GUIAS EUROPEAS DE HIPERTENSIÓN
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Health & Medicine
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Gabriel D.Waisman• Profesor Asociado de Clínica Médica - Instituto Universitario Escuela de Medicina del Hospital Italiano de Buenos Aires.
• Profesor Titular de Terapéutica, Maestría de Hipertensión Arterial y Mecánica Vascular, Universidad Austral.
• Jefe de Servicio de Clínica Médica y Jefe de Sección Hipertensión Arterial, Hospital Italiano de Buenos Aires.
• Director de la Carrera de Especialistas Universitarios en Medicina Interna (UBA).
• Presidente de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA), período 2005-2007.
Recomendaciones de la Guía ESH/ESC 2013
¿Cuál es el Riesgo Cardiovascular Global del Paciente?
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
Riesgo absoluto
CV a 10 años< 4% 4-5% 5-8% > 8% SCORE
Factores Adicionales de Riesgo CV para la Estratificación del Riesgo CV Global
• Varón > 55 años; Mujer > 65 años
• Tabaquismo
• Dislipidemia: CT > 190 mg/dl (4.9 mmol/L); o LDL > 115 mg/dl (3.0 mmol/L);
o HDL < 40 (varón) o < 46 mg/dl (mujer); o TG < 150 mg/dl (1.7 mmol/L)
• Glucemia en ayunas 102-125 mg/dl (5.6-6.9 mmol/L)
• Prueba de sobrecarga oral de glucosa anormal
• Obesidad (IMC 30 Kg/m2)
• Obesidad abdominal (V 102 cm; M 88 cm en caucásicos)
• Historia familiar de enfermedad CV prematura (V < 55 años; o M < 65 años
• Varón > 55 años; Mujer > 65 años
• Tabaquismo
• Dislipidemia: CT > 190 mg/dl (4.9 mmol/L); o LDL > 115 mg/dl (3.0 mmol/L);
o HDL < 40 (varón) o < 46 mg/dl (mujer); o TG < 150 mg/dl (1.7 mmol/L)
• Glucemia en ayunas 102-125 mg/dl (5.6-6.9 mmol/L)
• Prueba de sobrecarga oral de glucosa anormal
• Obesidad (IMC 30 Kg/m2)
• Obesidad abdominal (V 102 cm; M 88 cm en caucásicos)
• Historia familiar de enfermedad CV prematura (V < 55 años; o M < 65 años
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
Evaluación de la Lesión Silente de Órgano Blanco en Pacientes Hipertensos
HVI Electrocardiográfica (Indice Sokolow-Lyon > 3.5 mV;
RaVL > 1.1 mV; Producto voltaje Cornell > 244 mV/ms)
HVI Ecocardiográfica [IMVI > 115 g/m2 (v) o > 95 (m)]
HVI Electrocardiográfica (Indice Sokolow-Lyon > 3.5 mV;
RaVL > 1.1 mV; Producto voltaje Cornell > 244 mV/ms)
HVI Ecocardiográfica [IMVI > 115 g/m2 (v) o > 95 (m)]
Grosor Intima-Media carotídeo > 0.9 mm o placas Velocidad Onda Pulso carótido-femoral > 10 m/s Índice tobillo-brazo < 0.9
ERC con FGe 30-60 ml/min/1.73 m2 (estadío 3) Microalbuminuria: 30-300 mg/24 h; o cociente Alb/Cr
30-300 mg/g (3.4-34 mg/mmol) en orina de la mañana
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
Disponibilidad, Valor Pronóstico y Costo de Marcadores de Lesión de Órgano Blanco
MarcadoresMarcadores
ElectrocardiografíaElectrocardiografíaEcocardiografía (Doppler)Ecocardiografía (Doppler)Ftrado Glomerular estimado (MDRD)Ftrado Glomerular estimado (MDRD)MicroalbuminuriaMicroalbuminuriaGrosor Intima-Media carotídeo o placaGrosor Intima-Media carotídeo o placaRigidez Arterial (Velocidad Onda de Pulso)Rigidez Arterial (Velocidad Onda de Pulso)Índice tobillo-brazoÍndice tobillo-brazoExamen del Fondo de ojoExamen del Fondo de ojoCalcio coronario (puntuación)Calcio coronario (puntuación)
Disfunción endotelialDisfunción endotelialLesiones sustancia blanca/Infartos lacunaresLesiones sustancia blanca/Infartos lacunaresResonancia magnética cardiacaResonancia magnética cardiaca
ValorValorPredictivoPredictivo
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CostCostoo//efectividadefectividad
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DisponibilidadDisponibilidad
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2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
Automedición de la Presión Arterial(MDPA)
• Los esfigmomanómetros de muñeca NO se recomiendan
• Las automediciones de la PA se deben estandarizar, se debe
tomar la PA 7 días consecutivos, mañana y noche
• Los resultados se deben mostrar por escrito y con listados
• La PA domiciliaria es la media de esas medidas, con exclusión
del primer día de medición
• Los resultados deben ser interpretados por el médico
• Estos sistemas de medición llevarán a la telemonitorización?
