Guías de actuación clínica de la Sociedad Española de Cardiología en el infarto agudo de...

8/22/2019 Guas de actuacin clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en el infarto agudo de miocardio

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Guas de actuacin clnica de la SociedadEspaola de Cardiologa en el infarto agudo demiocardioa

Sociedad Espaola de Cardiologa

Palabras Claves

Infarto de miocardio. Trombolisis. Angioplastia coronaria. Unidad coronaria. Sala de hospitalizacin

Resumen

En los ltimos aos han surgido nuevas posibilidades en el diagnstico y tratamiento delinfarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST y sus complicaciones.

Adems, se ha producido una profunda transformacin en la organizacin del sistema

sanitario particularmente en aspectos relacionados con la atencin del paciente con dolortorcico no traumtico, tanto en el rea prehospitalaria como hospitalaria. Todos estosaspectos justificaban un documento de consenso en Espaa sobre el papel que debenocupar estas novedades en el manejo de los pacientes con infarto agudo de miocardio.Este documento revisa y actualiza todos los aspectos clnicos fundamentales del pacientecon infarto agudo desde el momento en el que entra en contacto con el sistema sanitariofuera del hospital, hasta que vuelve a su domicilio, despus de pasar por la unidadcoronaria y la planta de hospitalizacin. Y todo ello, tanto en el infarto complicado comoen el no complicado. Adems esta revisin incluye un apartado sobre aspectosorganizativos y estructurales referidos sobre todo al mbito prehospitalario y de losservicios de urgencia

Artculo

I. INTRODUCCIN

La aparicin de un sndrome coronario agudo est producida por la erosin o rotura de una placa aterosclertica,que determina la formacin de un trombo intracoronario. La cantidad y duracin del trombo, junto con laexistencia de circulacin colateral y la presencia de vasospasmo en el momento de la rotura desempean un papelfundamental en la presentacin clnica de los diferentes sndromes coronarios agudos. En general, el infartoagudo de miocardio (IAM) se asociar a una trombosis ms extensa y duradera, la angina inestable a un tromboms lbil, mientras que el IAM sin onda Q puede corresponder a una oclusin coronaria transitoria 1 . Sinembargo, la sintomatologa clnica no permite una diferenciacin con suficiente certeza de los diferentessndromes, por lo que resulta imprescindible la realizacin precoz de un electrocardiograma (ECG) 2 . Loshallazgos de esta exploracin permiten agrupar a los pacientes en dos grandes bloques: con y sin elevacin del

segmento ST.


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Pues bien, en este trabajo nos referiremos a los pacientes con elevacin del segmento ST, que en su mayor partedesarrollan un IAM con onda Q. Nos centraremos en su manejo clnico pre e intrahospitalario, dejando a un ladootros aspectos fundamentales como son la fisiopatologa y epidemiologa del IAM, as como la prevencinsecundaria y el manejo de los factores de riesgo coronario.

El documento utiliza la clasificacin popularizada por los consensos del American College ofCardiology/American Heart Association segn los cuales las recomendaciones pueden clasificarse en:

Clase I: existe evidencia y/o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo.

Clase II: la evidencia es ms discutible y/o existen divergencias en las opiniones sobre la utilidad/eficacia delprocedimiento o tratamiento.

Clase IIa: el peso de la evidencia/opinin est a favor de la utilidad/eficacia.

Clase IIb: la utilidad/eficacia est menos fundamentada por la evidencia/opinin.

Clase III: existe evidencia y/o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento no es til y efectivo y enalgunos casos puede ser peligroso.

II. FASE PREHOSPITALARIA Y DEL AREA DE URGENCIAS HOSPITALARIA

Mientras la mortalidad a 30 das de los pacientes que ingresan por IAM en los hospitales ha presentado unaimportante reduccin en las ltimas dcadas, la mortalidad del total de los pacientes con IAM ha experimentadoescasas modificaciones a expensas de la elevada mortalidad prehospitalaria 3,4 .

La mortalidad acumulativa del IAM es una funcin exponencial en relacin con el tiempo, de modo que unaproporcin sustancial de la misma tiene lugar dentro de la primera hora y el 90%, en las primeras 24 h. Lamayora de los fallecimientos suceden antes de que el paciente tenga la fortuna de llegar al hospital, de modo quela reduccin de la mortalidad hospitalaria slo representa una pequea fraccin de la mortalidad total 5 .

La fibrilacin ventricular primaria es el mecanismo de la mayor parte de los fallecimientos que se producen enlas primeras horas del IAM 6,7 . La posibilidad de identificar y revertir las arritmias letales constituye laherramienta ms eficaz para mejorar la expectativa de supervivencia del paciente. Esto justifica todos los

esfuerzos para situar al paciente en el plazo ms breve posible en las proximidades de un desfibrilador yacompaado de personal capacitado para la identificacin y tratamiento de la fibrilacin ventricular8 , ya que laprobabilidad de sobrevivir disminuye en un 7-10% por cada minuto que pasa antes de la desfibrilacin, y pasados10-12 min sin desfibrilacin se aproxima a 0.

Existe tambin una relacin entre la eficacia clnica de la teraputica de reperfusin y el tiempo transcurridodesde la oclusin coronaria, por lo que la evaluacin de indicaciones y contraindicaciones de la teraputicarevascularizadora, as como la minimizacin del tiempo hasta la revascularizacin constituyen una prioridad enesos pacientes 9-12 .
http://www.revespcardiol.org/imatges/25/25v52n11/grande/919.GIF


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1. MEDIDAS GENERALES ANTE EL PACIENTE CON ELEVACIN DEL SEGMENTO ST

Definicin del ascenso del segmento ST cara a la teraputica de revascularizacin 8

En al menos dos derivaciones contiguas: 0,1 mV en derivaciones del plano frontal y 0,2 mV en derivacionesprecordiales. Generalmente se considera la presencia de bloqueo de rama izquierda de nueva aparicin como

equivalente al ascenso del segmento ST cara a la indicacin de fibrinolisis. Cuando la indicacin de la fibrinolisisse realice fuera del entorno de la unidad coronaria (UCIC), este criterio debe utilizarse con ms precaucin antela posibilidad de que concentre falsos positivos 13 .

Valoracin inicial y manejo general del paciente

Las medidas recomendadas tanto cuando el paciente se encuentra en un rea de urgencias hospitalaria (AUH) ofuera del hospital, bajo el control de un servicio mdico de emergencias (SME) se resumen en la tabla 1 y vandirigidas a la garanta de la estabilidad del paciente y la minimizacin del tiempo hasta una potencial teraputicade reperfusin 4,8 .

Estrategias de reperfusin

La mayor parte de los esfuerzos deben concentrarse en minimizar el retraso en iniciar el tratamiento dereperfusin por medios farmacolgicos o mecnicos. La angioplastia (ACTP) puede considerarse como unaexcelente alternativa de reperfusin en la fase aguda del infarto, y cuando se realiza en centros experimentados

proporciona un claro beneficio a corto plazo comparada con la fibrinolisis 12,14 . En el momento presente no sonequivalentes en trminos de disponibilidad y costes, y menos desde la perspectiva prehospitalaria. Por tanto, enlos apartados siguientes, nos referiremos preferentemente al tratamiento tromboltico.

Indicaciones de tratamiento tromboltico ( independientementedel mo en que se vaya a practicar)

A la hora de graduar la fuerza relativa de las recomendaciones para la prctica de tratamiento tromboltico endiferentes grupos de pacientes deberemos tener en cuenta dos consideraciones: a) la probabilidad de laobstruccin trombtica de una arteria coronaria significativa es ms alta mientras persisten los sntomas, y b) laevidencia existente respecto al beneficio clnico de los fibrinolticos es muy superior cuando se administrandentro de las primeras 6 h y muy inferior a partir de las 12 h 11 . Estas consideraciones deben aplicarse a la horade sopesar riesgo y beneficio sea cual sea el medio en el que se realice la valoracin: medio prehospitalario,AUH o unidad coronaria.

Recomendaciones

Clase I

Sntomas de ms de 30 min de duracin, ascenso del segmento ST y menos de 12 h de evolucin de los sntomas,en ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas.

Clase IIa

Pacientes que han presentado (ya no) sntomas de ms de 30 min de duracin, ascenso del segmento ST y menosde 12 h de evolucin de los sntomas, en ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas.

Pacientes con sntomas indicativos de IAM de ms de 30 min de duracin y ascenso del segmento ST o bloqueode rama izquierda y menos de 6 h, en ausencia de contraindicaciones absolutas, pero con alguna contraindicacinrelativa.

Clase IIb


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Pacientes con sntomas indicativos de IAM de ms de 30 min de duracin y ascenso del segmento ST o bloqueode rama izquierda y ms de 12 h de evolucin de los sntomas y menos de 24 h, en ausencia decontraindicaciones absolutas o relativas.

Pacientes con sntomas indicativos de IAM de ms de 30 min de duracin y ascenso del segmento ST o bloqueode rama izquierda y ms de 6 h y menos de 12 h de evolucin de los sntomas, con alguna contraindicacinrelativa.

Pacientes que han presentado sntomas indicativos de IAM de ms de 30 min de duracin que ya handesaparecido y ms de 6 h de evolucin de los sntomas.

Pacientes con varias contraindicaciones relativas y de ms de 6 h de evolucin.

Clase III

Pacientes con ms de 24 h de evolucin de los sntomas.

Pacientes con contraindicaciones absolutas.

A menudo la indicacin se llevar a cabo mediante una valoracin individual del balance riesgo/beneficio. Latabla 2 recoge un resumen de las contraindicaciones absolutas y relativas del tratamiento tromboltico en la faseaguda del IAM.

Trombolisis: dnde y por quin

Ningn tratamiento de los que habitualmente se administran en la UCIC (antianginosos, antitrombticos, etc.)tiene por qu estar restringido necesariamente a sta. Se administrar donde produzca el mximo beneficio al

paciente con el mnimo riesgo, lo que afecta tambin al tratamiento tromboltico.

La consideracin del lugar ptimo para la administracin del mismo depende de numerosas circunstancias,diferentes de unos lugares a otros. El principiofundamental, soslayado casi siempre en la controversia, es que ladefinicin de las pautas, lugar y personal adecuado para la trombolisis debe ser consecuencia de una reflexin y

anlisis de situacin (de las circunstancias locales), realizada conjuntamente por toda la cadena asistencial quetrata el sndrome coronario agudo (SCA) que debe coordinarse y corresponsabilizarse. La administracin deltromboltico en urgencias, y ms an fuera del hospital, slo debe plantearse con el acuerdo y en coordinacincon el escaln que va a hacerse cargo del paciente en el momento inmediatamente posterior.


