Guias de Uci[1]

GUIAS DE INTERVENCION EN ENFERMERIA

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

HOSPITAL DANIEL A. CARRION DEL CALLAO

http://www.bing.com/images/search?q=hospital+carrion++del+callao&view=detail&id=8B85103C5F66D07A367FA30AD290C186B50BECEC&FORM=IDFRIR

PRESENTACION

Predominan a nivel mundial las unidades de cuidados intensivos que se

mantienen en la búsqueda de mejoras, dentro de las instituciones de la salud, las

cuales están en constantes luchas por conseguir un progreso significativo donde la

atención de Enfermería sea eficaz, solidaria, moderna y efectiva; para que éstas

existan y sean de buena calidad, se necesitan personas capacitadas, preparadas

y competentes en el desempeño del rol dentro de la entidad donde se

desenvuelven profesionalmente.

Es fundamental que la Enfermera (o) posea un perfil idóneo en el Desempeño de

su labor, como lo es: conocimiento, habilidades y destrezas para solventar los

problemas que se presenten en su lugar de trabajo.

La práctica de la enfermera intensivista requiere de conocimientos especializados

y herramientas clínicas obtenidas a través de la educación y entrenamiento

especializado y experiencia”. Los servicios hospitalarios actualmente se orientan a

una base filosofía que propicie una mayor satisfacción de los pacientes, de los

profesionales y una adecuada rentabilidad de los recursos.

El profesional de enfermería, como parte del equipo de salud, debe mejorar los

procesos de atención teniendo instrumentos que le faciliten una atención oportuna

y de calidad en los servicios de Unidad de Cuidados Intensivos.

Una guía clínica de enfermería debe estar estructurada con base a un modelo de

enfermería, con una secuencia ordenada y lógica; que permitan tomar

decisiones. La taxonomía NANDA, NOC y NIC, aplicadas en las guías clínicas

orienta la estandarización del cuidado, con bases científicas. A través de

revisiones con metodología basada en evidencias (EBE), lo que permite darle el

fundamento científico suficiente y actualizado que responda a las necesidades del

quehacer de la enfermera.

En el Perú se vienen utilizando los diagnósticos de enfermería en la práctica

clínica, pero es a partir de los años 80 que se dio inicio al uso de los Diagnósticos

NANDA como mecanismo estratégico, para solucionar los problemas del paciente

Los cuales en la práctica clínica no son utilizados.

A partir de la elaboración de las guías de intervención de enfermería en

emergencias y desastres para los servicios de emergencia es que se da el impulso

para su uso a través del respaldo normativo emitido por el Ministerio de Salud en

el ano 2006, fecha desde la cual las enfermeras de las diversas instituciones de

salud están comprometidas con este fin. Es por ello que en la evolución de la

Enfermería como profesión, es indispensable la continua actualización profesional

frente los constantes avances científicos que a diario se alcanzan en el mundo

entero.

INDICE

FUNDAMENTACION

GUIA DE INTERVENCION EN ENFERMERIA

OBJETIVOS

BASE LEGAL

PROPOSITO

ALCANCE

DEFINICIONES OPERACIONALES

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

ANALISIS Y EVOLUCION TAXONOMIAS NANDA NOC NIC

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

CRITERIOS DE EVALUACION (Resultados Esperados)

CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADOR DE RESULTADO ESPERADO

GUÍAS DE INTERVENCION DE ENFERMERÍA

INFECCIONES ASOCIADAS A VENTILACION MECANICA

FUNDAMENTACION

Para la atención de calidad de los pacientes atendidos en la unidad de cuidados

intensivos se deben tener en cuenta las atenciones protocolizadas y las

condiciones correctas para que estas se cumplan a cabalidad su función, es por

ello que en todo centro asistencial; es necesario contar con fuentes de consulta a

través de guías de atención de enfermería con taxonomías NANDA, NOC y NIC;

en la práctica asistencial de las enfermeras: que contribuyan a una mayor

satisfacción de los pacientes, de los profesionales y una adecuada rentabilidad de

los recursos.

La enfermera toma decisiones interdependientes, tanto en los diagnósticos de

enfermería como en los problemas disciplinarios. Se ha de tener en cuenta, los

recursos materiales, humanos, financieros, para la elaboración de las actividades.

Todo ello ha llevado a que los programas de enfermería aplicados, constituyan

instrumentos de planificación y gestión de gran importancia que deben ser

manejados por el profesional de enfermería (implicados en la atención de

poblaciones heterogéneas), que serán aplicados a su realidad, con el fin de utilizar

adecuadamente los recursos humanos, materiales y financieros, en forma

eficiente, establecer parámetros de evaluación e indicadores de la calidad de los

servicios.

Es por ello que se hace fundamental que el personal de enfermería y todo el

personal de salud que está en contacto directo con pacientes, Apliquen las guías

que sirven como aportes de teorías científicas, pericias, técnicas habilidades y

destreza para el personal de Enfermería, permitiéndole así desarrollar acciones de

forma sistemática, rápida y continúa, ayudando de esta manera a una pronta

recuperación del paciente e incorporándolo luego a su medio social y familiar.

Por consiguiente, la aplicación de las guías de atención con taxonomías

NANDA, NOC Y NIC, serán considerados en la sociedad como un aporte más,

que ayudará al personal de Enfermería a un mejor manejo de los pacientes, de

esta manera, beneficia al personal de salud específicamente al personal de

Enfermería que labora en la unidad de cuidados intensivos facilitando así su

trabajo y unificando criterios de atención al momento de ejecutar acciones de

Enfermería.

En lo que respecta a la institución de salud, es evidente que proporcionaría una

contribución científica y educativa al personal de salud en relación al manejo de

pacientes.

GUIA DE INTERVENCION EN ENFERMERIA

Guías de Atención de enfermería

Las Guías de Atención son un instrumento que contiene los lineamientos técnicos

para la atención, orientan al personal de los servicios y se aplican a las personas

que presentan un determinado problema o situación de salud, con un enfoque de

promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento Se construyen con base en la

metodología de gestión de procesos.

Documento que orienta la atención de Enfermería, basado en el proceso de

enfermería, donde se consideran problemas reales o potenciales del sujeto de

atención. Esta guía no sustituye el criterio de la enfermera, sino que orienta en la

toma de decisiones.

Aseguran la calidad de las intervenciones en salud y define la secuencia y el

cuidado que se debe tener al proporcionar la atención. Especifica los objetivos de

intervención en cada fase de la historia natural de la enfermedad, conjugando la

medicina basada en la evidencia y las dimensiones en la calidad de atención, sin

reemplazar el juicio clínico del profesional.

Permite la coordinación e información entre niveles, detalla las actividades en la

atención de las personas con un problema o situación de salud especifico y se

optimiza la secuencia de acciones a realizar, para dar una perspectiva

multidisciplinaria que es capaz de identificar:

Las expectativas en la atención de las personas en los servicios

Institucionales.

Los momentos que son críticos en la atención de las personas en los

diferentes escenarios de los servicios de salud.

Los métodos para mejorar la calidad y el costo beneficio de la

atención de las personas.

Las guías de atención elaboradas con esta metodología oficial tienen carácter

impositivo a nivel institucional.

Las guías de práctica clínica

Constituyen una herramienta eficaz para el Sector Salud, que facilitará la toma de

decisiones y la elección con criterios definidos de la mejor intervención, basada en

evidencias clínicas, a fin de conseguir óptimos resultados con criterios de

eficiencia y uso racional de recursos.

Una “guía” puede definirse como la conducta o política oficial para el manejo de

condiciones clínicas especificas, con las indicaciones y contraindicaciones para la

realización de procedimientos o terapias.

Su objetivo general es la estandarización de conductas con base en evidencia

científica, a fin de minimizar las variaciones en patrones de ejercicio y maximizar la

calidad de la atención. Es de prioridad para todas las instituciones que prestan

servicios en salud, estar en constante mejoramiento continuo de la calidad de

atención, así mismo, se deben dedicar a optimizar el uso racional de

medicamentos, basado en los principios de acceso, equidad, universalidad,

integralidad, lo cual se hace factible a través del uso estandarizado de protocolos

de atención o Guías de práctica clínica.

En los últimos años las guías clínicas han tenido una evolución metodológica

importante y su presencia es cada vez más trascendente en el ámbito médico; en

formato de texto o de algoritmo, son una herramienta útil para asistir al personal

de salud en la toma de decisiones durante la atención rutinaria de sus pacientes;

además, son utilizadas para actividades de educación continua y para contribuir a

mejorar la calidad de la atención, la efectividad de las decisiones clínicas y para

evaluar el desempeño . Su construcción es uno de los aspectos más

desarrollados, lo que permite contar con guías aplicables.

Desde un punto de vista conceptual, las guías clínicas son un apoyo para el

personal de salud, facilitan la elección y secuencia de la tecnología apropiada, y

su utilización puede tener un impacto potencialmente demostrable en los

resultados de la atención. Un atributo fundamental es que no deben interferir con

el razonamiento clínico, sino que su utilización cotidiana se debe acompañar de

reflexión y crítica de sus recomendaciones. No obstante en la práctica, la

utilización de guías por el personal de enfermería en ejercicio diario es un reto por

distintas razones, dentro de las cuales se pueden mencionar la propia experiencia,

la credibilidad de las guías, su utilización selectiva, la aplicabilidad local y la

posibilidad de modificarlas.

OBJETIVOS

Asegurar una atención de calidad, equidad eficiencia y eficacia, en los

servicios de aéreas criticas.

Contribuir a disminuir costos en la atención.

Facilitar la comunicación entre el equipo de salud, sobre todo el de

enfermería.

Unificar criterios.

Son orientaciones escritas:

1. permiten organizar el proceso de atención de enfermería.

2. aplicado a pacientes que presentan problemas reales, potenciales y

probables de acuerdo a la patología común o de mayor incidencia en los

servicios.

3. Se integran con las siguientes etapas: Diagnóstico Enfermero, planeación

(respuesta esperada u objetivo), ejecución (intervenciones de enfermería) y

evaluación (respuesta obtenida).

4. Permiten al personal profesional apoyarse en este instrumento para facilitar

su práctica, mejorar la calidad del cuidado y el desempeño de los servicios de

enfermería.

BASE LEGAL

Ley General de Salud, ley 26842

Ley del Trabajo de la Enfermera (o), Ley Nº 27669 Capitulo II Art.7.

Decreto Supremo Nº 004-2002-SA - Reglamento de la Ley de la Enfermera

(o) Capitulo II Art. 8, 9, inciso a.

Norma técnica de los servicios de cuidados intensivos e intermedios. RM.

489.2005. MINSA.

Norma técnica de categorías de establecimientos de salud. RM. 769.2004.

MINSA.

PROPOSITO

Contribuir a fortalecer la atención de Enfermería:

Formación de una cultura de calidad

Sustentado en la gestión de los cuidados enfermeros.

Fundamentar y analizar el rol de la enfermerala naturaleza de los cuidados

y las buenas prácticas y su significado.

Análisis y estudio crítico de la literatura científica, que da valor tanto a la

experiencia como a la contundencia de la información sobre el cuidado, lo

que permitió sacar conclusiones rigurosas para la construcción de las

guías.

ALCANCE

Las guías de intervención de enfermería, son de uso referencial para el profesional

de enfermería que labora en los servicios de aéreas críticas de los

establecimientos de salud.

DEFINICIONES OPERACIONALES

DEFINICION DEL PROCESODE ENFERMERIA

MODELO: PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

El Proceso de Atención de Enfermería:La enfermería se basa en las

metodología.

Lidia Hall (1955) da origen al término proceso de enfermería.

En 1957, Abdellahdio la primera definición de diagnóstico.

En 1965, McCain introduce por primera vez el término Valoración. Utilizó las

capacidades funciona-les del cliente como marco de valoración. Recogió y

registró datos objetivos y subjetivos.

En 1965, Virginia Henderson identificó las acciones de enfermería básicas

como funciones independientes. Afirmó que el proceso de enfermería utiliza

los mismos pasos que el método científico.

La ANA, 1973, publicó los criterios de la práctica de enfermería en los que

describe el modelo de cinco pasos: Valoración .Diagnóstico. Planificación.

Ejecución. Evaluación.

1973, Gebbie y Lavin, iniciaron conferencias nacionales sobre la

clasificación de los diagnósticos de enfermería, basándose en el modelo de

la ANA.

1974, Blochconsiderói controvertido el término diagnóstico.

1980, la ANA consideró que el término diagnóstico es una función de

enfermería.

1982, la ANA se define como NANDA (North American Nursing Diagnosis

Association).

1991, la NANDA revisó los criterios de la práctica de enfermería y mantuvo

el modelo de los cincopasos.

1994, la JCAHO proceso de enfermería como documento de las fases de

cuidados del paciente.

1977 es cuando comienza en España el Plan de Estudios de Enfermería.

EL PROCESO ATENCION DE ENFERMERIA

Es un sistema de planificación y una herramienta indispensable en la ejecución de

los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico,

planificación, ejecución y evaluación, como todo método, el PAE configura un

número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí.

La base del Proceso Atención de Enfermería,. Es constituir una estructura que

pueda cubrir, individualizando, las necesidades de la persona (paciente), la familia

y la comunidad:

Identificar necesidades reales y/o potenciales del paciente, familia y

comunidad.

Establecer planes de cuidados individuales o estandarizados.

Actuar para cubrir y resolver problemas, prevenir o curar la enfermedad.

CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO ATENCION DE ENFERMERIA

Tiene una finalidad: se dirige a un objetivo

Es sistemático

Dinámico

Interactivo

Flexible

Tiene una base teórica

ANALISIS Y EVOLUCION TAXONOMIAS NANDA NOC NIC

Con todos estos movimientos, y adecuando la formación enfermera a la práctica,

nos encontramos con el segundo punto de análisis. Como, Merche Ugalde:

Lo que no tiene nombre no existe.

Lo que no consta, no esta hecho.

Cualquier orden, es preferible al caos.

Siguiendo en ésta línea de análisis, podemos ver cómo fue evolucionando el

Sistema de clasificación en la enfermería y las taxonomías NANDA, NIC Y NOC,

que en la actualidad son las más utilizadas a nivel mundial.

1973, 1ª Conferencia sobre diagnósticos de enfermería (American Nurses

Association (ANA))

1980: Se define la enfermería: diagnóstico y tratamiento de la respuesta

humana.(American Nurses Association (ANA))

1990: Definición oficial del diagnóstico de enfermería:“El diagnóstico de

enfermería es un juicio clínico respecto a las respuestas del individuo,

familia o comunidad a problemas de salud o a procesos vitales reales o

potenciales. El diagnóstico de enfermería proporciona la base para la

selección de las intervenciones de enfermería, con el fin de alcanzar los

resultados que son de responsabilidad de la enfermera”.

(North American Nursing Diagnosis Association (NANDA 1990))

1996: Se crea la Asociación Española de Nomenclatura, Taxonomía y

Diagnósticos de enfermería, (AENTDE)

2001: Publicación al español de: “Clasificación de intervenciones de

enfermería

(CIE) Nursing Interventions Classification (NIC) 3ª ed. (4º edición 2005)

2002: Publicación al español de: “Classificación de resultados d’infermeria

(CRE) Nursing Outcomes Classification (NOC) (3er.Edición en el 2005)

2001-2002: Última revisión de los diagnósticos enfermeros como:

“North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)”

2002: Publicación al español de: Diagnósticos enfermeros, resultados y

intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC, NIC.

2003-2004: (NANDA). Revisión de los diagnósticos como: “NANDA

International”

2005-2006: (NANDA). Última revisión. Aparece un diagnostico elaborado en

España y aprobado en 2004 de “Sedentarismo”

Como podemos ver, las cosas no pasan porque sí, sino que suele haber

habitualmente una correlación de acontecimientos que hace que se produzcan de

un modo determinado.

Como podemos valorar que ocurre en la actualidad con las políticas de salud,

éstas se rigen por criterios empresariales, y los objetivos que antes eran de los

servicios, ahora son los objetivos que plantean cada uno de los programas, y

hablamos de cartera de servicios.

Podemos preguntarnos entonces: ¿Qué ofertamos o vendemos las enfermeras?,

¿Cuánto vale ese producto? ¿Cómo medimos el resultado que obtenemos con la

aplicación de nuestros cuidados?

Para dar respuesta a estas preguntas, la OMS, en 1989, pide al CIE (Consejo

Internacional de Enfermería) un proyecto para poder clasificar la práctica

enfermera aNivel mundial, ya que no existía ningún registro de la misma. El

proyecto se denomina“PROYECTO CIPE” (Clasificación Internacional para la

práctica enfermera).

En España a través del Consejo Nacional de Enfermería se le nombra

como“PROYECTO NIPE” (Normalización de las intervenciones en la practica

enfermera) NANDA, NIC Y NOC.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA)

Es un enunciado del problema real o en potencia del paciente que requiera de la

intervenciónde enfermería con el objeto deresolverlo o disminuirlo.

CLASIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA

HISTORIA:

En 1973 un grupo de enfermeras forma el “Grupo Nacional para la Clasificación de

Diagnósticos de Enfermería “realizo un esfuerzo por identificar categorías de

problemas que deberían considerarse como Diagnósticos de Enfermería.