• Los esfigmomanómetros de muñeca NO se recomiendan
• Las automediciones de la PA se deben estandarizar, se debe
tomar la PA 7 días consecutivos, mañana y noche
• Los resultados se deben mostrar por escrito y con listados
• La PA domiciliaria es la media de esas medidas, con exclusión
del primer día de medición
• Los resultados deben ser interpretados por el médico
• Estos sistemas de medición llevarán a la telemonitorización?
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
MAPA (Aspectos Metodológicos)
• Registro mínimo durante 24 hs.
• Determinaciones de la PA con la misma frecuencia de día
y de noche (por ejemplo cada 20 minutos)
• Sólo aceptables aquellos estudios que reúnan un mínimo
de 70% de las mediciones satisfactorias
• Incorporar los horarios de inicio de vigilia y sueño
• Aportar diario de actividades
• Registro mínimo durante 24 hs.
• Determinaciones de la PA con la misma frecuencia de día
y de noche (por ejemplo cada 20 minutos)
• Sólo aceptables aquellos estudios que reúnan un mínimo
de 70% de las mediciones satisfactorias
• Incorporar los horarios de inicio de vigilia y sueño
• Aportar diario de actividades
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
• Sospecha de HTA de “bata blanca” (PA clínica elevada sin DOB o bajo riesgo)
• Sospecha de HTA enmascarada (PA clínica normal con DOB o alto riesgo)
• Elevada variabilidad de la PA en la consulta entre distintas visitas
• Marcada discrepancia entre los valores de PA medidos en la consulta y en el
domicilio (automediciones)
• PA clínica elevada o sospecha de pre-eclampsia en embarazadas
• Identificación de la HTA resistente verdadera
• Sospecha de episodios de hipotensión, particularmente en ancianos y
diabéticos
• Identificación del perfil circadiano
• Sospecha de HTA nocturna (SAOS, ERC, Diabetes)
• Sospecha de HTA de “bata blanca” (PA clínica elevada sin DOB o bajo riesgo)
• Sospecha de HTA enmascarada (PA clínica normal con DOB o alto riesgo)
• Elevada variabilidad de la PA en la consulta entre distintas visitas
• Marcada discrepancia entre los valores de PA medidos en la consulta y en el
domicilio (automediciones)
• PA clínica elevada o sospecha de pre-eclampsia en embarazadas
• Identificación de la HTA resistente verdadera
• Sospecha de episodios de hipotensión, particularmente en ancianos y
diabéticos
• Identificación del perfil circadiano
• Sospecha de HTA nocturna (SAOS, ERC, Diabetes)
Recomendaciones de la Guía ESH/ESC 2013
Indicaciones de MAPAIndicaciones de MAPA
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
MAPA (Datos a Analizar)
• Visualización del gráfico de presiones
• PA media de 24 hs.