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Dado que el beneficio potencial del tratamiento es sustancialmente dependiente del tiempo pueden plantearsecondiciones que aconsejen administrarlo antes de la llegada a la unidad coronaria e incluso antes de la llegada alhospital 4,15-17 .

Deben tenerse en cuenta las siguientes condiciones para maximizar el beneficio/riesgo:

Minimizacin de falsos positivos

Estratificacin de los pacientes (seleccin de los candidatos a mximo beneficio).

ECG de 12 derivaciones (obligatorio).

Personal mdico entrenado en el reconocimiento de las alteraciones isqumicas en el ECG.

Una ventana de tiempo y una estimacin de la ganancia en el mismo

Dentro de las primeras 2 h debe estimarse una ganancia de tiempo (incluido el tiempo puerta-aguja) de 30 min.

Dentro del intervalo 2-6 h debe estimarse una ganancia de tiempo (incluido el tiempo puerta-aguja) de 60 min.

Condiciones de seguridad

En todo momento el paciente estar en las condiciones de vigilancia y control descritas para el AUH(monitorizacin, defibrilador, va venosa y posibilidad de medidas de soporte vital avanzado).

Coordinacin y acuerdo con el escaln receptor


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El protocolo organizativo, de logstica y de actuacin clnica habr sido previamente acordado. Se llevar unregistro de las variables clnicas fundamentales y los tiempos. Se recomienda realizar una evaluacin peridicaconjunta de los resultados.

En la tabla 3 se enumeran algunas recomendaciones especficas para la utilizacin de trombolticos fuera de launidad coronaria. Aunque en muchas situaciones es recomendable su administracin antes de la llegada alhospital 4 , consideramos tan importantes los diversos condicionantes locales, que evitamos dar en ningn caso altratamiento tromboltico prehospitalario (recomendacin de clase I).

Tratamiento tromboltico: quin debe realizarlo?

Siguiendo el mismo planteamiento, el tratamiento tromboltico debe de ser administrado por aquel personal conla suficiente cualificacin para el diagnstico y tratamiento del IAM. Por las caractersticas de nuestro pas,

posiblemente deba ser exclusivo del personal mdico, no necesariamente especialistas en cardiologa ointensivistas, sino cualquier mdico que pueda tener a su cargo el tratamiento de pacientes con IAM. Deberhaber recibido un entrenamiento que garantice el conocimiento de las indicaciones, contraindicaciones de lostrombolticos, el manejo de las complicaciones derivadas de su uso y una aceptable tasa de falsos positivos en lainterpretacin del ECG en los pacientes candidatos al tratamiento.

Tratamiento tromboltico: con qu?

No existen diferencias lo suficientemente relevantes desde el punto de vista clnico como para afirmar que unfrmaco es indiscutiblemente superior a otro 8 .

En hospitales pequeos, AUH o medio extrahospitalario constituyen un elemento crucial dos aspectos 4 :

1. Facilidad de preparacin, rapidez y simplicidad de administracin, conservacin a temperatura ambiente.

2. Mantener una pauta uniforme en todos los enfermos, lo que disminuye el porcentaje de errores y accidentes yfacilita la evaluacin.

Seleccionar a pacientes para angioplastia primaria desde fuera del hospital?

Un traslado selectivo a un centro con capacidad de realizacin de ACTP fuera del rea sanitaria quehabitualmente trata a los pacientes con IAM actualmente slo debe plantearse en:


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1. Pacientes con contraindicaciones absolutas de tratamiento tromboltico o perfil riesgo/beneficio desfavorable,con IAM con ascenso del segmento ST o bloqueo de rama izquierda y posibilidad cierta de realizar la ACTPdentro de las 12 h de evolucin de los sntomas.

2. Para angioplastia de rescate en casos seleccionados.

Shock: actualmente no parece justificada la seleccin de un centro con capacidad de realizacin de angioplastiaprimaria las 24 h del da en estos pacientes. El nico grupo en el que esto podra considerarse es en pacientes conmenos de 75 aos y menos de 6 h del comienzo del shock.

En estos casos siempre se debe contactar con el centro receptor, ya que debe disponer de sala de hemodinmica ypersonal libre para atender al paciente en el menor tiempo posible.

2. PLANTEAMIENTOS ESTRUCTURALES Y ORGANIZATIVOS. EL PLAN INTEGRAL DEATENCIN AL SNDROME CORONARIO AGUDO

El impacto potencial en trminos de mortalidad y morbilidad de las medidas tomadas en el perodoinmediatamente posterior a la oclusin coronaria, tanto fuera del hospital como en la llegada del paciente almismo, justifican el desarrollo de un plan integral de atencin al sndrome coronario agudo por parte de los SMEy de las AUH coordinadamente con la unidad coronaria.

Las medidas organizativas determinan mejoras en los tiempos de atencin y en lo adecuado de la misma. Enpocos escenarios como en ste puede esperarse tanta repercusin clnica de las mejoras en organizacin ylogstica.

El retraso en recibir el tratamiento adecuado tiene dos componentes: antes de la llegada al hospital, del que uncomponente sustancial es el tiempo transcurrido desde el comienzo de los sntomas a la demanda deasistencia 18 y otro hospitalario con un intervalo hasta que el paciente ha sido evaluado y otro, habitualmente ms

prolongado, hasta que el tratamiento es indicado y administrado 19 .

Medidas para reducir el retraso en la asistencia adecuada

1. Retrasos atribuibles al paciente

Campaas informativas en los medios de comunicacin

Aunque las campaas de informacin sanitaria pueden contribuir a la reduccin de retraso hasta la llegada alhospital 20 tienen importantes connotaciones negativas:

1. Sobrecarga excesiva de los servicios de urgencias y emergencias que determina aumento general de la demorade asistencia a los pacientes.

2. Mayor impacto sobre los pacientes con dolor torcico no isqumico.

3. Eficacia variable e impacto transitorio 21 , lo que determinara su peridica repeticin y un elevado coste

econmico.

Alternativas a las campaas masivas de educacin sanitaria

1. Informacin sanitaria a pacientes o familiares de pacientes con enfermedad coronaria demostrada y a otrosgrupos seleccionados de alto riesgo 22 .

2. Sensibilizar al colectivo de profesionales sanitarios sobre la importancia de la informacin y educacin de lospacientes individuales.


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3. Sobre todo: la existencia de un sistema mdico de emergencias accesible telefnicamente, y su conocimientopor la poblacin reduce el tiempo de decisin para solicitar asistencia 4,23,24 .

4. Todos los individuos de la comunidad deberan tener conocimientos elementales sobre las medidas dereanimacin cardiopulmonar bsica. Para ello sera deseable la planificacin de programas de informacin yentrenamiento peridicos dirigidos a escolares y adolescentes 25.

Recomendaciones

Clase I

Promover la utilizacin de los SME a travs de los telfonos sanitarios de marcacin reducida (061, 112, etc.) entodos los casos de dolor torcico.

Clase IIa

Promover la existencia de programas de informacin y entrenamiento en medidas de reanimacincardiopulmonar bsica dirigidos a escolares y adolescentes.

Clase III

No puede, por tanto, recomendarse en el momento actual la generalizacin de campaas masivas de informacinsobre la conducta a seguir ante la sospecha de SCA dirigidas a la poblacin general.

2. Retrasos dependientes del sistema sanitario

Recomendaciones sobre el transporte del paciente al hospital: idealmente, el paciente debera acudir cuantoantes al hospital y en el medio de transporte ms seguro.

Si el rea geogrfica dispone de un Sistema de Emergencias con rpida capacidad de respuesta, ste sera elmedio ms adecuado para conducir al paciente al hospital 4 .

En ausencia del mismo el paciente deber acudir al hospital por el medio ms rpido posible.

Estructura y organizacin de los distintos escalones del sistema

Escaln prehospitalario

Los sistemas de emergencias

Centros coordinadores:

Es absolutamente necesario disponer de un mdico coordinador26 .

Se debe disponer de un protocolo especfico para la atencin de los pacientes con dolor torcico y una cuidadosaevaluacin peridica del mismo 27,28 .

Hay que establecer estndares propios de tiempo de respuesta (la situacin de los SME espaoles no escomparable con la de los pases anglosajones en trminos de dotacin de personal y accesibilidad por lo que casinunca son aplicables los estndares de la bibliografa).

Dispositivos mviles:


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Dotados de personal entrenado y material suficiente para tcnicas de reanimacin cardiopulmonar avanzada y lascondiciones descritas para el manejo del SCA (incluyendo ECG de 12 derivaciones) 29,30 .

Todas las ambulancias no medicalizadas deben ir provistas de desfibrilador automtico externo y su personaladecuadamente entrenado 31,32 .

Integracin de los SME en otros sistemas asistenciales:

La integracin dentro de otros sistemas puede suponer acortar los tiempos hasta la llegada al punto de tratamientodefinitivo 33,34 .

Deberan poseer desfibrilador automtico externo y recibir cursos de entrenamiento los siguientes grupos:

1. Mdicos de atencin primaria adscritos a los centros de salud de las reas rurales.

2. Personal mdico y paramdico de las ambulancias 31,32 .

3. Personal seleccionado de servicios pblicos que se responsabilizaran de la primera asistencia a los pacientescon parada cardiorrespiratoria (PCR).Equipar con desfibrilador automtico externo a los familiares de pacientes

de alto riesgo podra ser considerado solamente en casos muy selectivos en funcin de factores relacionados conel entorno y el paciente .

Recomendaciones

Clase I

Dotar de la capacidad para realizar e interpretar ECG en todos los puntos asistenciales donde se realiza atencinde urgencias.

Establecer en todos los centros de coordinacin de los SME protocolos especficos para SCA controlados porpersonal mdico.

Disponer de ambulancias medicalizadas dotadas de personal y material capaces de realizar tcnicas dereanimacin cardiopulmonar avanzada con buenos tiempos de respuesta capaces responder a los episodios dePCR.

Establecer procedimientos de manejo especficos del SCA en todos los SME.

Clase IIa

Disponer de desfibrilador automtico externo y del entrenamiento suficiente del personal en todas lasambulancias de transporte sanitario dedicadas a la las urgencias.

Disponer de desfibrilador automtico externo y del entrenamiento suficiente del personal en todos los centros de

salud, especialmente en el medio rural.