Este grupo compuesto por docentes, teóricas, gestoras y enfermeras

asistenciales, se convirtió en 1982 en la “Asociación Norteamericana de

Diagnósticos de Enfermería”(NANDA).

Desde entonces continúa desarrollando el sistema de clasificación de

diagnósticos. NANDA (Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería)

se relanzó en el año 2002 como NANDA International para reflejar el creciente

interés mundial por el campo del desarrollo de terminología de enfermería.

NANDA International ha desarrollado en colaboración con el NursingClassification

Centre de la Universidad de Iowa, una taxonomía y una estructura de clase de la

práctica de enfermería.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS:

Definiciones y clasificación NANDA. Ed. Elsevier. Edición 2010 – 2012

Componentes del diagnóstico

Etiqueta: nombre.

Características definitorias: signos y síntomas observables y verificables

identificados durante la valoración.

Factores relacionados: elementos que tiene una relación directa o indirecta

con el Diagnóstico Enfermero.

Factores de riesgo: elementos que aumentan la vulnerabilidad.

Ventajas de utilizar los Diagnósticos Enfermeros.

El lenguaje de los diagnósticos describe lo que las personas están

experimentando.

Los diagnósticos pueden ser usados para predecir el cuidado que los

pacientes necesitan.

Los diagnósticos pueden vincularse con los resultados e intervenciones con

el fin de evaluar el cuidado del paciente.

Pueden incluirse en los sistemas de información.

Permite avanzar en el conocimiento de la disciplina enfermera.

TAXONOMIA NANDA (DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS: Definiciones y

clasificación NANDA.Ed. Elsevier. Edición 2010 – 2012)

El método por el que se organizan los diagnósticos enfermeros es el llamado

sistema de clasificación o taxonomía diagnóstica.

La taxonomía diagnóstica tiene tres niveles:

•Dominios: Un dominio es “una esfera de actividad, estudio o interés”. Hay 13

dominios.

•Clases: Una clase es “una subdivisión de un grupo mayor; una división de

personas o cosas por su calidad, rango o grado”. Hay 47 clases.

•Diagnósticos: Un diagnóstico es ”un juicio clínico sobre la respuesta de un

individuo, familia o comunidad a problemas de salud reales o potenciales o a

procesos vitales”.

Los diagnósticos enfermeros proporcionan la base para la selección de

intervenciones enfermeras para lograr los resultados de los que la enfermera es

responsable”.

Hay 214 diagnósticos a los que se han añadido algunos más en la última edición

2010-2012.

Construcción de una formulación diagnóstica enfermera

Puesto que es un marco multiaxial, el usuario se dará cuenta de que los

descriptores (p. ej., disminuido, deteriorado) aparecen ahora en un eje separado

(eje 6) de los conceptos diagnósticos. A medida que la taxonomía se desarrolla,

puede elegir el concepto diagnóstico / respuesta humana que refleje el juicio

clínico sobre un individuo, familia o comunidad (dominios, clases y Diagnósticos

en Anexo)

CRITERIOS DE EVALUACION(Resultados Esperados)

Es el logro que se desea alcanzar o el resultado esperado, producto de las

intervenciones.

HISTORIA

El año 1991 se creó un equipo de investigación. Marion Jonson y MerideanMaas

(Profesoras de la Facultad de Enfermería de la University de Iowa) desarrollaron

una clasificación de los resultados de las Personas (pacientes) que se

correlacionan con los diagnósticos enfermeros.

El trabajo del equipo de investigación dio como resultado la Clasificación de

Resultados de Enfermería (NOC)Clasificación global y estandarizada de los

resultados del las intervenciones enfermeras, publicada por vez primera en 1997.

La Clasificación de Resultados de Enfermería NOC presenta una terminología

estandarizada y medida para los resultados de enfermería consecuencia de las

intervenciones enfermeras.

Esta clasificación se actualiza continuamente.

S).Tipos de resultados

En la clasificación los resultados se presentan para su uso a nivel:

*Individual

*Familiar y comunitario

*Poblacional

Importancia de fijar resultados

1. Son los instrumentos de medición del plan de cuidados.

2. El éxito del plan de cuidados depende de si se alcanzaron los resultados

esperados.

3. Dirigen las intervenciones, primero se plantean los resultados a conseguir y

luego como se conseguirán.

4. Son elementos motivadores, todos los miembros del equipo conocen la meta a

conseguir y dirigen sus esfuerzos a ello.

Objetivos de los resultados

1. Resolver el problema dela Persona (paciente), familia o comunidad.

2. Mejorar el problema.

3. Evitar la aparición del problema.

Cada resultado NOC contiene los siguientes elementos:

1. Nombre de identificación y código (etiqueta).

2. Dominio y clase en el que está clasificado y la escala de medida.

Existen 7 dominios:

•Salud Funcional

•Salud Fisiológica

•Salud Psicosocial

•Conocimientos y Comportamientos de Salud

•Salud Percibida

•Salud Familiar

•Salud Comunitaria

La clase hace referencia al bloque de resultados en función de la necesidad

alterada, por ejemplo: movilidad, nutrición, eliminación, etc.

* Definición breve y concisa.

* Lista de indicadores para evaluar el estado de la persona (paciente), familiar

cuidador o comunidad en relación al resultado.

El indicador es pues, el estado, conducta o percepción del individuo, familia o

comunidad más específico que sirve como base para medir un resultado.

Las escalas permiten medir el estado del resultado en cada punto de un continuo,

desde el más negativo al más positivo, así como la identificación de cambios en el

estado de la persona (paciente) en diferentes puntos.

La clasificación consta de 13 escalas de medición.

Ejemplo: Tipos de escalas

1 = Gravemente comprometido a 5 = No comprometido

1 = Inadecuado a 5 = Completamente adecuado

Ventajas de la NOC

1. Etiqueta y provee medidas para resultados comprensivos que responden a las

intervenciones de Enfermería.

2. Define los resultados que se centra en el paciente y pueden ser usados tanto

por Enfermería como por otros profesionales.

3. Provee información más específica sobre resultados que los resultados globales

del estado de salud.

4. Provee resultados intermedios en el logro de resultados a largo plazo.

5. Provee información cuantificable sobre resultados logrados por el paciente en

una organización o sistema sanitario.

TAXONOMÍA NOC (Clasificación de Resultados de Enfermería NOC,

Moorhead, Jonson&Maas, 3ª edición 2004). (5)

Es una organización sistemática de resultados en grupos o categorías basada en

semejanzas, diferencias y relaciones entre los resultados.

Los resultados NOC se reúnen en una taxonomía codificada que los organiza

dentro de un marco conceptual para facilitar su localización.

Están agrupadas en cinco niveles:

7 DOMINIOS:

1. Salud Funcional,

2. Salud Fisiológica

3. Salud Psicosocial

4. Conocimientos y Comportamientos de Salud

5. Salud Percibida

6. Salud Familiar

7. Salud Comunitaria

31 CLASES.

330 resultados.

INDICADORES.

Medidas.

Todos los elementos de la taxonomía están codificados, incluyendo las escalas de

medición.

Cada resultado tiene un código de 4 dígitos; los indicadores se codifican

añadiendo dos dígitos más al código de su respectivo resultado. (Dominios,

Clases e Indicadores en Anexo)

CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA(NIC)

Una intervención de enfermería es: "cualquier tratamiento, basado sobre el juicio y

el conocimiento clínico, que una enfermera realiza para realzar resultados sobre el

cliente."

HISTORIA

La investigación para desarrollar un vocabulario y una clasificación de

intervenciones enfermeras comenzó en 1987.

Formación de un equipo de investigación conducido por JoanneMccloskey y Gloria

Bulechek en la University of Iowa.

El equipo desarrolló la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), una

clasificación global y estandarizada de las intervenciones que realizan las

enfermeras, publicada por vez primera en 1992.

Categorías de intervenciones

La clasificación incluye intervenciones que los enfermeros / las realizan a los

pacientes y que se pueden categorizar en:

*Intervenciones de Enfermería de cuidado directo

*Intervenciones de Enfermería de cuidado indirecto

*Intervenciones independientes

*Intervenciones interdependientes o de colaboración

Intervenciones de Enfermería de cuidado directo:

Consiste en un tratamiento realizado a través de la interacción con la persona

(paciente).

La intervención de Enfermería directa comprende acciones de enfermería

fisiológicas y psicosociales.

Ejemplos Cuidados de la sonda gastrointestinal.

Cuidados del sitio de incisión.

Cuidados de la ostomía.

Intervenciones de Enfermería de cuidado indirecto:

Es un tratamiento realizado lejos del paciente pero en beneficio del mismo.

Incluyen las acciones de cuidados dirigidas al ambiente que rodea al paciente y la

colaboración interdisciplinar con otros profesionales.

Estas acciones apoyan y complementan la eficacia de las Intervenciones de

Enfermería Directas.

Ejemplos: Interpretación de datos de laboratorio.

Planificación del alta.

Informe de turnos.

Preparación del material

I

ntervenciones independientes:

Son intervenciones iniciadas por un enfermero/a en respuesta a un diagnóstico de

enfermería; se trata de una acción autónoma basada en fundamentos científicos

que es ejecutada en beneficio del paciente en una forma previsible relacionada

con el diagnóstico de enfermería y los resultados proyectados.

Ejemplos: Cuidados de la incontinencia intestinal.

Prevención de úlceras por presión.

Intervenciones interdependientes o de colaboración:

Son intervenciones iniciadas por el médico en respuesta a un diagnóstico médico,

pero llevada a cabo por un profesional d e Enfermería (en respuesta a “una orden

del médico”).

Los profesionales también pueden llevar a cabo tratamientos iniciados por otros

proveedores de cuidados, como farmacéuticos, fisioterapeutas, etc.

Ejemplos:

Administración de medicación parenteral

Manejo de la hiperglucemia.

Las actividades de enfermería son aquellas acciones específicas que realiza la

enfermera para llevar a cabo una intervención y que ayudan al paciente a avanzar

hacia el resultado deseado.

Las actividades de enfermería se traducen en una acción concreta. Para poner en

práctica una intervención se requiere una serie de actividades.

Elementos de las intervenciones.

Las 514 intervenciones que aparecen en la Clasificación de la 4ª edición, lo hacen

listadas con:

* Nombre o etiqueta

* Definición

* Grupo de actividades para realizar la intervención.

Las intervenciones se seleccionan en función de diagnósticos de enfermería

concretos.

La intervención está dirigida a alterar los factores etiológicos (factores

relacionados de la taxonomía NANDA) asociados al diagnóstico.

No siempre es posible cambiar los factores etiológicos y cuando se puede, es

necesario tratar los signos y síntomas (características definitorias).

Para los diagnósticos de riesgo la intervención va dirigida a modificarlo eliminar los

factores de riesgo.

VENTAJAS DE LA NIC.

Estandariza los tratamientos realizados por los enfermeros / as.

Facilita la comunicación entre enfermeros, entre enfermeros y otros

miembros del equipo de salud y entre enfermeros y pacientes.

Describe la práctica de enfermería.

Facilita la continuidad del cuidado.

Provee a enfermería, de un lenguaje de tratamientos, que es esencial para

la historia informatizada.

Es útil tanto para la planificación de cuidados como para su

documentación.

Puede ser actualizada en el nivel de actividades para facilitar los planes de

cuidados individualizados.

Facilita la toma de decisiones clínicas de los enfermeros y la enseñanza de

este proceso a los estudiantes.

Permite el estudio de la efectividad y del coste de los tratamientos de

enfermería.

Facilita a los enfermeros las investigaciones sobre resultados del cuidado.

Cada intervención NIC puede ser vinculada a los diagnósticos NANDA y

resultados NOC.

TAXONOMÍA NIC (Clasificación de Intervenciones de Enfermería NIC, J.

McCloskey& G. Bulechek, 4ª edición 2004)

Las intervenciones están organizadas en:

7 campos: Son el nivel más abstracto y están numerados del 1 al 7.

Son: Fisiológico Básico, Fisiológico Complejo, Conductual, Seguridad, Familia,

Sistema Sanitario y Comunidad.

30 clases: Cada campo incluye clases, identificadas por una letra por orden

alfabético.

514 intervenciones: Cada clase incluye un grupo de intervenciones relacionadas,

cada una con un código único de 4 números.

Más de 14.000 actividades

En la taxonomía solo se utilizan las etiquetas de las intervenciones.

Las intervenciones NIC han sido vinculadas con los Diagnósticos de Enfermería

NANDA y con los resultados de Enfermería NOC.

Clasificación taxonómica NIC (campos y clases)

Consta de: 7 Campos y 30 clases, (las que podemos ver en el Anexo)

GRADO DE DEPENDENCIA

Dependencia del paciente en el grado de intervención de enfermería para la

satisfacción de sus necesidades:

• Grado de dependencia I: Independiente

• Grado de dependencia II:Apoyo parcial

• Grado de dependencia III:Apoyo casi total

• Grado de dependencia IV:Apoyo total

INDICADOR DE RESULTADO ESPERADO

Unidad de medida que permitirá realizar el seguimiento del logro de los resultados

esperados.

GUIA DE INTERVENCIONES DEENFERMERIA ADULTOS

GUÍA N° 1

GUÍA DE INTERVENCION DE ENFERMERÍA EN INFARTO AGUDO DEL

MIOCARDIO

IMA

(CIE 121.9)

ASPECTOS GENERALES

El infarto agudo del miocardio es una isquemia (falta o disminución de sangre)

prolongada de este músculo. El cual se localiza y se extiende dependiendo del

vaso sanguíneo ocluido, así como de la presencia de oclusiones adicionales y lo

adecuado de la irrigación colateral. De tal manera que una trombosis de la rama

descendente anterior de la arteria coronaria izquierda causa un infarto anterior del

ventrículo izquierdo y del tabique interventricular.

La oclusión de la arteria circunfleja izquierda provoca un infarto antero lateral o

posterolateral. Cuando la trombosis se localiza en la arteria coronaria derecha

causa infarto de la porción posteroinferior del ventrículo izquierdo y puede afectar

al miocardio ventricular derecho y al tabique interventricular.

Hay que tomar en cuenta que el tamaño y la localización anatómica del infarto

determinan el cuadro clínico agudo, las complicaciones iníciales y el pronóstico a

largo plazo.

¿Qué lo ocasiona?

Este padecimiento es precipitado en casi todos los casos por un trombo coronario

que ocluye en el sitio en el que previamente existía una arteriosclerosis. El infarto

es raro que sea desencadenado por un vaso espasmo prolongado, flujo sanguíneo

miocardio inadecuado como puede ser una hipotensión arterial, o por una

demanda metabólica excesiva y si llega a presentase es común que también lo

hagan en pacientes con problemas ateroscleróticos.

En infartos pequeños la función cardiaca es normal pero cuando es extenso se

puede presentar insuficiencia cardiaca temprana e hipotensión (choque

cardiógeno).

SÍNTOMAS

En el cuadro clínico del infarto al miocardio encontramos cuatro grandes síntomas.

DOLOR PREMONITORIO: el cual se presenta hasta en un tercio de los pacientes

y su inicio es reciente de una angina típica o atípica, o sensación rara de

indigestión en el pecho.

DOLOR DE INFARTO: la mayoría de los infartos se presentan durante el reposo a

diferencia de la angina que se presenta durante el ejercicio. Son más comunes

durante la mañana. El dolor es similar al de la angina de pecho en cuanto a su

localización e irradiación, pero éste va aumentando de intensidad rápidamente

hasta alcanzar su intensidad máxima en unos cuantos minutos (el dolor es más

grave.) En este momento los pacientes empiezan a sudar frío, se sienten débiles,

aprensivos con sensación de muerte inminente, se mueven por doquier y buscan

la posición más cómoda. Prefieren no acostarse. También se puede presenta

nauseas, mareo, ortopnea, síncope, disnea, tos, sibilancias y distensión

abdominal.

INFARTO INDOLORO: En una minoría de los casos de infarto agudo del

miocardio no existe dolor o es mínimo y está oculto por las complicaciones

inmediatas.

MUERTE SUBITA Y ARRITMIAS TEMPRANAS: En el infarto encontramos que el

255 de los pacientes morirán antes de llegar al hospital, estas muertes se

presentan principalmente por fibrilación ventricular y es durante las primeras horas

del suceso.

SIGNOS GENERALES: Los pacientes a menudo se encuentran ansiosos y

presentan sudoración profusa, la frecuencia cardiaca puede variar de la

bradicardia intensa (infarto inferior) a la taquicardia.

La presión arterial puede ser alta, particularmente en los pacientes que eran

hipertensos previamente, o baja en pacientes con choque. Si se presenta dificultad

respiratoria ésta puede indicar insuficiencia cardiaca. También se puede encontrar

fiebre (generalmente febrícula), después de 12 hrs de iniciar el cuadro y persiste

varios días.

TORAX: los campos pulmonares pueden presentar estertores basilares, lo cual no

indica necesariamente insuficiencia cardiaca. Los estertores más extensos o las

sibilantes difusas pueden indicar adema pulmonar. El hecho de que los campos

pulmonares se encuentren limpios, es un buen signo pronóstico.