• PA media diurna y nocturna
• Cociente PA noche/día (debe ser inferior a 0.9)
• Variabilidad de la PA
• Ascenso matinal (morning surge)
• Cargas tensionales
• Visualización del gráfico de presiones
• PA media de 24 hs.
• PA media diurna y nocturna
• Cociente PA noche/día (debe ser inferior a 0.9)
• Variabilidad de la PA
• Ascenso matinal (morning surge)
• Cargas tensionales
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
PA en Consultorio vs MDPA/MAPA
• La automedición de la PA se asocia mejor a la lesión de
órgano blanco (en especial HVI) que la PA en el
consultorio
• La estimación de la morbi-mortalidad CV se establece
mejor con la automedición que con la PA de consultorio
• Los estudios que han comparado MDPA con el MAPA
señalan que ambos se correlacionan por igual con el
daño de órgano blanco
• La automedición de la PA se asocia mejor a la lesión de
órgano blanco (en especial HVI) que la PA en el
consultorio
• La estimación de la morbi-mortalidad CV se establece
mejor con la automedición que con la PA de consultorio
• Los estudios que han comparado MDPA con el MAPA
señalan que ambos se correlacionan por igual con el
daño de órgano blanco
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
HTA Enmascarada
• Prevalencia: 13% (10-17%)
• Pronóstico CV: El mismo que el de la HTA
sostenida
• El hecho que pase desapercibida puede
jugar un papel en empeorar el pronóstico
• Prevalencia: 13% (10-17%)
• Pronóstico CV: El mismo que el de la HTA
sostenida
• El hecho que pase desapercibida puede
jugar un papel en empeorar el pronóstico
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
Presión Arterial Central
Aunque la medida de la PA central es de gran
interés en la fisiopatología, la farmacología y la
terapéutica, es necesario disponer de mayor
evidencia antes de indicar su uso rutinario en la
práctica clínica
Aunque la medida de la PA central es de gran
interés en la fisiopatología, la farmacología y la
terapéutica, es necesario disponer de mayor
evidencia antes de indicar su uso rutinario en la
práctica clínica
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
• El ECG debe ser un examen rutinario en todos
los hipertensos para la detección de HVI,
patrones de “sobrecarga”, dilatación auricular,
arritmias o enfermedad cardiaca concomitante
• El ECG debe ser un examen rutinario en todos
los hipertensos para la detección de HVI,
patrones de “sobrecarga”, dilatación auricular,
arritmias o enfermedad cardiaca concomitante
Evaluación de lesión silente en el corazón:
Clase IClase I Nivel BNivel B
La ecocardiografía es recomendable para
evaluar con precisión el riesgo CV y confirmar
el diagnóstico de HVI, dilatación auricular o
enfermedad cardiaca concomitante
Clase IIaClase IIa Nivel BNivel B
Recomendaciones de la Guía ESH/ESC 2013
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
Examenes de Laboratorio
En sujetos con aumento de la PCR de alta sensibilidad (PCR-hs) el riesgo CV global puede ser mayor del establecido por la tabla de SCORE…
Recomendaciones de la Guía ESH/ESC 2013
La hemoglobina A1c debe ser medida en los pacientes con glucemia en ayunas 102 mg/dL (5.6 mmol/L) o en los diagnosticados de diabetes…
La hemoglobina A1c debe ser medida en los pacientes con glucemia en ayunas 102 mg/dL (5.6 mmol/L) o en los diagnosticados de diabetes…
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
Cuando la glucemia en ayunas es 102 mg/dL (5.6 mmol/L) se recomienda realizar una prueba de sobrecarga oral de glucosa…
Cuando la glucemia en ayunas es 102 mg/dL (5.6 mmol/L) se recomienda realizar una prueba de sobrecarga oral de glucosa…
Búsqueda de Causas de HTA Secundaria
• Casos de HTA severa
• Casos de inicio brusco o progresión brusca de
HTA importante
• Pobre respuesta al tratamiento antihipertensivo
