON DURABLE BARRIER ..........114CAVILON NO STING BARRIER .........114CAYSTON .......................................17C-BUFF ........................................111cefaclor..........................................24cefaclor monohydrate er ..................24cefadroxil .......................................25CEFAZOLIN IN DEXTROSE 2GM/100ML-4%................................................25cefazolin inj ....................................25cefazolin sodium .............................25cefazolin sodium 1 gm/50ml .............25cefdinir ..........................................25cefepime hcl ...................................25

cefixime .........................................25cefotaxime sodium ..........................25cefoxitin sodium..............................25cefpodoxime proxetil .......................25cefprozil .........................................25ceftazidime.....................................25CEFTAZIDIME/DEXTROSE.................25ceftriaxone sodium ..........................25cefuroxime axetil ............................25cefuroxime sodium ..........................25celecoxib........................................11CELONTIN ......................................49CENTRUM MULTIVITAMIN FLAV.......114CENTRUM SPECIALIST PRENAT .......114CEO-TWO.....................................114CEPASTAT ....................................114cephalexin......................................25CERALYTE 50................................114CERALYTE 50 POTASSIUM FRE........114CERALYTE 70................................114CERALYTE 70 POTASSIUM FRE........114CERALYTE 90................................115CERAORS 75 NATURAL ..................115CERASPORT..................................115CERASPORT EX1 ...........................115CERAVE .......................................115CERAVE AM SPF 30 .......................115CERAVE PM ..................................115CERAVE RENEWING SA..................115CERAVE SA RENEWING..................115CERDELGA .....................................77CEREZYME .....................................77CERTAVITE SENIOR/ANTIOXID .......186CETAPHIL.....................................115CETAPHIL DAILY ADVANCE UL ........115CETAPHIL DAILY FACIAL MOI..........115CETAPHIL DERMACONTROL MOI .....115CETAPHIL MOISTURIZING ..............115CETAPHIL RESTORADERM ..............115CETAPHIL THERAPEUTIC HAND.......115cetirizine hcl ......................... 115, 193CETIRIZINE HCL ...........................115cetirizine syrup .............................193cetirizine-pseudoephedrine .............194cevimeline hcl...............................203

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CHANTIX........................................69CHANTIX CONTINUING MONTH.........69CHANTIX STARTER PACK .................69CHAPSTICK OVERNIGHT ................115CHAPSTICK ULTRA MOISTURE ........115CHAPSTICK ULTRASMOOTH FOR .....115CHAPSTICK ULTRASMOOTH NOU ....115CHAPSTICK ULTRASMOOTH REJ......115CHAPSTICK ULTRASMOOTH SOO.....116CHARCOAL ...................................116charcoal activated .........................116charcoal activated-sorbitol..............116CHEMET .........................................76CHEMSTRIP 10 MD ........................116CHEMSTRIP -10 WITH SG...............116CHEMSTRIP 2 GP STRIPS ...............116CHEMSTRIP 5 OB ..........................116CHEMSTRIP 7 ...............................116CHEMSTRIP 9 STRIPS ....................116CHEMSTRIP UGK...........................116CHERACOL PLUS ...........................116CHERACOL-D COUGH ....................116CHEST CONGESTION/PAIN REL.......116CHEW Q.......................................116CHILDRENS MOTRIN......................116CHILDRENS TYLENOL PLUS CO .......116CHLO HIST...................................116CHLO TUSS ..................................116CHLORASEPTIC.............................116CHLORASEPTIC SORE THROAT/ ......116chlorhexidine gluconate .................117CHLORHEXIDINE GLUCONATE 116, 117chlorhexidine gluconate (mouth-throat)...................................................203CHLORHEXIDINE GLUCONATE C......117chloroquine phosphate .....................20chlorothiazide tabs ..........................45chlorpheniramine & phenylephrine..117,194chlorpheniramine & pseudoeph .......194chlorpheniramine maleate ...... 117, 193chlorpheniramine w/ codeine ..........117chlorpheniramine-acetaminophen....117chlorpheniramine-dm.....................194chlorpheniramine-phenylephrine-

acetaminophen .............................117chlorpheniramine-phenylephrine-asa117chlorpheniramine-pseudoephedrine-acetaminophen .............................117chlorpromazine hcl ..........................59chlorpromazine inj...........................59chlorthalidone .................................45CHLOR-TRIMETON.........................116CHOLASE CONTROL.......................117cholecalciferol ....................... 117, 186cholestyramine ...............................41cholestyramine light ........................41chromic chloride............................117CHROMIC CHLORIDE .....................117CIALIS...........................................99CIBA VISION CLEANER ..................117CIBA VISION MIRAFLOW................117CIBA VISION SALINE.....................117ciclopirox .....................................199ciclopirox shampoo 1% ..................199cilostazol........................................93CILOXAN......................................188cimetidine .............................. 84, 117CINRYZE ........................................93CIPRODEX....................................204ciprofloxacin ...................................26ciprofloxacin er ...............................26ciprofloxacin hcl (ophth).................188ciprofloxacin hcl tab.........................26ciprofloxacin in d5w.........................26ciprofloxacin inj...............................26cisplatin .........................................36citalopram hydrobromide ........... 54, 55CITRACAL PLUS ............................117CITRACAL PLUS BONE DENSIT........117CITRACAL+D3 ..............................117CITRUS BIOFLAVONOIDS ...............117cladribine .......................................30claravis ........................................198clarithromycin.................................26clarithromycin er .............................26clarithromycin for susp ....................26CLARITIN .....................................118CLARITIN REDITABS......................118CLEAN & CLEAR MORNING BUR ......118

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CLEAN & CLEAR SOFT MOISTU........118CLEAR AWAY ONE STEP WART........118CLEAR AWAY PLANTAR SYSTEM ......118CLEAR AWAY WART REMOVER S .....118CLEAR CARE.................................118CLEAR COUGH PM MULTI-SYMP ......118CLEAR EYES COMPLETE 7 SYM........118CLEAR EYES CONTACT LENS R........118CLEAR EYES COOLING COMFOR......118CLEAR EYES FOR DRY EYES............118CLEAR EYES MAXIMUM ITCHY.........118CLEARCANAL EAR WAX REMOVA .....118clemastine fumarate ......................118clindacin-p pad 1%........................198clindamycin cap 300mg....................17clindamycin cap 75mg .....................17clindamycin hcl cap 150 mg..............17clindamycin phosphate.....................17clindamycin phosphate (topical) ......198clindamycin phosphate in d5w ..........17CLINDAMYCIN PHOSPHATE IN NACL..17clindamycin phosphate inj ................17clindamycin phosphate vaginal..........91clindamycin sol 75mg/5ml................17CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5%.....181CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25%...181CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5%.....181CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% .......181CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% .......181CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% .......181CLINIMIX INJ 4.25/D10 .................181CLINIMIX INJ 4.25/D20 .................181CLOFERA......................................118clomipramine hcl.............................55clonazepam ....................................49clonidine hcl ...................................46clopidogrel bisulfate.........................94clorazepate dipotassium...................49CLORPACTIN WCS-90 ....................118clotrimazole..................................203clotrimazole (topical) ............. 118, 199clotrimazole vaginal.........................91CLOVERINE SALVE ........................118CLOZAPINE ODT ....................... 59, 60clozapine tab 100mg .......................60

clozapine tab 200mg .......................60clozapine tab 25mg .........................60clozapine tab 50mg .........................60CO Q-10 ......................................118CO Q-10 PLUS ..............................118coal tar extract .............................119COARTEM.......................................20COATS ALOE.................................119COATS ALOE JUICE DRINK .............119COATS ALOE JUICE DRINK UN ........119COATS ALOE LINIMENT..................119COATS ALOE VERA ........................119COATS ALOE VERA JUICE DRI.........119COATS ALOE VERA LINIMENT .........119COATS ALOE VERA MOISTURIZ.......119COCA COLA SYRUP........................119COCOA BUTTER ............................119COCOA BUTTER HAND & BODY .......119coconut oil ...................................119COCONUT OIL BEAUTY...................119COD LIVER OIL .............................119COD LIVER OIL FOR KIDS ..............119COD LIVER OIL PLUS VITAMI..........119CODAR AR....................................119CODAR D .....................................119COENZYME Q10 ............................119CO-ENZYME Q-10..........................119coenzyme q10 (ubidecarenone) ......119CO-ENZYME Q10/VITAMIN E...........119COLAMINE....................................120colchicine w/ probenecid ..................10COLCRYS .......................................10colestipol hcl...................................41colistimethate sodium ......................17COLLAGEN PLUS VITAMIN C ...........120COLLAGEN ULTRA .........................120colloidal oatmeal ...........................120colocort enema 100mg ....................85COLUMBIA ANTISEPTIC .................120COMBIGAN...................................190COMBISTIX ..................................120COMBIVENT RESPIMAT ..................192COMETRIQ .....................................34COMPLERA .....................................21COMPOUND W ..............................120

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COMPOUND W MAXIMUM STRENG...120compro ..........................................83COMPUTER EYE DROPS..................120CONCEPTIONXR MOTILITY SUP.......120constulose......................................86CONTAC COLD/FLU DAY & NIG .......120COOL BOTTOMS............................120COPAXONE INJ 40MG/ML .................68COPPER SULFATE ..........................120COQ-10 TR...................................120CORICIDIN HBP COLD & FLU ..........120CORICIDIN HBP FLU ......................120CORN HUSKERS............................120CORN REMOVER ONE STEP.............120CORN REMOVER ULTRA THIN .........120CORN REMOVER WATERPROOF .......120cortisone acetate.............................78COTELLIC.......................................34COUGH DROPS .............................120COUGH SYRUP D...........................120COUMADIN.....................................91C-PLEX ........................................111CRAMP TABS ................................120CREON...........................................88CREO-TERPIN ...............................121CRITIC-AID CLEAR MOISTURE ........121CRITIC-AID THICK MOISTURE ........121CRIXIVAN.......................................20cromolyn sodium (mastocytosis) .......88cromolyn sodium (nasal)................194cromolyn sodium (ophth) ...............190cromolyn sodium nebu...................196CUBICIN ........................................17CULTURELLE DIGESTIVE HEAL........121CULTURELLE HEALTH & WELLN .......121CULTURELLE KIDS.........................121CUPRIC CHLORIDE ........................121CURE-ALL.....................................121CURITY POVIDONE-IODINE PA........121CURITY POVIDONE-IODINE SC .......121CVS ANTI-ITCH SENSITIVE S..........121CVS CALCIUM CHEWABLES 600 ......121CVS COD LIVER OIL ......................121CVS DAILY ULTRA MOISTURE .........121CVS DIABETES HEALTH SUPPO .......121

CVS DRY MOUTH SPRAY.................121CVS EAR WAX CLEANSING SYS.......121CVS EPSOM SALT..........................121CVS GLUCOSAMINE COMPLEX ........121cvs glucose...................................121CVS GLUCOSE ..............................121CVS GLUCOSE BITS.......................121CVS HIGH POTENCY IRON/VIT........121CVS HYGIENIC CLEANSING ............122CVS KETONE CARE........................122CVS MICONAZOLE 1 COMBINAT......122CVS MULTI-PURPOSE SOLUTIO.......122CVS NATURAL FIBER SUPPLEM .......122CVS PSORIASIS MEDICATED S .......122CVS SALINE WOUND WASH............122CVS SLOW RELEASE IRON..............122CVS THERAPEUTIC MAXIMUM S ......122cyanocobalamin ............... 99, 122, 186cyclobenzaprine hcl .........................68cyclophosphamide ...........................28CYCLOPHOSPHAMIDE ......................28cycloserine .....................................22cyclosporine ...................................96cyclosporine modified (formicroemulsion) ...............................96cyproheptadine hcl ........................193CYSTADANE ...................................77CYSTAGON.....................................77CYSTARAN ...................................191cytarabine ......................................30CYTO-Q MAX ................................122DD 1000 PLUS ALOE........................122D3 + K2 DOTS..............................122D3 DOTS......................................122dacarbazine....................................28DAFLONEX-XL...............................122DAILY CONDITIONING TREATM.......122DAILY HEART HEALTH SUPPOR .......122DAILY PAK MAXIMUM MULTIVI........122dakin's solution .............................122DAKINS SOLUTION FULL STRE........122DAKINS SOLUTION HALF STRE .......123DAKLINZA ......................................23DALIRESP ....................................196