Clase IIb

Estudiar la ubicacin de programas de desfibrilador automtico externo en aquellos lugares donde exista uncolectivo de riesgo.

reas de urgencias hospitalarias


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1. Aspectos estructurales

Dotacin de material

Bsico : electrocardigrafo, desfibrilador-marcapasos externo, equipo para realizacin de reanimacincardiopulmonar avanzada y camas del rea de observacin con monitorizacin continua.

ptimo : facilidades para comunicacin con sistemas sanitarios prehospitalarios (telfono/fax, transmisintelefnica del ECG); electrocardigrafo con interpretacin automtica; equipos automticos para infusinintravenosa continua, y facilidades de almacenamiento de frmacos bsicos en la propia rea de urgencias.

Dotacin de personal

Las reas de urgencias debern contar con el personal suficiente para que sin menoscabo de la atencin a lademanda por patologa ms banal pueda responderse ante el paciente con SCA de la forma descrita en lasrecomendaciones clnicas.

Se sugieren como requisitos de cualificacin del personal del AUH:

Mdicos : acreditacin de medicina de familia, mster en emergencias o similar, capacitacin en tcnicas dereanimacin cardiopulmonar avanzada y entrenamiento actualizado en manejo del sndrome coronario agudo.

Personal de enfermera : acreditacin de entrenamiento en reas de urgencias, capacitacin en tcnicas dereanimacin cardiopulmonar bsica y conocimientos bsicos de ECG.

2. Organizacin y coordinacin

Minimizar los tiempos puerta-aguja, ms an, dolor-aguja es optimizar la asistencia al paciente 4 (072). El AUHdebe estar coordinado con todos los sistemas y servicios implicados en la atencin del SCA.

La coordinacin ptima implica establecerequipos de mejora , en el mbito de cada hospital, que integren a losservicios sanitarios extra (asistencia primaria, centros de salud y equipos de emergencias) e intrahospitalarios

(urgencias, UCIC, servicio de cardiologa y hemodinmica).

Las reas de urgencias estarn dotadas de un protocolo especfico para la atencin al SCA consensuado con elresto de estructuras hospitalarias implicadas en dicha atencin.

El tiempo dentro del hospital. Metodologa de evaluacin. Programas de mejora

No existe una medida universal para optimar el retraso en la asistencia del paciente con SCA. Cada hospital debeencontrar su sistema ms adecuado en funcin de su situacin y del tipo de teraputica de reperfusin. Un hechofrecuente es que los implicados en el manejo inicial del SCA infravaloren sus propios tiempos que, medidos,resultan ser ms del doble 35 .


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Consideramos altamente aconsejable que los hospitales aborden sistemticamente esta tarea con una metodologade promocin continua de la calidad asistencial comparable a la que se utiliza en otros sectores de actividad.

Esta metodologa, cuya eficacia ha sido ampliamente puesta a prueba en nuestro pas 36 , consiste bsicamente enla cuantificacin sistemtica de los retrasos (tabla 4) para actuar en los segmentos de tiempo con demorasexcesivas.

Para facilitar esta tarea es conveniente agrupar previamente a los pacientes en categoras comparables, ya que notodos los pacientes se encuentran en la misma situacin ante un posible tratamiento de reperfusin: la presenciade inestabilidad hemodinmica, trastornos de conduccin auriculoventricular (AV), hipertensin arterial o edadavanzada son circunstancias que dificultan el diagnstico preciso o contraindicaciones relativas y que pueden

justificar razonablemente alguna demora en el inicio del tratamiento.

Esto hace que sea conveniente la estandarizacin de los indicadores para tipos de pacientes homogneos a la horade las comparaciones entre diferentes centros o etapas dirigidas a evaluar la eficacia.

Un mtodo de clasificacin de este tipo mediante el uso de una lista de verificacin ochecklistde usodesarrollado y validado en nuestro pas en el proceso de garanta de calidad37 se expone en la tabla 5.

3. Estndares y evaluacin

El establecimiento de estndares permite una evaluacin continua de la prctica clnica con la posibilidadconsiguiente de introducir medidas correctoras en el caso de detectar desviaciones indeseadas. Se proponen lossiguientes estndares:

Estndares en los servicios mdicos de emergencia 38,39

Tiempo de activacin de los sistemas de 1 min (intervalo al 90%).
http://www.revespcardiol.org/imatges/25/25v52n11/grande/9196.GIFhttp://www.revespcardiol.org/imatges/25/25v52n11/grande/9195.GIFhttp://www.revespcardiol.org/imatges/25/25v52n11/grande/9196.GIFhttp://www.revespcardiol.org/imatges/25/25v52n11/grande/9195.GIF


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Tiempo de respuesta 7 min (intervalo al 90%).

Registro de la atencin a la PCR de forma normalizada (estilo Utstein) 39 .

Estndares en las reas de urgencia hospitalarias

Tasa de nitroglicerina (NTG) sublingual prxima al 100%.

Tasa de cido acetilsaliclico (AAS). Debe ser prxima al 100%.

ndice de fibrinolisis (IF) y/o ACTP: 50%.

IF en prioridad I (vase tabla 6): debe superar el 95%.

Retraso puerta-aguja en prioridad I: debe ser menor de 30 min (mediana).

IF y/o ACTP dentro de las 1-2 primeras h (6-30%).

Intervenciones de mejora

Situacin: tiempo puerta-aguja superior a 30 min . Intervenciones:

Protocolos de traslado rpido desde el AUH hasta la UCIC.

Administracin de tratamiento tromboltico en urgencias: necesita protocolos consensuados. Factible enpacientes de prioridad I.

Situacin: tiempo de acceso al hospital prolongado (> 30 min) . Intervencin:

Fibrinlisis prehospitalaria: recomendado para sistemas de emergencias capacitados en pacientes seleccionados(prioridad I).

III. MANEJO EN LA UNIDAD CORONARIA DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CONELEVACIN DEL SEGMENTO ST

MEDIDAS GENERALES

Recomendaciones

Clase I

Monitorizacin electrocardiogrfica continua.

Monitorizacin incruenta de la presin arterial.

Calmar el dolor.

Evitar Valsalva.

Reposo en cama en las primeras 12-24 h en los pacientes hemodinmicamente estables sin episodios de isquemiarecurrente.


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Informacin al paciente.

Va venosa.

Clase IIa

Aporte de oxgeno durante las primeras 2-3 h o mientras persista el dolor.

Dieta absoluta en las primeras 12 h, seguida de dieta cardiosaludable.

Laxantes suaves.

Uso rutinario de ansiolticos.

Clase IIb

Solucin glucosa-insulina-potasio.

Administracin rutinaria de oxgeno ms all de las primeras 2-3 h.

Pulsioxmetro

Clase III

Reposo prolongado en cama (ms de 24-36 h) en pacientes estables.

Empleo rutinario de lidocana i.v.

Aunque el objetivo fundamental del tratamiento del IAM es el restablecimiento precoz de la permeabilidad de laarteria obstruida, una serie de medidas generales en la unidad coronaria tienden a detectar precozmenteacontecimientos adversos, prevenirlos y tratarlos cuando aparecen. Estas medidas estn encaminadas tambin a

hacer ms confortable la estancia del paciente en la unidad coronaria

La monitorizacin electrocardiogrfica continua desempea un papel esencial, dada la aparicin de arritmiasgraves en las primeras horas del IAM. El paciente debe ser trasladado hasta la unidad coronaria bajo controlelectrocardiogrfico y con posibilidades de desfibrilacin elctrica en todo momento. Otra de las medidasiniciales es calmar el dolor, si no se ha conseguido todava este objetivo antes del ingreso en la unidad coronaria.Tras una evaluacin clnica inicial, la monitorizacin incruenta de la presin arterial es una tcnica cada vez msutilizada que permite obtener frecuentes medidas de este parmetro.

En nuestro medio se trata de establecer una va venosa central desde la flexura del codo. No obstante, laobtencin de esta va central no debe retrasar la administracin de la medicacin tromboltica, en un momento enel que el ahorro de tiempo salva vidas. Igualmente, todo paciente debe recibir aspirina si no se le ha administradotodava desde el inicio del dolor.

No existen argumentos cientficos para la utilizacin rutinaria de oxgeno durante toda la estancia del paciente enla unidad coronaria, salvo que exista una disminucin de la saturacin arterial de oxgeno por congestin

pulmonar en la insuficiencia cardaca o por cualquier otra causa. El fundamento para administrar oxgeno a todoslos pacientes se basa en la observacin de que incluso en los casos de IAM no complicado algunos pacientesestn ligeramente hipoxmicos en las primeras horas del IAM, probablemente por alteraciones en la relacinventilacin-perfusin. En cualquier caso, esta administracin de oxgeno no parece necesaria en casos de IAM nocomplicado ms all de las primeras horas.


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En los momentos iniciales del IAM es especialmente importante disminuir el consumo de oxgeno miocrdico.Para ello conviene controlar la situacin de hiperactividad simptica de las primeras horas del IAM. La morfinautilizada para calmar el dolor tiene tambin un efecto sedante y simpaticoltico. Una explicacin sencilla al

paciente de su situacin puede conseguir frecuentemente efectos ms favorables que los ansiolticos, que a vecesson mal tolerados por los ancianos. El paciente debe permanecer en un ambiente tranquilo y silencioso 40 .

Se ha insistido en la necesidad de evitar por parte del paciente situaciones que conlleven la realizacin de lamaniobra de Valsalva por la posibilidad de que se desencadenen arritmias ventriculares 41 . En este sentido, serecomienda la administracin de laxantes suaves y la utilizacin, si es posible, de un servicio junto a la cama a

partir del primer da si el paciente permanece estable.

Actualmente se acepta que la movilizacin precoz conlleva un menor riesgo de tromboembolismo venoso y unamejor adaptacin del aparato circulatorio, por lo que se tiende a que el paciente hemodinmicamente estable no

permanezca ms de 12-24 h en la cama 42.

Si el dolor ha cedido, el paciente sin complicaciones puede iniciar a las 12-24 h del inicio de los sntomas unadieta cardiosaludable, precedida en ocasiones de una dieta lquida durante unas pocas horas 42 .

En cambio, la evidencia de los efectos beneficiosos de la administracin de la solucin glucosa-insulina-potasiose considera todava insuficiente 43 , mientras que los resultados de los metaanlisis de los ensayos clnicos con

lidocana profilctica 44 hacen que no se recomiende su utilizacin rutinaria salvo casos muy excepcionales en losque no se dispone de desfibrilador, siempre que est presente personal entrenado en iniciar las maniobras deresucitacin en caso de asistolia.