• Lesiones de órgano blanco desproporcionadas al
tiempo de evolución y grado de la HTA
• Casos de HTA severa
• Casos de inicio brusco o progresión brusca de
HTA importante
• Pobre respuesta al tratamiento antihipertensivo
• Lesiones de órgano blanco desproporcionadas al
tiempo de evolución y grado de la HTA
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
PA Durante la Prueba de Esfuerzo
• La PA aumenta durante el ejercicio, fundamentalmente la sistólica, pero no
hay consenso sobre cuál es el nivel aceptado (se asume hasta 210 mmHg
en hombres y 190 mmHg en mujeres)
• La mayor parte de los estudios indican que la HTA de esfuerzo predice la
aparición de HTA en reposo
• El valor pronóstico de la HTA de esfuerzo es incierto
• No se recomienda la prueba de esfuerzo con el objetivo de identificar la
presencia de HTA de ejercicio
• Las guías, no obstante, recomiendan MAPA en casos de HTA de ejercicio en
ausencia de HTA basal, pues puede ser signo de HTA enmascarada
• La PA aumenta durante el ejercicio, fundamentalmente la sistólica, pero no
hay consenso sobre cuál es el nivel aceptado (se asume hasta 210 mmHg
en hombres y 190 mmHg en mujeres)
• La mayor parte de los estudios indican que la HTA de esfuerzo predice la
aparición de HTA en reposo
• El valor pronóstico de la HTA de esfuerzo es incierto
• No se recomienda la prueba de esfuerzo con el objetivo de identificar la
presencia de HTA de ejercicio
• Las guías, no obstante, recomiendan MAPA en casos de HTA de ejercicio en
ausencia de HTA basal, pues puede ser signo de HTA enmascarada
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
Objetivos de PA en la HTA
• Se recomienda una PAS <140 mmHg independientemente del nivel
de riesgo
1.Riesgo bajo/moderado (IB)
2.Diabetes (IA)
3.ERC diabética/no diabética (IIaB)
4.Pacientes con ECC/Ictus o AIT previo (IIaB)
• Se recomienda una PAD <90 mmHg
• Se recomienda una PAS <140 mmHg independientemente del nivel
de riesgo
1.Riesgo bajo/moderado (IB)
2.Diabetes (IA)
3.ERC diabética/no diabética (IIaB)
4.Pacientes con ECC/Ictus o AIT previo (IIaB)
• Se recomienda una PAD <90 mmHg
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
Objetivos de PA en la HTAExcepción a la Regla General
• En pacientes con Diabetes se recomienda una PAD <85
mmHg (IA)
• En pacientes ancianos hipertensos (menores de 80 años)
existe suficiente evidencia para recomendar la reducción de la
PAS entre 150 -140 mmHg (IA). Considerar una PAS <140
mmHg en ancianos en buen estado de salud
• El mismo objetivo de PAS en los individuos mayores de 80
años (IB. Se aplica a octogenarios en buenas condiciones
físicas/mentales
• En pacientes con Diabetes se recomienda una PAD <85
mmHg (IA)
• En pacientes ancianos hipertensos (menores de 80 años)
existe suficiente evidencia para recomendar la reducción de la
PAS entre 150 -140 mmHg (IA). Considerar una PAS <140
mmHg en ancianos en buen estado de salud
• El mismo objetivo de PAS en los individuos mayores de 80
años (IB. Se aplica a octogenarios en buenas condiciones
físicas/mentales2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
Objetivos del Tratamiento AntihipertensivoObjetivos del Tratamiento Antihipertensivo
Recomendaciones de la Guía ESH/ESC 2013
PA < 140/90 mmHgPA < 140/90 mmHgPA < 140/90 mmHgPA < 140/90 mmHg Clase IClase I Nivel BNivel B
……En los pacientes hipertensos con Síndrome Metabólico el objetivo En los pacientes hipertensos con Síndrome Metabólico el objetivo de presión a alcanzar con el tratamiento son cifrasde presión a alcanzar con el tratamiento son cifras <140/90 mmHg…<140/90 mmHg…
””...cuanto antes mejor...” sustituye al...cuanto antes mejor...” sustituye alparadigma “...cuanto más bajo mejor...”paradigma “...cuanto más bajo mejor...”
