GUIAS DE PRACTICA CLINICA

Interpretación de los niveles de evidencia

Dr. Cristian Díaz VélezMédico Epidemiólogo

Jefe de la Oficina de Inteligencia Sanitaria

Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo

Una pendiente resbaladiza…

Años desde graduación

r = -0.54p<0.001

...

...

. ..

. . .... . ........

...

..

...Conocimiento del mejor tratamiento actualizado

100%

0%

50%

Choudhry, Fletcher and Soumerai, Ann Intern Med 2005;142:260-73

94% de 62 estudios encontraron que la competencia para al menos algunas tareas disminuía con el aumento de la edad del médico.

¿Existen dudas?

¿Cuán Apropiados son los servicios de salud otorgados?

• 30 a 40% de pacientes no reciben tratamientos de probada efectividad.

• 20 a 25% de pacientes reciben servicios que no son necesarios o son potencialmente dañinos.

Fuente: Chassin MR et al. JAMA 1998;280:1000-5

Schuster MA et al. Milbank 1998;76:517-63

PREMIO KAELIM 2014

CONCORDANCIA E IMPACTO EN COSTOS ENTRE LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA REALIZADA

EN UN HOSPITAL DE ESSALUD Y LA GUÍA CLÍNICA BASADA EN EVIDENCIA DE UTILIZACIÓN DE

PRUEBAS PREOPERATORIAS PARA CIRUGÍA ELECTIVA.

S/. 942.929,0915,71% del presupuesto (S/ 6’000 000,00) destinado para materiales de laboratorio en la Red Asistencial Lambayeque

Tabla Nº 4: Calculo de los costos de los exámenes de apoyo al diagnóstico realizados innecesariamente según guía NICE

FILOSOFIA MEDICA

• ¿Qué problemas de salud planteo?

• ¿Lo hospitalizo o lo manejo ambulatoriamente?

• ¿Qué exámenes solicito?

• ¿Qué le prescribo? ¿Qué dosis indico?

• ¿…y la función renal…y la hepática?

• ¿Con cuáles criterios le indico el alta?

• ¿Con cuáles exámenes hago el seguimiento?

¿CUAL ES LA PRINCIPAL ACCION DEL MEDICO?

Prácticas clínicas

• Las decisiones clínicas se pueden basar en:

• Intuición.• Opinión.

• Personal o grupal (consenso informal)• Clínica y/o del paciente.• Consenso formal (comité de expertos)

• Experiencia.• Evidencia.

Buena práctica clínica• Medicina basada en evidencias (MBE) es la integración de la mejor evidencia científica con la experiencia clínica y las características del paciente.

Pero…

• La Evidencia no siempre es de buena calidad.

• No todos tienen la habilidad para la evaluación crítica de la evidencia.

Pero además…

• HAY DEMASIADA EVIDENCIA CLÍNICA!!!

1948: Se publica el primer ensayo clínico

Más de 10 millones de referencias en Medline por año

25 000 revistas publicadas anualmente

Evidencia clínica

• Un médico especialista para mantenerse actualizado debería leer 17 artículos diarios.

• La calidad de las diversas fuentes de información es desigual.

• El tiempo para búsqueda de información es cada vez menor.

Como orientarnos: ¿Mapa?

?

Recursos de información en terapéutica“Pirámide de Haynes las 5 S”

Recursos de información en terapéutica“Pirámide de Haynes las 5 S”

SISTEMAS Y APLICACIONES DE AYUDA A LA TOMA DE DECISIONES

SISTEMAS Y APLICACIONES DE AYUDA A LA TOMA DE DECISIONES

RESUMENES ESTRUCTURADOS DE ARTICULOS ORIGINALES

RESUMENES ESTRUCTURADOS DE ARTICULOS ORIGINALES

REVISIONES SISTEMATICAS, METANALISIS (Cochrane, ...)

REVISIONES SISTEMATICAS, METANALISIS (Cochrane, ...)

Estudios: Fuentes Primarias

Síntesis

Sinopsis

Sistemas

ESTUDIOS ORIGINALES (ENSAYOS CLINICOS)

ESTUDIOS ORIGINALES (ENSAYOS CLINICOS)

CompendiosGUIAS TERAPEUTICAS, GPC,

FUENTES 2as DE MBE, PUBLICACIONES INDEPENDIENTES, ...

GUIAS TERAPEUTICAS, GPC, FUENTES 2as DE MBE,

PUBLICACIONES INDEPENDIENTES, ...

¿Qué son guías clínicas?

• Diccionario: “una indicación de un curso a seguir”.

• Recomendaciones para asistir las decisiones del médico y del paciente para una adecuada atención de salud respecto a una circunstancia clínica específica.