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DALLERGY....................................123danazol..........................................76dantrolene sodium ..........................68dapsone .........................................17DAPTACEL ......................................97daptomycin ....................................17DARA...........................................123daunorubicin hcl..............................29DDROPS.......................................123DEBROX.......................................123DECARA.......................................123DECON-A .....................................123DEKAS ESSENTIAL ........................123DEKAS PLUS.................................123DELESTROGEN................................77DELZICOL ......................................85DEMSER.........................................46DENOREX EXTRA STRENGTH 2- ......123DENOREX THERAPEUTIC 2-IN-........123DENTIVA......................................123DEPEN TITRATABS ..........................76DEPO-PROVERA INJ 400/ML .............32DERMABASE OIL IN WATER............123DERMADROX ................................123DERMAGRAN ................................123DERMAGRAN BC............................123DERMAGRAN HYDROPHILIC-B.........123DERMAGRAN SKIN PROTECTANT.....123DERMAIDE ALOE ...........................123DERMAL THERAPY EXTRA STRE.......123DERMAL THERAPY FACE CARE ........123DERMAL THERAPY FOOT MASSA......123DERMAL THERAPY HAND ELBO........124DERMAL THERAPY HEEL CARE.........124DERMALUBE DAILY MOISTURIZ ......124DERMAREST .................................124DERMAREST ROSACEA...................124dermatological products, misc........124DERMAZINC SPRAY .......................124DERMEND MOISTURIZING BRUI......124DESCOVY .......................................21DESGEN DM .................................124desipramine hcl...............................55DESITIN.......................................124DESITIN MAXIMUM STRENGTH .......124

desmopressin acetate spray .............82desmopressin acetate spray refrigerated.....................................................82desmopressin acetate tabs ...............82desmopressin inj 4mcg/ml ...............82DESMOPRESSIN SOL 0.01%.............82desoximetasone ............................200DESOXIMETASONE........................200desvenlafaxine succinate..................55DEX4 ...........................................124DEX4 FAST ACTING GLUCOSE ........124DEX4 GLUCOSE ............................124DEX4 NATURALS ...........................124DEX4 POUCH PACK........................124DEX4 QUICK DISSOLVE GLUCO ......124dexamethasone ..............................78dexamethasone sodium phosphate ....78dexamethasone sodium phosphate(ophth) ........................................189DEXATREX D NASAL ......................124DEXILANT ......................................89dexrazoxane...................................36dextromethorphan hbr ...................124DEXTROMETHORPHAN HBR MONO ..124dextromethorphan-acetaminophen-chlorpheniramine ..........................124dextromethorphan-doxylamine-acetaminophen .............................125dextromethorphan-guaifenesin 125, 194dextromethorphan-menthol ............125dextromethorphan-phenylephrine-acetaminophen .............................125dextrose (diabetic use) ..................125DEXTROSE 10% FLEX CONTAIN......183DEXTROSE 10%/NACL 0.2% ..........183DEXTROSE 10%/NACL 0.45%.........183DEXTROSE 2.5%/NACL 0.45%........182DEXTROSE 5% .............................182DEXTROSE 5% /ELECTROLYTE........182DEXTROSE 5%/LACTATED RING .....182DEXTROSE 5%/NACL 0.2% ............182DEXTROSE 5%/NACL 0.225%.........182DEXTROSE 5%/NACL 0.3% ............182DEXTROSE 5%/NACL 0.33% ..........182DEXTROSE 5%/NACL 0.45% ..........182

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DEXTROSE 5%/NACL 0.9% ............182DEXTROSE 5%/POTASSIUM CHL.....183DEXTROSE 50%............................183DEXTROSE ANHYDROUS ................125DEXTROSE INJ 70% ......................183DEX-TUSS....................................124DHEA...........................................125DHS ............................................125DHS COLOR SAFE SHAMPOO ..........125DHS CONDITIONING RINSE............125DHS SAL ......................................125DHS TAR......................................125DHS TAR GEL ...............................125DHS ZINC ....................................125DIABETES HEALTH PACK................125DIABETES SUPPORT PACK..............125DIABETIC TUSSIN COLD/FLU..........125DIABETIC TUSSIN COUGH DRO ......125DIABETIDERM...............................125DIABETIDERM FOOT REJUVENA ......125DIABETIDERM HAND & BODY .........125DIABETIDERM HEEL & TOE.............126DIABETIDERM MASSAGE STIMU......126DIADERM FOOT REJUVENATING......126diaper rash products......................126DIASTAT ACUDIAL ..........................49DIASTAT PEDIATRIC........................49diazepam ................................. 49, 50DIAZEPAM GEL ...............................50dibucaine .....................................126dibucaine (rectal) ..........................126DICEL CD.....................................126diclofenac potassium .......................11diclofenac sodium............................11diclofenac sodium (ophth) ..............189diclofenac sodium (topical) 1% gel ..202dicloxacillin sodium .........................27dicyclomine hcl ...............................84didanosine......................................20DIFICID .........................................26diflunisal ........................................11digitek ...........................................44digox ....................................... 44, 45digoxin ..........................................45digoxin inj ......................................45

DIGOXIN SOL 50MCG/ML .................45dihydroergotamine mesylate.............66dilantin ..........................................50DILANTIN-125 SUS 125/5ML ............50diltiazem cap 120mg cd ...................43diltiazem cap 180mg cd ...................43diltiazem cap 240mg cd ...................43diltiazem cap 300mg cd ...................43DILTIAZEM CAP 360MG CD...............43diltiazem cap er/12hr.......................43diltiazem hcl ...................................44diltiazem hcl cap sr 24hr ..................44diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr.....................................................44diltiazem hcl extended release beadscap sr ............................................44dilt-xr cap ......................................43dimenhydrinate...............................83DIMETAPP MULTI-SYMPTOM CO ......126dimethicone (topical) .....................126DIPENTUM......................................85diphenhydramine hcl ............. 126, 193diphenhydramine hcl (sleep)..... 69, 126diphenhydramine hcl (topical).........126diphenhydramine inj......................193diphenhydramine-acetaminophen....126diphenhydramine-acetaminophen(sleep).........................................126diphenhydramine-phenylephrine .....126diphenhydramine-phenylephrine-acetaminophen .............................126diphenhydramine-zinc acetate ........126diphenoxylate w/ atropine ................88DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID ........97DISNEY CALCIUM + VITAMIN .........126disopyramide phosphate ..................40disulfiram.......................................69divalproex sodium ...........................50DMAE ..........................................126DML FORTE ..................................126DOCEFREZ .....................................30docetaxel .......................................30DOCETAXEL....................................30DOCETAXEL 160MG/16ML ................31DOCETAXEL 20MG/2ML....................30

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DOCETAXEL SOLN 80MG/8ML ...........31docusate calcium.............................86docusate sodium ..................... 86, 126DOCUSOL KIDS ............................126DOCUSOL MINI...............................86DOFETILIDE ...................................40DOLOGEN ....................................127DOLOGESIC..................................127DOMEBORO..................................127DOMETUSS-DA/CHILDREN .............127DONATUSSIN ...............................127donepezil hydrochloride ...................53dorzolamide hcl.............................190dorzolamide hcl-timolol maleate......190douche products ...........................127doxazosin mesylate .........................38doxepin hcl.....................................55DOXEPIN HCL (ANTIPRURITIC) .......199doxorubicin hcl ...............................29doxorubicin hcl liposomal inj 2mg/ml .29doxorubicin inj 50mg .......................29doxy..............................................28doxycycline (monohydrate) ..............28doxycycline hyclate .........................28doxylamine-dm .............................127doxylamine-phenylephrine-acetaminophen .............................127DPM ............................................127DR SMITHS ADULT BARRIER S........127DR SMITHS DIAPER.......................127DR SMITHS DIAPER RASH SPR........127DR SMITHS RASH + SKIN ..............127DR SMITHS RASH-N-ALL ................127DRAMAMINE .................................127DRIPDROP....................................127DRIPDROP HYDRATION POWDER ....127DRIPDROP ORS.............................127DRISDOL......................................127dronabinol......................................83DROXIA .........................................35DROXY CREAM..............................127DRUG MART GLUCOSE...................127DRY MOUTH SPRAY .......................127DRYMAX AF ..................................127DULCOLAX BOWEL PREP KIT ..........128

duloxetine hcl .................................55DUOFER.......................................128DURAFLEX....................................128DURAMORPH ..................................13DUREZOL .....................................189dutasteride.....................................90dutasteride-tamsulosin hcl ...............90Ee.e.s..............................................26EAR WAX CLEANSING....................128EAR WAX CLEANSING KIT ..............128ECZEMA LOTION MOISTURIZIN ......128EDEX .............................................99EDURANT .......................................20EFFIENT.........................................94ELDERTONIC ................................186ELETONE......................................128ELETONE TWINPACK......................128eletriptan hydrobromide...................66ELIQUIS.........................................91ELITEK...........................................36elixophyllin ...................................197ELIXSURE FEVER/PAIN...................128ELMIRON........................................90ELON BARRIER PROTECTANT..........128ELTA............................................128ELTA CLEANSE PERINEAL WAS .......128ELTA SHAMPOO/BODY WASH..........128EMCYT ...........................................28EMEND ..........................................83EMEND CAP 125MG .........................83EMEND CAP 40MG...........................83EMEND CAP 80MG...........................83EMEND PAK 80 & 125 ......................83EMERGEN-C BLUE .........................128EMERGEN-C ELECTRO MIX .............128EMERGEN-C FIVE ..........................128EMERGEN-C HEART HEALTH ...........128EMERGEN-C IMMUNE.....................128EMERGEN-C IMMUNE PLUS.............128EMERGEN-C IMMUNE+ WARMERS ...128EMERGEN-C JOINT HEALTH ............128EMERGEN-C KIDZ .........................128EMERGEN-C MSM LITE...................129EMERGEN-C PINK..........................129

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EMERGEN-C VITAMIN C .................129EMERGEN-C VITAMIN C LITE ..........129EMERGEN-C VITAMIN D & CAL........129EMETROL .....................................129EMOLLIA-CREME ...........................129EMOLLIA-LOTION..........................129emollient......................................129EMSAM ..........................................55EMTRIVA........................................20emverm .........................................17enalapril maleate ............................38enalapril maleate & hydrochlorothiazide.....................................................37ENCARE .......................................129END FATIGUE DAILY ENERGY .........129endocet .........................................13ENDOMETRIN ...............................129ENEMEEZ MINI ...............................86ENEMEEZ PLUS ...............................86ENERGY BOOSTER.........................129ENFAMIL EXPECTA.........................129ENGERIX-B.....................................97enoxaparin sodium ..........................92ENOXAPARIN SODIUM .....................92ENTACAPONE..................................58entecavir........................................23ENTEX T.......................................129ENTRE-COUGH TANNATE................129ENTRESTO .....................................39ENTSOL HYPERTONIC NASAL I........129ENTSOL NASAL GEL.......................129ENTSOL NASAL SPRAY ...................129ENTSOL NASAL WASH ...................129enulose..........................................86EPCLUSA........................................23ephedrine-guaifenesin ...................129EPILYT .........................................129EPIPEN 2-PAK...............................196EPIPEN-JR 2-PAK ..........................196epirubicin hcl ..................................29epitol .............................................50EPIVIR HBV ....................................23eplerenone .....................................38EPSOM SALT.................................129EQ HEMORRHOIDAL SUPPOSITO.....130

EQ MULTI-PURPOSE SOLUTION.......130EQ SALINE SOLUTION/SENSIT........130EQ THERAPEUTIC MOISTURIZI .......130EQL NATURAL FIBER......................130EQL SUPER ENERGY BOOSTER........130ergocalciferol ........................ 130, 186ergotamine w/ caffeine ....................67ERIVEDGE ......................................31ery pad 2% ..................................198ery-tab ..........................................26erythrocin lactobionate ....................26erythrocin stearate ..........................26erythromycin (acne aid) .................198erythromycin (ophth) ....................188erythromycin base...........................26erythromycin cap 250mg ec .............26erythromycin ethylsuccinate .............26ESBRIET ......................................196escitalopram oxalate........................55esomeprazole magnesium ................89esomeprazole sodium inj..................89estrace ..........................................77estradiol................................... 77, 78estradiol vaginal tab 10 mcg.............78estradiol valerate ............................78eszopiclone ....................................66ethambutol hcl................................22ethosuximide ..................................50etodolac.........................................11etodolac er .....................................11etoposide .......................................37EUCERIN......................................130EUCERIN CALMING DAILY MOI........130EUCERIN DAILY PROTECTION/........130EUCERIN INTENSIVE REPAIR ..........130EUCERIN ORIGINAL HEALING .........130EUCERIN PLUS..............................130EUCERIN PLUS INTENSIVE RE.........130EUCERIN SKIN CALMING DAIL ........130EUCERIN SMOOTHING REPAIR........130EURAX .........................................203EVAC-U-GEN ................................130EVOTAZ .........................................21EXACTUSS ...................................130EXACTUSS TR...............................130

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EXAPHEX TR.................................130EXCEDRIN BACK & BODY ...............130EXCEDRIN EXTRA STRENGTH .........130EXCEDRIN MENSTRUAL COMPLE .....131excedrin migraine .........................131EXCEDRIN MIGRAINE ....................131EXCEDRIN PM...............................131EXCEDRIN TENSION HEADACHE .....131exemestane....................................32EXJADE..........................................76EX-LAX ........................................130EYE STREAM.................................131EZ CHAR ......................................131ezetimibe .......................................41E-Z-GAS II ...................................128FFABRAZYME....................................77famciclovir .....................................23famotidine................................ 84, 85famotidine inj .................................85FANAPT..........................................60FANAPT TITRATION PACK.................60FARESTON .....................................32FARXIGA ........................................72FARYDAK .......................................31FASLODEX......................................32felbamate.......................................50felodipine .......................................44FEM-CAL CITRATE .........................131fenofibrate .....................................41fenofibrate micronized .....................41fentanyl citrate ...............................13fentanyl patch 100 mcg/hr ...............13fentanyl patch 12 mcg/hr .................13fentanyl patch 25 mcg/hr .................13fentanyl patch 50 mcg/hr .................13fentanyl patch 75 mcg/hr .................13FENTORA .......................................13FEOSOL .......................................131FEOSOL BIFERA ............................131FERAHEME ...................................131FERRIPROX ....................................76FERRLECIT ...................................131ferrous gluconate .................... 93, 131FERROUS GLUCONATE.....................93

ferrous sulfate ................................93FERROUS SULFATE..........................93FETZIMA ........................................55FETZIMA TITRATION PACK ...............55FEVERALL INFANTS .........................11fexofenadine hcl............................193fexofenadine-pseudoephedrine .......131fiber ............................................131FIBER ..........................................131FIBER CHOICE ..............................131FIBER CHOICE FRUITY BITES..........131finasteride ......................................90FIRAZYR ........................................93FLEBOGAMMA DIF ...........................95flecainide acetate ............................40FLEET BISACODYL...........................86FLEET LIQUID GLYCERIN SUP .........131FLONASE......................................131FLONASE ALLERGY RELIEF .............131FLONASE ALLERGY RELIEF CH ........131FLORAJEN ACIDOPHILUS................131FLORASTOR..................................132FLORICAL.....................................132FLOVENT DISKUS..........................197FLOVENT HFA ...............................197FLOWTUSS...................................132FLU & SORE THROAT .....................132fluconazole .....................................19fluconazole in dextrose ....................19fluconazole inj nacl 100....................19fluconazole inj nacl 200....................19fluconazole inj nacl 400....................19flucytosine......................................19fludarabine phosphate .....................30fludrocortisone acetate ....................78flunisolide (nasal)..........................196fluocinolone acetonide ...................201fluocinolone acetonide (otic) ...........204fluocinonide..................................201fluocinonide emulsified base ...........201FLUOROMETHOLONE .....................189fluorouracil .....................................30fluorouracil (topical) ......................202fluoxetine cap 10mg ........................56fluoxetine cap 20mg ........................56