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
Objetivo de PA <130 mmHg en Pacientes con RCV Alto o Muy Alto
• No hay suficiente/consistente evidencia acerca de la
reducción de eventos CV ni tampoco análisis por
subgrupos/datos post-hoc
• No existen efectos beneficiosos sobre el riesgo de
enfermedad renal en fase terminal en pacientes
nefrópatas
• Aunque se basa principalmente en un enfoque post-hoc
hay sospechas de un posible fenómeno de curva en J
• No hay suficiente/consistente evidencia acerca de la
reducción de eventos CV ni tampoco análisis por
subgrupos/datos post-hoc
• No existen efectos beneficiosos sobre el riesgo de
enfermedad renal en fase terminal en pacientes
nefrópatas
• Aunque se basa principalmente en un enfoque post-hoc
hay sospechas de un posible fenómeno de curva en J
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
Objetivos de PA para el TratamientoOtros Problemas
• No hay evidencias disponibles acerca de los objetivos de PA fuera
del consultorio (ambulatoria/domiciliaria) para el tratamiento
• La reducción lineal entre las reducciones de la PA (clínica/fuera del
consultorio) y los marcadores de daño de órgano blanco (HVI/
proteinuria y microalbuminuria) se ha demostrado en varios
estudios, aunque se desconoce la significación pronóstica sobre la
reversión del daño de órgano blanco
• Tal vez los objetivos de PA deberían ser menores en pacientes
hipertensos jóvenes/no complicados, pero no hay evidencias
disponibles
• No hay evidencias disponibles acerca de los objetivos de PA fuera
del consultorio (ambulatoria/domiciliaria) para el tratamiento
• La reducción lineal entre las reducciones de la PA (clínica/fuera del
consultorio) y los marcadores de daño de órgano blanco (HVI/
proteinuria y microalbuminuria) se ha demostrado en varios
estudios, aunque se desconoce la significación pronóstica sobre la
reversión del daño de órgano blanco
• Tal vez los objetivos de PA deberían ser menores en pacientes
hipertensos jóvenes/no complicados, pero no hay evidencias
disponibles2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
• Cambios de estilo de vida:
- practicar ejercicio físico regular (30 minutos 5-7 dias por semana)
- Cesar de fumar
- Cambio a dieta saludable (“mediterránea”) baja en calorías (objetivo perder 10 Kg de peso)
- Reducir la ingesta de alcohol a < 30 g/día
- Moderar el consumo de café
Decisión Terapéutica InicialDecisión Terapéutica Inicial
Clase IClase I Nivel BNivel B
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
¿Debería Utilizarse el Tratamiento Farmacológico en la PA Normal Alta?
• Las guias de 2007 recomendaban el tratamiento farmacológico si el
riesgo CV era alto o muy alto (DOB/ ECV/ ERC)
• Las evidencias son escasas; Se demostró protección en un pequeño
ensayo o subgrupo, varios resultados fueron negativos
• Las evidencias que el tratamiento pueden retrasar la progresión a la
HTA son interesantes, aunque no se ha comprobado la duración del
beneficio ni el retraso de los eventos
• Las guias de 2007 recomendaban el tratamiento farmacológico si el
riesgo CV era alto o muy alto (DOB/ ECV/ ERC)
• Las evidencias son escasas; Se demostró protección en un pequeño
ensayo o subgrupo, varios resultados fueron negativos
• Las evidencias que el tratamiento pueden retrasar la progresión a la
HTA son interesantes, aunque no se ha comprobado la duración del
beneficio ni el retraso de los eventos
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
Selección de Fármacos Antihipertensivos
• Los principales beneficios del tratamiento dependen de la