CORAZÓN: Un impulso ventricular localizado en un sitio anómalo representa con

frecuencia la región discinética infartada. Los ruidos cardiacos suaves pueden

indicar disfunción ventricular izquierda, los galopes auriculares (S3) son menos

comunes e indican disfunción ventricular izquierda importante.

EXTREMIDADES: En las extremidades podemos encontrar cianosis y temperatura

fría, lo que indica un gasto bajo. Normalmente no es frecuente encontrar edema.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se establece por el cuadro clínico, pero hay que confirmarlo

mediante algunos exámenes.

LABORATORIO: La prueba diagnóstica más valiosa es la medición seriada de

enzimas cardiacas, las más especificas son la CK (creatincinasa), CPK

(creatinfosfocinasa), las cuales aumentan.

ELECTROCARDIOGRAMA: la mayoría de los pacientes presentan alteraciones en

este estudio. Y el grado de anormalidad solo proporciona una estimación general

de la magnitud del infarto

RADIOGRAFIA DE TORAX: Pueden apreciarse signos de insuficiencia cardiaca

congestiva. Y es posible que se aprecien datos de disección aórtica.

ECOCARDIOGRAMA: Con este estudio se puede valorar la función global y

regional del ventrículo izquierdo, por lo que puede ayudar en el diagnóstico y en el

tratamiento del infarto.

GAMMAGRAMA: El gamma grama con pirofosfato de tecnecio-99m puede usarse

para el diagnóstico del infarto.

TRATAMIENTOS Y RECOMENDACIONES

Uno de los principales objetivos del tratamiento inicial es prevenir la extensión del

infarto.

TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO: Cuando este tratamiento se inicia en un

periodo comprendido entre las primeras 3 y seis horas de iniciado el infarto, limita

la extensión del infarto y reduce la mortalidad; también se ha visto que es más

efectivo en pacientes con infartos potencialmente grandes (con alteraciones

electro cardiográficas anteriores y multifocales).

Los agentes tromboliticos más usados son la estreptocinasa, urocinasa y ATP.

ACTP AGUDA: Algunos centros practican la arteriografía coronaria inmediata en

pacientes que son atendidos de las siguientes tres horas posteriores al inicio del

infarto.

MEDIDAS GENERALES: Los pacientes sin complicaciones serán transferidos a

sala en el transcurso de 24 a 48 hrs. Y su actividad consistirá al inicio en reposo

en cama con un cómodo o con un baño cercano para los pacientes más estables.

Después de 48 a 72 horas se iniciará la ambulación en los pacientes que la

toleren.

Suele proporcionarse oxigenoterapia de flujo bajo a razón de 2 a lt/min.

La dieta recomendada es, líquida durante las primeras 24 hrs.

ANALGESIA: Inicialmente se intenta mitigar el dolor con nitroglicerina sublingual,

si no hay respuesta con dos o tres tabletas se aplicarán opiáceos IV razón de 4 a

8mg de morfina o 50 a 75 mg de meperidina, lo cual puede ser cada 15 minutos

hasta que desaparezca el dolor.

PROFILAXIS ANTIARRÍTMICA: En el 5% de los pacientes se presenta fibrilación

ventricular, siendo en el orden de 80% en las primeras 12 a 24 hrs. Por lo que se

inicia la venoclisis profiláctica de lidocaína de 1 a 2 mg/min, evitando casi en su

totalidad estos eventos. Cuando se instaura la fibrilación ventricular es necesario

recurrir a la cardioversión CD.

BLOQUEDORES BETA ADRENÉRGICOS: No se han reportado grandes

beneficios cuando se administran estos fármacos inmediatamente después del

infarto.

ANTICOAGULACIÓN: Los pacientes que permanecerán en cama o con actividad

limitada por algún tiempo, deberán de recibir 5,000 unidades de heparina

subcutánea cada 8 a 12 hrs a menos que exista alguna contraindicación.

COMPLICACIONES: Es frecuente que los pacientes presenten uno o más

complicaciones al miocardio, las cuales normalmente responden

satisfactoriamente al tratamiento.

Las complicaciones pueden ser:

A: Angina pos infarto.

B: Arritmias.

Bradicardia sinusal.

Taquiarritmias supra ventriculares.

Bloqueo intraventricular.

Arritmias ventriculares.

C: Disfunción del miocardio.

Insuficiencia ventricular izquierda.

Hipotensión y choque.

D: Infarto ventricular derecho.

E: Defectos mecánicos.

F: Rotura del miocardio.

G: Pericarditis.

H: Aneurisma ventricular izquierdo.

I: Trombo mural.

PRONOSTICO: El 20% de los pacientes muere antes de llagar al hospital y la

mortalidad en los pacientes que han sido hospitalizados varia de 8 a 15%

aproximadamente y esto depende del tamaño del infarto.

El pronóstico después de que el paciente ha sido dado de alta dependerá de tres

factores principales.

1. Grado de disfunción del ventrículo izquierdo.

2. Extensión del miocardio isquémico residual.

3. Presencia de arritmias ventriculares.

La mortalidad después del alta es del 6 al 8% y más de la mitad se presenta

durante los primeros tres meses, posteriormente la mortalidad es de 4% en

promedio anual.

POBLACIÓN OBJETIVO

Pacientes adultos enfermedades cardiovasculares que ingresan al servicio de UCI.

OBJETIVO

Garantizar la atención oportuna y eficaz al paciente con IMA. programando todas las actividades necesarias para una atención integral y continua del paciente tanto en situación de estabilidad clínica como en las agudizaciones.

PERSONA RESPONSABLE

Enfermera Especialista.

PLANEAMIENTO Y EJECUSION

Disminución de gasto cardiaco (00029)

La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada parasatisfacer las demandas metabólicas del cuerpo

TAXONOMIA II DOMINIO: 4

Actividad/reposo

CLASE:4

Respuesta cardiovascular/pulmonar

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA NANDA


Relacionado con: Alteración de la precarga (alteración de la frecuencia cardíaca o del ritmo cardíaco), alteración de la fracción de eyección, de la contractibilidad cardiaca y alteración de la postcarga (piel fría, diaforesis, disnea, disminución de la RVS, oliguria y cambios en la PA).

Evidenciado por: Cambios en el ECG, cambios enzimáticos, clínica médica

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

RESULTADO

ESPERADO

(0400)Efectividad de la bomba cardíaca

DOMINIO Salud fisiológica (II)

CLASE Cardiopulmonar (E)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

CAMPO: 4 Seguridad CLASE: V Control de riesgos

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 6680 Monitorización de los signos vitales

ACTIVIDADES

Valoración inicial:

Cambios de color y temperatura de la piel Disminución o ausencia de pulso Dolor Hipotensión, oliguria Cambios en el nivel de conciencia Alteración de la respiración(disnea, taquipnea)

Observar si hay relleno capilar normal

Valoración de la circulación

Evaluar adecuadamente el gasto cardiaco midiendo los pulsos y la P.A .Precisando frecuencia y ritmo, pulso débil, filiforme, irregular, muy rápido o lento

Cuantifique el tiempo de llenado capilar Si no detecta pulsos comience medidas de reanimación cardiopulmonar

Valorar signos de bajo gasto cardíaco como frialdad distal, piel húmeda, disminución de pulsos periféricos, hipotensión o síncope

Realizar e interpretar la hemodinamia en pacientes que tengan implantado un catéter en la arteria pulmonar

Administrar inotrópicos y vasoactivos según el caso. Monitoreo hemodinámico invasivo ó no invasivo. Mantener PAM >65 Toma de EKG de ingreso completo para determinar localización, extensión y evolución del

infarto y según protocolo. Proporcionar reposo absoluto en cama durante las primeras 24 horas. Monitorizar electro cardiográficamente en forma permanente y valorar constantemente para

detectar arritmias. Monitoreo de diuresis horario. - realizar BHE Realizar auscultación cardiopulmonar cada 2 horas


CAMPO: 2: Fisiológico Complejo CLASE: G: Control de electrolitos y ácido-base:

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA 2020: Monitorización de electrólitos

ACTIVIDADES

Coordinar con laboratorio la toma electrolitos(Evaluar potasio, sodio, cloro, calcio) y glicemias


CAMPO: 2: Fisiológico Complejo CLASE:H: Control de fármacos

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA 2300: Administración de medicación

ACTIVIDADES

Administración de:

• Aspirina 500 mg masticable

• Heparina 5000 UI vía EV bolo

• Isorbide 5 mg S/L, luego 5 mg más a los 10’ hasta ceder un poco el dolor.

• Clopidogrel 300 mg la 1ª toma.

según indicación medica.

Controlar las funciones vitales, antes, durante y después de la administración de las medicinas.


CAMPO: 2: Fisiológico Complejo CLASE: N: Control de la perfusión tisular

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 4190: Punción intravenosa (IV)

ACTIVIDADES

Canalizar una vía venosa, preferiblemente central, haciendo control radiológico y colocando líquidos a goteo de mantenimiento.


CAMPO 6: Sistema Sanitario CLASE a: Gestión del sistema sanitario

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA:7690 Interpretación de datos de laboratorio

ACTIVIDADES

-Coordinar con laboratorio la toma troponina, CPK CKMB(enzimas cardiacas)

CRITERIO DE EVALUACION

INDICADOR (ES)

ESCALAS DE MEDICIÓN

Desviación grave del rango normal

Desviación sustancial del rango normal

Desviación moderada del rango normal

Desviación leve del rango normal

Sin desviación del rango normal

1 2 3 4 5

040001 Presión sanguínea 1 2 3 4 5

sistólica

040002 Frecuencia cardíaca 1 2 3 4 5

040003 Indice cardíaco 1 2 3 4 5

040008 Coloración de la piel 1 2 3 4 5

040020 Gasto urinari0 1 2 3 4 5

Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno

040026 Disnea por esfuerzo leve

1 2 3 4 5

040029 Deterioro Cognitivo 1 2 3 4 5

040030 Intolerancia a la actividad

1 2 3 4 5

060005

060006

060007

060008

230001

Sodio sérico

Potasio sérico

Cloruro sérico

Cálcio séricoConcentración

sanguínea de glucosa.

1 2 3 4 5

040509 Hallazgos del electrocardiograma

1 2 3 4 5

040510 Enzimas cardíacas 1 2 3 4 5

040510 Enzimas cardíacas

183021 Descripción de los efectos de las medicaciones

Dolor agudo (00132)

Estado en el que el individuo experimenta y comunica la presencia de una molestia grave o de una sensación incómoda.


Confort

CLASE: 1

Confort físico


Dolor agudo (00132)

Relacionado con:Dolor relacionado con el daño del tejido miocárdico debido al aporte sanguíneo inadecuado.

Evidenciado por:- Respuestas autónomas, como aumento de la tensión arterial, cambios en el pulso, frecuencia respiratoria aumentada o disminuida. - Comunicación verbal de los descriptores del dolor.

- Máscara facial de dolor.


RESULTADO

ESPERADO

(2102) Nivel del dolor

DOMINIO CONOCIMIENTO Y

CONDUCTA DE SALUD (4)

CLASE Conducta de salud

( Q.)


CAMPO: 1 Fisiológico básico CLASE E: Fomento de la comodidad física

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 1400 Manejo del dolor

ACTIVIDADES

Evalúe las características,localización, duración e intensidad del dolor.

Monitorice las funciones vitales: FC, PA, FR, Tº.

Administre analgésicos prescritos y valore el efecto que tienen sobre el nivel del dolor.

Observe aparición de efectos secundarios de la medicación.

Posición Semifowler

Proporcionar un ambiente favorable para el descanso y Disminuir el ruido.

Preparar material e insumos para realización de trombo lisis según protocolo.

Tenga preparado coche de paro, equipo para intubación endotraqueal y ventilador mecánico


INDICADOR (ES)


Gravemente comprometido

Sustancialmente comprometido

Moderadamente comprometido

Levemente comprometido

No comprometido

1 2 3 4 5

210201 Dolor referido 1 2 3 4 5

210214 Sudoración 1 2 3 4 5

210211 Frecuencia cardíaca apical

1 2 3 4 5

210210 Frecuencia respiratoria

1 2 3 4 5

210206 Expresiones faciales de dolor

1 2 3 4 5

Intolerancia a la actividad (00092).

Insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas

TAXONOMIA II DOMINIO: 4 CLASE: 2

Actividad/reposo Actividad/ejercicio


Intolerancia a la actividad (00092).

RELACIONADO:Desbalance entre oferta y demanda de Oxigeno.

EVIDENCIADO POR: Arritmias, Dolor, Taquipnea, Falta de aire Cansancio, Alteración en el nivel de conciencia.


RESULTADO

ESPERADO

(0005) Tolerancia

de la actividad

DOMINIO Salud fisiológica (I)

CLASE Mantenimiento de la energía (A)


CAMPO: 1 Fisiológico básico

CLASE: A Control de actividad y ejercicio

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 2660 Manejo de la sensibilidad periférica alterada

ACTIVIDADES

Determinar el grado de compromiso del paciente para aprender a utilizar posturas correctas

Controlar la presión sanguínea, pulso y respiraciones antes, durante y después de la actividad.

Ayudar a evitar que el paciente este en la misma posición durante periodos de tiempo

prolongado

Administrar dieta rica en fibra, hipograsa e hiposódica.

-Administrar ablandador de heces.

-Mantenga el aporte de O2 suplementario.

CRITERIOS DE EVALUACCION

INDICADOR (ES)






No comprometido

1 2 3 4 5

000502 Frecuencia cardiaca 1 2 3 4 5

en respuesta a la actividad

000503 Frecuencia respiratoria en respuesta a la actividad

1 2 3 4 5

000504 Presión arterial sistólica en respuesta a la actividad

1 2 3 4 5

000506 Hallazgos del electrocardiograma

1 2 3 4 5

000507 Color de piel 1 2 3 4 5

000508 Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad

respiratoria

1 2 3 4 5

Deterioro del intercambio gaseoso (00030)

Estado en el que un individuo experimenta un desequilibrio entre la

captación de oxígeno y la eliminación de dióxido de carbono


Actividad/reposo

CLASE: 4

Actividad/ejercicio



Relacionado con: interrupción del flujoarterio-venoso anivel del miocardio.

Evidenciado por: Polipnea,paCO2, paO2 alterados, aumento de la gradiente alveolar y

disminución del PO2 / FI.


RESULTADO

ESPERADO

(402)Estado respiratorio: intercambio gaseoso




CAMPO 2: Fisiológico Complejo CLASE K: Control Respiratorio

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA 3350: Monitorización Respiratoria

ACTIVIDADES

Valoración de las vías aéreas

Observar signos de:

Respiración trabajosa Esfuerzo respiratorio Empleo de músculos accesorios Disnea

Es importante buscar cianosis que denota hipoxemia

Mantenga al paciente semi sentado y Cómodo.

Controle Sat O2, co2.

. Control de aga y electrolitos:

EvaluarManejo ácido-base

Manejo de acidosis metabólica

Manejo de acidosis respiratoria

Manejo de alcalosis metabólica

Manejo de alcalosis respiratoria


INDICADOR (ES)






No comprometido

040208 PaO2 1 2 3 4 5

040209 PaCO2 1 2 3 4 5

040211 Saturación de O2

1 2 3 4 5

040214 Equilibrio entre ventilación y perfusión

1 2 3 4 5

040213 Hallazgos en la radiografía de tórax

1 2 3 4 5

040206 Cianosis 1 2 3 4 5

Ansiedad(00146)

Sensación vaga y desasosegante cuya fuente es una frecuencia Inespecífica o desconocida para el individuo,

TAXONOMIA II DOMINIO: 9 Afrontamiento/tolerancia al

CLASE:2

estrés Respuestas de afrontamiento


Ansiedad (00146).

Relacionado con:a temor de muerte súbita

Evidenciado por:desconocimiento a su enfermedad, Fascie de incertidumbre y expresiones verbales de ansiedad.


RESULTADO

ESPERADO

(1402 ) Control de la ansiedad

DOMINIO :CONOCIMIENTO Y CONDUCTA DE SALUD

(4)

CLASE Conducta de salud.

(Q)


CAMPO 3: Conductual CLASE T: Fomento de la comodidadpsicológica

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 5820 Disminución de la ansiedad

ACTIVIDADES

Explique al paciente los efectos de su enfermedad y los procedimientos a los que será sometido.

Explique al paciente técnicas de relajación mediante respiraciones lentas y profundas.

Considere la administración de sedantes

Flexibilizar el horario de visita para visita de familiares.


INDICADOR (ES)


Desviación grave del rango normal

Desviación sustancial del rango normal

Desviación moderada del rango normal

Desviación leve del rango normal

Sin desviación del rango normal

• 121119 Aumento de la presión sanguínea

1 2 3 4 5

• 121120

Aumento de la velocidad del pulso

1 2 3 4 5

• 121121 Aumento de la frecuencia respiratoria

1 2 3 4 5

• 121123 Sudoración 1 2 3 4 5

• 121107 Tensión facial

Tensión facial 1 2 3 4 5

GUÍA N° 2

GUÍA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

(CIE J96.0)

ASPECTOS GENERALES

Severa alteración en el intercambio gaseoso pulmonar debido a anormalidades

en cualquiera de los componentes del sistema respiratorio, que se traduce en

hipoxémia con o sin hipercápnea.