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fluoxetine cap 40mg ........................56fluoxetine hcl ..................................56fluphenazine decanoate ...................60fluphenazine hcl ..............................60flurbiprofen ....................................11flurbiprofen sodium .......................189flutamide .......................................32fluticasone propionate....................201fluticasone propionate (nasal). 132, 196FLUTICASONE PROPIONATE (NASAL)...................................................132fluvoxamine maleate .......................48folic acid ......................... 99, 132, 186FOLIC ACID ............................ 99, 132fondaparinux sodium .......................92FORDUSTIN..................................132FORMULA 405 A.H.A FACIAL...........132FORMULA 405 BODY SMOOTHIN .....132FORMULA 405 ENRICHED EYE.........132FORMULA 405 FACE CREAM............132FORMULA 405 LIGHT TEXTURE .......132FORMULA 405 MOISTURIZING ........132FORTEO .........................................81FORTICAL.......................................80fosinopril sodium.............................38fosinopril sodium & hydrochlorothiazide.....................................................37FREAMINE HBC 6.9%.....................181FREAMINE III................................182FREE & CLEAR ..............................132FREEZE IT ....................................132FRESH'N FEMININE DEODORAN ......132FRUCTOSE ...................................132fructose-dextrose-phosphoric acid ...132FRUIT C 200.................................132FUNGI-NAIL..................................132furosemide .....................................45furosemide inj.................................45FUROSEMIDE INJ ............................45FUSILEV.........................................36FUSION........................................132FUZEON.........................................20fyavolv tab 1-5mg ...........................78FYCOMPA .......................................50

Ggabapentin ............................... 50, 51GABITRIL .......................................51galantamine hydrobromide ...............53galantamine hydrobromide er ...........53GALZIN........................................133GAMASTAN S/D ..............................95GAMMAGARD LIQUID.......................95GAMMAGARD S/D ...........................95GAMMAKED ....................................95GAMMAPLEX ...................................95GAMMAPLEX 10GM/100ML................95GAMUNEX-C ...................................95ganciclovir inj 500mg.......................23GARDASIL......................................97GARDASIL 9 ...................................97GAS-X .........................................133GAS-X EXTRA STRENGTH...............133gatifloxacin (ophth) .......................188GATTEX .........................................88GAUZE PADS 2 ...............................71gavilyte-c .......................................86gavilyte-g.......................................86gavilyte-h.......................................86gavilyte-n.......................................86GAVISCON .....................................82GAVISCON EXTRA STRENGTH R........82G-DOLOGEN .................................133GEL-KAM......................................133GEL-KAM ORAL CARE RINSE...........133gemcitabine hcl...............................30GEMCITABINE HCL ..........................30gemfibrozil .....................................41GENADUR.....................................133generlac.........................................86gengraf..........................................96gentak .........................................188gentamicin in saline.........................16gentamicin sulfate ...........................16gentamicin sulfate (ophth) .............188gentamicin sulfate (topical) ............198GENTEAL......................................133GENTEAL MILD .............................133GENTEAL SEVERE..........................191GENTLE........................................133

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GENTLE RAIN EXTRA MILD .............133GENTLE RAIN SHAMPOO AND S ......133GENVOYA.......................................21GEODON ........................................60GERI PROTECT..............................133GERI RINSE-FREE .........................133GERIAIDE.....................................133GERIATRIC VITAMIN......................133GERI-SHAMPOO/SHEA BUTTER .......133GERISILK BATH OIL.......................133GERI-SOFT...................................133GERITOL TONIC ............................133GILENYA CAP 0.5MG........................68GILOTRIF TAB 20MG........................34GILOTRIF TAB 30MG........................34GILOTRIF TAB 40MG........................34GILPHEX TR..................................133GILTUSS ......................................133GILTUSS TR .................................134glatopa ..........................................68GLEOSTINE ....................................29glimepiride .....................................72glip/metform tab 2.5-250m ..............72glip/metform tab 2.5-500m ..............72glip/metform tab 5-500mg ...............72glipizide .........................................73GLIPIZIDE XL TB24 2.5MG ...............73GLIPIZIDE XL TB24 5MG ..................73GLUCAGEN HYPOKIT........................79GLUCAGON EMERGENCY KIT ............79GLUCO COR..................................134glucosamine hydrochloride .............134glucosamine sulfate .......................134glucosamine-chondroitin ................134glucosamine-chondroitin-vit c-manganese ..................................134glucose ........................................134GLUCOSE .....................................134glyburide........................................73glyburide micronized .......................73glycerin (laxative) ................... 86, 134glycerin (topical) ...........................134GLYCERIN ADULT..........................134glycopyrrolate.................................84glycopyrrolate soln 4mg/20ml...........84

GLYCO-TECH ................................134GLYCOTROL..................................134GLYCOTROL COMPLETE..................134GNP ADVANCED RECOVERY............134GNP CALAMINE PHENOLATED .........134GNP CAPSAICIN ............................134GNP DAILY PRENATAL....................134GNP DAIRY-RELIEF........................134GNP FLU & SORE THROAT ..............134GNP GLUCOSE ..............................134GNP HYDROGEN PEROXIDE ............134GNP IODIDES TINCTURE................134GNP IODINE TINCTURE..................135GNP OMEPRAZOLE ..........................89GNP QUICK DISSOLVE GLUCOS ......135GNP SALINE WOUND WASH............135GNP SHAMPOO & BODY WASH/F .....135GNP VITAMIN D-400......................135GOLD BOND CORNSTARCH PLUS ....135GOLD BOND FOOT.........................135GOLD BOND MEDICATED BODY ......135GOLD BOND ULTIMATE ..................135GOLD BOND ULTIMATE HEALIN.......135GOLD BOND ULTIMATE PROTEC......135GOLD BOND ULTIMATE RESTOR......135GOLD BOND ULTIMATE SHEER........135GOLD BOND ULTIMATE SOFTEN......135GOLD BOND ULTIMATE SOOTHI......135GOLYTELY ......................................86GONIOVISC..................................135GOODSENSE CAPSAICIN ARTHR .....135GORDOCHOM ...............................135GORDONS NO 5............................135GORDONS-VITE A .........................135G-P-TUSS DXP ..............................133granisetron hcl................................83GRANIX .........................................92griseofulvin microsize ......................19griseofulvin ultramicrosize ................19GRX REVITALIZING MASSAGE ........135GRX RINSE-FREE ..........................135GRX VITAMIN E.............................135guaifenesin.................... 136, 194, 195guaifenesin-codeine.......................136guanfacine er (adhd) .......................65

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HHAEGARDA.....................................93halobetasol propionate...................201haloperidol .....................................60haloperidol decanoate......................60haloperidol lactate inj 5 mg/ml .........60haloperidol lactate oral conc 2 mg/ml 60HARD NAILS.................................136HARVONI .......................................23HAVRIX..........................................97HEAL AID PLUS.............................136HEART SAVIOR .............................136HEMA-COMBISTIX .........................136HEMATRON-AF..............................136HEMOCYTE-F ................................136HEMORRHOIDAL ...........................136heparin sod (porcine) in d5w ............92HEPARIN SOD (PORCINE) IN D5W.....92heparin sod inj 1000/ml ...................92heparin sod inj 10000/ml .................92heparin sod inj 20000/ml .................92heparin sod inj 5000/ml ...................92HEPARIN SODIUM/D5W ...................92HEPARIN SODIUM/NACL 0.45% ........92HEPATAMINE ................................182HERCEPTIN ....................................31HETLIOZ ........................................66HEXALEN .......................................29HIBERIX.........................................98HIBICLENS...................................136HISTEX ........................................136HISTEX PD ...................................136HISTEX-DM ..................................136HISTEX-PE ...................................136HM GLUCOSE.......................... 79, 136HM IODIDES TINCTURE .................136HM IODINE TINCTURE ...................136HM OMEPRAZOLE............................89HM ONE DAILY ESSENTIAL .............136HM ONE DAILY PRENATAL COM.......136HPR PLUS.....................................136HUMIRA INJ 10MG/0.2ML.................94HUMIRA KIT 20MG/0.4ML.................94HUMIRA KIT 40MG/0.8ML.................94HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE

.....................................................94HUMIRA PEN...................................94HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE........95HUMIRA PEN-PSORIASIS STAR .........95HUMULIN R INJ U-500 .....................71HUMULIN R U-500 KWIKPEN ............71HYCOFENIX ....................................99hydralazine hcl................................46HYDRASYN25................................136HYDROCERIN................................137hydrochlorothiazide .........................45hydroco/apap tab 10-325mg ............13hydroco/apap tab 5-325mg ..............13hydroco/apap tab 7.5-325................13hydrocodone polistirex-chlorpheniramine polistirex.............137HYDROCODONE POLISTIREX-CHLORPHENIRAMINE POLISTIREX ...137hydrocodone w/ homatropine .........137hydrocodone-acetaminophen 7.5-325mg/15ml ........................................13hydrocodone-ibuprofen tab 7.5-200 mg.....................................................13hydrocortisone................................78HYDROCORTISONE (ENEMA) ............85hydrocortisone (topical) ......... 137, 201hydrocortisone acetate (topical) ......137hydrocortisone butyrate .................201hydrocortisone valerate .................201hydrocortisone-aloe vera................201HYDROCREAM BASE WATER IN.......137hydrogen peroxide ........................137HYDRO-LAN..................................137hydromorphone hcl ................... 13, 14hydroxocobalamin ................... 99, 186hydroxychloroquine sulfate...............95hydroxyprogesterone caproate(antineoplastic)...............................32hydroxyurea ...................................35hydroxyzine hcl.............................193hydroxyzine pamoate ....................193HYLATOPIC PLUS ..........................137HYSINGLA ER .................................14HY-VEE GLUCOSE..........................136

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II.L.X. B-12 ...................................137IBRANCE........................................31ibuprofen ................................. 11, 12ibuprofen-diphenhydramine hcl.......137ICLUSIG.........................................34idarubicin hcl ..................................29IDHIFA ..........................................31IFEX INJ 3GM .................................29ifosfamide inj 1gm...........................29ifosfamide inj 1gm/20ml ..................29IFOSFAMIDE INJ 3GM ......................29ifosfamide inj 3gm/60ml ..................29ILEVRO ........................................189ILEX SKIN PROTECTANT.................137imatinib mesylate............................34IMBRUVICA CAP 140MG...................34imipenem-cilastatin .........................17imipramine hcl ................................56imiquimod ....................................202IMMUNE SUPPORT VITAMIN C.........137IMODIUM ADVANCED ....................137IMODIUM MULTI-SYMPTOM REL ......137IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) ..............98IMPRUV .......................................137incontinent wash ...........................137INCRELEX ......................................80INCRUSE ELLIPTA .........................192indapamide ....................................45INFANRIX.......................................98INFED.................................... 93, 137INFUVITE .....................................137INFUVITE ADULT...........................137INFUVITE PEDIATRIC.....................137INLYTA ..........................................34inositol niacinate ...........................138INSTACLEAN.................................138INSTA-GLUCOSE ...........................138INSULIN PEN NEEDLE ......................71INSULIN SAFETY NEEDLES ...............71INSULIN SYRINGE...........................71INTELENCE.....................................20INTRALIPID INJ 20% .....................182INTRALIPID INJ 30% .....................182INTRINSI B12/FOLATE...................138

INTRON-A INJ 10MU........................96INTRON-A INJ 18MU........................96INTRON-A INJ 25MU........................96INTRON-A INJ 50MU........................96INULOSE BLOOD SUGAR SUPPO......138INVANZ .........................................17INVEGA SUST INJ 117 MG/0.75 ML ...60INVEGA SUST INJ 156MG/ML............60INVEGA SUST INJ 234 MG/1.5 ML .....61INVEGA SUST INJ 39 MG/0.25 ML .....60INVEGA SUST INJ 78 MG/0.5 ML.......60INVEGA TRINZA..............................61INVIRASE.......................................20INVOKAMET TAB 150-1000MG..........74INVOKAMET TAB 150-500MG............74INVOKAMET TAB 50-1000MG............74INVOKAMET TAB 50-500MG .............73INVOKAMET XR TAB 150-1000MG .....74INVOKAMET XR TAB 150-500MG.......74INVOKAMET XR TAB 50-1000MG.......74INVOKAMET XR TAB 50-500MG.........74INVOKANA .....................................74IODEX .........................................138IODIDES TINCTURE.......................138IODINE ........................................138IODINE TINCTURE.........................138IODINE TINCTURE MILD.................138IODINE TINCTURE STRONG............138IODINE TINCTURE STRONG DE.......138IONOSOL-B/DEXTROSE 5%............183IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% .........183IOSAT..........................................138IPECAC ........................................138IPOL INACTIVATED IPV....................98ipratropium bromide......................192ipratropium bromide (nasal) ...........192ipratropium-albuterol nebu.............192irbesartan ......................................40irbesartan-hydrochlorothiazide..........39IRESSA ..........................................34irinotecan inj 100/5ml......................37irinotecan inj 40mg/2ml ...................37irinotecan inj 500mg/25ml ...............37IROFOL........................................138IRON ...........................................138