TROMBOLISIS Y TERAPIA ANTITROMBTICA COADYUVANTE EN LA UNIDAD CORONARIA

Los grandes estudios clnicos de las dos ltimas dcadas han permitido demostrar que la administracin precozde frmacos trombolticos en el IAM disminuye el tamao del mismo, mejora la funcin ventricular residual yreduce la morbimortalidad de los pacientes. Todos estos estudios han demostrado una relacin clara entre los

beneficios mencionados y el tiempo de administracin del frmaco, consiguiendo el mximo beneficio dentro delas primeras 6 h, especialmente en la primera y segunda hora 45-49 . sta es la gran justificacin para trasladar latrombolisis fuera de la UCIC cuando los medios humanos y tcnicos lo permiten, y es por ello que lasindicaciones y contraindicaciones de la trombolisis aparecen en este documento en la fase previa a la unidad

coronaria y, lgicamente, se mantienen para sta.

Ahora bien, el entorno de la UCIC permite realizar algunas valoraciones especficas que resultan difciles dellevar a cabo en el transporte de emergencia y/o rea de urgencias:

1. En los pacientes con clnica tpica de infarto de miocardio y bloqueo de rama izquierda del haz de His(BRIHH), que podra causar artefacto en el anlisis del segmento ST, est indicado el tratamiento tromboltico enla misma ventana de tiempo que en los pacientes con elevacin del segmento ST 46 .

2. Como ya hemos comentado, el mximo beneficio se obtiene dentro de las primeras 6 h, especialmente en las 2primeras. Sin embargo, hay estudios que refieren tambin beneficio, aunque ms discreto, entre las 6 y las 12h 11,46,50,51 . Ocasionalmente, vemos a pacientes en los que despus de 12 h persiste el dolor isqumico y laelevacin del segmento ST, pudindose plantear la utilizacin de trombolticos.

3. Sin embargo, todos los estudios que analizaron la eficacia del tratamiento tromboltico entre las 12 y las 24h 46,50,51 nicamente pudieron demostrar una cierta tendencia de beneficio, pero sin diferencias significativas conel placebo en cuanto a mortalidad.

4. En la actualidad la edad no es una contraindicacin para la administracin de trombolticos y, por el contrario,sabemos que las personas ancianas podran ser un subgrupo de mximo beneficio al tener una alta mortalidadespontnea 46,52 . Lo que se ha de procurar en estos casos es equilibrar bien el cociente riesgo/beneficio, ya quelas contraindicaciones relativas por mayor riesgo hemorrgico suelen ser ms frecuentes.


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Tratamiento tromboltico en la unidad coronaria

En el contexto de la unidad coronaria se mantienen las indicaciones generales del tratamiento trombolticodescritas en la primera parte del documento, si bien en este caso, en virtud del entorno son menos minuciosas.

Recomendaciones

Clase I

Dolor tpico durante ms de 30 min, con elevacin del segmento ST superior a 0,1 mV en dos o ms derivacionesconsecutivas y dentro de las primeras 12 h de evolucin.

Dolor tpico con BRIHH y dentro de las primeras 12 h.

Clase IIb

Segmento ST elevado y ms de 12 h de evolucin.

Clase III

Segmento ST elevado y ms de 24 h de evolucin.

Dolor tpico e infradesnivelacin del segmento ST.

En la tabla 6 aparecen sealadas las pautas de administracin ms habituales de los frmacos trombolticos.

Los estudios comparativos iniciales 47,48 no comunicaron diferencias significativas en cuanto a reduccin de lamortalidad entre estreptocinasa, anistreplasa y activador tisular del plasmingeno (t-PA). Sin embargo, en elestudio GUSTO 49 , que comparaba la pauta rpida de t-PA con la estreptocinasa, se apreci una diferenciafavorable al t-PA, que consegua 10 muertes menos por cada mil pacientes tratados.

Pero a la hora de elegir el tromboltico, tambin hay que tener en cuenta los estudios comparativos citados

47-49

enlos que, aunque sin diferencias significativas, se aprecia una cierta tendencia hacia un mayor riesgo de ictus conanistreplasa o alteplasa que con estreptocinasa. Adems, el precio de la alteplasa es muy superior a laestreptocinasa. Tratando de optimar este tipo de cociente coste/beneficio, algunas guas 8 proponen optar por t-PA en el subgrupo de mximo beneficio (infartos extensos y tratamiento precoz) con bajo riesgo de ictus, parautilizar estreptocinasa en infartos de menor beneficio esperado (menos extensos) o con mayor riesgo de ictus(mayores de 70 aos).

En caso de necesitar repetir la administracin de tromboltico hay que tener en cuenta que no debe repetirse laadministracin de estreptocinasa ni anistre plasa por su capacidad antignica, al menos en el pero docomprendido entre los 5 das y los 2 aos de la primera administracin 56 . La alteplasa, reteplasa o urocinasa esla alternativa en este grupo de pacientes.

Tratamiento antitrombtico coadyuvante

La trombolisis provoca una respuesta procoagulante inmediata con el consiguiente efecto trombtico paradjico.El detonante parece ser la exposicin de trombina contenida en el trombo parcialmente lisado, que activa las

plaquetas y toda la cascada de la coagulacin. ste parece ser el mecanismo ligado al fenmeno de reoclusin yreinfarto precoz postrombolisis. Intentando neutralizar este proceso, se asocian a la medicacin fibrinolticatratamientos antiagregantes plaquetarios y antitrombnicos.

Recomendaciones


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Clase I

Aspirina en todos los pacientes si no hay contraindicacin (alergia o intolerancia).

Clase IIa

Heparina i.v. durante 48 h si el tromboltico utilizado ha sido alteplasa o reteplasa.

Otros antiagregantes (ticlopidina, clopidogrel o trifusal) si hay intolerancia a la aspirina.

Clase IIb

Heparina i.v. si el tromboltico utilizado es estreptocinasa o anisteplasa.

En el estudio ISIS-2 46 la aspirina produjo no slo una reduccin en la tasa de reinfarto e ictus, sino tambin unareduccin de mortalidad del 23% en el primer mes. Por otra parte, el beneficio adicional en los pacientes tratadoscon trombolticos quedaba claro, consiguindose una reduccin de mortalidad del 42%, es decir, 50 muertesmenos por mil pacientes tratados. Por tanto, en ausencia de alergia o intolerancia, la utilizacin de aspirina en elIAM no se discute.

La dosis ms efectiva sigue en discusin, pero se aceptan como tiles dosis entre 75 y 325 mg/da. La dosisinicial debe ser tan precoz como sea posible y la utilizacin intravenosa puede ser una alternativa en pacientescon nuseas y vmitos, tan frecuentes en esa fase aguda del IAM.

No est demostrado que otros antiagregantes tengan ventajas sobre la aspirina asociados a medicacinfibrinoltica. En casos de alergia a la aspirina u otro tipo de intolerancia, se podran emplear, pero no existenevidencias de su utilidad avaladas por ensayos clnicos concluyentes como con la aspirina. En la actualidad seestn realizando ensayos con nuevos y ms potentes antiagregantes plaquetarios, que bloquean los receptores dela glucoprotena IIb/IIIa.

Al contrario de lo que sucede con la aspirina, el papel de la heparina no est tan claro. Mientras que su asociacincon estreptocinasa no ha mostrado ningn beneficio, su utilidad despus de administrar alteplasa est ms

establecida, ya que s parece disminuir la incidencia de retrombosis57

.

Los beneficios de la heparina asociada a t-PA parecen ir ligados a una anticoagulacin efectiva, pero tambin lautilizacin de heparina asociada al tromboltico se acompaa de un ligero incremento en el nmero decomplicaciones hemorrgicas. Por tanto, se recomienda una buena monitorizacin de tiempo de tromboplastina

parcial activada (APTT) para mantenerlo entre 2 y 2,5 veces los niveles control (50-75 s), ya que APTTsuperiores a 90 s se acompaan de una incidencia de complicaciones hemorrgicas inaceptables 56 . La pautainicial recomendada es un bolo de 5.000 U seguido de infusin continua a 1.000 U/h 8,53 .

Consideraciones sobre el uso de trombolticos en nuestro medio

A pesar de la amplia evidencia favorable a su utilizacin, en Espaa slo reciben tratamiento tromboltico el 41%de los pacientes con IAM que ingresan en nuestras unidades coronarias58 . Las causas ms frecuentes para excluir

a los pacientes del tratamiento continan siendo la edad y el tiempo de retraso hasta la llegada al hospital.

Disminuir el tiempo de retraso con el que los pacientes reciben atencin en el IAM ha de ser un objetivoprioritario. En Espaa, el retraso medio en recibir el tratamiento tromboltico de los pacientes con IAM es deunas 3 h, siendo de 40 min el retraso intrahospitalario 59 . Campaas de informacin a individuos en riesgo de

padecer un IAM, coordinacin de los servicios de urgencias, admisin, cuidados intensivos y unidadescoronarias, as como realizacin de trombolisis en el rea de urgencias o en el mbito extrahospitalario si sedispone de un servicio adecuado, son distintos frentes en los que intentar corregir los retrasos citados.

ANGIOPLASTIA PRIMARIA


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Justificacin

En el IAM, la angioplastia primaria, comparada con la trombolisis, ha demostrado ser capaz de repermeabilizar laarteria responsable del infarto en un mayor porcentaje que la trombolisis, consiguiendo un mejor flujo coronario,una menor estenosis residual y con menor riesgo de accidente cerebrovascular14,61,62 .

Todas estas ventajas de la angioplastia primaria frente a la trombolisis se han traducido en unos mejoresresultados clnicos cuando estos dos tratamientos se han comparado de forma aleatoria; aunque las diferencias enmortalidad nicamente se han demostrado en pacientes de alto riesgo, en infartos de localizacin anterior, cuandoel tromboltico empleado en la comparacin era la estreptocinasa o cuando se han unido en un metaanlisis todoslos estudios aleatorizados conocidos hasta la fecha 14,61-63 ; debe recordarse que este tipo de estudios han sidorealizados en hospitales de alta cualificacin, hecho que puede comprometer la generalizacin de estosresultados.

Resulta evidente que en Espaa es imposible el tratamiento con angioplastia primaria a todos los pacientes conIAM, con los medios actualmente existentes en nuestro pas. Sin embargo, s sera posible una mejor utilizacinde los mismos. En cualquier caso, la universalizacin de la tcnica consumira una parte nada despreciable del

presupuesto sanitario del pas, por lo que en estos momentos no es una opcin estratgica vlida ni siquiera amedio plazo.

Recomendaciones de angioplastia primaria

Clase I

Pacientes con IAM con elevacin del segmento ST y 12 h desde el comienzo de los sntomas que ingresen enun hospital con instalaciones y probada experiencia en angioplastia, especialmente en infartos extensos, coninestabilidad hemodinmica o contraindicacin para tratamiento tromboltico.