Es la incapacidad del sistema pulmonar de satisfacer las demandas

metabólicas del organismo y se evidencia por disminución de la PaO2< 60

mmHg, aumento de la PaCO2> 50 mmHg o ambas.

Las causas de la Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) son:

• Sistema Nervioso Central: accidente cerebro vascular, sobredosis de

sedantes, traumatismo encéfalo craneano.

• Sistema Nervioso Periférico: síndrome de Guillan Barre, porfiria.

• Placa mioneural: tétanos, miastenia gravis.

• Músculos respiratorios: Poliomielitis.

• Caja torácica: cirugía de tórax, trauma toráxico.

• Vías Aéreas :asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),

obstrucción respiratoria alta.

• Pulmones: neumonía, fibrosis pulmonar, edema agudo.

• Arteria Pulmonar: embolia pulmonar aguda.

Fisiopatología:

Alteraciones en el recambio gaseoso:

La transferencia de oxígeno del alveolo al capilar pulmonar depende de:

• Adecuada presión alveolar de oxígeno (PAO2).

Normal difusión de O2 a través de la membrana alveolo capilar.

Adecuada relación existente entre ventilación alveolar y perfusión capilar

(VA/QC).

Falla Oxigenatoria (Hipoxémica)

Trastornos de la difusión.

Desequilibrio ventilación- perfusión (V/Q).

Shuntintrapulmonar.

Falla Ventilatoria (Hipercápnica)

Aumento de la producción endógena de CO2 sin elevación de la ventilación

alveolar.

Disminución de la ventilación minuto (VE).

Aumento de la ventilación de espacio muerto (VD), no compensado por un

aumento de la ventilación minuto.

Fatiga de los músculos respiratorios.

La hipoxemia e hipercápnea producen un incremento notable y sostenido del

trabajo respiratorio para mantener la ventilación minuto. Esta no puede

mantenerse por mucho tiempo luego del cual se produce fatiga de los

músculos respiratorios.

Epidemiología:

Es una de las causas más frecuentes de ingreso a los servicios de cuidados

intensivos: 30 % a 60 % a nivel nacional.

Factores de riesgo:

• Neumonía severa.

• Aspiración de contenido gástrico.

• Sepsis o Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) severa.

• Cirugía torácica abdominal alta y/o Cirugía prolongada

• Trauma torácico moderado-severo.

• Trauma craneoencefálico y desorden vascular cerebral con Glasgow < 8.

• Enfermedad neuromuscular de progresión rápida.

• Obesidad.

• Enfermedad crónica cardiorrespiratoria.

• Mayores de 60 años

Cuadro clínico: Los signos y síntomas son:

GENERALES CIRCULATORIAS NEUROLÓGICAS

HIPOXEMIA Cianosis

Disnea

Taquípnea

Uso músculos

Taquicardia

Arritmia

Angina pecho

Ansiedad

Convulsiones

Incoordinación motora

accesorios Insuficiencia cardiaca

Hipertensión arterial

Hipotensión arterial

Cambios personalidad

Coma

HIPERCAPNEA Disnea

Taquípnea

Arritmias

Hipotensión

Confusión, sopor, asterixis

Mioclonías

Convulsiones, coma.

Las manifestaciones clínicas presentes en la IRA dependen de:

El incremento en el trabajo respiratorio.

Las manifestaciones propias de la hipoxemia o hipercapnea.

Las manifestaciones del compromiso pulmonar o multisistémico por la

enfermedad de fondo.

POBLACION OBJETIVO

Pacientes adultos que son ingresados a la UCI con criterios clínicos de IRA.

OBJETIVO

Garantizar la atención oportuna y eficaz al paciente brindendo una atención

integral y continua.

PERSONAL RESPONSABLE

Enfermera Intensivista.



Estado en el que un individuo experimenta un desequilibrio entre la captación de oxígeno y la eliminación de dióxido de carbono.

TAXONOMIA II DOMINIO: 3 CLASE:4

ELIMINACION




Relacionado con:Desequilibrio ventilación perfusión

Evidenciado por:por gasometría arterial alterada, disnea, agitación, y murmullos


RESULTADO

ESPERADO

(0402) Estado respiratorio: Intercambio gaseoso




CAMPO: 2: Fisiológico complejo

CLASE G: Control de electrolitos y ácido-base

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 1913 Manejo de Acido – base: acidosis respiratoria

ACTIVIDADES

Valorar el patrón respiratorio.

Tomar muestra de gases en sangre arterial para valorar el estado oxigenatorio, ventilatorio y equilibrio ácido-básico y electrolitos.

Mantener vía endovenosa permeable.

Mantener vías aéreas permeables.

Analizar e interpretar los resultados del pH, PaCO2 y HCO3 para determinar la alcalosis o acidosis y si está descompensada

Observar los niveles de PaO2 y SaO2 para determinar si la oxigenación arterial es la adecuada.

Evaluar la relación PaO2 /fiO2, el gradiente alveolo arterial.

Observar si hay hipoventilación que ocasiona acidosis respiratoria.

Valorar signos y síntomas de acidosis respiratoria (cefalea, somnolencia, confusión, irritabilidad, transtornos del sensorio, hipertensión endocraneana, coma, etc).

Suministrar oxigenoterapia.

Proporcionar apoyo de ventilación mecánica si procede.

Observar el estado neurológico.

Efectivizar exámenes de laboratorio, Rx de tórax, etc.

Control de gases arteriales para detectar desequilibrio ácido- base y reajustar los parámetros del ventilador y registrarlos.


CAMPO: 2: Fisiológico

complejo

CLASE:G: Control de electrolitos y ácido-base

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA 1914 Manejo de Acido – base: alcalosis respiratoria

ACTIVIDADES

Valorar el patrón respiratorio

Tomar muestra de sangre arterial para AGA y electrolitos.

Mantener vía Endovenosa permeable.

Mantener vías aéreas permeables.

Analizar e interpretar los resultados del pH, PaCO2 y HCO3 para determinar la alcalosis o acidosis y si está descompensada.

Observar los niveles de PaO2 y SaO2 para determinar si la oxigenación arterial es la adecuada.

Evaluar la relación PaO2 /fiO2, el gradiente alveolo arterial.

Observar si hay hiperventilación que ocasiona alcalosis respiratoria.

Valorar signos y síntomas de alcalosis respiratoria (deterioro del nivel de conciencia, síncope, arritmias, etc).

Suministrar oxigenoterapia.

Proporcionar apoyo de ventilación mecánica si procede.

Observar el estado neurológico (manifestaciones neurológicas y/o neuromusculares: paresia, tetania, etc).

Efectivizar exámenes de laboratorio, Rx de tórax, etc..

Reducir el consumo de oxígeno para minimizar la hiperventilación.

Administrar sedantes, calmantes, bloqueantes neuromusculares en caso de V.M.

Facilitar la disminución del estrés

Vigilar los ajustes del V.M.

Control de gases arteriales para detectar desequilibrio ácido- base y reajustar los parámetros del ventilador y registrarlos.



complejoCLASE: k: Control respiratorio

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA 3350 Monitorización respiratoria

ACTIVIDADES


Mantener al paciente en posición semifowler.

Monitorizar los signos vitales (en especial la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones ) y la Sat O2.

Comprobar la correcta colocación del sensor y cambio periódico de la zona y ajustar el límite inferior de alarma ( 90% habitualmente).

Observar signos de hipoxia tisular ( cianosis).

Observar si hay fatiga muscularMonitoreo de la mecánica respiratoria: trabajo respiratorio, uso de músculos accesorios, respiración con los labios fruncidos, broncoespasmo, amplexación pulmonar).

Monitoreo del recambio gaseoso: PaO2, PaCO2, SaO2, SpO2.

Mantener las vías aéreas permeables

Auscultar sonidos respiratorios

Comprobar la capacidad del paciente para toser yDeterminar la necesidad de aspiración.

Controlar los factores determinantes del aporte de oxígeno tisular (niveles de PaO2, SaO2, Hb y gasto cardiaco).

Observar el funcionamiento y distensión gastrointestinal para evitar la disminución de los movimientos diafragmáticos.

Monitorizar los parámetros del ventilador mecánico y registrarlos.


CAMPO 2: Fisiológico

complejo CLASE k: Control respiratorio

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 3320 Oxigenoterapia

ACTIVIDADES

Valorar el patrón respiratorio


Monitorizar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones y la Sat O2.

Tomar muestra de AGA y electrolitos.

Administrar oxígeno suplementario.

Vigilar el flujo de oxígeno..

Comprobar la posición del dispositivo de oxígeno.

.Controlar la eficacia de la oxigenación.

Observar el estado de la piel por la fricción del dispositivo.

Ayudar en la inserción del TET y proporcionar apoyo de V.M. si procede.

Auscultar sonidos respiratorios

Aspirar secreciones orales y traqueales según necesidad.

Monitorizar los parámetros del ventilador mecánico y registrarlos.


INDICADOR (ES) ESCALAS DE MEDICIÓN





No comprometido

5 4 3 2 1

040201 Estado mental 5 4 3 2 1

040202. Facilidad de la respiración.

5 4 3 2 1

040203. Disnea en reposo.

5 4 3 2 1

040204 Disnea de esfuerzo.

5 4 3 2 1

040205 Inquietud. 5 4 3 2 1

040206 Cianosis 5 4 3 2 1

040207 Somnolencia. 5 4 3 2 1

040208 PaO2 5 4 3 2 1

040209 PaCO2 5 4 3 2 1

040210 pH arterial 5 4 3 2 1

040211 Saturación de O2 5 4 3 2 1

040212 Volumen corriente CO2.

5 4 3 2 1


5 4 3 2 1

040214 Equilibrio entre ventilación y perfusión.

5 4 3 2 1

Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031)

Estado en el que un individuo es incapaz de eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener permeabilidad de las vías aéreas

TAXONOMIA II DOMINIO11: Seguridad/Protección

CLASE: 2:

lesión física


Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031)

Relacionado con:vía aérea artificial y secreciones

Evidenciado por:por sonidos respiratorios adventicios y presión pico alto.


RESULTADO

ESPERADO

(0410) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.






INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 3160 Aspiración de las vías aéreas

ACTIVIDADES

Valorar los signos vitales (en especial la frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones, la FC ) y la pulsioximetría.

Valorar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.

Auscultar los campos pulmonares antes y después de cada aspiración.

Administrar sedación si procede.

Preparar el material y equipo necesario (aspirador portátil o de pared, frasco receptor, solución fisiológica o agua destilada, sonda de aspiración que sea la mitad del diámetro del TET, gasas estériles, etc).

Lavado de manos, adoptar equipos de protección personal (mascarilla, gafas, guantes, mandil).Calzarse los guantes con técnica aséptica.

Hiperoxigenar con oxígeno al 100% en VM..Aspiración de secreciones con técnica aséptica

Observar el estado de oxígeno del paciente (niveles de Sat O2 y SvO2) y estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardiaco) inmediatamente antes, durante y después de la succión.

Evaluar la duración de cada aspiración traqueal en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración.

Enviar muestra de aspirado traqueal para cultivo si está indicado.

Dejar cómodo al paciente.

Registrar las características de las secreciones bronquiales.




INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 3230 Fisioterapia respiratoria

ACTIVIDADES


Auscultar campos pulmonares..

Determinar el segmento pulmonar que necesita ser drenado.

Realizar cambios posturales ya que ayudan a modificar presiones en la caja torácica, lo que favorece el aumento de perfusión en determinadas zonas pulmonares y el drenaje de secreciones.

Aplicar las técnicas de fisioterapia respiratoria según circunstancias y necesidades del paciente (percusión con drenaje postural, vibración torácica)

Estimular la tos durante y después del drenaje postural

Nebulizar al paciente según indicación médica

Administrar aerosolterapia

Administrar tratamiento indicado (broncodilatadores, mucolíticos, etc).

Aspiración de secreciones según se precise.

Observar la tolerancia del paciente por medio de la Sat O2, ritmo y frecuencia respiratoria, ritmo y frecuencia cardiaca y niveles de comodidad.




INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 3180 Manejo de las vías aéreas artificiales

ACTIVIDADES

Lavado de manos.

Valorar el patrón respiratorio (FR, Sat O2, Et CO2)..


Auscultar los campos pulmonares para detectar sonidos adventicios.

Aspiración de secreciones bronquiales mediante técnica aséptica por TET y boca.

Realizar fisioterapia respiratoria.

Realizar cuidados del estoma traqueal en caso de TQT.

Monitorizar el modo y los parámetros del V.M. ( presión pico, etc)

Vigilar las alarmas de los monitores y la humidificación.

Observar la adaptación / tolerancia del paciente al V.M.

Administrar una hidratación adecuada por vía endovenosa.

Control de AGA y electrolitos.







No comprometido

5 4 3 2 1

041004 Frecuencia respiratorio

5 4 3 2 1

041005

Ritmo respiratorio

5 4 3 2 1

041006 . Moviliza el esputo fuera de las vías respiratorias.

5 4 3 2 1

041007 .Ruidos respiratorios patológicos.

5 4 3 2 1

041009 Facilidad respiratoria

5 4 3 2 1

041010 Elimina obstáculos de la vía aérea.

5 4 3 2 1

(00032) Patrón Respiratorio ineficaz

Estado en el que la inspiración y/o la espiración del individuo no permiten una ventilación adecuada.

TAXONOMIA II DOMINIO: 4 Actividad/reposo

CLASE:4



(00032) Patrón Respiratorio ineficaz

Relacionado con:hipoventilación, disfunción neuromuscular

Evidenciado por:por FR: 22-27x’, gasometría arterial alterada, hipercapnea.


RESULTADO

ESPERADO

(0403 ) Estado respiratorio: Ventilación






INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 3120 Intubación y estabilización de la vía aérea

ACTIVIDADES

Monitorizar los signos vitales (en especial la frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones,

la FC ) y la pulsioximetría

Monitoreo del trabajo respiratorio: uso de músculos accesorios, respiración con los labios fruncidos, etc

Preparar el material necesario (TET, guía, laringoscopio, guantes estériles, jeringa de 10 cms., mascarilla, coche de paro, bolsa de resucitación manual, esparadrapo, etc).

Administrar sedación si procede.

Ayudar en la inserción del TET y proporcionar apoyo de V.M. si procede.

Inflar el balón endotraquealFijar el TET verificando la posición y el número en que queda el TET

Auscultar el tórax después de la intubación.

Auscultar el tórax después de la intubación.

Aspirar secreciones según necesidad.

Verificar la posición del TET con Rayos X.

Minimizar la palanca y tracción de la vía aérea artificial.




INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 3300 Ventilación mecánica

ACTIVIDADES

Monitorizar y registrar los signos vitales: FC, TA, T°, FR y Sat O2.

.

Mantener al paciente en posición semifowler si no hay contraindicación.

Auscultar ambos campos pulmonares

Observar si se produce fatiga muscular respiratoria

Extracción de gases arteriales y electrolitos

Valorar signos y síntomas de insuficiencia respiratoria.

Valorar el estado neurológico.

Iniciar el armado del ventilador y resetearlo.

Monitorizar y registrar con periodicidad predeterminada (c/h, c/2h) el modo y los parámetros del ventilador.

Comprobar el correcto ajuste de los límites de alarma y el buen acoplamiento máquina- tubuladura- paciente.

Asegurarse de que las alarmas del V.M. estén activadas

Evitar desplazamientos bruscos entre el TET y el V.M.

Observar la tolerancia del paciente al ventilador.

Administrar sedoanalgesia para adaptación con el V.M.

Vigilar asimetrías, expansión de la caja torácica y sincronía de los músculos respiratorios.

Observar si se produce un descenso del volumen expirado y un aumento de la presión inspiratoria

Vaciar cuidadosamente las condensaciones de las tubuladuras del ventilador, evitando manipular las conexiones innecesariamente.Cambio de tubuladuras c/24-48h

Hiperoxigenar al pac. al 100% antes de aspirar secreciones.

Realizar fisioterapia respiratoria según precise.

Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico y psicológico del paciente

Monitorizar los efectos de los cambios de los parámetros del ventilador según resultado de gases arteriales.

Observar presencia de posibles complicaciones asociadas a la V.M. (infecciones, lesiones traqueales, obstrucción, Barotrauma, toxicidad, hipoventilación, hipoxia, bradicardia, etc.).

Calcular: Gradiente alveolo-arterial, relación PaO2/FiO2.

Administrar tratamiento farmacológico según prescripción ( broncodilatadores etc.).

Administrar hidratación endovenosa y dieta enteral.



complejo

CLASE G: Control de electrolitos y ácido-base

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 1913 Manejo de Acido – base: acidosis respiratoria

ACTIVIDADES

Toma de muestras de sangre, para AGA y electrolitos.

Evaluar resultados y realizar correcciones.



complejo

CLASE: k: Control respiratorio


ACTIVIDADES

Vigilar asimetrías, expansión de la caja torácica y sincronía de los músculos respiratorios.

Monitorizar y registrar los signos vitales: FC, TA, T°, FR y Sat O2..

Mantener al paciente en posición semifowler si no hay contraindicación.

Auscultar ambos campos pulmonares

Observar si se produce fatiga muscular respiratoria

Extracción de gases arteriales y electrolitos

Valorar signos y síntomas de insuficiencia respiratoria.







