h1n1 Dr Ruelas

Influenza AH1N1- H3N2

Dr. JOSE CARLOS RUELAS FIGUEROA

MEDICO EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y TROPICALES - ESSALUD

INTRODUCCION

INTRODUCCION

INFLUENZA: A, B y C

FAMILIA: Orthomyxoviridae

Cada partcula viral est compuesto por:

ARN: 1%

Proteinas: 70-75%

Lpidos: 20-24%

Carbohidratos: 5-8%

Cadena de ARN con polaridad negativa

Principles and Practice of Clinical Vi rology, Sixth Edition Edited by A. J . Zuckerman, J . E. B a natvala, B . D. Schoub, P. D. Griffiths and P. Mortimer 2009 John Wiley & Sons Ltd. ISBN: 978-0-470-51799-4

CLASIFICACION

Mandell, Douglas, and Bennetts principles and practice of infectious diseases / [edited by] Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael Dolin.7th ed. 2010. Influenza Viruses, Including Avian Influenza and Swine Influenza 2267.

GENES Y PROTEINAS


Nomenclatura del virus de la Influenza

H1 N1*

Subtipo HA

Subtipo NA

Tipo A A/Singapore/6/86

Tipo de virus

Lugar de aislamiento

Cdigo de Lab / Ncultivo

Ao de la identificacin

* Subtipos solamente para el virus A

Los subtipos son especficos para cada especie

GENES Y PROTEINAS

DIFERENCIAS ANTIGENICAS

Los estudios comparativos de secuenciacin y alineamiento de aminocidos realizados entre la cepa gripal A (H1N1) que circulo en 2008 y la actual A/California/04/2009 (H1N1) han mostrado que, en lo referente a la hemaglutinina (H1), el virus actual es antignicamente nuevo, ya que difiere en este antgeno un 27,2% con relacin al previo y a la cepa vacunal.

DIFERENCIAS ANTIGENICAS

Del mismo modo, el virus actual (A/California/04/2009 (H1N1) ) se diferencia un 18% de la cepa H1N1 causante de la pandemia de 1918 y un 12% de la cepa H1N1 porcina del brote epidmico de 1976 en Fort Dix, Nueva Jersey (EE. UU.).

SUBTIPOS


PUNTOS CLAVE

El perodo de incubacin es generalmente de 2 a 7

das

La contagiosidad existe desde 24-72 horas antes del inicio de los sntomas hasta 7 das (en pocos casos hasta10) luego del mismo.

La transmisin ocurre por contacto con gotitas respiratorias en el aire, contacto directo con una persona infectada o superficies contaminadas con secreciones respiratorias.

PATOGENIA


Pertenece a un Grupo Poblacional de Riesgo?

Nios menores de 2 aos.

Adultos mayores de 60 aos.

Mujeres embarazadas (en cualquier trimestre) y purperas.

Personas con enfermedades pulmonares crnicas (incluyendo el asma y tuberculosis), cardiovasculares, renales, hepticas, hematolgicas (incluyendo anemia falciforme), neurolgicas, neuromusculares o metablicas (incluyendo la diabetes mellitus).

Obesidad

Sndrome de Down

Personas con Inmunosupresin, incluyendo

las causadas por medicamentos, cncer o por VIH.

Personas menores de 19 aos de edad quienes

reciben terapia prolongada con cido acetil saliclico.

Residentes de casas de reposo u otros servicios

de cuidados crnicos.

FACTORES DE RIESGO

TRANSMISION

Se define contacto cercano aquel que ha cuidado, convivido o tenido contacto directo con secreciones respiratorias o secreciones de un caso sospechoso, probable o confirmado de influenza A H1N1 o H3N2.

Mecanismos de transmisin: Gotitas y contacto directo e indirecto.