¿Qué NO son las guías clínicas?

•Protocolos.•Normas técnicas.

•Manual de procedimientos.

•Flujograma.

¿Qué NO son las guías clínicas?• No tienen validez legal.• Ciertas sociedades

académicas, señalan que las GPC pueden tener un valor legal potencial.

• Pueden servir a los legisladores en la regulación de actividades clínicas difíciles, y pueden, servir de base para defensas, acusaciones o peritajes en el terreno judicial.

• Las guías no son apropiadas para todas las situaciones clínicas.

• La decisión de seguirlas o no, debe ser realizada por el médico responsable del paciente teniendo en cuenta las características individuales del paciente y la opinión de éste.

• Las GPC son únicamente una orientación

¿Por qué las GPC se hicieron populares?• Desarrollo de MBE.• Gran preocupación por

la variabilidad clínica.• Necesidad de evidencia

de eficacia.• Crisis económica en

salud y enfoque de contención de costos.

• Intereses extramédicos (gobiernos, aseguradoras y pacientes).

Citaciones de guías clínicas en Pubmed

Utilidad de GPC

• Resumen accesible de recomendaciones de las prácticas basadas en evidencia.

• Permite a clínicos de otras especialidades fácil acceso a la mejor práctica de otras áreas.

• Proveen buena fuente de información para otros: pacientes, políticos, etc.

Utilidad de las GPC

• Refuerza la adecuación del cuidado de la salud. y reduce variaciones contraproducentes.

• Implicancias legales (limita negligencia clínica, incidentes, quejas)

Factores que influencian la validez de las guías

• Composición del grupo de desarrollo.

• Identificación y síntesis de evidencia.

• Método de desarrollo de la guía.

Metodología de diseño de GPCSelección del tópico

Composición del grupo de desarrollo

Revisión sistemática de la literatura

Elaboración y gradación de las recomendaciones

Consultoría y revisión externa

Publicación y diseminación

Implementación

Revisión y actualización

Norma Técnica para la Elaboración de Guías de Práctica Clínica

Norma Técnica N° 027-MINSA-DGSP-V.01 - 2005

Resolución N° 190-GDP-EsSalud-2004

Metodología para la Elaboración de Guías de Práctica Clínica Basado en

Evidencia

Estructura de GPC Norma Técnica N° 027-MINSA-DGSP-V.01 - 2005

• I. Nombre y Código• II. Definición• III. Factores de riesgo asociados • IV. Cuadro clínico• V. Diagnóstico• VI. Exámenes auxiliares• VII Manejo según nivel de complejidad y capacidad resolutiva• VIII. Complicaciones• IX. Criterios de Referencia y Contrarreferencia• X. Flujograma / Algoritmo

Organizaciones que desarrollan GPCPAIS NOMBRE WEB SITE

Escocia Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)

www.sign.ac.uk/index.htm

Inglaterra National Institute for Clinical Excellence (NICE)

www.nice.org.uk

Nueza Zelanda New Zealand Guidelines Group (NZGG)

www.nzgg.org.nz

Australia National Health and Medical Research Council (NHMRC)

www.health.gov.au/nhmrc/publications/cphome.htm

Canadá Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC)

Estados Unidos US Preventive Service Task Force (USPSTF)American Health Research Quality Clinical Practice Guidelines (AHRQ)

www.ahcpr.gov

http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/index.jsp

http://www.uptodate.com/home/content/topic.do?topicKey=pulm_inf/18836

http://hldemo.ebscohost.com/DynaMed-SwineFlu/

Una GPC es de buena calidad si…

• El grupo de desarrollo es pluriespecialista.• Se consideran las opiniones de los pacientes.

• Es planificada y tiene una metodología de desarrollo adecuada.

• Tiene objetivos clínicos claros.• Existe búsqueda sistemática y revisión adecuada de la evidencia.

• Las recomendaciones• Son claras y basadas en la evidencia.• Consideran riesgos, beneficios y efectos secundarios.• Evalúan costo-beneficio.

• Las distintas opiniones para el manejo de la enfermedad se presentan claramente.

• Se registran conflictos de intereses de los autores.

• Está actualizada (o se va a actualizar)

Una GPC es de buena calidad si…

Participación de pacientes

• Objetivo GPC: mejorar salud de los pacientes.• Intereses médicos difiere de intereses de pacientes.• Terapias alternativas.• Medicina complementaria.• Estudios de fisioterapia, manejo de dolor.

• Métodos:• Focus group, miembros participantes, formatos orientados a

pacientes.• Aspecto de calidad según AGREE.