reducción de la PA per se
• Grandes meta-análisis de clínicamente relevantes sin
diferencias entre clases terapéuticas
• Confirmación que el inicio/mantenimiento del tratamiento
puede realizarse con : Diuréticos-BB-AC-IECA-ARA II
• Los principales beneficios del tratamiento dependen de la
reducción de la PA per se
• Grandes meta-análisis de clínicamente relevantes sin
diferencias entre clases terapéuticas
• Confirmación que el inicio/mantenimiento del tratamiento
puede realizarse con : Diuréticos-BB-AC-IECA-ARA II
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
ARA II y Cáncer
Los grandes meta-análisis, incluyendo los
principales ensayos aleatorizados sobre todos
los componentes importantes de la clase
terapéutica, no han encontrado pruebas sobre
un aumento en la incidencia de cáncer
Los grandes meta-análisis, incluyendo los
principales ensayos aleatorizados sobre todos
los componentes importantes de la clase
terapéutica, no han encontrado pruebas sobre
un aumento en la incidencia de cáncer
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
Decidir entreDecidir entreElevación ligera de PAElevación ligera de PA
RCV bajo o moderadoRCV bajo o moderadoElevación marcada de PA
RCV alto o muy alto
Combinar tres Combinar tres fármacosfármacos
a dosis plenasa dosis plenas
Combinar tres Combinar tres fármacosfármacos
a dosis plenasa dosis plenas
Si PA no controladaSi PA no controlada
Cambiar a Cambiar a otra otra
combinacióncombinación
Cambiar a Cambiar a otra otra
combinacióncombinación
Combinar 3 Combinar 3 fármacosfármacos
Combinar 3 Combinar 3 fármacosfármacos
Si PA no controladaSi PA no controlada
MonoterapiaMonoterapiaCombinar dosCombinar dos
fármacosfármacos
Recomendaciones de la Guía ESH/ESC 2013Recomendaciones de la Guía ESH/ESC 2013Tratamiento Farmacológico Antihipertensivo InicialTratamiento Farmacológico Antihipertensivo Inicial
Combinacion Combinacion previa a dosis previa a dosis
plenasplenas
Combinacion Combinacion previa a dosis previa a dosis
plenasplenas
Clase IIbClase IIb Nivel CNivel C
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Combinaciones Preferidas
• Se deberían considerar otras combinaciones de
fármacos y probablemente sean beneficiosas en la
reducción de la PA
• Sin embargo se prefieren aquellas combinaciones
que han demostrado su eficacia en ensayos
controlados
• Se deberían considerar otras combinaciones de
fármacos y probablemente sean beneficiosas en la
reducción de la PA
• Sin embargo se prefieren aquellas combinaciones
que han demostrado su eficacia en ensayos
controlados
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Clase IIaClase IIa Nivel CNivel C
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DiuréticoDiuréticoss
DiuréticoDiuréticoss
IECAIECAIECAIECA
AntagonistasAntagonistasdel Calciodel Calcio
AntagonistasAntagonistasdel Calciodel Calcio
ARA IIARA IIARA IIARA II--bloqueantesbloqueantes
--bloqueantesbloqueantes
OtrosOtrosOtrosOtros
Combinaciones de antihipertensivosCombinaciones de antihipertensivosCombinaciones de antihipertensivosCombinaciones de antihipertensivos
Efecto antihipertensivo relevante Protección cardiovascular Optima tolerabilidad
Recomendaciones de la Guía ESH/ESC 2013
PreferentesPreferentesUtilesUtilesPosiblesPosiblesNo recomendadasNo recomendadas
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Sólo se combinará las DHP con los BB (excepto el verapamil o DTZ para el control de frecuencia en la FA).TZ + BB aumentan el riesgo de DM de nueva aparición. Se desaconseja la combinación de IECA + ARA (IIIA).