Pacientes en shock cardiognico de menos de 75 aos y dentro de las primeras 6 h de instauracin del shock.

Clase IIa

Pacientes con infartos extensos y contraindicacin de tratamiento tromboltico que ingresen en un hospital sininstalaciones de angioplastia y cuyo traslado permita la realizacin de la angioplastia dentro de las primeras 6 hdel inicio de los sntomas.

Pacientes con infartos extensos o con inestabilidad hemodinmica, sin contraindicacin para la trombolisis,ingresados en un hospital sin instalaciones de angioplastia y cuyo traslado e intervencin no suponga un retrasosuperior a 120 min. Este retraso no ser superior a 60 min dentro de las dos primeras horas del comienzo de lossntomas.

Clase IIb

Pacientes con infartos no extensos y contraindicacin para tratamiento tromboltico que ingresen en hospitalessin instalaciones de angioplastia.

Clase III

Pacientes con infartos no extensos que ingresen en un hospital sin instalaciones de angioplastia.

Angioplastia de rescate

El papel de la angioplastia de rescate est todava por definir. Por un lado, el diagnstico clnico de la noreperfusin con el tratamiento tromboltico no est bien establecido. La sintomatologa clnica, el ECG o losdatos enzimticos no permiten un diagnstico de certeza64 . Por otro lado, los estudios clnicos aleatorizados son


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escasos por su dificultad, de forma que el nivel de evidencia alcanzado est basado en estudios con un nmeroreducido de pacientes 65 . Adems, es importante mantener el lmite de 12 h desde el inicio de los sntomas parala obtencin de beneficios clnicos con la reperfusin mecnica, como sucede en la angioplastia primaria.

Por todo ello, a nuestro juicio, no existen datos suficientes que permitan establecer unas recomendaciones slidassobre la angioplastia de rescate. Muy posiblemente los pacientes con infartos extensos y/o con deteriorohemodinmico importante en los que ha fracasado la trombolisis se beneficien de la ACTP de rescate siempreque el procedimiento se realice no antes de 90 min del final y no despus de 5 h del comienzo del tratamientotromboltico.

Tratamiento antitrombtico coadyuvante de la angioplastia primaria

En este contexto del IAM, las recomendaciones de tratamiento antitrombtico coadyuvante de la ACTP se basaen la heparina sdica con o sin bloqueantes de las glicoprotenas IIb/IIIa, aspirina y ticlopidina juntas. Los

bloqueantes de las glicoprotenas IIb/IIIa estaran especialmente indicados si el resultado del procedimiento no esptimo, y obligan a reducir la dosificacin de la heparina.

Ciruga de revascularizacin en la fase aguda del infarto agudo de miocardio

En ausencia de complicaciones severas, la ciruga coronaria pocas veces est indicada en la fase aguda del IAM,puesto que el tratamiento tromboltico o la ACTP primaria restablecen la perfusin con mayor rapidez. La cirugaurgente suele reservarse para pacientes con afectacin multivaso que presentan isquemia persistente o shockcardiognico tras fracasar la trombolisis o ACTP, o bien presentan complicaciones mecnicas.

TRATAMIENTO DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO NO REVASCULARIZADO

Las causas ms frecuentes de no revascularizacin suelen ser la existencia de contraindicaciones a la aplicacindel tratamiento tromboltico, el retraso en la llegada al sistema sanitario o la no disponibilidad de tcnicas deACTP. En ausencia de revascularizacin, la repermeabilizacin de la arteria coronaria depende de la trombolisisendgena y las medidas teraputicas pretenden favorecer el flujo coronario, evitar la reclusin y disminuir elconsumo de oxgeno por parte del miocardio.

Los frmacos utilizados y las bases que justifican su utilizacin se describen en: Tratamiento farmacolgico delinfarto agudo de miocardio no complicado.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO NO COMPLICADO

1. Antiagregantes

Recomendaciones

Clase I

Aspirina: con una dosis diaria de 75-325 mg.

Clase IIa

Triflusal. Se pueden utilizar la ticlopidina o el clopidogrel en caso de intolerancia a la aspirina.

Desde el estudio ISIS-2 46 existe suficiente evidencia cientfica para admitir que la administracin de aspirinadisminuye la mortalidad, el reinfarto y el accidente vascular cerebral a los 35 das en los pacientes con IAM,incluso si no reciben trombolticos, por lo que su utilizacin en los casos de IAM es necesaria salvo que existancontraindicaciones. A diferencia de lo que ocurre con los trombolticos, no se ha demostrado una relacin entresus efectos y la precocidad de su administracin, a pesar de lo cual se recomienda su administracin precoz. Unestudio espaol (estudio TIM) 66 ha demostrado que el triflusal puede constituir una alternativa a la aspirina en el


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tratamiento del IAM, con una menor frecuencia de accidente cerebrovasculares que con la aspirina. Aunque laticlopidina ha demostrado ser til en la angina inestable 67 , no existen ensayos clnicos de su utilizacin en elIAM. Por ello, su utilizacin slo se justifica en caso de alergia o intolerancia digestiva a la aspirina, al igual queel clopidogrel 68 .

2. Betabloqueantes

Recomendaciones

Clase I

Pacientes con dolor isqumico continuo o recurrente. Pacientes con hiperadrenergia (taquicardia y/ohipertensin).

Clase II

Pacientes sin contraindicacin para los betabloqueantes que pueden ser tratados en las primeras 12 h del infarto.

Clase III

Pacientes con insuficiencia cardaca moderada o grave o con otras contraindicaciones para los betabloqueantes.

En la era pretromboltica y antes de la utilizacin de la aspirina dos grandes ensayos, el ISIS-1 69 y elMIAMI 70 comunicaron una reduccin pequea aunque significativa de la mortalidad cuando se administraron

betabloqueantes intravenosos precozmente en el IAM, seguidos de administracin oral. Es llamativo el hecho deque la mortalidad del grupo control se encontrara en aquella poca en torno al 4%.

Posteriormente, en la era tromboltica, un subestudio del TIMI-IIB 71 que utiliz el metoprolol intravenososeguido de la administracin oral no refiri diferencias significativas en la mortalidad al sexto da, aunque shaba menos isquemia recurrente y reinfarto en el grupo tratado con metoprolol, diferencias estas ltimas quehaban desaparecido a las 6 semanas. Recientemente, un subanlisis del estudio GUSTO I 72 seala una mayormortalidad en el grupo en el que se administr precozmente atenolol por va intravenosa y sugiere no administrar

inicialmente el betabloqueante por esta va y reservarlo en todo caso para los casos con fraccin de eyeccinmayor del 40%.

3. Nitratos (nitroglicerina intravenosa)

Recomendaciones

Clase I

En las primeras 24 h en pacientes con IAM e hipertensin, insuficiencia cardaca o isquemia persistente.

Ms all de este tiempo en pacientes con angina recurrente o insuficiencia ventricular izquierda.

Clase IIa

IAM anterior extenso.

Clase IIb

En las primeras 24-48 h en todos los pacientes con IAM que no tengan hipotensin, bradicardia o taquicardia.


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Ms all de este tiempo en pacientes con IAM extensos.

Clase III

Pacientes con presin arterial sistlica (PAS) < 90 mmHg o frecuencia cardaca menor de 50 lat/min.

Pacientes con afectacin de ventrculo derecho.

En la era pretromboltica una serie de pequeos ensayos y un metaanlisis refirieron la utilidad de lanitroglicerina (NTG) intravenosa en la reduccin de la mortalidad en el IAM, especialmente en casos delocalizacin anterior73 . Posteriormente, en la era tromboltica dos grandes ensayos, el ISIS-4 74 y el GISSI-3 75 en los que se utilizaron nitratos precedidos, en el GISSI-3, de NTG intravenosa, no demostraron beneficiosen la mortalidad. Sin embargo, existe la experiencia clnica de que la NTG intravenosa es un frmaco muy til y

bien tolerado en el tratamiento de la isquemia recurrente, la hipertensin y la insuficiencia cardaca en el IAM.Sobre la base de experiencias anteriores a la etapa tromboltica podra ser til para reducir la mortalidad y eltamao del IAM en los de localizacin anterior extensa sin complicaciones en pacientes a quienes no seadministran trombolticos.

4. Heparina

Recomendaciones

Clase I

Heparina i.v. en pacientes en fibrilacin auricular o con embolia previa.

Clase IIa

Heparina i.v. en otros casos de alto riesgo de embolismo sistmico (IAM anterior extenso o trombointraventricular).

Clase III

Pacientes sin riesgo de embolismo sistmico.

Aunque no est claramente demostrada su eficacia, parece lgica la utilizacin de heparina intravenosa a dosisanticoagulante en casos de alto riesgo de embolismo sistmico.

5. Inhibidores de la ECA

Recomendaciones

Clase I

Pacientes con IAM extenso y/o con fraccin de eyeccin menor del 40% en ausencia de hipotensin o decontraindicaciones para su uso.

Pacientes con insuficiencia cardaca clnica en ausencia de hipotensin o de contraindicaciones para su uso.

Clase IIb

Cualquier paciente dentro de las primeras 24 h del IAM que no tenga contraindicaciones para el uso de IECA.


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Los estudios ISIS-4 74 y el GISSI-3 75 refirieron una reduccin significativa aunque pequea de la mortalidadcuando se administraron IECA a partir de las primeras 24 h del IAM. El subanlisis por grupos permiti constatarque el beneficio era mayor en los casos con mayor riesgo (infartos de localizacin anterior, infartos extensos,infartos con mala funcin ventricular o infartos con insuficiencia cardaca). El estudio AIRE 76 permiti constataruna reduccin de la mortalidad cuantitativamente mayor mediante la administracin precoz de ramipril en casosde IAM con insuficiencia cardaca. Esta mayor reduccin de la mortalidad se observ tambin en el estudioTRACE 77 en el que se administr trandolapril solamente en los casos de IAM con fraccin de eyeccin del

ventrculo izquierdo menor del 35%.

Aunque los beneficios de los IECA en el IAM son generalmente aceptados, existen actualmente dostendencias 78 : a) administrarlos a todos los pacientes de forma precoz y retirarlos posteriormente en los casos quea las 6 semanas presenten una fraccin de eyeccin mayor del 40%, y b) administrarlos nicamente en los casoscon mayor riesgo.

Aunque ambas posturas son admisibles parece ms razonable la segunda opcin dado que esta medicacin puedeproducir efectos secundarios y la tendencia a mantener la medicacin con la que el paciente es dado de alta delhospital.

6. Magnesio

Recomendaciones

Clase I

Ninguna.

Clase IIb

Pacientes de alto riesgo en los que no se puede realizar terapia de reperfusin.