Definicin de Caso

Clasificacin del Caso 1. CASO SOSPECHOSO: Fiebre mayor de 38C +

- Tos

- Dolor farngeo

- Rinorrea

- 7 dias previos a su enfermedad contacto en una zona con casos confirmados INFLUENZA AH1N1 AH3N2 - Contacto cercano con un caso confirmado de infeccion por INFLUENZA

AH1N1-H3N2

2. CASO PROBABLE:

- Caso sospechoso con resultado de prueba positiva para influenza A sin

tipificacin.

- Persona que muri a causa de una infeccin respiratoria aguda

inexplicada y con nexo epidemiolgico con un caso probable o

confirmado.

GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE INFLUENZA POR VIRUS AH1N1.

RM 326-2009. MINSA

Clasificacin del Caso 3. CASO CONFIRMADO:

- Persona con una prueba de laboratorio confirmada de infeccin con

virus de influenza A H1N1 H3N2 en un laboratorio de referencia laboral.

- RT-PCR en tiempo real

- Cultivo viral

4. CASO DESCARTADO:

- Todo caso sospechoso o caso probable que luego de una investigacin

epidemiolgica y de laboratorio tiene resultados negativos pata

influenza

A H1N1.

GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE INFLUENZA POR VIRUS AH1N1.

RM 326-2009. MINSA

PUNTOS CLAVE

El cuadro clnico generalmente tiene un inicio agudo,

con sntomas sistmicos (fiebre, cefalea, malestar) y luego se aaden los sntomas respiratorios (rinorrea, tos, odinofagia).

Las complicaciones ms frecuentes son bronquitis, bronquiloitis y neumona bacteriana.

Los cuadros graves pueden progresar a insuficiencia respiratoria, shock y muerte.

MANIFESTACIONES

CLINICAS

La combinacin de fiebre y tos en las 48 h

previas al inicio del resto de los sntomas

respiratorios tiene un valor predictivo positivo

del 79%, con buena correlacin con los

resultados de la reaccin en cadena de la

polimerasa en transcripcin reversa (rt-PCR)

en tiempo real.

MANIFESTACIONES CLINICAS

1. La confirmacin de laboratorio no es necesaria para

el inicio del tratamiento y ste debe realizarse a la

brevedad al identificar un paciente con indicacin del

mismo

2. El tratamiento antiviral slo se recomienda en

pacientes pertenecientes a grupos de riesgo y a

todos los que presenten signos de alarma.

3. Los pacientes con factores de riesgo pero sin signos

de alarma pueden ser manejados ambulatoriamente.

PUNTOS CLAVE

1. Los pacientes con signos de alarma deben ser

hospitalizados inmediatamente.

1. Adicionalmente, los pacientes que tengan cuadro

clnico de neumona (sntomas respiratorios ms

sntomas sistmicos ms cambios radiogrficos

recientes) y cumplan con la regla CURB-65,

pulso oximetra

Chest radiological findings of influenza A H1N1 pneumonia

A. Nicolini a,, L. Ferrerab, F. Raoc, R. Senaregad, M. Ferrari-Bravoe. Rev Port Pneumol. 2012;18(3):120---127

Chest radiological findings of influenza A H1N1 pneumonia A. Nicolini a,, L. Ferrerab, F. Raoc, R. Senaregad, M. Ferrari-Bravoe. Rev Port Pneumol. 2012;18(3):120---127

VALORES DE LABORATORIO

Indicadores de Progresin

Signos y Sntomas que indiquen insuficiencia oxigenatoria o cardiopulmonar

Disnea : De reposo o en actividad, dificultad para respirar, taquipnea, cianosis, esputo hemoptoico, dolor de pecho, hipotensin

Signos y Sntomas que indiquen complicacion del SNC

Trastorno del Sensorio, inconsciencia, mareos, dificultad para el despertar, convulsiones, confusin, debilidad severa, parlisis

Evidencia de replicacion virica o infeccion bacteriana secundaria invasiva

Deshidratacin Severa: Letargia, disminucin de actividad, vrtigo, oliguria

DIAGNOSTICO

RECOGIDA Y TRANSPORTE DE MUESTRAS

El requisito principal a la hora de valorar las muestras del tracto respiratorio es que stas deben contener el mayor nmero posible de clulas epiteliales, muestras respiratorias tales como los frotis de faringe o nasofaringe y los lavados o aspirados nasales o bronquiales, obtenidos durante los primeros das de enfermedad.