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IRON 21/7....................................138iron combinations..........................138IRON DEXTRAN.............................138IRON FORMULA.............................138iron polysaccaride complex-fa-bcomplex-magnesium-zinc...............138iron w/ vitamins............................138iron-docusate-b12-folic acid-vit c-vit e-copper-biotin ................................139ISENTRESS ....................................20ISENTRESS HD ...............................20ISOLYTE P....................................183ISOLYTE S....................................183isoniazid ........................................22isoniazid inj 100 mg/ml....................22isoniazid syp 50mg/5ml ...................22isopropyl alcohol (otic)...................139isopropyl alcohol-glycerin ...............139isosorb mononitrate tab ...................46isosorbide dinitrate..........................46isosorbide dinitrate er ......................46isosorbide mononitrate er.................46isradipine .......................................44ISTALOL.......................................190ISTODAX (OVERFILL) ......................31ITCH-X ........................................139itraconazole....................................19ivermectin ......................................17IXIARO ..........................................98JJ & J BURN CREAM ........................139J&J CREAM PROTECTANT................139JAKAFI...........................................34jantoven ........................................92JANUMET .......................................74JANUMET XR TAB 100-1000..............74JANUMET XR TAB 50-1000 ...............74JANUMET XR TAB 50-500MG.............74JANUVIA ........................................74JENTADUETO ..................................74JENTADUETO TAB XR 2.5-1000 MG ...74JENTADUETO TAB XR 5-1000 MG ......75JESSNERS ....................................139jinteli.............................................78JOBST IT STAYS/ROLL-ON..............139

JOHNSONS BABY ..........................139JOHNSONS BABY CREAMY..............139JOHNSONS BABY INTENSE MOI ......139JOHNSONS BABY MEDICATED.........139JOHNSONS BABY OIL.....................139JOHNSONS BABY OIL SHEA & .........139JOHNSONS BODY CARE 24 HOU......139JOHNSONS BODY CARE BE RAD......139JOHNSONS BODY CARE DEEP H ......139JOHNSONS BODY CARE FOREVE .....139JOHNSONS BODY CARE MELT A ......139JUXTAPID.......................................41KKADCYLA .......................................31KALA ...........................................139KALETRA SOL .................................22KALETRA TAB 100-25MG..................22KALETRA TAB 200-50MG..................22KALYDECO ...................................196KCL 0.075%/D5W/NACL 0.45% ......183KCL 0.15%/D5W/NACL 0.9%..........183KCL 0.3%/D5W/NACL 0.45%..........183KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% ...........183KCL IN NACL INJ .15-0.45..............183KCL/D5W INJ 0.3% .......................183KCL/D5W/NACL INJ .15/.33%.........183KCL/D5W/NACL INJ .15/.45%.........183KCL/D5W/NACL INJ 0.22%/0.45% ..183KCL/NACL INJ 0.15%-0.9%............183KCL/NACL INJ 0.3-0.9....................183KCL0.15%/D5W/NACL0.2%............183KCL0.15%/D5W/NACL0.225% ........183KERADAN.....................................139KERALYT ......................................139KERI ADVANCED MOISTURE TH ......139KERI BASIC ESSENTIALS ...............140KERI LONG LASTING .....................140KERI NOURISHING SHEA BUTT .......140KERI ORIGINAL.............................140KERI OVERNIGHT..........................140KERI RENEWAL MILK BODY ............140KERI RENEWAL SKIN FIRMING........140KERI RENEWAL STRETCH MARK......140KERI SENSITIVE SKIN ...................140ketoconazole ..................................19

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ketoconazole cream.......................199ketoconazole shampoo...................200KETO-DIASTIX..............................140ketoprofen .....................................12ketorolac tromethamine (ophth) .....189KEY-E ..........................................140KEYTRUDA .....................................31KINRIX ..........................................98kionex ...........................................76KISQALI.........................................31KISQALI FEMARA 200 DOSE .............31KISQALI FEMARA 400 DOSE .............31KISQALI FEMARA 600 DOSE .............32KLOR-CON 10 ...............................180KLOR-CON 8.................................180klor-con m10 ................................180klor-con m15 ................................180klor-con m20 ................................180klor-con spr cap 10meq .................180klor-con spr cap 8meq ...................180KLOUT .........................................140KONSYL ................................. 86, 140KONSYL-D......................................86KORLYM.........................................80KROGER GLUCOSE ........................140KUVAN...........................................77KYNAMRO ......................................41Llabetalol hcl....................................42LABSTIX ......................................140LAC-HYDRIN.................................140LAC-HYDRIN TWELVE ....................140LACTAID ......................................140LACTAID FAST ACT........................140LACTAID ULTRA ............................140lactase.........................................140LACTATED RINGER'S INJ................184lactic acid (ammonium lactate) .......140LACTICARE...................................140LACTINOL HX ...............................141lactobacillus..................................141lactobacillus acidophilus-pectin .......141LACTRASE....................................141lactulose ........................................87lactulose (encephalopathy)...............87

LADY ANTI MONKEY BUTT ..............141LADY ESTHER 4 PURPOSE FAC........141LAMISIL AT ..................................141LAMISIL AT SPRAY ........................141LAMISIL SPRAY.............................141LAMISILK CLEANSE .......................141LAMISILK HYDRATE.......................141LAMISILK PROTECT .......................141lamivudine .....................................20lamivudine (hbv).............................23lamivudine-zidovudine .....................22lamotrigine.....................................51LANAPHILIC..................................141LANAPHILIC/UREA.........................141lanolin (topical).............................141LANOLIN HYDROUS-GRX................141LANOLOR .....................................141lansoprazole ...................................89LANTISEPTIC ALL BODY WASH .......141LANTISEPTIC DAILY CARE BO.........141LANTISEPTIC DAILY CARE CL..........141LANTISEPTIC NO-RINSE CLEA ........141LANTISEPTIC NO-RINSE PERI .........141LANTISEPTIC SKIN PROTECTA ........141LANTISEPTIC THERAPEUTIC ...........142LANTUS .........................................71LANTUS SOLOSTAR .........................71LASTACAFT ..................................190latanoprost...................................191LATUDA .........................................61LEADER FINGER CREAM .................142LEADER GLUCOSE .........................142LEADER QUICK DISSOLVE GLU .......142leflunomide ....................................95LENVIMA 10 MG DAILY DOSE ...........34LENVIMA 14 MG DAILY DOSE ...........34LENVIMA 18 MG DAILY DOSE ...........34LENVIMA 20 MG DAILY DOSE ...........34LENVIMA 24 MG DAILY DOSE ...........34LENVIMA 8 MG DAILY DOSE .............34LETAIRIS .......................................47letrozole.........................................33leucovorin calcium...........................36leucovorin calcium for inj 500 mg......36LEUKERAN......................................29

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LEUKINE ........................................92leuprolide acetate............................33levalbuterol conc 1.25mg/0.5ml ......194levalbuterol hcl .............................194LEVALBUTEROL TARTRATE HFA.......194LEVEMIR ........................................71LEVEMIR FLEXTOUCH ......................71levetiracetam..................................51LEVETIRACETAM IN SODIUM CHLORIDE.....................................................51LEVETIRACETAM IV .........................51levetiracetam oral soln 100 mg/ml ....51LEVITRA.........................................99levobunolol hcl..............................191levocarnitine (metabolic modifiers)....77levocetirizine dihydrochloride..........193levofloxacin ....................................26levofloxacin in d5w ..........................27levofloxacin inj 25mg/ml ..................27levofloxacin oral soln 25 mg/ml.........27levoleucovorin calcium .....................36LEVOLEUCOVORIN CALCIUM.............36levothyroxine sodium.......................81LEVOTHYROXINE SODIUM................81LEVOXYL ........................................81LEXIVA ..........................................20LEXUSS 210 .................................142LICEMD........................................142LICIDE TREATMENT KIT .................142lidocaine .............................. 142, 202lidocaine (anorectal) ......................142lidocaine hcl .................................202lidocaine hcl (local anesth.) ..............15lidocaine hcl (mouth-throat) ...........203lidocaine inj 0.5% ...........................15lidocaine inj 1% ..............................16lidocaine inj 1.5% ...........................16lidocaine inj 2% ..............................16lidocaine oint 5% ..........................202lidocaine-prilocaine........................202lidocaine-transparent dressing ........142LIFE PACK MENS ...........................142LIFE PACK WOMENS ......................142linezolid .........................................17LINEZOLID .....................................17

LINEZOLID IN SODIUM CHLORIDE ....17LINZESS ........................................88liothyronine sodium .........................81LIPOTRIAD ...................................142LIPOTRIAD VISION SUPPORT..........142LIPOTRIAD VISIONARY ..................142LIQ-10.........................................142LIQSORB......................................142LIQUIBID PD-R .............................142LIQUID C 500 ...............................142lisinopril .........................................38lisinopril & hydrochlorothiazide..........37lithium carbonate ............................67lithium carbonate er ........................67LITHIUM SOLN 8MEQ/5ML................67LITTLE NOSES DECONGESTANT ......142LITTLE NOSES MOISTURIZING........142LIVER & KIDNEY CLEANSER............142LMX 4 ..........................................143LMX 4 PLUS..................................143LMX 5 ..........................................143LOBOB SOFT LENS CLEANER ..........143LONGEVITY ..................................143LONGEVITY PLUS ..........................143LONGS GLUCOSE ..........................143LONSURF .......................................35loperamide hcl ...................83, 88, 143LOPERAMIDE HCL..........................143loperamide-simethicone .................143lopinavir-ritonavir............................22loratadine............................. 143, 193LORATADINE ................................143loratadine & pseudoephedrine.........195lorazepam ......................................48lorcet hd tab 10-325mg ...................14lorcet plus tab 7.5-325 ....................14lorcet tab 5-325mg .........................14LORTUSS DM................................143LORTUSS EX.................................143LORTUSS LQ.................................143losartan potassium ..........................40losartan-hydrochlorothiazide.............39LOTEMAX .....................................189LOTRIMIN AF................................143LOTRIMIN AF FOR HER ..................143

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LOTRIMIN AF JOCK ITCH................143lovastatin .......................................41loxapine succinate ...........................61lubricants .....................................143LUBRIDERM..................................143LUBRIDERM ADVANCED THERAP .....143LUBRIDERM DAILY MOISTURE ........143LUBRIDERM DAILY MOISTURE/ .......143LUBRIDERM INTENSE SKIN RE........144LUBRIDERM MENS 3-IN-1 ..............144LUBRIDERM SKIN NOURISHING......144LUBRIDERM SOOTHING RELIEF.......144LUBRIDERM SPORT/MENS ..............144LUBRISOFT...................................144LUMIGAN .....................................191LUMIZYME......................................77LUPRON DEPOT (1-MONTH)..............33LUPRON DEPOT INJ 11.25MG (3-MONTH).........................................33LUPRON DEP-PED INJ 11.25MG.........80LUPRON DEP-PED INJ 11.25MG (3-MONTH).........................................80LUPRON DEP-PED INJ 15MG .............80LUPRON DEP-PED INJ 30MG (3-MONTH).....................................................80LUPRON DEP-PED INJ 7.5MG ............80LUSAIR ........................................144LYCELLE.......................................144LYNPARZA......................................32LYRICA ..........................................51LYSODREN .....................................33MM.V.I. ADULT................................144M.V.I. PEDIATRIC..........................144M.V.I.-12 WITHOUT VITAMIN .........144M2 B-60.......................................144MAALOX.......................................144MAG-200......................................144MAGNEBIND 200...........................144MAGNEBIND 300...........................185magnesium .......................... 144, 185MAGNESIUM.................................144MAGNESIUM & VITAMIN D3/TU.......144magnesium chloride ......................185magnesium citrate ..........................87

magnesium gluconate....................144MAGNESIUM GLUCONATE...............145magnesium hydroxide......................87magnesium oxide ............................82magnesium oxide (mg supplement)145,185magnesium salicylate ....................145magnesium salicylate tetrahydrate ..145magnesium sulfate ........................180MAGNESIUM SULFATE ........... 145, 180magnesium sulfate in d5w..............180MAGNESIUM SULFATE IN D5W........180MAGONATE ..................................145MAGOX 400..................................145malathion.....................................203MANGANESE CHLORIDE.................145maprotiline hcl................................56MAR-COF BP.................................145MAR-COF CG EXPECTORANT...........145MARPLAN TAB 10MG........................56MATULANE .....................................35MAVYRET .......................................23MAXAM ........................................145MAXIDEX .....................................190MAXIMIN PACK .............................145meclizine hcl........................... 83, 145MEDELA TENDER CARE LANOLI.......145MEDERMA STRETCH MARKS THE.....145MEDICINE SHOPPE FINGER ............145MEDI-GRAINE...............................145MEDI-LYTE ...................................145medroxyprogesterone acetate tab .....81mefloquine hcl ................................20MEGA MULTI MEN .........................145MEGA MULTI WOMEN ....................145MEGA MULTIVITAMIN ....................145megestrol ac sus 40mg/ml ...............33megestrol ac tab 20mg ....................33megestrol ac tab 40mg ....................33MEGESTROL SUS 625MG/5ML...........33MEIJER CALAMINE.........................145MEIJER GLUCOSE..........................146MEKINIST ......................................34melatonin.....................................146MELATONIN..................................146