Un metaanlisis 79 de los estudios publicados entre 1984 y 1991 sealaba un beneficio significativo del magnesio( odds ratio [OR]: 0,44; intervalo de confianza [IC] 0,27-0,71) en la reduccin de la mortalidad en el IAM, lo que

fue confirmado en el estudio LIMIT-2. Sin embargo, el ISIS-4, que incluy a 58.050 pacientes, no demostrbeneficios en la mortalidad e incluso la posibilidad de efectos nocivos del magnesio en el IAM. Aunque esteltimo megaestudio ha sido criticado en cuanto a la relativamente tarda administracin del magnesio, en elmomento actual y a la espera de los resultados de otros estudios no se puede recomendar su administracin entodos los casos de IAM.

PREVENCIN SECUNDARIA EN LA UNIDAD CORONARIA

Aunque no existen estudios de prevencin secundaria que se inicien en el momento del ingreso del paciente en launidad coronaria, la interrupcin a veces dramtica que el ingreso por un IAM supone en el curso normal de lavida de una persona puede ser un momento adecuado para iniciar una serie de actuaciones que formarn parte delas habitualmente incluidas en la prevencin secundaria.

El paciente debe ser informado de su situacin y de los cambios que la enfermedad puede introducir en su vida.Debera recibir el mensaje positivo y tranquilizador de que llevar una vida sana es una buena forma de prevenir laaparicin de nuevos episodios isqumicos.

Los pacientes fumadores, al dejar de fumar durante la hospitalizacin, deberan recibir el apoyo necesario para elabandono definitivo del tabaco y ser informados de los beneficios de esta actitud en la evolucin de la cardiopataisqumica.

Una serie de estudios han demostrado los efectos beneficiosos de las estatinas en los pacientes con IAM ehipercolesterolemia. Aunque estos estudios se han iniciado varios meses despus del episodio de IAM, y no se


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sabe si la administracin ms precoz de estos frmacos permitira obtener resultados ms favorables, parecelgico iniciar lo antes posible el tratamiento de la hipercolesterolemia, al principio con una dieta cardiosaludablea la que se aadira eventualmente la medicacin apropiada. En este sentido conviene recordar que ms all delas primeras 24 h del IAM se pueden obtener valores falsamente normales de colesterolemia por el descenso queel propio IAM conlleva y que puede persistir varias semanas. Por ello, se recomienda actualmente que ladeterminacin de lpidos en sangre debe formar parte de la batera analtica de las primeras horas del IAM.

La aspirina, los betabloqueantes y los IECA, que han demostrado sus efectos favorables en los estudios deprevencin secundaria y en la mayor parte de los casos tras el inicio de su administracin en la unidad coronaria,debern seguir siendo administrados a largo plazo.

ESTRATIFICACIN DE RIESGO. MARCADORES CLNICOS

El proceso de estratificacin de riesgo en el paciente con IAM es un ejercicio que iniciamos con datos obtenidosya en el momento de su ingreso, contina con datos de evolucin clnica durante su estancia hospitalaria y secompleta con los que nos ofrecen algunas exploraciones previas al alta. El objetivo de esta estimacin pronsticaes poder disear e individualizar la mejor estrategia teraputica en los pacientes despus de un infarto.

El factor que ms condiciona la supervivencia a corto y largo plazo tras un infarto de miocardio es la funcinventricular residual. Tambin es importante la presencia de otras lesiones en las arterias coronarias que perfunden

el restante miocardio viable. Es decir, la supervivencia se relacionar con la cantidad de miocardio necrosado ycon la cantidad de miocardio en riesgo de futuras necrosis.

En la tabla 7 se recogen los marcadores de mal pronstico ms importantes tras el IAM. Estas variables,determinantes del pronstico a corto y largo plazo, son vlidas tanto para pacientes que reciben tratamiento dereperfusin como para los que no lo reciben.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS NO INVASIVAS EN LA UNIDAD CORONARIA

Determinaciones generales de laboratorio

Al ingreso del paciente se realizarn con carcter de urgencia, si no se hubieran realizado antes, lasdeterminaciones siguientes: estudio completo de coagulacin, hemograma, glucemia, creatinina plasmtica eionograma. Sin disnea ni datos de insuficiencia cardiorrespiratoria no deben practicarse gasometras arteriales. Enausencia de complicaciones, no es necesaria la repeticin rutinaria de estas determinaciones basales durante lafase aguda.

Como ya se ha sealado, tiene inters la determinacin precoz de riesgo metablico como colesterol total, HDL yLDL colesterol, triglicridos y glucemia basal.

Estudio radiolgico de trax

En pacientes con sospecha de infarto de miocardio, interesa disponer cuanto antes de una radiografa de trax enproyeccin frontal. Ahora bien, debe hacerse sin movilizar al paciente y sin que suponga ningn retraso deingreso en la unidad coronaria ni en la aplicacin de los tratamientos de reperfusin.

En ausencia de complicaciones, no parece adecuado repetir nuevos controles radiolgicos de trax.

Electrocardiograma

El ECG en el infarto de miocardio confirma su existencia y permite establecer su localizacin topogrfica.Adems, puede ser til en la prediccin de la arteria responsable del infarto, nos permite hacer una estimacin desu tamao y ayuda a valorar cambios que sugieren isquemia miocrdica.


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Durante el ingreso en la unidad coronaria se registrar ECG diario, repitindose en caso de complicaciones odespus de estudios invasivos.

Marcadores sricos de dao miocrdico

En el IAM, la necrosis celular provoca una alteracin en su membrana citoplasmtica con la consiguiente

liberacin de enzimas y macromolculas a la circulacin. La medicin de la actividad plasmtica de estassustancias es de gran importancia desde un punto de vista diagnstico. Tambin puede ser til para la estimacindel tamao del infarto y para valorar la eficacia de tratamientos de reperfusin.

Las determinaciones de uso comn para el diagnstico de infarto de miocardio son: la creatincinasa (CK) y suisoenzima ms especfica miocrdica CK-MB, la transaminasa glutmico-oxalactica (GOT) y la lactato-deshidrogenasa (LDH). La actividad plamtica de CK-MB comienza a las 4-6 horas del inicio de los sntomas,alcanza su pico en 24 h y desaparece entre las 40 y las 72 h. La actividad de la LDH comienza a las 12 h, alcanzasu valor mximo en el segundo-tercer da y se mantiene elevada 7-10 das.

Nuevos marcadores bioqumicos buscando precocidad y especificidad son mioglobina y troponinas I y T. Lamioglobina es, quizs, el marcador ms precoz en el infarto de miocardio, pero tiene el inconveniente de ser muyfugaz, de desaparecer en 24 h y de su falta de especificidad. Las troponinas son tambin relativamente precoces,son muy especficas y pueden detectarse en plasma hasta 10-14 das postinfarto.

Desde una perspectiva de coste/efectividad, no parece razonable determinar todos los marcadores en estospacientes. Una muestra para CK, CK-MB al ingreso, seguida de una determinacin cada 8-12 h durante lasprimeras 24 h, y de una determinacin cada 24 h durante las siguientes 72 h podra ser una pauta suficiente.

Ecocardiografa

El ecocardiograma-Doppler es una exploracin incruenta y de bajo coste, relativamente sencilla y repetible. Suuso rutinario no es imprescindible en la fase aguda del infarto de miocardio no complicado. Sin embargo, aportadatos valiosos acerca de la localizacin y extensin de la zona infartada, tamao y funcin ventricular, presenciade otras cardiopatas asociadas, o existencia de complicaciones pericrdicas o cardacas. Estos datos, adems desu utilidad evidente desde el punto de vista pronstico, pueden facilitar el tratamiento de los pacientes ensituaciones concretas.

Es especialmente til en las siguientes situaciones :

Valoracin de la funcin ventricular.

Diagnstico de complicaciones mecnicas del infarto.

Deteccin de trombosis intracavitaria.

Diagnstico y localizacin del infarto en pacientes con bloqueo de rama izquierda o portadores de marcapasos.

Diagnstico de valvulopatas asociadas.

La realizacin de un ecocardiograma durante la fase aguda del infarto no excluye la necesidad de repetir dichaexploracin, u otra equivalente, destinada a valorar la funcin ventricular en la estratificacin de riesgo previa alalta. Esto se debe a la mejora evolutiva de la funcin ventricular que presentan algunos pacientes, especialmenteaquellos en quienes se consigue reperfusin.

Cardiologa nuclear

La utilidad de las tcnicas gammagrficas en la fase aguda del IAM se limita a las escasas situaciones en las quemediante los criterios electrocardiogrficos o enzimticos habituales no se puede establecer el diagnstico de


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existencia de infarto, ni ste puede ser claramente identificado mediante la realizacin de un ecocardiogramabidimensional a la cabecera del enfermo. En este sentido, las tcnicas ms tiles son las que determinan lacaptacin del istopo en el rea infartada (gammagrafa con pirofosfato de tecnecio y gammagrafa conanticuerpos antimiosina marcados). La gammagrafa cardaca de perfusin en reposo utilizando talio-201 o MIBI

puede ser tambin til.

GRUPOS DE RIESGO

Hay un grupo de pacientes que en los primeros das del IAM presentan datos de insuficiencia cardaca severa,arritmias graves recurrentes o angina recidivante postinfarto. Por este motivo se les considera ya directamentecomo de alto riesgo por disfuncin ventricular y/o isquemia miocrdica severas. En los pacientes de este grupo sedebe realizar coronariografa, que nos proporcionar informacin pronstica adicional y nos servir de gua paraindicar una eventual revascula rizacin 56,81,82 .

El resto de los pacientes, salvo casos especiales (p. ej., pacientes con enfermedad de un vaso a los que se les hapracticado una angioplastia) son subsidiarios de una nueva evaluacin pronstica una vez que han sidotrasladados a la planta de cardiologa 99 , a pesar de que una parte de ellos son considerados de bajo riesgo:

pacientes jvenes, sin infarto previo, con infartos pequeos y no complicados.

CRITERIOS DE ALTA DE UNIDAD CORONARIA Y ALTA PRECOZ

Un mejor conocimiento de esta fase de la enfermedad coronaria, unido al incremento de la presin asistencial yoptimacin del recurso cama, han ido reduciendo de forma progresiva la estancia, tanto en la unidad coronariacomo la hospitalaria total, de los pacientes con IAM100,101 .