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Claves en la Elección de la Mejor Estrategia Terapéutica en el Hipertenso
Combinaciones fijas frente a combinaciones libresCombinaciones fijas frente a combinaciones libres
InconvenientesInconvenientes
Dificultad en laDificultad en laaplicación deaplicación decronoterapiacronoterapia
Rigidez de laRigidez de ladosificacióndosificación
No fraccionar losNo fraccionar loscomprimidoscomprimidos
Reducción delReducción delnº de comprimidosnº de comprimidos
Reducción delReducción delnº de tomas diariasnº de tomas diarias
Reducción del gastoReducción del gasto
Mejoría delMejoría delcumplimientocumplimiento
VentajasVentajas
Facilitación deFacilitación dela prescripciónla prescripción
..........Las combinaciones de dos antihipertensivos a dosis fijas en un comprimido son recomendables y se debe estimular su uso, pues la reducción del número diario de comprimidos mejora el cumplimiento, que es bajo.……
Clase IIbClase IIb Nivel BNivel B
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Recomendaciones de la Guía ESH/ESC 2013
……En los pacientes con Síndrome Metabólico los cambios del estilo En los pacientes con Síndrome Metabólico los cambios del estilo de vida, ende vida, en particular la pérdida de peso y el ejercicio físico, particular la pérdida de peso y el ejercicio físico, además de reducir la presiónademás de reducir la presión arterial contribuyen a retrasar la arterial contribuyen a retrasar la evolución a diabetes…evolución a diabetes…
Clase IClase I Nivel BNivel B
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
Objetivos del Tratamiento AntihipertensivoObjetivos del Tratamiento Antihipertensivo
PA < 140/90 mmHgPA < 140/90 mmHgPA < 140/90 mmHgPA < 140/90 mmHg Clase IClase I Nivel BNivel B
……En los pacientes hipertensos con Síndrome Metabólico el objetivo En los pacientes hipertensos con Síndrome Metabólico el objetivo de presión a alcanzar con el tratamiento son cifrasde presión a alcanzar con el tratamiento son cifras <140/90 mmHg…<140/90 mmHg…
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Bloqueo del Sistema Renina-AngiotensinaBloqueo del Sistema Renina-Angiotensinaen el Síndrome Metabólicoen el Síndrome Metabólico
Puesto que el Síndrome Metabólico puede ser considerado como Puesto que el Síndrome Metabólico puede ser considerado como
un estado “prediabético”, los fármacos antihipertensivos capaces un estado “prediabético”, los fármacos antihipertensivos capaces
de mejorar, y en cualquier caso no empeorar, la sensibilidad a la de mejorar, y en cualquier caso no empeorar, la sensibilidad a la
insulina, como los bloqueantes del Sistema Renina-Angiotensina y insulina, como los bloqueantes del Sistema Renina-Angiotensina y
los bloqueantes de los canales de calcio, deben ser considerados los bloqueantes de los canales de calcio, deben ser considerados
como preferentes para iniciar el tratamientocomo preferentes para iniciar el tratamiento
Los Los ββ-bloqueantes-bloqueantes (excepto los (excepto los ββ-bloqueantes vasodilatadores) y -bloqueantes vasodilatadores) y
los diuréticos deben ser considerados fármacos adicionales y los diuréticos deben ser considerados fármacos adicionales y
deben usarse a dosis bajas asociados a agentes ahorradores de deben usarse a dosis bajas asociados a agentes ahorradores de
potasiopotasio
Clase IIa Nivel CNivel C
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Apnea Obstructiva del Sueño (AOS)
• Asociación clara con la HTA/aumento de la PA nocturna
• Las evidencias de aumento del riesgo CV (mas relación
con el ictus) son mayores para la AOS grave
• El CPAP puede reducir el riesgo CV aunque la reducción
de la PA es escasa (1-2 mmHg)
• Se necesitan realizar mas ensayos controlados
aleatorizados
• Asociación clara con la HTA/aumento de la PA nocturna
• Las evidencias de aumento del riesgo CV (mas relación
con el ictus) son mayores para la AOS grave
• El CPAP puede reducir el riesgo CV aunque la reducción
de la PA es escasa (1-2 mmHg)
• Se necesitan realizar mas ensayos controlados
aleatorizados2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
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Adultos Hipertensos Jóvenes
• Posible elevación aislada de la PAD.
• Posible riesgo CV a largo plazo, especialmente en relación a la PAD frente a
la PAS.
• No existen recomendaciones basadas en ensayos controlados
aleatorizados.