No comprometido

5 4 3 2 1

040301. Frecuencia respiratoria

5 4 3 2 1

040302. Ritmo respiratorio

5 4 3 2 1

040303 Profundidad de la respiración

5 4 3 2 1

040304 Expansión torácica simétrica.

5 4 3 2 1

040305. Facilidad de la inspiración.

5 4 3 2 1

040306 Movilización del esputo fuera de la vía aérea.

5 4 3 2 1

040308 Expulsión de aire 5 4 3 2 1

040309. Utilización de los músculos accesorios.

5 4 3 2 1

040310 Ruidos respiratorios patológicos.

5 4 3 2 1

040311 Retracción torácica

5 4 3 2 1


5 4 3 2 1

040316 Dificultad respiratoria.

5 4 3 2 1

040319 Ruidos respiratorios a la auscultación

5 4 3 2 1


5 4 3 2 1

040201 Estado mental 5 4 3 2 1

040201 Facilidad de la respiración.

5 4 3 2 1


5 4 3 2 1

040205 Inquietud. 5 4 3 2 1

040206 Cianosis 5 4 3 2 1

040207 Somnolencia 5 4 3 2 1

040208 PaO2 5 4 3 2 1

040209 PaCO2. 5 4 3 2 1

040210 pH arterial 5 4 3 2 1

040211 Sat O2 5 4 3 2 1

40213 Volumen corriente CO2

Hallazgos en la radiografía de tórax.

5 4 3 2 1

040214. Equilibrio entre ventilación y perfusión.

5 4 3 2 1

(00024) Perfusión tisular inefectiva cerebral

Estado en el que un individuo experimenta disminución de la nutrición y oxigenación a nivel celular, debido a un déficit de suministro de sangre capilar.


CLASE:4



(00024 ) Perfusión tisular inefectiva cerebral

Relacionado con:C interrupción del flujo arterial e hipoventilación

Evidenciado por: por alteración del estado mental y gasometría arterial anormal.


RESULTADO

ESPERADO

(0909) Estado neurológico


CLASE Neurocognitiva

(j)



complejoCLASE: I: Control neurológico

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 2620 Monitorización Neurológica

ACTIVIDADES

Monitorizar los signos vitales (FR, FC, PA), Sat O2, CO2 y registrarlos.

Controlar la T° y mantener al paciente hipotérmico.

Mantener una PAM : 100-130 mmHg.

Elevar la cabecera a 30°.

Elevar la cabecera a 30°.

Mantener vía aérea permeable

Administrar oxígeno suplementario..

Comprobar los ajustes del V.M.

Vigilar signos de mala perfusión periférica (cianosis, palidez, frialdad, pulsos débiles, etc.)

Evitar las maniobras de valsalma.

Vigilar signos de PIC.

Mantener un adecuado estado hidroelectrolítico

Valorar el estado de la piel.

Administrar nutrición enteral por SNG.

Administrar terapia EV (soluciones osmóticas e hipertónicas, inotrópicos, etc) y valorar la respuesta del paciente.

Monitoreo y registro de glicemia.

Evaluar la osmolaridad

Control de diuresis y observar sus características.

Registrar los ingresos y egresos de líquidos y realizar balance hídrico estricto.

Evaluar exámenes de laboratorio (AGA, hemograma, Hb, electrolitos (en especial el Na), glucosa, albúmina, etc.).

Registrar en la HC las anotaciones correspondientes.







No comprometido

090901 Conciencia 5 4 3 2 1

090902 Control motor central

5 4 3 2 1

090904 Función sensitiva/motora medular

5 4 3 2 1

090906 Presión intracraneal

5 4 3 2 1

090908 Tamaño Pupilar 5 4 3 2 1

090909 Reactividad pupilar

5 4 3 2 1

090910 Patrón de 5 4 3 2 1

movimiento ocular

090911 Patrón respiratorio

5 4 3 2 1

090917 Presión sanguínea

5 4 3 2 1

090918 Presión del pulso 5 4 3 2 1

090919 FR 5 4 3 2 1

090920 hipertermia 5 4 3 2 1

090922 FC radial 5 4 3 2 1

090923 Orientación cognitiva

5 4 3 2 1

(00046) Deterioro de la integridad cutánea

Estado en el que la piel de un individuo está alterada desfavorablemente.


CLASE 2: Lesión física



Relacionado con:factores mecánicos, inmovilización física, déficit inmunológico y alteración del estado nutricional.

Evidenciado por:destrucción de las capas de la piel.


RESULTADO (1101) DOMINIO Salud CLASE ( L)

ESPERADO Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

fisiológica

(II)

Integridad tisular



complejoCLASE: L: Control de la piel/heridas

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 3584 Cuidados de la piel

ACTIVIDADES

Valorar el estado de la piel (enrojecimiento, palidez, eritema, cianosis, ampollas. Observar la piel en las áreas propensas a desarrollar úlceras por presión (sacro,

trocánter, pélvica, talones, etc). Aplicar la escala de Braden-Bergstrom para determinar el riesgo de úlceras por

presión. Controlar los factores de riesgo de úlceras por presión: transtorno en el transporte de

oxígeno, transtornos inmunológicos, inmovilidad, malnutrición e hidratación, anemia, alteraciones neurológicas y circulatorias.

Valorar la capacidad funcional y el estado motor Mantener una correcta alineación corporal Realizar ejercicios pasivos y/o activos según la necesidad del paciente. Realizar masajes con loción y movilizar articulaciones de miembros superiores e

inferiores.

Realizar fisioterapia respiratoria (vibración torácica) Realizar cambios de posición cada 2 horas con ayuda de dispositivos de protección

(almohada, piel de carnero, bolsas de agua, colchón neumático, etc.) Valorar las zonas de presión durante el cambio postural. Mantener la piel limpia, seca y lubricada. Mantener la ropa de cama limpios, secos y sin arrugas. Usar una sábana de arrastre (solera) para los cambios de posición en cama. Proteger la piel del paciente de los efectos de la hipotermia: abrigándola, evitando la

humedad. Brindar comodidad y confort. Administrar la dieta indicada y líquidos.


CAMPO:2: Fisiológico complejo CLASE: L: Control de la piel/heridas

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 3520 Cuidados de las úlceras por presión

ACTIVIDADES

Valorar el estado de la piel (enrojecimiento, palidez, eritema, cianosis, ampollas, etc).

Observar la piel en las áreas propensas a desarrollar úlceras por presión (sacro, trocánter, pélvica, talones, etc).

Evaluar la herida (estadío 1 – 4) Realizar curación con técnica aséptica (solución fisiológica, yodopovidona, gasas

estériles, guantes, apósitos, esparadrapo, etc). Cubrir la herida con apósitos (tegaderm, duoderm, de alginato de calcio) según

estadío. Mantener la lesión libre de presión. Realizar cambios de posición cada 2 horas con ayuda de dispositivos de protección

(almohada, piel de carnero, bolsas de agua, colchón neumático, etc.) Valorar las zonas de presión durante el cambio postural No aplicar masajes a las áreas enrojecidas. Mantener la piel limpia, seca y lubricada. Mantener la ropa de cama limpios, secos y sin arrugas. Usar una sábana de arrastre (solera) para los cambios de posición en cama.

Proteger la piel del paciente de los efectos de la hipotermia: abrigándola, evitando la humedad.

Brindar comodidad y confort. Administrar la dieta indicada y líquidos. Registrar las anotaciones correspondientes en la historia clínica.


CAMPO:2: Fisiológico complejo CLASE: L: Control de la piel/heridas

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 3590 Vigilancia de la piel

ACTIVIDADES

Valorar el estado de la piel (enrojecimiento, palidez, eritema, cianosis, ampollas. Observar la piel en las áreas propensas a desarrollar úlceras por presión (sacro,

trocánter, pélvica, talones, etc). Observar el estado de la piel alrededor de la comisura labial, fosas nasales por

presencia de TET y SNG. Realizar baño corporal e higiene bucal. Mantener la piel limpia, seca y lubricada. Mantener la ropa de cama limpios, secos y sin arrugas. Proteger la piel del paciente de los efectos de la hipotermia: abrigándola, evitando la

humedad. Realizar masajes con loción y movilizar articulaciones de miembros superiores e

inferiores. Realizar cambios de posición cada 2 horas con ayuda de dispositivos de protección

(almohada, piel de carnero, bolsas de agua, colchón neumático, etc.) Aplicar la escala de Braden-Bergstrom para determinar el riesgo de úlceras por

presión.

Controlar los factores de riesgo de úlceras por presión: transtorno en el transporte de oxígeno, transtornos inmunológicos, inmovilidad, malnutrición e hidratación, anemia, alteraciones neurológicas y circulatorias.

Administrar la dieta indicada y líquidos. Registrar las anotaciones correspondientes en la historia clínica.







No comprometido

5 4 3 2 1

110101 Temperatura de la piel

5 4 3 2 1

110102 Sensibilidad 5 4 3 2 1

110103 Elasticidad 5 4 3 2 1

110104 Hidratación 5 4 3 2 1

110106 Transpiración 5 4 3 2 1

110108 Textura 5 4 3 2 1

110109 Grosor 5 4 3 2 1

110111 PerfusiónTisular 5 4 3 2 1

110113 Piel intacta 5 4 3 2 1

110116

110119

Lesiones de la mucosa

Descamación cutánes

5

5

4

4

3

3

2

2

1

1

110121 Eritema 5 4 3 2 1

110122 Palidez 5 4 3 2 1

110123 Necrosis 5 4 3 2 1

GUÍA N° 3

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS INFERIORES CRONICAS: EPOC

CIE: (J40-J47)

ASPECTOS GENERALES

A inicios de diciembre del año 2009, en la ciudad de Cancún, más de 2000

delegados de 109 países, acordaron denominar al 2010 como El Año del Pulmón.

Fue durante la 40 Conferencia Mundial sobre la Salud Respiratoria de la Unión

Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER) y el

Foro Internacional de Sociedades Respiratorias (FIRS)

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un importante

problema de salud pública y la mayor causa de morbilidad crónica en el mundo. Es

la cuarta causa de muerte en USA (detrás de la cardiopatía, cancer y enfermedad

cerebrovascular).

En el año 2000 la OMS estimó 2,74 millones de muertes en el mundo por EPOC.

Las proyecciones al 2020 ubican a esta entidad pasando de la sexta a la tercera

causa más común de muerte en el mundo, mientras que el aumento de morbilidad

en el mismo plazo la moviliza del cuarto al tercer lugar. Es subdiagnosticada, no

sólo en estadíos tempranos, sino incluso cuando la función pulmonar está

severamente afectada.

La prevalencia de la EPOC en la población mundial se estima que es

aproximadamente del 1%, pero se eleva bruscamente a más del 10% en la

población mayor de 40 años, subiendo sensiblemente con el incremento de la

edad. En adultos parece situarse entre el 4% y el 10% en los países donde ha sido

rigurosamente medida. Parte de la variación atribuida a diferencias en la

exposición de riesgo o características poblacionales pueden verse influidas por los

métodos y las definiciones utilizadas para medir la enfermedad.

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica es una enfermedad que se

puede prevenir y tratar. Se caracteriza por el desarrollo progresivo de la limitación

del flujo aéreo que no es completamente reversible. Suele ser progresiva y está

asociada a una respuesta inflamatoria anormal del aparato respiratorio ante la

inhalación de partículas o gases nocivos, principalmente causada por el consumo

de cigarrillos. Aunque se localiza en los pulmones, también produce

consecuencias sistémicas significativas.

El EPOC se caracteriza por la presencia de un proceso inflamatorio crónico

irreversible que afecta las vías aéreas. El parénquima y circulación pulmonar y que

disminuye la elasticidad de los pulmones. Puede conducir a Insuficiencia

Respiratoria Aguda.

El síntoma específica es la disnea, la cual generalmente va acompañada de tos

productiva por bronquitis crónica concomitante. Es progresvia, provoca invalidez y

un serio deterioro en la calidad de vida.

El reconocimiento de esta sintomatología suele coincidir con alteraciones

estructurales ya avanzadas

Valoración: FR, FC, P/T, T°, uso de los múculos accesorios, aleteo, cianosis peribucal.

POBLACIÓN OBJETIVO

Paciente adulto que son ingresados a la UCI con criterios clínicos de EPOC

OBJETIV

O

Garantizar la calidad de intervención de Enfermería en forma efectiva y

humanística, programando todas las actividades necesarias para una atención integral

y continuada del paciente.

Unificar criterios de atención de Enfermería a pacientes con EPOC.


Enfermera Intensivista


Patrón Respiratorio Ineficaz (00032)

La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada


Actividad / Reposo

CLASE:4

Cardiovasculares/ respiratorias


Patrón Respiratorio Ineficaz (00032)

Relacionado con:Fatiga, expansión pulmonar reducida y obstrucción traqueo bronquial.

Evidenciado por: Uso de los músculos accesorios para respirar ,disnea


RESULTADO (0403)ESTADO DOMINIO Salud CLASE Cardiopulmonar (E)

ESPERADO RESPIRATORIO: VENTILACIÓN

fisiológica (II)





ACTIVIDADES

Vigilar Fº, ritmo, profundidad y esfuerzo respiratorios. Anotar simetría torácica y uso de músculos accesorio. Auscultar ACP Observar fatiga muscular diafragmática (mov. paradójico) Observar aumento de intranquilidad y ansiedad. Monitoreo de gases en sangre arterial. Anotar aparición, características y duración de la tos Realizar el seguimiento de Ex. radiológicos Instaurar tratamientos de terapia respiratoria.




INTERVENCIONES DE ENFERMERIA3320 Oxigenoterapia

ACTIVIDADES

Administrar oxígeno suplementario según indicación. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia Pulsioximetría Monitoreo de la gasometría arterial. Colocar al paciente en posición Fowler. Mantener permeabilidad de las vías aéreas

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo88/NIC/3320.htm



complejo CLASE: H: Control de fármacos

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA2300 Administración de medicación

ACTIVIDADES

Aplicar los 5 correctos (administrar fármaco). Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto de los

medicamentos. Administrar la medicación con la técnica y vías adecuadas Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el Pcte.







No comprometido

040304 Expansión torácica simétrica

5 4 3 2 1

040309 Ausencia de utilización de músculos accesorios

5 4 3 2 1

040313 Disnea de reposo

5 4 3 2 1


5 4 3 2 1

040316 Ausencia de dificultad respiratoria

5 4 3 2 1

041004 Frecuencia respiratoria

5 4 3 2 1

041005 Ritmo 5 4 3 2 1

respiratorio

(00031)Limpieza ineficaz de las vías aéreas

Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.

TAXONOMIA II DOMINIO: 11 Seguridad y Protección

CLASE: 2 Lesión Física


(00031)Limpieza ineficaz de las vías aéreas

Relacionado con:Acumulo de secreciones

Evidenciado por: Ruidos respiratorios adventicios


RESULTADOESPERADO

(0410)

permeabilidad de las vías aéreas



http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo88/NOC/0410.htm



http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo88/NANDA/31.htm

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo88/NANDA/31.htm


CAMPO:2: Fisiológico Complejo

CLASE K: Control respiratorio

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 3160 aspiración de las vías aéreas

ACTIVIDADES

Aspiración de las vías aéreas Hiperoxigenar con oxígeno al 100% Cambio de posición Fisioterapia respiratoria Estimular la tos Monitorización de signos vitales Precauciones para evitar la aspiración Auscultar sonidos respiratorios antes y Aspirar secreciones Uso de bioseguridad. Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas Enviar las secreciones para test de cultivo y de sensibilidad




INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 3140 manejo de las vías aéreas

ACTIVIDADES

Abrir la vía aérea, mediante elevación de barbilla. Posicionsemifowler, fowler. Realizar fisioterapia torácica. Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Estimular a la realización de la espirometría. Auscultar sonidos respiratorios Administrar broncodilatadores, aerosol, y nebulización Administrar aire u oxígeno humidificados Administrar líquidos para optimizar el equilibrio de líquidos Hidratación




INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 3180 manejo de las vías aéreas artificiales

ACTIVIDADES

Colocar tubo de mayo. Proporcionar humidificación del 100% al gas/ aire inspirado Proporcionar hidratación sistémica. Mantener inflado el cuff . Cuidados de catéter artificial. Auscultar sonidos pulmonares bilaterales. Examen radiológicol tórax, para controlar la posición del tubo Minimizar acción de palanca y tracción de la vía aérea Evitar descanulación espontánea fijar la vía aérea artificial administrar sedación y relajantes musculares Preparar un equipo de entubación adicional y un ambú en un sitio de fácil disponibilidad







No comprometido

041006 Movilidad de las secreciones hacia fueras vías respiratorias

5 4 3 2 1

041010 Elimina obstáculos de la vía aérea

5 4 3 2 1

041011 Profundidad de la respiración

5 4 3 2 1

041012 Capacidad de eliminar las secreciones

5 4 3 2 1

(00030)Deterioro del Intercambio Gaseoso

Alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a través de la membrana alveolo-capilar.