El transporte de las muestras debe realizarse a 4C (-70C) con objeto de

asegurar la infectividad de las partculas virales.

La recuperacin de los virus gripales se favorece con un medio de transporte adecuado, que consiste en una solucin salina a pH neutro con estabilizadores de protenas, como el suero de albmina bovina, y antibiticos para reducir el crecimiento de bacterias que integran la microbiota acompaante.

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO - INS

PRUEBA AGENTE PATOGENO MUESTRA CONSERVACIN Y TRANSPORTE

TIEMPO DE RESULTADO EN NETLAB

Inmunofluorescencia indirecta

Adenovirus, Virus Parainfluenza 1,2,3 Virus Sincicial Respiratorio Virus Influenza A y B

Hisopado Nasal o Farngeo o Aspirado Nasofarngeo hasta 72 horas de inicio de sntomas

4C por 24 horas 3 das

Inhibicin de la Hemaglutinacin

Influenza A y B Sueros pareados de fase aguda y convalesciente

Mantener cadena de fro a -20C

7 das

Cultivo y Tipificacin

Adenovirus, Virus Parainfluenza 1,2,3 Virus Sincicial Respiratorio Virus Influenza A y B

Hisopado Nasal 0Farngeo o Aspirado Nasofarngeo hasta 72 horas de inicio de sntomas

Congelacin a -70C 15 das

RT-PCR Influenza A (Estacional)

Hisopado Nasal o Farngeo o Aspirado Nasofarngeo hasta 72 horas de inicio de sntomas

Transporte: Cadena de frio Conservacin: -70C

3 das

Vigilancia de Influenza y Virus Respiratorios-MINSA-INS-2014

http://www.ins.gob.pe/portal/jerarquia/4/228/vigilancia-de-influenza-y-virus-respiratorios

CASOS DE INFLUENZA

Hasta el 23 de octubre de 2013, Lima (432), Piura (183) y La Libertad (88) son los departamentos que reportaron el mayor nmero de casos de influenza en el pas.

Bol - Inst Nac Salud 2013; ao 19 (9-10) septiembre - octubre

Tratamiento

Tratamiento farmacolgico ha demostrado reducir las complicaciones en personas con factores de riesgo, as como la replicacin viral, la gravedad y los das de sntomas

Los efectos se observan especialmente con la administracin precoz.

Tto: Personas que cumplen criterios de ingreso hospitalario (sin

esperar las pruebas de confirmacin)

Personas con factores de riesgo en los que la valoracin individual lo aconseje. (por pertenecer a grupos de riesgo)

Inhibidores de la Neuroaminidasa

Oseltamivir (Tamiflu) : capsulas o en suspensin oral en pacientes mayores de 1 ao hospitalizados y que han estado sintomticos


Zanamivir (Relenza): pacientes mayores de 7 aos, que tienen sntomas leves y que han estado sintomticos


Peramivir: EV uso cuando:

Paciente no ha respondido terapia oral o inhalada

Si la biodisponibilidad de los otros AV no se garantiza por esta va (mala absorcin intestinal, estado de shock, mala perfusin enteral)

Dosis de 300- 600mg / d

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Una de las preocupaciones es que la nueva cepa intercambie segmentos genmicos con la cepa (H1N1) estacional y, muy especialmente, el que codifica la neuraminidasa (N1) y adquiera la mutacin H274Y que le conferira resistencia al oseltamivir.

Pacientes con mayor riesgo de complicaciones:

Nios menores de 2 aos

Adultos mayores de 65 aos

Gestantes y purpera de 2ss

Personas de ciertas condiciones medicas:

Insuficiencia Renal Crnica:

Dep. Cr 10-30ml/min se han de reducir las dosis de tratamiento 75mg / d.