Los pacientes incluidos en el grupo de bajo riesgo: menores de 70 aos, con infartos pequeos sin disfuncinventricular, sin otras patologas asociadas (diabetes, insuficiencia renal, valvulopatas, etc.), y que no han

presentado complicaciones precoces, podran ser trasladados a unidades convencionales de hospitalizacin a las24-48 h 82,102 . Conviene comprobar previamente que tienen una buena tolerancia a la movilizacin inicial, yadmitir que un pequeo porcentaje podr tener alguna recurrencia isqumica en los prximos das. Esta actitudser independiente del hecho de haberles realizado alguna tcnica de reperfusin (trombolisis o angioplastia), yaque no hay evidencia en la bibliografa para actuar en estos pacientes de forma diferente 103 , si bien resultaevidente que la angioplastia proporciona una mayor informacin.

El resto de pacientes con infartos no complicados pero no incluidos en el grupo de bajo riesgo podran ser dadosde alta de la unidad coronaria a partir del tercer o cuarto da. Los pacientes con infartos de miocardiocomplicados prolongarn su estancia en la unidad coronaria y hospitalaria total segn sus necesidades.Habitualmente, el alta se da 24-48 h despus de controlar la complicacin.

Como complemento a las unidades coronarias, las unidades de cuidados intermedios, bien equipadas ymonitorizadas, pueden ser tiles en los pacientes con infarto que slo precisan monitorizacinelectrocardiogrfica. Otra opcin, especialmente til en hospitales sin unidades de cuidados intermedios, son lascamas de hospitalizacin convencional con monitorizacin electrocardiogrfica mediante telemetra.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

1. INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA Y SNDROMES DE BAJO GASTO CARDACO


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En el contexto del IAM es fundamental la correcta y rpida deteccin de los signos de afectacin hemodinmica.

La clasificacin de Killip 104 (tabla 8), basada en parmetros clnicos obtenidos en la exploracin fsica y en unaradiografa de trax, permite una rpida valoracin del paciente, si bien es de limitada utilidad para detectaralteraciones debidas a disfuncin ventricular derecha.

Para un reconocimiento ms minucioso de la situacin hemodinmica de todo paciente afectado de IAM se debeestablecer el estado de la precarga de ambos ventrculos y del gasto cardaco. El control analtico de la funcinrenal o la determinacin de la saturacin venosa de oxgeno son parmetros muy sensibles a las variaciones delgasto cardaco. Sin embargo, en los enfermos ms graves o en aquellos en los que enfermedades intercurrentes(p. ej., broncopatas o nefropatas) dificulten su evaluacin por medios incruentos, resulta de gran utilidad unecocardiograma que permite confirmar el estado de la contractilidad ventricular y descartar con certeza la

presencia de una complicacin mecnica concomitante, sin olvidar una posible monitorizacin hemodinmicainvasiva mediante cateterismo derecho con catter de Swan-Ganz.

Independientemente de cul sea el medio a travs del que haya sido valorado, todo paciente con IAM puedeencuadrarse en una de las 4 situaciones reflejadas en la tabla 9 (clasificacin de Forrester) 105 , segn sean su

presin de llenado izquierda (presin capilar pulmonar) y su ndice cardaco. Cada una de las 4 situacionesrequiere un tipo de tratamiento mdico diferente y discrimina un distinto pronstico.

De aqu en adelante nos referiremos principalmente al tratamiento farmacolgico de las diferentes situacioneshemodinmicas del IAM. Sin embargo, debe recordarse que en estudios observacionales, no aleatorizados, se hancomunicado resultados alentadores en los pacientes con mayores grados de insuficiencia cardaca tratadosmediante revascularizacin coronaria (percutnea, o quirrgica en ocasiones), por lo que sta debera

considerarse siempre ante situaciones de compromiso hemodinmico en la fase aguda del IAM106-110

.

Asimismo, en pacientes con insuficiencia cardaca con insuficiencia respiratoria severa, est indicada laasistencia respiratoria mediante ventilacin mecnica, como parte del manejo de la insuficiencia cardaca.

Situacin 1: presin de enclavamiento capilar pulmonar (PCP) normal o baja/ndice cardaco normal. Seasocia con la tasa ms baja de mortalidad y no precisa ningn tipo de tratamiento desde el punto de vistahemodinmico.

Situacin 2: PCP elevada /ndice cardaco normal . Existe congestin pulmonar con perfusin perifricaadecuada.

La medida ms rpidamente efectiva es reducir la precarga ventricular izquierda mediante la administracin de

diurticos de asa de accin rpida (furosemida) y vasodilatadores de accin venosa o mixta comonitroglicerina 111 .

En las situaciones clnicas menos graves (equivalentes al grado II de la clasificacin de Killip), con estas medidassuele ser suficiente para resolver la congestin pulmonar. En circunstancias ms severas con edema de pulmnfranco (grado III de la clasificacin de Killip) que no responde rpidamente a las medidas anteriores, es

beneficioso asociar otros vasodilatadores (p. ej., nitroprusiato) y/o inotrpicos positivos. En este contexto, engrados Killip II-III han demostrado tambin su eficacia los IECA


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En los casos ms graves, si el tratamiento mdico previo no es suficiente, debe considerarse la implantacin deun baln de contrapulsacin intraartico. Asimismo, se debe valorar la ventilacin mecnica.

Situacin 3. PCP normal o baja/ndice cardaco bajo . No existe congestin pulmonar, o incluso hay una ciertahipovolemia pulmonar, y la perfusin perifrica es insuficiente. Esta situacin se corresponde con infartos deventrculo izquierdo en pacientes hipovolmicos por administracin previa o excesiva de diurticos o, mscomnmente, es secundaria a infartos inferiores con afectacin del ventrculo derecho.

Infarto de ventrculo derecho

La afectacin anatmica del ventrculo derecho es mucho ms frecuente que su manifestacin hemodinmica.Esta ltima se presenta casi exclusivamente en el infarto de localizacin inferior y se acompaa de un incrementoimportante de la mortalidad 92,112,113 . La cada del gasto del ventrculo derecho lleva consigo la hipoperfusin

pulmonar con el consiguiente descenso de la precarga del ventrculo izquierdo que se refleja en el descenso delgasto sistmico.

Tres circunstancias pueden agravar la situacin hemodinmica del paciente con infarto de ventrculoderecho 114,115 : a) el descenso de la precarga 114 . Muchas veces inducida de forma iatrognica por laadministracin de nitroglicerina intravenosa y/o por la administracin de diurticos para tratar una oliguria en elmismo tipo de paciente; b) la prdida de la sincrona de la contraccin mecnica AV por la presencia de un

bloqueo de la conduccin 116, y c) el fallo ventricular izquierdo por infarto actual extenso o por mala funcinprevia.

En ocasiones no es fcil hacer el diagnstico de infarto de ventrculo derecho pero debe buscarse en todos lospacientes con IAM inferior. La elevacin del segmento ST > 1 mm en V 4Rdurante las primeras horas esaltamente sugestiva de infarto ventricular derecho 117 . Tambin orientan este diagnstico una presin auricularderecha > 10 mmHg o superior al 80% de la presin capilar pulmonar118 .

La clave del tratamiento consiste en elevar la precarga ventricular derecha para aumentar su volumen sistlico yel gasto cardaco 119 . Para ello deben administrarse lquidos, bajo estricto control de la respuesta hemodinmica.En algunos pacientes es necesaria la ayuda de un agente inotrpico. La concomitancia del fallo ventricularizquierdo puede obligar a la administracin de diurticos, e incluso puede ser til la contrapulsacin artica.

Situacin 4. PCP alta/ndice cardaco bajo . Constituye la situacin hemodinmica ms grave. Se manifiesta enforma de hipoperfusin tisular perifrica y congestin pulmonar.

Es obligado descartar la presencia de una complicacin mecnica (insuficiencia mitral aguda o comunicacininterventricular) mediante la prctica de un estudio ecocardiogrfico, si bien el manejo ms adecuado para lamayora de estos pacientes es la prctica de una coronariografa lo antes posible, sobre todo si podemos actuar enla fase precoz de instauracin del cuadro.

El tratamiento mdico de estos pacientes es muy dinmico y variable, al menos durante las primeras horas.Conviene monitorizar de forma rigurosa al paciente. El tratamiento persigue:

1. Aumentar el inotropismo cardaco . Ya que la precarga est elevada, no hay razones para demorar laadministracin de frmacos inotrpicos.

La dobutamina es menos taquicardizante y arritmognica que la dopamina, mientras que sta se reserva para lospacientes con hipotensin inferior a 90 mmHg, aunque suele ser til aprovechar la combinacin del efectoinotrpico de la dobutamina con el efecto vasodilatador sobre la arteria renal y rea esplcnica que posee ladopamina a las dosis ms bajas (alrededor de 3 g/kg/min) 8 .

2. Reducir la precarga ventricular izquierda. Los diurticos de asa por va intravenosa y los vasoilatadoresmixtos (NTG) 111 son los frmacos que actan con mayor rapidez en este sentido. Sin embargo, la hipotensinarterial sistlica por debajo de 95 mmHg limita el uso de estos ltimos.


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3. Reducir la poscarga ventricular izquierda y facilitar la eyeccin ventricular, especialmente, como suele serregla general, en presencia de resistencias sistmicas severamente elevadas. En este sentido se puede utilizar elnitroprusiato sdico, si bien la hipotensin arterial con frecuencia limita su empleo.

En estos pacientes es frecuente la necesidad de asistencia respiratoria y, en ocasiones, es imposible lograr lamejora hemodinmica si no se consigue antes una correcta ventilacin. La contrapulsacin artica y larevascularizacin coronaria precoces son medidas que merecen ser tenidas siempre en cuenta en el shockcardiognico 110,120 . En pacientes seleccionados, con shock cardiognico irreversible y pronstico infausto, puederecurrirse a alguna forma de asistencia ventricular mecnica como puente a un trasplante cardaco 121,122.

Monitorizacin hemodinmica invasiva pulmonar

El catter de Swan-Ganz permite registrar las presiones de las cavidades derechas del corazn, de la arteriapulmonar y su presin de enclavamiento (presin capilar pulmonar, equivalente a la presin auricular izquierda).

Los datos aportados por el catter de Swan-Ganz facilitan la discriminacin de los estados de bajo gasto cardacoresultando prcticamente imprescindible en el manejo de los enfermos ms graves.

Recomendaciones

Clase I

Ante la sospecha de complicacin mecnica del IAM.

Shock cardiognico

Hipotensin con oliguria que no responde a medidas iniciales de sobrecarga hdrica.

Congestin severa o edema pulmonar importante que no responde satisfactoriamente al tratamiento mdico.

Clase IIb

Situaciones de disociacin clnica-radiolgica.

Hipotensin sin oliguria ni empeoramiento de la funcin renal.

Congestin pulmonar que responde a las medidas iniciales de tratamiento.