TAXONOMIA II DOMINIO: 3 Eliminación e intercambio

CLASE:4 Sistema Pulmonar


(00030)Deterioro del Intercambio Gaseoso

Relacionado con:Desequilibrio en la ventilación perfusión

Evidenciado por: Taquicardia, Hipoxia, Hipercapnia , Taquipnea…


RESULTADOESPERADO

(0402)

Estado respiratorio:

Intercambio gaseoso




CAMPO:2: Fisiológico Complejo CLASE K: Control respiratorio

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 3390 Ayuda a la ventilación

ACTIVIDADES

Mantener una vía aérea permeable. Ausculta campos pulmones. Valorar el nivel de conciencia Observar el color de la piel y el llenado capilar Realizar frecuentes cambios de posición. Colocar al paciente de forma que minimicen esfuerzos respiratorios.


CAMPO:2: Fisiológico Complejo CLASE G: Control de electrolitos y ácido-base

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: : 1920 Monitorización acido – base

ACTIVIDADES

http://www.monografias.com/trabajos11/estacon/estacon.shtml

Tomar muestra de gases en sangre arterial y hemograma. Examinar el nivel del Ph junto con el PaCO2 y HCO3.

Observar los niveles de PaO2 y SaO2. Sedar al paciente para reducir la hiperventilación.



INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 3350 Monitorización respiratoria

ACTIVIDADES

Vigilar Fº, ritmo, profundidad y esfuerzo de respiraciones. Valorar respiraciones ruidosas, como ronquidos. Observar si hay fatiga diafragmática. Auscultar sonidos respiratorios.



INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 3120 Intubación y estabilización vías aéreas

ACTIVIDADES

Monitoreo de funciones vitales Preparación del quipo de entubación Preparar dispositivos de oxigeno Seleccionar tamaño y tipo correcto de vía aérea.

Auscultar ruidos respiratorios agregados Administración de sedante.

Verificar la colocación del tubo con una radiografía de tórax.



INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 3300 Ventilación mecánica

ACTIVIDADES

Observar si hay fatiga muscular respiratoria Colocar al paciente en concordancia al ventilador. Observar insuficiencia respiratoria inminente Controlar las lecturas del ventilador mecánico. Observar si se produce un descenso del volumen expirado y un aumento de la presión

inspiratoria Asegurarse de que las alarmas del ventilador estén activadas Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico y psicológico del

paciente Vaciar el agua condensada de las trampillas Establecer el cuidado bucal de forma rutinaria Monitorizar los efectos de los cambios de ventilador en oxigenación: AGAs y respuesta

subjetiva del paciente







No comprometido

040208 Presión parcial de o2 en sangre arterial

5 4 3 2 1

040209 Presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial

5 4 3 2 1

040210 PH arterial 5 4 3 2 1

040211 Saturación de oxigeno

5 4 3 2 1

040212 Volumen corriente CO2

5 4 3 2 1


5 4 3 2 1

040214

.

Equilibrio entre Ventilación y perfusión

5 4 3 2 1

(00047)Riesgo del deterioro de la integridad cutánea

Estado en que la piel del individuo se halla en riesgo de ser afectada adversamente.


Seguridad / Protección



(00047)Riesgo del deterioro de la integridad cutánea

Relacionado con:Postración prolongada

Evidenciado por: Sedoanalgesia, edad y proceso de la enfermedad


RESULTADOESPERADO

(1101):Integridad tisular: piel y

membranas mucosas


CLASE integridad tisular (L)


CAMPO:2: Fisiológico Complejo CLASE L: Control de la piel/heridas

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 3540: Prevención de las ulceras por presión.

ACTIVIDADES

• Valorar riesgo con escala de Braden.• Valorar el estado de la piel. • vigilar estrechamente las zona enrojecida.• Eliminar humedad de la piel. • Cambios posturales cada 2 ó 3 hr durante el día.• Registro del programa de cambios posturales.• Evitar masajes en puntos enrojecidos• Ayudar con almohadas en puntos de presión. • Mantener ropa de cama limpia, seca sin arrugas• Usar camas y colchones especiales • Usar agua templada y jabón suave para el baño• Aplicar protectores para zonas de riesgo• Asegurar una nutrición adecuada



INTERVENCIONES DE ENFERMERIA 3590: vigilancia de la piel

ACTIVIDADES

• Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades

• Vigilar las fuentes de presión y fricción



INTERVENCIONES DE ENFERMERIA 3584: cuidado de la piel : tto tópico

ACTIVIDADES

• Evitar el uso de ropa de cama de textura áspera• Vestir al paciente con ropas no restrictivas• Aplicar lubricante para hidratar fosas nasales si presencia de catéter• Aplicar los pañales sin comprimir• Hidratar la piel seca intacta







No comprometido

110101 Temperatura de la piel

5 4 3 2 1

110102 sensibilidad 5 4 3 2 1

110104 Hidratación 5 4 3 2 1

110111 Perfusión Tisular 5 4 3 2 1

110113 Integridad de la piel

5 4 3 2 1

(00092) Intolerancia a la Actividad

Estado en el que un individuo no tiene energía fisiológica o psicológica suficiente para resistir o completar las actividades diarias exigidas o deseadas.






Relacionado con:Desequilibrio entre aporte y demanda de Oxigeno

Evidenciado por: Malestar disnea de esfuerzo P.A –F.C anormal en respuesta a la actividad.


RESULTADOESPERADO

(0005)

Tolerancia a la actividad


CLASE Mantenimiento de la energía (a))


CAMPO: 1. Fisiológico básico.

CLASE : A

Control de actividad y ejercicio

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 0180Manejo de Energía: Tratar o evitar fatiga y mejorar las funciones

ACTIVIDADES

Determinar las limitaciones físicas del pcte. Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones Observar aparición e indicios de fatiga física y emocional Vigilar Rpta. Cardirespiratoria a la actividad Ayudar a las actividades físicas normales Instruir al pcte a reconocer los signos y síntomas de fatiga que requieran una disminución

de actividad. Ayudar al paciente a la conservación de energía Ayudar al pcte a limitar el sueño diurno proporcionando actividades que fomenten el estar

despierto en forma plena. Ayudar al pcte a colocarse en posición adecuada para alivio de disnea. Controlar el pulso y la frecuencia respiratoria durante la actividad para determinar el grado

de tolerancia.

Valorar el patrón del sueño y planificar los periodos de reposo entre las actividades.

• Administrar oxigeno de ser necesario

http://www.monografias.com/trabajos11/tole/tole.shtml







No comprometido

000501 Saturación de O2 en el rango esperado y en Rpta a la actividad

5 4 3 2 1

000502 frecuencia cardiaca en rpta a la actividad y en rango esperado

5 4 3 2 1

000503 . Frecuencia Respiratoria en Rpta a la actividad y en rango esperado.

5 4 3 2 1

000508 Esfuerzo Respiratoria en Rpta a la actividad y en rango esperado.

5 4 3 2 1

000513 Realización de actividades

5 4 3 2 1

GUÍA N° 4

INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC)

(CIE 150.0)

ASPECTOS GENERALES

El corazón es un órgano importante del cuerpo que se encarga de bombear

continuamente la sangre que le proporciona al cuerpo nutrientes y oxígeno. Es del

tamaño de un puño y un poderoso músculo que utiliza su propio sistema

"eléctrico" para funcionar como una bomba y circular la sangre. Durante el

descanso, el corazón irriga entre 5 a 6 litros de sangre al cuerpo cada minuto; pero

esta cantidad de sangre puede aumentar hasta 20 litros por minuto cuando la

persona está haciendo ejercicio o esfuerzo físico.

Normalmente el corazón responde automáticamente a las necesidades del cuerpo.

Es decir, cuando el cuerpo necesita más nutrientes y oxígeno porque está

haciendo esfuerzo físico (como subir escaleras), el corazón responde latiendo más

rápido y más fuerte. Al latir más rápidamente, el corazón distribuye más sangre

rica en nutrientes y oxígeno a todos los músculos y órganos del cuerpo. A su vez,

la sangre que necesita más nutrientes y oxígeno, regresa al corazón para volver a

circular a través del cuerpo.

Cuando una persona padece de insuficiencia cardíaca, su corazón se encuentra

débil y tiene menor capacidad para bombear sangre. A pesar que puede continuar

latiendo normalmente, el corazón no distribuye la misma cantidad de sangre con

cada latido. A pesar que el corazón sigue latiendo, su menor capacidad para

bombear sangre resulta en que el cuerpo recibe menos nutrientes y oxígeno de los

que necesita. El paciente tendrá dificultad para caminar, cargar cosas o subir

escaleras. Probablemente sentirá que le falta el aire; dado que el cuerpo no tiene

suficiente oxígeno para funcionar normalmente.

DEFINICIÓN:

La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) se produce cuando el corazón no

puede bombear suficiente sangre rica en oxígeno a las células del organismo.

El débil bombeo del corazón permite que se acumule líquido en los pulmones

y otros tejidos del cuerpo, lo que se denomina «congestión».

Es una afección crónica y prolongada, aunque algunas veces se puede

desarrollar repentinamente.

Es un proceso lento que empeora con el tiempo. Es posible no tener síntomas

durante muchos años. Esta lenta manifestación y progresión de la ICC se

debe a los esfuerzos del corazón por compensar por su debilitamiento gradual.

Lo hace aumentando de tamaño y esforzándose por bombear más

rápidamente para que circule más sangre por el cuerpo.

Es el resultado de daño al músculo cardíaco. Este daño puede ser causado de

por cosas tales como un ataque al corazón, alta presión arterial, defectos

cardíacos congénitos, o artereosclerosis. Esto debilita la capacidad del

corazón en mantener la circulación sanguínea corporal. A medida que esta

sangre circula más lentamente, la sangre que regresa al corazón retrocede en

las venas, provocando congestión en los tejidos. El resultado es inflamación

más frecuentemente en las piernas y los tobillos, pero puede pasar en otras

partes del cuerpo también. A veces hay fluidos que se acumulan en los

pulmones e interfieren con la respiración. La insuficiencia cardíaca congestiva

afecta también la capacidad de los riñones de desechar el sodio y el agua, y

esto conduce a más inflamación.

NOMBRES ALTERNATIVOS

ICC; Falla cardíaca; Insuficiencia cardíaca congestiva; Insuficiencia cardíaca

derecha; Insuficiencia cardíaca izquierda

EPIDEMIOLOGÍA

Según la Asociación Americana del Corazón, las personas mayores de 40 años de

edad tienen una probabilidad de 1 en 5 de tener ICC en algún momento de su

vida. Casi 5 millones de personas en los Estados Unidos, principalmente personas

mayores, sufren de ICC, y el número sigue aumentando, registrándose alrededor

de 400.000 casos nuevos cada año. Esto se debe al hecho de que, en la

actualidad, la gente vive más y sobrevive a otros problemas médicos, tales como

los ataques cardíacos, que aumentan el riesgo de padecer ICC. Las personas que

sufren de otros tipos de enfermedades cardiovasculares también tienen un mayor

riesgo de ICC.

FACTORES DE RIESGO:

Ataques cardíacos previos

Enfermedad arterial coronaria

Presión arterial alta (hipertensión)

Latidos irregulares (arritmia)

Enfermedad valvular cardíaca (especialmente en las válvulas aórtica y mitral)

Cardiomiopatía (enfermedad del músculo cardíaco)

Defectos cardíacos congénitos (defectos de nacimiento)

http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/congenit_sp.cfm

http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/myopa_sp.cfm

http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/valvedis_sp.cfm

http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/arrhy_sp.cfm

http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/hbp_span.cfm

http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/cad_span.cfm

http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/attaspan.cfm

Abuso de alcohol y drogas

CAUSAS:

La enfermedad puede afectar el lado derecho, el lado izquierdo o ambos lados del

corazón.

La insuficiencia cardíaca derecha significa que el ventrículo derecho del

corazón pierde su función de bombeo.

La insuficiencia cardíaca izquierda significa que la capacidad del corazón para

bombear sangre desde el lado izquierdo del corazón está disminuida. El lado

izquierdo del corazón normalmente recibe sangre rica en oxígeno de los

pulmones y la bombea al resto del cuerpo.

La insuficiencia cardíaca con frecuencia se clasifica ya sea como sistólica o

diastólica.

La insuficiencia cardíaca sistólica significa que el miocardio no puede bombear

o expulsar muy bien la sangre fuera del corazón.

La insuficiencia cardíaca diastólica significa que la cámara de bombeo del

corazón no se llena con sangre.

A medida que se pierde la acción de bombeo del corazón, la sangre puede

represarse en otras áreas del cuerpo, produciendo congestión en los pulmones, el

hígado, el tracto gastrointestinal, al igual que en los brazos y las piernas. Como

resultado, hay una falta de oxígeno y nutrición a órganos, lo cual les causa daño y

reduce su capacidad para funcionar adecuadamente.

Quizás la causa más común de insuficiencia cardíaca es la arteriopatía coronaria,

un estrechamiento de los pequeños vasos sanguíneos que suministran sangre y

oxígeno al corazón.

La insuficiencia cardíaca también puede ocurrir cuando una enfermedad o una

toxina debilita el miocardio o cambia su estructura. Tales eventos se denominan

miocardiopatías y hay muchos tipos diferentes de ellas.

Otros problemas del corazón que pueden causar insuficiencia cardíaca son:

Cardiopatía congénita

Valvulopatía cardíaca

Algunos tipos de ritmos cardíacos anormales (arritmias)

Las enfermedades tales como enfisema, anemia severa, hipertiroidismo o

hipotiroidismo, pueden causar o contribuir a la insuficiencia cardíaca.

SÍNTOMAS:

Los síntomas permiten determinar qué lado del corazón no funciona

adecuadamente.

Si el lado izquierdo del corazón no funciona bien (insuficiencia cardíaca izquierda),

se acumulan sangre y mucosidades en los pulmones. El paciente presenta disnea,

se siente muy cansado y tiene tos (especialmente de noche). En algunos casos,

los pacientes expulsan un esputo sanguinolento al toser.

Si el lado derecho del corazón no funciona bien (insuficiencia cardíaca derecha),

se acumula líquido en las venas porque la sangre circula más lentamente. Los

pies, las piernas y los tobillos comienzan a hincharse. Esta hinchazón se

denomina «edema». A veces el edema puede extenderse a los pulmones, el

hígado y el estómago. Debido a la acumulación de líquido, el paciente tiene la

necesidad de orinar con mayor frecuencia, especialmente de noche. La

acumulación de líquido además afecta a los riñones, reduciendo su capacidad

para eliminar sal (sodio) y agua, lo cual puede dar lugar a una insuficiencia renal.

Cuando se trata la ICC, los riñones generalmente vuelven a funcionar

normalmente.

A medida que la insuficiencia cardíaca empeora, el corazón se debilita y

comienzan a manifestarse los siguientes síntomas:

Dificultad para respirar o permanecer acostado.

Cansancio, debilidad e incapacidad para hacer ejercicio o realizar actividades

físicas.

Aumento de peso debido al exceso de líquido.

Dolor en el pecho.

Falta de apetito o indigestión.

Venas hinchadas en el cuello.

Piel fría y húmeda.

Pulso rápido o irregular.

Agitación, confusión, falta de concentración y problemas de la memoria.

Tos

Inflamación de los pies y los tobillos,

Ascitis

Sensación de percibir los latidos cardíacos (palpitaciones)

Dificultad para dormir

Otros síntomas pueden abarcar:

Disminución de la producción de orina

Náuseas y vómitos

Necesidad de orinar en la noche

DIAGNOSTICO:

La mayoría de los médicos pueden hacer un diagnóstico provisional de ICC

basándose en la presencia de edema y la falta de aliento.

Con un estetoscopio, auscultar el pecho para tratar de detectar los estertores

crepitantes que indican la presencia de líquido en los pulmones, el sonido

característico de válvulas defectuosas (soplo cardíaco) o la presencia de

latidos muy rápidos. Dando sobre el pecho ligeros golpes con los dedos

(percusión), puede determinar si hay líquido acumulado.

Una radiografía de tórax puede mostrar si el corazón está agrandado y si hay

líquido en los pulmones o alrededor de ellos.

Puede realizarse una electrocardiografía (ECG) para detectar latidos

irregulares (arritmia) y esfuerzo cardíaco. La electrocardiografía también

puede indicar si el paciente ha sufrido un ataque al corazón.

Puede realizarse una ecocardiografía para evaluar el funcionamiento de las

válvulas, el movimiento de la pared cardíaca y el tamaño del corazón. Una

medida que típicamente se toma durante una ecocardiografía es la fracción

de eyección ventricular izquierda o FEVI del corazón. Durante un latido

cardíaco, que es una acción de bombeo en dos fases, el corazón se contrae y

se relaja. Cuando el corazón se contrae, expulsa (o eyecta) la sangre de los

ventrículos. Cuando el corazón se relaja, los ventrículos se llenan de sangre.

Por más fuerte que sea la contracción, el corazón nunca eyecta toda la sangre

de los ventrículos. La FEVI es el porcentaje de sangre expulsada del

ventrículo izquierdo con cada latido. La FEVI en un corazón sano es de entre

un 55 y 70 por ciento. La FEVI puede ser menor si el corazón ha sido dañado.

http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Diag/diecho_sp.cfm

http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Diag/diekg_sp.cfm

Otras técnicas imagenológicas, tales como la ventriculografía nuclear y la

angiografía, permiten confirmar el diagnóstico y determinar la gravedad de la

enfermedad cardíaca.