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melatonin-pyridoxine .....................146meloxicam .....................................12MELOXICAM ...................................12melphalan hcl .................................29memantine hcl ................................53MEMANTINE HCL.............................53MENACTRA.....................................98M-END MAX D...............................144M-END PE.....................................144MENOMUNE-A/C/Y/W-135 ................98MENS PACK ..................................146menthol (mouth-throat) .................146menthol (topical analgesic).............146menthol-methyl salicylate (liniments)...................................................146MENTHOL-METHYL SALICYLATE(LINIMENTS) ................................146menthol-zinc oxide ........................146MENVEO ........................................98MEPHYTON............................. 99, 186mercaptopurine ..............................30meropenem....................................18MESALAMINE..................................85mesalamine enema .........................85mesalamine w/ cleanser...................85mesna ...........................................36MESNEX.........................................36metadate er tab 20mg .....................65METAMUCIL FIBER ........................146METAMUCIL MULTIHEALTH FIB .......146METAMUCIL PLUS CALCIUM............146metformin hcl .................................75methadone hcl ................................14methadone hcl 10mg .......................14methadone hcl 5mg.........................14methazolamide ...............................45methenamine hippurate ...................18methergine 0.2 mg tab ....................80methimazole...................................81methocarbamol...............................68methotrexate sodium.......................30METHOTREXATE SODIUM .................30methotrexate sodium inj ..................30methotrexate sodium tabs................95methyclothiazide .............................45

methylcellulose (laxative).................87methylergonovine maleate ...............80methylphenidate hcl ........................65methylphenidate hcl oral soln ...........65methylpr ace inj 40mg/ml ................78methylpr ace inj 80mg/ml ................78methylpr ss inj 125 mg ....................78methylpr ss inj 1gm ........................78methylpr ss inj 40mg.......................78methylpred pak 4mg .......................78methylpred tab 16mg ......................79methylpred tab 32mg ......................79methylpred tab 4mg ........................78methylpred tab 8mg ........................78metipranolol .................................191metoclopramide hcl .........................83metoclopramide inj..........................83metolazone ....................................45metoprolol & hctz tab 100-25mg .......42metoprolol & hctz tab 100-50mg .......42metoprolol & hctz tab 50-25mg.........42metoprolol succinate........................42metoprolol tartrate ..........................43metronidazole.................................18metronidazole (topical) ..................202metronidazole gel 0.75% ...............202metronidazole in nacl.......................18metronidazole vaginal......................91mexiletine hcl .................................40MG217 MEDICATED TAR SHAMP .....146MH MACULAR HEALTH ...................146MIACALCIN 200 UNIT/ML .................80MI-ACID.........................................82miconazole nitrate (topical) .... 146, 199miconazole nitrate vaginal................91midodrine hcl..................................46MIDOL COMPLETE .........................146MIDOL MAXIMUM STRENGTH ME.....147migergot ........................................67mineral oil ......................................87MINERAL OIL LIGHT ......................147minitran .........................................46minocycline hcl ...............................28minoxidil ........................................46MIRALAX......................................147

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mirtazapine ....................................56misoprostol ....................................88mitomycin ......................................29mitoxantrone hcl .............................35M-M-R II ........................................98MOBISYL......................................147moderiba tab 200mg .......................24moexipril hcl...................................38moexipril-hydrochlorothiazide ...........37MOI-STIR.....................................147MOISTURE BARRIER ......................147MOISTURE CREAM.........................147MOISTURE GUARD ........................147MOISTUREL THERAPEUTIC .............147MOISTURIZING CREAM..................147molindone hcl 10mg ........................61molindone hcl 25mg ........................61MOMENTUM MUSCULAR BACKACH...147mometasone furoate .....................201MONOCAL ....................................147montelukast sodium ......................195morgidox cap 1x50mg .....................28morphine ext-rel tab........................14MORPHINE SUL INJ 10MG/ML ...........14MORPHINE SUL INJ 15MG/ML ...........14MORPHINE SUL INJ 1MG/ML .............14MORPHINE SUL INJ 4MG/ML .............14morphine sulfate .............................15MORPHINE SULFATE........................15MORPHINE SULFATE ORAL SOL.........15MOSCO CALLUS/CORN REMOVER....147MOTHERS FRIEND.........................147MOUTHKOTE.................................147MOVANTIK .....................................88MOVIPREP......................................87MOXEZA.......................................188moxifloxacin hcl ..............................27moxifloxacin hcl (ophth).................188MOZOBIL .......................................92MPS.............................................147MS QUICK DISSOLVE GLUCOSE ......147MSM SKIN LOTION ........................147MUCINEX COLD FOR KIDS..............147MUCINEX FAST-MAX DAY TIME .......147MUCINEX FAST-MAX SEVERE C.......147

MUCINEX FOR KIDS ......................147MUCINEX STUFFY NOSE & COL .......147MULTAQ.........................................40MULTI FOR HER ............................148MULTI FOR HIM ............................148MULTI MEGA MINERALS .................148MULTI-MINERALS..........................148multiple minerals ..........................148multiple minerals w/ vitamins .........148multiple vitamin .................... 148, 186multiple vitamins w/ calcium ..........148multiple vitamins w/ iron................186multiple vitamins w/ minerals . 148, 186MULTISOURCE CALCIUM MAGNE.....148MULTISTIX ...................................148MULTISTIX 10 SG .........................148MULTISTIX 5 ................................148MULTISTIX 7 ................................148MULTISTIX 8 SG ...........................148MULTISTIX 9 ................................148MULTISTIX 9 SG ...........................148mupirocin.....................................198MURO 128....................................191MUSE ............................................99MUSTARGEN...................................29MYCAMINE .....................................19MYCO NAIL A................................148mycophenolate mofetil.....................96mycophenolate sodium ....................96MYLANTA GAS ..............................148MYLANTA GAS RELIEF MAXIMU .......148MYLANTA SUPREME .......................148MYLICON......................................148MYLICON INFANTS GAS RELIE ........148MYOFIBEX ....................................149MYOFLEX .....................................149myorisan......................................198MYRBETRIQ....................................90Nnabumetone ...................................12nadolol ..........................................43nafcillin sodium...............................27NAGLAZYME ...................................77NAIL SCRUB .................................149nalbuphine hcl ................................12

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naloxone inj 0.4mg/ml.....................69naloxone inj 1mg/ml........................69naltrexone hcl.................................70NAMENDA XR..................................54NAMENDA XR TITRATION PACK.........54NAMZARIC .....................................54NANOVM 1-3 YEARS ......................149NANOVM 4-8 YEARS ......................149NANOVM 9-18 YEARS ....................149NANOVM T/F ................................149naphazoline hcl .............................191naphazoline w/ pheniramine ...........149NAPHAZOLINE W/ PHENIRAMINE ....149naphazoline-glycerin......................149naphazoline-hypromellose ..............149naphazoline-polyethylene glycol 300149NAPHCON-A .................................149naproxen .......................................12naproxen sodium ............................12naratriptan hcl ................................67NASACORT ALLERGY 24HR.............149NASACORT ALLERGY 24HR CHI.......149NASACORT AQ..............................149NASADOCK PLUS ..........................149NASAFLO NETI POT NASAL WA .......149NASAFLO PORCELAIN NASAL R .......149NASAL DECONGESTANT.................195NASALCARE..................................149NASALCARE FOR KIDS...................149NASALCARE FOR KIDS STARTE .......149NASALCARE NASALCLEANSE KI ......150NASCOBAL ............................. 99, 186NASOHIST DM ..............................150NATACYN .....................................188nateglinide .....................................75NATPARA .......................................81NAT-RUL C-COMPLEX TR................150NATRUL-100.................................150NATRUL-CAL.................................150NATURAL VITAMIN E .....................150NEBUPENT......................................18nefazodone hcl................................56neomycin sulfate.............................16neomycin-bacitracin zn-polymyxin...189neomycin-bacitracin-polymyxin w/

lidocaine ......................................150neomycin-bacitracin-polymyxin-pramoxine....................................150neomycin-polymy-dexameth...........188neomycin-polymyxin w/ pramoxine .150neomycin-polymyxin-gramicidin......189neomycin-polymyxin-hc (ophth)......188neomycin-polymyxin-hc (otic).........204NEORAL .........................................97NEOSALUS ...................................150NEOSALUS CP...............................150NEOSPORIN LIP HEALTH OVER .......150NEOSPORIN PLUS MAXIMUM ST......150NEOSPORIN PLUS PAIN RELIE ........150NEO-SYNEPHRINE .........................150NEO-SYNEPHRINE COLD & SIN .......150NEPHRAMINE................................182NERLYNX........................................34NEUPOGEN.....................................92NEUPRO.........................................58NEURO VITE .................................150NEUROMED7.................................150NEUTRAHIST ................................150NEUTRAPHOR ...............................150NEUTRAPHORUS REX.....................150NEUTROGENA BODY LIGHT SES......150NEUTROGENA BODY OIL ................150NEUTROGENA CLEAN REPLENIS ......151NEUTROGENA FOOT/NORWEGIAN ...151NEUTROGENA HAND......................151NEUTROGENA HAND/NORWEGIAN ..151NEUTROGENA HEALTHY SKIN .........151NEUTROGENA HEALTHY SKIN F.......151NEUTROGENA MOISTURE SENSI .....151NEUTROGENA SHAMPOO................151NEUTROGENA T/GEL......................151NEUTROGENA T/GEL CONDITIO ......151NEUTROGENA T/GEL STUBBORN.....151NEUTROGENA T/SAL......................151NEUTROGENA TRIPLE MOISTUR......151nevirapine ......................................20NEVIRAPINE ...................................20NEW SKIN....................................151NEXAVAR .......................................35NEXIUM GRA 10MG DR ....................89

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NEXIUM GRA 2.5MG DR ...................89NEXIUM GRA 20MG DR ....................89NEXIUM GRA 40MG DR ....................89NEXIUM GRA 5MG DR ......................89niacin .................................. 151, 186niacin er (antihyperlipidemic) ..... 41, 42NIACIN FLUSH-FREE EXTRA S.........151niacin w/ inositol ...........................151niacinamide ..................................187NIACINAMIDE PROLONGED REL ......151niacor ............................................42nicardipine hcl ................................44nicotine..........................................70NICOTINE ......................................70nicotine polacrilex ...........................70NICOTROL INHALER ........................70NICOTROL NS.................................70nifedical xl......................................44nifedipine .......................................44nifedipine er ...................................44nilutamide ......................................33nimodipine .....................................44NINJACOF ....................................151NINJACOF-A .................................151NINLARO........................................32NIPENT ..........................................30nit remover ..................................151nitro-bid.........................................46NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR...............46NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR...............46nitrofurantoin macrocrystal ..............18nitrofurantoin monohyd macro..........18nitroglycerin ...................................46nitroglycerin td patch.......................46NIVATOPIC PLUS...........................151NIVEA..........................................151NIVEA EXTRA ENRICHED................152NIVEA EXTRA ENRICHED LOTI ........152NIVEA GENTLE BODY EXFOLIA........152NIVEA LIGHT ................................152NIVEA MOISTURIZING ...................152NIVEA ORIGINAL...........................152NIVEA ORIGINAL MOISTURE...........152NIVEA SILKENING FLORALS ...........152NIVEA SKIN OIL............................152

NIVEA SOFT .................................152NIVEA VISAGE ..............................152NIVEA VISAGE INNER BEAUTY ........152NIZORAL A-D................................152NON-ASPIRIN EXTRA STRENGT.......152NORDITROPIN FLEXPRO...................80NOREL CS ....................................152norethindrone acetate......................81norethindrone acetate-ethinyl estradiol1mg-5mcg .....................................78NORMALYTE .................................152NORMLSHIELD..............................152NORMOSOL-M IN D5W...................184NORMOSOL-R ...............................184NORMOSOL-R IN D5W ...................184NORPACE CR ..................................40NORTHERA.....................................46nortriptyline hcl ..............................56NORVIR .........................................20NORWEGIAN COD LIVER OIL ..........152NO-STING SKIN-PREP....................152NOVAFERRUM 50 ..........................152NOVOLIN 70/30 ..............................71NOVOLIN N ....................................71NOVOLIN R ....................................71NOVOLOG ......................................71NOVOLOG FLEXPEN .........................71NOVOLOG MIX 70/30.......................71NOVOLOG MIX 70/30 PREFILL ..........72NOVOLOG PENFILL ..........................72NOXAFIL ........................................19NUEDEXTA .....................................68NULOJIX ........................................97NULYTELY/FLAVOR PACKS................87NUMOISYN ...................................152NUPERCAINAL...............................152NUPLAZID ......................................61NUPREP 5% POVIDONE-IODINE......152NUTRADERM.................................153NUTRADERM ADVANCED FORMUL ...153NUTRATEAR..................................153NUTRICION PORVIDA ....................153nutrilipid inj 20% ..........................182nyamyc........................................199nyata...........................................199

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NYMALIZE ......................................44nystatin .........................................19nystatin (mouth-throat) .................203nystatin (topical)...........................199nystop .........................................199NYTOL MAXIMUM STRENGTH..........153OOBREDON ....................................153OCEAN NASAL MOISTURIZER .........153OCEAN NASAL SPRAY ....................153OCTAGAM ......................................95octreotide acetate ...........................80ODEFSEY .......................................22ODOMZO........................................35OFEV ...........................................196ofloxacin (ophth)...........................189ofloxacin (otic)..............................204OINTMENT BASE ...........................153olanzapine......................................61olmesartan medoxomil.....................40olmesartan medoxomil-amlodipine-hydrochlorothiazide .........................39olmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide .........................39olopatadine hcl .............................190omega-3-acid ethyl esters................42OMEPRAZOLE .................................89omeprazole cap 10mg......................89omeprazole cap 20mg......................89omeprazole cap 40mg......................89omeprazole magnesium .................153OMEPRAZOLE MAGNESIUM.............153OMNI GEL ....................................153ONCOVITE....................................187ondansetron hcl ..............................83ondansetron hcl inj..........................83ondansetron hcl oral soln .................83ondansetron odt..............................84ONE A DAY WOMENS PRENATAL .....153ONE STEP PERINEAL......................153ONE-A-DAY WOMENS FORMULA......153ONE-A-DAY WOMENS PRENATAL.....153ONE-STEP PREP POVIDONE-IO .......153ONFI .............................................51ONSET FORTE...............................153