Clase III

IAM sin afectacin hemodinmica.

Recomendaciones de monitorizacin invasiva de la presin arterial

En los pacientes ms graves la monitorizacin continua de la presin arterial permite detectar de inmediatocambios en el estado hemodinmico, as como la respuesta al tratamiento administrado. La canulacin arterial

permite extraer muestras de sangre arterial para determinaciones gasomtricas sin tener que pinchar cada vez alenfermo. Este segundo punto es muy til en los pacientes con compromiso respiratorio ms severo y en los

pacientes con ventilacin asistida.

Recomendaciones

Clase I


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Pacientes con hipotensin severa y/o necesidad de determinaciones gasomtricas frecuentes.

Clase IIa

Pacientes en shock cardiognico.

Clase IIb

Pacientes en situacin de Killip III que reciben frmacos inotrpicos y/o vasodilatadores por va intravenosa.

Clase III

Pacientes sin afectacin hemodinmica.

Recomendaciones de contrapulsacin intraartica

La contrapulsacin artica tiene dos efectos hemodinmicos fundamentales 123 : a) al inflarse el baln aumenta lapresin diastlica con la posibilidad de incrementar el flujo coronario 124 , y b) el desinflado brusco al inicio de lasstole reduce la poscarga ventricular. Aunque no existen estudios aleatorizados, la experiencia no controlada

inclina a pensar que ambos efectos justifican la utilizacin de la contrapulsacin artica en los pacientes coninfartos complicados con shock cardiognico o isquemia coronaria recurrente. Debe recordarse, sin embargo, quecasi nunca es un tratamiento definitivo por s mismo. S es de gran ayuda para mejorar las condiciones de estos

pacientes hasta poder realizar tcnicas de revascularizacin125 .

Merece especial atencin el beneficio que puede aportar la contrapulsacin en las complicaciones mecnicas delIAM 126 . Tambin est descrita la estabilizacin de pacientes con arritmias ventriculares refractarias a otrostratamientos 127 . En cambio, ha perdido aplicacin la contrapulsacin artica postangioplastia coronaria en elenfermo con IAM de alto riesgo, ya que si bien se han publicado estudios iniciales que referan menor tasa dereoclusin de la arteria responsable 128,129 , no han sido corroborados en otros trabajos ms recientes 130 .

Realizada la tcnica por personal experimentado, con el calibre de los catteres actuales, y evitando el empleo deintroductor arterial, las complicaciones vasculares mayores (que requieran reparacin quirrgica y/o transfusin

sangunea) rondan el 5%, aunque en otro 5% aproximadamente es precisa la retirada prematura del catter126,131

.

Recomendaciones

Clase I

Shock cardiognico.

Comunicacin interventricular.

Insuficiencia mitral aguda severa en el IAM.

Clase IIa

Angina postinfarto refractaria al tratamiento mdico que curse con alteraciones electrocardiogrficas severas,arritmias y/o insuficiencia cardaca.

Previamente a la revascularizacin quirrgica en paciente inestable y/o con anatoma coronaria de alto riesgo.

Clase IIb


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Postintervencionismo coronario percutneo.

Arritmias ventriculares que cursen con inestabilidad hemodinmica.

Clase III

Pacientes sin afectacin hemodinmica ni angina.

Pacientes sin expectativa de viabilidad.

2. EL DOLOR TORCICO RECURRENTE. COMPLICACIONES ISQUMICAS Y PERICARDITIS

La evaluacin del dolor torcico postinfarto es, con frecuencia, complicada. Aparte de dolores de origenfuncional y/o osteomusculares, el dolor torcico en los das posteriores a sufrir un IAM puede ser debido a

pericarditis (precoz o tarda), angina postinfarto, reinfarto o a una complicacin mecnica.

El diagnstico diferencial se basa en un buen interrogatorio clnico, la exploracin fsica, el ECG, las enzimasmiocrdicas y, ocasionalmente, la ecocardiografa.

PericarditisEl dolor pericardtico suele distinguirse del anginoso por su relacin con los movimientosrespiratorios. Mejora con la incorporacin del enfermo y en ocasiones se acompaa de roce pericrdico. Noresponde a la NTG sublingual.

La aparicin de pericarditis es propia de necrosis transmurales que alcanzan la superficie epicrdica e irritan alpericardio. La presencia de derrame pericrdico, de magnitud variable, es un hallazgo ecocardiogrfico msfrecuente que la propia pericarditis. Tanto la pericarditis como el derrame pericrdico predominan en los infartosms extensos, anteriores, y que cursan con insuficiencia cardaca 132-134 .

Su incidencia vara segn los criterios diagnsticos exigidos, oscilando entre el 11 y el 30%135 . En cualquiercaso, el tratamiento tromboltico reduce su aparicin a la mitad respecto a los pacientes tratados con

placebo 45,135 .

Ni el derrame pericrdico aislado ni secundario a pericarditis epiestenocrdica suele producir problemas decompresin ni compromiso hemodinmico 132,135 . A pesar de ello, si el paciente mantuviera tratamientoanticoagulante, ste suele suspenderse 136 .

El tratamiento de la pericarditis epiestenocrdica consiste en reposo y la administracin de aspirina a dosiselevadas (a partir de 1,5-2 g/da), aumentndola, si es necesario, segn la respuesta 137 . Otros antiinflamatoriosno esteroides y, ms an, los corticoides, suelen evitarse por su posible efecto perjudicial sobre la reparacin dela cicatriz y el remodelado ventricular

El sndrome de Dresslero sndrome postinfarto de miocardio es una forma tarda de pericarditis que apareceentre la primera y la dcima semana post-IAM. La frecuencia de presentacin de este sndrome ha descendido deforma clara durante los ltimos aos, tras la generalizacin de las estrategias de reperfusin 138 . En los pacientesafectados se han encontrado anticuerpos contra el tejido cardaco, por lo que se le atribuye una etiologa

inmunolgica139

. Suele acompaarse de importante repercusin sistmica, fiebre, leucocitosis, elevacin de lavelocidad de sedimentacin globular (VSG), y a veces de afectacin pleuropulmonar. El tratamiento de eleccines la aspirina a dosis altas. En los casos ms rebeldes hay que recurrir a otros antiinflamatorios o a los corticoides

para controlar los sntomas.

Angina postinfarto

Existen sobradas evidencias de que la angina aparecida entre las 24 h y los 30 das post-IAM constituye un claromarcador de mal pronstico, asocindose a mayor incidencia de re-IAM y de mortalidad 98,140-142 .


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El tratamiento tromboltico no ha reducido la incidencia de angina post-IAM 7,143,144 . En algunos estudioscomparativos de trombolticos frente a angioplastia (ACTP) primaria, sta parece conllevar un menor nmero derecurrencias tanto de angina como de reinfarto, si bien no se trata de resultados definitivos 61,62 . Cabe esperar quela utilizacin destentsintracoronarios como complemento de la ACTP primaria confirme esta tendencia 145,146 .

Segn se desprende de un subestudio del ensayo GUSTO I, un 20% (8.131 pacientes) del total de los pacientespresentaron angina postinfarto 147 . En la gran mayora el diagnstico se bas en la existencia de dolor, o dolorms alteraciones electrocardiogrficas. Slo 622 enfermos (el 7,6% de los que presentaron angina) tuvierontambin alteraciones hemodinmicas. El riesgo de reinfarto antes de los 30 das se increment, sobre todo, enaquellos pacientes que presentaron alteraciones del segmento ST acompaando a la angina, pero slo aument lamortalidad a los 30 das en el subgrupo de enfermos que tenan alteraciones hemodinmicas.

Los pacientes que presentan angina espontnea o cualquier otra forma de manifestacin de isquemia post-IAM seconsideran de alto riesgo 148,149 . La recomendacin general es practicar una coronariografa y elegir la tcnica derevascularizacin ms apropiada a la vista de la misma. No hay que olvidar, sin embargo, que estos pacientes

presentan muy diferentes grados de gravedad, por lo que la necesidad y urgencia del procedimiento debe sersiempre individualizada.

El manejo mdico no difiere de otras formas de angina inestable, siendo importante mantener los nivelesapropiados de anticoagulacin y la antiagregacin plaquetaria. Posiblemente los inhibidores de la glicoprotena

IIb-IIIa contribuyan a mejorar el pronstico de estos pacientes150

. La NTG intravenosa y los betabloqueantesforman parte fundamental del tratamiento 151. Se ha comunicado muy buena experiencia con el empleo del balnde contrapulsacin artica, especialmente en los casos que cursan con mayor refractariedad clnica, alteracioneselctricas ms severas y/o insuficiencia cardaca 152 .

La isquemia silente, manifestada slo por alteraciones del segmento ST en el registro de Holter, se asociatambin a una peor evolucin clnica 153 , por lo que, aunque de forma menos unnime, se recomienda el mismotipo de actuacin 154,155 .

Reinfarto

Dependiendo de los pacientes estudiados y de los criterios diagnsticos utilizados, la incidencia de reinfartodurante las siguientes semanas al tratamiento tromboltico oscila entre el 3 y el 12% 49,61,62 . Como ya hemos

comentado, esta cifra parece disminuir con la angioplastia61,62

, si bien no existen datos todava concluyentes.

Hay mltiples evidencias de que la aparicin de un re-IAM ensombrece seriamente el pronstico precoz y tardo,multiplicando de dos a cuatro veces el riesgo de mortalidad e insuficiencia cardaca 156-158 .

El manejo del re-IAM no difiere sustancialmente del de un primer infarto. Es recomendable tomar con prontitudlas medidas encaminadas a restablecer el flujo coronario, bien mediante nuevo tratamiento tromboltico cuandose observe elevacin del segmento ST en el ECG159,160 (en cuyo caso no se podr utilizar la estreptocinasa si ya seus en el episodio previo) o bien mediante tcnicas de revascularizacin percutnea.

Complicaciones mecnicas como causa de dolor torcico

En ocasiones, la primera manifestacin de la rotura del msculo papilar o de la comunicacin interventricular

puede ser un dolor torcico similar a la angina. Sin embargo, ambas entidades se caracterizan por unos hallazgosexploratorios y unas alteraciones hemodinmicas que, en general, hacen sospecharlas fcilmente.

La rotura cardaca puede presentarse a veces en forma de episodios recortados de dolor161,162 anginoso opericardtico, antes de cursar con un episodio definitivo de taponamiento letal. Por tanto, ante un dolor torcicopost-IAM que se acompaa o se sigue de hipotensin arterial, deben buscarse signos

Guías de actuación clínica de la Sociedad Española de Cardiología en el infarto agudo de...

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