Complicaciones Graves (SDRA) con criterios de ingreso a UCI y con sospecha de disminucin de la absorcin enteral

Oseltamivir 150mg / 12hrs hasta por 10 das??

Tratamiento antimicrobiano para la

coinfeccin bacteriana. Cundo, cul

y qu impacto tiene sobre la

mortalidad?

Entre un 3 y un 30% de los pacientes con neumona viral

por gripe A/H1N1 presentaron al ingreso una coinfeccin

bacteriana.

Tratamiento coadyuvante con

corticoides para el manejo del sndrome

de distrs respiratorio agudo

secundario a neumona viral por gripe

A/H1N1. Cundo, por qu, qu dosis y

su impacto sobre la mortalidad?

Empleo de estrategias no convencionales

para el manejo de la hipoxemia refractaria

Las maniobras de reclutamiento pulmonar y la ventilacin en

posicin de decbito prono (que combina el reclutamiento del

pulmn con una mejor eliminacin del lquido inflamatorio

pulmonar evitando el dao por propagacin) forman parte del

tratamiento habitual de los pacientes con hipoxemia

refractaria

Efecto de doble dosis de oseltamivir en resultados clnicos y virolgicos de nios y adultos

admitidos a hospital por influenza severa

South East Asia Infectious Disease Clinical Research Network

BMJ 2013;346:f3039 doi:

10.1136/bmj.f3039 (Published

30 May 2013)

Discusin

Dosis doble de oseltamivir fue bien tolerado pero no confiri beneficios virolgicos o clnicos sobre el tratamiento standard

No diferencias entre deteccin ARN viral, falla clnica, mortalidad ni efectos adversos

Tratamiento temprano: Mayor efecto clnico/virolgico. Pacientes recibieron tratamiento tarde (media 5 das) por lo que efecto pudo ser menor. 73 (22.4%) dentro de 3 primeros das de enfermedad:

no diferencia entre doble dosis vs dosis standard

Discusin

Posibles razones de los resultados

Concentracin valle

Oseltamivir 75 mg o 150 mg c/12 horas exceden la Concentracin inhibitoria IC50 de influenza

Inhibicin de la neuraminidasa debe ser un proceso saturable y probablemente se llegue a inhibicin mxima con la dosis standard

Concentraciones superiores a dosis standard no producen efectos clnicos o virolgicos adicionales

Medidas de Control de la Infeccin en pacientes con tratamiento para Influenza

Reduciendo la transmisibilidad de pacientes infectados

Proteccin del personal de salud

LAVADO DE MANOS.

MEDIDAS DE CONTROL

Medidas de Control de la Infeccin en

pacientes con tratamiento para

Influenza

Vacunacin para AH1N1

Caractersticas Virales Recombinacin de 6 genes de 3 linajes de Gripe Porcina Norte Americana

2 Genes de Gripe Porcina Euroasitica

Recomendaciones en las practicas de Inmunizacin para el periodo 2013-14

ACIP

Vacunacin Anual para todas las personas 6 meses y mayores

NO existe recomendacin preferencial para algn tipo o marca de vacuna especifico

Cuando Vacunar

Tan pronto como este disponible

Los nios entre 6 meses y 8 aos, se les recomienda 2 dosis. La 2da dosis 4 a mas semanas luego

Personas en tratamiento antirretroviral entre 2 das antes y 14 despus de la aplicacin de la vacuna debe recibir una dosis posterior

Vacunas Disponibles

GC FLU Spray Nasal

Virus Inactivado Virus Vivo Atenuado (LAIV)

GC FLU TEMPORADA 2009-2010

GC FLU TEMPORADA 2013

La composicin es adaptada anualmente de acuerdo a las indicaciones de la OMS.

Cepas Hemisferio Sur ao 2012.

A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like virus;

A/Victoria/361/2011 (H3N2)-like virus;

B/Hubei-Wujiagang/158/2009 (Analogous strains B/Wisconsin/1/2010, B/Texas/6/2011)

GC FLU TEMPORADA 2013-14

La composicin es adaptada anualmente de acuerdo a las indicaciones de la OMS.