Categorías de la evidencia

Ia: Evidencia de meta-análisis y Ensayos clínico.Ib: Evidencia de al menos un ensayo clínico.IIa: Evidencia de al menos un estudio controlado

sin aleatrorización.IIb: Evidencia de al menos un tipo de estudio

quasiexperimentalIII: Evidencia de estudios descriptivos no

experimentales (estudios comparativos, correlacionales y estudios casos y controles

IV: Evidencia de un comité de expertos o reportes de opiniones o experiencia clínica de autoridades respetables.

SIGN niveles de evidencia

SIGN Grados de recomendación

Grados de recomendación

A. Directamente basada en la evidencia de categoría I

B. Directamente basada en evidencia de categoría II o recomendaciones extrapoladas de la evidencia de categoría I.

C. Directamente basada en evidencia de categoría III o recomendaciones extrapoladas de la evidencia de categoría I o II.

D. Directamente basada en evidencia de categoría IV o recomendaciones extrapoladas de la evidencia de categoría I, II o III.

¿Genera confusión?

• Recomendación para el uso de anticoagulación oral en pacientes con FA y valvulopatía reumática mitral

EVIDENCIA RECOMENDACIÓN ORGANIZACIÓN

B Clase I AHA

C+ 1 ACCP

IV C SIGN

No debemos olvidar que…

•Recomendar ≠ Ordenar

•No recomendar ≠ Prohibir.

Problemas con las GPC

• SON COSTOSAS:• Amplia variación (tipo, enfoque, proceso)• De 10 000 a 60 000 euros.• Guías nuevas: 120 000 euros.• Guías actualizadas: 40 000 euros.

• TIENE SESGOS• Existen sesgos importantes inclusive en guía clínicas sistemáticas.

• Las recomendaciones finales reflejan en mayor o menor grado la cultura nacional o enfoque personal de los redactores.

Problemas con las GPC

NNT: 166 NNT: 76

NNT: 111 NNT: 63

• Sus efectos adversos son por lo general leves y transitorios, como náuseas, vómitos (en más del 10% de los pacientes), bronquitis.

• Se han descripto también (en un porcentaje menor al 1%): insomnio, vértigo, confusión mental, convulsiones, arritmias cardíacas, alteración de la función hepática por laboratorio, agravamiento de diabetes mellitus, trastornos neuropsiquiátricos y efectos adversos cutáneos graves, como síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica.

Conflicto de intereses

• Finalmente en el mismo estudio se menciona que el Dr. Piedra es asesor de Roche y otros laboratorios; el Dr. Blumentals es un empleado de Roche y Kathy L. Schulman es empleada de Thomson Reuters.

• Durante el 2008 la industria farmacéutica a nivel mundial tenía problemas financieros por la baja en la venta de medicamentos. Pero una solución apareció para ellos en abril de 2009, tras el anuncio que diera el entonces secretario de Salud; José Ángel Córdoba Villalobos en cadena nacional, anunciando la aparición del virus de la influenza AH1N1 en México. Casualmente, Roche y Glaxo SmithKline –dos de los laboratorios que estaban a punto de declararse en bancarrota, dijeron tener el medicamento para curar este mal.

• Y así, el laboratorio suizo Roche aumentó un 362% las ventas de Tamiflu, el antiviral recomendado por la Organización Mundial de la Salud para combatir el virus de la influenza; que entre abril y septiembre de 2009, vendió 270 millones de envases a más de 96 gobiernos.

• BAJA CALIDAD• Evaluación de GPC: con frecuencia no cumplen los

criterios de calidad del AGREE.

• POCO PRÁCTICAS:• A pesar de haber sido bien desarrollada, las

recomendaciones basadas en evidencia son con frecuencia poco útiles en la práctica clínica (30-40%)

• POCA EFICACIA:• A pesar de un gran esfuerzo en la elaboración, sólo se

consigue un moderado éxito en las mejoras de resultados en el cuidado del paciente.

Problemas con las GPC

¿Cómo calificar las GPC?• 6 áreas (23 preguntas).

• Evalúa calidad del reporte de la guía y de las recomendaciones.

• Puede usarse en cualquier área.

• SIN EMBARGO…

• No evalúa el impacto de la guía en el paciente.

• No evalúa a profundidad el contenido clínico.

• No diseñado para evaluar guías adaptadas.

“…Las buenas GPC no dicen al clínico qué decisión debe tomar, sino que identifican el abanico de decisiones potenciales y le aportan evidencias que, unidas a su criterio clínicos individual y a los valores y expectativas de su paciente, facilitarán la toma de su propia decisión en interés de su paciente…”

Sackett DL

GRACIAS…!