• El tratamiento farmacológico debe considerarse prudentemente con un
objetivo de PA <140/90 mmHg
• La elevación selectiva de la PAS está relacionada con la PAS central normal
(debido a que no existen pruebas sobre los efectos farmacológicos, se
recomienda un seguimiento minucioso y cambios en el estilo de vida)
• Posible elevación aislada de la PAD.
• Posible riesgo CV a largo plazo, especialmente en relación a la PAD frente a
la PAS.
• No existen recomendaciones basadas en ensayos controlados
aleatorizados.
• El tratamiento farmacológico debe considerarse prudentemente con un
objetivo de PA <140/90 mmHg
• La elevación selectiva de la PAS está relacionada con la PAS central normal
(debido a que no existen pruebas sobre los efectos farmacológicos, se
recomienda un seguimiento minucioso y cambios en el estilo de vida)
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La Polypill
• Al reducir la cantidad de comprimidos se mejora la adherencia (que
está reducida en la HTA) y aumenta la tasa de control de la HTA
• Los pacientes hipertensos a menudo presentan dislipemia, junto con
riesgo cv elevado.
• Al combinar los medicamentos en un único comprimido, los distintos
agentes mantienen todos o la mayoría de sus efectos esperados
• La simplificación del tratamiento que aporta la polypill puede
considerarse únicamente si la necesidad de cada componente del
comprimido se ha establecido previamente.
• Al reducir la cantidad de comprimidos se mejora la adherencia (que
está reducida en la HTA) y aumenta la tasa de control de la HTA
• Los pacientes hipertensos a menudo presentan dislipemia, junto con
riesgo cv elevado.
• Al combinar los medicamentos en un único comprimido, los distintos
agentes mantienen todos o la mayoría de sus efectos esperados
• La simplificación del tratamiento que aporta la polypill puede
considerarse únicamente si la necesidad de cada componente del
comprimido se ha establecido previamente.
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El tratamiento con estatinas debe ser también considerado en losEl tratamiento con estatinas debe ser también considerado en los
pacientes sin episodios CV previos cuando su riesgo CV sea alto con pacientes sin episodios CV previos cuando su riesgo CV sea alto con
el objetivo de conseguir un colesterol LDL < 115 mg/dL (3.0 mmol/L)el objetivo de conseguir un colesterol LDL < 115 mg/dL (3.0 mmol/L)
Tratamiento Multifactorial
Prevención Cardiovascular en Hipertensos de Alto Prevención Cardiovascular en Hipertensos de Alto Riesgo: Síndrome MetabólicoRiesgo: Síndrome Metabólico
El tratamiento con dosis bajas de AAS puede ser considerado en
los hipertensos de alto riesgo siempre que la PA esté controlada
Clase IClase I Nivel ANivel A
Clase IIaClase IIa Nivel BNivel B
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Seguimiento de Pacientes Hipertensos
• Tras el inicio del tratamiento las visitas deben ser cada 2-4 semanas.
• Después de alcanzar el objetivo de PA, es razonable realizar las visitas
con intervalos de pocos meses (3 a 6)
• En función de la organización local y los recursos sanitarios, las visitas
posteriores pueden realizarlas profesionales que no sean médicos.
• Para los pacientes estables, la monitorización de la PA en su domicilio y
la comunicación electrónica pueden resultar en una alternativa
aceptable.
• Se aconseja evaluar los factores de riesgo y el daño de órgano blanco
al menos cada 2 años.
• Tras el inicio del tratamiento las visitas deben ser cada 2-4 semanas.
• Después de alcanzar el objetivo de PA, es razonable realizar las visitas
con intervalos de pocos meses (3 a 6)
• En función de la organización local y los recursos sanitarios, las visitas
posteriores pueden realizarlas profesionales que no sean médicos.
• Para los pacientes estables, la monitorización de la PA en su domicilio y
la comunicación electrónica pueden resultar en una alternativa
aceptable.
• Se aconseja evaluar los factores de riesgo y el daño de órgano blanco
al menos cada 2 años.
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