TRATAMIENTO

Existen diversos tratamientos que ayudan a reducir el esfuerzo del corazón, entre

ellos, los cambios en el estilo de vida, los medicamentos, las intervenciones

transcatéter y la cirugía.

Cambios en el estilo de vida

Si fuma, deje de hacerlo.

Aprenda a controlar la presión sanguínea, los niveles de colesterol y la

diabetes.

Siga una dieta moderada, baja en calorías, grasas saturadas y sal.

Limite su consumo de alcohol.

Limite su consumo de líquidos.

Pésese todos los días para poder detectar una acumulación de líquido.

Comience un programa de ejercicios aeróbicos aprobado por el médico.

Realícese un estudio de detección de la apnea obstructiva del sueño (AOS), si

sospecha que la padece. En los pacientes con ICC, la AOS puede agravar la

enfermedad debido al esfuerzo al que se ve expuesto el corazón durante el

sueño.

Medicamentos

Los estudios demuestran que los medicamentos también ayudan a mejorar el

funcionamiento del corazón, permitiendo al paciente hacer ejercicio y disfrutar de

http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/sleepapnea_sp.cfm

http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Diag/diangio_sp.cfm

otras actividades físicas más fácilmente. Los siguientes medicamentos se

administran comúnmente a pacientes con ICC:

Diuréticos, que ayudan a eliminar el líquido excesivo del organismo.

Inotrópicos, tales como la digital, que aumentan la capacidad de bombeo del

corazón.

Vasodilatadores, tales como la nitroglicerina, que abren los vasos sanguíneos

estrechados.

Bloqueantes cálcicos, que mantienen abiertos los vasos sanguíneos y

disminuyen la presión arterial.

Betabloqueantes, que han demostrado ser eficaces para aumentar la

capacidad de hacer ejercicio y mejoran los síntomas con el tiempo.

Inhibidores de la enzima convertidora (ECA), que mantienen dilatados los

vasos sanguíneos y reducen la presión arterial.

Bloqueantes de los receptores de la angiotensina II, que mantienen dilatados

los vasos sanguíneos y reducen la presión arterial.

Intervenciones coronarias percutáneas

Angioplastia: Un procedimiento utilizado para abrir las arterias estrechadas por

acumulaciones de placa grasa. Se realiza en un laboratorio de cateterización

cardíaca. Los médicos emplean un tubo largo y delgado denominado

«catéter» que lleva un pequeño globo (o balón) en la punta, el cual se infla en

el lugar de la obstrucción de la arteria para comprimir la placa grasa contra la

pared arterial.

Implantación de stent: Se realiza junto con la angioplastia con balón. El stent

es una malla metálica de forma tubular que se implanta en la zona de la arteria

obstruida por placa. El stent, montado sobre un catéter que tiene un globo en

la punta, se introduce por la arteria y se ubica en el lugar de la obstrucción. A

continuación, se infla el globo, lo cual abre el stent. Luego se retira el catéter

http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Proced/angioplasty_sp.cfm

http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Proced/angioplasty_sp.cfm

http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Meds/angim_sp.cfm

http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Meds/acem_sp.cfm

http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Meds/betam_sp.cfm

http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Meds/calcm_sp.cfm

http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Meds/nitrm_sp.cfm

http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Meds/digim_sp.cfm

http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Meds/diurm_sp.cfm

con el globo desinflado, dejando el stent en su lugar. El stent abierto mantiene

abierta la arteria e impide que ésta se contraiga.

Tratamiento con fármacos inotrópicos: Aumenta la capacidad de bombeo del

corazón. El medicamento se administra a través de un pequeño catéter que se

coloca directamente en una arteria.

Procedimientos quirúrgicos

Reparación o reemplazo de válvula cardíaca

Implantación de marcapasos

Corrección de defectos cardíacos congénitos

Bypass coronario

Dispositivos de asistencia mecánica

Trasplante de corazón

La mejor manera de prevenir la insuficiencia cardíaca es practicar hábitos de vida

sana que reduzcan las probabilidades de padecer una enfermedad del corazón.

También es importante averiguar si uno tiene algún factor de riesgo que contribuya

a la insuficiencia cardíaca, tal como hipertensión arterial o enfermedad arterial

coronaria. Muchos pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva pueden ser

tratados con éxito, generalmente con una intervención coronaria percutánea.

PRONÓSTICO

La insuficiencia cardíaca es un trastorno grave. Por lo general, la insuficiencia

cardíaca es una enfermedad crónica que puede empeorar con infección u otro

estrés físico.

Muchas formas de insuficiencia cardíaca se pueden controlar con medicamentos,

cambios en el estilo de vida y el tratamiento de cualquier trastorno subyacente.

http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Proced/hearttx_sp.cfm

http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Proced/cab_span.cfm

http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/congenit_sp.cfm

http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Proced/pacemake_sp.cfm

COMPLICACIONES

Ritmos cardíacos irregulares que pueden ser mortales

Edema pulmonar

Insuficiencia cardíaca total (colapso circulatorio)

POBLACIÓN OBJETIVO

Paciente adulto que son ingresados a la UCI con criterios clínicos de ICC.

OBJETIV

O

Brindar una atención de Enfermería en forma efectiva y eficaz, m programando

todas las actividades necesarias para una atención integral y continuada del paciente .



PLANEAMIENTO Y EJECUCIÓN

(00029) DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO

La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada parasatisfacer las demandas metabólicas del cuerpo


Actividad/reposo

CLASE:4




Relacionado con: Alteración de la precarga (alteración de la frecuencia cardíaca o del ritmo cardíaco), alteración de la fracción de eyección, de la contractibilidad cardiaca y alteración de la postcarga (piel fría, diaforesis, disnea, disminución de la RVS, oliguria y cambios en la PA).

Evidenciado por: Cambios en el ECG, cambios enzimáticos, clínica médica


RESULTADO

ESPERADO

(0400)Efectividad de la bomba cardíaca




CAMPO 2: Fisiológico Complejo

CLASE N: Control de la perfusión tisular

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: (4044)CUIDADOS CARDIACOS: AGUDOS

ACTIVIDADES

1. Monitorizar y controlar la FC, PAM su ritmo e intensidad, los sonidos cardiacos y pulmonares y el nivel de conciencia cada hora.

2. Tomar un electrocardiograma de 12 derivaciones.3. Comprobar la efectividad de la oxigenoterapia.4. Administrar tratamiento farmacológico según ordenes médicas y valorar la respuesta del

enfermo en forma continua.5. Tomar medidas que garanticen el reposo físico, un ambiente tranquilo. Evitar las molestias

innecesarias, las temperaturas extremas.

CRITERIOS DE EVALUACION






No comprometido

040019 Presión sanguínea diastólica

5 4 3 2 1

040001 Presión sanguínea sistólica

5 4 3 2 1

040006

Pulsoperiféricos

5 4 3 2 1

040008Coloración de la piel

5 4 3 2 1

040013edema periférico

5 4 3 2 1

(00026)Exceso de volumen de líquidos

Estado en el que un individuo experimenta deshidratación vascular, celular o intracelular, relacionada con un fallo de los mecanismos compensadores.

TAXONOMIA II Dominio 2

Nutrición

CLASE: 5

Hidratación


(00026)Exceso de volumen de líquidos

Relacionado con:Compromiso de los mecanismos reguladores. Exceso de aporte de líquidos. Exceso de aporte de sodio.

Evidenciado por: Edema en miembros inferiores. Disminución del flujo urinario.


RESULTADO (601)equilibri DOMINIO Salud CLASE F. Eliminación.

ESPERADO o hídrico fisiológica (II)


CAMPO:2: Fisiológico Complejo CLASE N: Control de la perfusión tisular:

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: (4130)MONITORIZACIÓN DE LÍQUIDOS

ACTIVIDADES

1. Limitar el exceso de líquidos2. Realizar balance hídrico estricto en 24 horas.3. Comprobar los niveles de electrolitos en sangre y orina4. Control de peso: aumenta o disminuye.5. Medir perímetro abdominal para descartar hepatomegalia o ascitis.6. Observar edemas en miembros inferiores, región sacra: permanece sentado mucho

tiempo, Edema blanco con fóvea, la piel sobre el edema es brillante y puede rezumar si se aplica presión.

6. Monitorizar y controlar la FC, FR y presión sanguínea.

RESULTADO ESPERADO






No comprometido

060101 Presión arterial 5 4 3 2 1

060102

Presión arterial media

5 4 3 2 1

060103

Presión venosa central

5 4 3 2 1

060116 Hidratación 5 4 3 2 1

060119 Hematocrito 5 4 3 2 1

060120 Densidad específica urinaria

5 4 3 2 1

060112 5 4 3 2 1

Edema periférico

060117 Humedad de membranas mucosas

5 4 3 2 1


Estado en el que un individuo experimenta un desequilibrio entre la captación de oxígeno y la eliminación de dióxido de carbono.


ELIMINACION

CLASE:4




Relacionado con:Desequilibrio ventilación perfusión

Evidenciado por:por gasometría arterial alterada, disnea, agitación, y murmullos


RESULTADO (0402) DOMINIO Salud CLASE Cardiopulmonar (E)

ESPERADO

Estado respiratorio: Intercambio gaseoso

fisiológica (II)



INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: (3140) MANEJO DE LAS VÍAS AÉREAS MONOTORIZACIÓN RESPIRATORIA (3350)

ACTIVIDADES

1. Colocación del paciente en posición semifowler2. Monitorización de los signos vitales y la saturación de oxigeno 3. Evaluación periódicamente de los signos de hipoxia tisular (cianosis).4. Control de AGA y electrolitos séricos.5. Auscultación de ambos campos pulmonares.6. Reducir al mínimo las ocasiones que producen disnea y fatiga: movilizaciones

innecesarias, tiempo prolongado durante aspiraciones de secreciones.

RESULTADO ESPERADO






No comprometido

Intercambio alveolar de Co2 y O2

5 4 3 2 1

040208

040209

Pao2 -PaCo2 5 4 3 2 1

040203 Disnea en reposo

5 4 3 2 1

040202Facilidad de la respiración

5 4 3 2 1

040205 inquietud 5 4 3 2 1

040206 cianosis 5 4 3 2 1

040207 somnolencia 5 4 3 2 1

040214 Equilibrio entre ventilación y perfusión

5 4 3 2 1


Estado en el que un individuo no tiene energía fisiológica o psicológica suficiente para resistir o completar las actividades diarias exigidas o deseadas.






Relacionado con:Disminución de las reservas cardiacas Reposo en camao inmovilidad Debilidad generalizada ,Desequilibrio entre aportes y demandas de oxigeno Y Estilo de vida: sedentarismo

Evidenciado por: Malestar disnea de esfuerzo


RESULTADOESPERADO

(0005)

Tolerancia a la actividad


CLASE Mantenimiento de la energía (a))



CLASE : A

Control de actividad y ejercicio

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 0180Manejo de Energía: Tratar o evitar fatiga y mejorar las funciones

ACTIVIDADES

1. Ayudar al paciente en su autocuidado: alimentación, vestido.2. Mantener aseo personal (baño en cama, lavado de cara, aseo de cavidades, higiene

bucal) 3. Reducir al mínimo las ocasiones que producen disnea y fatiga: movilizaciones

innecesarias.4. Explicar a la paciente el porque de sus limitaciones físicas

CRITERIO DE RESULTADO






No comprometido

000501 Saturación de oxigeno en respuesta ala actividad

5 4 3 2 1

000503

FR respuesta a al actividad

5 4 3 2 1

000518

Esfuerzo respiratorio en respuesta ala actividad

5 4 3 2 1

000502 Frecuencia cardíaca en respuesta a la actividad

5 4 3 2 1

Ansiedad(00146)

Sensación vaga y desasosegante cuya fuente es una frecuencia Inespecífica o desconocida para el individuo,

TAXONOMIA II DOMINIO: 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés

CLASE:2

Respuestas de afrontamiento


Ansiedad (00146).

- Relacionado con: Amenaza de cambio en el estado de salud ,Cambios en el entorno Evidenciado por:Nerviosismo, Miedo, Inquietud.


RESULTADO

ESPERADO

(1404 )Autocontrol del miedo

DOMINIO :CONOCIMIENTO Y CONDUCTA DE SALUD

(4)

CLASE Conducta de salud.

(Q)


CAMPO 3: Conductual CLASE T: Fomento de la comodidadpsicológica

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 5820 Disminución de la ansiedad

ACTIVIDADES

1. Explicar a pacientes y familiares en que consiste la enfermedad y sus pronósticos. 2. Administra medicamentos que reduzcan la ansiedad, si, están prescritos.3. Facilitar la identificación por parte del paciente de esquemas de respuestas habituales a la

ansiedad4. Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de

más ansiedad5. Reforzar la confianza del paciente con el personal involucrado6. Explicar cada procedimiento a seguir







No comprometido

140403 Busca información sobre su salud para reducir el miedo

5 4 3 2 1

140411

Mantiene las relaciones sociales

5 4 3 2 1

140414 Mantiene el 5 4 3 2 1

funcionamiento físico

140417 Controla las respuesta del miedo

5 4 3 2 1

140403 Busca información para reducir el miedo

5 4 3 2 1

(00004) Riesgo de infecciónestado en el que un individuo presenta un riesgo aumentado de invasión por microorganismos patógenos.

TAXONOMIA II DOMINIO: 11 Seguridad/protección

CLASE 1:

Infección


(00004) Riesgo de infección

Relacionado con:Procedimientos invasivos.


RESULTADO (1807)CONOCIMIENTO: DOMINIO SALUD CLASE Sintomatología.

ESPERADO CONTROL DE LA INFECCIÓN

PERCIBIDA. ( 5)

(V).


CAMPO 2: Fisiológico Complejo CLASE : M: Termorregulación

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: (3900) Regulación de la temperatura

ACTIVIDADES

1. Control de la temperatura.2. Lavado de manos por cada procedimiento que se le realice.3. Asepsia correcta al realizar procedimientos invasivos. 4. Poner en practica las precauciones universales5. Verificación de las fechas de colocación de vías y sondas. En cada turno6. Cambiar el equipo de cuidados del paciente según protocolo



Extenso Sustancialmente Extenso

Moderadamente Extenso

Levemente Extenso

Ninguno

5 4 3 2 1

180706

Descripción de procedimientos de monitorización

5 4 3 2 1

180704 Descripción de los signos y síntomas

5 4 3 2 1

180703 Descripción de las prácticas que reducen la transmisión i-

5 4 3 2 1

GUÍA N° 5

El traumatismo encéfalo craneano (TEC)

(CIE S06.9)

ASPECTOS GENERALES

Los traumatismos craneales se producen cuando la fuerza mecánica se trasmite al

tejido cerebral. Los mecanismos de lesión incluyen traumatismos penetrantes y

contusiones en la cabeza. Las lesiones penetrantes pueden producirse por

penetración de un cuerpo extraño que daña directamente al tejido cerebral. Las

contusiones son el resultado de las fuerzas de aceleración, desaceleración y

rotación. Las lesiones por aceleración se producen cuando el cerebro ha sido

golpeado por un objeto. La desaceleración provoca que el cerebro se aplaste

contra el cráneo, una vez chocado contra algo.

- Fisiopatología: Los traumatismos craneales pueden dividirse en dos

categorías: lesiones primarias y secundarias.

Lesiones Primarias: Se producen durante el impacto debido a las fuerzas

dinámicas de aceleración, desaceleración y rotación. Estas lesiones incluyen

contusiones, desgarros, lesiones por cizallamiento y hemorragias.

Lesiones Secundarias: Se originan por alteraciones fisiológicas que se producen

tras la lesión primaria. La hipoxia, hipercapnea, hipotensión, edema cerebral y la

hipertensión constante, pueden producir lesiones secundarias. Cada uno de estos

factores, debido a la lesión tisular, puede contribuir a aumentar de forma

significativa la PIC.

- Clasificación: Las lesiones cerebrales se clasifican según las alteraciones o

pérdidas funcionales que producen, como fracturas de cráneo, concusión,

contusión, hematomas.

Fracturas de cráneo: Las lesiones cefálicas pueden ir acompañadas de fracturas,

como las fracturas deprimidas que se producen cuando la tabla exterior del cráneo

sufre una depresión y puede quedar por debajo de la tabla interior craneal

adyacente, la duramadre puede estar intacta o no, se pueden encontrar en la

herida pelos, suciedad u otros objetos.

- Manifestaciones Clínicas: Los principales síntomas son específicos del

sistema neurológico; reducción del nivel de conciencia, inquietud, irritabilidad,

confusión, cefalea. Otras manifestaciones más graves son; anomalías pupilares,

nauseas, vómitos y cambios en las constantes vitales, puede existir daño de

tronco cerebral, como pérdida de reflejo de vómitos y deglución.

- Tratamiento: El objetivo del tratamiento es reducir el aumento de la presión

intracraneal

Tratamiento quirúrgico: La cirugía es un tratamiento muy frecuente para las

lesiones cefálicas, existen dos métodos la trepanación, apertura de agujeros en el

cráneo, mediante los cuales permiten evacuar los coágulos cerebrales. Y la

craneotomía, es la abertura quirúrgica del cráneo para poder acceder al cerebro,

esta técnica pude emplearse para extirpar un tumor, aneurisma, también puede

utilizarse en las fases posteriores de una lesión cefálica para evacuar un

hematoma que no se pueda evacuar por trepanación.