OPERAND CHLORHEXIDINE GLU .....153OPERAND POVIDONE/IODINE .........153OPSUMIT .......................................47OPTI-CLEAN II CLEANER ................153OPTI-FREE DAILY CLEANER ............153OPTI-FREE EXPRESS MULTI-P .........153OPTI-FREE EXPRESS REWETTI ........154OPTI-FREE FOR DISINFECTIO .........154OPTI-FREE PUREMOIST MULTI ........154OPTI-FREE PUREMOIST REWET.......154OPTI-FREE REPLENISH...................154OPTI-FREE REPLENISH CONVE........154OPTI-FREE REPLENISH REWET........154OPTI-ONE ....................................154OPTI-ONE REWETTING...................154ORA-BLEND..................................185ORA-BLEND SF .............................185oral electrolytes .................... 154, 180ORAL RELIEF SPRAY FOR DRY.........154ORA-PLUS ....................................185ORASEP .......................................154ORA-SWEET .................................185ORA-SWEET SF.............................185ORAZINC .....................................154ORFADIN........................................77ORKAMBI .....................................196oseltamivir phosphate......................24OSPHENA.....................................100oxacillin sodium ..............................27oxaliplatin ......................................36oxandrolone ...................................70oxcarbazepine ................................51oxybutynin chloride ................... 90, 91oxycodone hcl.................................15OXYCODONE HCL............................15oxycodone w/ acetaminophen 10-325mg...........................................15oxycodone w/ acetaminophen 2.5-325mg...........................................15oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg.....................................................15oxycodone w/ acetaminophen 7.5-325mg...........................................15oxycodone w/ acetaminophen soln ....15OXYCONTIN....................................15

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oxymetazoline hcl .........................195oyster shell ..................................185PP & S ...........................................154PA MENS 50 PLUS VITAPAK ............154PA MENS VITAPAK.........................154PA WOMENS 50 PLUS VITAPAK .......154PA WOMENS VITAPAK....................154pacerone........................................40paclitaxel .......................................31PACQUIN PLUS .............................154PACQUIN PLUS HAND & BODY ........154PAIN RELIEF .................................154paliperidone ............................. 61, 62PALOMAR E ..................................154pamidronate disodium .....................76PAMPRIN MAX PAIN FORMULA ........154PAMPRIN MULTI-SYMPTOM.............155PANATUSS DXP.............................155PANOXYL......................................155PANOXYL-8 CREAMY WASH ............155PANRETIN ....................................202pantoprazole sodium tbec ................89pantothenic acid............................155paricalcitol....................................187paroex sol 0.12%..........................203paromomycin sulfate .......................16paroxetine hcl tabs ..........................56PARVA-CAL 250 ............................155paser d/r........................................22PATADAY......................................190PAXIL ............................................56PAZEO .........................................190PEDIA-LAX ...................................155PEDIALYTE ...................................155PEDIA-POP ORAL ELECTROLYT........155PEDIARIX.......................................98PEDIATRIC ELECTROLYTE...............155pediatric multiple vitamin w/ c ........187pediatric multiple vitamin w/ c & fa .187pediatric multiple vitamin w/ minerals &c .................................................187pediatric multiple vitamins w/ iron...187pediatric vitamins adc ....................187PEDIAVENT ..................................155

PEDVAX HIB ...................................98PEG 3350/ELECTROLYTES ................87PEG 3350-KCL-SOD BICARB-SODCHLORIDE-SOD SULFATE.................87peg 3350-potassium chloride-sodbicarbonate-sod chloride ..................87PEGANONE.....................................51PEGASYS........................................24PEGASYS PROCLICK ........................24PELEVERUS ..................................155PELEVERUS CLEAR ........................155PELEVERUS GOLD .........................155PENICILLIN G POT IN DEXTROSE ......27penicillin g procaine.........................27penicillin g sodium...........................27penicillin v potassium ......................27penicilln gk inj 20mu .......................28penicilln gk inj 5mu .........................27PEN-KERA ....................................155PENTACEL ......................................98PENTAM 300...................................18pentoxifylline ..................................93PENTRAVAN..................................155PENTRAVAN PLUS .........................155PEPCID AC EZ CHEWS MAXIMU.......155PERCOGESIC ................................155PERFECT IRON..............................155PERICLEAN...................................155PERIFRESH PERINEAL CLEANS........155perindopril erbumine .......................38PERINEAL CLEANSING LOTION .......155PERINEAL SKIN CLEANSER.............156periogard .....................................203permethrin ........................... 156, 203PEROXICLEAR CLEANING & DI ........156perphenazine..................................62PETROLATUM................................156PETROLEUM JELLY LIP TREAT .........156pfizerpen-g.....................................28PHACID........................................156PHAZYME .....................................156PHAZYME MAXIMUM STRENGTH......156PHAZYME ULTRA STRENGTH...........156phenadoz .......................................84phenazopyridine hcl.......................156

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phenelzine sulfate ...........................56phenergan......................................84pheniramine-phenylephrine-acetaminophen .............................156phenobarbital .................................51phenobarbital sodium ......................52PHENOBARBITAL SODIUM ................51PHENOL .......................................156phenylephrine hcl..........................156phenylephrine hcl (oral) .................195phenylephrine in hard fat ...............156phenylephrine w/ acetaminophen ....156phenylephrine w/ dm-gg ........ 156, 195phenylephrine-brompheniramine-dm...................................................195phenylephrine-chlorphen-dm ..........156phenylephrine-chlorpheniramine-dm w/apap.................................... 156, 195phenylephrine-cocoa butter ............156phenylephrine-diphenhydramine-dm-guaifenesin-apap...........................156phenylephrine-diphenhydramine-gg w/apap............................................157phenylephrine-dm-gg w/ apap ........157phenylephrine-doxylamine-dextromethorphan-acetaminophen ..157phenylephrine-guaifenesin...... 157, 195phenylephrine-ibuprofen ................157phenylephrine-mineral oil-petrolatum...................................................157phenylephrine-shark liver oil-cocoabutter ..........................................157phenylephrine-shark liver oil-glycerin-petrolatum ...................................157phenylephrine-shark liver oil-mineraloil-petrolatum...............................157phenylephrine-witch hazel..............157PHENYLHISTINE DH............... 157, 195phenyltoloxamine-acetaminophen ...157phenytek........................................52phenytoin.......................................52phenytoin sodium............................52phenytoin sodium extended..............52PHILLIPS MILK OF MAGNESIA.........157PHLEXY-VITS................................157

PHOS FLUR...................................157PHOS-FLUR ORTHO DEFENSE .........157PHOSPHOLINE IODIDE...................191physicians ez use b-12 co...............157phytonadione........................ 100, 187PICATO........................................202PILOCARPINE HCL .........................191pilocarpine hcl (oral)......................204PILOCARPINE HCL (ORAL)..............203pimozide ........................................62pindolol..........................................43PIN-X ..........................................157pioglitazone hcl ...............................75piperacillin sodium-tazobactam sodium.....................................................28piperacillin/tazobactam ....................28piroxicam .......................................12PLASMA-LYTE A ............................184PLASMA-LYTE-148.........................184podofilox ......................................202POLY HIST FORTE .........................157POLYBASE....................................202polyethylene glycol 3350.......... 87, 158polyethylene glycol-propylene glycol(ophth) ........................................191POLY-HIST DM..............................157POLY-HIST PD ..............................158polymyxin b-trimethoprim ..............189polysaccharide iron complex .............93POLY-TUSSIN ...............................158POLY-TUSSIN AC...........................158POLY-TUSSIN D ............................158POLY-VENT DM .............................158POLY-VENT IR...............................158polyvinyl alcohol ...........................191polyvinyl alcohol-povidone (ophth) ..158POMALYST CAP 1MG........................96POMALYST CAP 2MG........................96POMALYST CAP 3MG........................96POMALYST CAP 4MG........................96pot chloride inj 2meq/ml ................184potassium ....................................158potassium chloride ........................180POTASSIUM CHLORIDE .......... 180, 184potassium chloride in nacl ..............184

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potassium chloride microencapsulatedcrystals er ....................................180POTASSIUM CITRATE.....................158potassium citrate (alkalinizer)...........90POTASSIUM CITRATE (ALKALINIZER) 90POTASSIUM CITRATE MONOHYD.....158potassium gluconate......................158POTASSIUM GLUCONATE ...............158POTASSIUM GLUCONATE ER...........158POTASSIUM IODIDE ......................158POTIGA..........................................52povidone-iodine ............................158POVIDONE-IODINE........................158POVIDONE-IODINE PREP PAD .........158POVIDONE-IODINE SCRUB LAR.......158povidone-iodine vaginal .................159powders.......................................159PRADAXA .......................................92PRALUENT......................................42pramipexole tab 0.125mg ................58pramipexole tab 0.25mg ..................58pramipexole tab 0.5mg ....................58pramipexole tab 0.75mg ..................58pramipexole tab 1.5mg ....................58pramipexole tab 1mg.......................58pramoxine hcl...............................159pramoxine hcl (rectal) ...................159pramoxine-calamine ......................159pramoxine-phenylephrine-glycerin-petrolatum ...................................159pramoxine-zinc acetate..................159prasterone (dhea) .........................159prasugrel hcl ..................................94pravastatin sodium..........................41PRAX ...........................................159prazosin hcl ....................................38pred sod pho sol 5mg/5ml................79PREDATOR ...................................159PREDNISOLONE ACETATE (OPHTH) .190prednisolone sodium phosphate (ophth)...................................................190prednisolone sol 15mg/5ml ..............79prednisolone sol 25mg/5ml ..............79prednisolone syp 15mg/5ml .............79prednisone con 5mg/ml ...................79

prednisone pak 10mg ......................79prednisone pak 5mg ........................79prednisone sol 5mg/5ml...................79prednisone tab 10mg.......................79prednisone tab 1mg.........................79prednisone tab 2.5mg......................79prednisone tab 20mg.......................79prednisone tab 50mg.......................79prednisone tab 5mg.........................79PREFERRED PLUS GLUCOSE ...........159PRELIEF .......................................159premasol sol 10% .........................182premasol sol 6% ...........................182PREMIUM PACKETS .......................159PRENATAL ....................................187PRENATAL MULTIVITAMIN + D........159prenatal vitamin/folic acid > 0.8 mg(generic)......................................187PREP PROTECTIVE SKIN BARR ........159PREPARATION H............................159PREPARATION H TOTABLES BU .......159PREPARATION H TOTABLES PA .......159PRESCRIPTIVE FORMULAS OPT .......159PRETTY FEET & HANDS ..................159prevalite ........................................42PREVIDENT ..................................159PREZCOBIX ....................................22PREZISTA.......................................20PRIFTIN .........................................23PRILOSEC OTC................................90PRIMAQUINE PHOSPHATE ................20PRIMATENE ASTHMA .....................159primidone.......................................52PRISTIQ.........................................57PRIVIGEN.......................................96probenecid .....................................10PROBIOTIC...................................160PROBIOTIC GOLD EXTRA STRE .......160PROCALAMINE ..............................182prochlorperazine inj.........................84prochlorperazine maleate .................84prochlorperazine supp......................84PRO-CLEAR AC..............................159PROCOMYCIN ...............................160PROCRIT ........................................93

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PROCTOFOAM...............................160procto-med ..................................199procto-pak ...................................199proctosol hc cre 2.5% ....................199proctozone hc ...............................199PROFERRIN ES..............................160PROGLYCEM SUS 50MG/ML ..............79PROGRAF .......................................97PROLASTIN-C ...............................196PROLENSA....................................192PROLEUKIN ....................................32PROLIA ..........................................80PROMACTA.....................................94promethazine hcl ............................84promethazine w/codeine ........ 100, 160promethazine-dm..........................160promethazine-phenylephrine-codeine...................................................160promethegan ..................................84PRONTO.......................................160PRONUTRIENTS SUPER B-COMP......160PROPA PH ACNE MEDICATION ........160PROPA PH PEEL-OFF ACNE MA ........160propafenone hcl ..............................40propafenone hcl 12hr.......................40proparacaine hcl ...........................192propranolol & hydrochlorothiazide .....42propranolol cap er ...........................43propranolol hcl................................43propranolol oral sol..........................43propylthiouracil ...............................82PROQUAD ......................................98PRO-RED AC.................................160PROSHIELD PLUS SKIN PROTE........160PROSHIELD PROTECTIVE HAND ......160PROSHIELD SPRAY CLEANSER ........160PROSOL .......................................182PROSTEON ...................................160PROTEXIN ....................................160protriptyline hcl...............................57PRUCLAIR ....................................160PRUMYX.......................................160pseudoephed-bromphen-dm... 100, 195pseudoephed-cpm w/ hydrocod ......160PSEUDOEPHED-CPM W/ HYDROCOD 160

pseudoephedrine hcl.............. 160, 195pseudoephedrine w/ codeine-gg......161pseudoephedrine w/ dm-gg ............161pseudoephedrine-acetaminophen ....161pseudoephedrine-brompheniramine-codeine ........................................161pseudoephedrine-chlophedianol-guaifenesin...................................161pseudoephedrine-chlorphen-dm .....161,195pseudoephedrine-guaifenesin .........161pseudoephedrine-ibuprofen ............161PSEUDOEPHEDRINE-IBUPROFEN.....161pseudoephedrine-naproxen sodium .161PSORIASIS MEDICATED SKIN.........161psyllium .........................................87psyllium w/ calcium .......................161PULMICORT FLEXHALER .................197PULMOZYME .................................196PURE EYES 1 CLEANER/RINSE ........161PURE EYES 2 DISINFECTANT/.........161PURIXAN........................................30PURPOSE MOISTURIZER ................161PX GLUCOSE ................................161PX ULTRA STRENGTH RUB..............161pyrantel pamoate ..........................161pyrazinamide..................................23pyrethrins-piperonyl butoxide .........203pyrethrins-piperonyl butoxide-permethrin-nit remover .................161pyridostigmine tab 60mg .................68pyridoxine hcl ....................... 161, 187PYRIL DM .....................................161pyrithione zinc ..............................162QQC CALAMINE...............................162QC COD LIVER OIL ........................162QC IODIDES TINCTURE..................162QC IODINE TINCTURE....................162Q-GEL..........................................162QH ..............................................162QUADRACEL ...................................98quetiapine fumarate ........................62QUICKCARE..................................162quinapril hcl ...................................38