Cepas Hemisferio Sur ao 2012.

A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like virus;

A/Victoria/361/2011 (H3N2)-like virus;

B Cepa derivada de B/Masschusetts/02/2012

El tiempo de ventana para generar inmunidad de las vacunas es aprox 2 semanas.

COMPOSICION DE FLUARIX

LOS PRINCIPIOS ACTIVOS SON: Virus de la gripe fraccionados, inactivados) de las siguientes cepas (propagados en huevos embrionados de gallina procedentes de grupos de pollos sanos):

Por dosis de 0.5ml

Recomendada por la OMS para la campaa 2013/2014

Eficacia 70-90%. (42%)

Cepa similar a A/California/7/2009 pdm09 (H1N1) Cepa similar a A/Victoria/361/2011 (H3N2)

15 microgramos de HA 15 microgramos de HA

Cepa derivada de B/Masschusetts/02/2012

15 microgramos de HA

EFECTOS ADVERSOS

Afectan a 1-10 vacunados de cada 100 (frecuentes):

Cefalea

Sudoracin

Mialgias, artralgias

Fiebre, malestar general, escalofrio, cansancio

Reacciones locales: enrojecimiento, hinchazon, dolor, induracin.

EFECTOS ADVERSOS

Afectan a 1 de cada 10, muy frecuentes (6meses a 17 aos)

Irritabilidad, perdida del apetito, somnolencia, cefalea.

Mialgias, artralgias

Fiebre, cansancio

Reacciones locales: enrojecimiento, inflamacin, dolor

EFECTOS ADVERSOS

Otros efectos (raros):

-Conjuntivitis

-Shock

-Angioedema

-Prurito, urticaria

-Vasculitis

-Neuralgia, parestesias.

-Encefalomielitis, neuritis, sindrome de Guillain-Barr.

Los sntomas aparecen justo despus de la vacunacin hasta 1-2 das luego.

Inmunogenicidad de la vacuna antigripal

La respuesta a la vacunacin se detecta midiendo en el

suero del paciente vacunado los ttulos de anticuerpos

neutralizantes y de anticuerpos inhibidores de la

hemaglutinacin.

Se consideran adecuados ttulos de inhibicin de la

hemaglutinacin superiores a 1:32-1:40.

Con las vacunas trivalentes se alcanzan anticuerpos

protectores a partir de las 2 semanas de la vacunacin, y

disminuyen por debajo de los ttulos considerados

protectores a partir de los 6-8 meses, lo que justifica la

revacunacin anual

n engl j med 371;7 371 nejm.org August 14, 2014

Profilaxis para AH1N1

Quimioprofilaxis antiviral a individuos expuestos

Periodo Infeccioso

Exposicin de goticulas a superficies mucosas Nariz Boca Ojos por secreciones respiratorias , tos o estornudos

01 da antes de que comience la fiebre hasta 24 horas que termina la fiebre

Contacto Cercano

Contacto, usualmente manos con un paciente infectante o fomites

Pequeas partculas de aerosol en la cercana de un paciente infectado

A quienes se les debe considerar para quimioprofilaxis

Personal de Salud y personales medico de emergencia

A quienes no se les debe considerar para quimioprofilaxis

Grupos de nios o adultos sanos basados en exposiciones potenciales en la comunidad, rea de trabajo, escuela u otros

Si pasaron mas de 48 hrs del ultimo contacto

El contacto cercano no se produjo dentro del periodo infectante

Como iniciar profilaxis?

Consideraciones Especiales

Pueden ser administradas con o sin comidas

En Insuficiencia Renal corregir segn IFG : Si cleareance 10 30 : Dar 30mg 1 vez al da o 75mg inter diario x 10 das

Considerar tratamiento precoz como alternativa a Profilaxis

Personas con factores de riesgo para complicaciones de influenza que estn en contacto cercano o son personal de salud con exposicin ocupacional. Tratar precozmente ante cualquier desarrollo de clnica

GRACIAS

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