Tratamiento farmacológico: El esteroide más utilizado es la dexametasona. El

manitol es un diurético osmótico de elevado peso molecular, que arrastra consigo

líquido del espacio intravascular al extravascular, con lo que incrementa el gasto

urinario y reduce el edema cerebral. Los antibióticos se emplean para combatir

las infecciones de los pacientes con lesiones cefálicas.

Tratamiento nutricional: Un objetivo fundamental en estos pacientes es

mantener el equilibrio nutricional. El estrés físico de la lesión induce en el paciente

un periodo de híper catabolismo. Los esteroides que suelen emplearse en el

tratamiento favorecen en el catabolismo. Sin un apoyo nutricional adecuado,

puede producirse malnutrición por un balance nitrogenado negativo. Como

consecuencia de ello, el paciente puede sufrir emaciación muscular, problemas en

la cicatrización de las heridas, inmuno suficiencias y mal absorción. Para tratar de

prevenir estos problemas, hay que proceder a la alimentación por sonda o a la

híper alimentación lo antes posible.

- Complicaciones Potenciales: Son

Edema cerebral

Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética y dibetes insípida

Úlceras de stress

Trastornos convulsivos

Meningitis

Hipertermia / hipotermia.

POBLACIÓN OBJETIVO

Paciente adulto que son ingresados a la UCI con criterios clínicos de TEC.

OBJETIV

O

Brindar una atención integral y continua al paciente; de modo tal que permita la máxima

recuperación y prevenir lesiones.



(00049) Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal

Compromiso de la dinámica de los mecanismos que normalmente compensan un

aumento del volumen intracraneal, resultando en repetidos aumentos

desproporcionados de la presión intracraneal (PIC) de referencia en respuesta a

una variedad de estímulos nocivos o no

TAXONOMIA II DOMINIO: 9Afrontamiento/tolerancia al estrés

CLASE: 3:

Estrés neurocomportamental Respuestas conductuales que

reflejan la función nerviosa y cerebral


(00049) Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal

Relacionado con:

Lesión cerebral

Descenso de la presión de la perfusión cerebral.

Hipotensión sistémica.

Hipertensión intracraneal.

Evidenciado por

TAC cerebral,

Glasgow 8

Aumento sostenido de la PIC 10-15 mmHg

Descenso de la presión de perfusión cerebral 50 a 60 mmHg

Hipotensión sistémica con hipertensión intracraneal


RESULTADOESPERADO

(0909)estado

Neurológico


CLASE Neurocognitiva.

( J)


CAMPO 2: Fisiológico Complejo. CLASE I: Control neurológico

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: (2540)MANEJO DEL EDEMA CEREBRAL

2540: Manejo del edema cerebral

2550: Mejora de la perfusión cerebral

2590: Monitorización de la presión intracraneal

2620: Monitorización neurológica

ACTIVIDADES

Suministrar sedación y analgesia

Administrar anticonvulsivantes.

Toma de muestras de laboratorio: evaluar glicemias

Aga y electrolitos: Paco2, sodio y osmolaridad.

CFV, mantener una PAM apropiada

Colocar cabecera 30°.

Monitorizar la respuesta neurológica del paciente

Restringir la administración de líquidos.

Realizar los ajustes del respirador para mantener Paco2 en los niveles prescritos.

Monitorizar PVC.

Monitorizar el estado respiratorio: fr., ritmo yprofundidad de las respiraciones, niveles Paco2, ph.

Y bicarbonato.

Controlar la ingesta y la eliminación.

Comprobar el pulso y la presión sanguínea.

Híper ventilar antes de proceder a la aspiración.

Mantener la T° normal







No comprometido

09090 Función

neurológicaConcienc

ia

5 4 3 2 1

090903 090903

Función

neurológica

Función

5 4 3 2 1

sensitiva/motor

De pares craneales

090905 Función neurológica:

Autónoma.

5 4 3 2 1

090902

Función

neurológica: Control

motor central

5 4 3 2 1

090908 Tamaño pupilar. 5 4 3 2 1

090909 Reactividad pupilar. 5 4 3 2 1

090906 Presión intracraneal 5 4 3 2 1

090911 Patrónrespiratorio.

090912 Constante vitales

5 4 3 2 1

090912 Constante vitales 5 4 3 2 1

(00032)Patrón respiratorio ineficaz

Estado en el que la inspiración y/o la espiración del individuo no permiten

una ventilación adecuada.


Actividad/reposo

CLASE: 4Respuestas cardiovasculares/respiratorias


(00032)Patrón respiratorio ineficaz

Relacionado con:Disfunción neuromuscular.

Fatiga de los músculos respiratorios.

Evidenciado por Dolor

Polipnea

Pa Co2, Pa O2 alterados


RESULTADOESPERADO

(0403)Estado

Respiratorio:

Ventilatorio

(0410) Estado

Respiratorio


CLASE Cardiopulmonar

(E)


CAMPO: 2: Fisiológico Complejo CLASE K: Control respiratorio

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: (3390)Ayuda a la ventilación

ACTIVIDADES

Mantener una vía aérea permeable.

Colocar al paciente de forma tal que facilite la concordancia ventilación/perfusión.

Ayudar en los frecuentes cambios de posiciones.

Colocar al paciente de forma tal que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera

de la cama).

Monitorizar los niveles de gases de la sangre arterial, SAT O2, Svo2, CO2 corriente

final.Auscultar sonidos respiratorios, tomando nota de las zonas de disminución o ausencia de

ventilación y presencia de sonidos extraños.

Observar si hay fatiga muscular respiratoria.

Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar hipo ventilación.


CAMPO 2: Fisiológico Complejo CLASE K: Control respiratorio

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: (3140)Manejo de las Vías Aéreas

ACTIVIDADES

Realizar aspiración endotraqueal y nasotraquel.

Regular la administración de líquidos para optimizar el equilibrio de líquidos.

Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación.


CAMPO 4: Seguridad CLASE V: Control de riesgos

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: (6680 Monitorización de los signos Vitales

ACTIVIDADES

Controlar periódicamente PA, FC, T° y estado respiratorio.

Controlar periódicamente la oximetría de pulso.

Mantener un dispositivo de control de temperatura.

Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio. (Profundidad y simetría).

Controlar periódicamente los sonidos pulmonares.

Observar si hay cianosiscentral y periférica.

Observar si hay relleno capilar normal.







No comprometido

040301 Fr.

Ausencia de la utilización

5 4 3 2 1

040302 Ritmo respiratorio 5 4 3 2 1

040303 Profundidad de la

respiración

5 4 3 2 1

040304 . Expansión torácica simetrica

5 4 3 2 1

040309 Ausencia de la utilización de músculos accesorios

5 4 3 2 1

040310 Ausencia de

Ruidos respiratorios patológicos

5 4 3 2 1

040319 Ruidos respiratorios a la auscultación

5 4 3 2 1

040324 Volumen corriente 5 4 3 2 1

041001 Ausencia de

fiebre

5 4 3 2 1

041002 Ausencia de

ansiedad

5 4 3 2 1

(00132)Dolor agudo

Estado en el que el individuo experimenta y comunica la presencia de una

molestia grave o de una sensación incómoda.

TAXONOMIA II DOMINIO:12 CLASE: 1

Confort Confot físico


(00132)Dolor agudo

Relacionado con:Agentes físicos (traumatismo)

Evidenciado por facies de dolor, taquicardia, taquipnea, diaforesis, cambios en el patrón del sueño


RESULTADOESPERADO

(2102)

Nivel del

dolor

DOMINIO (5): SALUD PERCIBIDA.

CLASE (V). Sintomatología.



CLASE E: Fomento de la comodidad física

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: (1400): Manejo del dolor

ACTIVIDADES

Realizar una valoración del dolor duración, frecuencia calidad, intensidad, factor.

Desencadenante..

Observación de Claves no verbales.

Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Medicar antes de una actividad para aumentar la participación aunque valorando el peligro de

la sedación.

Monitorear el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos

específicos







No comprometido

210110 Estado de ánimo 5 4 3 2 1

Movilidad física alterada

alterado

210112 Trastorno del

sueño

5 4 3 2 1

210113 . Movilidad física alterada

5 4 3 2 1

(00002)Desequilibrio nutricional por defecto

Estado en el que un individuo experimenta una ingesta de nutrientes insuficiente

para cubrir las necesidades metabólicas.

TAXONOMIA II DOMINIO:2 CLASE 1

Nutrición

Ingestión


(00002) Desequilibrio nutricional por defecto

Relacionado con:incapacidad para ingerir alimentos

Evidenciado por por presencia de SNG a gravedad, RH ausentes, abdomen tenso, estado neurológico.


RESULTADOESPERADO

(1008)

Estado

Nutricional

DOMINIO :Salud Fisiológica II

CLASE Nutricional (K)


CAMPO:1. Fisiológico básico. CLASE D: Apoyo nutricional

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: (1100): Manejo de la nutrición.

ACTIVIDADES

Observar características del residuo gástrico, y evaluar cantidadBHE







No comprometido

100806 Otros: Sonda naso gástrica a gravedad

5 4 3 2 1

(00027) Déficit de volumen de líquidos

Estado en el que un individuo experimenta deshidratación vascular,

celular o intracelular, relacionada con un fallo de los mecanismos

compensadores.


Nutrición

Hidratación


(00027) Déficit de volumen de líquidos

Relacionado con:falla de los mecanismos compensadores,

Evidenciado por poliuria


RESULTADOESPERADO

(0601)

Equilibrio

hídrico

DOMINIO Salud fisiológica( II)

CLASE líquidos y electrolitos

(G)


CAMPO:1. Fisiológico básico.

CLASE :Control de la eliminación

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA(0550): Manejo de la eliminación urinaria

ACTIVIDADES

Vigilar los valores de laboratorio

Administrar suplementos de potasio descrito

Monitorizar las funciones renales y EKG.

Posición semifowler

Observar si hay síntomas de insuficiencia respiratoria

Control de balance hídrico estricto.







No comprometido

060118 Electrolitos séricos 5 4 3 2 1

(00008) Termorregulación inefectiva

Estado en el que la temperatura corporal de un individuo fluctúa entre la

hipotermia y la hipertermia

TAXONOMIA II DOMINIO:11Seguridad/ CLASE: 6

protección Termorregulación


(00008) Termorregulación inefectiva

Relacionado con: traumatismo

Evidenciado por valores altos de temperatura.


RESULTADOESPERADO

(0800)

Termorregulació

n

DOMINIOSalud Fisiológica(II)

CLASE Regulación

metabólica

(I)


CAMPO:2: Fisiológico Complejo. CLASE :M: Termorregulación

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: (3900)Regulación de la temperatura

ACTIVIDADES

comprobar la temperatura al menos cada dos horas si procede

controlar la presión sanguínea, pulso y la respiración si procede

observar y registrar si hay síntomas de hipertermia







No comprometido

080002 Temperatura

corporal

5 4 3 2 1

080012 Frecuencia de pulso

5 4 3 2 1

080013 Fr 5 4 3 2 1


Estado en el que la piel de un individuo está alterada desfavorablemente


Seguridad/protección Lesión física



Relacionado con: inmovilidad prolongada

Evidenciado por interrupción de la continuidad de la piel.


RESULTADOESPERADO

(1101)

Integridad

tisular

DOMINIO Salud

fisiológica

( II)

CLASE Integridad tisular

(L)


CAMPO2: Fisiológico Complejo CLASE L: Control de la piel/herida

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: (3584): Cuidados de la piel

ACTIVIDADES

Cuidados de tracción y movilización:

Mantener la posición correcta de la cama para mantener la tracción

Movilización en bloque

Vigilar la piel y prominencias óseas

Vigilar la circulación y movimiento de la extremidad afectada

Administrar cuidados adecuados a la piel en los puntos de fricción







No comprometido

110104 Hidratación 5 4 3 2 1

110111 Perfusión tisular 5 4 3 2 1


Estado en el que un individuo presenta un riesgo aumentado de invasión por

microorganismos patógenos.

TAXONOMIA II DOMINIO:11

Seguridad/protección

CLASE: 1

Infección



Relacionado con: procedimientos invasivos y defensas primarias inadecuadas (lesión de tejidos,

traumatismo).


RESULTADOESPERADO

(0703)

Estado

Infeccioso

DOMINIO Salud fisiológica( II)

CLASE Respuesta inmune

(H)


CAMPO4: Seguridad.CLASE V: Control de riesgos

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: (6540) Control de infecciones

ACTIVIDADES

Cambiar el equipo de cuidado de paciente según protocolo.

Lavarse las manos antes y después de cada actividad

Poner en práctica las precauciones universales

Mantener un sistema cerrado en la monitorización hemodinámica invasiva

Garantizar un manipulación aséptica de las líneas centrales

Administrar terapias antibiótica







No comprometido

070307 Fiebre

Aumento de leucocitos

5 4 3 2 1

070326 Aumento de leucocitos

5 4 3 2 1

BIBLIOGRAFÍA

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- CORTEZ, Gloria y CASTILLO, Francisca. Guía para aplicar Proceso de Enfermería. 4ta. Edición. Febrero 2008 .

- BULECHEK, G.M. Título Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 5ta Edición. España. Editorial Elsevier. 2009

- MOORHEAD, S. Título Clasificación de resultados de enfermería (NOC) 4ta. Edición. España. Editorial Elsevier. 2009

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- Clasificación de resultados de enfermería (CRE) M. Johnson, M. Maas, S. Moorhead, impresión en España.

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- Manual de Merck : Información para elaborar el PAE. Clasificación de Resultados de Enfermería (CRE), M. Johnson, M. Maas, S. Moorhead, Impreso en España.

- Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE), M. Johnson, M. Maas, S. Moorhead, Impreso en España.

- El Tratado de Enfermería de Mosby, Beare/ Myers, volumen 3, Impreso en España por HarcourtBrace

- Cuidados Intensivos de Enfermería, Urden, Lough, Stacy, volumen 2, Impreso en España por HarcourtBrace

- Fundamentos de Enfermería, tercera edición, Impreso en España por HarcourtBrace

- Vademecum Médico del Perú, ediciones Pablo Grimberg, Lima – Perú 1998.

CAPACIDAD ADAPTATIVA INTRACRANEAL DISMINUIDA

Definición y Factores Relacionados

Criterios de Resultado

Capacidad adaptativa intracraneal disminuida Código: 00049

Definición: Compromiso de la dinámica de los mecanismos que normalmente compensan un aumento del volumen intracraneal, resultando en repetidos aumentos desproporcionados de la presión intracraneal (PIC) de referencia en respuesta a una variedad de estímulos nocivos o no

Factores Relacionados:Lesiones cerebralesAumento sostenido de la PIC 10-15 mmHgDescenso de la presión de perfusión cerebral 50 a 60 mmHgHipotensión sistémica con hipertensión intracraneal

Criterios de Resultado:1 Equilibrio electrolítico y ácido – básico2 Equilibrio hídrico3 Estado neurológico4 Estado neurológico: conciencia

http://www.ucm.es/info/euefp/Guia/Guia_CD/Por%20cursos/Tercero/patron4/3_00049.htm#4




http://www.ucm.es/info/euefp/Guia/Guia_CD/Por%20cursos/Tercero/patron4/3_00049.htm#criterio

http://www.ucm.es/info/euefp/Guia/Guia_CD/Por%20cursos/Tercero/patron4/3_00049.htm#definicion

Equilibrio electrolítico y ácido – básico Código: 0600

Definición: equilibrio de electrólitos y no electrólitos en los compartimentos intracelular y extracelular

Intervenciones:Manejo de electrolitos Manejo de líquidos/ electrólitosManejo de líquidos Interpretación de datos de laboratorioMonitorización de líquidos

Equilibrio hídrico Código: 0601

Definición: equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo

Intervenciones:Administración de medicaciónInterpretación de datos de laboratorio Manejo de líquidos/ electrólitosManejo de líquidos Manejo de la medicaciónMonitorización de líquidos

http://www.ucm.es/info/euefp/Guia/Guia_CD/Por%20cursos/Tercero/patron4/3_00049.htm#arriba


Estado neurológico Código: 0909

Definición: medida a la que el sistema nervioso central y periférico recibe, elabora y responde a los estímulos internos y externos

Intervenciones:Administración de medicaciónCambio de posición: neurológico Cuidados del catéter de drenaje ventriculostomía/ lumbarInterpretación de datos de laboratorioManejo de la medicación Manejo de la sensibilidad periférica alteradaManejo de líquidos/ electrólitosManejo de líquidos Manejo del edema cerebral Mejora de la perfusión cerebral Monitorización de la presión intracraneal (PIC)Monitorización de líquidosMonitorización neurológica

Estado neurológico: conciencia Código: 0912

Definición:medida a la que un individuo está despierto, orientado y atiende al ambiente

Intervenciones:Administración de medicaciónInterpretación de datos de laboratorioManejo de la medicaciónManejo del edema cerebralMejora de la perfusión cerebralMonitorización de la presión intracraneal (PIC)



Monitorización neurológica

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