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quinapril-hydrochlorothiazide............37quinidine gluconate .........................40quinidine sulfate .............................40quinine sulfate ................................20RRA ACNE PADS MAXIMUM ..............162RA ANTI-FUNGAL FOOT CARE .........162RA CALAMINE ...............................162RA COD LIVER OIL ........................162RA DRY MOUTH.............................162RA EAR WAX CLEANSING SYST.......162RA EPSOM SALT............................162RA EPSOM SALT LAVENDER............162RA ESSENCE-C .............................162RA FIRST AID IODINE....................162RA GENTLE SKIN CREAM................162RA GLUCOSE ................................162RA ONE DAILY ..............................162RA RENEWAL ADVANCED HEALI......162RA RENEWAL DRY SKIN THERA.......162RA SALINE WOUND WASH..............163RA SENSITIVE ANTI-ITCH ..............163RA SINUS WASH NASAL RELIE........163RA SINUS WASH NETI POT.............163RA VITAMIN B-12..........................163RABAVERT......................................98rabeprazole sodium .........................90racepinephrine hcl .........................163RADIAGUARD ADVANCED...............163raloxifene hcl ..................................80ramipril..........................................38RANEXA .........................................46ranitidine hcl ..................................85ranitidine hcl inj ..............................85ranitidine syrup...............................85RAPAMUNE.....................................97RAPID B-12 ENERGY......................163rasagiline mesylate..........................58RAVICTI.........................................77REBETOL SOLN ...............................24RECOMBIVAX HB.............................98RECTICARE ..................................163REESES PINWORM MEDICINE .........163REFENESEN CHEST CONGESTIO .....163REFRESH......................................163

REFRESH CELLUVISC.....................192REFRESH CONTACTS .....................163REGRANEX ...................................203RELENZA DISKHALER ......................24RELION GLUCOSE .........................163RELISTOR ......................................88RELPAX..........................................67REMEDY CLEANSING BODY LOT ......163REMEDY CLEAR-AID ......................163REMEDY DIMETHICONE MOISTU .....163REMEDY NUTRASHIELD..................163REMEDY SKIN REPAIR ...................163REMICADE......................................95REMODULIN ...................................47REMOVE ADHESIVE REMOVER ........163RENU MULTIPLUS..........................163RENU MULTIPLUS LUBRICATIN .......163RENVELA PAK 0.8GM .......................81RENVELA PAK 2.4GM .......................81RENVELA TAB 800MG ......................81repaglinide .....................................75REPHRESH PRO-B .........................163REPLESTA ....................................164REPLESTA CHILDRENS...................164REPLESTA NX ...............................164RESCRIPTOR ..................................21RESINOL ......................................164RESPA C&C IR ..............................164RESTASIS ....................................192RESTASIS MULTIDOSE...................192RESTORE CLEANSER & MOISTU ......164RETAINE VISION...........................164RETROVIR IV INFUSION...................21REVATIO ........................................47REVITALENS OCUTEC ....................164REVLIMID.......................................96REXULTI ........................................62REYATAZ........................................21REZIRA........................................164ribasphere......................................24ribavirin 200mg ..............................24riboflavin......................................164RID .............................................164RID COMPLETE LICE ELIMINA .........164rifabutin .........................................23

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rifampin .........................................23RIFATER.........................................23riluzole ..........................................68rimantadine hydrochloride ................24RINGER'S.....................................184RISABAL-PH .................................164RISACAL-D...................................164RISPERDAL INJ 12.5MG ...................62RISPERDAL INJ 25MG ......................62RISPERDAL INJ 37.5MG ...................62RISPERDAL INJ 50MG ......................62risperidone .....................................63RITUXAN........................................32RITUXAN HYCELA............................32rivastigmine tartrate........................54rivastigmine td patch 24hr 13.3mg/24hr ........................................54rivastigmine td patch 24hr 4.6 mg/24hr.....................................................54rivastigmine td patch 24hr 9.5 mg/24hr.....................................................54rizatriptan benzoate ........................67ROBITUSSIN CHEST CONGESTI ......164ROBITUSSIN NIGHTTIME COUG ......164ROC AGE DIMINISHING NIGHT .......164ROC DEEP WRINKLE SERUM ...........164ROC INSTANT FACIAL SMOOTH.......164ROC MULTI CORREXION 5 IN..........164ROC MULTI CORREXION LIFT..........164ROC MULTI CORREXION NOURI ......164ROC RETINOL CORREXION .............164ROC RETINOL CORREXION HAN ......165ROC RETINOL CORREXION NIG.......165ROC RETINOL CORREXION SEN ......165ropinirole tab 0.25mg ......................58ropinirole tab 0.5mg ........................58ropinirole tab 1mg...........................58ropinirole tab 2mg...........................59ropinirole tab 3mg...........................59ropinirole tab 4mg...........................59ropinirole tab 5mg...........................59rosadan cre 0.75%........................202ROSE MILK...................................165rosuvastatin calcium........................41ROTARIX........................................98

ROTATEQ .......................................98roweepra .......................................52RUBRACA.......................................32RX SUPPORT HEARTBURN/ACID......165RYCONTUSS .................................165RYDAPT .........................................35RYDEX .........................................165SS2...............................................165SABRIL ..........................................52saccharomyces boulardii ................165SAFE WASH..................................165SALAC .........................................165SALESE........................................165salicylic acid .................................165salicylic acid & sulfur .....................165saline .................................. 165, 196SALINE ........................................165SALINE WOUND WASH ..................165SALJET ........................................165SALJET RINSE...............................166SALTAIRE.....................................166SANDIMMUNE.................................97SANDOSTATIN LAR DEPOT ...............80SANTYL........................................203SAPHRIS ........................................63SARDO ........................................166SARNA.........................................166SARNA SENSITIVE ANTI-ITCH ........166SCHOOLTIME SHAMPOO ................166scopolamine ...................................84SCOT-TUSSIN...............................166SCOT-TUSSIN DIABETES................166SCOT-TUSSIN DIABETES CF ...........166SCYTERA......................................166SEBULEX......................................166SECURA DIMETHICONE PROTEC......166selegiline hcl...................................59selenium sulfide .................... 166, 200SELSUN BLUE ...............................166SELSUN BLUE DAILY......................166SELSUN BLUE DEEP CLEANSIN .......166SELSUN BLUE MEDICATED .............166SELSUN BLUE MOISTURIZING ........166SELSUN BLUE NATURALS ...............166

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SELSUN BLUE NATURALS DRY ........166SELZENTRY ....................................21SENIOR VITES ..............................166sennosides ............................. 87, 166sennosides-docusate sodium ............87SENSI-CARE MOISTURIZING ..........167SENSIPAR ......................................76SEREVENT DISKUS........................194sertraline hcl ..................................57SHOWER TO SHOWER ...................167SHOWER TO SHOWER SHIMMER .....167SHUR-SEAL ..................................167SIGNIFOR ......................................80sildenafil citrate (pulmonaryhypertension) .................................47SILENOR........................................66SILVER SULFADIAZINE ..................198SIMBRINZA ..................................191simethicone..................................167SIMILAC PRENATAL EARLY SH ........167simvastatin ....................................41SINUCLEANSE NETI POT ................167SINUCLEANSE SQUEEZE ................167SINUS RINSE................................167SINUS RINSE BOTTLE KIT ..............167SINUS RINSE KIT..........................167SINUS RINSE KIT PEDIATRIC .........167SINUS RINSE PEDIATRIC STA.........167SINUS RINSE REFILL .....................167SINUS RINSE REFILL PEDIAT..........167sirolimus ........................................97SIRTURO........................................23SIVEXTRO ......................................18SKIN BEAUTY & WELLNESS ............167skin oils .......................................167skin protectants, misc...................167SKIN REPAIR ................................167SM CALAMINE...............................167SM CALAMINE PHENOLATED...........167SM GLUCOSE.......................... 79, 167SM HYDROGEN PEROXIDE..............167SM IODIDES TINCTURE..................168SM IODINE TINCTURE ...................168SM IPECAC SYRUP.........................168SM OMEPRAZOLE ............................90

SM ONE DAILY ESSENTIAL .............168SM ONE DAILY PRENATAL ..............168SMART SENSE GLUCOSE................168SODIUM ACETATE ANHYDROUS ......168sodium bicarbonate (antacid) ... 82, 168sodium chloride ............................168SODIUM CHLORIDE ............... 180, 184sodium chloride (inhalant)..............168SODIUM CHLORIDE 0.45% VIA.......184SODIUM CHLORIDE 0.9%...............203sodium chloride flush.....................168SODIUM CHLORIDE FLUSH.............168sodium chloride hypertonic.............192SODIUM CHLORIDE INJ 0.9% .........184sodium chloride-sodium bicarbonate 168sodium ferric gluconate complex insucrose .................................. 93, 168sodium fluoride (dental).................168sodium fluoride chew; tab; 1.1 (0.5 f)mg/ml soln...................................181sodium phenylbutyrate ....................77sodium phosphates .........................87sodium polystyrene sulfonate ...........76soft lens products..........................168SOFTWEAR SALINE .......................168SOLOCARE ...................................168SOLTAMOX.....................................33SOLU-CORTEF ................................79SOMATULINE DEPOT .......................81SOMAVERT.....................................81SOMNICIN....................................168SOOTHE & COOL FREE MEDSEP ......168SOOTHE & COOL FREE MOISTU.......168SOOTHE & COOL FREE SKIN P ........168SOOTHE & COOL INZO BARRIE .......169SOOTHE & COOL MOISTURE BA ......169SOOTHE & COOL MOISTURIZIN ......169SOOTHE & COOL NO RINSE PE .......169SOOTHE & COOL PERINEAL WA ......169SOOTHE & COOL PROTECT MOI ......169SOOTHE & COOL SKIN CREAM........169SORBIDON HYDRATE.....................169SORBITOL ....................................169SORBOLENE .................................169sorine ............................................40

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sotalol hcl ......................................41sotalol hcl (afib/afl) .........................41SOVALDI........................................24SPECIAL CARE CREAM ...................169specialty vitamins products ............169spironolactone ................................38spironolactone & hydrochlorothiazide .45SPORTS RUB INTENSE STRENG ......169SPORTSCREME .............................169SPRITAM........................................52SPRYCEL ........................................35sps susp 15gm/60ml .......................76SSD.............................................198ST IVES SWISS FORMULA 24..........169ST JOSEPH ADULT.........................169ST JOSEPH ADULT ANALGESIC .......169STAFLEX ......................................169STANBACK ASPIRIN FREE ..............169STANBACK HEADACHE POWDERS ...169stannous fluoride ..........................169starch (topical) .............................169STATUSS GREEN...........................169stavudine .......................................21STAXYN .......................................100STENDRA .....................................100STERILE SALINE SOLUTION............170STERILE WATER IRRIGATION .........203STIMATE ........................................82STIVARGA......................................35STRATTERA .............................. 65, 66streptomycin sulfate ........................16STRIBILD .......................................22STUART ONE ................................170STUDIO 35 MOISTURIZING SK .......170SUBOXONE MIS 12-3MG ..................70SUBOXONE MIS 2-0.5MG .................70SUBOXONE MIS 4-1MG....................70SUBOXONE MIS 8-2MG....................70SUCRAID........................................88sucralfate .......................................88SUDAFED .....................................170SUDAFED 24 HOUR .......................170SUDAFED CONGESTION.................170SUDAFED NASAL DECONGESTAN ....170SUDAFED PE DAY & NIGHT CO........170

sulfacet sod oin 10% op.................189sulfacetamide sodium (acne) ..........198sulfacetamide sodium (ophth).........189sulfacetamide sod-prednisolone ......188sulfadiazine ....................................16sulfamethoxazole-trimethop ds .........18sulfamethoxazole-trimethoprim.........18sulfamethoxazole-trimethoprim inj ....18SULFAMYLON................................198sulfasalazine...................................85sulfasalazine ec...............................85sulindac .........................................12SUMATRIPTAN ................................67SUMATRIPTAN INJ 4MG/0.5ML..........67sumatriptan inj 6mg/0.5ml...............67sumatriptan succinate......................67SUMMERS EVE BODY POWDER........170SUMMERS EVE DEODORANT SPR ....170SUPER C-500 COMPLEX .................170SUPER E ......................................170SUPER E DAY................................170SUPER E EYE ................................170SUPER E HAND/BODY ....................170SUPER E NIGHT ............................170SUPER NU-THERA .........................170SUPERVITE...................................170SUPLEVIT.....................................170SUPPORT-500...............................170suprax ...........................................25SUPRAX .........................................25SUPREP BOWEL PREP KIT.................87SUSPENDOL-S ..............................185SUSTIVA ........................................21SUTENT .........................................35SUTTAR-2 ....................................170SUTTAR-SF...................................170SWEEN 24....................................170SWEEN CREAM .............................171SWIM EAR....................................171SYLATRON KIT 200MCG ...................36SYLATRON KIT 300MCG ...................36SYLATRON KIT 600MCG ...................36SYMBICORT..................................197SYMLINPEN 120 ..............................72SYMLINPEN 60................................72

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SYNAGIS........................................98SYNAREL........................................76SYNERCID......................................18SYNERTROPIN ..............................171SYNRIBO........................................36SYNTHROID....................................82SYPRINE ........................................76SYRSPEND SF ...............................185SYSTANE GEL ...............................171SYSTANE LIQUID GEL....................171SYSTANE OVERNIGHT THERAPY......192TTABLOID........................................30tacrolimus ......................................97tacrolimus (topical) .......................202TAFINLAR.......................................35TAGAMET HB ................................171TAGRISSO......................................35TAMIFLU SUSR ...............................24tamoxifen citrate.............................33tamsulosin hcl ................................90TANDEM.......................................171TARCEVA .......................................35TARGRETIN ..................................202TASIGNA........................................35TAVIST ALLERGY...........................171TAXOTERE......................................31tazarotene....................................200tazicef ...........................................25tazicef vial......................................26TAZORAC .....................................200taztia.............................................44TECENTRIQ ....................................32TEFLARO........................................26TEGRETOL......................................52TEGRETOL-XR.................................52telmisartan.....................................40telmisartan-hydrochlorothiazide ........39temazepam ....................................66TENIVAC ........................................98terazosin hcl ...................................38terbinafine hcl.................................19terbinafine hcl (topical) ..................199terbutaline sulfate .........................194terconazole vaginal .........................91

TESSALON PERLES ........................100testosterone ...................................70testosterone cypionate.....................70testosterone enanthate ....................70TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID ........98TETRABENAZINE.............................68tetrahydrozoline w/ polyethylene glycol...................................................171tetrahydrozoline-dextran-polyethyleneglycol-povidone.............................171TETRIX ........................................171texacort soln 2.5% ........................201TG 45PSE/400GFN ........................171TG 45PSE/400GFN/15DM ...............171TGT GLUCOSE ..............................171THALOMID .....................................96theo-24........................................197theophylline .................................197THERA .........................................187THERA M PLUS..............................187THERA/BETA-CAROTENE ................187THERABETIC SKIN CARE ................171THERACAL D2000..........................171THERACAL D4000..........................171THERACAL RAPID REPLETION .........171THERAFLU COLD & SORE THRO.......171THERAFLU FLU & SORE THROA .......171THERAFLU MAX-D SEVERE COL.......171THERAFLU SEVERE COLD & CO .......171THERAFLU SINUS & COLD ..............171THERA-M......................................187THERANATAL COMPLETE ................172THERANATAL LACTATION SUPP.......172THERANATAL OVAVITE ..................172THERANATAL PLUS........................172THERAPEUTIC MOISTURIZING ........172THERAPEUTIC T+PLUS MAXIMU ......172THERAPLEX HYDROLOTION ............172THERAPLEX T................................172THERASEAL HAND PROTECTION......172THERMOTABS ...............................172thiamine hcl .................. 100, 172, 187thioridazine hcl ...............................63thiothixene .....................................63throat lozenges .............................172

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THUM ..........................................172thyrosafe .....................................172THYROSAFE..................................172thyroshield ...................................172tiagabine hcl...................................52TIGECYCLINE..................................18TIGER BALM EXTRA STRENGTH.......172TIGER BALM RED EXTRA STRE........172TIGER BALM REGULAR STRENG ......172TIGER BALM ULTRA STRENGTH.......172timolol maleate ...............................43timolol maleate (ophth) soln...........191TIMOLOL MALEATE GEL..................191TIVICAY .........................................21tizanidine hcl ..................................69TOBRADEX ...................................188TOBRADEX ST ..............................188tobramycin .....................................16tobramycin (ophth) .......................189tobramycin inj 1.2 gm/30ml .............16tobramycin inj 1.2gm ......................16tobramycin inj 10mg/ml...................16tobramycin inj 40mg/ml...................16tobramycin inj 80mg/2ml .................16tobramycin-dexamethasone ...........188TOBREX .......................................189TOETAL FRESH .............................172tolnaftate .....................................199tolterodine tartrate cap er ................91tolterodine tartrate tabs ...................91topiramate .....................................52toposar ..........................................37topotecan hcl..................................37TOPOTECAN HCL.............................37torsemide tabs................................46TOUJEO SOLOSTAR .........................72TOVIAZ..........................................91TPN ELECTROLYTES.......................181TRACLEER ......................................47TRADJENTA ....................................75tramadol hcl ...................................12tramadol-acetaminophen .................13trandolapril.....................................38tranexamic acid ..............................94TRANSDERM-SCOP..........................84

tranylcypromine sulfate....................57TRAVASOL....................................182TRAVATAN Z.................................191trazodone hcl..................................57TREANDA .......................................29TRECATOR .....................................23TRELSTAR DEP INJ 3.75MG ..............33TRELSTAR LA INJ 11.25MG...............33TRESIBA FLEXTOUCH.......................72tretinoin.......................................198TRETINOIN...................................198tretinoin (chemotherapy) .................36triamcinolone acetonide (mouth).....204triamcinolone acetonide (nasal) ......172triamcinolone acetonide (topical).....201TRIAMINIC CHEST & NASAL C.........172TRIAMINIC CHEST/NASAL CON.......173TRIAMINIC COLD & ALLERGY..........173TRIAMINIC COLD & COUGH DA.......173TRIAMINIC COLD/COUGH NIGH ......173TRIAMINIC COUGH & CONGEST ......173TRIAMINIC COUGH & SORE TH .......173TRIAMINIC FLU COUGH & FEV ........173TRIAMINIC FLU/COUGH/FEVER .......173TRIAMINIC MULTI-SYMPTOM F........173triamterene & hydrochlorothiazide.....46triamterene & hydrochlorothiazide cap37.5-25 mg ....................................46TRICODE AR.................................173TRICODE GF.................................173triderm ........................................202trifluoperazine hcl ...........................63trifluridine ....................................189TRIGOFEN DM ..............................173trihexyphenidyl hcl ..........................59triklo .............................................42trilyte ............................................87trimethoprim ..................................18trimipramine maleate ......................57TRINTELLIX ....................................57TRIPLE CREAM..............................173triprolidine & pseudoephedrine........195TRISENOX......................................36TRIUMEQ .......................................22TRI-VI-SOL ..................................187

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TRIXAICIN....................................173trolamine salicylate .......................173TROMBONEX.................................173TRONOLANE .................................173TROPAZONE .................................173TROPHAMINE INJ 10%...................182trospium chloride ............................91TRULICITY......................................72TRUMENBA.....................................98TRUVADA TAB 100-150....................22TRUVADA TAB 133-200....................22TRUVADA TAB 167-250....................22TRUVADA TAB 200-300....................22TUCKS .........................................173TUCKS ANTI-ITCH .........................173TUCKS HEMORRHOIDAL.................173TUMS CHEWY DELIGHTS................173TUSNEL C.....................................174tussicaps......................................174TUSSIONEX PENNKINETIC EXT .......174TUSSI-PRES PEDIATRIC.................174TWINRIX INJ ..................................99TYBOST .........................................21TYGACIL ........................................18TYKERB..........................................35TYLENOL ALLERGY MULTI-SYM .......174TYLENOL CHEST CONGESTION .......174TYLENOL COLD MAX ......................174TYLENOL COLD MULTI-SYMPTO.......174TYLENOL COLD RELIEF ..................174TYLENOL COUGH & SORE THRO......174TYLENOL DAY & NIGHT EXTRA........174TYLENOL GO TABS EXTRA STR........174TYLENOL SEVERE ALLERGY ............174TYLENOL WARMING COUGH & S .....174TYPHIM VI......................................99TYSABRI ........................................68TYZEKA..........................................24Uubiquinol......................................174UDDERLY SMOOTH........................174UDDERLY SMOOTH EXTRA CARE .....174UDDERLY SMOOTH FOOT ...............174ULORIC..........................................10ULTRA DERM BATH OIL..................174

ULTRA MEGA ................................174ULTRA MEGA GOLD .......................174ULTRA MEGA TWO.........................174ULTRA MENS PACK........................174ULTRA WOMENS PACK ...................175ULTRASONE .................................175ULTRASWIM .................................175ULTRASWIM ULTRA REPAIR............175undecylenic acid............................175UNDELENIC TINCTURE...................175UNISOL 4.....................................175UNITHROID ....................................82UNIVERSAL REMOVER WIPES .........175UP & UP GLUCOSE.........................175UPTRAVI ........................................47urea ............................................175URISTIX.......................................175URISTIX 4 ....................................175URO MAG .....................................175URO-MAG.....................................175URO-PREP PROTECTIVE SKIN .........175ursodiol .........................................88VVAGISIL DEODORANT....................175valacyclovir hcl ...............................24VALCHLOR ...................................203VALCYTE ........................................24valganciclovir hcl.............................24valproate sodium ............................52valproic acid ...................................52valsartan........................................40valsartan & hctz tab 160-12.5mg ......39valsartan & hctz tab 160-25mg .........39valsartan & hctz tab 320-12.5mg ......39valsartan & hctz tab 320-25mg .........40valsartan & hctz tab 80-12.5mg ........39VALUE PLUS GLUCOSE...................175VANACOF DM................................175VANACOF DX ................................175VANACOF-8 ..................................175VANAHIST PD ...............................175vancomycin hcl ...............................18VANCOMYCIN IN NACL.....................18VANDAZOLE ...................................91VANICREAM..................................175

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VANICREAM LITE ..........................176VAQTA...........................................99VARIVAX ........................................99VASCEPA........................................42VASOCLEAR A...............................176VASOFLEX....................................176VEINERECT...................................176VELCADE........................................32VELVACHOL..................................176VEMLIDY ........................................24VENCLEXTA ....................................32VENCLEXTA STARTING PACK ............32venlafaxine hcl................................57VENOFER .......................................93VENTAVIS ......................................47VENTOLIN HFA..............................194verapamil cap er .............................44VERAPAMIL CAP ER .........................44verapamil hcl..................................44verapamil tab er .............................44VERSACLOZ....................................63VESICARE ......................................91VIAGRA........................................100VICKS DAYQUIL COUGH.................176VICKS DAYQUIL NATURE FUSI ........176VICKS NYQUIL CHILDRENS CO .......176VICKS NYQUIL COLD & FLU ............176VICKS NYQUIL COLD & FLU N .........176VICKS NYQUIL COUGH...................176VICKS NYQUIL NATURE FUSIO........176VICKS SINEX DAYQUIL/NYQUI........176VICKS VAPO STEAM ......................176VICTOZA........................................72VIDEX PEDIATRIC ...........................21vigabatrin powd pack.......................52VIGAMOX .....................................189VIIBRYD STARTER PACK ..................57VIIBRYD TAB ..................................58VIMPAT..........................................53vinblastine sulfate ...........................31vincasar .........................................31vincristine sulfate ............................31vinorelbine tartrate..........................31VIRACEPT.......................................21VIRAMUNE .....................................21

VIREAD..........................................21VISINE ADVANCED RELIEF .............176VISINE FOR CONTACTS..................176VISINE MAXIMUM REDNESS RE ......176VISINE TEARS ..............................176VISINE TIRED EYE RELIEF ..............176VISINE TOTALITY MULTI-SYM.........176VITA-C.........................................176VITALINE COQ10 ..........................176VITAMENT ....................................177vitamin a ............................. 177, 187VITAMIN A ...................................177VITAMIN A 7500 UNIT FISH............177VITAMIN A/BETA CAROTENE...........177VITAMIN B 12...............................177VITAMIN C ...................................177VITAMIN C/ELECTROLYTES.............177VITAMIN D3 .................................177vitamin e .....................................177VITAMIN E....................................177vitamin e (topical) .........................177VITAMIN E WITH PANTHENOL.........177vitamins a & d ..............................177vitamins a & d (topical)..................177vitamins a & d w/ c .......................177vitamins c & e...............................177VITAMINS TO GO MAXIMUM ...........178VITAMINS TO GO MEN ...................178VITAMINS TO GO WOMEN ..............178vitamins w/ lipotropics ........... 178, 187VITA-RX DIABETIC VITAMIN...........176VITRON-C ....................................178VITUZ..........................................178VIVA DROPS.................................178voriconazole ...................................19VOSEVI..........................................24VOTRIENT ......................................35VRAYLAR.................................. 63, 64VRAYLAR THERAPY PACK..................64WWAL-FLU SEVERE COLD NIGHT.......178WALGREENS GLUCOSE ..................178warfarin sodium ..............................92WART OFF....................................178WELCHOL.......................................42

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wheat dextrin ...............................178white petrolatum-mineral oil...........192WIBI............................................178WITCH HAZEL...............................178witch hazel (hamamelis virginiana)..178witch hazel-glycerin.......................178WOMENS PACK .............................178WOUND WASH SALINE ..................178XXALKORI ........................................35XARELTO........................................92XARELTO STARTER PACK .................92XATMEP .........................................95XELJANZ ........................................95XELJANZ XR ...................................95XGEVA...........................................81XIFAXAN ........................................88XIGDUO XR TAB 10-1000MG ............75XIGDUO XR TAB 10-500MG ..............75XIGDUO XR TAB 5-1000MG ..............75XIGDUO XR TAB 5-500MG................75XOLAIR........................................196XOLIDO XP...................................178X-SEB T PEARL .............................178X-SEB T PLUS ...............................178XTANDI..........................................33XYREM...........................................69YYERVOY .........................................32YF-VAX ..........................................99YODORA DEODORANT ...................178yuvafem vaginal tablet 10 mcg .........78Zzafirlukast ....................................195ZAVESCA .......................................77ZEASORB .....................................179ZEJULA ..........................................32ZELBORAF......................................35ZEMAIRA......................................196zenatane......................................198ZENPEP..........................................88ZEPATIER.......................................24ZE-PLUS ......................................179

ZERIT ............................................21ZIAGEN..........................................21zidovudine......................................21ZIKS ARTHRITIS PAIN RELIE ..........179ZIMS CRACK CREME DAYTIME ........179zinc .............................................179ZINC ...........................................179ZINC & C LOZENGES .....................179ZINC 15.......................................179ZINC CHLORIDE............................179zinc gluconate...............................179zinc oxide (topical) ................ 179, 203zinc sulfate...................................179ZINC W/A&C.................................179ziprasidone hcl................................64ZIRGAN .......................................189ZNLIN..........................................179zoledronic acid................................76zoledronic inj 4mg/5ml ....................76ZOLINZA........................................32zolmitriptan ....................................67zolmitriptan odt ..............................67zolpidem tartrate ............................66zonisamide .....................................53ZONTIVITY .....................................94ZORTRESS TAB 0.25MG ...................97ZORTRESS TAB 0.5MG.....................97ZORTRESS TAB 0.75MG ...................97ZOSTAVAX .....................................99ZOSTRIX ARTHRITIS PAIN RE.........179ZOSTRIX DIABETIC FOOT PAI.........179ZOSTRIX FOOT PAIN RELIEF...........179ZOSTRIX-HP.................................179Z-TUSS AC ...................................179ZUTRIPRO....................................179ZYDELIG ........................................35ZYKADIA........................................35ZYLET..........................................188ZYPREXA RELPREVV ........................64ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG ........64ZYRTEC ALLERGY ..........................179ZYTIGA ..........................................33

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